Descargar PDF - Psiquiatria.com
Anuncio
Conferencia 24-CI-C Factores de vulnerabilidad en los TCA Autor: José Luis de Dios de Vega Hospital Universitario San Carlos, Madrid Introducción Una cuestión clave en Medicina ha sido y sigue siendo el por qué unos individuos padecen una determinada enfermedad y otros, en idénticas circunstancias de exposición a los mismos agentes patógenos, no la padecen. A esta mayor facilidad para enfermar se le ha denominado Susceptibilidad, Vulnerabilidad, Predisposición, etc. Pero, ¿qué se entiende por vulnerabilidad? La vulnerabilidad se caracterizaría por la existencia de una serie de factores personalesde índole biológica o psicológica, o factores sociales preexistentes que pueden influir en la aparición, mantenimiento y evolución de las enfermedades. 1.- Los factores de índole biológica se consideran, de modo general y en particular respecto a los TCA, como: - Factores genéticos, con estudios de gemelos y de agregación familiar. Si hay una mayor concordancia en gemelos y hay una mayor frecuencia de TCA entre los miembros de la familia de pacientes con TCA, existirá una mayor vulnerabilidad para padecer un TCA si entre los miembros de la familia existen otros TCA. - Factores constitucionales y somáticos, considerando aquí no sólo los factores perinatales biológicos, sino también aquellos antecedentes de conductas y de trastornos en la infancia que se correlacionen con los TCA, y también las características somáticas, sexo, edad, etc., en tanto en cuanto puedan tener un componente biológico principal. - Factores metabólicos, endocrinológicos, bioquímicos, que puedan ser previos al TCA. 2.- Los factores socioculturales han de incluir, por lo que respecta a los TCA: - Predisposición familiar, vista en tanto en cuanto el estudio de las interacciones padres-hijos, tipo de funcionamiento familiar, mayor o menor conflictiva familiar previa al TCA, etc. - Predisposición cultural, con el análisis de aquellos factores socioculturales que puedan predisponer a padecer un TCA o que puedan influir sobre determinados momentos del desarrollo del paciente, o más sobre un sexo que otro, así como las actividades, profesiones, etc., que favorezcan la aparición de un TCA. 3.- Respecto a los factores psicológicos hay que estudiar: - Factores psicopatológicos previos que se correlacionen con el TCA. - Tipos de personalidad o rasgos de éstos, previos a la aparición del TCA. - Factores cognitivos y emocionales previos que puedan ser relacionados con el TCA. - Estresores a lo largo de la vida y respuesta del sujeto a éstos, y si tienen que ver con el TCA. Estos factores, si se quiere realizar un estudio detenido y lo más claro posible, a fin de ver si forman parte de la posible vulnerabilidad a padecer un TCA, han de separarse de un modo artificial, ya que todos presentan aspectos, a veces muy importantes, de los tres apartados. Es precisamente la interacción entre los tres apartados, biológico, psicológico y sociocultural, la que produce, no solamente la vulnerabilidad o predisposición a padecer un TCA, sino el comienzo y el mantenimiento del trastorno, aunque no puedan identificarse en un momento dado. Este hecho es ya un consenso entre todos los investigadores de los TCA. Puede citarse, respecto a ello, a Yates (1989), que afirma que cuando un individuo con una predisposición importante comienza con una dieta estricta, puede transformarse en un proceso autoperpetuante y autorreforzador al que contribuye su propia patología física y mental. La consecuencia de cada trastorno está determinada por la gravedad y extensión de los factores de riesgo, la energía y conveniencia de las modalidades del tratamiento, los apoyos disponibles familiares y comunitarios y la fuerza moral y responsabilidad del paciente. Un tema importante a debatir es la mayor o menor especificidad de los factores de vulnerabilidad encontrados, si hay realmente factores específicos para los TCA o son factores inespecíficos para padecer trastornos psiquiátricos. Es posible que no pueda dilucidarse esta cuestión a la luz de los hallazgos actuales, pero lo que si puede decirse ya es que, cuantos más factores de los relacionados en este estudio y otros más que no se contemplan presente un determinado sujeto, más probabilidad tendrá de padecer un TCA . Factores biológicos a) Factores genéticos: 1.- Gemelos: - Garfinkel y Garner, (1982), Holland et al. (1988) encontraron una concordancia de:monozigóticos: 50% dizigóticos: 10% - Hsu en 1990, encontró: monozigóticos: 50% dizigóticos: 7% Todos los estudios señalan que puede haber un componente genético en la transmisión de la AN; sin embargo, no está tan claro que sea heredada. Habría que preguntarse si el trastorno específico es un rasgo particular de la personalidad relacionado con el trastorno o una vulnerabilidad general a padecer trastornos psiquiátricos. Además los datos de concordancia de gemelos conducen a no distinguir concluyentemente entre transmisión genética y ambiental (Holland et al. 1988). La genética puede contribuir a una vulnerabilidad específica o puede operar indirectamente predisponiendo a la obesidad o a rasgos de personalidad que conduzcan a la realización de dietas restrictivas y a la AN más probablemente. Como dice Toro (1995) “se plantea así la existencia de una posible predisposición o vulnerabilidad genética, aunque se desconoce su concreción. Pudiera tratarse de una disposición a la inestabilidad emocional o a la ansiedad, a un escaso control de los impulsos o a posibles combinaciones de estos factores, todo ello mediatizado por la acción neurotransmisora” 2.- Familias: - Existe una agregación familiar. En estudios de prevalencia a lo largo de la vida de trastornos del apetito en familias de pacientes con AN, las mujeres familiares de primer grado tienen un riesgo significativamente más alto que los controles (Halmi et al. 1991). - Antecedentes familiares: obesidad, depresión, alcoholismo y TCA (Toro 1995) 27% de AN, tenían un pariente con TCA b) Vulnerabilidad constitucional y somática: 1.- Factores perinatales: - Infecciones, traumatismos, convulsiones, exposición al alcohol, edad madura de la madre. Bajo peso al nacer (Bakan et al. (1991). 2.- Factores alimentarios: * Porcentaje alto de dificultades gastrointestinales (dolor abdominal grave, úlcera péptica, colitis ulcerosa (Rastam, 1992). * Patrones alimentarios maladaptativos: Marchi y Cohen, (1990) en un estudio prospectivo con 659 niños (326 niñas y 333 niños) encontraron que la pica y los conflictos a la hora de comer acaecidos en la primera infancia estaban relacionados con importantes problemas de bulimia en la adolescencia. Asimismo, los problemas digestivos y las dificultades en la alimentación (malos comedores, melindrosos con la comida, fueron predictivos de padecer AN en la adolescencia. Los autores sugieren que la pica y los conflictos-peleas a la hora de comer pueden ser unos síntomas de una mayor tendencia general a una conducta alimentaria indiscriminada o incontrolada, a la vez que de rebelión y problemas entre padres e hijos, y que los problemas digestivos y las dificultades en la alimentación sugieren la existencia de un sustrato biológico de predisposición del niño para abstenerse de comer. Igualmente, encontraron en los adolescentes con mayor evitación a comer unos antecedentes de problemas alimenticios en la primera infancia. 3.- Características somáticas: La propensión a la obesidad o a estatura alta, pueden reflejar una predisposición a la maduración precoz que Crisp (1967) afirma que puede representar una tentativa para evitar o invertir el proceso madurativo en aquellas personas que no se sienten preparadas. 4- Sexo: El pertenecer al sexo femenino es un factor de vulnerabilidad, ya sea por influencias hormonales o por factores socioculturales relacionados con el papel sexual (Lázaro y Toro, 1999). 5.- Edad: La pubertad supone un factor importante de vulnerabilidad, también en relación con influencias hormonales o por factores relacionados con la adolescencia. c) Anomalías neuroendocrinas y metabólicas: - Algunas amenorreas aparecen antes de que la pérdida de peso sea sustancial. - Hay patrones de secreción de gonadotropinas inapropiados para la edad en algunas pacientes, aunque hayan recuperado el peso (Pirke et al.1 1984). - Kaye et al (1991)encontraron que los sistemas serotoninérgicos implicados en la regulación del apetito y del humor permanecen alterados, incluso después de haberse recuperado el peso. - Para Böning y Kachel (1990) los mecanismos bioquímicos en el metabolismo neurotransmisor están alterados de modo similar a los cambios que juegan un papel en desarrollo de la depresión (Pirke y Spyra, 1982). Esta parece ser la predisposición genética a la AN que podría llegar a hacerse manifiesta bajo condiciones adversas tales como una restricción alimentaria inapropiada o un estrés emocional. Tal vulnerabilidad genética podría ser una predisposición a un tipo particular de personalidad, a enfermedades psiquiátricas en general, a un trastorno de la imagen corporal o a un trastorno hipotalámico (Holland et al. 1984) Factores socioculturales a) Predisposición familiar: Algunas de las descripciones más antiguas de la AN subrayan el papel patogénico de la familia. Se han descrito a las madres como dominantes, intrusas y ambivalentes, mientras que a los padres se les ha considerado como pasivos y poco eficaces. Algunos autores han observado patrones específicos de interacción, que incluyen enredos, sobreprotección, rigidez y evitación de conflictos familiares, aunque concluyen que la patología familiar puede ser muy bien un resultado del trastorno más que una causa (Vandereycken y Vanderlinden, 1989) Sin embargo, los TCA muestran una agregación familiar, no sólo desde el punto de vista biológico; en estudios de prevalencia a lo largo de la vida de trastornos del apetito en familias de pacientes con AN, las mujeres familiares de primer grado tienen un riesgo significativamente más alto que los controles (Halmi et al. 1991). Asimismo se ha encontrado una mayor preocupación de las madres por las dietas y la figura que en la población general (Hill et al. 1990; Levina et al. 1994). Desde la perspectiva de la Terapia de Familia Sistémica (Minuchin, 1985) la familia de la paciente con AN es la familia psicosomatógena, que consta de 3 factores: - el tipo de funcionamiento familiar en juego se caracteriza por aglutinamiento, sobreprotección, rigidez y falta de resolución de conflictos. - implicación del niño en el conflicto parental, formándose una triada rígida. - la vulnerabilidad fisiológica del niño constituye un componente necesario, pero no suficiente, en la aparición del síndrome psicosomático. Rästam et al. (1991) en un grupo de 51 casos de AN comparados con un grupo control, no encontraron apoyo para mantener la idea de la “familia anoréxica típica”; sin embargo, sí encontraron una mayor frecuencia e importancia de los problemas habituales en el grupo de AN, así como un mayor índice de depresión en sus madres y mayor prevalencia de muerte entre familiares de primer grado. b)Predisposición cultural: 1.- Cultura de la delgadez: El deseo de delgadez y esbeltez como factor de vulnerabilidad es quizá el de mayor peso específico entre los factores socioculturales. El estigma relacionado con la obesidad, e incluso los tratamientos para corregir la obesidad, se han considerado factores de riesgo para los TCA. De ahí que haya una serie de actividades, deportes y profesiones que se constituyan en factor de riesgo a padecer un TCA. Siguiendo a Toro (1994, 1995) son actividades de riesgo dentro de los deportes femeninos, la gimnasia (rítmica y deportiva), las carreras de fondo, el patinaje, natación, atletismo y una actividad que está tomando cada vez más auge, la de cheersleaders o animadoras de los equipos deportivos; entre los masculinos figura la lucha, boxeo, halterofilia, carreras de caballos, carreras de fondo, etc. Otras actividades con mayor riesgo es la danza, en todas su modalidades, y la profesión de modelo de pasarela. Dadas las intensas presiones culturales sobre las mujeres para que hagan dietas, es quizá pertinente preguntarse por qué no todas las mujeres desarrollan algún grado de TCA. Es evidente que deben existir otros factores de vulnerabilidad también socioculturales que, interactuando con el anterior, produzcan los TCA, como se verá a continuación: 2.- Adolescencia: Es el otro factor de riesgo más importante, dado que la mayor parte de los TCA comienzan en la adolescencia. Para Böning y Kachel (1990) el comienzo del síndrome es, en la mayor parte de las veces, aunque no exclusivamente, situado en el período vulnerable de la adolescencia. Estos mismos autores, Böning y Kachel (1990), afirman que la AN constituye por sí sola, principalmente, una reacción ontológica psicosomática que acontece en momentos de crisis predeterminadas; y Attie y Brooks-Gunn (1989) insisten que los problemas alimentarios surgen en respuesta a los cambios puberales. En la adolescencia, según Lázaro y Toro (1999), existe una búsqueda de autoestima y aprobación como búsqueda de identidad y autonomía; asimismo, existe una metamorfosis corporal que suele llevar a una insatisfacción corporal. La insatisfacción por la figura, endémica de las jóvenes en la cultura occidental, provoca dietas restrictivas que incrementan la vulnerabilidad a los TCA. Una intensa preocupación por la apariencia física parece preceder al desarrollo de la AN (Rastam, 1992). En la adolescencia aparece de un modo casi general una alteración en la imagen corporal; ya Bruch (1962) sugirió que el trastorno de la imagen corporal era patognomónico de la AN, pero si se asocia esta alteración, debida a los cambios corporales típicos de la pubertad, con la baja autoestima y baja valoración personal, también muy frecuentes en la adolescencia, es fácil que les lleve a la realización de una dieta y padecer un TCA. Toro (1995) afirma que se ha demostrado que existe una alta correlación entre autoestima y el grado de satisfacción despertado por las características corporales o el atractivo físico, y que esta asociación es mucho más estrecha en las mujeres que en los varones (Tobin-Richards et al. 1983). En consecuencia, cuanto más baja sea la autoestima, especialmente en una muchacha, tanta más ansiedad puede experimentar por la imagen corporal. Esta insatisfacción puede determinar el inicio de comportamientos proadelgazamiento. La precocidad puberal implica un riesgo añadido: cuanto más precoces son en su desarrollo puberal, tanto más anhelan un cuerpo delgado, al tiempo que suelen ser más inseguras y más conflictivas (Dorwbusak et al. 1984). La adolescencia provoca, asimismo, cambios cognitivos y emocionales que aparecen con mucha frecuencia en los TCA, siendo, por lo tanto, factores de vulnerabilidad cuando los presenta una adolescente: Garner y Bernis (1982) observaron que los pacientes con AN muestran creencias distorsionadas estereotipadamente y errores de razonamiento, así como afirmaron, y está recogido en el DSM-IV, que un factor central en la AN es la convicción de que el peso, figura o delgadez pueden ser la única o principal referencia para deducir su valía personal o autovaloración, por lo que las chicas que presentan más sentimientos negativos sobre su cuerpo en la pubertad tienen más riesgo de desarrollar dificultades alimentarias. Otros factores de riesgo en la adolescencia son el aumento del estrés académico (Hill et al. 1994), y los trastornos afectivos propios de la adolescencia (Killen et al. 1992). Factores psicológicos La personalidad premórbida está caracterizada por una inestabilidad emocional importante. Ha habido graves limitaciones metodológicas para estudiar la personalidad en las anoréxicas. Es muy difícil determinar si las características de personalidad encontradas causan, mantienen o simplemente son el resultado del TCA. A) Factores psicopatológicos previos: La existencia de cuadros psicopatológicos en los TCA es frecuente; si apreciamos que estos cuadros psicopatológicos pueden aparecer previamente, serán factores de riesgo. 1.- Depresión: Presenta una prevalencia a lo largo de la vida en los pacientes con TCA entre el 25 a 80% (Herzog et al. 1992; Halmi et al. 1991). Es cierto que como afirman Eckert et al. (1987), la depresión puede ser secundaria a la inanición y a las complicaciones coexistentes, puesto que el estado de ánimo mejora a menudo tras la rehabilitación nutricional, pero también es cierto que la depresión tiene unas connotaciones biológicas que correlacionan con los TCA y con otros trastornos psicopatológicos, formando lo que se ha dado en llamar espectro obsesivo-compulsivo. 2.- Ansiedad: Presenta una prevalencia a lo largo de la vida de más del 25% (Halmi et al. 1991), encontrando trastornos de ansiedad en el 65%, siendo los mas frecuentes la fobia social y el TOC; el TOC apareció con mayor frecuencia entre las madres de AN. Rastam (1992) también encontró que los síntomas de ansiedad más frecuentes eran los obsesivo-compulsivos. El TOC suele empezar en la adolescencia o en la niñez, por lo que es posible que los pacientes con TCA hayan presentado síntomas no muy manifiestos de TOC y que se hayan desarrollado con más intensidad con la disminución de peso. 3.- Trastornos de personalidad: La personalidad se concibe actualmente, siguiendo a Millon (1998), como un patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigadas, que son en su mayor parte inconscientes y difíciles de cambiar, y se expresan automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrínsecos y generales surgen de una complicada matriz de determinantes biológicos y aprendizajes y, en última instancia, comprenden el patrón idiosincrásico de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo. La personalidad individual es el resultado de una historia única de transacciones entre factores biológicos (temperamento, constitución genética) y contextuales. El poder establecer unos tipos de personalidad o, al menos, unos rasgos que puedan ser considerados como factores que favorecen la aparición de TCA es extremadamente difícil, ya que todos los estudios realizados sobre la personalidad en los TCA son a posteriori. No obstante, quizá se puedan extrapolar algunos rasgos a épocas previas al comienzo de la enfermedad si estos rasgos son psicobiológicos, es decir, que tengan una base biológico-genética y se mantengan a lo largo de la vida. Primero hay que distinguir entre temperamento y carácter, ya que el primero es más psicobiológico y el segundo más ambiental (o contextual, según Millon, 1998). El temperamento implica las respuestas automáticas a estímulos emocionales, determina hábitos y emociones, se mantiene estable a lo largo de la vida y está regulado por el sistema límbico. Es la predisposición con la que nacemos y está regulado principalmente por factores constitucionales. El carácter hace referencia a los autoconceptos que influyen en nuestras intenciones y actitudes; es lo que hacemos de nosotros mismos de manera intencional y se da básicamente por la socialización; está regulado por el neocortex y el hipocampo. En el temperamento radican los llamados rasgos de personalidad permanentes y que han sido descritos por muchos autores dedicados al estudio de la personalidad: Eysenk, Cloninger, Siever, etc., ya sea como rasgos dentro de una dimensión de la personalidad o como rasgos autóctonos. En los TCA se han encontrado trastornos de la personalidad en comorbilidad, aunque los datos de prevalencia no son consistentes. Wonderlich et al. (1990), Piran et al. (1988): cerca del 33% de las anoréxicas restrictivas desarrollan un Trastorno de Personalidad por Evitación y obsesivo-compulsivo y casi el 40% de las anoréxicas bulímicas desarrollan un Trastorno Histriónico y Límite de la Personalidad. Gartner et al. (1989), Wonderlich et al. (1990): hallaron trastornos de la personalidad entre 57 y 72% según DSM-III. Herzog et al (1992) en un estudio con 210 pacientes encontraron que el 27% tenían, al menos, un trastorno de la personalidad, y un 6% dos o más. El diagnóstico más común fue el de Límite, en el 9% de los TCA, 8% en BN y 12% en AN/BN. Hallaron que el grupo AN/BN y BN tenía trastornos del grupo dramático y la AN del grupo ansioso, sobre todo por evitación Los pacientes con Trastorno de Personalidad por Evitación son inhibidos, introvertidos, con gran sensibilidad al castigo, ansiedad intensa y excesiva dependencia, rasgos que asimismo se encontraron en un grupo de pacientes con AN. Los pacientes con Trastorno obsesivo-compulsivo de la Personalidad presentan una tendencia al perfeccionismo, a un autocontrol afectivo excesivo, a la rigidez y obstinación, rasgos que se encuentran en muchas pacientes con AN. Los pacientes con trastorno Histriónico y límite de la Personalidad presentan rasgos de neuroticismo y extraversión, con baja susceptibilidad al castigo y alta al premio, elevada sensibilidad a los estímulos, impulsividad y tendencia a la búsqueda de sensaciones nuevas, como las pacientes con BN. Al ser estos rasgos tendencias genéticas, y que se mantienen estables a lo largo de la vida, podremos decir que aquellas personas con estos rasgos acusados de personalidad son más vulnerables que los demás a padecer un TCA. b) Tipo de respuesta al estrés: Cuando Cannon y Selye estudiaban las respuestas fisiológicas del organismo a agentes extraños, denominaron estrés a la acción de dicho agente extraño. Estudios posteriores denominaron estrés, tanto a la acción del agente como a la reacción del organismo. Actualmente la concepción de estrés ha variado, considerándolo como un proceso interactivo sujeto-entorno: el estrés se define como un proceso complejo basado en el encuentro entre un individuo particular, con determinadas características, y un entorno específico. El individuo evalúa la interacción surgida del encuentro y la considera irrelevante, benigna o peligrosa para su bienestar (evaluación cognitiva primaria) y evalúa también qué puede hacerse para manejar dicha interacción en función de los recursos disponibles (evaluación cognitiva secundaria). En esta concepción hay que considerar el estímulo, la respuesta y la interacción entre sujeto y entorno. 1.- Estímulos: La capacidad de generar una respuesta viene dada por la intensidad del estímulo. Pueden ser estímulos los traumas muy intensos (catástrofes naturales), acontecimientos vitales importantes, las dificultades mantenidas, las características ambientales nocivas y acontecimientos menores de la vida cotidiana. - Traumas muy intensos: catástrofes naturales. Darían lugar a un Trastorno por Estrés Postraumático que, si perdura durante bastante tiempo, puede dar lugar a ciertos cambios en la personalidad favorecedores de la aparición de los TCA. Incluso si no ha producido este trastorno, dichos traumas han sido considerados por diversos autores como predisponentes de un TCA (Vandreycken et al. 1989). Dentro de estos traumas de gran intensidad nos encontramos con los abusos sexuales que, según varios autores, se encuentran con cierta frecuencia entre los antecedentes de los pacientes con TCA. Palmer et al. (1990) considera que existe una alta incidencia de abuso sexual en la AN. Hay una serie de estudios que han demostrado una relación entre abuso sexual y psicopatología general en mujeres, tanto a corto como a largo término (Mullen et al. 1988; Rosenfeld, 1979). Relación similar se ha propuesto entre abuso sexual y TCA (Schechter et al. 1987; Goldfarb, 1987). Oppenheimer et al. (1985) sugieren que tal relación puede ser una consecuencia del abuso sexual que causa una repugnancia hacia la femineidad y la sexualidad. Esta repugnancia podría expresarse en relación con la imagen corporal, conduciendo a la anorexia. Esta es una suposición teórica, puesto que esta relación se ha encontrado en mujeres sin TCA. Finn et al. (1986) han sugerido que esta aparente unión entre abuso sexual y TCA refleja, simplemente, el solapamiento que podría esperarse por casualidad, dado el alto número de mujeres abusadas sexualmente y de mujeres con TCA en la población general. Para Waller (1991) la relación causal entre abuso sexual y psicopatología es ciertamente compleja, pero es posible describir algunos aspectos de tal abuso que están probablemente unidos al desarrollo de los TCA. En particular, la baja autoestima, culpa y pobre funcionamiento familiar, parecen ser relevantes dado que todas son variables psicológicas que han sido citadas como importantes en el desarrollo y mantenimiento de los TCA (Slade, 1982): Pope et al. (1992), en una revisión de los estudios realizados hasta la fecha en pacientes con BN llegaron a la conclusión que los pacientes con BN no mostraban una prevalencia significativamente mayor de abuso sexual que los grupos de control. Esta conclusión coincide con un estudio realizado por nosotros sobre acontecimientos vitales, en el que no aparecía mayor prevalencia de abuso sexual entre las pacientes con TCA que en población general (de Dios 1999). - Acontecimientos vitales: Se denomina Acontecimientos Vitales a aquellas situaciones o experiencias objetivas que alteran o amenazan con alterar las actividades habituales del individuo, generando un cierto grado de estrés, y que requieren un proceso de adaptación con reajuste de su conducta. En diversos trabajos realizados sobre ellos, se ha sugerido que existe un mayor número en los pacientes afectos de un Trastorno de la Conducta Alimentaria que en la población general, así como que existen diferencias en el número de acontecimientos en los diferentes subgrupos de TCA, en particular, que aparecen más en la BN que en la AN. En un estudio con pacientes adolescentes con un TCA (de Dios 1999), aplicando la escala de acontecimientos vitales de Mardomingo, se encontró que el número de acontecimientos vitales que presentan los pacientes con un TCA es superior a los que presentan los adolescentes normales, así como que las pacientes con AN purgativa y con BN presentaban más acontecimientos vitales que las pacientes con An restrictiva. Total Número de Acontecimientos Vitales 7.00 ANR ANP BN 5.86 8.08 8.30 Población general 2.77 - Dificultades mantenidas: Las dificultades mantenidas a que se refiere este apartado, por lo que se refiere a los TCA, abarcan dificultades en la atención afectiva de estos pacientes en su infancia. Desde hace mucho tiempo existen estudios que hablan de dificultades en la relación de la madre con el hijo en su más temprana edad: Hilde Bruch (1973) consideraba que las pacientes anoréxicas serían aquellas que, en su primera infancia, sufrieron perturbaciones en el circuito de estímulos y respuestas con la madre. Asimismo existen estudios que afirman que entre los TCA existe una mayor conflictiva familiar, con más separaciones y problemas que en las familias sin TCA, reseñados en el apartado de factores socioculturales. - Características ambientales nocivas: En este caso se trataría de características del ambiente más intensamente conflictivas que en el caso anterior, como puede ser malos tratos, alcoholismo y drogadicción, etc., que, aunque se han estudiado como factores de vulnerabilidad de los TCA, no está nada claro. 2.-Respuesta: Hay que hacer referencia en este apartado a las experiencias del individuo; estas experiencias son las que hacen que el estrés pueda ser adaptativo, es decir, confiera más resistencia a la persona o desadaptativo, produciendo una mayor vulnerabilidad; además, estas experiencias modifican el estilo cognitivo. Los factores de vulnerabilidad apuntados antes pueden modificar las respuestas entre un estímulo estresante y conducir a un TCA. 3.-Interacción sujeto-entorno: Una persona con muchos acontecimientos vitales y con algunos de los factores apuntados antes puede responder de manera más patológica (restricción alimentaria, crisis de bulimia) ante ciertos acontecimientos debido a su experiencia, y evaluar los acontecimientos con ese estilo cognitivo de impotencia, incapacidad e ineficacia, desencadenándose así un TCA. Conclusiones Se ha presentado aquí una serie de factores que se encuentran con más frecuencia en los antecedentes de pacientes con TCA y que pueden ser considerados como factores de vulnerabilidad. La discusión estaría en si dichos factores son específicos de los TCA o son factores que confieren al individuo una vulnerabilidad general a padecer un trastorno psiquiátrico. Cierto es que no se ha hallado ningún factor específico, salvo que entendamos como especificidad la conjunción de una serie de factores biológicos, psicológicos y socioculturales que configuran un terreno sobre el cual actúan esos mismos factores u otros en un momento dado de la vida del individuo (ej.: la adolescencia u otra crisis madurativa), llegando a producir un TCA. A este terreno es al que se puede denominar vulnerabilidad a padecer un TCA. Bibliografía Ames-Frankel J. Devlin M.J., Walsh T. Strasser T. Sadik C. Oldham J.M. y Roose S.P. Personality disorder diagnoses in patients with Bulimia Nervosa: clinical correlates and changes with treatment. J. Clin. Psychiatry 1992 53,3:90-96 Chinchilla A. Guía teórico-práctica de los TCA: Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa. Ed. Masson 1994 De Dios J.L. Acontecimientos vitales en Anorexia Nerviosa. II Congreso A.E.T.C.A. Rev. Psiquiatría Fac. Med. Barna 1999, 26,4:84-86 Ericsson M., Poston W.S.C. y Foreyt J.P. Common biological pathways in eating disorders and obesity Addict. Behaviors 1996 21,8:733-743 Fairburn Ch.G. y Beglin S.J. studies of the epidemiology of Bulimia Nervosa. Am J. Psychiatry 1990 147:401-408 Graell M. Comorbilidad en Anorexia Nerviosa. II Congreso A.E.T.C.A. Rev. Psiquiatría Fac. Med. Barna 1999, 26,4:82-84 Halmi K.A., Eckert E., Marchi P., Sampugnaro V., Apple R. y Cohen J. Comorbidity of psychiatric diagnoses in Anorexia Nervosa. Arch. Gen. Psychiatry 1991 48:712-718 Herzog D.B., Keller M.B., Lavori Ph. W., Kenny G.M. y Sacks N.R.: The prevalence of personality disorders in 210 women with eating disorders. J. Clin. Psychiatry 1992 52,5:147-152 Kendler K.S., MacLean Ch., Neale M., Kessler R., Heath A. y Eaves L. The genetic epidemiology of bulimia nervosa Am. J. Psychiatry 1991 148:1627-1637 Lázaro L. y Toro J. Aspectos epidemiológicos, sociales y culturales de los Trastornos del Comportamiento Alimentario. Aula Med. Psiquiatría 1999 1,3:205-219 Pope H.G. y Hudson J.I. Is childhood sexual abuse a risk factor for Bulimia Nervosa? Am. J. Psychiatry 1992; 149:455-453 Raich R.M., Deus J., Muñoz M.J., Pérez O. y Requena A. Evaluación de la preocupación por la figura en una muestra de adolescente catalanas. Rev. Psiquiatría Fac. Med. Barna 1991 18,5:210220 Rästam M. Personality and Eating Disorders II Congreso A.E.T.C.A. Rev. Psiquiatría Fac. Med. Barna 1999, 26,4:107-108 Rästam M. y Gillberg G.: The family background in anorexia nervosa: a population-based study. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1991; 30,2:283-289 Toro J. El cuerpo como delito. Ed. Ariel Ciencia 1996 Toro J. Los trastornos oroalimenticios, en Psicopatología del niño y del adolescente, coord. J. Rodriguez Sacristán Ed. Universidad de Sevilla 1995 Toro J. Y Vilardell E. Anorexia Nerviosa Ed. Martinez Roca 1987 Vandereycken W., Castro J y Vanderlinden J. Anorexia y Bulimia. La familia en su génesis y tratamiento. Ed. Martínez Roca 1991 Waller G. Sexual abuse and the severity of bulimic symptoms Brit. J. Psychiatry 1992 161:90-93 Waller G. Sexual abuse as a factor in Eating Disorders Brit. J. Psychiatry 1991 159:664-671 Yates A. Current perspectives on the eating disorders: I. History, psychological and biological aspects. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1989 28,6:813-828 Como citar este trabajo: José Luis de Dios de Vega. Factores de vulnerabilidad en los TCA . I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 24-CI-C: [31 pantallas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa24/conferencias/24_ci_c.htm * La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
