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03 Aten urg coma 7039 46 29/3/07 10:10 Página 1 Atención urgente Coma de origen desconocido E. Montori, E. Salvadó y S. Nogué Unidad de Toxicología. Hospital Clínic. Barcelona. España. ¿Qué es el coma? El coma es la situación clínica caracterizada por una disminución del estado de conciencia. Se puede clasificar de la manera siguiente: Somnolencia. Tendencia al sueño, pero con buena respuesta a órdenes verbales simples y complejas, así como a los estímulos dolorosos. Obnubilación. Respuesta a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos, sin que haya respuesta a órdenes verbales complejas. Estupor. Falta de respuesta a las órdenes verbales, pero con respuesta adecuada ante estímulos dolorosos. Coma profundo. Ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, al menos de manera adecuada. (por daño difuso bihemisférico), se mantienen las funciones propias del tronco del encéfalo, y puede presentar signos piramidales y algunos movimientos espontáneos o de retirada ante estímulos dolorosos. Coma de origen estructural. Las lesiones estructurales pueden presentarse a causa de afección difusa de la corteza cerebral, por daño directo de la sustancia reticular activadora ascendente, o bien por efecto masa en la zona supratentorial mediante desplazamiento del hemisferio contralateral en el ámbito frontal o pineal y del tronco encefálico en dirección caudal. También pueden afectar al hemisferio ipsilateral mediante herniación del uncus temporal. Desde el punto de vista legal, la muerte encefálica o coma depassé tiene gran importancia, por lo que requiere unos estrictos criterios diagnósticos. Coma de origen tóxico. Puede tener muchas etiologías. A partir de ahora, este artículo se centrará en el diagnóstico y, sobre todo, en el tratamiento de esta entidad (tabla I). ¿Cuáles pueden ser las causas del coma? ¿Qué tóxicos se deben sospechar? La disminución del grado de conciencia puede deberse a muchos factores, por lo que se diferencian 4 grandes grupos: En el domicilio En los pacientes encontrados en el domicilio,, la causa más frecuente es la sobreingesta medicamentosa aguda, por lo que será de gran importancia realizar la anamnesis con la familia para poder saber a qué fármacos tenía acceso el paciente (medicación propia o de convivientes). Otra posible causa es la intoxicación por monóxido de carbono (CO). En este caso, hay que preguntar por la presencia de estufas o calentadores que puedan haber tenido mala combustión (opción que tiene más relevancia si se encuentra a más de una víctima en el mismo lugar). Siempre debe investigarse la posibilidad de ingesta de drogas de abuso, mediante la anamnesis con la familia y la exploración física del paciente, en que se deberá valorar la presencia de fetor enólico y buscar signos de venopunción reciente. Alteración transitoria del grado de conciencia. Incluye entidades como los síncopes, las crisis epilépticas generalizadas y los estados poscríticos o bien los simuladores, entre otros. Seudocoma. A esta categoría pertenece el coma psicógeno, que suele presentarse en pacientes con antecedentes psiquiátricos importantes o bien con personalidad histriónica. En estos casos, la exploración física debe encaminarse a descartar otra causa del coma y a localizar el grado de la lesión. Así, en el síndrome del cautiverio (locked-in syndrome) debido a lesiones que afectan la parte ventral de la protuberancia, se conserva la conciencia con la movilidad restringida al parpadeo y la movilización en plano vertical de los globos oculares, por lo que un examen superficial puede hacer pensar que el paciente está en coma. De modo semejante, en la abulia y el mutismo acinético (que en realidad son 2 estadios de un mismo proceso, generalmente por lesiones bicaudadas o bitalámicas), el paciente está arreactivo, sin semiología piramidal y con pérdida de la reacción faciovocal al dolor. En el estado vegetativo, se han perdido las funciones corticales superiores En el automóvil En el paciente que es hallado en un automóvil, las causas más frecuentes son la sobreingesta medicamentosa aguda, la intoxicación enólica, la sobredosis de drogas de abuso y la intoxicación por CO. En el lugar de trabajo La causa que se debe descartar en un coma de instauración súbita es la inhalación de un gas, sobre todo cuando hay más JANO 6-12 DE ABRIL 2007. N.º 1.646 . www.doyma.es/jano 29 03 Aten urg coma 7039 46 29/3/07 10:10 Atención urgente Página 2 Coma de origen desconocido E. Montori, E. Salvadó y S. Nogué Tabla I. Hallazgos en el paciente en coma sugestivos de una etiología tóxica Signos Tóxico Eritema facial Hipotermia Hipotensión arterial + taquicardia Bradipnea Alcohol Palidez cutánea, diaforesis Hipertermia (por elevada producción muscular) Hipertensión arterial + taquicardia Taquipnea ECG: TQV Anfetaminas (“éxtasis” y otras) Eritema facial, Antidepresivos tricíclicos sequedad de piel y mucosas Hipertermia Hipertensión arterial + taquicardia Taquipnea ECG: TQSV, TQV, prolongación del QT Hipotermia Diaforesis Antidiabéticos orales o insulina Hipotermia Hipotensión arterial + bradicardia Bradipnea Benzodiacepinas Palidez cutánea, diaforesis Hipertermia Hipertensión arterial + taquicardia Taquipnea ECG: TQSV, TQV Cocaína Hipertermia Hipertensión arterial + taquicardia Inhibidores de la monoaminooxidasa Palidez, diaforesis Hipertermia Hipertensión arterial + taquicardia/bradicardia Taquipnea LSD Eritema facial, epidermiólisis Hipotermia Hipotensión arterial + bradicardia Taquipnea ECG: TQSV Monóxido de carbono Tóxico-metabólico Estructural Inicio Progresivo Súbito Grado de coma Superficial Profundo Intensidad del coma Fluctuante Constante o progresivo Focalidad neurológica Ausente, excepto: Hipoglucemia Hiponatremia Examen ocular Pupilas isocóricas, mióticas, reactivas (excepto si se produce bloqueo farmacológico) Movimientos oculares errantes ROC y ROV normales Patrón respiratorio Respiración rápida y profunda Sistema musculoesquelético Inquietud motora, Asimetrías motoras temblores, mioclonias Asimetrías de tono muscular Tono muscular normal o disminuido, simétrico Presente, excepto: Hemorragia subaracnoidea Trombosis de senos venosos Encefalopatía hepática Hematoma subdural crónico Meningitis Vasculitis Fondo de ojo alterado Hemorragia subhialoidea Edema de papila Asimetría en la motilidad ocular ROC y ROV patológicos ROC: reflejos oculocefálicos; ROV: reflejos oculovestibulares. Hipotermia Opiáceos Hipotensión arterial + bradicardia Bradipnea (taquipnea si edema agudo pulmón) Palidez cutánea, diaforesis Hipertensión arterial + taquicardia o Hipotensión arterial + bradicardia ECG: BAV, prolongación QT Tabla II. Características clínicas que ayudan al diagnóstico diferencial entre el coma de origen tóxicometabólico y el de origen estructural Organofosforados BAV: bloqueo auriculoventricular; ECG: electrocardiograma; TQV: taquicardia ventricular; TQSV: taquicardia supraventricular. Exploraciones complementarias que se deben realizar Ante todo paciente enviado a urgencias con una disminución del grado de conciencia, la primera exploración que se debe realizar es el examen físico (tabla II), aunque la variedad de sustancias ambientales, farmacológicas y de carácter ilegal que se pueden hallar en el paciente con coma de origen tóxico limitan el valor de la exploración a encontrar signos localizadores de lesión estructural. Por ello, el paso siguiente será obtener una determinación de glucemia capilar para descartar una hipoglucemia. Posteriormente, se realizará una bioquímica, con un hemograma y una determinación de tóxicos en sangre y orina. Según la sospecha clínica, se puede añadir una función hepática, marcadores de rabdomiólisis, una gasometría arterial con carboxihemoglobina o un equilibrio ácido/base. También se aconseja realizar de forma rutinaria un electrocardiograma, obligado en el caso de exposición a agentes potencialmente cardiotóxicos. Abordaje terapéutico de un trabajador afectado. Los gases que pueden estar implicados son el sulfhídrico (espacio confinado donde pueda haber materia orgánica en putrefacción), cianhídrico (industria en la que se utiliza este gas o sus sales en procesos químicos), CO (si se trata de industria con motor de explosión en marcha o bien si hay sistema de calefacción de gas), hidrocarburos halogenados (industria con disolventes) o bien puede tratarse de una anoxia cerebral si el paciente se introduce en una atmósfera ocupada por un gas inerte (anhídrido carbónico o nitrógeno, entre otros). 30 JANO 6-12 DE ABRIL 2007. N.º 1.646 . www.doyma.es/jano Ante un paciente con disminución del grado de conciencia de origen desconocido, lo primero es asegurar, en caso necesario, la permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y la estabilidad hemodinámica. A continuación, se procederá a descartar situaciones que pueden producir disminución del grado de conciencia, pero que son fácilmente reversibles, mediante una combinación de fármacos que se conoce como solución terapéutica empírica: Glucosa Primero se valorará la glucemia capilar, ya que uno de cada 12 pacientes con disminución del grado de conciencia pre- 03 Aten urg coma 7039 46 29/3/07 10:10 Página 3 nencia. En los pacientes que han consumido cocaína y heroína (lo que popularmente se conoce como speedball), la administración de naloxona podría potenciar la toxicidad de la cocaína (en forma de crisis comiciales, agitación, hipertensión o arritmias). La dosis inicial de naloxona es 0,4 mg en bolos intravenosos, siendo la dosis máxima de 4 mg (10 bolos de 0,4 mg). senta hipoglucemia (ya sea analítica o con manifestaciones clínicas que indican neuroglucopenia). Si la glucemia es baja (< 100 mg/dl), el tratamiento será la glucosa hipertónica junto con tiamina (vitamina B1). Siempre que se administre glucosa, debe administrarse tiamina, ya que es el tratamiento de la encefalopatía de Wernicke y evita la precipitación de ésta en pacientes desnutridos o con un déficit subyacente de transcetolasa. Se debe administrar glucosa hasta conseguir la normalización de los valores de la glucemia, hecho al que seguirá la recuperación del grado de conciencia si no hay otros factores implicados. Flumazenilo Es el antagonista de las benzodiacepinas. Como efectos secundarios puede desencadenar agitación, un síndrome de abstinencia en pacientes adictos a las benzodiacepinas y crisis comiciales, al disminuir el umbral epiléptico en pacientes intoxicados simultáneamente con otros fármacos proepilépticos (antidepresivos tricíclicos y carbamacepina, entre otros), lo que implica un riesgo mayor de estado epiléptico en este subgrupo de pacientes. En general, los pacientes intoxicados por benzodiacepinas responden a dosis de 0,25 mg de forma inmediata (unos 30 s). Este fármaco se puede utilizar siempre que la historia clínica y la exploración física Naloxona Es el antagonista de los opiáceos. Ante un paciente en el que cabe la posibilidad de intoxicación por opiáceos, la respuesta a la naloxona corrobora el diagnóstico. No obstante, este fármaco no es inocuo, ya que entre sus posibles efectos secundarios se incluyen el edema agudo de pulmón, los vómitos, la hipertensión arterial, las crisis comiciales y algunas arritmias. Además, puede precipitar el síndrome de absti- Figura 1. Abordaje diagnóstico y terapéutico ante un paciente enviado a urgencias con disminución del grado de conciencia. Disminución del nivel de conciencia Soporte vital ± Glucemia capilar Normal (mayor de 100 mg/dl) Anormal Historia clínica/exploración física ECG, bioquímica, hemograma, tóxicos Sospecha benzodiacepinas Sospecha opiáceos Naloxona Flumazenilo Responde No responde No responde Responde Intoxicación por opiáceos Clínica no debida a intoxicación por opiáceos Clínica no debida a intoxicación por benzodiacepinas Intoxicación por benzodiacepinas Coma hipoglucémico Coma hiperosmolar Glucosa hipertónica + tiamina Perfusión insulina No responde Responde Buscar otras causas: fondo de ojo, PL, TC… Mantener al paciente en observación hasta la resolución del cuadro clínico JANO 6-12 DE ABRIL 2007. N.º 1.646 . www.doyma.es/jano 31 03 Aten urg coma 7039 46 29/3/07 10:11 Atención urgente Página 4 Coma de origen desconocido E. Montori, E. Salvadó y S. Nogué indiquen intoxicación por benzodiacepinas y que la posibilidad de coingesta de fármacos proepilépticos o arritmogénicos sea baja. La dosis máxima de flumazenilo es de 2 mg (8 bolos de 0,25 mg). Errores habituales • El tomar cualquier decisión terapéutica invasiva (intubación con ventilación mecánica), sin descartar que la causa de la disminución del grado de conciencia no sea rápidamente reversible (hipoglucemia). A tener en cuenta • La disminución del grado de conciencia es una gra- • Administrar indiscriminadamente antídotos a todos dación desde el estado de alerta hasta el coma profundo. los pacientes sin valorar el riesgo/beneficio en cada caso particular. • Mantener respiratoria y hemodinámicamente estable • Olvidar que los fármacos de la solución terapéutica al paciente en coma. • Asegurar, en caso necesario, la reanimación cardio- empírica (glucosa, naloxona y flumazenilo) tienen sus contraindicaciones y sus posibles efectos adversos. pulmonar. • Obtener el máximo de información posible con los acompañantes sobre los fármacos o drogas al alcance del paciente, y cotejar la información obtenida con los datos de la exploración física, para hacer un diagnóstico de presunción sobre el tóxico más probable. Bibliografía recomendada Burns MJ, Schwartzstein RM. General approach to drug intoxications in adults. Disponible en: http://www.uptodateonline.com Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 7th ed. New York: McGraw Hill; 2002. Jiménez L, Montero FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 3.a ed. Madrid: Editorial Elsevier; 2004. Nogué S, Munné P, Sanz P, Nicolás JM, Amigó M. Intoxicaciones agudas: protocolos de tratamiento. 1.a ed. Barcelona: Morales i Torres editores; 2003. J 32 ACCEDA A LOS CONTENIDOS DE MEDICINA DE JANO En www.doyma.es/jano encontrará todos los contenidos de nuestra sección de Medicina a texto completo. El acceso es abierto y gratuito para los contenidos publicados hasta septiembre de 2003. Los documentos más recientes están disponibles gratuitamente para nuestros suscriptores. 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