secuelas urologicas post operacion de wertheim

SECUELAS UROLOGICAS POST OPERACION
DE W E R T H E I M
P o r el Dr. A L F O N S O
PUJOL
Sólo es posible apreciar en toda su i m p o r t a n c i a la repercusión sobre el
árbol u r i n a r i o de las operaciones ginecológicas radicales y mutilantes, c u a n d o el
urólogo convive estrechamente en los ambientes ginecológicos. E n u n p r i n c i p i o
fuimos atraídos por el p r o b l e m a q u e representa p a r a el urólogo la l l a m a d a
urología femenina, q u e preferimos sin e m b a r g o d e n o m i n a r afecciones urológicas femeninas, por c u a n t o no p r e s u p o n e la existencia de subdivisiones de la
urología, q u e p a r a nosotros es u n a sola e indivisible, ú n i c a m e n t e existen problemas urológicos a los q u e el sexo y la e d a d le i m p r i m e n características especiales, pero todos tributarios directos de la urología. Ese acercamiento del
urólogo a la ginecología le revela u n c o n j u n t o de afecciones p r i m a r i a s unas,
y secudarias otras, a lesiones ginecológicas. E n esta o p o r t u n i d a d deseamos ocup a r n o s ú n i c a m e n t e de u n o de los problemas más serios q u e e n f r e n t a el ginecólogo en su lucha contra el cáncer de la matriz, en esa lucha es preciso q u e
n o esté solo, la colaboración estrecha del urólogo le es imprescindible en algunos
casos. El t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o del cáncer de la matriz en u n a de sus formas
más radicales, la operación de Wertheirn, la l i n f a d e n e c t o m í a y la celulectomía,
d e j a n como secuelas serios trastornos del a p a r a t o u r i n a r i o . N o hemos de referirnos a q u í a las fístulas uréterovagínales q u e tienen u n a m a n e r a de manifestarse
intolerable p a r a la e n f e r m a y a veces desesperante p a r a el médico, ruidosa en
su evolución y evidente por su sola presencia, tema p o r demás t r a t a d o en congresos, j o r n a d a s y mesas redondas. N u e s t r o propósito en esta ocasión a de ser
recordar a urólogos y ginecólogos u n a de las secuelas post Wertheirn
relativam e n t e frecuente, silenciosa en su evolución la mayoría de las veces, con signos
y síntomas fáciles de conliindir o a t r i b u i r a otras causas pero q u e siempre conducen a u n final desastroso, nos referimos a las obstrucciones, oclusiones ureterales y anulaciones totales del á r b o l u r i n a r i o suprayacente a la zona cicatrizal
de la intervención. E n este aspecto y m i r a d a con criterio urológico p o d r í a m o s
decir q u e la operación de Wertheirn p u e d e ser u n a b u e n a solución ginecológica
del cáncer de la matriz, p e r o m u c h a s veces resulta u n a m a l a intervención urológicamente considerada. Antes de proseguir es conveniente d e j a r asentada la
responsabilidad q u e corresponde al ginecólogo; hay ginecólogos q u e n u n c a
e n f r e n t a r o n este p r o b l e m a pero q u e t a m p o c o n u n c a hicieron u n a intervención
de Wertheirn y entre aquellos q u e m á s se e n f r e n t a n con él n o suele ser por
torpeza, incapacidad o precipitación sino p o r su decisión audaz f r e n t e a la
impotencia de u n t r a t a m i e n t o ineficaz. El ginecólogo q u e más debe encararse
con las secuelas del Wertheirn es el q u e más h a t r a t a d o de hacer p o r el b i e n
de la e n f e r m a , en la mayoría de los casos,
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REVISTA ARGENTINA
DE UROLOGÍA
N o podemos hablar de las secuelas post Wertheim sin partir de un principio f u n d a m e n t a l aceptado en completo acuerdo del ginecólogo y el urólogo,
nos referimos a la elemental necesidad de efectuar un estudio urológico en toda
enferma que sufre de u n cáncer de la matriz, lo que será u n a necesidad imprescindible y absoluta c u a n d o se trate de u n a paciente que deberá someterse
a u n a intervención mutiladora del tipo Wertheim,
Esa será la única manera
de partir de u n a base cierta sobre la cual podrá juzgarse cuanto es lo que
existía antes de la intervención y cuanto es causa directa de ésta, p o r q u e las
lesiones propias de la evolución expontánea del cáncer de la matriz no tratado,
tienen m u c h a semejanza con las lesiones post operatorias de la operación de
Wertheim.
T a m p o c o consideramos necesario analizar y sobre todo discutir aquí las
causas generadoras de las obstrucciones ureterales post Wertheim,
únicamente
deseamos sí dejar constancia de su indiscutible existencia.
Es nuestro deseo analizar a u n q u e más no sea que sumariamente algunas
de las observaciones que sirvieron para f u n d a m e n t a r nuestra manera actual
de pensar:
Observación
N9
/ . — E n f e r m a de 52 años, cáncer de la matriz, g r a d o III. El urograma
p r e v i o a la i n t e r v e n c i ó n d e W e r t h e i m se nos m a n i f i e s t a p r á c t i c a m e n t e n o r m a l , e f e c t u a d a ésta
y c o n t r o l a d a con u n n u e v o u r o g r a m a 1 m e s después, p o d e m o s o b s e r v a r la r e p e r c u s i ó n sobre
t o d o el á r b o l u r i n a r i o de la cicatriz r e p a r a d o r a . A los 8 meses u n ú l t i m o u r o g r a m a n o s coloca
a n t e la e v i d e n c i a d e u n a d i l a t a c i ó n progresiva i r r e v e r s i b l e d e t o d o el a p a r a t o u r i n a r i o .
Observación
N?
2. — E n f e r m a d e 38 anos, cáncer d e la m a t r i z g r a d o 111. Se é f e c t ú a u n a
o p e r a c i ó n d e W e r t h e i m q u e d e j a c o m o secuela u n a f í s t u l a u r é t e r o - v a g i n a l i z q u i e r d a y p r e v i a
a su r e p a r a c i ó n plástica, m e d i a n t e u n a u r e t e r o c i s t o n e o a n a s t o m o s i s ( o p e r a c i ó n de Boari), se le
realiza u n u r o g r a m a q u e p o n e d e m a n i f i e s t o u n r i ñ ó n d e r e c h o con b u e n a f u n c i ó n p e r o cuyas
vías e x c r e t o r i a s e m p i e z a n a d i l a t a r s e a causa del o b s t á c u l o b a j o ; el r i ñ ó n i z q u i e r d o n o t i e n e
f u n c i ó n a los 60'.
Observación
N<*
— E n f e r m a de 35 años, cáncer d e la m a t r i z a v a n z a d o : Se le t r a t a con
r a d i u m t e r a p i a y realiza u n W e r t h e i m y l i n f a d e n e c t o m i a ; al mes d e la i n t e r v e n c i ó n s u f r e
t r a s t o r n o s vesicales q u e e m p i e z a n p o r u n a r e t e n c i ó n g r a n h e m a t u r i a y t e r m i n a con u n a g r a n
f í s t u l a vcsicovaginal, u n a p é r d i d a d e s u s t a n c i a q u e d e j a en a m p l i a c o m u n i c a c i ó n el t r í g o n o
vesical con la v a g i n a , ( f í s t u l a radica). El u r o g r a m a a los 8 meses d e s p u é s de la o p e r a c i ó n
n o s m u e s t r a u n r i ñ ó n d e r e c h o p r á c t i c a m e n t e sin f u n c i ó n a los 60' y el i z q u i e r d o con u n a
g r a n d i l a t a c i ó n . Se le e f e c t ú a u n a n e f r o s t o m i a d o b l e .
.Observación
-/. — E n f e r m a d e 37 años, cáncer d e la m a t r i z g r a d o I I I . Se le p r a c t i c a
u n a o p e r a c i ó n d e W e r t h e i m , el u r o g r a m a p r e v i o p o n e de m a n i f i e s t o u n a s vías e x c r e t o r i a s q u e
p u e d e n c o n s i d e r a r s e n o r m a l e s ; a los 3 meses Ja e n f e r m a h a q u e d a d o con u n a f í s t u l a u r e t e r o vaginal i z q u i e r d a y la vía e x c r e t o r i a e m p i e z a a d i s t e n d e r s e ; al a ñ o la f í s t u l a h a p e r m a n e c i d o
sin m o d i f i c a c i o n e s a p r e c i a b l e s y el u r o g r a m a nos m u e s t r a u n r i ñ ó n i z q u i e r d o casi sin f u n c i ó n
a los 60'. E f e c t u a m o s a Ja p a c i e n t e u n a u r e t e r o c i s t o n e o s t o m i a ( o p e r a c i ó n d e Boari) i z q u i e r d a .
Observación
N? 5. — E n f e r m a de 56 años, cáncer d e la m a t r i z g r a d o III. Se le o p e r a de
u n W e r t h e i m y q u e d a con u n a f í s t u l a u r e t c r o v a g i i i a l i z q u i e r d a ; a los 8 meses el u r o g r a m a
n o s m u e s t r a u n a f u n c i ó n casi n u l a del l i n ó n d e r e c h o a los 60' y escasa d e l i z q u i e r d o , con
vías e x c r e t o r i a s d i s t e n d i d a s ; el e s t a d o g e n e r a l m u y m a l o , a n e m i a d e 2.200.000 g l ó b u l o s rojos,
0.80 p o r m i l d e u r e a , o r i n a s m u y p i ú r i c a s . E m p e z a m o s p o r s o m e t e r l a a u n a n e f r o s t o m i a derecha q u e las p r i m e r a s 24 h o r a s n o e l i m i n a o r i n a p r á c t i c a m e n t e , p e r o los días s u b s i g u i e n t e s
e m p e z ó el r i ñ ó n a f u n c i o n a r en f o r m a progresiva; 50, 150, 300 y h a s t a el l i t r o d e o r i n a
en las 24 h o r a s al mes d e o p e r a d a . R i ñ ó n i z q u i e r d o p a l p a b l e , doloroso, f i e b r e i n t e n s a p o r
p e r í o d o s de 4 a 5 días, a n e m i a p e r s i s t e n t e . Se le p r a c t i c a n tres t r a n s f u s i o n e s previas a u n a
n e f r e c t o m í a i z q u i e r d a q u e la e n f e r m a tolera p e r f e c t a m e n t e , p o s t o p e r a t o r i o n o r m a l . M e j o r a el
estado general de m a n e r a sorprendente.
Los hechos que se detsacan de estas observaciones personales, que bien
p u d i e r o n ser las de cualquier urólogo que se tome interés por este problema,
son muy elocuentes, a saber;
REVISTA A R G E N T I N A
DE
UROLOGÍA
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A) La frecuencia de las fístulas ureterovaginales, tema q u e n o pretendemos considerar aquí, es evidente, p e r o p o r encima de ella se destaca algo m u c h o
más serio q u e la existencia de la misma fístula, la distensión c o n c o m i t a n t e de la
vía excretoria y la a n u l a c i ó n f u n c i o n a l del r i ñ o n .
B) C u a n d o n o existe u n a secuela fistulosa q u e a f a r m e a fa paciente y preocupe al c i r u j a n o , la secuela post Wertheirn
evoluciona en f o r m a silenciosa y
sin testigos q u e la d e n u n c i e n a pesar de su trágico fin, en la mayoría de los
casos. Otras veces suele ser u n a pielitis, pielonefritis o pioneirosis las secuelas
q u e d a n el toque de alarma.
C) Existe, muchas veces, u n a atonía de las vías excretorias urinarias transitorias q u e siguen por u n t i e m p o después de las intervenciones pero q u e luego
regresan, es decir q u e hay y se observan dilataciones postoperatorias reversibles.
N o p r e t e n d e m o s q u e nuestra experiencia sea m u y amplia, pero sí es lo
suficiente como p a r a h a b e r n o s p r e o c u p a d o e i m p u l s a d o a l l a m a r la atención
sobre este grave p r o b l e m a q u e c o m p a r t i m o s estrechamente con los ginecólogos,
p o r q u e la s u p r e m a aspiración del médico h a de ser n o transferir o derivar u n
mal por o t r o sino librar de todo mal. Por m u y trágico q u e sea el porvenir
de u n cáncer de la matriz no deja de ser tan r á p i d a m e n t e mortal, muchas veces, como lo es u n a oclusión total y r á p i d a de las vías excretorias urinarias.
Pertí p o r encima de todas las discusiones a de p r i m a r el concepto de n o ignorar
las consecuencias q u e tales procedimientos quirúrgicos p u e d e n ocasionar, buscarlos y perseguirlos con afán.
Los recursos terapéuticos de q u e dispone el urólogo p a r a c o n j u r a r y remediar las secuelas q u e nos o c u p a n son variados y d e p e n d e n del m o m e n t o evolutivo en q u e s u r j a la indicación terapéutica; la nefrostomía p u e d e ser u n
recurso paliativo y transitorio unas veces y otras definitivo. L a ureterocistoneoanastómosis según c u a l q u i e r a de las técnicas habituales constituyen u n elemento
precioso q u e suele dar resultados alagadores.
La ureteroilocistoplastía será el p r o c e d i m i e n t o heroico c u a n d o todos los
otros caminos estén cerrados.
A m a n e r a de conclusiones desearíamos d e j a r sentados estos principios q u e
aconsejamos como conducta:
I? La conveniencia de eiectuar u n u r o g r a m a de excreción a toda e n f e r m a
p o r t a d o r a de u n cáncer de la matriz, de m a n e r a r u t i n a r i a .
2? Realizado c u a l q u i e r acto o p e r a t o r i o del tipo q u e nos ocupa será prudente controlar periódicamente la evolución del proceso cicatrizal e n su repercusión sobre el a p a r a t o u r i n a r i o .
39 L a colaboración del urólogo con el ginecólogo ante estos problemas
es indispensable.
SESIÓN CONJUNTA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA
DE UROLOGÍA CON LA SOCIEDAD ARGENTINA
DE NEFROLOGÍA
REPERCUSIÓN RENAL DE LAS UROPATÍAS
OBSTRUCTIVAS CRÓNICAS
Relatores: Urología: Dr. A L B E R T O R O C C H L
R A U L MA T I E L L O
RELATO
D E L Dr. V I C T O R
RAUL
N e f r o l o g í a : Dr.
VICTOR
MIATELLO
Agradezco en n o m b r e da la Sociedad A r g e n t i n a de N e f r o l o g í a la gentileza
con la cual la ya consagrada Sociedad A r g e n t i n a dé Urología nos recibe en su
seno. Esta r e u n i ó n es la c u l m i n a c i ó n de u n deseo y de u n a necesidad: estrechar
todo lo posible los vínculos entre los urólogos y los clínicos q u e tienen inquietud p o r los p r o b l e m a s p a r e n q u i m a t o s o s renales y su repercusión en el m e d i o
i n t e r n o . Sin esa colaboración, el r i ñ ó n en vez de ser el ó r g a n o q u e f o r m a la orina a p a r t i r de la sangre, parecería más bien ser el ó r g a n o q u e separa la sangre
de la orina. El tema q u e se eligió p a r a la r e u n i ó n c o n j u n t a de esta noche es
sólo u n o de aquellos en los cuales es más evidente la necesidad de esa colaboración. Desearíamos q u e esta r e u n i ó n sea el p r i n c i p i o de u n a relación indestructible y q u e se proyecte en el f u t u r o en n u e s t r a vinculación científica y
n u e s t r a práctica diaria.
El c o n o c i m i e n t o de la p a t o g e n i a de las alteraciones p a r e n q u i m a t o s a s del
r i ñ ó n y h u m o r a l e s consecutivas a las obstrucciones u r i n a r i a s es imprescindible
p a r a / v a l o r a r la necesidad de u n diagnóstico t e m p r a n o y u n a desobstrucción rápida y t a m b i é n las p e r t u r b a c i o n e s q u e p u e d e n originar el a v e n a m i e n t o u r i n a r i o
brusco.
Dos son los conceptos q u e d e b e n señalarse en f o r m a p r i m o r d i a l : l1?) u n a
vez instalada la obstrucción de las vías urinarias, la filtración g l o m e r u l a r se
m a n t i e n e , hasta períodos m u y avanzados del proceso obstructivo. 2*?) Se p r o d u c e
s i m u l t á n e a m e n t e u n a u m e n t o de la reabsorción t u b u l a r del sodio y del agua.
La filtración g l o m e r u l a r se m a n t i e n e p o r q u e la presión de filtración
(50 cm. de agua) tarda en ser s u p e r a d a p o r la presión i n t r a p i é l i c a ; este mecanismo protector está asegurado, p o r u n a parte, p o r la distensión de las paredes
pieloureterales; además, p o r q u e existe u n r e f l u j o u r i n a r i o a nivel de los f o r n i x
papilocaliciales, hacia los linfáticos y las venas de esa zona d e m e n o r resisten-
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R E V I S T A A R G E N T I N A DE UROLOGÍA
cia- por otra parte, el a u m e n t o de la resistencia i n t r a p a r e n q u i m a t o s a renal deb i d o al obstáculo de la circulación de r e t o r n o eleva la presión de la a r t e n o a
eferente y por lo t a n t o la fracción filtrada; t a m b i é n contribuye a asegurar la
filtración g l o m e r u l a r el a u m e n t o de la reabsorción t u b u l a r de sodio y agua y,
f i n a l m e n t e , se discute la posibilidad de reabsorción de o r i n a a través de la
mucosa pielocalicial alterada.
Si bien estas circunstancias p e r m i t e n q u e persista la filtración g l o m e r u l a i
d u r a n t e u n t i e m p o a veces m u y p r o l o n g a d o , las p e r t u r b a c i o n e s de los factores
antedichos p u e d e originar u n a u m e n t o de la p r e s i ó n u r i n a r i a intrapielica por
encima de los 50 cm. de agua y entonces se a n u l a la filtración y si la situación
se p r o l o n g a se p r o d u c e la atrofia de los n e f r o n e s por desuso.
C o n respecto al c o m p o r t a m i e n t o t u b u l a r f r e n t e a las obstrucciones de las
vías en algunos casos existe dilatación con el c u a d r o d e n o m i n a d o h . d r o n e h o s i s
i 11 lera a caracterizado p o r u n a p l a n a m i e n t o e indiferenciacion epitelial con aum e n t o de la luz y a c o m p a ñ a d o de liipofunción. Pero es más c o m ú n u n a preservación t u b u l a r bastante p r o l o n g a d a , mientras se conserva la filtración glom e r u l a r en cuyo caso se p r o d u c e u n a u m e n t o en la reabsorción t u b u l a r del sodio y el agua q u e origina retención hidrosalina a u n q u e la obstrucción sea incompleta, y crónica o unilateral.
E n resumen, si bien el p a r é n q u i m a r e n a l reacciona f r e n t e a la obstrucción
u r i n a r i a con u n a d i s m i n u c i ó n del f l u j o sanguíneo renal y del f i l t r a d o glomeiular la p e r t u r b a c i ó n de la circulación p r e d o m i n a en las vías h n f a t i c a s y venosas
de r e t o r n o m i e n t r a s la circulación aferente se conserva; esto, a y u d a d o por os
factores protectores mencionados, p e r m i t e la preservación p r o l o n g a d a de la filtración g l o m e r u l a r ; los tribuios p u e d e n tener u n a f u n c i ó n bastante conservada
y existe g e n e r a l m e n t e u n a u m e n t o en la reabsorción de sodio y agua.
Además de estos mecanismos patogénicos, las alteraciones p a r e n q u i m a t o s a s
renales originadas p o r la obstrucción están t a m b i é n condicionadas por u n elem e n t o s o b r e a g u a d o q u e es la infección. N o nos d e t e n d r e m o s a considerarlos
p o r q u e la obstrucción facilita e i m p o n e la infección i n t r a p a r e n q u . m a t o s a renal,
ero su mayor o m e n o r p r e d o m i n i o c o n j u g a d o con los factores antes mencionados d e t e r m i n a la culminación del proceso como uronelrosis p u r a o como pioneírosis, p a s a n d o p o r la fase de la p i e l o n e í r i ü s ascendente o descendente con sus
diversas manifestaciones clínicas y funcionales.
C o m o es lógico s u p o n e r el estado general del paciente se ve -alertado en
f o r m a diferente "si la obstrucción es unilateral o bilateral. En el l - m e r caso y
siempre q u e se c u e n t e con u n r i ñ ó n opuesto con f u n c i ó n preservada, este asegura u n a 4 d e p u r a c i ó n n o r m a l y n o se p r o d u c e c u a d r o u r e m i a , Sin e m b a r g o
conviene r e c a d a r q u e las alteraciones obstructivas unilaterales con e - r i ñ o n
o p u e s t o f u n c i o n a n t e ' s o n u n a de las causas más frecuentes de
r al neírógena reversible en individuos jóvenes o m a d u r o s . Ademas, h j y
considerar la posibilidad de q u e el r i ñ ó n o b s t r u i d o y g e n e r a l m e n t e infectado
p u e a a í c t a r ! a l r i ñ ó n opuesto, a p a r e n t e m e n t e sano al comienzo del proceso;
es^a posibilidad se explicaría p o r V e s mecanismos: a) la infección q u e ex,s e
g e n e r a l m e n t e en el r i ñ ó n o b s t r u i d o p u e d e propagarse al o p u e s t o ya sea p o r v.a
ascendente por la p i u r í a crónica q u e origina, o bien por vía descendente d a d o
el foco " é p t i c o q u e significa; b) el r i ñ ó n o b s t r u i d o p u e d e ocasionar hipertensión a r t e l l cuya persistencia originaría arteriosclerosis generalizada y por lo
t a n t o erf ef r i ñ ó n o p u e s t o y c) se h a descripto ú l t i m a m e n t e q u e u n n n o n con
L vías u r i n a r i a s obstruidas p a r c i a l m e n t e presenta al c a b o de u n t i e m p o alte-
R E V I S T A A R G E N T I N A DE UROLOGÍA
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raciones histológicas peculiares (infiltrado intersticial y esclerosis g l o m e r u l a r
brusca, i n d e p e n d i e n t e s de la infección o de la h i p e r t e n s i ó n arterial) y q u e dichas lesiones t a m b i é n se p r o d u c e n más tarde en el r i ñ ó n opuesto, inicialmente
sano y sin q u e exista infección o hipertensión.
Si la obstrucción es bilateral, la d i s m i n u c i ó n del f l u j o plasmático r e n a l y
de la filtración g l o m e r u l a r ( a u n q u e esta se conserve p a r c i a l m e n t e según ya se
mencionó) originan u n a insuficiencia renal con r e t e n c i ó n de catabolitos proteico;; hipostenuria, p o l i u r i a y u r e m i a final. Por o t r a parte, el a u m e n t o de reabsorción t u b u l a r de sodio y agua p u e d e d e t e r m i n a r la f o r m a c i ó n de edemas, q u e
n o suelen ser intensos, p e r o q u e es f r e c u e n t e observar en los obstruidos. Finalm e n t e la hipertensión arterial n e f r ó g e n a y la infección renal crónica agravan la
situación y favorecen el desarrollo de arteriosclerosis y de la a n e m i a q u e ya se
presenta con la insuficiencia renal. Conviene t a m b i é n recordar q u e algunas veces
estos enfermos son inversamente perdedores de sal o presentan el c u a d r o de la
acidosis t u b u l a r hiperclorémica.
T a n t o en el caso de la obstrucción r e n a l u n i l a t e r a l como en la obstrucción
bilateral, es necesario pues diagnosticar t e m p r a n a m e n t e el proceso y someterlo
al criterio del urólogo p a r a q u e p l a n t e e la m e j o r c o n d u c t a desobstructiva a
seguir. En el p r i m e r caso, además de salvar en lo posible la f u n c i ó n del r i ñ ó n
o b s t r u i d o (según el t i e m p o de evolución del proceso y la i n t e n s i d a d del compon e n t e infeccioso) se evitará la repercusión general hipertensiva y las posibilidades de q u e se e n f e r m e el o t r o r i ñ ó n . E n el s e g u n d o caso se logrará la regresión
o estabilización de la retención catabólica, p o d r á combatirse m e j o r la infección
existente, se evitará o m e j o r a r á la infección y se t r a t a r á t a m b i é n u n c o m p o n e n t e
reversible de la a n e m i a q u e g e n e r a l m e n t e tienen estos enfermos.
Debe recordarse que, con frecuencia, los obstáculos bilaterales a u n q u e presenten u n c u a d r o bastante avanzado, p u e d e n m e j o r a r y estabilizar su retención
catabólica; u n a vez e l i m i n a d o el factor obstructivo, p o d r á n q u e d a r lesiones
p a r e n q u i m a t o s a s renales irreversibles, p e r o tal vez n o haya razón p a r a q u e
sigan e n f e r m a n d o en progresión r á p i d a los n e f r o n e s salvados hasta ese m o m e a
to, y entonces contaremos con u n e n f e r m o con insuficiencia r e n a l crónica estacionaria en g r a d o variable, q u e p u e d e sobrevivir en f o r m a inesperada a su
enfermedad.
Sin e m b a r g o cabe recordar u n a consecuencia i n m e d i a t a de la desobstrucción u r i n a r i a q u e r e q u i e r e cierta atención. Se sabe q u e en caso de desobstrucción consecutiva a u n proceso agudo, el a v e n a m i e n t o brusco de las vías
urinarias es seguida p o r u n a crisis diurética de comienzo i n m e d i a t o q u e adquiere los caracteres de u n a p o l i u r i a intensa en las primeras 24 horas. Esta
crisis poliúrica se explica p o r la diuresis osmótica q u e origina retención azoada y q u e p e r m i t e e l i m i n a r el a g u a y la sal retenidos a n t e r i o r m e n t e . E n circunstancias normales este hecho se desarrolla como u n proceso h o m e o s t á t k u
y compensa la retención previa. P e r o en d e t e r m i n a d o s casos p u e d e ocurrir q u e
la p o l i u r i a n o se produzca, como consecuencia de u n d a ñ o intenso del par é n q u i m a r e n a l q u e le i m p i d e r e s p o n d e r al mecanismo h o m e o s t á d c o . T a m bién p u e d e ocurrir q u e la p o l i u r i a con eliminación de sodio y agua sea m u y
intensa, p o r incapacidad de los t ú b u l o s alterados p a r a regular convenientemente el e q u i l i b r i o hidrosalino, y en este caso el médico debe estar a d v e r t i d o p a r a
efectuar la reposición adecuada.
E n la desobstrucción de u n proceso crónico estos mecanismos n o se desarrollan en g r a d o tan llamativo, p e r o t a m b i é n p u e d e n ocurrir, y es conveniente p o r lo t a n t o tenerlos presentes.
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R E V I S T A A R G E N T I N A DE UROLOGÍA
Q u e r e m o s finalizar insistiendo en la necesidad de colaboración entre el
clínico y el urólogo, p a r a diagnosticar r á p i d a m e n t e las obstrucciones u r i n a r i a s
y buscar en f o r m a c o n j u n t a la m e j o r solución al proceso, con lo q u e se logrará salvar m u c h a s vidas y evitar m u c h a s insuficiencias renales crónicas progresivas o lograr c u r a r a ciertos pacientes de su h i p e r t e n s i ó n arterial. Dicha cola
boración t a m b i é n es necesaria p a r a descubrir y tratar a d e c u a d a m e n t e los desequilibrios hidroelectrolíticos consecutivos en ciertas o p o r t u n i d a d e s a la desobstrucción.