Caso clínico: S t t i i l l Soporte nutricional oral y pancreatitis crónica

Caso clínico:
Soporte
S
t nutricional
ti i
l orall y
pancreatitis crónica.
crónica
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Exposición del caso
•
Paciente de 57 años remitido a nuestra consulta por pérdida de
peso
•
Antecedentes personales
– Fumador de 18 paquetes/año
– Bebedor de 120 g de etanol al día,, actualmente 8 meses de
abstinencia.
– No diabetes conocida
– No HTA ni dislipemia
p
– Herniorrafia inguinal izda
– Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo
– Tratamiento actual.
actual Fluoxetina 20 mg,
mg Eutirox 75,
75 Dayamineral 1
cp diario.
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Exposición del caso
•
Historia nutricional:
-
-
Peso habitual 72 kg
Desde hace 2 ó 3 años presenta pérdida progresiva de peso.
Peso 5 meses antes de la consulta 59 kg
g
El peso mínimo alcanzado es el actual: 53 kg
Refiere desde ese tiempo un dolor intenso en epigastrio que
irradia hacia la espalda después de las comidas. Considera que
el dolor ha condicionado una disminución progresiva en la
cantidad de alimentos ingeridos. En los últimos meses ha
mejorado.
Desde que abandonó consumo de etanol presenta proceso
depresivo que ha condicionado anorexia.
En los últimos 3-6 meses comienza a presentar diarrea con 3-5
deposiciones diarias líquidas o pastosas sin productos
patológicos.
Sensación de debilidad en las últimas 4 semanas por lo que
p
sale de su domicilio.
apenas
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Exposición del caso
Exploración:
Peso 53 kg
g
Talla 168 cm
IMC 18,55
No se aprecian edemas
No bocio
Escaso panículo adiposo
Atrofia muscular llamativa
Piel seca y descamativa
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Exposición del caso
•
Estudios complementarios
– Glucemia basal 183 mg/dl
– Resto de bioquímica general (función renal, iones, pruebas de función
hepática) normales
– TSH 3,5
– HbA1c 8,7%
– Albúmina 3
3,9
9
– Prealbúmina 22
– Folato, vitamina B12 y ferritina normales
– Hemograma y estudio de coagulación normales salvo leve macrocitosis
– Calcidiol: 5, PTH intacta: 79
– Vitamina A: 0,11
– Vitamina E: 15
1
– Elastasa fecal disminuida
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Pregunta 1
• ¿Está este paciente desnutrido?
– 1) No, únicamente tiene una hipoalbuminemia
dilucional.
– 2) Ha perdido algo de peso pero no entra en rango de
d
desnutrición
t i ió
– 3) Existe una desnutrición energética leve
– 4) Existe
E i t una desnutrición
d
t i ió energética
éti severa
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Respuestas
• 1) No es correcto, además los valores de albúmina son
normales (3,5-5 mg/dl)
• 2) Ha perdido más de un 10% de su peso en los últimos
5-6 meses, como veremos cumple todos los criterios de
desnutrición.
• 3 y 4) Veremos a continuación los test de cribado y
valoración nutricional
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Cribado nutricional: MUST
1
11% = 2
0
Total 3 puntos
Dr. Ceferino Martínez Faedo
C ib d nutricional:
Cribado
ti i
l MUST
Total 3 puntos
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Cribado nutricional: MUST
Total 3 puntos
Total 3 puntos
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Valoración nutricional: Valoración subjetiva global
72
11
6
x
150
x
x
x
x
x
4
x
x
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Valoración nutricional: Valoración subjetiva global
3
3
0
0
0
x
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Pregunta 2
Diagnóstico etiológico
• ¿Cual es la principal sospecha diagnóstica?
–
–
–
–
1) Enfermedad celíaca
2) Ulcus péptico
3) Pancreatitis crónica
4) Síndrome de colon irritable
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Respuestas
1) Justificaría
J tifi í la
l diarrea
di
y la
l pérdida
é did d
de peso, pero ell d
dolor
l
abdominal no tendría una justificación clara.
2) Justificaría el dolor abdominal pero no la diarrea
diarrea,
además la duración del cuadro y las características del
dolor no lo sugieren.
3) El antecedente del consumo de etanol, el dolor
abdominal crónico asociado a pérdida de peso y en
última instancia a diarrea y diabetes mellitus sugieren
esta posibilidad.
4)) Podría justificar
j
en p
parte de los síntomas, p
pero debe ser
un diagnóstico de exclusión una vez que se hayan
descartado otros procesos.
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Valoración inicial. Diagnóstico etiológico
• Consulta a Digestivo
g
p
por dolor abdominal y diarrea
crónicos.
– Rx simple de abdomen normal
– Endoscopia
• Mala visualización del páncreas por interposición de gas
• Esteatosis hepática
– TC abdominal
• Calcificaciones pancreáticas
– Elastasa fecal repetida disminuida
– Principios inmediatos en heces
• Pérdidas elevadas de grasa y almidón
– Anticuerpos anti transglutaminasa IgA normales (IgA total normal)
– Gastroscopia.
Gastroscopia
• Exploración normal de esófago, estómago y duodeno
• Se diagnostica de Pancreatitis Crónica
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Pancreatitis crónica
• Definición
– Es una enfermedad inflamatoria crónica que causa
d fforma progresiva
de
i un d
daño
ñ estructural
t t l y ffuncional
i
l
del páncreas. Cursa con destrucción del parénquima
secretor pancreático que es sustituido por tejido
fibroso.
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Pancreatitis crónica
• Epidemiología
– Países occidentales
• Prevalencia 10-15/
10 15/ 100.000
100 000
• Incidencia 3,5-4/ 100.000
– Sudeste de India
• Prevalencia 125/ 100
100.000
000 (pancreatitis tropical
calcificante)
Dr. Ceferino Martínez Faedo
•Etiología
Etiología
• Alcohol 70%
• Idiopática
Idi áti 20%
• Otros 10%
– Hipercalcemia
– Hipertrigliceridemia
– Tumor
– Resección pancreática
– Anomalías congénitas
– Familiar
– Autoinmune
– Defectos genéticos
Dr. Ceferino Martínez Faedo
•Etiopatogenia
Etiopatogenia
•
S
Secuencia
i necrosis-fibrosis
i fib i
– Un primer ataque de PA hace
que la glándula sea más
vulnerable
lnerable a otros factores
(etanol)
– Se producen sucesivos
episodios de pancreatitis
aguda
– La resorción de áreas de
necrosis/hemorragia
ec os s/ e o ag a
conducen a la aparición de
fibrosis
– Aumento de TGFβ para frenar
la inflamación aguda que, a su
vez induce la aparición de
fibrosis
Dr. Ceferino Martínez Faedo
•Etiopatogenia
Eti
t
i
•
Susceptibilidad al daño por
g
autodigestión
– Aumento de enzimas digestivas y
lisosomales en organelas
subcelulares
– Desestabilización
D
t bili
ió d
de lilisosomas y
gránulos de zimógeno.
– Alteración en los procesos de
activación/desactivación del
tripsinógeno
•
Activación de celulas stellate
–
–
–
–
•
Por citokinas
Por efecto de etanol/metabolitos
Por stres oxidativo
Produce exceso de producción de
la matriz proteica extracelular
(fibrosis)
Bloqueo de dúctulos pancreáticos
por p
p
precipitación
p
p
proteica
Dr. Ceferino Martínez Faedo
• Clínica
•
Dolor abdominal
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Es el síntoma principal en el 85-90%
E constante
Es
t t o puede
d ocurrir
i en episodios
i di que d
duran 7
7-10
10 dí
días.
Comienza en epigastrio e irradia a columna dorsal.
También se puede localizar en hipocondrio izdo e irradiar a la
región
ió infraescapular
i f
l izda.
i d
Se puede asociar a nauseas y vómitos.
Puede aliviar parcialmente al sentarse o inclinarse hacia delante
o all aplicar
li
calor
l llocall en epigastrio.
i
ti
Puede ser tan severo que los pacientes temen comer y pierden
mucho peso
El d
dolor
l suele
l di
disminuir
i i d
de fforma marcada
d en ffases
evolucionadas de la enfermedad (pero no siempre)
Pueden llevar a producir dependencia de analgésicos opiáceos.
Dr. Ceferino Martínez Faedo
• Clínica
• Esteatorrea
– Más del 30% de los pacientes presentan esteatorrea
– Su aparición indica la destrucción de más del 90% de
l glándula
la
lá d l
– Aparece diarrea con heces voluminosas y grasientas
con olor específico
– Puede condicionar déficit de vitaminas liposolubles
Dr. Ceferino Martínez Faedo
• Clínica
• Diabetes mellitus
– Un 25% de los pacientes con PC la desarrollan.
– Generalmente en estadíos avanzados de la
enfermedad.
enfermedad
– La gran mayoría precisará insulina
– El manejo es similar a la diabetes tipo 1 con ciertos
matices
•
•
•
•
Destrucción de células α productoras de glucagón
Mayor propensión a hipoglucemias
Hipoglucemias más difíciles de remontar
Poca probabilidad de cetoacidosis por producción residual
de insulina
• En pacientes con PC y DM con etilismo, ingesta escasa e
irregular se deben relajar los objetivos de control glucémico
por el riesgo de hipoglucemias severas
Dr. Ceferino Martínez Faedo
• Diagnóstico
• En
En cuadros avanzados no suele tener problemas
cuadros avanzados no suele tener problemas
• No existe un test ideal para un diagnóstico más precoz
• Abarca varios aspectos
p
– Clínicos
– Histológicos
– De imagen
– Diagnóstico de insuficiencia pancreática
Dr. Ceferino Martínez Faedo
• Diagnóstico de pancreatitis crónica
•
Histología
g
– Podría considerarse como el gold standard
– Es difícil obtener tejido pancreático en la práctica clínica.
– La biopsia
p
p
percutánea entraña riesgos
g yp
puede cursar con falsos
negativos ya que las alteraciones histológicas pueden ser parcheadas.
– Puede ser útil para diferenciar masas inflamatorias en PC de
adenocarcinoma pancreático
– En caso de resecciones pancreáticas por complicaciones o para
manejo del dolor vienen a confirmar el diagnóstico
•
En ausencia de confirmación histológica el siguiente paso sería
detectar
– Calcificaciones pancreáticas
– Cambios ductales
•
En ausencia de todo lo anterior
– Los test de función p
pancreática p
pueden ser útiles
Dr. Ceferino Martínez Faedo
• Diagnóstico de pancreatitis crónica
•
Estudios de imagen
– Rx simple de abdomen
• Un 30% de los pacientes pueden presentar calcificaciones
– TC abddomen
• Tratando de demostrar calcificaciones pancreáticas
p
• Sensibilidad 75-90%
– Colangiopancreatografía RM
• Imágenes excelentes del conducto principal
• No
N d
define
fi bi
bien ramas llaterales
l
• Puede mejorar el rendimiento administrando secretina
– Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
• Es el test ideal para demostrar alteraciones en el sistema ductal
ductal.
• Especificidad 89-100%
• Puede producir pancreatitis en más de un 4%
– Ecografía endoscópica
• Puede detectar alteraciones ductales y en parénquima
• Criterios de Rosemont
– Son dependientes del observador
– Pueden tender a sobrestimar la prevalencia de PC
Dr. Ceferino Martínez Faedo
• Diagnóstico
Di
ó ti d
de pancreatitis
titi crónica
ó i
Calcificaciones pancreáticas en Rx simple de abdomen
Dr. Ceferino Martínez Faedo
• Diagnóstico de pancreatitis crónica
TC con calcificaciones
pancreáticas y pseudoquiste
Colangiopancreatografía RM
con dilatación e irregularidad de
conducto pancreático principal
Dr. Ceferino Martínez Faedo
• Diagnóstico de pancreatitis crónica
• Diagnóstico de insuficiencia pancreática
– Test de secretina-ceruleina
•
•
•
•
Es el gold standard
N está
No
tá estandarizado
t d i d
Disponible en pocos centros
Costoso y molesto para
p
el p
paciente
– Cuantificación de grasa en heces
• > 15 g diarios
– Elastasa fecal
– Tripsinógeno sérico
– Test de pancreolauryl
Positivos
P
iti
cuando
d h
hay
esteatorrea evidente
Poco útiles en casos
leves-moderados
Dr. Ceferino Martínez Faedo
• Diagnóstico de pancreatitis crónica
En resumen:
– No está establecido un protocolo diagnóstico
aceptado globalmente.
– No existen guías clínicas definidas.
– Dependerá de la disponibilidad y experiencia de
cada centro.
– Parece razonable seguir la secuencia:
• Sospecha clínica
• Descartar calcificaciones (Rx, TC)
• Descartar alteraciones ductales (CPRE
(CPRE, RM
RM,
ECOendoscopia)
• Test de función pancreática
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Pregunta 3
¿Cuál de los siguiente tratamientos crees
que está indicado?
1) Tratamiento
T t i t sustitutivos
tit ti
con enzimas
i
pancreáticos
2) Analgesia
3) Consejo nutricional
4) Preparado
P
d polivitamínico
li it í i
5) Todos son correctos
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Respuestas
1) El tratamiento con enzimas digestivos es fundamental
cuando se demuestra insuficiencia pancreática en PC,
en el paciente que nos ocupa presenta esteatorrea
franca y la elastasa fecal está disminuida
2) La analgesia es otro de los pilares del tratamiento,
aunque en este
t paciente
i t ell dolor
d l ha
h mejorado
j d debemos
d b
insistir en un buen control del mismo para no
condicionar negativamente la ingesta
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Respuestas
3) Al existir
i ti malnutrición
l t i ió severa en ell contexto
t t de
d una
enfermedad que condiciona un riesgo nutricional muy
elevado es fundamental establecer un soporte
p
nutricional comenzando con un consejo dietético
adecuado y adoptando actuaciones posteriores en
función de la evolución clínica
4) Se trata de un paciente alcohólico en un estado de
desnutrición severa, pueden coexistir carencias
específicas de vitaminas (en especial del grupo B) por lo
que le
l hemos
h
asociado
i d un complejo
l j polivitamínico
li it í i
asegurando sobre todo un buen aporte de tiamina para
prevenir la encefalopatía de wernicke
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Pregunta
P
t 4
¿Cuáles son los diagnósticos secundarios?
1) Diabetes mellitus
2) Déficit de vitamina D
3) Déficit de vitamina A
4)Todos los anteriores
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Respuestas
1) Se objetivan glucemia y HbA1c en rango de diabetes. Se incluye
en la clasificación de la ADA en el apartado III como “Otros tipos
específicos” donde está situado el grupo relacionado con
enfermedades del páncreas exocrino.
2) Existe un déficit severo de vitamina D (<10 ng/ml) con un
hiperparatiroidismo compensador
3) Los niveles de vitamina A están disminuidos lo que sugiere su
deficiencia aunque no existen tantas evidencias que correlacionen
los niveles plasmáticos y alteraciones clínicas como ocurre en el
caso de la vitamina D
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Pregunta 5
¿Es necesario realizar una densitometría ósea?
1) Si,
Si ya que existe
i t un riesgo
i
alto
lt d
de osteoporosis
t
i
2) N
No, porque no titiene riesgo
i
d
de osteoporosis
t
i
3)Sól sii se acompaña
3)Sólo
ñ de
d alguna
l
ffractura patológica
ló i
4) No porque no hay guías clínicas que lo indiquen
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Respuestas
•
1)Existe
1)E
i t un riesgo
i
alto
lt de
d osteoporosis
t
i por lo
l que parece prudente
d t
el estudio de la densidad mineral ósea (39% de enfermedad
metabólica ósea)
•
2) No es cierto, el riesgo de osteoporosis es muy elevado
•
3) En caso de existir fracturas patológicas estaría indicado el
estudio incluso en ausencia de pancreatitis
•
4) Es cierto que no existen guías al respecto, pero en estudios
retrospectivos comparativos con otras patologías digestivas en las
que sí está recomendado el despistaje de EMO se observa una
prevalencia similar o superior de fracturas patológicas (EII, EC)
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Enfermedad metabólica ósea y Pancreatitis
crónica
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Enfermedad metabólica ósea y Pancreatitis
crónica
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Enfermedad metabólica ósea y Pancreatitis
crónica
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Enfermedad metabólica ósea y Pancreatitis
crónica
Dr. Ceferino Martínez Faedo
E f
Enfermedad
d d metabólica
t bóli ó
ósea y P
Pancreatitis
titi
crónica
• Factores que favorecen la pérdida de masa ósea en PC
– Consumo abusivo de etanol y en muchas ocasiones
también de tabaco
– Desnutrición energética
– Déficit de vitamina D (esteatorrea con malabsorción)
– Inflamación crónica
– Falta de exposición solar
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Enfermedad metabólica ósea y Pancreatitis
crónica
– Densitometría ósea
• Cuello femoral T-score -2,9
• Columna lumbar T-score-2
T score 2,4
4
– Diagnóstico de osteoporosis a nivel femoral y lumbar
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Tratamiento de la pancreatitis crónica
•
•
•
Supresión
S
ió d
dell consumo d
de etanol
t
l
Manejo del dolor
Tratamiento de la insuficiencia pancreática
– Exocrina: enzimas pancreáticos
– Endocrina: insulina
•
Soporte nutricional
–
–
–
–
•
Dieta
Suplementos
NE
S l
Suplementos
t específicos
ífi
(micronutrientes)
( i
ti t )
Tratamiento de las complicaciones
–
–
–
–
Pseudoquistes
E t
Estenosis
i biliar
bili
Trombosis de vena esplénica
Cáncer
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Tratamiento de la pancreatitis crónica
• Manejo del dolor
– Analgésicos
•
•
•
•
Seguir la escala de la OMS
Inicio paracetamol o AINES
Seguir con tramadol ± neuroléptico
Reservar opiáceos por:
– Riesgo
Ri
d
de adicción
di ió
– Alteración de la motilidad intestinal
– Tratamiento endoscópico
• Dilatación/stent
• Esfinterectomía con extracción de cálculos
• Se puede combinar con litotricia extracorpórea
– Tratamiento quirúrgico
• Pancreáticoyeyunostomia lateral
• Resecciones
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Tratamiento de la pancreatitis crónica
• Manejo del dolor
– Enzimas pancreáticos
•
•
•
•
•
La presencia de tripsina en duodeno inhibe CCK.
Alto contenido en proteasas.
Posiblemente mejor sin cubierta entérica.
4-8 tabletas cada 6 horas.
M
Mayor
efecto
f
en mujeres
j
con enfermedad
f
d dd
de pequeño
ñ conducto
d
y
en PC idiopática.
– Antioxidantes
• Combinación de Vitamina C, selenio, Metionina y vitamina E
(Antox®)
• 2 ensayos multicéntricos en marcha.
• Mejoría del dolor superior a tratamiento convencional.
• Otros antioxidantes (alopurinol y curcumina no han demostrado el
mismo efecto)
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Tratamiento de la pancreatitis crónica
•
Tratamiento de la insuficiencia exocrina
– El problema fundamental es la malabsorción de grasa
– Actividad en ileon
• Amilasa 74%
• Tripsina 20-30%
• Lipasa 1%
– Tratamiento dietético
• Evitar restricción excesiva de aporte de grasa
– El sustrato en la luz intestinal aumenta la supervivencia de la actividad de las
enzimas
– Garantiza mayor aporte de vitaminas liposolubles
– La digestión y absorción de grasa es mayor cuando se administran las enzimas
pancreáticas con dietas ricas en grasa
– Realizar comidas frecuentes y poco voluminosas
– Reducir el aporte de fibra
» Puede reducir la actividad de lipasa en un 50%.
– Valorar asociar triglicéridos de cadena media
» Aporte extra de calorías
» Redución de esteatorrea
» En pacientes poco respondedores a tratamiento con enzimas
– Valorar suplementos de vitaminas liposolubles
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Tratamiento de la pancreatitis crónica
• Tratamiento de la esteatorrea
– Asociar enzimas pancreáticos
• En condiciones normales el pancreas libera más de 360.000 UI de lipasa
en cada comida
• No disponemos de ningún preparado que permita acercarse a esas cifras
• Actividad residual del pancreas y de la lipasa gástrica
• Debemos aportar 40.000-50.000 UI de lipasa por comida y 20-25.000 en
las tomas intermedias
• Con cubierta entérica
• Administración con las comidas (nunca antes)
• Valorar asociar IBP
– Di
Disminución
i
ió d
de secreción
ió d
de bi
bicarbonato
b
t por páncreas
á
– Inactivación de lipasa endógena y no encapsulada además de precipitación de
sales biliares con pH<4
– Se precisa un pH>5 para que se liberen las enzimas de las cápsulas entéricas
y esto puede ocurrir en tramos muy distales del intestino delgado
• Valorar la posibilidad de sobrecrecimiento bacteriano
– Favorecido por una menor presencia de enzimas en periodos interdigestivos
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Tratamiento de la pancreatitis crónica
• Tratamiento de la esteatorrea
Dr. Ceferino Martínez Faedo
T t i t de
Tratamiento
d la
l pancreatitis
titi crónica
ó i
• Tratamiento de la esteatorrea
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Tratamiento de la pancreatitis crónica
• Tratamiento de la diabetes
– Salvo excepciones precisará insulina
– El manejo no difiere de la diabetes de otra etiología
– Objetivos de control glucémico más relajados por:
• Deficiencia de glucagon
• Etilismo
• Irregularidad en la ingesta
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Tratamiento de la pancreatitis crónica
soporte nutricional
• Causas
C
d
de d
desnutrición
t i ió
• Disminución de ingesta por
– Etilismo
– Dolor abdominal
– Proceso depresivo
• Malabsorcion
– Esteatorrea
• Diabetes no diagnosticada
– Insulinopenia
– Glucosuria
• Aumento del g
gasto energético
g
– Un 30-50% de los pacientes con PC tienen un gasto energético
en reposo elevado
• Déficit de micronutrientes
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Tratamiento de la pancreatitis crónica
• Soporte
p
nutricional
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Tratamiento de la pancreatitis crónica
• Soporte nutricional
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Tratamiento de la pancreatitis crónica
• Soporte nutricional
– Características de la dieta
•
•
•
•
Aporte calórico 35 kcal/ kg de peso
Aporte proteico 1-1,5
1 1,5 g/ kg de peso
Grasa 30% del aporte energético
Rica en hidratos de carbono, evitar azúcares simples si existe
diabetes
• Pobre en fibra
• Fraccionada en al menos 5 tomas
– Suplementos de MCT
•
•
•
•
Requieren mínima digestión
Se absorben en ausencia de lipasa intestinal
Baja palatabilidad
Pueden producir discomfort abdominal y diarrea
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Tratamiento de la pancreatitis crónica
• Soporte nutricional
– Suplementos orales
• Pueden mejorar el aporte energético
• Valorar preparados oligoméricos con MCT si la esteatorrea no se controla
bien con enzimas
• Un 10% de los pacientes pueden necesitarlos
• Sólo disponemos de un estudio prospectivo aleatorizado donde no se
encuentran diferencias estadísticas frente al consejo dietético
– Suplementos vitamínicos y minerales
• Vitaminas liposolubles (A,D,E,K) si niveles plasmáticos disminuidos o
alteraciones específicas en la coagulación
• Vitamina B12
• Calcio
• Tiamina
– Nutrición enteral
• Compresión duodenal por pseudoquiste
• Algún caso excepcional que no cubra requisitos por vía oral
– Nutrición parenteral
• Excepcionalmente
p
((compresión
p
duodenal y falta de acceso a tubo digestivo)
g
)
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Tratamiento de la pancreatitis crónica
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Tratamiento de la pancreatitis crónica
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Manejo
j inicial
•
Inicio de tratamiento con enzimas pancreáticos
–
Kreon 10.000
•
•
•
•
Insulinoterapia
–
–
•
Mezcla comercial 30/70 repartida en 3 dosis (14 UI desayuno, 12 UI comida y 12 UI cena)
Autoanálisis domiciliario
Consejo dietético
–
–
–
–
Dieta de 1800 kcal
(34Kcal/kg)
Pobre en residuos
Fraccionada en 5 tomas
Reparto calórico
•
•
•
•
55% carbohidratos
30% grasa
15%
5% p
proteina
oe a
(60 gramos al día)
(68 g
gramos
a os a
al d
día:
a 1,23
, 3 g/
g/kg)
g)
Tratamiento del proceso depresivo/dependencia
–
–
–
•
2 cp Desayuno y Merienda
1cp Media mañana
4 cp con Comida y Cena
Psicoterapia
Fluoxetina
Antabus
Suplementos de vitaminas y minerales
–
–
–
Vitamina D 800 UI diarias
Calcio 1000 mg diarios
Vitamina A : Auxina A 1 cp diario
Dr. Ceferino Martínez Faedo
Evolución
• Mínima ganancia de peso en 4 meses: 53, 8 kg
– A pesar de haber aumentado el aporte de la dieta a
2200 kcal/día
• Persistencia de esteatorrea (2-3 deposiciones diarias)
– Se garantizó la toma de los enzimas pancreáticos y
se aumentó la dosis sin clara mejoría
– Se asoció tratamiento con omeprazol
• Mejoría del control glucémico
– HbA1c 7,1%
– Escasas hipoglucemias leves (1
(1-2
2 mes)
• Normalización de niveles de vitaminas A y D
Dr. Ceferino Martínez Faedo
E l ió
Evolución
•
Asociación de suplementos
Preparado oligomérico
• Dos envases diarios repartidos en 5 tomas diarias detrás de las comidas
• Aporte diario
– 400 Kcal
– 18 g Proteinas
•
Evolución
– Peso
• 3 meses 56 kg
• 6 meses 58 kg
– Mejoría de la esteatorrea (1-2 deposiciones diarias más consistentes)
– Pasado ese tiempo se suprimieron los suplementos orales manteniendo
el peso sin cambios relevantes
– Reconocía que en las etapas iniciales no tomaba adecuadamente las
enzimas pancreáticas
– Pendiente de repetir densitometría osea a los dos años de estar con
suplementación con vitamina D y soporte nutricional
Dr. Ceferino Martínez Faedo