Vías de acceso del tobillo en traumatología
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243 Jornadas 56-57,2010 Vías de acceso del tobillo en traumatología D. RUANO GIL En el presente trabajo analizamos las vías de acceso del tobillo en Traumatología y la Anatomía estructural de las mismas, es decir el conjunto de partes blandas que aborda el cirujano cuando utiliza cada una de ellas. Estos postulados son básicos y fundamentales para interpretar: las peculiaridades clínicas de las lesiones del tobillo - con la finalidad de aplicar el tratamiento quirúrgico correcto. Con un criterio topográfico, son las siguientes: 1. Vía anterior del tobillo 2. Vía anteromedial del tobillo 3. Vía posteromedial del maleolo tibial 4. Vía anteromedial del maleolo tibial 5. Vía lateral del tobillo y peroné distal La anatomía estructural de todas las vías será analizada con la siguiente sistemática: 1. Puntos de referencia 2. Indicaciones 3. Incisión y planos anatómico quirúrgicos del dorso del pie. Al levantar la piel y el tejido celular subcutáneo, teniendo el cuidado de no lesionar en la parte externa las ramas cutáneas del nervio peroneo superficial y en la parte interna la vena safena mayor y el nervio safena, se aprecian los retináculos superior e inferior de los músculos extensores que se aprecian por transparencia a través de la aponeurosis anterior del tobillo. Seguidamente se realiza una incisión vertical de la aponeurosis anterior del tobillo entre el tendón del músculo extensor largo del dedo gordo y el músculo extensor largo de los dedos, circunstancia que nos permite al retirar los colgajos de la aponeurosis exponer en dirección mediolateral el tendón del músculo tibial anterior y del extensor largo del dedo gordo. Separando estos dos tendones se aprecia que profundamente al tendón del músculo extensor largo del dedo gordo, discurre el paquete vasculonervioso de la región anterior de la pierna, formado por los vasos tibiales anteriores y el nervio safena profundo. Finalmente, si se rechazan hacia fuera los tendones del extensor largo de los dedos y hacia dentro el tendón del extensor largo del dedo gordo y del tibial anterior, al igual que el paquete vasculonervioso para evitar su lesión, se pone al descubierto la zona anterior de la extremidad distal de la tibia, la articulación tibioperonea distal y la zona anterior de la cápsula de la articulación del tobillo, que puede ser abierta si se desea, para exponer la zona anterior del astrágalo. Vía anteromedial del tobillo Previamente, en cada vía se comentarán los detalles anatómicos de mayor interés quirúrgico. Vía anterior del tobillo Recuerdo anatómico Conviene recordar que anatómicamente la aponeurosis anterior del tobillo se engrosa en dos puntos formando el denominado ligamento anular anterior del tarso, pero que actualmente recibe el nombre de retináculo superior e inferior de los músculos extensores. El retináculo superior va del maleolo tibial al maleolo peroneal. El retináculo inferior tiene forma de Y acostada con una rama externa única y otra interna que se divide en un fascículo craneal que se fija en el maleo lo tibial y un fascículo caudal que se inserta en el escafoides y la primera cuña. Cuando la arteria tibial anterior pasa por debajo del retináculo inferior y llega al dorso del pie, recibe el nombre de arteria dorsal del pie, que clásicamente es conocida como arteria pedía o lugar donde se toma el pulso en los miembros inferiores. Recuerdo anatómico Las dos estructuras anatómicas más importantes de esta vía son el tendón del músculo tibial anterior y la vena safena mayor. El tendón del músculo tibial anterior tiene la particularidad que pasa por debajo del fascículo caudal del retináculo inferior y también del retináculo superior, pero atraviesa por un hojal el fascículo craneal del retináculo superior, dato que le convierte en el más superficial de los tres tendones extensores de la pierna y que forme relieve y se le palpe perfectamente. La vena safena mayor emerge de la parte interna del pleno venoso del dorso del pie y asciende por delante del maleolo tibia l. Puntos de referencia Los puntos de referencia son el tendón del músculo tibial anterior y el maleolo interno o tibial. Indicaciones Puntos de referencia Están representados por el maleolo interno, el externo, la zona anterior del tobillo y el dorso del pie. Está indicada en algunas artrodesis del tobillo, pero fundamentalmente en las fracturas de la extremidad distal de la tibia, que precisen una mejor visualización del maleolo tibial. Indicaciones Incisión Esta vía está indicada en las fracturas de la extremidad distal de la tibia y en las artrodesis del tobillo. Para ello se realiza una incisión vertical que arranca de la unión del tercio medio con el tercio inferior de la pierna y desciende paralela al borde interno del tendón del músculo tibial anterior llegando al pie, donde termina a uno o dos traveses de dedo por debajo del maleolo tibial, a medida que se desplaza ligeramente hacia atrás. Al levantar la piel y el tejido celular subcutáneo, se aprecia en la parte dorsal la vena safena mayor y el nervio safena, y en la zona ventral el tendón del músculo tibial anterior envuelto por su aponeurosis, que se secciona para rechazarlo ventral- Incisión Para ello se realiza una incisión vertical, anterior y media que discurre por el tercio inferior de la pierna y termina en la unión del tercio superior con el tercio medio 56 XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Catedrático de Anatomía Humana Director Fundador de la Escuela de Medicina de la Educación Física y el Deporte Universidad de Barcelona Vías de acceso del tobillo en traumatología mente, al mismo tiempo que la vena safena mayor y el nervio safeno se rechazan dorsalmnte, referenciándose la zona anteromedial de la extremidad distal de la tibia y la cápsula de la articulación del tobillo, que puede ser seccionada por capsulotomía, para apreciar la superficie articular de la extremidad distal de la tibia, el maleo lo tibia\ y el cuerpo y cuello del astrágalo. reforzada por dos ligamentos anterior y posterior, fundamentalmente el posterior que se incrusta en la fosita digital de la cara interna del maleolo peroneo El ligamento colateral lateral consta de tres fascículos cuyas denominaciones indican su origen e inserción. Puntos de referencia Vía posteromedial del maleolo tibial Esta vía y la posterior mantienen relaciones con el fascículo craneal del retináculo inferior que se fija en la tibia y el ligamento colateral medial de la articulación del tobillo, o ligamento deltoideo por su forma triangular, que tiene 3 fascículos cuyo nombre indica su recorrido: fascículo anterior o tibioastragalino anterior, fascículo medio o tibiocalcáneo y fascículo posterior o tibioastragalino posterior. Puntos de referencia Están representados por el borde posterior del maleo lo tibia l. Indicaciones Está indicada en la fractura del maleolo tibia\ y del maleolo posterior o tercer maleolo, que corresponde a la zona de la tibia que desciende más por detrás. Incisión Con esta finalidad se realiza una incisión cóncava ventralmente de unos 8 a 10 cms de longitud, que contornea posteriormente el maleolo tibial. Al levantar la piel y el tejido celular subcutáneo rechazándolos hacia delante se localiza el maleolo tibia\ con la inserción del fascículo craneal del retináculo inferior y por delante de éste la vena safena mayor. Seguidamente se realiza una incisión en el retináculo y en el periostio para por vía subperióstica poner al descubierto la cara interna de la extremidad distal de la tibia y la cara interna del maleolo tibia\, donde se vislumbran el origen de los tres fascículos del ligamento colateral medial. Si se desea se puede abordar el maleolo posterior. Están representados por el maleolo peroneo y el tercio distal del peroné que se palpa perfectamente entre la masa de los músculos anteriores y la masa de los músculos laterales o peroneos. Indicaciones Esta vía está indicada en la fractura del maleolo peroneo y lesiones de la articulación tibioperonea distal con sus ligamentos. Incisión Con este fin se realiza una incisión vertical lateral que arranca de la unión del tercio medio con el tercio inferior de la pierna, sigue el eje longitudinal del peroné y termina contorneando por detrás el maleolo peroneo. Al levantar la piel y el tejido celular subcutáneo se referencian el nervio peroneo superficial, el tercio distal del peroné y el tendón del músculo peroneo lateral corto . Seguidamente se realiza una incisión en el periostio del peroné, teniendo cuidado de no lesionar el tendón del músculo peroneo. Completada esta maniobra quedan dos colgajos de periostio: uno ventral, pegado a la masa de los músculos anteriores de la pierna y otro lateral adherido a la masa de los músculos peroneos. De esta manera al rechazar hacia adentro y hacia fuera los músculos anteriores y los músculos peroneos, se abren los dos colgajos de periostio, quedando al descubierto el tercio distal del peroné y en la parte caudal del campo operatorio el maleolo peroneo, la articulación tibioperonea distal y los tres fascículos del ligamento colateral lateral. Vía anteromedial del maleolo tibial Bibliografía Puntos de referencia Están constituidos por el borde anterior del maleo\ o tibia l. Indicaciones Está indicada en la fractura del maleolo tibia\ y lesiones del ligamento colateral medial o deltoideo. Incisión Con este objetivo se realiza una incisión cóncava dorsalmente de 8 a 10 cms de longitud que contornea el borde anterior del maleolo tibia l. Al levantar la piel y el tejido celular subcutáneo rechazándolos dorsalmente se localiza la vena safena mayor y por detrás la cara interna del maleo lo tibia\, donde se inserta el retináculo. Secundariamente se realiza una incisión del retináculo y del periostio de la punta del maleolo tibia\, quedando al descubierto el mencionado maleolo y el ligamento deltoideo. Por delante del ligamento deltoideo se puede abordar la zona anterior de la articulación tibioastragalina, mientras que por detrás se localiza el tendón del músculo tibia! posterior. Vía lateral del tobillo y peroné distal Recuerdo anatómico Esta vía contrae relaciones con la articulación tibioperonea distal y el ligamento colateral lateral de la articulación del tobillo. La sindésmosis tibioperonea está 1. ANDRIVET R: Entorses graves de la tibio tarsienne. Résultats & propos de 285 cas observés chez le sportif. Rev Chir Orthop. Masson, 61 (suppl 11). 153. 1975 2. BLACK HM y cols.: lmproved techniques for evaluation of ligamentous injury in severe ankle sprains. Am J Sports Med, 6, 276 282. 1978. 3. CABOT J: El tobillo de fútbol. Ap Med Dep XVI, 62, 75. 1979. 4. CAILLET R: Síndromes dolorosos: Tobillo y pie. 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