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usuarios de la salud oral; informa sobre los avances científicos y tecnológicos del área. Promueve
las demandas y ofertas de productos y servicios
disponibles tanto en el mercado nacional como en
el internacional. Es una publicación semestral con
ISSN 0123-7810 del 18 de junio de 1998.
Página
EDITORIAL............................................................................................................... 3
Editor
Dr. Edgar Torres Durán
Comité Editorial
Dr. Jaime Rodrigo Rivera
Dra. Beatriz Cepeda de Romero
Dr. Álvaro Martínez Ocampo
Dr. Gerardo Ardila Duarte
NOTAS AL MARGEN................................................................................................. 7
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA
Fundación Universitaria
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P.J. Resolución 6168 Julio 14 de 2010 MEN
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COMPARACIÓN DE LA ADAPTACIÓN MARGINAL DE CORONAS FELDESPÁTICAS
UTILIZANDO DOS MÉTODOS DE CAPTACIÓN CAD/CAM: DIRECTO E INDIRECTO.................................... 9
Dr. Carlos Andrés Motta Rojas, Dra. Claudi Muñoz Ramírez,
Dra. Mónica Rodríguez Lizcano, Dr. Edgar Torres Durán
ORTODONCIA
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DETERMINACIÓN DE LA RELACIÓN ENTRE RADIO ANTERIOR E INCLINACIÓN
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Dra. Martha Patricia Rojas Sánchez, Dr. Juan Carlos Támara Motta, Dr. Diana Lucía Usgame Peña
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Índice mexicano de revistas
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IMPLANTOLOGÍA ORAL
DETERMINACIÓN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO SUGERIDO EN LA
ESPECIALIZACIÓN DE IMPLANTOLOGÍA ORAL Y RECONSTRUCTIVA DE LA FUNDACIÓN
UNIVERSITARIA CIEO UNICIEO 2005-2012.............................................................................................. 26
Dra. Beatriz Cepeda de Romero, Dr. Gerardo Ardila Duarte, Dr. Luis Fernando Rey
Davanzo, Dra. Camila Rugeles Páez, Dr. Diego Fernando Ramírez Rubio
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ENDODONCIA
EFICACIA DE LA REMOCIÓN DE DETRITOS DE UN PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN
Y PREPARACIÓN EN CONDUCTOS OVALADOS DE PREMOLARES INFERIORES HUMANOS....................... 36
Dr. Martha Yaneth Grijalba, Dr. Vivian Fernanda López Arango,
Dr. Leidi Constanza Romero Rojas, Dr. Jaime Donado Manotas
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TÉCNICA SECUENCIAL COMBINADA PARA LA ELABORACIÓN CONSERVADORA
DE ALVÉOLOS QUIRÚRGICOS EN IMPLANTOLOGÍA ORAL....................................................................... 48
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POLÍMEROS: EVOLUCIÓN Y APLICACIONES EN EL MUNDO ACTUAL
LA ODONTOLOGÍA ESTÉTICA ADHESIVA BASADA EN POLÍMEROS........................................................... 60
Dr. Humberto J. Guzmán B.
MÉTODOS BIOESTADÍSTICOS PARA EL DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN
DEL RIGOR CIENTÍFICO EN LAS INVESTIGACIONES PARTE V – DISTRIBUCIONES CONTINUAS................ 71
Dr. Gerardo Ardila Duarte
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APLICACIONES EN PRÓTESIS EXTRAÍBLES
DE RESINAS BIOCOMPATIBLES................................................................................................................. 52
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CONTENIDO 44
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ODONTOLOGÍA INTEGRAL
Mayo de 2015
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Editor
Dr. Édgar Torres Durán
Comité Científico
Dr. Enrique Mejía Burgos
Dr. Jaime Donado Manotas
Dr. Hernán Giraldo Cifuentes
Dr. Eduardo Galvis Jiménez
Dra. Amparo Varón de Gaitán
Comité Editorial
Dr. Jaime Rodrigo Rivera
Dra. Beatriz Cepeda de Romero
Dr. Álvaro Martínez Ocampo
Dr. Gerardo Ardila Duarte
Asesores Nacionales
Dr. Humberto José Guzmán
Dr. David Troncoso
Dr. Herney Garzón Rayo
Dr. Salvador Insignares
Dra. Patricia Vergara
Dra. Midori Tanaka
Asesores Internacionales
Dra. Karim Rosero (Italia)
Dr. Hernando Pulido (USA)
EDITORIAL
Dr. Edgar Torres Durán
Coordinador Laboratorio Fundación CIEO
Editor Revista Odontos y Especialista
en Rehabilitación Oral
La ley 2 de 1987, crea o establece la Orden del Congreso de Colombia la cual
consta de los siguientes grados:
•
•
•
•
•
Gran Cruz Extraordinaria con Placa de Oro.
Gran Cruz con Placa de Oro.
Gran Oficial.
Comendador.
Caballero.
Esta última La Cruz de Caballero se define que podrá concederse a funcionarios
del Congreso, del Estado, a Directivos de Asociaciones Gremiales y Sindicales y
Educadores, con no menos de quince (15) años de antigüedad al servicio de la
respectiva Institución, que hayan acreditado méritos suficientes, distinguiéndose
en el desempeño de su posición.
El grado de Caballero consta de las siguientes insignias:
a) Joya: En el grado de Caballero será de forma circular en diámetro aproximado de 10 milímetros en cuyo centro llevará en alto relieve la fachada del Capitolio Nacional y alrededor la leyenda “Orden del Congreso de Colombia” sobre
fondo de esmalte color naranja. En plata brillante.
b) Miniatura o réplica: Para uso con Frac, será una Cruz
de proporciones similares a la Joya del Caballero pero en
tamaño aproximado de 16 milímetros suspendida en una
cinta color naranja vivo de catorce milímetros de ancho.
c) Escudo para solapa: Para uso en la solapa del traje
de civil.
Todo lo anterior debido a que el 17 de Diciembre de
2014 le fue entregada dicha distinción al Fundador y
alma de la Fundación Universitaria CIEO-UniCIEO y
aunque la modestia no permite que el Dr. Enrique Mejía
Burgos tome conciencia de la importancia de esta condecoración, desde este editorial queriamos hacerlo, es una
distinción que se merece ya que toda su vida ha hecho
cumplir el lema de nuestra institución: “Lo que merece ser
hecho merece ser bien hecho”.
4
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NOTAS AL MARGEN
Dr. Enrique Mejía Burgos
Presidente Fundación Universitaria
CIEO-UniCIEO
E-mail: [email protected]
E-Mail: [email protected]
En algunas circunstancias nos encontramos con la
desagradable sorpresa de hallar fracturada la plataforma de un implante, quedando el cuerpo de este
perfectamente sumergido y oseo-integrado.
¿Que hacer en esta situación?, ¿Como solucionar
este problema?
En UniCIEO se han desarrollado dos sistemas especificos para lograr esta solución.
Figura 1. IRA Implant Repair Abutment
Figura 2. UCLARA UCLA Repair Abutment
El primero consiste en usar un pilar, transepitelial o abutment maquinado recto denominado IRA
(Implant Repair Abutment), (Figura 1) el cual incluye
en su volumen la parte activa equivalente a la plataforma del implante fracturado, es decir, que siendo
un implante de hexagono interno, el transepitelial o
abutment tiene de por si un hexagono externo para
introducirlo dentro del hexagono interno que posee
la plataforma del implante; al fracturarse esta, perdemos la plataforma y por lo tanto el hexagono interno que aloja el hexagono externo del abutment, el
IRA no tiene ningun hexagono, por el contrario tiene
el tamaño y la forma exterior de la plataforma del
implante fracturado lograndose la conexion con este
por medio del tornillo pasante de fijación correspondiente. Eso si es indispensable que la porción del
implante fracturado este pulida o lisa, sin irregularidades para el correcto asentamiento del pilar IRA.
El segundo sistema empleado para la reparación
de plataformas fracturadas utiliza el denominado
UCLARA (UCLA Repair Abutment) el cual nos facilita
personalizar el muñon a reconstruir, bien sea dandole la angulación requerida segun el caso o adaptandolo a la porción interna de una corona ya existente
(Figura 2).
Las características de diseño del UCLARA son significativamente similares a las del IRA, es decir, la parte
activa del UCLARA tiene un tamaño similar o igual a
la plataforma del implante fracturado, pero la posibilidad de adaptación a la porción fracturada puede
no necesitar ser pulida, aprovechándose cualquier
irregularidad para que esta base plástica copie y
quede adaptada al borde del implante fracturado y
una vez colado el muñon, este quede ajustada con
una muesca o guía antirrotacional (Figuras 3 a 7).
7
8
Figura 3. Plataforma de Implante Fracturada
Figura 4. Radiografía Implante Fracturado
Figura 6. Patron de UCLARA terminado
Figura 5. UCLARA en posición
Figura 7. UCLARA Colado en posición
Figura 8. Radiografía de Control UCLARA
REHABILITACIÓN ORAL
COMPARACIÓN DE LA ADAPTACIÓN MARGINAL DE
CORONAS FELDESPÁTICAS UTILIZANDO DOS MÉTODOS
DE CAPTACIÓN CAD/CAM: DIRECTO E INDIRECTO
Dr. Carlos Andrés Motta Rojas *
Dra. Claudia Muñoz Ramírez **
Dra. Mónica Rodríguez Lizcano **
Dr. Edgar Torres Durán ***
Recibido para publicación: 02-11-14
Aprobado para publicación: 20-03-15
RESUMEN
Objetivo: Comparar la adaptación marginal de coronas feldespáticas realizadas por dos métodos de captación CAD/CAM (Directo e
Indirecto) mediante estereomicroscopia. Materiales y Métodos: Estudio experimental in-vitro. La muestra fue constituida por 60 coronas
feldespáticas, los cuales se dividieron en tres grupos: 20 para el grupo directo con la cámara intraoral (Omnicam Sirona CEREC®), 20
para el grupo indirecto con el escáner óptico (InEos Blue Sirona CEREC®) y 20 para el grupo Indirecto con el escáner óptico (InEos
X5 Sirona CEREC®). Se cuantificó la discrepancia marginal anterior y posterior de las marcaciones utilizando el software de análisis de
imágenes (Axiovision 4.8.2 – Zeiss®) obteniendo un total de 8 medidas por cada espécimen. El análisis estadístico de los datos se realizó mediante las pruebas estadísticas, Box Plot, Shapiro Wilk, Bartlet, ANOVA 1 vía y Tukey. Resultados: No se observaron diferencias
estadísticamente significativas al comparar los promedios globales de adaptación marginal obtenidos mediante los dos escáneres de
captación indirecta: InEos X5 e InEos Blue (p>0.05). Conclusiones: El método de captación CAD/CAM indirecto mostró mayor adaptación marginal que el método de captación directo.
Palabras claves: CAD/CAM, adaptación marginal, feldespato, escáner intraoral, impresión digital.
ABSTRACT
Objective: To compare the marginal fit of feldspathic crowns milled by two CAD/CAM capturing methods (direct and indirect) using a
stereomicroscope. Methods: Experimental in-vitro design. Sample consisted on sixty feldspathic crowns, divided into three groups; twenty
crowns made by direct capture with intra-oral camera (Omnicam Sirona CEREC®), twenty crowns made by indirect capture with the optic
scanner (InEos Blue Sirona, CEREC®) and twenty crowns made with the optic scanner (InEos X5 Sirona, CEREC®). Eight measures were
recorded for each specimen. Statistical analysis was performed using Shapiro Wilk, Bartlet, one way ANOVA and Tukey tests. Results:
No statistical significant difference was observed when global means of marginal fit, measured by the two scanners of indirect capture
(InEos X5 e InEos Blue) were compared (p>0.05). Conclusions: CAD/CAM indirect capture methods showed more marginal fit than the
direct capture method
Keywords: CAD/CAM, marginal fit, feldspathic, intra-oral scanner, digital impression.
* Residente Rehabilitación Oral Fundación Universitaria CIEO-UniCIEO
** Especialistas en Rehabilitación Oral Fundación Universitaria CIEO-UniCIEO
** Especialista en Rehabilitador Oral Fundación CIEO
9
REHABILITACIÓN ORAL
10
Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas
INTRODUCCIÓN
El desarrollo científico ha producido cambios significativos en la odontología, mejorando el uso
de los materiales y de métodos de fabricación de
las prótesis dentales e implantes. (1) La odontología digital ha permitido avances en el diagnóstico,
plan de tratamiento; las fases técnicas de laboratorio están evolucionando mediante las opciones
ofrecidas por la tecnología de diseño asistido por
computador y fabricación asistida por computador
(CAD/CAM).
Esta técnica cada día tiene más aceptación entre
los odontólogos, por tal razón las escuelas más
progresistas de odontología la han incluido en sus
programas de enseñanza. (2) Los sistemas dentales
CAD/CAM utilizan análisis, diseño y proceso de
fresado, produciendo cofias de bloques o discos,
prefabricados industrialmente. (3) Los métodos de
análisis se clasifican en método directo usando
una cámara intraoral y el método indirecto usando un modelo de yeso. (4) El método directo mediante la impresión óptica es más sencillo, rápido y cómodo para la obtención de la imagen, en
comparación con la técnica tradicional una vez
aprendido el método directo, será más rápido y
las repeticiones serán mínimas. (5,6) Con cada nueva innovación de las aplicaciones en CAD/CAM
se puede seguir avanzando y creciendo, facilitando la eficiencia del uso y la precisión del proceso
de los resultados. (7) La captación precisa en la
boca o en el modelo de yeso es la clave para el
éxito de las restauraciones elaboradas con el sistema CAD/CAM. (8).
La captura intraoral digital parece ser un paso lógico
para evitar los posibles errores desde el inicio del flujo
de trabajo digital. Sin embargo, los datos científicos
disponibles respecto a la exactitud de esta nueva técnica
son insuficientes. (9) Por lo tanto se va a comparar los dos
métodos de captación. El directo, usando la cámara
intraoral sobre la preparación; con el indirecto, realizando la captación del modelo de yeso, para evaluar
cuál es el método más efectivo en la práctica clínica.
Dado que el uso del método directo está creciendo
entre los odontólogos y con el tiempo esta técnica
podría sustituir la impresión convencional.(10).
Andersson y colaboradores, en 1996, evaluaron la
precisión de la unidad de fresado y efectos erosivos
por medio de cuerpos geométricos (CAM). Fabricaron 5 unidades de cada uno de los cuerpos, cuadrado, elipse y cilindro para el sistema de fresado y
para el sistema de electroerosión, se crearon 2 formas, el cuadrado y la elipse, se midió la precisión
por medio de un proyector de perfiles, encontrando
menor rango de error en la precisión en el sistema
de fresado. La exactitud de este proceso de fabricación, demostró que este sistema era capaz de producir una corona con un rango de desadaptación
marginal menor de 100 µm.(11).
Sulaiman y colaboradores, en 1997, compararon
el ajuste marginal in vitro de tres sistemas de coronas de cerámica sin metal (In-Ceram, Procera e
IPS Empress). Tomaron 30 impresiones, se realizó el
vaciado en yeso tipo IV. Los troqueles se dividieron
en 3 grupos de 10 unidades, para cada uno de los
sistemas libre de metal. La desadaptación marginal se midió con un aumento de 225x por medio
de un microscopio digital (Nikon SMZ-U, NIKON).
Las mediciones se realizaron en el modelo maestro
en 4 puntos, en el punto medio vestibular, medio
palatino, medio mesial y medio distal; después de
la fabricación de la cofia, colocación de la dentina
y glaseado, reportaron el promedio clínicamente
aceptable de desadaptación marginal de 64-83
µm en restauraciones individuales completamente
cerámicas elaboradas en sistemas CAD/CAM.(31).
Todorović y colaboradores, en 2010, describieron
los errores más comunes durante el escaneo intraoral. Realizaron 1564 restauraciones (712 inlays,
343 onlays, 69 endocoronas, 217 media-coronas,
180 coronas completas y 43 carillas) durante 5
años. Realizaron la captación mediante el sistema
CEREC® CCD chip (dispositivo de carga acoplada)
para luego maquinar las restauraciones por medio
REHABILITACIÓN ORAL
11
Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas
del sistema CAD/CAM CEREC® 3D. Donde concluyeron que la impresión óptica en la tecnología
CAD/CAM para la fabricación de restauraciones
dentales es el procedimiento más rápido pero tecnológicamente más sensible. Encontrando los errores más frecuentes como el manejo inadecuado del
escáner, la preparación dental inadecuada, aplicación irregular del polvo sobre el diente y la mala
separación del surco gingival.(5).
Güth y colaboradores, en 2013, compararon la
precisión de la digitalización directa e indirecta mediante la comparación de la construcción de datos
utilizando una nueva metodología. Mediante un
modelo de referencia hecho en titanio CAD/CAM
realizaron una preparación en bisel para una prótesis dental fija de cuatro unidades de premolar a
molar. Obtuvieron doce conjuntos de datos de prueba in-vitro. El primer grupo con el escáner intraoral
Lava Chairside (COS), el segundo grupo por digitalización de impresiones de poliéter (IMP) y el tercer grupo mediante el escaneo del modelo de yeso
mediante el escáner de laboratorio Lava Scan (ST),
calcularon las diferencias tridimensionales y arrojaron un código de colores por un software. Para más
evaluaciones y análisis estadístico, se exportaron las
desviaciones entre los datos de referencia y la prueba de datos de cada punto de medición individual.
Concluyendo que la digitalización directa con el escáner intraoral Lava (COS), mostró mayor exactitud
estadísticamente significativa en comparación con el
procedimiento de la toma de impresión convencional y la digitalización indirecta.(9)
Sirona desarrolla y produce sistemas CAD/CAM
para consultas (CEREC) y laboratorios (inLab),
con la introducción de la última cámara intraoral
CEREC Omnicam se brindan numerosas ventajas
tanto para el odontólogo como para el paciente,
entre esas ventajas tenemos, la impresión sin polvo,
facilidad de acceso y manejo, comunicación con el
paciente convincente y proceso de escaneo fluido
que registra los datos de manera continua. Creando así un modelo 3D a color. (27).
En cuanto a los sistemas CAD/CAM para laboratorio (inLab), SIRONA ofrece dos escáneres, InEos
Blue e InEos X5; InEos Blue sale al mercado en el
año 2010, con la tecnología Bluecam, entre sus
ventajas se encuentra, uso sencillo y manual que
permite el movimiento del modelo guiado por la
placa de desplazamiento. El escáner óptico InEos
X5 hace su aparición en el año 2013, siendo la
más avanzada tecnología de escaneado, con un
brazo robótico de 5 ejes, logra una captura automática, gran alcance funcional, escaneado múltiple y rápido con opción manual. (28,29).
La importancia de este estudio radica en estar a
la vanguardia continua de la evolución del sistema CAD/CAM, ya que este sistema está en continuo desarrollo y ofrece numerosas ventajas sobre
las técnicas tradicionales de laboratorio y adiciona
precisión en la adaptación marginal, ya que es un
criterio importante en la evaluación clínica y de laboratorio de una prótesis fija. (7,12-14) Los odontólogos deben considerar si las ventajas de la técnica
de impresión digital superan a la familiaridad de
los procedimientos de impresión y su éxito clínico
con técnicas de impresión convencional. Debido
a que no hay una impresión tangible real, no hay
necesidad de desinfección o amenaza de transferencia de enfermedades del paciente al técnico, (10)
eliminando la frecuencia de múltiples impresiones
desagradables para los pacientes, perdida de dinero y tiempo; siendo esta una de las experiencias
más molestas y propensas a errores de la visita dental. Investigaciones previas han concluido que un
tercio de los odontólogos retoman impresiones tres
o más veces al mes. Además, una tercera parte de
los odontólogos citan nuevamente al paciente para
procedimientos correctivos. (2).
MÉTODO
El tipo de investigación fue experimental in-vitro y
se realizó en el laboratorio del centro de investigación y de estudios odontológicos UniCIEO.
REHABILITACIÓN ORAL
12
Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas
Figura 1.
Almacenamiento y corte
del ápice de las muestras
Figura 2.
Vaciado del acrílico transparente
Primera fase: Obtención de la
muestra y preparación dental
medio del esteréomicroscopio (Stemi 200C Zeiss®
Alemania) (Figura 3).
Se seleccionaron 20 premolares humanos superiores sanos extraídos con fines ortodónticos, los cuales fueron sumergidos en solución salina al 2% y se
les cortó el ápice con un disco de carburo, refrigerado para evitar su desecación (Figura 1).
Para el pulido final de la línea terminal se utilizaron puntas de ultrasonido con recubrimiento
de diamante (Kit Perfect margin shoulder (PMS) –
Satelec®).
Los dientes fueron colocados en una formaleta prediseñada para ubicarlos en bloques plásticos prefabricados (Figura 2). Posteriormente se realizó el
vaciado en acrílico transparente autopolimerizable
(Veracryl – New Estetic®) que facilitó el soporte y
manipulación de los especímenes (Figura 2).
Segunda fase: Impresiones y
elaboración de troqueles
La preparación para corona completa cerámica,
fue realizada siguiendo la técnica del doctor Enrique Mejía Burgos, (16) donde se utilizaron fresas:
troncocónica de extremo plano; con granulometría tipo halo verde, verificando la preparación por
Una vez preparados los 20 dientes, se utilizaron
uniones de tubo (PVC Pavco®) de media pulgada
como porta impresiones; como material de impresión se utilizó silicona de adición Express™ VPS (3M
ESPE®) usando el polímero pesado en una porción
1:1, dispensada con cucharillas medidoras, y el
polímero liviano en proporción 1:1 dispensando
con puntas de auto mezcla, aplicándola directamente al diente, según las indicaciones del fabricante ­(Figura 4).
REHABILITACIÓN ORAL
13
Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas
Se llevó al dispositivo de presión constante (17) a una carga de 5 kilogramos
fuerza, se esperó la polimerización
completa del material según las indicaciones del fabricante hasta obtener
la totalidad de la muestra.
Figura 3.
Preparación dental en el
esteréomicroscopio
(Stemi 200C Zeiss® Alemania)
Luego, se debió esperar una hora para
lograr una estabilización del material
de impresión, posteriormente el vaciado se realizó con yeso extra duro tipo
4 reforzado con resina (Elite dental
stones de Zhermack®) para muñones.
Para la preparación del yeso se realizó una mezcla
de agua polvo en proporción de 21 ml de agua por
100 gramos de yeso, por un tiempo de trabajo de
12 minutos (Figura 5).
Para la mezcla del material se utilizó la mezcladora automática al vacío (Motova300 – Bego®). El
vaciado se realizó dispensando el material directamente en la impresión para obtener un vaciado
uniforme y directo a una dirección constante para
evitar la formación de burbujas.
Figura 4. Silicona de adición Express ™ VPS 3M ESPE®
Se esperaron 45 minutos antes de recuperar los troqueles, para luego ser recortados uniformemente
Figura 5. Proporciones del yeso extra duro tipo 4 reforzado con resina (Elite dental stone de Zhermack®) para muñones
REHABILITACIÓN ORAL
14
Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas
Figura 6. Troqueles
en longitud y grosor. Obtenidos los 20 troqueles
maestros se delimito la línea terminal con lápiz de
cera rojo en 360° (Figura 6).
Figura 7. Cámara intraoral Omnicam Sirona CEREC®
a.
b.
Tercera Fase: Captación
Captación directa: Utilizando la cámara intraoral
(Omnicam Sirona CEREC® Alemania) se realizó la
digitalización o impresión óptica sobre las 20 preparaciones dentales (Figura 7).
Captación Indirecta: Se utilizaron los escáneres ópticos InEos Blue (Sirona CEREC® Alemania) e InEos
X5 (Sirona CEREC® Alemania), los cuales realizaron
la digitalización sobre los 20 troqueles de las preparaciones, obteniendo así 20 imágenes para cada
escáner (Figura 8).
Cuarta fase: Elaboración de coronas
Se diseñaron 60 coronas; 20 para cada grupo
para el grupo Directo con la cámara intraoral
(Omnicam Sirona CEREC®) denominado (O), 20
para el grupo Indirecto con el escáner óptico (InEos
Blue Sirona CEREC®) denominado (B) y 20 para
el grupo Indirecto con el escáner óptico (InEos X5
Sirona CEREC®) denominado (X), utilizando un software de diseño (software InLab 3D V 4.2 – Sirona
– CEREC®), donde se seleccionó el material de la
restauración, se establecieron parámetros según el
fabricante, se hizo ajuste de la preparación e introducción del margen haciendo localización de sus
Figura 8. Escáneres ópticos a. InEos Blue Sirona
CEREC® e b. InEos X5 Sirona CEREC®
bordes y determinación del eje de inserción para
el posterior posicionamiento en los bloques de cerámica feldespática (VITABLOCS® Mark II para CEREC®/inLab®) (Figura 9).
El maquinado se realizó utilizando una unidad de
fresado (InLab MC XL Sirona CEREC®), se recuperaron las coronas cortando por la unión al bloque
con un disco de diamante, se removieron los excesos de material con una fresa de diamante sinterizado, se realizó el ajuste cuando fue necesario y se
ubicaron las corona (Figura 10).
Las mediciones de las 60 coronas cerámicas se
realizaron sobre los dientes con preparación dental. Se trazaron líneas, utilizando marcadores in-
REHABILITACIÓN ORAL
15
Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas
Figura 9. Diseño de las coronas cerámicas
Figura 10. Bloques de cerámica feldespática (VITABLOCS® Mark II para CEREC®/inLab®). Corona maquinada
en bloques de cerámica feldespática (VITABLOCS® Mark II para CEREC®/inLab®)
delebles en vestibular de color rojo, palatino color
verde, mesial color azul y distal color negro (Figuras
11,12).
Para sostener las coronas sobre los dientes se utilizó
un dispositivo de presión sostenida, diseñado por
Torres y colaboradores en el 2012 (16), en el cual se
posicionaron a una carga de 1 kilogramo de fuerza.
Quinta fase: Estereomicroscopía
Para ser visualizados y fotografiados a 50x utilizando
un esteréomicroscopio (Stemi 200C Zeiss® Alemania)
Sobre estas fotos se realizaron mediciones en la
parte anterior y posterior de las líneas de marcación, utilizando el software de análisis de imágenes (Axiovision 4.8.2 Zeiss® Alemania), obteniendo
un total de 8 medidas por cada espécimen (Figura 13). Esta información se registró en 3 tablas de
recolección de datos para cada uno de los sistemas de captación.
Figura 11.
Coronas maquinadas
posicionadas sobre el
diente listas para hacer
las mediciones de la
adaptación marginal
(Stemi 2000C – Zeiss®) analizadas en el software
de imágenes (Axiovision 4.8.2 – Zeiss®).
Sexta fase: Análisis estadístico
Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el
software libre R versión 3.1 2014 y Microsoft Office Excel 2012 y se aplicaron las siguientes pruebas: Box Plot para buscar la existencia de puntos
atípicos, para identificar si las medidas eran para-
REHABILITACIÓN ORAL
16
Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas
métricas se utilizó Shapiro Wilk, se determinó la igualdad de varianzas para
aplicar pruebas paramétricas con Bartlet
y finalmente para comparar los promedios de las medidas entre los tres grupos
por cada zona de medición del diente se
usó ANOVA I vía y Tukey para identificar
donde estaban las diferencias.
RESULTADOS
La prueba Box Plot reportó que aunque
los tres escáneres ópticos en la variable
de desadaptación DA (distal anterior), VA
(vestibular anterior) y VP (vestibular posterior) presentaban puntos atípicos mayores
a 80µm, estas medidas nunca superaron
los 120µm aceptados clínicamente, razón
por la cual no se repitieron las mediciones.
a.
b.
c.
d.
Figura 12. Trazado de la zona de medición.
a. Mesial. b. Palatino. c. Distal. d. Vestibular
Se aplicó ANOVA I VIA para comparar los promedios de las medidas entre
los 3 escáneres ópticos para determinar si existían diferencias significativas,
encontrando que la medida MP (mesialposterior) no presentaba diferencias
significativas.
Inicialmente se realizó una comparación
intergrupos de la desadaptación marginal por cada una de las 4 zonas de medición. En la zona de medición mesial, la
prueba de Tukey reportó diferencias significativas entre el escáner óptico InEos
Figura 13. Fotografías realizadas por medio del esteréomicroscopio
X5 y los escáneres ópticos InEos Blue y
Omnicam (p<0.05), sin embargo no se
En la zona de medición vestibular, la prueba de
observaron diferencias significativas al comparar
Tukey reportó diferencias significativas entre la cáInEos Blue y Omnicam.
mara intraoral Omnicam y los escáneres ópticos
InEos X5 e InEos Blue (p<0.05), sin embargo no
Al comparar la desadaptación marginal en la zona
se observaron diferencias significativas al comparar
palatina, los escáneres ópticos InEos Blue e InEos
InEos X5 e InEos Blue.
X5 presentaron una adaptación significativamente
mayor a la observada con la cámara Omnicam
Al comparar la desadaptación marginal en la zona
(p<0.01). Los escáneres ópticos presentaron una
distal, las captadoras InEos Blue y Omnicam preadaptación similar.
REHABILITACIÓN ORAL
17
Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas
sentaron una adaptación significativamente menor a la observada con el escáner óptico InEos X5
(p<0.01). Las captadoras InEos Blue y Omnicam
presentaron una adaptación similar.
DISCUSIÓN
La digitalización 3D, el diseño por computador y
el posterior fresado de la restauración son logros
tecnológicos significativos que han contribuido a
una mayor precisión de las restauraciones dentales. (6,8,9) La exactitud de la adaptación marginal es
un criterio importante en la evaluación clínica y de
laboratorio en rehabilitación oral. (18-20) La precisión
de los procesos convencionales versus CAD/CAM
en la fabricación de prótesis dental es diferente, ya
que la técnica convencional depende de la eficacia
del operador en la toma de la impresión definitiva,
cambios tridimensionales y estabilidad dimensional
de los materiales dentales, la elaboración del modelo maestro y la restauración.
En el momento de la captación por medio del sistema 3D CAD/CAM Cerec®, muchos factores están
presentes que influyen en su precisión: La técnica
de escaneado (directa o indirecta), tipo de cámara
para el escaneado óptico, los parámetros clínicos
(humedad en la cavidad oral, presencia de saliva
o sangre, tejidos circundantes, los movimientos del
paciente y del operador durante la captación), el
uso de polvo, la distancia de la cámara a la preparación, el tamaño del ángulo de triangulación y la
precisión del escáner. (5-9).
39.28
40
35
ADAPTACIÓN μ
No se observaron diferencias estadísticamente
significativas al comparar los promedios globales
de adaptación marginal obtenidos mediante los
dos escáneres de captación indirecta: InEos X5
e InEos Blue (p>0.05). Sin embargo, la adaptación marginal del método directo, con la cámara
intraoral Omnicam fue significativamente menor con respecto a las dos captadoras indirectas
(p<0.01) (Figura 14).
COMPARACIÓN ADAPTACIÓN GLOBAL
23.64
30
25
18.94
A
20
15
10
B
B
5
0
InEos X5(A)
ANOVA I Vía valor p = 2.3E-14
InEos Blue(B)
Omnicam(C)
Captadoras
Figura 14. Comparación de la adaptación marginal
global de las tres captadora
Este estudio se basa en la hipótesis de que existen
diferencias en cuanto a la adaptación marginal, al
comparar el método de captación directo con el indirecto del sistema CAD/CAM CEREC®. La justificación
de tal hipótesis tuvo el objetivo de determinar el grado
de adaptación de las coronas cerámicas feldespáticas
que son el indicador indirecto de la precisión del método
de captación empleado. Para la elaboración de las
coronas se siguieron todos los protocolos, parámetros,
recomendaciones e indicaciones de los fabricantes
de los materiales, software y hardware utilizados en
el estudio con el fin de reducir al mínimo el error en
los resultados finales de esta investigación.
Los resultados de esta investigación muestran que
los valores de la desadaptación marginal en coronas cerámicas feldespáticas por medio de la técnica de captación indirecta son en promedio para el
escáner óptico InEos Blue Sirona CEREC® 23.64
μm y para el escáner óptico InEos X5 Sirona CEREC® 18.94 μm y en comparación con la técnica
de captación directa con la cámara intraoral Omnicam Sirona CEREC® 39.64 µm.
Lo anterior debido a que el margen de confianza
utilizado fue del 95% y a que la gran mayoría de
medidas obtenidas corresponden a valores inferiores de 120µm de desadaptación clínica aceptados
por McLean y colaboradores. (21) Aunque estadísticamente hubo diferencias en el presente estudio,
REHABILITACIÓN ORAL
18
Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas
se planteó la posibilidad de determinar cuál de las
tres captadoras tenía mayor desadaptación sobre
los dientes dando como resultado un valor menor
de desadaptación marginal para el escáner óptico
InEos X5 Sirona CEREC®, ya que la principal característica de este escáner es el brazo robótico de 5
ejes, que logra una captura automática y múltiple,
eliminando así el movimiento que se presenta por
el error humano al momento de captar, la angulación y la distancia del escáner a la preparación.
Los resultados de algunas investigaciones muestran
que los procedimientos de digitalización influyen en
la precisión de diferentes maneras y que la mayor
desviación de los datos de escaneado está en las
zonas de los dientes que de repente cambia su curva,
que también se refiere a la demarcación de la línea
terminal. En promedio, las desviaciones totales en la
precisión entre los modelos y la restauración hechas
por tecnologías CAD/CAM es de 50-75 μm. (22,23)
En el estudio de Todorović y colaborados (24) se encontró que en el método de captación indirecto los
valores de adaptación marginal fueron estadísticamente más altos que los valores medidos en el
grupo de captación directa, esto concuerda con los
resultados obtenidos en la presente investigación.
Por el contrario Güth y colaboradores (9) en el
2013, concluyeron que la digitalización directa con
el escáner intraoral, mostró mayor exactitud estadísticamente más significativa, en comparación con
la digitalización indirecta.
Al igual que otras publicaciones los resultados
mostrados en el anterior estudio varían entre 50 y
118 µm, los cuales son significativamente mayores,
a los encontrados en la presente investigación.
Una de las ventajas de este estudio fue el hecho que
las preparaciones fueron cuidadosamente realizadas y
el pulido final fue realizado con un sistema ultrasónico
(Perfect Margin-Satelec®) para mejorar la preparación,
siguiendo las especificaciones dadas por Todorović (5),
donde recomienda una buena preparación, transición
suave de las paredes, todos los bordes deben de ser
visibles desde un punto a partir del cual se realiza la
exploración y sin bordes biselados.
Los resultados de algunas investigaciones in vitro
muestran una mayor precisión de las restauraciones
fijas hechas por los métodos de captación indirecto en comparación con las restauraciones hechas
por métodos de escaneado directo del sistema 3D
CEREC®. (25,26) Como posibles razones de tal diferencia, los autores afirman que una metodología
diferente de los procedimientos de digitalización
puede influir en la precisión. (27).
CONCLUSIONES
•El método de captación CAD/CAM indirecto
mostró mayor adaptación marginal que el método de captación directo.
•Los dos métodos de captación utilizados en esta
investigación: directo e indirecto, son factibles
para su uso clínico; con valores de adaptación
marginal dentro de los parámetros clínicamente
aceptables (<120µm).
REHABILITACIÓN ORAL
19
Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas
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ORTODONCIA
DETERMINACIÓN DE LA RELACIÓN ENTRE RADIO ANTERIOR E
INCLINACIÓN ANTEROPOSTERIOR DE DIENTES CON Y SIN RASGO PALA
Dra. Martha Patricia Rojas Sánchez *
Dr. Juan Carlos Támara Motta **
Dr. Diana Lucía Usgame Peña ***
Recibido para publicación: 11-10-14
Aprobado para publicación: 20-02-15
RESUMEN
Introducción: La obtención de una oclusión ideal con adecuada guía anterior está relacionada con las llaves de la oclusión descritas
por Lawrence Andrews. Otros autores como Wayne Bolton, han sugerido que existen más variables que pueden jugar un papel importante en la obtención de la misma, como el tamaño dental en sentido meso-distal. En Colombia se encuentra un marcador poblacional
conocido como el rasgo Pala, siendo éste una extensión de los rebordes marginales de la cara palatina en dientes anteriores superiores
que genera una cavidad de diferente profundidad y que aumenta el tamaño vestíbulo-palatino del dicho diente. Se desconoce como el
aumento del diámetro vestíbulo-palatino de los incisivos superiores afecta la función y la oclusión. El objetivo del presente estudio fue
determinar el tipo de relación entre el radio anterior y la inclinación antero-posterior en incisivos con y sin el rasgo Pala, en modelos digitalizados en tres dimensiones. Método: Se recolectó una muestra de 40 modelos de pacientes post-ortodoncia atendidos en la fundación
CIEO, dividiéndolos en 2 grupos, con y sin presencia del rasgo Pala, a los que se realizaron medidas en milímetros de grosor de la cara
palatina, los grados de inclinación de la corona del incisivo central superior y el radio anterior del índice de Bolton. El rigor de los resultados obtenidos a una significancia del 5% se evaluó con las pruebas estadísticas Shapiro-Wilk, t-Student, y el análisis de correlación de
Pearson. Resultados: No se encontró correlación entre las tres variables, para los dos grupos, Concluyendo que el aumento del diámetro
vestíbulo-palatino de los incisivos superiores afecta la inclinación de los mismos.
Palabras clave: Ortodoncia; oclusión dental; antropología; incisivo
ABSTRACT
Introduction: Obtaining ideal occlusion and coupling with suitable intercuspation above is related keys occlusion extensively described
by Lawrence Andrews, addiction suggest, as Wayne Bolton, that there are more variables that can play an important role in obtaining the
same, as is the dental size. In Colombia is founded a population marker trait known as shovel shaped teeth, and this an extension of the
flanges of the palatal surface of the upper anterior teeth that creates a cavity of varying depth. Therefore, the objective of this study was
to determine the type of relationship between the anterior radius Bolton index, vestibule-palatal diameter and labio-lingual inclination in
incisors with and without shovel, using digitized models in three dimensions. Methods: A sample of 40 patients treated at the orthodontic
program at Fundación C.I.E.O, formed two groups with different dichotomous characteristics with and without the presence of shovel trait,
which measurements was made in millimeters of the thickness of the palatal, degrees of inclination of the crown of the upper central incisor and the anterior radius Bolton index. Forming a quantitative ranking of the sample that was subsequently unified for analysis of results.
Results: Statistical tests were performed Shapiro-Wilk, t-Student and Pearson correlation analysis with a mean of 5%. No correlation was
found between the three variables for the two groups.
Keywords: Orthodontics; dental occlusion; anthropology; incisor.
* Especialista en Antropología Forense, especialista en Ortodoncia, MsC(c) en Odontología, Docente UNICIEO
** Especialista en Ortodoncia, docente UNICIEO
*** Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Dentofoicial
20
ORTODONCIA
21
Determinación de la relación entre radio anterior e inclinación anteroposterior de dientes
INTRODUCCIÓN
Para lograr apropiados resultados funciones y estéticos en tratamientos de ortodoncia, es necesario una harmoniosa relación de las bases óseas,
así como de los dientes (1,2). En este último sentido,
Andrews en 1972 (3) planteó las seis llaves de la
oclusión normal, definidas como: “características
significativas, consistentemente presentes en una
muestra 120 de modelos diagnósticos de pacientes, con optima oclusión”. Es así que, para una
adecuada interrelación oclusal, valores correctos
para: overbite, angulación e inclinación coronal;
como también: ausencia de rotaciones, contactos
inter-proximales ajustados y una correcta curva de
Spee, son necesarios e interdependientes.
No obstante, años antes, Bolton (4) había demostrado la importancia del tamaño meso-distal y la
proporcionalidad de los dientes superiores con respecto a los inferiores, para lograr buenos resultados en los tratamientos. Como también, Peck and
Peck (5), quienes sugirieron que, para una correcta
alineación dental inferior, debe existir una adecuada proporción (1 a 1) en la relación entre el diámetro meso-distal y vestíbulo-lingual de los incisivos
inferiores. Demostrando, así, que el tamaño dental
juega un papel fundamental en los resultados (6),
por lo que algunos (7) consideran que el tamaño
dentario constituye la séptima llave de la oclusión.
Según Bennett et al (7), los incisivos son clave en el
desarrollo de una oclusión ideal; sin embargo, no
se ha contemplado la diversidad morfológica que
dichos dientes presentan, como tampoco, como
dicha diversidad, pueden influir en su correcta relación y función.
Dentro de las variantes morfológicas de los incisivos superiores (consideradas marcadores poblacionales (8), es decir, cada forma del diente es típica
de determinada población o grupo humano) se encuentran los dientes en Pala, rasgo definido como
una extensión palatina exagerada de los rebordes
marginales, que generan una cavidad de diferente
profundidad y es considerada una variación fenética presente en las sujetos Mongoloides (se denominan Mongoloides, los indios del norte, centro y sur América o sus descendientes, con rasgos
faciales propios de los Mongoles). Una población
cuyos sujetos presentan en sus dientes, características como Pala, doble Pala (los rebordes palatinos
de los incisivos superiores se extiende también a la
superficie vestibular), más de 5 cúspides en sus molares inferiores etc. son conocidos como población
con Complejo Dental Mongoloide (9), mientras que
dientes más lisos y planos, sin rebordes marcados
y en general con presencia de tubérculo de Carabelli, son denominados como Complejo Dental
Caucasoide y es típico de los Anglosajones.
En Colombia persiste la presencia de incisivos en
forma de pala en un bajo porcentaje de la población (26-28%) (8-15), debido al gran mestizaje (16,17).
Aun así, los clínicos se enfrentan con el reto de tratar
pacientes con esta característica presente. Sin embargo no se ha considerado como, este aumento del
diámetro vestíbulo-lingual influye en la colocación y
función de los incisivos, por lo cual nos hacemos las
siguientes presuntas de investigación: ¿los incisivos
en forma de pala aumentan su inclinación (torque),
con respecto a la norma de Andrews(3), para su correcta posición o función? o ¿en el complejo dental
Mongoloide, los incisivos inferiores disminuyen su
diámetro meso-distal, como mecanismo de compensación para el aumento del diámetro vestíbulolingual de los incisivos superiores (índice de Bolton
anterior alterado por exceso maxilar)?.
MATERIALES Y MÉTODOS
Sobre imágenes 3D (escáner 3shape D500®) de
40 modelos de estudio post-ortodoncia de pacientes pertenecientes a las clínicas de ortodoncia de
la Fundación CIEO, divididos en dos grupos según
presencia o no del rasgo Pala, y mediante el software de análisis orthoanalyzer®, se realizaron medidas lineares con el fin de calcular el Índice de
Bolton Anterior. (Figura 1).
ORTODONCIA
22
Determinación de la relación entre radio anterior e inclinación anteroposterior de dientes
En el modelo físico, en primer
lugar, se realizó la medición de
la inclinación (torque) coronal
usando el dispositivo TIP (tooth
inclination protractor) el cual
consta de una aguja calibraba
a 90° sobre un transportador, el
en plano vertical y una mesa calibrada a 0° sobre un transporFigura 1. Comportamiento del reborde
tador en el plano horizontal, en
esta última se coloca el modelo
superior, la aguja se coloca en contacto con la superficie vestibular del incisivo. Para la medición de
esta variable se siguió el protocolo descrito por Andrews(3) (Figura 2).
En segundo lugar, un corte sagital en el incisivo central superior fue realizado, con el fin de efectuar la
medición de la forma del rasgo Pala, definido como
la distancia desde el punto de contacto interdental
mesial del diente 11, hasta el contorno mayor en la
superficie palatina (se excluyó la cara vestibular para
evitar la interferencia de la doble Pala).
Teniendo en cuenta las variables estudiadas: Índice
de Bolton Anterior, tamaño del reborde marginal
(rasgo Pala), inclinación del incisivo, se utilizó una
tabla en el programa Microsoft office Excel 2010,
para la consignación de los datos.
Inicialmente, realizó una prueba de confiabilidad
inter examinador e intra examinador (Dahlberg y
Houston). Para comprobar los supuestos de normalidad se aplicó la prueba de Shapiro-Wilk. Con el
fin de reconocer diferencias entre los grupos respecto a: el tamaño de los rebordes marginales,
la inclinación de los incisivos y el índice de Bolton
anterior fueron aplicadas las pruebas T – Student y
previo supuesto de la F. Finalmente, para evaluar la
relación entre Palas, inclinación (torque) y el índice
de Bolton anterior se aplicó el coeficiente de correlación de Pearson.
Figura 2. Obtención de la inclinación del
incisivo central superior
RESULTADOS
Según los resultados obtenidos mediante los índices de Dahlberg, Houston y su valor p, las mediciones tomadas por los examinadores (DU) y (JT)
no presentaron diferencias ni errores significativos,
corroborados con una carta RR. Con la prueba
de Shapiro-Wilk se detectó que todas las medidas
cumplieron con los supuestos de normalidad, por
tanto se aplicaron pruebas paramétricas. Al aplicar
la prueba t-Student y su respectiva F, se encontró:
una diferencia significativa en cuanto al tamaño
del reborde, evidenciando que el grupo con rasgo
Pala presenta un aumento del 69% en el tamaño
vestíbulo-palatino del incisivo central superior con
respecto al grupo sin éste rasgo (p-valor= 7.4e-7,
F= 0.03). Para la inclinación, se encontró una diferencia significativa entre los grupos, en donde se
evidencia que el grupo con rasgo Pala presenta un
ORTODONCIA
23
Determinación de la relación entre radio anterior e inclinación anteroposterior de dientes
aumento del 55% en su inclinación (p-valor= 0.2,
F= 0.001). Mientras que para el índice de Bolton
anterior, no se encontraron diferencias significativas
entre los grupos (p-valor= 0.7). (Tabla 1).
Según los resultados del análisis de correlación de
Pearson, no se encontró correlación entre las tres
variables, para los dos grupos (grupo sin Pala pvalor= 0.082 y correlación múltiple 43.7%,) (Tabla
2).
Tabla1. Valores estadísticos para las variables tamaño
el reborde, índice de Bolton e inclinación.
DISCUSIÓN
A pesar de la amplia literatura consultada, no se
encontraron reportes en donde se trate simultáneamente las llaves de la oclusión con la diversidad
morfológica dental y en especial del incisivo central
superior, aunque muchos estudios tratan con cada
uno de estos temas por separado en ramas de la
ciencia diferentes: Ortodoncia y Antropología dental respectivamente.
Es tradicional, en el área Antropología biológica,
evaluar la presencia del rasgo Pala siguiendo una
escala visual conocida como el sistema de clasificación ASUDAS (Arizona State University Dental
Anthropology System) (12), en donde valores pequeños se refieren a rasgos leves y valores grandes
a rasgos robustos o prominentes. No se encontró
una evaluación de la cantidad de aumento del
tejido dental en dicha zona. En este estudio, una
evaluación en milímetros del aumento del grosor
del reborde marginal platino permitió conocer el
rasgo de manera cuantitativa, dando al clínico la
posibilidad de comprender las implicaciones, en el
tratamiento, de un aumento de tamaño dental en
sentido vestíbulo-lingual. Por tanto, según los resultados, se puede concluir que el tamaño del reborde
es mayor para el grupo con rasgo Pala que para el
grupo sin Pala. El rasgo Pala no solamente es un
artefacto visual debido a un aumento en la profundidad de la cavidad inter-marginal.
Andrews, en su estudio (3) propuso un valor de 7
grados como inclinación ideal para los incisivos
superiores, lo que está de acuerdo con nuestros
resultados para el grupo de dientes sin rasgo Pala,
aunque para el grupo con Pala, la inclinación promedio fue de 11 grados, lo que podría sugerir que,
para un aumento en el reborde marginal palatino
hay un aumento en la inclinación coronal. Ese valor
se pudo ver afectado por la diferencia de población
analizada, Caucasoides para Andrews y Mestiza
para el presente estudio.
ORTODONCIA
24
Determinación de la relación entre radio anterior e inclinación anteroposterior de dientes
Tabla 2. Correlación de Pearson para las tres variables
En los estudios sobre modelos, realizados por Renata (6) en Brasil, se encontraron diferencias significativas entre los radios intermaxilares y los descritos
por Bolton, sugiriendo que el índice de Bolton anterior no es adecuado para la población brasilera
estudiada. En el presente estudio solo el 15% de
la muestra cumplió con el valor del índice de Bolton normal, el porcentaje remanente presento tanto
exceso maxilar como exceso mandibular, lo cual
sugiere que el índice de Bolton no sería un índice
aplicable a la población estudiada (Mestiza) en esta
investigación, estando de acuerdo con Renata (6).
Bolton sugiere que al presentar excesos de volumen dental maxilar o mandibular es necesario
agregar o retirar material interproximal con el fin
de obtener una llave de oclusión clase I canina, en
la presente investigación a pesar de que el 75% de
la muestra presento excesos, se logró la obtención
de una clase I canina concluyendo que el índice de
Bolton no es una medida predecible para la obtención de la clase I canina.
(4)
Cabe aclarar que, en este estudio, no se tuvo en
cuenta el Tip (angulación meso-distal) descrito por
Andrews (3), ya que, a mayor Tip el diente ocupara
mayor espacio en el arco, en sentido meso-distal,
constituyendo una modificación al índice de Bolton
por posición dental y no por tamaño dental.
Finalmente el uso de herramientas digitales con las
que contamos hoy en día, permite la toma de medidas de una manera más sencilla y dinámica con
relativa precisión y exactitud lo cual se corroboró
con los estudios de Stevens (18).
CONCLUSIONES
• No existe diferencia significativa del resultado del
radio anterior del índice de Bolton entre los grupos con y sin el rasgo pala. por tanto, el exceso
de volumen dental maxilar o mandibular es independiente de la presencia o no del rasgo Pala.
•El rasgo Pala supone un aumento en el grosor
del reborde marginal.
•El uso de herramientas digitales con las que contamos hoy en día, permite la toma de medidas de
una manera más sencilla y dinámica con relativa
precisión y exactitud (p.e. escáner 3shape D500®
y orthoanalyzer®)
ORTODONCIA
25
Determinación de la relación entre radio anterior e inclinación anteroposterior de dientes
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IMPLANTOLOGÍA ORAL
DETERMINACIÓN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO SUGERIDO EN
LA ESPECIALIZACIÓN DE IMPLANTOLOGÍA ORAL Y RECONSTRUCTIVA
DE LA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA CIEO UNICIEO 2005-2012
Dra. Beatriz Cepeda de Romero *
Dr. Gerardo Ardila Duarte *
Dr. Luis Fernando Rey Davanzo**
Dra. Camila Rugeles Páez **
Dr. Diego Fernando Ramírez Rubio **
Recibido para publicación: 22-10-2014
Aceptado para publicación: 02-02-2015
RESUMEN
Objetivo: Determinar la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de Implantología Oral y Reconstructiva de la Fundación Universitaria Cieo uniCIEO 2005-2012 mediante encuesta estructurada teniendo en cuenta las dimensiones sociodemográficas, el
tratamiento y el servicio odontológico. Método: El estudio descrptivo se realizó en una cohorte de pacientes que asistieron a la clínica de
Implantología Oral y Reconstructiva durante enero-2005 y diciembre-2012. Con las historias clínicas se verificó la finalización o el abandono del tratamiento y se realizó un análisis de adherencia al tratamiento usando tres categorías: activa, pasiva y deserción. Posteriormente se encuestaron 194 pacientes que fueron seleccionados al azar. La encuesta fue estructurada teniendo en cuenta tres dimensiones
de la adherencia la sociodemográfica, el tratamiento y el servicio odontológico. Se elaboró un modelo de regresión ordinal Down Step.
El análisis estadístico descriptivo se realizó a través del SPSS 21.0, ade 4 y Factor R. y el s inferencial con el R 2013 y Sfat plus V.2. 2008.
Resultados: La calificación de las variables que influyeron en la participación activa fueron la amabilidad del docente (48.0%), atención
en la recepción (41.5%) y breve duración de citas (3.0%), las cuales explicaron el 92.5% de la adherencia al tratamiento y las que promovieron la deserción fueron la mala dedicación del profesional (9.5%), mala amabilidad del docente (9.5%); estas variables conformaron
el 19.0% de la deserción El 51.5% de los pacientes presentaron adherencia al programa y terminan su tratamiento. El análisis de correspondencia múltiple entre las variables que mostraron asociación significativa con el nivel de adherencia en la calificación de excelente
(prueba de Fisher) y duración de citas (Chi-cuadrado) fueron las relacionadas a la información de la recepción y del cuerpo docente
dedicación en el área de recepción y tratamiento completamente satisfactorio. Las variables sociodemográficas no presentaron ninguna
asociación con la adherencia terapéutica. Conclusiones: Los resultados sugieren que la amabilidad del cuerpo docente, residente y
personal administrativo que está en contacto con el paciente se relaciona directamente con la adherencia terapéutica de los pacientes.
Palabras clave: Adherencia pasiva. Adherencia activa. Abandono de tratamiento, Implantología Oral.
ABSTRACT
Objective: Determine adherence to treatment in the specialization of oral implantology universitary program Methods: The study was
done from a population cohort that was signed up to the oral and reconstructive implantology clinic, during January-2005 and December-2012. The dental charts were studied to verify the ending treatment date, or the discontinuation to analyze the treatment adherence
level, considering assistance to appointments, continuity of the dental treatment, by which the adherence level was established. (Active,
passive and desertion). A survey was applied to 194 patients that attended the clinic. An ordinal regression model was done to observe
which variables contributed with adherence. Results: Considering that samples adherence percentage was 51.5%, concluding that the
patients showed adherence to the oral implantology clinic; in the same way results showed that half of the patients signed up to therapeutic implant treatment finished the treatment and the remaining deserted. Variables that promoted active participation were the teacher’s
kindness (48.0%), front desk (41.5%) and fast appointments (3.0%).All together explained the 92.5 % of the patient’s adherence. In other
hand, the variables that caused desertion were: professional’s bad dedication (9.5%), teacher’s unkindness (9.5%).These two variables
explained 19.0% of the patient’s desertion. Conclusions: The teachers and residents kindness and administrative staff were directly related with the therapeutic adherence of the patients. The socio-demographic variables had poorly influenced in the therapeutic adherence
of the patients.
Keywords: Adherence. Passive Adherence. Desertion. Oral Implantology.
* Docentes Fundación Universitaria CIEO-UniCIEO
** Especialistas en Implantología Oral y Reconstructiva. Fundación CIEO
26
IMPLANTOLOGIA ORAL
27
Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral
INTRODUCCIÓN
La adherencia es definida como el grado en que
el comportamiento de una persona corresponde
con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria(1). Las dimensiones de
la adherencia prescritas por la OMS (2), deben a
su vez permitir la participación, el compromiso, la
colaboración proactiva y voluntaria del paciente
para lograr un resultado óptimo en las condiciones de salud bucodental de la población estudiada (2). Asociado a esto hay factores definidos como
el conjunto de condiciones internas y externas del
individuo, correspondientes a su entorno, que interactúan en forma dinámica y multidimensional para
producir conductas favorables o desfavorables en
la adherencia.
La falta de adherencia al servicio y la continuidad
en el plan de tratamiento contribuyen al desarrollo
de patologías orales crónicas que al no ser tratadas oportunamente se convertirán en futuras complicaciones. Estas patologías bucodentales constituyen un factor de primer orden por el alto costo
económico para la resolución de las mismas (2). La
falta de adherencia implica un mayor costo en el
tratamiento por desencadenar efectos no deseados
y una mayor progresión de la enfermedad y por
consiguiente, una mayor morbilidad.
La tasa de adherencia al servicio genera una respuesta socioemotiva en el paciente que repercute
en el uso de buenas prácticas de higiene oral, una
baja tendencia a la recidiva de patologías bucodentales y generará en un futuro un alto porcentaje
de población sana, reduciendo los costos. La atención odontológica curativa tradicional representa
una importante carga económica para muchos
países de ingresos altos, donde el 5-10% del gasto sanitario público guarda relación con la salud
bucodental (3).
Por esto se deben desarrollar e implementar estrategias para brindar un servicio eficaz, con calidad
que contribuya con un aumento en los índices de
satisfacción del usuario y así disminuir la deserción
al tratamiento, una mayor eficiencia del servicio y
sostenibilidad del tratamiento. Esto se traduce en
la confianza y el criterio de la actividad profesional; esta confianza es el fruto de la percepción del
profesional que está brindando un servicio adecuado y ajustado a las necesidades del paciente. En el
paciente aumenta la tasa de adherencia al servicio
y genera una respuesta socioemotiva positiva que
repercute en el uso de buenas prácticas de higiene
oral, una baja tendencia a la recidiva de patologías
bucodentales, mejorando la salud oral en un porcentaje de la población (2).
Dentro de las variables que influyen en la adherencia
terapéutica de los pacientes están las referentes a la
relación médico paciente como lo son el tiempo real
de la atención, estilo interpersonal, estilo de comunicación y continuidad de la atención por el médico (4).
Las preferencias del paciente y del profesional en
la consulta odontológica pueden ser muy similares.
Esta similitud de preferencias pacientes profesional
es un indicador significativo de la satisfacción del
paciente, que mejorará la cultura en relación a los
hábitos de higiene oral, y la mejora real en la salud
dental (3). El paciente y el profesional tienen expectativas y preferencias que a menudo difieren considerablemente y van incomunicados, debido a que
el odontólogo controla esta interacción, el manejo
y contenido de la cita y al final es probable que ambos se adapten a estas preferencias y expectativas.
Otros estudios han determinado que las preferencias del paciente tienden a ser más importantes de
lo esperado (4).
En este contexto, el éxito en esta interacción depende de la coincidencia con las preferencias del
paciente. Si esto ocurre es probable que el paciente
salga satisfecho, por el contrario, si el odontólogo
hace exactamente lo que el paciente espera, pero
no hace lo que el paciente necesitaba es probable
que quede insatisfecho. Por esto, la satisfacción del
IMPLANTOLOGIA ORAL
28
Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral
paciente, el cambio de comportamiento, y la mejora de la salud dental, son elementos fundamentales
que evalúan el impacto del tratamiento dental (4-8).
Con los antecedentes antes expuestos se infiere que
sin un sistema de salud que aborde los determinantes de la adherencia terapéutica, los adelantos en
la tecnología biomédica no lograrán hacer realidad su potencial para reducir la carga de las enfermedades crónicas.
En nuestro país los factores condicionantes de la
adherencia a los servicios odontológicos han sido
poco estudiados por lo cual el objetivo de esta investigación fue identificar los factores que influyen
en la adherencia al tratamiento recomendado en el
posgrado de Implantología Oral y Reconstructiva
de la Fundación Universitaria CIEO UniCIEO entre
2005-2012.
MÉTODO
Investigación descriptiva, retrospectiva
El estudio se elaboró a partir de una cohorte poblacional de hombres y mujeres, que se inscribieron a la clínica de Implantología Oral y Reconstructiva durante el período de enero de 2005 a
diciembre de 2012. La información para conocer
los datos personales de los pacientes que iniciaron tratamiento durante este periodo de tiempo
se obtuvo de los archivos de historia clínica de la
universidad.
Para efectuar la validación de la encuesta se realizó
una prueba piloto en la cual participaron 10 pacientes
de la clínica de Implantología. Los resultados de esta
prueba determinaron que el instrumento era confiable
o en otras palabras que si a un paciente se le repite la
encuesta el va a contestar lo mismo. La confiabilidad
del instrumento se determinó cruzando dos preguntas de fiabilidad de la encuesta las cuales estaban
directamente relacionadas, éstas se correlacionaron
utilizando la prueba de Spearman y la prueba exacta
de Fischer las cuales mostraron una confiabilidad del
instrumento del 99%.
Para la selección de la muestra se creó una base
de datos de los pacientes que iniciaron tratamiento
durante el periodo de estudio, creando una base
de datos con 332 pacientes inactivos y que cumplieron con los requisitos de inclusión, hombres y
mujeres, mayores de edad, que hayan realizado el
tratamiento sugerido en la clínica de Implantología durante el periodo de estudio, se excluyeron los
pacientes que presentaron algún tipo de patología,
enfermedad congénita o enfermedad mental la
cual dificulte o cambie la apreciación del servicio
y pacientes que a la fecha de inicio del estudio no
hayan terminado su tratamiento o estén activos en
la clínica.
Posteriormente se escogieron utilizando la técnica
de muestreo aleatorio simple, la cual garantizará
que todas las unidades de la población tengan las
mismas probabilidades de formar parte de la muestra, la realización del proceso aleatorio se realizó
con ayuda de Excel 2007.
De los 332 pacientes se seleccionaron 194 historias
clínicas, de estos pacientes los que no se pudieron
contactar o no accedieron a realizar la entrevista,
se eliminaron de la muestra y se hizo la sustitución
aleatoria en el programa Excel 2007.
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes
seleccionados de la muestra, y se procedió a revisar cuales pacientes del grupo terminaron su tratamiento odontológico y cuales lo abandonaron,
esto con el objetivo de realizar el análisis del nivel
de adherencia al tratamiento, teniendo en cuenta
el cumplimiento de las citas y la continuidad del
tratamiento odontológico, con el cual se estableció
el nivel de adherencia por paciente (activa, pasiva
y deserción).
Se determinó el nivel de adherencia de los pacientes al servicio odontológico, teniendo en cuenta la
IMPLANTOLOGIA ORAL
29
Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral
adherencia de la muestra, aplicando la siguiente
fórmula:
INDICADOR
ADHERENCIA =
FÓRMULA
# de pacientes de la muestra
adheridos al tratamiento
mienta muy útil para la diferenciación de las dimensiones relacionadas con el nivel de adherencia
de los pacientes, permitiendo establecer relaciones
de semejanza y oposición entre las diferentes modalidades de las variables incluidas en el estudio.
X 100
# total de la muestra
(adheridos + desertores)
Se clasificaron tres niveles de adherencia, conforme
al porcentaje obtenido:
•Adherencia Baja: Entre el 0 y el 49%.
•Adherencia Media: Entre el 50 y el 79%.
•Adherencia Alta: Entre el 80 y el 100%.
El análisis estadístico en el manejo descriptivo se
realizó a través del SPSS 21.0, ade 4 y Factor R. El
análisis inferencial se desarrolló con el R 2013 y
Sfat plus V.2. 2008.
Se incluyeron análisis descriptivos unidimensionales, con el fin de medir la frecuencia de las principales características que se relacionan con el nivel
de adherencia de los pacientes y visos gráficos de
acuerdo con el tipo de variable analizada. A su vez
se realizaron análisis descriptivos bidimensionales,
utilizando tablas de contingencia o tablas cruzadas
de dos entradas, las cuales buscaron establecer relaciones de asociación entre dos variables, complementando dicho análisis con la aplicación de la
prueba estadística Chi cuadrado y la prueba Exacta
de Fischer según el cumplimiento de los supuestos
del caso a un nivel de significancia del 5 %.
A su vez se realizó un modelo de Regresión Ordinal
Down Step con el fin de determinar las variables
en sus modalidades que conllevan a la adherencia
activa o a la deserción.
Por último se efectuó un Análisis Multivariado de
Correspondencia Múltiple, siendo ésta una herra-
RESULTADOS
Se determinó el nivel de adherencia para cada paciente
objeto de estudio, de acuerdo con el cumplimiento
de citas observado durante el plan de tratamiento.
Se clasificaron los pacientes en tres niveles de adherencia, teniendo en cuenta los siguientes criterios: (Tabla 1).
1.Adherencia Activa: Cuando el paciente termina
su tratamiento y cumple todas sus citas.
2.Adherencia Pasiva: Cuando el paciente no cumple todas las citas pero termina el tratamiento.
3.Deserción: Cuando el paciente abandona el
tratamiento.
Tabla 1. Determinación nivel de adherencia
ADHERENCIA =
100
194
X
100
=
51.5%
El nivel de adherencia más frecuente fue la deserción, la cual es muy homogénea con la activa, teniendo en cuenta que la adherencia pasiva es en la
cual los pacientes terminan su tratamiento pero con
fallas en la continuidad del tratamiento, se puede
concluir que la mitad de los pacientes que ingresan
a tratamiento terapéutico de implantes en la clínica
del CIEO terminan su tratamiento y la otra mitad lo
abandona (Figura 1).
Las variables sociodemográficas de la muestra demostró que el 64% fueron hombres 64%, adultos
mayores 55,2% estado civil casados o en unión
libre 65,3% y con nivel educativo universitario
54,4%. Mientras que para las variables socioeco-
IMPLANTOLOGIA ORAL
30
Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral
nómicas la mayoría fueron individuos pensionados
(52.6%) con ingresos entre 2-3 SMLV (27.3%), sin
personas a cargo (66.0%), cotizantes al régimen de
salud (82.5%) y de estrato 4. La única variable que
presento diferencia significativa (p=0,0007 estadístico Fisher) fue el nivel educativo.
En la dimensión del tratamiento el 81.7% manifestó
que el odontólogo no tuvo distracciones durante el
tratamiento, los que manifestaron algún tipo de distracción fue por contestar el celular y conversar con
personal del consultorio. Durante el tratamiento no
se presentaron cambios de odontólogo (87.6%) ni del
tratamiento (94.9%). Por último, el 51.0% manifestaron que el tiempo utilizado en el tratamiento fue el
adecuado Por otro lado, la mayoría de los pacientes
confían en el profesional asignado para su tratamiento
odontológico (84.5%). El 89.7% de los pacientes no
presentó ningún efecto secundario (dolor excesivo,
hinchazón, etc.) durante su tratamiento. El grado de
dolor más frecuente soportado por los pacientes fue
el de la categoría moderado (44.9%). La mayoría de
los pacientes consideran que el dinero que pagó por
su tratamiento es equitativo frente a la prestación del
servicio recibido (40.7%). Ninguna de las variables
tuvo diferencias significativas.
Las variables categóricas que evaluaron la dimensión del servicio odontológico fueron: amabilidad
(90.3%), dedicación (90.2%), información (89.7%)
y cumplimiento de expectativas (90.2%), los pacientes consideran que el servicio prestado por el
profesional odontológico esta en las categorías
superiores, De igual forma para el docente encargado tuvieron altos porcentajes en las categorías
superiores. Al evaluar el grado de satisfacción general de los pacientes con los resultados obtenidos
en el tratamiento odontológico realizado, el 42.3%
se sienten satisfechos o completamente satisfechos
(40.2%) (Tabla 2). La variable información profesional tuvo diferencias significativas (estadístico chicuadrado p=0.044).
7,73%
ACTIVA
DESERTO
43,81%
MEDIA
48,45%
Figura 1. Porcentaje del nivel de
adherencia por paciente
Las variables para valorar la dimensión del servicio
odontológico demostró que el 96.0% de los pacientes
incluidos en el estudio utilizaron el servicio odontológico por primera vez y la elección la realizaron
basados en los costos del tratamiento (75.3%). A su
vez el 95.9% consideran que están satisfechos con
las instalaciones del centro odontológico.
El modelo de Regresión Ordinal Down Step demostró que el 48.45% de los pacientes deben esperar
entre 3 y 6 días para obtener una cita de valoración; la percepción del 47.9% de los pacientes fue
que la duración de su cita tuvo el tiempo necesario, Todos los ítems relacionados con el servicio
de ventanilla y recepción de citas son calificados
como buenos, solo el 4.2% califican este servicio
como malo. En cuanto al tiempo de espera para
ser atendidos, manifestaron los pacientes esperar
entre 5 y 10 minutos. El grado de satisfacción general con la prestación del servicio odontológico es
completamente satisfecho (56.7%) y satisfecho con
un (27.8%).
La mayoría de las variables con significancia estadísticas se encuentran en la dimensión (4/6): variables instalaciones, amabilidad de recepción
y dedicación de recepción y duración de citas
(Chi-cuadrado p=0.044).
IMPLANTOLOGIA ORAL
31
Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral
Tabla 2. Estadística descriptiva variables tratamiento
Variable
Amabilidad profesional
Dedicación profesional
información profesional
expectativas profesional
Amabilidad docente
dedicación docente
información docente
expectativas docente
satisfacción general
Categorías
frecuencia
%
Excelente
Buena
55
120
28.4
61.9
Regular
10
5.2
Mala
9
4.6
Excelente
54
27.8
Buena
121
62.4
Regular
9
4.6
Mala
10
5.2
Excelente
54
27.8
Buena
120
61.9
Regular
10
5.2
Mala
10
5.2
Excelente
54
27.8
Buena
121
62.4
Regular
9
4.6
Mala
10
5.2
Excelente
52
26.8
Buena
118
60.8
Regular
12
6.2
Mala
12
6.2
Excelente
52
26.8
Buena
118
60.8
Regular
12
6.2
Mala
12
6.2
Excelente
52
26.8
Buena
118
60.8
Regular
12
6.2
Mala
12
6.2
Excelente
52
26.8
Buena
118
60.8
Regular
12
6.2
Mala
12
6.2
completamente satisfecho
78
40.2
Satisfecho
82
42.3
ni satisfecho ni insatisfecho
12
6.2
Insatisfecho
9
4.6
completamente insatisfecho
11
5.7
NA
2
1.0
Fisher
Chi-cuadrado
0.114
0.076**
0.044*
0.0759**
0.102
0.1121
0.102
0.112
IMPLANTOLOGIA ORAL
32
Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral
100
40
El análisis de correspondencia múltiple entre las variables que mostraron asociación significativa con
el nivel de adherencia en la calificación de excelente fueron las relacionadas a la información de
la recepción y del cuerpo docente (Figura 3) dedicación en el área de recepción y tratamiento completamente satisfactorio. Así como en la categoría
regular: Información del profesional y amabilidad
Tabla 3. Modelo de regresión ordinal Down Step
v/gl
(%)
Amabilidad.docente[t.mala]
2.31E-110
-17.92894
-9.5
Dedicación.estudiante[t.mala]
1.26E-111
18.031502
-9.5
Duración.citas[t.breve]
0.0018658
5.648555
3.0
Amabilidad.recepción[t.excelente]
0
78.459055
41.0
Amabilidad.dcte[t.excelente]
0
90.778835
48.0
ID
AD
AM
AB
IL
DC
ID
AD
AM
AB
IL
RE
CE
PC
IÓ
N
( T.
TE
( T.
EX
CE
LE
NT
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CIT
AS
(
( T.
-17,93
E)
MA
LA
)
TE
( T.M
AL
A)
ID
AD
DC
-20
EX
CE
LE
NT
E)
5,65
0
Por otro lado las variables que invitan a la deserción
son mala dedicación del profesional (-9.5%), mala
Amabilidad del Docente (-9.5%), estas dos variables
explican el 19% de la deserción de los pacientes.
Coeficiente
-18,03
20
-40
valor p
78,46
60
Las variables que invitan a la participación activa del paciente son la excelente amabilidad del docente (48.0%), excelente amabilidad en la recepción del paciente por el
personal administrativo (41.5%) y breve duración
de citas (3.0%), las cuales explican el 92.5% de la
adherencia de los pacientes.
Variable
90,78
80
AM
AB
IL
De acuerdo con las variables que mostraron asociación estadísticamente significativa, se realizó la construcción del
modelo de regresión ordinal (Tabla 3,
Figura 2) con el fin de identificar las
categorías de las variables que explican el nivel de adherencia de los pacientes, estableciendo el porcentaje de
influencia en el modelo.
Figura 2. Modelo de regresión ordinal de
la adherencia del paciente
del docente y a su vez la duración breve y adecuada de las citas.
Para el nivel Medio, se evidenció relación con las
variables calificadas como buenas la amabilidad y
dedicación del área recepción, amabilidad docente
y tratamiento satisfactorio. Por otro lado, se destaca que la decisión de desertar de los pacientes
no está relacionada con calificaciones malas de las
variables de percepción del servicio y del personal
docente – profesional tratante.
La prueba de Sommers D, demostró que existe asociación significativa (p= – 0.059) entre las variables y el nivel de adherencia lo cual permite afirmar que las variables contempladas en el análisis
y el nivel de adherencia están relacionadas entre sí
­(Figura 3).
DISCUSIÓN
Los resultados del análisis de adherencia muestran
que cerca del 50% de los pacientes se adhirieron
al programa y terminaron sus tratamientos. En este
grupo se incluyeron los pacientes que tuvieron aherencia activa y pasiva (7). Estos valores le dan la
calificación de adherencia nivel medio al servicio
y lo ubicó dentro de los parámetros de normalidad
IMPLANTOLOGIA ORAL
33
Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral
Figura 3. Análisis de correspondencia
múltiple adherencia del paciente al
tratamiento de Implantología.
pero con una tendencia hacia el límite crítico, el
cual es un nivel de adherencia por debajo del 50%.
El nivel de este indicador conlleva a generar nuevas
políticas de las instituciones para disminuir la deserción de los pacientes. En el contexto nacional y
en una IPS de la ciudad de Cali se observó una tasa
de adherencia del 73%, con un nivel de deserción
del 27%(9). Otro estudio mostró que las variables
el paciente recomendaría el servicio odontológico
a un amigo y basándose en su propia experiencia
con el profesional de odontología el paciente buscaría a este profesional para futuros tratamientos
solamente una relación con el nivel de adherencia
(9)
. Guadalupe y colaboradores(10) evaluaron la satisfacción del usuario en relación a la calidad de
la atención odontológica, se concluyó que la satisfacción del paciente fue positiva con respecto a
los servicios que reciben en las clínicas odontológicas que se evaluaron, el principal enfoque de este
estudio se basó en la atención al usuario donde
se tuvo en cuenta la Puntualidad, Prontitud, Atención, Amabilidad, Cortesía, Honestidad, rapidez a
la respuesta, Precisión de la respuesta y Respeto al
cliente. Lo ideal en un servicio odontológico es que
se tenga una tasa de adherencia del 100% con una
inasistencia del 0%.
Las variables que influyeron que los pacientes tuvieran una participación activa fueron la amabilidad
del docente, la recepción del paciente y la breve
duración de citas. Estas tres variables explicaron
el 92.5% de la adherencia. Estas variables se encuentran como factores correlativos y los factores
predictivos de la adherencia y la no adherencia.
Diversos autores han determinado que los aspectos
de la complejidad y la duración del tratamiento,
características de la enfermedad, iatrogenias, costos, características de la prestación de servicios de
salud, interacción entre el profesional de la salud y
el paciente, y variables sociodemográficas influyen
en esta adherencia (3-8,11,12).
Este estudio evidenció una relación entre la amabilidad con el paciente y la adherencia activa. En
este caso se puede observar que la eficacia clínica
pasó a un segundo plano, y que lo que promovió
la adherencia fue una buena relación odontólogopaciente, además contribuyó con una satisfacción
general con el proceso de atención odontológica.
Una buena relación proveedor-paciente puede mejorar la adherencia terapéutica(13).
Lo que sí es determinante son los cambios positivos en la adherencia terapéutica, pues aumenta la
seguridad de los pacientes y contribuye con el autocuidado, dado que la mayor parte de la atención
necesaria para los procesos crónicos se basa en
esto (12). Esto también contribuye con la efectividad
del sistema de salud (12).
Las variables que invitaron a la deserción de los
pacientes fueron una dedicación inadecuada del
profesional y una amabilidad negativa del docente. Posiblemente, cuando un paciente inicia su
atención odontológica y percibe poca amabilidad,
afecta también la percepción del servicio. Esto disminuye la tasa de adherencia al tratamiento, por lo
tanto, desde el primer contacto con el paciente se
debe favorecer una adecuada atención que brinde
la información necesaria y proponga un excelente servicio.
IMPLANTOLOGIA ORAL
34
Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral
Estudios han determinado que muchos factores
ejercen un efecto negativo en la adherencia (13).
Estos autores discuten que los servicios de salud
poco desarrollados con reembolso inadecuado o
inexistente de los planes de seguro de salud, sistemas deficientes de distribución de medicamentos,
falta de conocimiento y adiestramiento del personal
sanitario en el control de las enfermedades crónicas, proveedores de asistencia sanitaria recargados
de trabajo, falta de incentivos y retroalimentación
sobre el desempeño, consultas cortas, poca capacidad del sistema para educar a los pacientes y
proporcionar seguimiento, incapacidad para establecer el apoyo de la comunidad y la capacidad de
autocuidado, falta de conocimiento sobre la adherencia y las intervenciones efectivas para mejorarla
causan las deserciones en los tratamientos.
de la enfermedad sin tener en cuenta la relación
médico-paciente u odontólogo-paciente como un
actor continuo en el proceso curativo de las patologías crónicas. Esto contribuiría en la respuesta
sociemotiva del usuario, la cual se traduce en una
apreciación de confianza en el servicio, generando un servicio eficiente y eficaz y aumentando la
adherencia. Glassman y Subar(3) plantean que hay
múltiples desafíos en la prestación de servicios de
salud oral tanto para los profesionales como para
las instituciones, las cuales si quieren lograr mejoras en la salud oral de las poblaciones, se deben
hacer cambios en la formación de profesionales de
la salud oral, educando al personal en contextos
institucionales sobre la salud bucal, integrar las
actividades de salud bucodental y los sistemas de
salud establecidos.
Es necesario aclarar que la decisión de desertar
de los pacientes en la clínica, no tuvo una fuerte
relación con bajas calificaciones de las variables
de percepción del servicio y del personal docente – profesional tratante, al igual que ninguna otra
variable que refleje algo negativo en el servicio ya
que el 82% de los pacientes que desertaron recomiendan el servicio odontológico de la institución.
En muchos casos y como ocurrió en este estudio,
las variables de la organización al igual que la relación médico-paciente son mucho más importantes que las variables sociodemográficas(4). Teniendo
en cuenta que se contó con una muestra bastante
heterogénea en relación a la dimensión sociodemográfica como lo es el sexo, estado civil, nivel
educativo, estrato, edad y lugar de residencia, se
encontró un comportamiento semejante en la clínica odontológica del posgrado de Implantología
Oral del CIEO y que éstas variables no tienen tanto
peso en la adherencia.
La atención al paciente debe hacerse desde la
perspectiva de los cinco factores propuestos por la
OMS; pero el fenómeno de la adherencia es más
complejo y se han determinado que juegan papel
importante la acción recíproca de cinco factores:
1) socioeconómicos, 2) relacionados con el tratamiento, 3) relacionados con el paciente, 4) relacionados con la enfermedad y 5) relacionados con
el sistema o el equipo de asistencia sanitaria (2). En
este estudio se encontró que las variables que tuvieron más peso en la adherencia fueron las relacionadas con el sistema de atención y el equipo de
asistencia odontológica.
Por esto es importante replantear los modelos de
atención en salud; los modelos están más enfocados al seguimiento y manejo de la historia natural
A diferencia de este estudio, se ha determinado que
algunos factores a los que se les atribuye un efecto considerable sobre la adherencia son: el estado
socioeconómico deficiente, la pobreza, el analfabetismo, el bajo nivel educativo, el desempleo, la
falta de redes de apoyo social efectivos, las condiciones de vida inestables, la lejanía del centro de
tratamiento, el costo elevado del transporte, el alto
costo de la medicación, las situaciones ambientales cambiantes, la cultura y las creencias popular
acerca de la enfermedad, tratamiento y disfunción
familiar(2).
IMPLANTOLOGIA ORAL
35
Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral
Las intervenciones para promover la adherencia
requieren varios componentes. Los profesionales
de la salud deben seguir un proceso sistemático
para evaluar la atención sanitaria y determinar en
su centro de salud cuál(es) son las variables que
influyen en la deserción.
CONCLUSIONES
En la clínica de implantología oral del CIEO se evidencio que la adherencia está en un nivel aceptable,
aunque se encuentra cerca al límite de considerarse
critico. Esto conlleva al cambio de estrategias para
aumentar la adherencia de los pacientes. También
se encontró que las variables amabilidad del cuerpo docente, residente y personal administrativo que
están en contacto con el paciente y la duración de
las citas en un modelo docente-asistencial, se relacionan directamente con la adherencia terapéutica
de los pacientes, por lo que se debe continuar con
esta estrategia. Por el contrario las variables que invitan a la deserción son: Mala Dedicación del Profesional y Mala Amabilidad del Docente se deben
modificar para aumentar la adherencia. En cuanto
a las variables sociodemográficas no influyen significativamente en la adherencia terapéutica de los
pacientes al tratamiento odontológico en la clínica
de Implantología Oral del CIEO.
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ENDODONCIA
EFICACIA DE LA REMOCIÓN DE DETRITOS DE UN PROTOCOLO
DE IRRIGACIÓN Y PREPARACIÓN EN CONDUCTOS
OVALADOS DE PREMOLARES INFERIORES HUMANOS
Dr. Grijalba Martha Yaneth *
Dr. López Arango Vivian Fernanda *
Dr. Romero Rojas Leidi Constanza *
Dr. Jaime Donado Manotas **
Recibido para publicación: 12-09-2014
Aceptado para publicación: 23-01-2015
RESUMEN
Objetivo: Determinar la eficacia de un protocolo de irrigación para la remoción de detritos, en las zonas laterales al área preparada, en
conductos ovalados de premolares inferiores humanos, con el sistema reciprocante (Wave One®) mediante microscopia electrónica de
Barrido. Método: para este estudio se utilizaron 26 primeros premolares mandibulares humanos uniradiculares con conductos rectos y
ovalados, con longitud radicular estandarizada a 15mm. La muestra fue distribuida aleatoriamente en un grupo control (13 dientes) y un
grupo experimental (13 dientes). El grupo control se irrigó continuamente con 12 cc de NaOCl al 5.25% a 40ºC con una jeringa de 3cc
y con una aguja 27G de irrigación endodóntica durante toda la instrumentación con limas Wave One®. El grupo experimental se irrigó
continuamente con 12cc de NaOCl al 5.25% a 40ºC durante la preparación con instrumentos reciprocantes Wave One®. Se colocó
Rc Prep intraconducto como parte del protocolo de irrigación siendo inmediatamente retirado con NaOCl 5.25% a 40ºC. Al final de la
preparación, se implementó la activación ultrasónica pasiva del irrigante (PUI) por 1 minuto, se colocó EDTA al 17% por 1 minuto y una
irrigación final con alcohol; Cada diente fue seccionado en dos mitades y cada una de estas a su vez fue dividida en tercios, cervical,
medio y apical.Las muestras fueron evaluadas por medio de microscopio electrónico de barrido (MEB) y la presencia de detritos fue
calificada mediante una escala del 1 al 5 para cada uno. Resultados: Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los
dos grupos (P=0,00). En todos los tercios del grupo experimental la cantidad de detritos fue significativamente menor que en el grupo
control. Conclusiones: El protocolo de irrigación evaluado fué eficaz, para la remoción de detritos generados con la conformación de
conductos radiculares ovalados con el sistema reciprocante Wave One®.
Palabras clave: Detritos. Hipoclorito de sodio. Irrigación ultrasónica pasiva. Alcohol. Conductos ovalados.
ABSTRACT
Objective: To determine the efficacy of a protocol irrigation to remove debris, along the side of the prepared area in oval ducts human
premolars, with the reciprocating system (Wave One®) by Scanning Electron Microscopy. Method: For this study human mandibular
first premolars uniradiculares 26 straight and oval ducts with standardized root length 15 mm were used. The sample was randomly
distributed in a control group (13 teeth) and an experimental group (13 teeth). The control group was continuously irrigated with 12 ml
of 5.25% NaOCl a 40 with a 3cc syringe with a 27G needle endodontic irrigation during all instrumentation with limes Wave One®.
The experimental group was continuously irrigated with 12cc of 5.25% NaOCl to 40 for the preparation instruments reciprocating Wave
One®. The experimental group was continuously irrigated with 12 ml of 5.25% NaOCl at 40 ° C with reciprocating preparation Wave
One® instruments. Prep Rc was placed as part of the protocol intracanal irrigation being immediately removed with NaOCl. At the end of
the preparation, the ultrasonic passive activation of irrigant (PUI) for 1 minute, placed EDTA 17% for 1 minute and a final irrigation was
implemented with alcohol; Each tooth was sectioned in half and each of these in turn was divided into thirds, cervical, middle and apical.
The samples were evaluated by scanning electron microscope (SEM) and the presence of debris was rated on a scale from 1 to 5 for each.
Results: Statistically significant differences between the two groups (P = 0.00) were found. In all experimental group thirds of the amount
of debris was significantly lower than in the control group. Conclusions: The protocol was effective irrigation evaluated for the removal
of debris generated by the formation of oval root canals with reciprocating Wave One® system.
Keywords: Debris. Sodium hypochlorite. Alcohol passive ultrasonic irrigation. Oval shaped canals.
*
*
36
Estudiantes Especialización en Endodoncia. Fundación Universitaria CIEO – UniCIEO
Director Especialización en Endodoncia. Fundación Universitaria CIEO – UniCIEO
ENDODONCIA
37
Eficacia de la remoción de detritos
INTRODUCCIÓN
La conformación del conducto radicular es una
parte esencial de la preparación químico-mecánica
del mismo (1). Sin embargo, esta etapa se ve influida
negativamente por la gran variabilidad de la anatomía del conducto radicular (2), la cual puede ser
compleja, con istmos, aletas y canales accesorios
que pueden albergar detritos, tejido pulpar, bacterias y sus subproductos.(1,3,4), En los grandes conductos ovalados se ha demostrado que cuando se
utilizan limas rotatorias, el tejido pulpar permanece
en los espacios adyacentes a la zona central del
conducto, donde sí actúa el instrumento cortante.
(5,6)
en estos espacios también se van acumular los
detritos provenientes de la preparación mecánica, dichos detritos pueden interferir con la obturación adecuada del conducto radicular evitando
la adaptación íntima del material de relleno con
las paredes del conducto,(7-11) lo cual puede proporcionar un espacio para la filtración y proliferación bacteriana. (5,9)
Estos hallazgos ponen de manifiesto la limitada capacidad de los instrumentos de endodoncia para
retirar el contenido del conducto radicular y exaltan la importancia de la irrigación para mejorar la
limpieza y desinfección del sistema de conductos
radiculares. (12).
El sistema de preparación Wave One® (Dentsply
Maillefer, Ballaigues, Suiza) es usado para preparar completamente los conductos radiculares con
un sólo instrumento. Estas limas son hechas de una
aleación especial de níquel – titanio (NiTi) llamada
M – Wire la cual tiene un innovador proceso de
tratamiento térmico, el cual incrementa la flexibilidad y mejora la resistencia a la fatiga cíclica de los
instrumentos. (13) Las limas Wave One® se utilizan en
un movimiento recíproco, se caracterizan por una
sección transversal triangular modificada y están
disponibles en tres tamaños y con una conicidad
fija en los 3 primeros milímetros desde la punta;
Small (21/06), Primary (25/08) y Large (40/08) (14).
Dentro de las soluciones de irrigación utilizadas el
de hipoclorito de sodio al 5,25%, es considerado
el estándar a utilizar (15), sin embargo, se ha demostrado que los de detritos, no son retirados mediante
una simple irrigación con hipoclorito de sodio. (7)
para potencializar el efecto de disolución de tejido
orgánico se ha sugerido incrementar la temperatura del hipoclorito a 40ºC.(16) Ningún irrigante solo,
ha demostrado ser capaz de disolver el material
pulpar orgánico, la predentina y quelar el componente inorgánico del barro dentinario y los detritos,
de las paredes del conducto radicular. (17).
Para complementar la acción del hipoclorito de
sodio al 5.25% se ha utilizado el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), el cual es un irrigante ampliamente utilizado en endodoncia que elimina de
forma efectiva la capa de barro dentinario, quelando el componente inorgánico de la dentina. (18,19).
Se ha reportado que la irrigación más efectiva, son
10ml de naocl al 5.25%, seguido por edta al 17%,
(19)
sin que el EDTA pase de un minuto de exposición, debido a que se ha reportado erosión de la
superficie dentinaria con un tiempo mayor. (18) Para
neutralizar el efecto del EDTA, se sugiere la utilización de alcohol absoluto que es volátil, un agente
tensioactivo, y altamente electronegativo además
de penetrar por su baja tensión superficial profundamente para remover o neutralizar restos de químicos dentro del conducto radicular. (20).
La activación ultrasónica pasiva del irrigante contribuye a una mejor limpieza del sistema de conductos radiculares, activando la solución irrigadora
contra la superficie del conducto radicular, mejorando la limpieza mecánica. (21,22,23).
Diferentes autores han cuestionado la limpieza y
desinfección de los conductos ovales, sugiriendo
que dada la configuración anatómica de estos
conductos se dificulta la eliminación de la capa de
detritos, sobretodo en el tercio apical,(8) para intentar solucionar este problema se realiza este estudio
ENDODONCIA
38
Eficacia de la remoción de detritos
que tiene por objetivo determinar la eficacia de un
protocolo de irrigación para la remoción de detritos, en las zonas laterales al área preparada, en
conductos ovalados de premolares inferiores humanos, con el sistema reciprocante (Wave One®)
mediante microscopia electrónica de barrido.
Posteriormente, con una fresa ZEKRYA® – Dentsply,
se decoronaron, dejando una longitud radicular
establecida de 15 mm, se comprobó la permeabilidad apical con una lima K #10 hasta que esta fue
visible en el ápice.
MATERIALES Y MÉTODOS
FASE 2: Instrumentación y aplicación de
los protocolos de irrigación
El protocolo de esta investigación fue revisado y
aprobado por el comité de ética de la Fundación
CIEO Inicio.
La preparación biomecánica se realizó con el sistema de limas reciprocantes Wave One® (Dentsply
Maillefer) para los 2 grupos.
La muestra fue constituida por premolares inferiores
uniradiculares humanos recién extraídos por motivos ortodónticos, con los siguientes patrones de inclusión, premolares sanos que presentan conductos
ovalados con un diámetro apical no mayor a 0,25
mm y dientes con ápices cerrados comprendidos en
un rango de edad entre 16 y 25 años.
El grupo control se irrigó continuamente con 12 cc
de NaOCl al 5.25% a 40ºC con jeringa de 3cc y
aguja con de irrigación endodóntica, calibre 27g
durante toda la instrumentación.
Se excluyeron premolares inferiores humanos con
caries, obturaciones (corona o raíz), tratamientos
endodónticos previos, curvaturas mayores a 25°,
perforaciones, reabsorciones radiculares y dientes
inmaduros con ápices abiertos. Después de la realización de la prueba piloto el tamaño de la muestra, fue calculado dando como resultado 26 especímenes, que fueron distribuidos de forma aleatoria
simple en dos grupos, un grupo control y un grupo
experimental de 13 dientes cada uno.
A su vez los 26 dientes de la muestra una vez terminada
la preparación fueron seccionados en dos mitades,
(A y B) y cada una de estas dividida en tercios, cervical, medio y apical para un total de 156 muestras.
FASE 1: Recolección y preparación de la muestra
Todos los dientes obtenidos fueron desinfectados
con NaOCl al 5,25% en una placa de Petri durante
1 minuto inmediatamente después de la exodoncia
y luego almacenados en un recipiente hermético
sobre algodones humedecidos en solución salina
al 5% para evitar su desecamiento.
El grupo experimental se irrigó continuamente con
12cc de NaOCl al 5.25% a 40ºC, y por medio de
los instrumentos reciprocantes se colocó Rc Prep intraconducto como parte del protocolo de irrigación
siendo inmediatamente retirado con el NaOCl al
5.25% 40ºC, al final de la preparación se implementó la activación ultrasónica pasiva del irrigante
(PUI) por un minuto, activando por veinte segundos
con recambio del NaOCl hasta completar el minuto con una punta ultrasónica Satelec Irrisafe™. Se
colocó EDTA EUFAR® al 17%, por un minuto y una
irrigación final con alcohol.
En cada diente se creó un surco vertical a lo largo
de la superficie mesial y distal y 2 surcos horizontales poco profundos a 5 y 10mm que corresponden
a las divisiones del tercio apical, medio y cervical
mediante un disco de carburo, sin perforar el conducto. Posteriormente el diente fué seccionado con
un cincel apoyándose en las ranuras verticales previamente demarcadas. Según el método de Khedmat y colaboradores. (24).
FASE 3: Análisis mediante MEB
Los dientes seleccionados se llevan al metalizador
Desk® IV donde se realiza un recubrimiento de gra-
ENDODONCIA
39
Eficacia de la remoción de detritos
no fino (100Å) de oro uniforme, en un solo ciclo
de revestimiento, en condiciones de baja presión
(10-4 Torr).
En el Microscopio Electrónico de Barrido, JEOL
JSM-6490LV de la Universidad de los Andes, los
dientes fueron ubicados en un porta muestras y
enumerados de derecha a izquierda de acuerdo
con una numeración previamente establecida. En
todos los casos el área seleccionada corresponderá a la zona ovalada no preparada del conducto
radicular, esto se determinó por la presencia de los
calcosferitos intactos.
Figura 1. Muestras metalizadas
Se ubicó el ápice, y se tomó la foto, en el sitio establecido luego se ascendió hasta la siguiente ranura, donde se tomó la foto de tercio medio, luego
se asciende y se ubicó la segunda ranura donde se
toma la foto de tercio cervical.
FASE 4: Evaluación de los detritos
en los especímenes
Los criterios de evaluación fueron los definidos por
Mayer y colaboradores en el año 2002(25). Las proporciones de detritos fueron registradas en una escala de 5 valores. La escala 1, fué asignada cuando no hubo detritos o solo partículas pequeñas
estaban presentes. La escala 2, fue asignada cuando mínimas partículas de detritos fueron presentes
en pequeños acúmulos. La escala 3, fue asignada cuando se registró acúmulos de partículas de
detritos cubrieron menos del 50% de la pared del
conducto. La escala 4, fue asignada cuando se registró acúmulos de partículas de detritos cubriendo
más del 50% de las paredes del conducto Las escala
5, fué asignada cuando se registraron acúmulos de
partículas de detritos cubriendo completamente las
paredes del canal.
Para la escogencia del observador se montaron las
imágenes de manera aleatoria en una presentación
de Power Point, se capacitó al observador con los
criterios de evaluación definidos y se aplicaron las
Figura 2. Microscopio Electrónico de Barrido JEOL
JSM-6490LV Universidad de los Andes
pruebas del Kappa y Houston para determinar la
concordancia y fiabilidad del observador.
Como las medidas son datos no paramétricos se
aplicó la prueba Kappa con un resultado de 0,87,
donde existe una excelente concordancia en las
calificaciones 1 y 2 del operador. Se calculó la fiabilidad de las mediciones con la prueba Houston
con un resultado de 86% y no se presentaron diferencias significativas entre las mediciones iniciales y
finales con el valor P de 0.375.
FASE 5: Aplicación de pruebas y análisis estadísticos
No se realizó prueba para observar la distribución de los datos, debido a que el instrumento de
medición fue en una escala de medida de uno a
ENDODONCIA
40
Eficacia de la remoción de detritos
cinco por lo tanto son no paramétricos. Se aplicó entonces,
la prueba no paramétrica de
Friedman, para determinar la
existencia de diferencias significativas intra grupo.
25
88%
20
SCORE 2
SCORE 3
15
SCORE 4
SCORE 5
42%
10
42%
35%
5
19%
27%
23%
23%
6%
4%
0
31%
23%
12%
Posteriormente, se aplicó la
prueba de Kruskal Wallis para
realizar la comparación entre
grupos, y así determinar si existían diferencias significativas.
Se aplicó la prueba de Mann
Whitney para observar donde
se presentaron las diferencias.
Apical
19%
7%
Medio
12%
4%
Cervical
Apical
CONTROL
Medio
experimental, se observa que la cantidad de detritos fue menor para el grupo experimental con
una mediana de 1.
En la Tabla 1 se observa la prueba de Friedman
para ver si hay diferencias intragrupo, y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas
entre los tercios al igual que el grupo experimental.
En la prueba de kruskal wallis, para determinar si
hay diferencias intergrupo, si se presentaron diferencias significativas entre el grupo control y el
En la figura 4, se observa que no existen diferencias
significativas en la cantidad de detritos, entre los
tercios del grupo control (p= 0,302). Todos se encontraron en una mediana de 2 con una tendencia
en el tercio apical de acercarse al score 3.
En la figura 5, se observa que no existen diferencias
significativas en la cantidad de detritos, entre los
tercios del grupo experimental (p=0,741), todos se
encontraron en una mediana de 1.
En la figura 6, se observa que si existieron diferencias significativas en la cantidad de detritos, en-
Tabla 1. Medianas para el grupo control y experimental por tercios
EXPERIMENTAL
Cervical
EXPERIMENTAL
Figura 3. Porcentaje para cada score del grupo control y experimental por tercios
En la Figura 3, En el grupo experimental en todos
los tercios el score 1 fue el que más se presentó con
un 81% tercio apical, 88% tercio medio y 85% tercio cervical. Es de destacar que no se encontraron
score 3, 4 y 5 en este grupo.
CONTROL
15%
N=26
RESULTADOS
GRUPO
SCORE 1
85%
81%
TERCIO
n
Mediana
CERVICAL
26
2
MEDIO
26
2
APICAL
26
2
CERVICAL
26
1
MEDIO
26
1
Friedman Valor p
Kruskal Wallis
Valor p
0,302
<0,001
0,741
ENDODONCIA
41
Eficacia de la remoción de detritos
tre el grupo control y el grupo experimental y estas diferencias se presentaron en todos los tercios
(p=<0,001).
DISCUSIÓN
Nuestro objeto de estudio fueron las zona laterales
al área preparada en conductos ovalados, según
Welger y cols en 2002, Roding y cols en 2002,
Zmener y cols 2005, Elayouti y cols en 2008, (2629) ninguna técnica de instrumentación es capaz de
preparar completamente los conductos ovalados.
La acumulación de detritos posterior a la preparación de conducto ha sido ampliamente documentada y la relevancia de ello fue explicada principalmente por Paque F y colaboradores en 2009, donde mostraban como los detritos eran generados y
empacados alrededor de la preparación con instruCOMPARACIÓN GRUPO CONTROL POR TERCIOS
5
4
SCORE
3
2
1
Apical
0
Friedmann valor p= 0,302
Medio
Cervical
TERCIOS
Figura 4. Comparación de la cantidad de detritos
del grupo control por tercios
mentos rotatorios, (30) en este estudio encontramos
la eliminación de los detritos en los tres tercios del
conducto es especialmente interesante los resultados en el tercio apical donde encontramos un 81%
de casos sin detritos y un 19% en el cual solo se observan muy pocas partículas de detritos presentes
mientras que en el grupo de irrigación convencional solamente el 12% de especímenes se hallaban
libres de detritos, estos resultados concuerdan con
los obtenidos por Taha y colaboradores en 2010,
(31)
al utilizar preparación rotatoria con instrumentos
de níquel titanio, irrigación con hipoclorito de sodio
y lavado final con EDTA, Rodig y colaboradores en
2002, (32) evaluaron la limpieza en conductos distales ovalados en molares mandibulares utilizando
diferentes instrumentos de níquel titanio con un régimen de irrigación basados únicamente con hipoclorito al 3%, encontrando libre de detritos el tercio
apical solo en un 25% en promedio, lo cual nos
indica que el protocolo de irrigación termina siendo fundamental para la eliminación de los detritos
formados después de la preparación biomecánica.
Los resultados del estudio están en contraposición
con el trabajo de Burklein y colaboradores (2012),
quienes reportaron que en ningún caso encontraron conductos con el tercio apical completamente limpios, al utilizar limas Protaper®, Wave One®,
Mtwo® y Reciproc® esto se puede deber a la irriga-
COMPARACIÓN GRUPO CONTROL Y EXPERIMENTAL
COMPARACIÓN GRUPO EXPERIMENTAL POR TERCIOS
6
5
5
4
SCORE
SCORE
4
3
2
1
3
2
Apical
Medio
Cervical
0
a
TERCIOS
Figura 5. Comparación de la cantidad de detritos
del grupo experimental por tercios
a
b
1
Apical
0
Friedmann valor p= 0,741
a
Krustal Walks Valor p=
Mann Whitney Valor p=
Medio
Control
Cervical
Apical
b
Medio
Experimenta
b
Cervical
TERCIOS
Figura 6. Comparación de la cantidad de detritos del
grupo control y el grupo experimental por tercios
ENDODONCIA
42
Eficacia de la remoción de detritos
del conducto radicular, mejorando así la limpieza
mecánica. (33).
Figura 7. Imagen del grupo control, con abundante
cantidad de detritos correspondiente a un score 5
Figura 8. Imagen del grupo experimental, con tubulos
dentinales y una superficie libre de detritos.
ción, similar a nuestro grupo control y también a
la aguja de irrigación utilizada (Navitip, ultradent,
USA) con salida lateral. (14).
Niu y colaboradores (2002), También demostraron
que al irrigar con hipoclorito de sodio y EDTA se
elimina una mayor cantidad de detritos. (18).
La activación ultrasónica del irrigante contribuyó a
una mejor limpieza del sistema de conductos radiculares al igual que lo reportado por Martin H (1976).
(22)
Van der Sluis y colaboradores, refieren que esta
incrementa la penetración de la solución irrigante
en los túbulos dentinarios, gracias a que produce
cavitación y corriente acústica las cuales hacen que
se mueva la solución irrigante contra la superficie
Recientemente Malenteca y colaboradores 2012
(34)
mostro la eficacia y seguridad de los diferentes sistema que utilizan activación ultrasónica, dicha activación ultrasónica combinada con la utilización del EDTA pude explicar el éxito alcanzado
por el protocolo de irrigación sugerido en las zonas
laterales de los conductos ovalados.
La irrigación con el etanol también juega un papel
importante en la reducción de la cantidad de detritos presentes, porque reduce la tensión superficial
del NaOCl y mejora significativamente la capacidad del irrigante de dispersarse como se ha demostrado in vitro en estudios anteriores. También
incrementa la penetración del irrigante, mejorando
la remoción de la capa de barro dentinario. (35,36).
La irrigación ultrasónica es más efectiva en los conductos
radiculares con diámetros mayores (37). Esto concuerda
con nuestro estudio, porque eran conductos ovalados,
rectos, amplios y también porque las preparaciones
con Wave One tienen una conicidad importante, lo
cual favoreció la eficacia del PUI.
Según lo reportado por Siqueira 2001, Paque y
colaboradores 2011 a pesar de los avances y mejoras en los instrumentos e irrigación no es posible
remover totalmente los detritos de las irregularidades del conducto radicular (38,39), lo cual concuerda con nuestro estudio, donde aunque hubo una
reducción significativa de la cantidad de debris
en las superficies de los conductos, no se logró
eliminar totalmente.
CONCLUSIÓN
El protocolo de irrigación en el cual se utilizó NaOCl al 5,25%, Rc-prep, activación ultrasónica pasiva,
EDTA 17% y alcohol, fue eficaz para la remoción de
detritos generados con la conformación del conducto
radicular oval con el sistema reciprocante Wave One®.
ENDODONCIA
43
Eficacia de la remoción de detritos
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
TÉCNICA SECUENCIAL COMBINADA PARA LA
ELABORACIÓN CONSERVADORA DE ALVÉOLOS
QUIRÚRGICOS EN IMPLANTOLOGÍA ORAL
Dr. Diego Javier Cruz Valencia *
Recibido para publicación: 13-01-15
Aprobado para publicación: 28-03-15
RESUMEN
Actualmente los criterios de éxito en implantología oral no solamente involucran la estabilidad a largo plazo de los implantes, sino también se tienen en cuenta la estética dental y de los tejidos blandos perimplantares buscando ser más cercanos a los naturales. Varios
factores se requieren para lograr el éxito, y dentro de éstos se encuentra reportada en la literatura el espesor del tejido óseo y el biotipo
de los tejidos blandos. El presente artículo tiene como objetivo presentar una técnica secuencial combinada mediante fresado o insertos
de cirugía piezoelectrica, con osteótomos, para preservar la disponibilidad y mejorar la calidad del tejido óseo perimplantar.
Palabras clave: Implantes dentales, alvéolo quirúrgico, estética en implantología
ABSTRACT
Currently in oral implantology, success criteria involved not only the long term stability of the implants, but also takes into the dental
aesthetical and the soft tissues seeking to be closer to the natural. Several factors are required for success, is reported in the literature the
thickness of the bone and soft tissue biotype. This article aims to present a sequential technique combination by drilling or using piezo
surgery inserts with osteotomes, to preserve the availability and improve the quality of the implant bone.
Keywords: Dental implants, surgical alveolus, aesthetics in implantology
*Especialista en Implantología Oral y Reconstructiva Fundación CIEO
48
ARTÍCULO DE REVISIÓN
49
Técnica secuencial combinada para la elaboración conservadora de alvéolos quirúrgicos
La rehabilitación oral por medio de implantes oseointegrados es en la actualidad el tratamiento ideal con el fin
de devolver la función y la estética a los pacientes que han
perdido uno o más de sus dientes por diferentes motivos.
Los criterios de éxito propuestos por Albrektson, son
válidos, pero es necesario complementarlos, ya que
los parámetros de estética hoy por hoy no son solamente dentales sino también gingivales, y se han
vuelto parte de las expectativas de los pacientes, y
un reto para el profesional.(1).
Dentro de estos parámetros de éxito actual, se contemplan por ejemplo el componente óseo, el cenit
de los tejidos, las papilas, el cenit, y su estabilidad
en el largo plazo. De los aspectos que se tienen
en cuenta en la literatura para dicha estabilidad se
nombran la disponibilidad ósea, el triángulo óseo,
el espesor de la tabla ósea, el biotipo de la mucosa, los puntos de contacto, entre otros. (2,3,4).
Para la colocación de los implantes y su estabilidad,
es necesario conservar el tejido óseo perimplantar, ya
sea en zonas en donde sea suficiente la disponibilidad ósea por tejido nativo, o injertado. Las técnicas
convencionales, ofrecen un fresado progresivo con el
fin de elaborar el alveolo quirúrgico, tratando de preservar la vitalidad del hueso circundante, mediante
irrigación interna, externa o combinada. Otras técnicas proponen la cirugía piezo eléctrica para elaborar
el alveolo quirúrgico mediante diferentes insertos,
las cuales preservan aún más la vitalidad ósea pero
igual son procedimientos que remueven hueso. (6, 7).
Ahora bien, no solamente es necesario conservar
la vitalidad, sino también conservar la cantidad o
el volumen óseo, como también propender en mejorar la calidad o densidad del hueso perimplantar
mediante técnicas de compactación utilizando expansores óseos. (8, 9).
Diversas técnicas de expansión ósea se han descrito
para ser aplicadas en regeneración ósea (técnicas
de sándwich) como también para la elaboración
de alveolos quirúrgicos, pero con dichas técnicas
la dirección en la cual se colocan los expansores
no necesariamente llevan la vía de inserción que se
requiere protésicamente para el implante.
Teniendo en cuenta la zona del triángulo óseo, expuesta
por Scott Ganz, la disponibilidad ósea apical casi
siempre es mayor al compararla con la disponibilidad
ósea crestal.(2) Por tal motivo es necesario preservar
el tejido óseo crestal en volumen y calidad mediante
técnicas de expansión, pero en las zonas apicales,
preferiblemente efectuar osteotomía ya sea con fresas
o insertos, con el fin de elaborar en dicha zona el
alveolo quirúrgico congruente a los últimos tercios
del implante que aseguren su adecuada dirección,
posición y fijación primaria.
La TÉCNICA SECUENCIAL COMBINADA PARA LA
ELABORACIÓN CONSERVA DORA DE ALVÉOLOS
QUIRÚRGICOS EN IMPLANTOLOGÍA ORAL se efectúa
mediante un fresado inicial con lanceolada o primer
inserto (para elaboración de alveolos con piezoeléctrico), seguido de expansión sobre todo en la zona crestal
y algo en la zona media del alvéolo, continuando con
fresa o inserto en la zona apical, combinando de nuevo
con el siguiente expansor a nivel crestal.
La osteotomía inicial tiene como finalidad el poder
colocar los primeros dos expansores y que éstos actúen sobre todo en la porción crestal y media, y subsecuentemente que se pueda colocar la siguiente fresa
o inserto (según sea el caso) y que no tenga contacto
con el hueso expandido en la zona crestal, y poder ir
elaborando el alveolo quirúrgico apicalmente.
En el caso de un implante de 3.8 x 12 mm se inicia la elaboración de alvéolo quirúrgico a 12 mm
de longitud con fresa lanceolada de 2.0 mm de
diámetro. Se continúa con expansores #1 y # 2 a
la misma longitud. Se continúa la elaboración del
alvéolo con las fresas 2.5 y 3.0 mm de diámetro.
Se continúa con expansor # 3 hasta la segunda
marca a 8 mm de longitud con diámetro de 4 mm,
y se finaliza osteotomía apical con fresa 3.2 mm
de diámetro a 12 mm de longitud, para finalmente
colocar el implante en posición.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
50
Técnica secuencial combinada para la elaboración conservadora de alvéolos quirúrgicos
Foto 2. Caso clínico. Se planea colocación
de implante de 3.0 x 15 mm. Se inicia
elaboración del alvéolo quirúrgico
a 15 mm de longitud con fresa
lanceolada de 2.0 mm de diámetro.
Foto 1. Comparación visual de los diámetros
de fresas de 2.0, 2.5, 3.0, 3.2 mm, con
los expansores lisos #1, #2 y #3, a 12
milímetros de longitud teniendo como
referencia la línea de color verde.
Foto 3. Se continúa con expansores #1 a la misma
longitud, y el # 2 entre la segunda y tercera
marca a 12 mm de longitud con diámetro
de 3.0 mm. Se continúa la elaboración del
alvéolo con la fresa 2.5 mm de diámetro.
Foto 4. En la radiografía se proyecta
implante con transepitelial. Se
colocó el implante con torque mayor
a 30 N/cm y se efectuó carga
progresiva mediante provisional.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
51
Técnica secuencial combinada para la elaboración conservadora de alvéolos quirúrgicos
Foto 5. Perfiles de emergencia de la mucosa
peimplantar, después de remover el
provisional. Se conserva un adecuado
espesor vestibular de los tejidos blandos.
Foto 6. Corona implantosoportada
cementada en zona del 22.
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
APLICACIONES EN PRÓTESIS EXTRAÍBLES DE RESINAS BIOCOMPATIBLES
TD. Massimiliano Petrullo
Recibido para publicación: 13-01-15
Aprobado para publicación: 20-03-15
RESUMEN
En el presente artículo se presentan las aplicaciones en prótesis extraíbles de una nueva generación de resinas fotopolimerizantes (VLC),
que hoy en día pueden sustituir radicalmente al metil metacrilato auto y termopolimerizante (PMMA) en todos los campos donde se utiliza. Estos procedimientos forman parte del programa de investigación aplicada TRE, que prevee la utilización de tales materiales también
en prótesis fijas y en ortodoncia. En este trabajo se estudian los aspectos relativos a las prótesis extraíbles, poniendo de manifiesto las
diferencias importantes entre los materiales VLC y los que son a base de PMMA.
Palabras clave: biocompatibilidad, resina dental, prótesis extraíbles, sistemática integrada.
INTRODUCCIÓN
Las resinas dentales son de los materiales más extendidos para la realización de prótesis dentales y aparatos de
ortodoncia. Sin duda alguna, las más difundidas en este campo son las resinas a base de PMMA que, como es
sabido, presentan una serie de problemas operativos y un bajo nivel de biocompatibilidad para pacientes(1,2,3)
y técnicos(4,5,6). Por ese motivo, a lo largo de los años han habido muchas tentativas de sustituir las resinas a
base de PMMA, pero siempre con resultados insatisfactorios. Hoy en base a un trabajo desarrollado durante
varios años por el programa de investigación aplicada TRE, que va acompañado de una amplia casuística y
confirmado por datos experimentales(7,8,9,10,11,12), podemos afirmar que la tecnología que utilizamos permite
esta revolución, es decir, poder entrar en una nueva época en lo que se refiere a la producción de dispositivos
realizados con resinas dentales.
A continuación se describen los aspectos más ventajosos y sobresalientes de los dispositivos realizados en prótesis extraíbles con las resinas VLC.
MATERIALES Y MÉTODOS
Uno de los principales campos de aplicación de las resinas dentales es la realización de prótesis extraíbles en
los siguientes procedimientos: prótesis total, sobredentadura, prótesis inmediata/preextractiva, prótesis parcial
y combinada, reparación y rebasado.
Los trabajos presentados tienen una amplia casuística, y han sido realizados con protocolos que tienen como
autor a Massimiliano Petrullo, y certificados por el productor de la tecnología utilizada, Dentsply Int. Prosthetics
Division.
52
ARTÍCULO DE REVISIÓN
53
Aplicaciones en prótesis extraíbles de resinas biocompatibles
PRÓTESIS TOTAL
SOBREDENTADURA
El procedimiento contempla los pasos usuales de
la técnica lineal, realizados con materiales VLC
también en sus fases intermedias (portaimpresiones – placas de base), que con su exactitud hacen
más precisos y predecibles los resultados de los
diversos registros hasta la prueba definitiva. Una
vez obtenida la respuesta positiva de esta última
prueba, se pasa a la finalización de las prótesis con
los materiales VLC específicos. La transformación
no prevé la utilización de impresiones y es controlable en todas sus fases, dada la absoluta precisión
y repetibilidad del procedimiento en todas las fases operativas. Unos resultados de tal precisión y
fiabilidad evitan las reintervenciones habituales con
la prótesis acabada, intervenciones que perjudicarían a la calidad del trabajo terminado, en especial
en lo que se refiere a la superficie de los dientes.
(Fig.1,2,3,4).
Con este procedimiento hay la posibilidad de fijar
las guías sobre el modelo, para verificar ya en las
fases preliminares su exacta colocación; la posibilidad de fijar las guías en el laboratorio evita complicadas fases de rebasado en la cavidad oral con
resinas que la mayoría de la veces son polimerizadas de forma no correcta (Fig.5,6).
PRÓTESIS INMEDIATA /PREEXTRACTIVA
La ausencia de residuo de monómero es fundamental en este tipo de prótesis, porque, también
en el caso de heridas abiertas y entrega inmediata
de la prótesis, se garantiza una curación óptima
de los tejidos. El sistema prevé también, en la fase
siguiente de postintervención quirúrgica, la posibilidad de utilizar materiales de rebasado carentes de
monómero. Estos procedimientos pueden ser utilizados indiferentemente en prótesis con soporte de
mucosa o en implante (Fig.7,8).
Figura 1. Prótesis montada en cera
antes de su finalización
Figura 2. Prótesis transformada en resina
antes de la polimerización
Figura 3. Prótesis polimerizada
Figura 4. Prótesis terminada
ARTÍCULO DE REVISIÓN
54
Aplicaciones en prótesis extraíbles de resinas biocompatibles
Figura 5. Prótesis sobredentadura prueba en cera
Figura 6. Prótesis sobredentadura acabada
Figura 7. Modelos de articulación
Figura 8. Prótesis superior inmediata acabada
PARCIAL
REPARACIÓN
Durante el modelado directo es posible controlar
la resina antes de la polimerización; gracias a esta
posibilidad se pueden controlar mejor los espesores. Otra ventaja importante es que se puede evitar
que la resina penetre en las entalladuras; en el momento de la retirada del dispositivo polimerizado,
este problema comporta generalmente la pérdida
de la referencias del modelo, durante las fases de
acabado del trabajo (Fig.9,10).
Una característica fundamental que deben tener
las prótesis en general es la posibilidad de unos
reajustes fáciles y unas reparaciones sencillas; con
este tipo de resinas todo ello es muy sencillo y las
reparaciones dan óptimos resultados en términos
de resistencia y duración (Fig.13,14).
COMBINADA
En la prótesis combinada las características de estos materiales permiten tener excelentes conexiones
entre las partes fijas y las extraíbles (Fig.11,12).
REBASADO
Todo lo dicho para las reparaciones es también
válido para los rebases; adoptando el programa TRE, se emplean materiales que pueden ser
utilizados por el clínico de forma directa, o de
modo indirecto en laboratorio. Ambos procedimientos garantizan unos resultados perfectos,
en términos de precisión y de adhesión. Hay
que subrayar el hecho de que el procedimiento
ARTÍCULO DE REVISIÓN
55
Aplicaciones en prótesis extraíbles de resinas biocompatibles
Figura 9. Esquelético con resina aplicada
Figura 10. Esquelético acabado
Figura 11. Prótesis combinada acabada
Figura 12. Unión Protesis Parfial Fija-Protesis Removible
Figura 13. Prótesis Fracturada
Figura 14. Prótesis reparada
directo con estos productos evita al paciente
las desagradables sensaciones provocadas por
los materiales autopolimerizantes a base de
PMMA (Fig.15,16).
Las imágenes que presentamos a continuación son
algunos tipos de dispositivos de prótesis fija y ortodoncia realizados con resinas VLC, como com-
plemento de las presentadas hasta ahora y que se
refieren a prótesis extraíbles (Fig.17,18,19,20,21,
22).
DISCUSIÓN
Desde el punto de vista técnico, los procedimientos
descritos en la utilización de los materiales VLC re-
ARTÍCULO DE REVISIÓN
56
Aplicaciones en prótesis extraíbles de resinas biocompatibles
Figura 15. Impresión para rebasado indirecto
Figura 16. Prótesis rebasada
Figura 17. All on four – R.Masci
Figura 18. Toronto bridge – M.Broglio
Figura 19. Provisional – B.Guida
Figura 20. Placa NMR – F. Ferrara
sultan simplificados respecto a los materiales convencionales, y no condicionan en modo alguno los
procedimientos clínicos habituales; las prótesis entregadas al paciente resultan más precisas, por lo
que se reducen los controles por eventuales intervenciones de retoque, tanto oclusales como sobre
bases protésicas.
Además, las prótesis realizadas con materiales
V.L.C. ofrecen un muy elevado grado de biocompatibilidad, lo que unido a las mejores propiedades
físico-químicas respecto a las resinas tradicionales,
ofrece la posibilidad de proporcionar a los pacientes prótesis extraíbles adecuadas a nuestro tiempo,
realizadas con las tecnologías más modernas.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
57
Aplicaciones en prótesis extraíbles de resinas biocompatibles
Figura 21. Disyuntor – F.Rinaldin
Figura 22. Placa de expansión – F.Fantozzi
CONCLUSIONES
Creemos que el resultado del trabajo de investigación TRE constituye un punto de inflexión en lo que
respecta al tema de las resinas dentales, para todos los componentes del sector (técnicos dentales y
odontólogos) y, en especial, para los pacientes. El
sistema prevé aplicaciones para todos los tipos de
prótesis: extraíbles, fijas (tradicionales y/o implantes) y ortodoncia; de hecho es posible sustituir el
PMMA en todos los campos del sector dental en los
que sea utilizado.
Nota: los dispositivos realizados con resinas VLC son reparables y rebasables también con las resinas tradicionales a
base de PMMA.
Nota sobre productos: las líneas de productos VLC a que
nos referimos son: TRIAD®, RADICA®, ECLIPSE®,IN JOY®.
Estos materiales son producidos y distribuidos por DENTSPLY.
Por la colaboración proporcionada al desarrollo del sistema
TRE y por la cesión del material gráfico, damos las gracias
a los colegas: Raffaele Masci, Bruno Guida, Marco Broglio,
Fabio Ferrara, Franco Rinaldin, y Fabio Fantozzi.
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of highly durable, esthetic provisional and diagnostic restorations. – Prosthetics International
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
POLÍMEROS: EVOLUCIÓN Y APLICACIONES EN EL MUNDO ACTUAL
LA ODONTOLOGÍA ESTÉTICA ADHESIVA BASADA EN POLÍMEROS
Dr. Humberto J. Guzmán B. *
Recibido para publicación: 12-01-2015
Aceptado para publicación: 23-03-2015
RESUMEN
Uno de los materiales que mas ha evolucionado en la Odontologia moderna, son los polimeros, este articulo pretende mostrar su evolución a traves del tiempo y sus usos.
Palabras clave: Polimeros, Odontología.
ABSTRACT
One of the materials that has most evolved in modern dentistry, are polymers, this article aims to show its evolution over time and their
uses.
Keywords: Polymers, Dentistry
El término POLÍMERO corresponde a una macro-molécula de la química del Carbono conformada por múltiples unidades individuales denominadas MONÓMEROS que tienen la posibilidad de unirse para conformar
cadenas longitudinales o de cadena cruzada.
La química de los polímeros ha permitido un desarrollo muy importante en la industria textil, tecnológica,,aeroespacial, automoviliaria, deportiva, comunicaciones de audio y video por fibra óptica y aplicaciones en tecnología para las Ciencias de la salud. Se puede decir que vivimos la ERA DE LOS POLÍMEROS o PLÁSTICOS.
Iniciemos pues el estudio de estas maravillosas moléculas y su impacto en la vida contemporánea.
CLASIFICACIÓN
a-Por su origen en naturales y sintéticos.
b-Por su comportamiento ante temperatura: termoplásticos o termoestables
c-Por la química de polimerización: Adición o condensación.
*
60
Profesor Titular, UniCIEO
ARTÍCULO DE REVISIÓN
61
Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual
Polímeros naturales. Sorprendente para muchos
como en genética el ADN y ARN poseen estructuras
poliméricas de POLISACÁRIDOS. Igualmente Proteínas y enzimas como POLIPÉPTIDOS.
Polímeros naturales de origen VEGETAL: polisacáridos como el almidón,la celulosa de la madera,
el latex del árbol del caucho y otras gomas de la
corteza de árboles .el algodón, la gutapercha.
Orígen animal: la seda del gusano de seda, la
secreción de las arañas para conformar uno de
los polímeros mas resistentes con su tela-araña,
productos de las abejas y avispas y la lana de las
ovejas.
BIO-POLÍMEROS. Corresponden a los polímeros
fabricados por los organismos vivos .Las proteínas
estructurales: colágeno,queratina,enzimas,polisac
áridos,almidón, ácidos nucléicos. Los hidratos de
carbono como monosacáridos(glucosa),disacárid
os y polisacáridos.La queratina dentro de las llamadas FANERAS con alto contenido de proteínas
en los cuernos, pelos,lana, uñas, cascos, cubierta
dura superficial en los crustáceos.
Polímeros Sintéticos. A partir de reacciones químicas en laboratorio que abarca infinidad de productos para la industria textil como Nylon, poliéster
dacrón, viscosa,lycra y otras fibras. En la industria
aeronáutica y automoviliaria, biotecnología, fibras
ópticas en comunicación y video. El CELULOIDE nitrato de celulosa obtenido por John Wesdley Hyatt
en 1872 abre las puertas para la Fotografía y el
cine (Séptimo Arte)
NYLON es un polímero sintético del grupo de las
POLIAMIDAS-grupo poliamida –CONH – caracterizado en 1899 y patentado por la compañía DUPONT en 1931 como NYLON 6.6.
Para 1940 la producción de medias de Nylon para
mujer logró un éxito comercial de grandes proporciones. Durante la 2ª. Guerra mundial se amplió su apli-
cación en cuerdas en paracaídas, partes de maquinaria, tornillos,prendas de vestir revestimentos,elementos
para almacenaje,etc. Sus características de alta resistencia, suavidad, tenacidad,resistente a la humedad,
han favorecido sus múltiples aplicaciones.
Previo al descubrimiento del Nylon un químico Belga Lao Baekeland en 1907 crea uno de los primeros plásticos producto de la reacción del fenol con
el formaldehido calentados en presencia de un catalizador para obtener un polímero líquido o fenol
– formaldehido utilizado como barniz protector de
la madera similar a la laca.Calentado en una olla a
presión obtuvo un polímero translúcido moldeable:
la BAQUELITA.
Se crea el imperio del PLÁSTICO con muchas aplicaciones industriales como juguetes,teléfonos, bolas de billar, tapas toma-corrientes, peinillas.
KEVLAR. Una fibra sintética más resistente que el
acero. Corresponde a la química de las poliamidas sintetizada en 1965 y registrada en 1972 por
la compañía DuPont. Se reconocen dos tipos de
kevlar el K.29 para la fabricación de cables y ropa
para deportes extremos, chalecos antibalas. El
K.49 fibras embebidas en resinas para conformar
las resinas compuestas (composites). Se hace una
comparación con las fibras de la seda de arañas
(cristal líquido).
Múltiples aplicaciones en blindajes, kayaks, chalecos, neumáticos,pastillas para frenos.
b-Comportamiento ante la temperatura. Se
clasifican en Polímeros termoplásticos aquellos
que se moldean con temperatura y son así reversibles. Termo-estables mantienen sus características ante el calor.
c-Química de polimerización. Por ADICIÓN o
suma de las unidades estructurales para conformar cadenas gigantes sin evolución de productos
secundarios
ARTÍCULO DE REVISIÓN
62
Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual
Como ejemplo de este tipo de polimerización el
ETILENO CH2=CH2 tiene la capacidad de unirse
a otras unidades similares para conformar una cadena de POLIETILENO. Fig. 2.
Figura 1.
Por CONDENSACIÓN las cadenas son cortas y se
generan productos secundarios como en el caso
del NYLON, Bakelita, celuloide y siliconas para impresión en odontología con productos secundarios
como alcohol y agua en los Mercaptanos.
Enumeramos a continuación algunas fórmulas de
polímeros con grandes aplicaciones industriales:.
Polietileno, polipropileno, poliestireno, PVC cloruro
de polivinilo, el TEFLON con grandes aplicaciones
como anti-adherente es el politetra-fluoro-etileno,
orlón o acrilán, el plexiglass, el caucho natural y el
sintético, los poli-ésteres como el dacrón, la bakelita o fenol-formaldehido, los policarbonatos y el
Nylon.
POLÍMEROS SINTÉTICOS EN ODONTOLOGÍA
Como lo mencionamos previamente los Polímeros o
plásticos pertenecen a la química orgánica o del carbono y tienen múltiples aplicaciones: prótesis parcial y
total, fabricación de dientes, cementos,restauraciones
estéticas directas,restauraciones indirectas,sistemas
adhesivos,aparatología para ortodoncia y cirugía,
materiales para impresión
Química de la polimerización por ADICIÓN
MONÓMERO. Molécula individual que tiene la
posibilidad de unirse químicamente a otras unidades gracias a los enlaces covalentes propios del
carbono para conformar cadenas de POLÍMERO.
Un alto GRADO de POLIMERIZACIÓN logra macro moléculas con un alto peso molecular y en consecuencia excelentes propiedades físicas.
Ante la reacción con un INICIADOR ACTIVADO,
los dobles enlaces se abren y en esta forma se comparten enlaces simples unidos entre las diferentes
moléculas formando cadenas longitudinales o de
cadena cruzada o comonómeros al participar moléculas químicamente diferentes. Fig. 3.
INICIADORES y ACTIVADORES
Las diferentes unidades individuales que componen
los MONÓMEROS requieren de un INICIADOR
activado que estimule la apertura de los dobles o
triples enaces de las moléculas para así compartirlas por enlace covalente y conformar la cadena.
El iniciador utilizado es el PERÓXIDO de BENZOILO el cual puede ser activado con calor o mediante
un activador químico de aminas terciarias como la
dimetil-para –toluidina.
Otros iniciadores presentes en las fórmulas de resinas compuestas poseen una formulación de CANFOROQUINONAS las cuales son activadas por
fuentes de luz Halógena o díodo.
H
H
H
H
H
H
c
c
c
c
c
c
H
H
H
H
H
H
Moléculas de Eleno / Etileno
Figura 2. Etileno con doble enlace compartido.
c
c
c
c
Conformación de la Cadena de Polietileno
Figura 3. Cadena polimérica de polietileno.
c
ARTÍCULO DE REVISIÓN
63
Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual
H
H
H
H
F
F
c
c
c
c
c
c
H
R
F
F
H
H
Etileno
Compuesto Vinílico R: radical
1
CH3
CH3
N
Tetro - Fluoro - Etileno
2
CH3
3
Figura 4. Ell etileno y un grupo vinílico. El teflón.
Dimetil P- Toluidina
Figura 7. Activador químico para resinas de autocurado.
H
H
H
H
H
c
c
c
c
c
H
CH3 H
CH3 H
Conformación de la cadena de Poli - propileno
Figura 5. Poli-propileno
El grupo de las RESINAS ACRÍLICAS utilizadas para
base de dentaduras totales,o para bases acrílicas en
prótesis removible, se basa en monómeros y polímeros
con un iniciador de peróxido de benzoilo que se activa
llevando el material en muflas y sometiéndolo a calor
como activador de polimerización.
Las resinas acrílicas utilizadas para reparación,
para elaborar cubetas individuales o prótesis temporal son de polimerización química en donde el
iniciador peróxido de benzoilo es activado con aminas terciarias como la dimetil p. toluidina. Fig. 7.
RESINAS ACRÍLICAS. Estos polímeros poseen un
especial interés po estar presentes como copolímeros en la mayoría de fórmulas de resinas utilizadas
o
o
c o o c
Peróxido de Benzolilo
Figura 6. Iniciador de peróxido benzoilo.
en odontología, como resinas Compuestas, sistemas adhesivos, materiales restauradores estéticos
La reacción de un acido orgánico acrílico o metacrílico con un alcohol dá como resultado un ESTER
.La reacción del ácido metacrílico con alcohol metílico Metacrilato de metilo.
Su polímero POLIMETACRILATO de METILO, nuestra resina acrílica.
El monómero metil metacrilato, que todos conocemos es un líquido con olor característico envasado en frasco de vidrio ambar, esta conformado
por miles de moléculas, o unidades estructurales
individuales, de metil metacrilato, con capacidad
de unión por enlaces covalentes gracias a la acción
del iniciador activado. El resultado será un polímero de POLI-METIL – METACRILATO.
La resina acrílica ya polimerizada de poli-metil-metacrilato tiene una apariencia transparente como el
vidrio, de baja densidad(1,19) baja dureza (20 Knoop)
y un coeficiente de variación térmica elevado(81). Todas estas características de propiedades mecánicas
débiles, se mejoran gracias a la conformación de copolímeros reforzados con cargas inorgánicas como
son las fórmulas de Resinas Compuestas.
Es importante resaltar como el polimetacrilato de
metilo sigue siendo un material de excelentes características para la elaboración de bases para prótesis total y removibles gracias a su alta estabilidad,
ARTÍCULO DE REVISIÓN
64
Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual
H
H
H
H
H
CH3
c
c
c
c
c
c
H
H
COOH H
H
Etileno
Ácido acrílico
1
COOH
Ácido metacrílico
2
3
a-cronológica – por su fecha de aparición
b tamaño-granulometría de la fase de refuerzo
Figura 8. Acidos orgánicos.
CH3
CLASIFICACIÓN: La clasificación de las fórmulas
de resina compuesta se puede realizar de diferentes
formas:
o
o c c
c Características de densidad: alta, media o fluída.
CH2
CH3
MMA Metil - Metacrilato
Figura 9. Monómero de Metil-metacrilato.
bajo peso, posibilidad de colorearse con diferentes
tonos, baja sorción de agua y buena biocompatibilidad debido al método de termo-polimerización
que asegura un alto grado de polimerización y mínimo de monómeros libres.
d Por su activación en foto-curado, curado dual o
curado químico.
La clasificación cronológica a partir de la fórmula de Bowen, reconoce 7 generaciones que tienen
que ver con la fecha de aparición como también el
tamaño de partículas de refuerzo recordando las
de macro partícula, micro-partícula, híbridos, llegando a las actuales denominadas Nanométricas
o nano-híbridos.
RESINAS COMPUESTAS
Constituídas por monómeros, polímeros, copolímeros, iniciadores-activadores colorantes y un importante refuerzo inorgánico de vidrios silanizados
y vidrios metálicos. Sintetizados por R.L.BOWEN
en 1960 a partir de estas primeras fórmulas se ha
producido una evolución constante con la mira
de crear y recrear fórmulas que se asemejen a las
estructuras dentarias tanto en color-mimetizacióncon en propiedades físico-mecánicas que soporten las cargas masticatorias y una verdadera
integración adhesiva.
La fórmula de Bowen bisGMA que como puede observar posee grupos metacrilatos y corresponde a
la FASE ORGÁNICA de la resina compuesta.
Los DIMETACRILATOS son monómeros de alto
peso polecular que polimerizan por cadena cruzada utilizados en las resina compuesta tales como
Bis-GMA, UDMA, Bis-EMA, TEGDMA, entre otros.
Figura 9a.
O
OH
CH3
CH2 CCOCH2 C CH2O O C O
CH3
H
CH3
OH
O
OCH2 C CH2 OCC CH2
H
CH3
Bis-GMA Bis - Fenol - Glicidilo - Dimeta - Crilato
Figura 10. BisGMA formula fundamental de la fase
orgánica en una resina compuesta.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
65
Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual
Figura 12.
Figura 11. Cargas de vidrio y granulometría en
fórmulas de resina compuesta.
La tecnología actual apunta a crear fórmulas con
un alto contenido de fase inorgánica, de tamaño
nanométrico, mejorando así las propiedades físicomecánicas, la transmisión, reflexión o refracción
de la luz según el requerimiento, baja contracción
de polimerización, excelente pulimento y efecto de
mimetización.
La fórmula de Coltene Whaledent MIRIS-2 diseñada
por Didier Dietschi corresponde a un producto nanohíbrido de alta estética para el manejo multi-capas.
Observemos diferentes tamaños comparativos de
estructuras dentales así como de resinas híbridas y
de nano-tecnología. La idea es la de tener formulaciones con granulometría similar a la de estructuras
dentarias. Figura 13.
Granulometría de resinas compuestas
La fase de refuerzo o fase inorgánica está constituida por diferentes tipos de vidrio responsable de las
propiedades mecánicas, así como de características ante la luz, y disminución de la contracción de
polimerización.
Dada las excelentes características de las fórmula
mano. hibridas, los diferentes fabricantes nos ofrecen variedad de productos de consistencia densa
Figura 13. Tamaño de la hidroxi-apatita con referencia a
para posteriores, resinas fluídas, reconstructores o
complementadores coronales, resinas universales.
Las fórmulas de resina compuesta se pueden catalogar de acuerdo a su uso y densidad en: – Resinas
compuestas para uso en anteriores.
– Resinas compuestas para uso en posteriores, de
alta densidad
– Resinas compuestas Universales, anterior o posterior
– Resinas compuestas Fluídas FLOW.
Estudiemos ahora muy brevemente el impacto
de los POLÍMEROS en Odontología Estética mediante restauraciones indirectas con POLIVIDRIOS
­Figura 23, los cuales son formulación de una resina compuesta especial con un alto % de refuerzo
de vidrios.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
66
Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual
Figura 14. Vidrios en la fase inorgánica.
Figura 15. Fórmula Z-350 de 3M ESPE de nano-partícula
Figura 16. Resinas compuestas comerciales
de nano-tecnología.
Las excelentes propiedades físico-mecánicas de los
polividrios se deben por una parte a la composición con polímeros y monómeros con alta carga de
vidrio y el procedimiento de polimerización en cámaras provistas de energía radiante, temperatura y
algunas con presión de nitrógeno.
Finalmente en esta revisión de las múltiples aplicaciones de los POLÍMEROS nos encontramos con las
aplicaciones clínicas de Cementos adhesivos poliméricos y los Sistemas adhesivos.
Los cementos poliméricos en sus versiones de polimerización química, de polimerización dual o los
de fotocurado, poseen monómeros, polímeros, iniciadores, activadores, cargas de vidrio, pigmentos
y agentes de enlace utilizados para la fijación adhesiva de restauraciones fabricadas en el laboratorio
Figura 17. Microscopía SEM de nano-ártículas
y de aglomerados. 3M
en cerámica, metal o polividrio. Nuevos productos
con características de ser auto-adhesivos y autograbadores, facilitan las técnicas de cementación.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
67
Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual
Figura 18.
Figura 20. Fórmula de alta densidad de Ivoclar Vivadent
Figura 19. Resinas compuestas indicadas
para restauración directa en
posteriores o como reconstructores
o complementadores coronales.
SISTEMAS ADHESIVOS. Estos sistemas para adhesión han evolucionado en aras de lograr valores
importantes de unión no solo e estructuras dentarias, sino a metal, cerámica y polímero en restauraciones indirectas. Se anotan cronológicamente
7 generaciones y recientemente nueva formulación de los sistemas denominados UNIVERSAL,
por sus características de unión múltiple a diferentes substratos.
El análisis químico permite visualizar monómeros y
polímeros y agentes de enlace con características
especiales como el MDP.
Figura 21. Resinas compuestas fluídas.
Sistemas Adhesivos AUTO-GRABADORES
o AUTO-CONDICIONANTES (S.E)
La formulación del sistema adhesivo Universal
Scotchbond de 3M ESPE muestra en el campo de
monómeros y polímeros una fórmula muy especial
el MDP molécula responsable de la acción adhesiva multifuncional.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
68
Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual
Figura 26. Fórmulas de cintas de refuerzo para
técnica de Laboratorio con polividrios.
Figura 22. Restauración coronas completas
en polividrio.-ANGELUS.
Figura 27. Productos comerciales de polividrios.
Figura 23. Sistema Indirecto ADORO.Ivoclar Vivadent.
Figura 28. Cementos poliméricos de curado
dual auto-adhesivos.
Figura 24. Sistema de polividrio GRADIA
de la G.C América.
Figura 25. Restauración protésica con cintas de
refuerzo a nivel posterior en polividrio
Concluímos aquí nuestro viaje con los MARAVILLOSOS POLÍMEROS, que revolucionan y siguen
revolucionando la vida contemporánea con sus
múltiples aplicaciones, pero también con el peligro
inminente, si no se toman las medidas preventivas
para evitar la contaminación ambiental, en especial de residuos plásticos industriales no degradables en nuestras fuentes de agua, ríos y mares.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
69
Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual
Figura 29. Multilink cemento adhesivo
Ivoclar Vivadent.
Figura 32. Productos comerciales de
cementos auto-adhesivos.
Figura 30. Cemento auto-adhesivo 3M ESPE.
Figura 33. Sistemas adhesives Universal.
Figura 31. Sistemas adhesivos auto-grabadores (self-etch)
ARTÍCULO DE REVISIÓN
70
Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual
CH3
CH2
C
O
C O (CH2)10 O P OH
O
OH
MDP 10 Metacril-Oyl-Oxi-Decil-Dihidrogen-Fostato
Figura 34. Agente de enlace químico
multi-funcional MDP.
Figura 35. Componentes químicos del sistema
adhesivo Universal 3M ESPE.
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ESPE, Ivoclar Vivadent, Voco, Ultradent, Ultradental,
Dentsply, Coltene whaledent, Angelus Kerr Sybron, G.C.
América.
-­‐1,7
-­‐1,6
-­‐1,5
-­‐1,3
-­‐1,2
-­‐1,1
-­‐0,9
-­‐0,8
-­‐0,7
-­‐0,5
-­‐0,4
-­‐0,3
-­‐0,2
0,0
0,1
0,2
0,4
0,5
0,6
0,8
0,9
1,0
1,2
1,3
1,4
1,6
1,7
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Media-­‐Mediana-­‐Moda
ULO DE REVISION DOS BIOESTADÍSTICOS PARA EL DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DEL RIGOR MÉTODOS
BIOESTADÍSTICOS
PARA EL DESARROLLO
ÍFICO EN LAS INVESTIGACIONES PARTE V-­‐ DISTRIBUCIONES CONTINUAS asociado
Fundación
UniCIEO.
E IMPLEMENTACIÓN *Profesor
DEL RIGOR
CIENTÍFICO
EN Universitaria
LAS
INVESTIGACIONES PARTE V *Dr.
– DISTRIBUCIONES
CONTINUAS
Gerardo Ardila Duarte
DISTRIBUCIÓN NORMAL : Es una distribución de datos continuos que produce
simétrica en forma de campana. La función descubierta en 1733 por DeMov
Gerardo
Duarte *
aplicaciones de Leibniz y Newton y estandarización Dr.por Karl Ardila
Gauss (1777-­‐1855) es: 𝑓𝑓 𝑥𝑥 = 𝑒𝑒
! !/!
!
!!!
2𝜋𝜋𝜋𝜋
!
!
; −∞ < 𝑥𝑥 < ∞ -­‐1,6
-­‐1,5
-­‐1,3
-­‐1,2
-­‐1,1
-­‐0,9
-­‐0,8
-­‐0,7
-­‐0,5
-­‐0,4
-­‐0,3
-­‐0,2
0,0
0,1
0,2
0,4
0,5
0,6
0,8
0,9
1,0
1,2
1,3
1,4
1,6
1,7
La gráfica enseña que los datos en los extremos son poco frecuentes y en el centro frecuentes, la curva es simétrica respecto del centro (50% de las observaciones e
lado del centro), en caso de estar estadarizada, la media es cero coincidiendo con la
la moda y la varianza es 1. Los puntos de inflexión se encuentran en 𝑥𝑥 ± 𝜎𝜎. Media-­‐Mediana-­‐Moda III se devieron algunas medidas de dispersión útiles para ser analizad
(lo que hace
DISTRIBUCIÓN NORMAL: Es En unaparte distribución
que la distribución
presente
asimetría
normal como el el
Coficiente de Sesgo Laocurtosis
Asimetría que se la
presenta cuand
datos continuos que produce distribución una curva simétrica
con
centro) o dispersos.
que muestra
esor asociadoenFundación
Universitaria
UniCIEO.
pueden estar sesgados (lo que hace la el
distribución asimetría con e
forma de campana.
La función
descubierta
en
dispresión
de losque datos,
coeficiente depresente variación que
1733 por DeMoviere y con
aplicaciones
deLa Leibniz
muestra
como
las medidas
tomadas
dispersos. curtosis que muestra la varían
dispresión de los datos, respecto
el coeficiente de va
IBUCIÓN NORMAL : Es una distribución de datos continuos que produce una curva y Newton y estandarización pormuestra Karl Gauss
(1777de
la
medida
promedio.
como varían las medidas omadas respecto de la medida promedio. ica en forma de campana. La función descubierta en 1733 por DeMoviere y tcon 1855) es:.
ciones de Leibniz y Newton y estandarización por Karl Gauss (1777-­‐1855) es: Puede existir infinitos datos con distribución normal,
Puede existir infinitos datos con distribución normal, el gran aporte del Dr. Gauss, el gran aporte del Dr. Gauss, fue ofrecer la fórmula
!
!!!
la fórmula de la desviación normal o de estandarización, con la que todas las distrib
! !/!
!
de la desviación normal o de estandarización, con
𝑒𝑒
ajustan tabla: 𝑓𝑓 𝑥𝑥 = ; −∞ < a
𝑥𝑥 s<u ∞ !
la que todas las distribuciones se ajustan a su tabla:
2𝜋𝜋𝜋𝜋
𝑥𝑥 − 𝜇𝜇
La gráfica enseña que los
datos en los extremos
𝑧𝑧 =
𝜎𝜎
fica enseña que son
los dpoco
atos frecuentes
en los extremos poco son
frecuentes en el centro son las más y en elson centro
las más yfre-
ntes, la curva es simétrica respecto del centro (50% de las observaciones están cuentes, la curva es simétrica respecto del centro
Donde Za cada es la desviación normal y/o el número de
el centro), en caso de de
estar stadarizada, la están
media aes cero lado
coincidiendo con la mediana yestándar
(50%
laseobservaciones
cada
del
desviaciones
a las que una observación
da y la varianza ecentro),
s 1. Los en
puntos d
e i
nflexión s
e e
ncuentran e
n 𝑥𝑥
±
𝜎𝜎. caso de estar estadarizada, la media es
x, está por encima o por debajo de la media. Con
cero coincidiendo con la mediana y la moda y la
ésta conversión la media se ajusta en cero (0) y la
rte III se vieron algunas medidas de de
dispersión para ser analizadas, bajo la (1).
varianza
es 1.
Los puntos
inflexión útiles se encuentran
varianza
en uno
ución normal como e
l C
oficiente d
e S
esgo o
A
simetría q
ue s
e p
resenta c
uando l
os d
atos en
.
n estar sesgados (lo que hace que la distribución presente asimetría con Sin
el embargo
centro) o es de anotar que es difícil conocer
sos. La curtosis En
que muestra la dispresión de los datos, el coeficiente de variación todos los que datos de la población, entonces una
parte III se vieron algunas medidas de dispersión
ra como varían las medidas tomadas respecto de la medida promedio. aproximación del valor estándar de Gauss, se loútiles para ser analizadas, bajo la distribución normal como el Coficiente de Sesgo o Asimetría que se
gra mediante la aplicación del Teorema Central del
existir infinitos datos con distribución normal, el gran aporte del Dr. Gauss, fue ofrecer límite que básicamente dice que entre mayor sea el
presenta cuando los datos pueden estar sesgados
mula de la desviación normal o de estandarización, con la que todas las distribuciones se tamaño de la muestra, más cerca de la media pon a su tabla: blacional esta la media muestral, y para el cálculo
* Profesor asociado Fundación Universitaria UniCIEO.
𝑥𝑥 − 𝜇𝜇
𝑧𝑧 =
𝜎𝜎
71
ARTÍCULO DE REVISIÓN
onde Z es la 72desviación normal y/o el número de desviaciones estándar a las que una bservación x, está por encima o por debajo de la bioestadísticos
media. Con ésta media se Métodos
para conversión el desarrollola e implementación
del rigor científico en las investigaciones
usta en cero (0) y la varianza en uno (1). n embargo es de anotar que es difícil conocer todos los datos de la población, entonces una proximación del valor estándar de Gauss, se logra mediante la aplicación del Teorema Central Tracción en MPa.
del valordestándar
ya no
se usa
el límite que básicamente ice que entre mayor sea lael desviación
tamaño de estánla muestra, más cerca de la dar sino el error estándar cuyo valor se define por:,
edia poblacional esta la media muestral, y para el cálculo del valor estándar ya no se usa la 𝑠𝑠
54,4
56,4
en caso de desconocerse ∂.𝜎𝜎! = 𝜎𝜎
esviación estándar sino el error estándar cuyo valor se define por: , 𝑜𝑜 ,55,9
, en 𝑛𝑛
𝑛𝑛
50,8
49,8
55
aso de desconocerse ơ. En caso de tratarse de poblaciones finitas, se aplica
47,9
63,5
elde factor
de corrección
error
estándar
o si el del error estándar o n caso de tratarse poblaciones finitas, se del
aplica el factor de corrección 53,6
48,6
el tamaño de la m
uestra ede
s n>5%N: tamaño
la muestra es n>5%N:
55
𝜎𝜎! = 𝜎𝜎
𝑁𝑁 − 𝑛𝑛
𝑛𝑛 𝑁𝑁 − 1
56,4
55,3
56,4
56,8
56,4
58,3
51,5
55
59,5
55
50,8
63,5
48,5
63,5
53,2
63,5
55,7
52,7
50,2
55,9
49,7
52,5
49,4
49,7
46,4
51,8
50,8
48,6
59,2
Fuente: Soto y Colaboradores.
Encuentre y analice para ambas fuerzas:.
Teorema
Límite:
Dada
la media
dede tamaño n que se eorema Central del Límite: Central
Dada la del
media de una muestra aleatoria a.Coeficiente de asimetría:
!
una
muestra
aleatoria
de
tamaño
n
que
se
toma
oma de una población con media µ y varianza 𝜎𝜎 , la forma límite de la distribución es: ; La media
x̃
=
49,015MPa,
es
la
resistencia
media a
!!!
!!!
población con media µ y varianza, la forma
= ! ; o ; 𝑧𝑧 = !de una
la
flexión.
La
mediana
=
49,15MPa,
es decir
!
!
límite
de la distribución es:
;o
;
50% de las fuerzas aplicadas para flexionar la
ivel de Confianza z σ
: El nivel de confianza se define como la longitud de cada lado dde
el Polimetil metacrilato es igual o infebarra
El nivel de confianza
Nivel den Confianza:
a 49,15MPa. La desviación estándar: s =
tervalo de confianza respecto media, puede verificarse hallar como rior
la última se define
comode lala longitud
de cada
lado dely in2,51MPa, es decir respecto del promedio hay
xpresión que aparece al desarrollar un Cubo OLAP (Ver Parte III). tervalo de confianza respecto de la media, puede
una desviación de 2,51MPa. El Coeficiente de
verificarse
y hallar como
la última expresión
queen una investigación emplo 1: Dras. De la especialización de Rehabilitación Oral del CIEO asimetría es:
, es decir hay
aparece
al buscaron: desarrollarcomparar un Cubolas OLAP
(Ver Parte mecánicas III).
esarrollada durante 2010, propiedades de una
pulido colay grande a la izquierda, la mayoría de
dherencia microbiana de un polimetil metacrilato con y sin nano partículas de plata usando el datos estan a la derecha y la media se ve halada
spositivo universal de pruebas microscopia y análisis icrobiano. Ejemplo
1: Dras.
De laelectrónica especialización
demRehapor los datos de la izquierda, es decir la media es
bilitación Oral del CIEO en una investigación deinferior a la mediana.
os datos de la flexión y la tracción en M2010,
Pa fueron: sarrollada
durante
buscaron: comparar las
propiedades mecánicas de pulido y adherencia mib.Coeficiente de curtosis o achatamiento
exión en MPa crobiana de un polimetil metacrilato con y sin nano
50,8 51,5 52,1 51,6 49,8 45,6 49,8 47,9 partículas de plata usando el dispositivo universal
c.Curtosis:
49,1 53,9 46,8 53,4 42,8 48,1 47,6 de pruebas microscopia electrónica y análisis mi-48,3 45 46,9 48,3 47,8 46,8 50,8 51,3 46,5 crobiano.
suma
114,119679
52,8 49,2 48,6 49,7 49,4 51,4 48,2 43,4 50,5 46,9 50,8 49,1 49,5 47,6 51,8 Los datos de la flexión y la tracción en MPa fueron:49,2 acción en MPa Flexión en MPa.
55,9 54,4 56,4 55,3 50,8
51,5
52,1
50,8 49,8 55 51,5 49,1
53,9
46,8
47,9 63,5 63,5 48,5 53,6 48,6 45 52,7 50,2 46,9
48,3
55 56,4 52,8 49,7 46,4 48,6
49,7
e: Soto y Colaboradores. 49,2
46,9
50,8
56,4 49,8
55 53,463,5 42,8
47,855,9 46,8
49,451,8 51,4
51,6
49,1
49,5
56,8 45,6
59,5 48,1
53,2 49,7 50,8
50,8 48,2
47,6
56,4 55 47,6
63,5 52,5 51,3
48,6 43,4
49,8
51,8
58,3 50,8 48,3 55,7 46,5 49,4 50,5 59,2 47,9
49,2
n=
40
n+1=
41
n-1=
39
n-2=
38
n-3=
37
promedio=
s=
Curtosis
49,015
2,50553746
0,16776586
Es muy cercano a cero, los datos de la Flexión presenta una distribución normal.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
73
Métodos bioestadísticos para el desarrollo e implementación del rigor científico en las investigaciones
d.Estandarice y halle la probabilidad que en la
Flexión se presente, superior a 50,5 MPa Si
µ= 49.015, x=50.5 y s=2.5, estandarizando:
Se mira en la tabla de la distribución normal estándar y obtiene: P(z>0.58)=0.28. Es decir la probabilidad que la flexión sea superior a 50.5MPa, es
del 28%.
APROXIMACIÓN NORMAL A BINOMIAL – CÁLCULO DE PROBABILIDADES: Recuérdese que la
distribución Binomial involucra una serie de n ensayos que pueden producir un éxito o un fracaso. La
probabilidad de un éxito se indica como p, si n no
es mayor de 30 puede usarse una tabla de distribución Binomial, de lo contrario se puede usar la distribución Normal para aproximar la Binomial. Esta
aproximación se considera precisa si np≥5 y n(1p)≥5 y si p está próximo a 0.5. La aproximación se
hace utilizando la media y desviación estándar de
la Binomial:
Ejemplo 2: Los Drs. de ortodoncia Montilla y colaboradores en su investigación: Relación entre sintomatología dolorosa articular y el uso de dos tipos de
retenedores de ortodoncia, tal como se expuso en
el ejemplo de Bayes del capítulo 4, encontraron que
la probabilidad de no sentir dolor usando el dispositivo ARCOC, es del 88%. Si se selecciona aleatoriamente un muestra de 32 pacientes. La probabilidad que 26 no sienta dolor por usar el ARCOC es
u=np=32*0.88=28,16 ;
Como se trata de un caso en que se siente o no
dolor (Binomial), la probabilidad discreta debe calcularse entre 26-0,5 y 26+0,5, por que la distribución normal es continua y la probabilidad de un
valor exacto es cero.
y =  .
En estas condiciones .
P(25,5<x<26,5)=P(1,72<z<-0,9)=0,14-0,04=0,10.
Es decir que la probabilidad de hallar 26 pacientes
usuarios de ARCOC que no sientan dolor es del
10%.
Usando Excel: Excel genera las probabilidades
que van de menos infinito al valor buscado, por
tanto para un valor mayor que habrá que restar de
uno el valor obtenido.
Si estandariza debe usar la función
= DISTR.NORM.ESTAND (valor estandarizado)
En este caso:
=DISTR.NORM.ESTAND(-1.72)=0.04 ; = DISTR.
NORM.ESTAND(-0.9)= 0.14.
Así se tiene: 0.14-0,04=0,10=10%.
DISTRIBUCIÓN GAMMA Y WEIBULL: A pesar
que la distribución Normal puede utilizarse para
resolver un sin número de problemas, existen muchas situaciones que requieren otras funciones de
densidad diferentes. La vida útil y su probabilidad
de rendimiento de un individuo o una prótesis o
un material puede llegarse a estimar mediante
distribuciones cuyo origen es cero, presentan un
comportamiento de alto rendimiento y un desgaste
normal.
La distribución Gamma debe su nombre a la función de su mismo nombre:
Definición: La función gamma se define como:
para α>0.
de densidad diferentes. La vida útil y su probabilidad de rendimiento de un o una prótesis o un material puede llegarse a estimar mediante distribuciones cuyo cero, presentan un comportamiento de alto rendimiento y un desgaste normal. 74 debe su nombre a la función de su mismo nombre: ución Gamma ARTÍCULO DE REVISIÓN
Métodos bioestadísticos para el desarrollo e implementación del rigor científico en las investigaciones
: La función gamma se define como: 𝛤𝛤 𝛼𝛼 =
!
𝑥𝑥 !!! 𝑒𝑒 !! 𝑑𝑑𝑑𝑑,
De donde se deduce
que:
!
𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝 𝛼𝛼 > 0. Observe que las constantes del modelo son significativamente diferentes de cero, y los valores p
son menores de 0.05, por tanto el modelo efec
se deduce que Γ(n)= (n-­‐1)! , y, Γ(1/2)= 𝜋𝜋. tivamente pertenece a la familia de la distribución
Gamma. Ahora se evalúa la probabilidad, que
un paciente presente este indicador; aplicando
parámetro de Alfa
forma e la función, mediante ruebas mede bondad de ajuste y es eldparámetro
de forma
de la pfunción,
pruebas de bondad de ajuste se puede observar
diante
pruebas de sbondad
de eajuste
y aplicaciones
es de la función logarítmica, e puede stimar. que la distribución corresponde a un de la distride la función logarítmica, se puede estimar.
bución Gamma cuyo nombre es la de Weibull
, con parán: La variable Definición:
aleatoria XLa
tiene una aleatoria
distribución amma, de forma y variable
X tieneguna
distri-con parámetros metro de escala β=2.
β respectivamente, si su función de densidad es: y escala
bución gamma,
con parámetros
de forma
α y β respectivamente, si su función de densidad es:
Usando Excel se puede calcular la probabilidad:.
!
𝑓𝑓 𝑥𝑥 =
!
𝑥𝑥 !!! 𝑒𝑒 !
, 𝑥𝑥 > 0, 𝛼𝛼 𝑦𝑦 𝛽𝛽 > 0
𝛽𝛽 ! 𝛤𝛤 𝛼𝛼
=DIST.WEIBULL(4,1,1.75,0) – DIST.WEIBULL
(1,1,1.75,0) = 26.8%.
LA DISTRIBUCIÓN EXPONENCIAL. Otro caso
especial de la distribución Gamma es la Exponen0 𝑒𝑒𝑒𝑒 𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐 𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜 𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐
cial, ocurre cuando α=1. Definición: La variable
aleatoria continua X tiene distribución exponencial
Ejemplo 3: En una investigación durante 2010 de
parámetro
si su
3: En una investigación durante 2010 de Implantología Oral las Dcon
ras. Rojas y Cβ,ol. función de densidad de proImplantología Oral las Dras. Rojas y Col. Cuyo
babilidad
es:
ajo fue: “Determinación de marcadores de reabsorción trabajo fue: “Determinación
de marcadores
de re-ósea, calcio en suero y absorción
ósea, calcio
en suero d
y e piridinolinas
nas en orina como predictores tempranos cambios een
n la densidad ósea” orina como predictores tempranos de cambios en
la densidad ósea”.
r el comportamiento del índice DPD/CREATINURIA, utilizando R, siguiendo los pasos, dentro e R-­‐Comander: Estadísticos>Ajuste e modelos>Modelo lineal Al destudiar
el comportamiento
del índice d
DPD/
utilizando
R, siguiendo
los siLa media
la varianza de la distribución exponenado>Fórmula CREATINURIA,
del modelo: edad ~ indicador dpd/creatinuria>Familia de dyistribución guientes pasos, dentro de R-Comander:
cial
son:
Función de enlace Identidad>Aceptar Estadísticos>Ajuste de modelos>Modelo lineal
µ=β, y, σ2=β2
ados fueron: generalizado>Fórmula del modelo: edad ~ indicador dpd/creatinuria>Familia de distribución
Gamma>Función de enlace Identidad>Aceptar.
Los resultados fueron:.

Observe que las constantes del modelo son significativamente diferentes de cero, y los valores p son menores de 0.05, por tanto el modelo efectivamente pertenece a la familia de la distribución Gamma. Ahora se evalúa la probabilidad, que un paciente presente este indicador; aplicando pruebas de bondad de ajuste se puede observar que la distribución corresponde a un de la distribución Gamma cuyo nombre es la de Weibull 𝑓𝑓 𝑥𝑥 = 𝛼𝛼𝛼𝛼𝑥𝑥 !!! 𝑒𝑒 !!"# , 𝑥𝑥, 𝛼𝛼 𝑦𝑦 𝛽𝛽 > 0, con parámetro de escala β=2. Ejemplo 4: Suponga que un implantólogo instala
un tornillo cuyo tiempo de falla en años está dado
por la variable aleatoria T, distribuida exponencialmente con tiempo promedio de falla β=15. Si 5 de
estos tornillos se instalan en diferentes individuos, la
probabilidad de que al menos 2 funcionen después
de 18 años sería: para este ejemplo existen dos
distribuciones en el problema, el tiempo de falla
es exponencial y le hecho que fallen o no 2 o más
tornillos es binomial. La probabilidad que funcione
después de 18 años es:
ARTÍCULO DE REVISIÓN
75
Métodos bioestadísticos para el desarrollo e implementación del rigor científico en las investigaciones
Ejemplo 4: Suponga que un implantólogo ins
dado por la variable aleatoria T, distribuida β=15. Si 5 de estos tornillos se instalan en
menos 2 funcionen después de 18 años sería
el problema, el tiempo de falla es exponenc
binomial. La probabilidad que funcione desp
𝑃𝑃 𝑥𝑥 > 18 =
! ! !!/!"
𝑑𝑑𝑑𝑑
!" !"
= 𝑒𝑒 !!"/!" = 30,1
Usando Excel es: Ejemplo 4: Suponga que un implantólogo instala un tornillo cuyo tiempo de falla en a
=1-­‐DISTR.EXP(18,1/15,1)= 0,301=30,1%, Es de
dado por la variable aleatoria T, distribuida exponencialmente años es del 30%. con tiempo promedio
β=15. Si 5 de estos tornillos se instalan en diferentes individuos, la probabilidad d
Usando la función de distribución de la Binom
menos 2 funcionen después de 18 años sería: para este ejemplo existen dos distribuc
!!
f(x)= 𝑝𝑝 ! (1 − 𝑝𝑝)!!! , donde .p= proba
!!
!!!
!
el problema, el tiempo de falla es exponencial y le hecho que fallen o no 2 o más tor
Usando la acumulada de la Binomial desde x=
binomial. La probabilidad que funcione después e 18 años Usando
Excel:
que e
ses: halla la proba dObserva
bilidad acumulada
has!!
! hasta 5 y la! acumulada
!
𝑓𝑓
𝑥𝑥
=
𝑝𝑝
(1 − 𝑝𝑝)!!! =
!!!
!!!
2, porque hay que !!
restar
!!! ambas
!
Usando Excel es:.
probabilidades0,031+0,013+0,029+0,002=0,473; y estaría excluyen la posibilidad es decir l
Usando Excel e0,301=30,1%,
s: =1-DISTR.EXP(18,1/15,1)=
Es dede x=2) =DISTR.BINOM(5,5,0.301,1)-DISTR.BIdespués de 18 años es del 47,3%. cir la probabilidad
que funcionen después 0
de,301=30,1%, 18
NOM(1,5,0.301,1)=0,473.
=1-­‐DISTR.EXP(18,1/15,1)= Es decir Usando Excel: Observa que se halla la proba
la probabilidad que funcionen despué
años es del 30%.
(No hasta 2, porque hay que restar ambas p
años es del 30%. DISTRIBUCIÓN CHI CUADRADO. La distribución
x=2) =DISTR.BINOM(5,5,0.301,1)-­‐DISTR.BINO
Usando la función de distribución de la Binomial:
Chi Cuadrado es otro caso especial de la Gamma
y β=2, donde v es una entero poUsando la función de distribución de haciendo
la Binomial: α=v/2
DISTRIBUCIÓN CHI UADRADO. 
!!
sitivo. Esta distribución
tiene solo
unCparámetro
v, La distribuci
f(x)= 𝑝𝑝 ! (1 − 𝑝𝑝)!!! , donde .p= p
robabilidad d
e f
uncionamiento =
0
.301 llamado grados
de libertad.
Gamma haciendo α=v/2 y β=2, donde v es un
!! !!! !
𝑃𝑃 𝑥𝑥 > 18 =
! ! !!/!"
𝑑𝑑𝑑𝑑
!" !"
= 𝑒𝑒 !!"/!"ta=1 30,1% (No hasta Usando la acumulada de la Binomial desde x=2 hparámetro asta x=5, vd, londe n=5 y p=0.301, se t en
lamado grados de libertad. Definición: La variable aleatoria continua X tiene
distribución Chi cuadrada, con v g.l (grados de li-
donde .p= probabilidad de funcionamiento = 0.301.
!!
!
!
!
Usando la
de la Binomial
desde x=2
acumulada
!!! 𝑓𝑓 𝑥𝑥 = !!! !! !!! ! 𝑝𝑝 (1
hasta x=5, donde n=5 y p=0.301, se tendría:
!! La variable aleatoria continua X ti
Definición: !! !!!, s!in su función de densidad está dad
libertad) !!! sin su
! dada por:
función de densidad
− 𝑝𝑝)bertad),
= !!!!
0.301está
(1 − 0.301)!!! = !
0,031+0,013+0,029+0,002=0,473; es decir que funciones 2 o más !!
 la probabilidad ! ! ! !!/!
𝑓𝑓
𝑥𝑥
=
, 𝑥𝑥 > 0 después de 18 años es del 47,3%. !!/! Г !/!
Usando Excel: Observa que se halla la probabilidad acumulada hasta 5 y la acumulada
La distribución chi cuadrado tiene importante
La distribución chi cuadrado tiene importantes apli(No hasta 2, porque hay que restar ambas probabilidades y estaría excluyen la posib
especial l de la caso
prueba de norm
caciones comoajuste, funcióncaso de bondad
de eajuste,
x=2) =DISTR.BINOM(5,5,0.301,1)-­‐DISTR.BINOM(1,5,0.301,1)=0,473. = 0,031+0,013+0,029+0,002=0,473;
prueba de p
especial el de independencia, la prueba de normalidad
dede uncomparación conjunto
de
datos,
pruebas
de
independencia,
prueba
es decir la probabilidad que funciones 2 o más torde comparación de proporciones.
DISTRIBUCIÓN CHI CUADRADO. La distribución Ejemplo: Chi Cuadrado es otro como aso epspecial dne ol
Una aplicación rueba de nillos después de 18 años es del 47,3%.
Oral, Ocampo y Escalona de Us
Gamma haciendo α=v/2 y β=2, donde v es una eRehabilitación ntero positivo. Esta distribución tiene de cofias elaboras en disilicato de litio (e.max
parámetro v, llamado grados de libertad. con diferentes tipos ceras y uno en el selle qu
nivel vestibular eCn era cervical y la vp grueba
Definición: La variable aleatoria continua X tiene distribución hi la ccuadrada, con .l (gr
DISTRIBUCIÓN CHI CUADRADO. La distribución Chi Cuadrado es otro caso especial de la Gamma haciendo α=v/2 y β=2, donde v es una entero positivo. Esta distribución tiene solo un parámetro v, llamado grados de libertad. Definición: La variable aleatoria continua X tiene distribución Chi cuadrada, con DEvREVISIÓN
g.l (grados de ARTÍCULO
bioestadísticos
para el desarrollo
e implementación
del rigor científico en las investigaciones
libertad) , sin Métodos
su función de densidad está dada por: 76
!
!!
𝑓𝑓 𝑥𝑥 =
!! !!/!
!
!!/! Г !/!
, 𝑥𝑥 > 0 distribución hi cuadrado importantes aplicaciones como función de bondad de Ejemplo:La Una
aplicación ccomo
prueba detiene normaSe desarrollan
en Excel:
lidad, durante
2014
lasespecial doctorasede
ajuste, caso l dRehabilitación
e la prueba de normalidad de un conjunto de datos, pruebas de Oral, Ocampo y Escalona de UniCIEO, buscaron:
DIAGRAMAS P-PLOT: Para toda investigación se
independencia, prueba de comparación de proporciones. comparar el sellado marginal de cofias elaboras en
debe verificar previamente si los datos provienen de
disilicato de litio (e.max press) utilizando tres sistepoblaciones con distribución normal o no, la razón
ello es guardar
la rigurosidad
poderde aplimas de sellado:
dos
con
diferentes
tipos
ceras
y
uno
Ejemplo: Una aplicación como prueba de nde
ormalidad, durante 2014 las dpara
octoras en el selle
que proporciona
cadOwax.
Los datos
de
car
pruebasbuscaron: paramétricas
o no paramétricas
según
Rehabilitación Oral, campo y Escalona de U
niCIEO, comparar el sellado marginal la muestra a nivel vestibular en la cera cervical y la
la distribución observada. Los Diagramas P-PLot o
de cofias ecuyas
laboras en disilicato de litio (e.max press) utilizando tres de snormal,
ellado: dos prueba normalidad
hipotesis
son:
Normal
P-Plot,
diagramas
desistemas probabilidad
con diferentes tipos ceras y uno en el selle qsirven
ue proporciona wax. Los datos de la muestra a para describircad si un
conjunto
de datos
proHo: los datos
son
paramétricos.
vienen
de
una
población
con
distribución
normal,
nivel vestibular en la cera cervical y la prueba normalidad cuyas hipotesis son: Ha: Los datos o adaptaciones son no paramétricas.
pero su determinación es cualitativa, para definir
Ho: los datos son paramétricos rigurosamente se utiliza el estadístico U de Geary o
Ha: L
os d
atos o
a
daptaciones s
on n
o p
aramétricas la prueba de Shapiro Wilk.
Para realizar esta prueba de hipótesis, se determinan
las frecuencias
(Oi)
y esperadas
(ei) y se se determinan las frecuencias observadas (Oi) y Para robservadas
ealizar esta prueba de hipótesis, utiliza el esperadas estidístico Chi
cuadrado
definido
toda ainvestigación,
específicamente
(ei) y se utiliza el ecomo:
stidístico Chi cEjemplo:
uadrado Para
definido s: para el caso de la “Determinación de marcadores de
! !! !

reabsorción ósea, calcio en suero y piridinolinas en
ℵ! = !!!! ! ! , v=k-­‐1 gl. !!
orina como predictores tempranos de cambios en la
densidad ósea”, es requisito saber si los datos provieLos pasos se desarrollan paso a paso así:
nen de poblaciones con distribución normal (es decir si
son paramétricos o no), los pasos para el control son:
C.CERVICAL-VESTIBULAR
C.CERVICAL
9.72
19.46
75.87
56.02
42.46
84.26
53.91
14.14
23.13
43.23
44.22
105.48
83.09
66.38
61.89
39
50.38
62.75
33.75
13.72
17.05
9.72
23.9
70.9
46.0
=+PROMEDIO(B2:C13)
26.8
=+DESVEST(B2:C13)
La prueba de Shapiro Wilk
De las pruebas de normalidad la más rigurosa es la
de Shapiro Wilk. Las hipótesis (tema sobre el que se
estudia en capítulos posteriores) son dos siempre y
en este caso son:
Hipótesis nula.
(Ho: Los datos a estudiar son paramétricos).
Se organizaron como tablas de frecuencias usando
tablas dinámicas así:
Hipótesis alterna.
(Ha: Los datos a estudiar son no paramétricos).
REAGRUPANDO:
Éstas hipótesis como se verá se evalúan con el valor
p y/o compran con el estadístico Z de la distribución normal, si el valor p es mayor que 0.05 los
datos provienen de información con distribución
normal y/o son paramétricos, en caso contrario son
no paramétricos.
ADAPTACIONES CERA CERVICAL
VESTIBULAR
FRECUENCIA
OBSERVADA
9.72-28.88
8
28.88-48.04
5
48.04-67.2
6
67.2-105.52
5
Total general
24
De las pruebas de normalidad la más rigurosa es la de Shapiro Wilk. Las hipótesis (tema sobre el que se estudia en capítulos posteriores) son dos siempre y en este caso son: Hipótesis nula (Ho: Los datos a estudiar son paramétricos). ARTÍCULOalterna DE REVISIÓN
Hipótesis (Ha: Los datos a estudiar son no paramétricos). Métodos bioestadísticos para el desarrollo e implementación del rigor científico en las investigaciones
Éstas hipótesis como se verá se evalúan con el valor p y/o compran con el estadístico Z de la distribución normal, si el valor p es mayor que 0.05 los datos provienen de información con distribución normal y/o son paramétricos, en caso contrario son no paramétricos. El estadístico de Shapiro Wilk se calcula mediante:
Por efectos de cálculo se usa el R.
El estadístico de Shapiro Wilk se calcula mediante: Ejemplo 5: Usando los datos del ejemplo 1 correspondientes a la Flexión en MPa, usando diagramas
ValoresP-Plot verifique si estos provienen de una población
Valores tabulados de an −1+ 1para
Valores
tabulados
de
tabulados con
de distribución normal o no.
j=10
y k=5
Valores
de i Valores tabulados de
𝑊𝑊 =
!!
!
!
!!!(!! !!)
; 𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑 𝑏𝑏 =
𝑎𝑎!!!!! 𝑥𝑥!!!!! − 𝑥𝑥! an −1+ 1 para j=10 y k=5 Valores de i
an −1+1
1
2
3
4
5
0.5739
0.3291
0.2141
0.1224
0.0399
Para hacer una diagrama de P-Plot, debe haber instalado el Stat-Plus en su Excel. Los pasos son: Complementos> Statplus > Single variable Charts>Normal
P-Plot>Data Values>Use range references (Señala los
datos incluyendo titulo)>Ok>Chart Options (Sin desea
describir el título y ejes>Output>As an embedded
chart locatetd at: cell (ubique una celda cualquiera
de la hoja)>Ok.
Fuente: “An analysis of variance test for normality (complete samples)” de
S. S Shapiro y M. B. Wilk. Biométrica (1965), 52. p.591
1.
2.
3.
4.
Se obtiene:
5.
77
Ejemplo 5: Usando los datos del ejemplo 1 correspondientes a la Flexión en MPa, usando diagramas P-­‐Plot verifique si estos provienen de una población con distribución normal o Para hacer una diagrama de P-­‐Plot, debe haber instalado el Stat-­‐Plus en su Excel. Los paso
son: Complementos> Statplus > Single variable Charts>Normal -­‐Plot>Data ARTÍCULOPDE
REVISIÓN Values>Use ra
references Señala los deatos incluyendo del
titulo)>Ok>Chart ptions (Sin desea describir el tí
Métodos bioestadísticos
para(el
desarrollo
implementación
rigor científico enOlas
investigaciones
y ejes>Output>As an embedded chart locatetd at: cell (ubique una celda cualquiera de la hoja)>Ok Obsérvese que los puntos se hallan muy cerca de
la recta de 45° lo que significa que efectivamente la
fuerza en MPa debida a la flexión proviene de una
población de datos con distribución normal.
Aplicando la prueba de Shapiro Wilk, usando R,
siga los pasos, son: Cargue RCmdr, como lo ha
hecho en anteriores ocasiones es decir: ­
Ingrese
a R>Paquetes>Rcmdr-ok>Datos>Importar Datos – Desde Excel (Seleccione el archivo y la
hoja)>Estadísticos – resúmenes>Test de Normalidad de Shapiro Wilk.
NORMAL P-­‐PLOT FLEXION 1,844 Valores estandar 78
0,844 -­‐0,156 -­‐1,156 -­‐2,156 42,8 44,8 46,8 MPa 48,8 50,8 52,8 Obsérvese que los puntos se hallan muy erca dse
e la recta de 45° lo que ignifica que Donde obtiene: W= 0.9829 y p=0.7949.
ObserObsérvese
que
loscdatos
encuentran
dentro
desla
ve que le estadístico W de Shapiro Wilk
y el valor la fuerza banda
roja,
es laamisma
información
por
efectivamente en MPa debida la flexión proviene dobtenida
e una población de datos co
p=0.7949> 0.05.
Normal
p-plot
por
Excel.
distribución normal. Aplicando a prueba de Shapiro Wilk, usando R, siga los pasos, son: Cargue RCmdr, como l
Para el trazo de Normal p-plot en R,
que en leste
caso es un gráfico de comparaciónhecho de cuantiles,
en anteriores ocasiones es decir: Ingrese a R>Paquetes>Rcmdr-­‐ok>Datos>Importar
siga los pasos:
Datos – Desde Excel (Seleccione el archivo y la hoja)>Estadísticos – resúmenes>Test de 1. Importar datos
Normalidad de Shapiro Wilk 2. Aplicar la prueba de Shapiro Wilk
Donde obtiene: W= 0.9829 y p=0.7949. Observe que le estadístico W de Shapiro Wilk y el p=0.7949> 0.05. Para el trazo de Normal p-­‐plot en R, que en este caso es un gráfico de comparación de cuantiles, siga los pasos: 1. Importar datos 3. Menú gráficas
4. Gráfica
2. Aplicar la prueba de Shapiro Wi