Abuso sexual infantil

Unidad Didáctica Práctica 7
Para el bordaje desde los centros sanitarios del
Abuso sexual
infantil
Juan M. Gil Arrones
Grupo de Trabajo para el diseño del
Protocolo de Actuación ante el Maltrato Infantil de la
Consejería de Salud
GRUPO DE TRABAJO
Para el diseño del Protocolo de Actuación ante el
Maltrato Infantil de la Consejería de Salud
Macarena Anchoriz Esquitino
Carmen Banda Gallego
Juan Gil Arrones
Pilar Hidalgo Figueroa
Ana López Andrade
Joaquín Lucena Romero
Consuelo Muñoz Asensio
Elías Navarro Dorado
Jesús Parejo Merino
Juan Torralba Albella
Pediatra
Trabajadora Social
Pediatra
Psicóloga
Trabajadora Social
Médico Forense
Psicóloga
Inspector de Policía
Médico Forense
Enfermero
ÍNDICE
• Criterios de abuso sexual
• Mecanismos de producción
• Tipología operativa
• Indicadores de sospecha
• Efectos para la salud de la víctima
• Escenario asistencial:
Primer nivel
• Segundo nivel
• Asistencia y notificación en función
del riesgo
•
• Valoración interdisciplinar
• Diagnóstico diferencial. Diagnóstico.
• Pronóstico
• Tratamiento
aplicación de conceptos
Criterios de ABUSO SEXUAL A MENORES
„ Edad de la víctima menor de 18 años.
„ Intención de obtener satisfacción sexual.
„ Acto oculto, pacto de silencio, “secreto” establecido
por el abusador.
„ Diferencia de más de 4- 6 años entre la víctima y el
abusador.
„ No puede existir “consentimiento” de la víctima si es
menor de 14 años.
„ Puede producirse mediante violencia, seducción o
engaño
Abuso sexual a menores
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
 Con contacto físico.
-
Tocamientos
Masturbación
Contacto génito-oral
Contacto génito-genital
Penetración oral, anal, genital
 Sin contacto físico.
-
Propuestas de prácticas sexuales
Exhibicionismo
Voyerismo
Exponerle a presenciar relaciones sexuales
Implicarle en pornografía
Implicarle en prostitución
Grabación y difusión de imágenes
Tipología “operativa”
del abuso sexual a menores.
Reciente
Intrafamiliar
48 - 72 horas
previas
No reciente
Extrafamiliar
INDICADORES
ENTREVISTA Y EXPLORACIÓN
DEL MENOR
Tristeza
Hemorragia vaginal.
Lesiones genitales o
perianales.
Alteraciones del hímen.
Dolor, molestias al defecar.
Restos de semen.
Ropa interior rota, manchada.
Infecciones de transmisión
sexual (ITS)
Embarazo.
Síntomas psico-somáticos.
Verbaliza conductas
compatibles con abuso sexual
de sospecha de abuso sexual
CONDUCTA
DEL MENOR
Fuerte resistencia a la
exploración de
genitales.
COMPORTAMIENTO
DE LOS FAMILIARES
Celoso ante la retirada del
menor.
Le implica en pornografía
Conducta sexualizada. o prostitución.
Trastornos de conducta Dificultades en las
relaciones de pareja.
Cambios de
Frecuentemente ausente
comportamiento.
del hogar.
Padece o padeció I.T.S.
No suele delatar a
abusadores de la familia. Consumidor de
prostitución.
Puede retractarse.
Sufrió abuso sexual en
Enuresis.
su infancia
Cambios en el
rendimiento escolar.
La utilidad
de los indicadores de sospecha de
abuso sexual a menores.
Criterios generales.
• Cualquiera de los indicadores son suficientes para iniciar el
estudio.
•Los indicadores de sospecha no siempre son específicos de
abuso sexual.
• Algunos sí son específicos (exclusivos) de abuso sexual.
• Ante la presencia de indicadores, el abuso sexual debe ser
incluido en el diagnóstico diferencial y no ser descartado
hasta que existan argumentos objetivos para ello.
• La presencia de un indicador de sospecha, por sí solo, en
pocas ocasiones permite establecer el diagnóstico de abuso
sexual; por lo que requiere completar estudio médico, social y
psicológico.
desde los centros sanitarios
Qué hacer
ante la sospecha de abuso sexual de personas menores
PRIMER NIVEL / Todos los profesionales
• Promoción de trato adecuado. Respeto entre personas.
• Prevención del abuso. Información a los padres y a los menores.
• Detección de indicadores de sospecha.
• Registro de los indicadores detectados.
• Valoración de posible riesgo vital.
• Valoración inicial del grado de protección: ¿está protegido?
• Tratamiento inicial.
• Comunicación a la U.T.S.
• Notificación (en función del nivel de riesgo vital y de desprotección).
desde los centros sanitarios
Qué hacer
ante la sospecha de abuso sexual de personas menores
CRITERIOS FACILITADORES
PARA VALORAR QUE PUEDE ESTAR EN DESPROTECCIÓN
PRIMER NIVEL
No ofrece explicaciones sobre los posibles autores o
mecanismos de producción de un probable abuso o agresión
sexual.
No ofrece explicaciones sobre los posibles autores o
mecanismos de producción de heridas, fracturas o
traumatismos.
Se sospecha que el familiar sea el autor o autora de las
lesiones, del abuso sexual o de cualquier otra forma de
maltrato.
Podría repetirse.
Atención integral de salud a menores con sospecha de padecer maltrato
Asistencia y notificación
En función del nivel de riesgo vital y del riesgo de desprotección
NIVEL DE RIESGO
1
No existe riesgo vital
No existe riesgo de desprotección
Existe riesgo de maltrato (FRS).
2
Existe sospecha de maltrato
(indicadores), negligencia o dudas
sobre la capacidad familiar.
No existe riesgo vital o de desprotecc.
PROCEDIMIENTO
de notificación y asistencia
MEDIDAS A ADOPTAR
Valoración médica inicial(*), social y
psicológica si procede.
(*) Del estado de salud.
Seguimiento social, médico(*) y psicológico
si procede y, apoyo a la familia.
(*) De los indicadores de sospecha y del estado de salud.
PROCEDIMIENTO ORDINARIO
Notificación:
Hoja de consulta a U.T.S.
Hoja de Notificación a SS. SS. omunitarios.
Parte de Lesiones, si hay lesiones y
solicitud de exploración M. Forense, si procede.
Asistencia:
Estudio en Centro de Salud o Consultas Externas
Prioridad en las citas y procedimientos
PROCEDIMIENTO ESPECIAL o de URGENCIA
3
4
Existe o puede existir riesgo de
desprotección.
Existe o puede existir riesgo para
la integridad física o emocional del
menor o constituir un delito.
Además, requiere o puede requerir
medidas de protección inmediata.
Notificación:
Además, requiere intervención policial
o conocimiento judicial.
Asistencia:
Hoja de Consulta a U.T.S.
Hoja de Notificación al S.P. de Menores.
Juzgado de Guardia mediante llamada
telefónica y Parte de Lesiones o Informe.
Estudio en Hospital o Unidad de referencia
Valorar ingreso hospitalario
ESCENARIO ASISTENCIAL
2 Niveles
Atención integral de salud a menores con sospecha de padecer maltrato
Verbaliza malos tratos
el menor
o sus familiares
Derivado por otros
profesionales
Se detectan
FRS
Se detectan
indicadores
de sospecha
asistenciales
Riesgo de
maltrato
Inicio de la sospecha de maltrato o de abuso sexual
¿Existe riesgo vital?
¿Existe riesgo de desprotección?
NO
1º
¿Quién?
El profesional
responsable
de su asistencia
Procedimiento
ordinario
SI
Entrevista abierta.
Exploración por el especialista
de mayor experiencia.
Instalaciones y procedimientos
adaptados.
Estudio en Centro de Salud o en C. Externas
Parte de lesiones, si presenta lesiones.
Médico Forense si las lesiones son recientes.
Valoración socio-familiar.
Medidas de apoyo familiar
Controles médicos.
Procedimientos administrativos con
prioridad en las citas.
Procedimiento
de urgencia
Notificación (Parte de Lesiones) al Juzgado de
Guardia o Policía, a UTS y al SPM.
Estudio en Hospital o Unidad de referencia.
Valorar ingreso.
Solicitar la presencia del M. Forense si procede.
Facilitar tratamiento que requiera.
Facilitar medidas de protección inmediata si
requiere.
VALORACIÓN POSTERIOR
O GLOBAL
2º
¿Quién?
Equipo
Interdisciplinar
De los indicadores de sospecha.
Del diagnóstico de maltrato.
Del impacto y pronóstico de salud
Médica
Social
Psicológica, si
procede
INFORME
Promoción del buen trato
y de la parentalidad positiva.
Niveles 3 y 4 de riesgo
NOTIFICACIÓN
Notificación a UTS
Hoja de Notificación a SS. SS. Comunitarios
Significado
¿Qué hacer?
VALORACIÓN INICIAL
Niveles 1 y 2 de riesgo
Límites de entrada
SS. SS. Comunitarios
S.P.M.
Juzgado
Prevención maltrato institucional
Prevención de otras formas
Detección de indicadores
Valoración impacto / riesgo vital
Valoración riesgo de desprotección
Tratamiento inicial
Protección inicial
Notificación
Evitar revictimización
Valorar indicadores
Diagnóstico de salud
Pronóstico
Tratamiento integral
Informe
Controles de salud
Qué hacer
desde los centros sanitarios ante
la sospecha de abuso sexual de personas menores
SEGUNDO NIVEL Valoración posterior o global
/ Equipo multidisciplinar.
VALORACIÓN POSTERIOR
O GLOBAL
De los indicadores de sospecha.
Del diagnóstico de maltrato.
Del impacto y pronóstico de salud.
Médica
Social
Psicológica, si procede
INFORME
SS. SS. Comunitarios
S.P.M.
Juzgado
Qué hacer
desde los centros sanitarios ante la sospecha de abuso sexual a personas menores
SEGUNDO NIVEL Valoración posterior o global
/ Equipo multidisciplinar.
• Valoración social
• Valoración médica
- Entrevistas
- Exploración médica-pediátrica general
- Exploración ginecológica
- Exámenes complementarios
• Valoración psicológica
• Diagnóstico. Valoración de los indicadores de sospecha.
• Pronóstico
Qué hacer
desde los centros sanitarios
ante la sospecha de abuso sexual de personas menores
VALORACIÓN SOCIAL
La valoración social y familiar del menor requiere un proceso en el que se
estudian fundamentalmente tres aspectos:
• La
estructura familiar y las características de las relaciones
familiares.
• La capacidad de protección familiar y de ofrecerle los
cuidados que requiere el menor para cubrir sus necesidades
básicas y las necesidades especiales que pudiera tener en
función de problemas de salud o de otras limitaciones.
• La posible existencia de Factores de Riesgo Social (FRS).
Qué hacer
desde los centros sanitarios
ante la sospecha de abuso sexual de personas menores.
VALORACIÓN SOCIAL:
¿Cómo se hace?
La valoración social y familiar del menor por los profesionales de la UTS constituye
un proceso de obtención y contrastación de la información:
•Recepción de la información facilitada por médicos y
psicólogos.
•Obtención de información mediante entrevistas con los
padres o familiares.
•Obtención de información a través del Plan de
observación de enfermería.
•Contrastación de la información.
•Diagnóstico de la situación socio-familiar: existe o no
existe riesgo social o de desprotección. Informe social.
Qué hacer
desde los centros sanitarios
ante la sospecha de abuso sexual de personas menores.
EXPLORACIÓN MÉDICA / Condiciones para la exploración
•El médico debe estar acompañado por otro profesional sanitario.
•El menor, salvo que exprese lo contrario, debe estar acompañado
por un familiar o persona de su confianza.
•A la persona menor se le debe explicar el contenido de las
exploraciones de forma que pueda entenderlo, el grado de
molestias que pudiera causarle y tratar de obtener su colaboración.
(Consentimiento informado).
•No se deben emplear medidas de fuerza para inmovilizar al
paciente y, si fuera necesario, se deberá proceder a su sedación.
•Obtener el consentimiento de sus familiares o tutores legales
cuando el menor tiene menos de 16 años de edad.
Cuando tiene más de 16 años será la persona menor quien otorgue su consentimiento, salvo inmadurez
manifiesta o situación emocional que lo impida, según apreciación del médico responsable.
Qué hacer
desde los centros sanitarios ante la sospecha de abuso sexual a personas menores.
EXPLORACIÓN MÉDICA
¿Cuándo es más conveniente?
Si el abuso ha sido reciente, antes de las 48-72 horas siguientes al
ultimo episodio.
Generalmente existe tiempo suficiente (12-24 horas) para que la
exploración se realice en las mejores condiciones, por los
profesionales de mayor experiencia.
Cuando se haya coordinado la presencia de los especialistas
necesarios y del Médico Forense.
En diferentes momentos: inicialmente y en controles posteriores, si
fueran necesarios.
Es probable que no sea posible afirmar o descartar el diagnóstico de
abuso con una sola exploración.
Qué hacer
desde los centros sanitarios
ante la sospecha de abuso sexual de personas menores.
EXPLORACIÓN MÉDICA
¿Cómo realizar las exploraciones?
Trato comprensivo, transmitiendo seguridad y actitud de apoyo.
Con respeto a sus derechos y a sus opiniones, preservando la
privacidad y confidencialidad. Protegiendo la información, que tiene
carácter confidencial.
Evitando comentarios y opiniones personales que pudieran ser
entendidas como culpabilización o recriminación.
Sin prisas, informando al menor según sus capacidades y a sus padres;
del contenido y de la finalidad de las exploraciones, y tratando de reducir
el miedo al dolor de las exploraciones.
En instalaciones adaptadas a la edad y estado emocional.
Qué hacer
desde los centros sanitarios ante la sospecha de abuso sexual a personas menores
VALORACIÓN PSICOLÓGICA ¿Cuándo? ¿Objetivos?
• Valoración de los trastornos de conducta o afectación
emocional como posibles indicadores de abuso
sexual.
• Valorar el impacto psicológico o emocional.
• Valorar la personalidad del menor.
• Valoración de la veracidad de los relatos del menor.
• Tratamiento psicológico, si fuera necesario.
• Diagnóstico psicológico de la probabilidad de abuso.
Qué hacer
desde los centros sanitarios
ante la sospecha de abuso sexual de personas menores
VALORACIÓN PSICOLÓGICA
¿Quién la hace?
Deben ser profesionales de salud mental con suficiente formación y
especialización en trabajo con personas menores de edad y específicamente
en maltrato y en abuso sexual a menores.
-
Psicólogo del Equipo de Salud Mental (ESM), a petición del
Pediatra de Atención Primaria.
-
Psicólogo o Psiquiatra de la (USMI-J), a petición del médico
responsable de su asistencia o derivado por el ESM.
-
Psicólogo del Equipo de Investigación de Casos de Abuso
Sexual (EICAS).
-
Psicólogo del Equipo de la Asociación “Márgenes y Vínculos”.
Qué hacer
desde los centros sanitarios ante la sospecha de abuso sexual de personas menores
DIAGNÓSTICO DE SALUD / Criterios facilitadores
-
No expresan una explicación convincente del
mecanismo de producción de las lesiones o del contagio
de las infecciones.
-
La localización de las lesiones no es compatibles con el
mecanismo accidental o el mecanismo de producción
expresado.
-
La propia naturaleza y características de las lesiones o
enfermedades se relacionan con prácticas sexuales.
-
Exámenes complementarios.
Qué hacer
desde los centros sanitarios ante la sospecha de abuso sexual a personas menores
DIAGNÓSTICO DE SALUD / Diagnóstico Diferencial (1)
-
Variante anatómica
Accidente
Pubertad precoz
Enfermedad inflamatoria crónica
Estreptococia perianal
Estreñimiento (no secundario a lesiones)
Infección por transmisión vertical
Abuso sexual
... / ...
Qué hacer
desde los centros sanitarios ante la sospecha de abuso sexual a personas menores
DIAGNÓSTICO DE SALUD / Diagnóstico Diferencial (2)
-
Relatos falsos, fabulación de la menor.
Manipulación de los relatos por otras personas.
Juegos exploratorios entre menores
Relaciones consentidas.
- Trastornos de conducta, por otras causas.
- Otras formas de maltrato.
- Enuresis secundaria a causa orgánica o infecciosa.
Qué hacer desde los centros sanitarios
ante la sospecha de abuso sexual a personas menores
DIAGNÓSTICO DE SALUD /
Un concepto de probabilidad
Probabilidad
del abuso
Criterios de valoración
0. Se descarta
Después de un tiempo suficiente de control y seguimiento:
No se confirma. Desaparecen los indicadores de sospecha y no
vuelven a aparecer.
Se encuentra una causa no relacionada con prácticas de abuso
No se encuentran otros indicadores de sospecha de abuso
1. Probable
Existen indicadores compatibles con abuso sexual
No se han encontrado enfermedades que pudieran causarlos
Se comprueba reiteración o persistencia de los síntomas
Se detectan otros indicadores a lo largo del período de
seguimiento
abuso
2. Alta
probabilidad
Existen indicadores específicos de abuso sexual
No se confirma enfermedad causal
Pueden existir otros indicadores
3. Certeza
Existen indicadores concluyentes de abuso sexual.
Se descarta otro mecanismo o relaciones consentidas.
Qué hacer
desde los centros sanitarios ante la sospecha de abuso sexual a personas menores
PRONÓSTICO (1)
Para hacer un pronóstico de una situación de maltrato en la persona de un menor,
es necesario haber realizado un exhaustivo proceso de valoración que incluya:
- Valoración del impacto que ya ha producido en su
salud.
- Valoración de la actitud y capacidad de los
familiares.
- Valoración de la adecuación de los procedimientos:
asistenciales, de protección y judiciales.
Qué hacer
desde los centros sanitarios ante la sospecha de abuso sexual a personas menores
PRONÓSTICO Algunas variables a considerar. (2)
•
La edad, la personalidad y la capacidad de resiliencia de la
persona menor.
•
Su vinculación con la persona agresora.
•
La posible reiteración de las conductas de abuso.
•
La tipología y la intensidad del abuso (agresión) y de las
lesiones o enfermedades derivadas.
•
La presencia (ya) de síntomas psicológicos o trastornos de
conducta (impacto emocional) que implican “vivencia” y
afectación por el maltrato.
•
Existencia de riesgo vital (incluye riesgo de autólisis).
•
Necesidad de exploraciones, tratamiento y hospitalización.
•
Probabilidad de secuelas.
Qué hacer
desde los centros sanitarios ante la sospecha de abuso sexual de personas menores
PRONÓSTICO Algunas variables a considerar. (3)
• La calidad del apoyo familiar.
• Recibe o no la adecuada protección
familiar o institucional.
• Probabilidad de que pudiera continuar o
repetirse el maltrato.
• La adecuación de los procedimientos y
la calidad de los tratamientos que
impidan, o no, un proceso de
revictimización.
Qué hacer
desde los centros sanitarios ante la sospecha de abuso sexual de personas menores
1. Profilaxis antibiótica I.T.S. /
TRATAMIENTO
Fármaco
Niñas /os < 15 Kg
Tratamiento de lesiones y enfermedades
Adolescentes
.
Agente infeccioso
Ceftriaxona
/ Cefixima
125 mg i.m. una dosis
250 mg i.m. una dosis
Gonococo y Treponema
Azitromicina
/ Eritromicina
20 mg / Kg una dosis
1 gr oral una dosis
Chlamydia
Ig VHB
0,06 ml/Kg i.m.
Vacuna VHB
0,06 ml/Kg i.m.
(< 5 ml)
VHB (En no vacunados)
5 mcg (0,5 ml)
10 mcg (1 ml)
VHB (En no vacunados)
En < 16 años
En > 16 años
(< 5 ml)
AZT
160 mg/m2/dosis x 3
+3TC
4 mg/Kg/dosis x 2
+IVD
250-300 mg/Kg/dosis x3
VIH
(Con serología +)
2. Prevención o interrupción del embarazo.
3. Medidas de prevención. Protección.
4. Tratamiento psicológico.
5. Reinserción del medio familiar y social.
Qué hacer
desde los centros sanitarios ante la sospecha de abuso sexual a personas menores
TRATAMIENTO
1.Profilaxis de I.TS. / INDICACIONES
- La agresión ha sido reciente
- Se conoce riesgo infeccioso en el agresor
- Han actuado varios agresores
- Ha existido contacto con sangre, secreciones o
semen.
El objetivo …
… es lograr interrumpir el abuso
y recuperar la salud
de las víctimas