tecnica quirurgica - bienvenidos | dr enrique g. bertranou

E N R I Q U E G. B E R T R A N O U
TECNICA QUIRURGICA
METODOS ALTERNATIVOS PARA SU APRENDIZAJE
Curso teórico-práctico
Fundación Médica de Mar del Plata
Hospital Privado de Comunidad
Departamento de Docencia e Investigación
Laboratorio de Destrezas
1998
TECNICA QUIRURGICA
METODOS ALTERNATIVOS PARA SU APRENDIZAJE
Curso teórico-práctico
E N R I Q U E G. B E R T R A N O U
Doctor en Medicina
Universidad Nacional de Cuyo
Cirujano Cardiovascular Consultor
Hospital Privado de Comunidad
Jefe del Departamento de Docencia e Investigación (1987-1993)
Hospital Privado de Comunidad
Jefe de la Sección Flebología
Hospital Privado de Comunidad
Coordinador del Laboratorio de Destrezas
Hospital Privado de Comunidad
...tratando de alcanzar la perfección...
E.G.B.
ISBN 950-43-8570-2
Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser
reproducida, archivada o transmitida en forma total ni parcial,
sea por medios electrónicos, mecánicos, fotocopiado o grabado,
sin el permiso previo del autor que deberá solicitarse por escrito.
Copyright: Enrique G. Bertranou
Diseño de tapa y diagramación: María Laura Domato
TECNICA QUIRURGICA
PREFACIO
El interés, la afición y la estima (por no decir el amor) por la vertiente
artesanal de la cirugía lo manifesté desde el comienzo de mi carrera de
Medicina, como corolario de una agradable sensación de satisfacción al notar
mi buena aptitud para realizar tareas manuales.
Mis primeras actividades quirúrgicas “in vivo” tuvieron como escenario
el fondo de la casa familiar (perro) y la casa de campo de mi novia Malena
(gato), no habiendo sido particularmente gratificantes.
Mi “carrera docente” en Técnica Quirúrgica comenzó en 1962 siendo
Practicante Mayor (alumno de 6º año) de la Guardia de los Miércoles del
Hospital “Emilio Civit”. Se inició luego de realizar mi primera intervención
quirúrgica (apendicectomía) bajo la supervisión del Jefe de Guardia Dr. Edgardo
Bernal, en el atardecer mendocino del 24 de enero.
Los primeros discípulos que estuvieron a mi cargo fueron los Dres.
Ibrahim Prieto, Carlos Mira Blanco y Nelson Driban, a la sazón Practicantes
Menor y Externos de la misma Guardia y alumnos de 5º y 4º años de la Facultad
de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo.
Mi trabajo en Montreal, Mendoza, Birmingham y París durante 18 años
no me permitieron desarrollar y aplicar la enseñanza de la Técnica Quirúrgica
pero me dieron tiempo suficiente para estar en contacto con diferentes
hospitales, servicios, salas de operaciones, cirujanos, técnicas quirúrgicas,
modalidades de trabajo, etc. y, de esa manera, aprender, reelaborar y organizar
el presente curso.
Fue en Mar del Plata en el Hospital Privado de Comunidad y desde el
ámbito del Departamento de Docencia e Investigación (que dirigí durante 6
años) que pude desarrollar el curso teórico-práctico de Métodos Alternativos
para el Aprendizaje de la Técnica Quirúrgica. He realizado hasta el momento 8
cursos y he sido invitado por la Asociación Argentina de Cirugía a dictarlo
durante las sesiones del 67º Congreso Argentino de Cirugía.
Además de desarrollar el curso se hacía necesario editar un libro que
sirviera de base para los próximos y de promoción de la actividad docente
quirúrgica que se desarrolla en el Hospital. Esta obra es el resultado de mi
trabajo personal y del apoyo de la Fundación Médica de Mar del Plata, del cual
estaré siempre agradecido.
Malena Montergous, además de perdonarme por el tiempo que no le
dediqué en aras de la docencia quirúrgica, ha pasado horas y horas para lograr
que el manuscrito se ajustara a las normas lógicas y agradables de la lengua
castellana. Ella sabe de mi agradecimiento y, desde ahora, el lector también.
E.G.B.
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CAPITULO 1
Introducción
Modalidades del curso
Técnica quirúrgica, patrimonio de todos los médicos
Objetivos del curso
Concepto de la cirugía como ciencia-artesanía
Principios de la cirugía y de la técnica quirúrgica
Perfil del cirujano
Tipos de cirujanos
TECNICA QUIRURGICA
INTRODUCCION
El aprendizaje de la cirugía es penoso. No solamente para el que
aprende sino también para el que tiene el gusto de enseñar. Esta situación se
debe a que el material con el cual se trabaja es el ser humano. Los
sentimientos angustiosos que experimenta el aprendiz son la responsabilidad
profesional, el temor a hacer daño al paciente, el temor al error técnico, la falta
de experiencia, la falta de destreza manual, la falta del hábito quirúrgico en el
quirófano, el temor a lo desconocido, etc. Por parte del cirujano docente los
sentimientos experimentados son también aflictivos: responsabilidad
profesional, temor a hacer daño al paciente, falta de confianza en el aprendiz,
temor por el eventual error del aprendiz, prolongación de la operación, temor a
las críticas de otros cirujanos formados, etc.
Por todas esas razones el cirujano encargado de enseñar la cirugía
debe extremar los medios para que la adquisición de automatismos y las
prácticas no se hagan en el ser humano. De esa manera cuando llegue el
momento de realizar una operación tanto el aprendiz como el docente van a
poder disponer de la tranquilidad y la confianza logradas en horas de trabajo en
conjunto, sin la presencia del paciente, lo que significa seguridad y margen de
error mínimo.
En 1989 elaboré, siendo Jefe del Departamento de Docencia e
Investigación, un programa de aprendizaje de la técnica quirúrgica con medios
alternativos que permite aprender las bases de la cirugía, asepsia y antisepsia,
manejo de los seis instrumentos fundamentales, técnicas para el desarrollo y
control de la atención y algunas técnicas de sutura, en el Laboratorio de
Destrezas del Hospital Privado de Comunidad, con módulos especialmente
elaborados a tales efectos.
Además de enseñar las bases de la cirugía, el curso enfatiza el valor de
la atención centrada en el "mirar con detenimiento" los movimientos ajenos,
para crear automatismos quirúrgicos que deben ser repetidos mentalmente
basados en la ética de la cotidianeidad (ver más adelante) para lograr el
aprendizaje de las técnicas sin necesidad de "practicar en el paciente".
El curso estuvo destinado siempre para los residentes de
especialidades quirúrgicas que ingresan al primer año de residencia del
programa de posgrado del Departamento de Docencia e Investigación del
Hospital Privado de Comunidad, en número de 12 a 14 cada año. El objetivo del
curso, en pocas palabras, fue y será preparar al residente para un mejor
aprovechamiento del aprendizaje y ayudarle a transitar con menos esfuerzo y
tropiezos los primeros pasos por la cirugía.
El curso pretende desterrar de las mentes y del glosario de los
cirujanos las frases "hay que hacer la mano", "hay que mover los garfios", "si no
se opera no se aprende", "cirujano que no opera a menudo pierde la
práctica", etc.
Se han desarrollado hasta el momento 7 cursos de "Técnica Quirúrgica.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
Métodos alternativos para su aprendizaje" con buena aceptación por parte de
los residentes en especialidades quirúrgicas. Si bien la aceptación fue buena e
inclusive en momentos difíciles los nuevos residentes me "exigían" que dictara
el curso, la asistencia y la asiduidad nunca fueron excelentes. Los motivos de
estas deficiencias deben encontrarse en el trabajo sin horario de los noveles
residentes y en la falta de apoyo de las respectivas residencias. Para tratar de
solucionar el primer motivo ensayé diferentes días y horarios para el curso.
MODALIDADES DEL CURSO
El curso puede realizarse según dos modalidades diferentes. La
primera es la que se utilizó en los seis primeros cursos y consiste en dos horas
semanales durante 20 semanas para completar 40 horas. Con esta modalidad
se tuvo, como ya se mencionó, una asistencia que era cada vez menos
numerosa mientras avanzaba el curso.
Durante el año 1996 se hicieron búsquedas bibliográficas para tratar de
encontrar algún servicio de cirugía, universidad o centro quirúrgico que realizara
este tipo de cursos. Curiosamente se encontró sólo uno que se lleva a cabo
anualmente, desde hace 10 años y que resultó ser parecido al presente. Se
trata del que realiza el Departamento de Cirugía de la Universidad de Montreal
a cargo del Dr. Gilles Beauchamps. Dado que es la Universidad la responsable
de la educación de posgrado, los residentes de cirugía comienzan su
entrenamiento quirúrgico en dependencias de la universidad realizando el curso
intensivo durante una semana de cinco días con ocho horas de trabajo diario.
La similitud de los procedimientos utilizados es destacable. Por supuesto la
asistencia es perfecta en Montreal dado que los residentes no tienen aún tareas
clínicas.
Fue así que en el año 1997 imitando la modalidad de la Universidad de
Montreal se logró que, con la anuencia del Departamento de Docencia e
Investigación del Hospital Privado de Comunidad, el ingreso de los residentes
de especialidades quirúrgicas se realizara una semana antes y sin
responsabilidades asistenciales. De esa manera los futuros cirujanos trabajaron
cinco días consecutivos de 8 horas diarias en el Laboratorio de Destrezas. La
asistencia fue perfecta, los residentes se mostraron muy satisfechos del curso
y los cirujanos de planta demostraron su beneplácito por los resultados
obtenidos con respecto a las habilidades y destrezas adquiridas por los nuevos
residentes.
Esta última modalidad del curso será adoptada definitivamente para las
especialidades quirúrgicas del Hospital Privado de Comunidad.
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TECNICA QUIRURGICA
TECNICA QUIRURGICA:
PATRIMONIO DE TODOS LOS MEDICOS
En los últimos 30 años han ocurrido hechos que vale la pena mencionar
para ubicar al aprendizaje de la técnica quirúrgica en el lugar que le
corresponde dentro de las disciplinas médicas:
· La definitiva instalación de la medicina institucional de equipo como la mejor
forma de la atención del paciente complejo.
· El gran desarrollo de la atención primaria de la salud como la mejor forma
de atención médica del paciente ambulatorio.
· La invasión de los cuatro-cinco orificios naturales de los pacientes por los
médicos, áreas que eran patrimonio de la acción de los cirujanos.
· La invasión de la piel por los médicos y los cirujanos con el desarrollo de
variadas técnicas percutáneas.
· La complejidad creciente de los posoperatorios que llevó a los cirujanos a
recabar la ayuda de médicos llamados terapistas intensivos.
· La necesidad creciente de los médicos a cargo de casos complejos de
conocer variables fisiológicas o realizar tratamientos que requieren invasión
de la piel.
· El grave problema de las infecciones hospitalarias.
Todo lo mencionado ha hecho que se desdibujen las imágenes
paradigmáticas del médico y del cirujano. Por una parte los médicos que
trabajan en atención primaria de la salud avanzarán poco a poco en la
realización de pequeñas cirugías ambulatorias y sus colegas internistas cada
vez más invaden los orificios naturales y la piel de sus pacientes. En
contrapartida el cirujano deja de representar la persona más eficiente para
realizar un acto invasivo ya sea de orificios naturales o de la piel y además
discute de igual a igual con internistas sobre diagnósticos complejos.
Es de hacer notar que las diferentes cualidades que se les adjudicaban
a los médicos y a los cirujanos dejan de tener vigencia como signo distintivo.
Mayor ilustración, menor ilustración; tendencia a la reflexión, tendencia a la
acción; acento sobre el diagnóstico, acento sobre el tratamiento; actividad
profesional no exteriorizada, actividad profesional a la vista de todos; tendencia
a la decisión diferida, tendencia a la decisión inmediata; etc. Cada una de estas
diferencias pueden detectarse en cualquier profesional de la salud capacitado
de nuestros días, resultando una beneficiosa mezcla de médico y cirujano.
Esta nueva realidad hace que el aprendizaje de la técnica quirúrgica
haya dejado de ser patrimonio de los cirujanos, debiendo ser aprendida por
todos aquellos que están al cuidado de pacientes.
Si bien el curso está dedicado justamente a todos aquellos que están al
cuidado de pacientes, necesariamente el aprendizaje se desarrollará como si se
tratara de capacitar a cirujanos. Es así que desde ahora y teniendo en cuenta
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ENRIQUE G. BERTRANOU
todo lo dicho, la actividad educativa se dirigirá a futuros cirujanos y se tratarán
todos los temas con ese enfoque.
OBJETIVOS DEL CURSO
Aunque parezca pretencioso, los objetivos del curso son los siguientes:
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Lograr eficacia en el tratamiento quirúrgico.
Lograr corrección, soltura, velocidad y elegancia en los movimientos.
Tratar que el aprendizaje de la cirugía sea menos penoso para el aprendiz
y el cirujano y menos gravoso para el paciente, quien en última instancia
es el destinatario final de nuestro trabajo.
Establecer y enseñar normas generales adecuadas para la actividad
manual quirúrgica.
Despertar el sentido crítico en el cirujano.
Enseñar respetando las diferencias individuales.
Desarrollar en cada cirujano un estilo propio.
Instar al desarrollo escrito y graficado de estrategias y técnicas
quirúrgicas propias para cada operación.
Lograr que el cirujano aprenda a enseñar la técnica quirúrgica.
Si al cabo del curso se logra alcanzar aunque más no sea uno de ellos,
se experimentará una gran satisfacción.
CONCEPTO DE LA CIRUGIA
COMO CIENCIA - ARTESANIA
Con una serie de párrafos cortos se tratará de ubicar la cirugía en el
contexto de las disciplinas que tienen al ser humano como destinatario directo
de su labor:
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Leyes: Condiciones establecidas que indican relación causa-efecto, es
decir que a los mismos efectos corresponden las mismas causas, lo que
implica indefectibilidad y predestinación.
Principios: Condiciones enunciadas que pueden aplicarse de manera
diferente, lo que implica creatividad.
Las ciencias se rigen por leyes, las artes por principios.
La cirugía tiene dos vertientes: una científica (la medicina), una artesanal
(varios oficios).
La vertiente artesanal de la cirugía debe regirse por principios, que son los
principios de la técnica quirúrgica.
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TECNICA QUIRURGICA
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El cirujano dispone, como un artesano, de material y herramientas con
los cuales debe realizar una obra.
La diferencia de la cirugía con otras artesanías (además de la vertiente
científica) es que el material es el ser humano.
Lo anterior implica respeto por la vida humana, respeto por la intimidad del
paciente, respeto por su dignidad, margen de error mínimo y
conocimiento de los principios de la técnica quirúrgica.
PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA Y DE LA TECNICA
QUIRURGICA
A continuación se anotan una serie de principios de la cirugía y de la
técnica quirúrgica sin guardar un orden de importancia ni una temática en
particular. Se trata simplemente de un listado que el cirujano principiante debe
conocer y que el cirujano formado debe recordar.
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Practicar la ética de la cotidianeidad, que consiste en repetir y repasar
cotidianamente los principios y los actos (con buena disposición) para
madurarlos y alcanzar los objetivos fijados.
Buscar técnicas alternativas para el laborioso aprendizaje de la técnica
quirúrgica.
Asumir toda la responsabilidad de los propios actos y los de los demás
componentes del equipo quirúrgico.
Actuar modestamente sin asumir actitud arrogante. Recordar que nadie
queda indiferente al halago personal, lo que es peligroso.
Reconocer que la cirugía es escuela de humildad.
Estar en condiciones de fundamentar seriamente cada una de las técnicas
y/o movimientos realizados, desechando la justificación por preferencias
personales.
Saber ayudar antes de saber operar.
Respetar la puntualidad.
Tratar de evitar “modas” quirúrgicas fugaces que impidan la
normalización de la técnica.
Evitar la falta de actualización en el tratamiento quirúrgico que se
manifestaría por un estancamiento académico.
Promover la evolución racional de la técnica quirúrgica en busca de
eficacia, simpleza y rapidez.
Lograr motivación del equipo en búsqueda de colaboración.
Prever todas las posibilidades técnicas y los movimientos antes de la
operación.
Prever el próximo paso de la técnica que se va a realizar (durante la
cirugía) y darlo a conocer al equipo.
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Tener presente una técnica alternativa para el próximo paso y no
anunciarla.
Controlar el tiempo, que es nuestro mejor amigo y nuestro peor enemigo.
No sacrificar condiciones óptimas de trabajo por cuestiones estéticas.
Tener presente si se trata de cirugía de urgencia o programada y actuar en
consecuencia.
No manejarse en base a la memoria, sino en base a los automatismos.
Ser cuidadoso, meticuloso y ordenado en el trabajo.
Mantener la serenidad hasta en los momentos más difíciles y transmitirla al
equipo.
Tener presente que sólo lo que está bien hecho persiste en el tiempo.
Tener presente que sólo lo que es creativo alcanza el futuro.
Hacer los movimientos bien y rápido, sobre todo bien.
Instalarse e instalar al paciente como para realizar una operación de 10
horas.
Manejar adecuadamente los tiempos críticos y los tiempos rutinarios.
Facilitar el trabajo simultáneo de dos cirujanos en el mismo campo.
Disponer la luz y los cirujanos para que todos puedan ver y trabajar
adecuadamente.
Limitarse (entre los miembros del equipo) a un intercambio de palabras que
tenga solamente relación con la cirugía.
Mantener siempre una relación verbal con el paciente en operaciones con
anestesia local.
Repasar todos los pasos de la operación con los ayudantes y la
instrumentadora antes de comenzarla.
Mantener estricta vigilancia sobre la asepsia.
Anotar, apenas concluida la operación, los elementos faltantes, los cambios
sugeridos y los errores cometidos para ser tenidos en cuenta en la próxima
cirugía.
Respetar los tejidos y los planos.
Conocer todos los recursos de los 6 instrumentos básicos: bisturí, tijera,
pinza de disección, pinza hemostática, portaagujas y separador.
Conocer con precisión las dimensiones, las capacidades y las
limitaciones de las propias herramientas (las manos).
Tratar de trabajar con la palma de la mano dirigida al paciente.
Manejar cada instrumento con una sola mano.
Cortar hilos o retirar pinzas hemostáticas con la mano que no interfiera la
labor de otros.
Aprender a manejar la mano no hábil.
No tomar la aguja del portaagujas con la mano.
Evitar movimientos inútiles.
Actuar de manera expeditiva (con prontitud y eficacia).
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TECNICA QUIRURGICA
PERFIL DEL CIRUJANO
Se anotan a continuación una serie de rasgos y características que
debe poseer un cirujano que cumple acabadamente su labor:
· Honestidad profesional, guiada por los principios hipocráticos.
· Sentido común, guiado por los principios de la bioética.
· Responsabilidad, guiada por la situación que le ha otorgado la sociedad.
· Humildad, a pesar de la situación privilegiada que le ha otorgado la
sociedad.
· Conocimiento de la justa adjudicación del gasto en salud.
· Estabilidad emocional para sobrellevar las dificultades del ejercicio de la
profesión.
· Presencia física adecuada que sirva como ejemplo para sus colegas y la
sociedad toda.
· Autoridad otorgada por el reconocimiento de sus méritos más que por el
uso del poder.
· Prolijidad en sus tareas.
· Liderazgo para controlar el complicado proceso de la cirugía.
· Serenidad para transmitirla a todo el equipo quirúrgico.
· Acción expeditiva.
· Buen humor.
TIPOS DE CIRUJANO
Se establece una clasificación de los cirujanos según las labores que
realizan. Ninguno de los tres tipos de cirujano es más importante, destacable o
prestigioso que otro y por otra parte, todos deberán poseer los rasgos y
características estudiados.
Cirujano práctico:
Es aquél que practica la cirugía como profesión liberal.
Cirujano académico:
Es aquél que practica la docencia de la cirugía en ámbito universitario, además
de la investigación.
Cirujano institucional:
Es aquél que, trabajando en una sola institución, realiza la práctica de la cirugía,
la docencia y la investigación.
No porque cada uno de estos tipos de cirujanos realiza su labor de
manera diferente, está exento de cumplir con todos los principios de la cirugía
y de la técnica quirúrgica. Por encima del enfoque disímil de la actividad
profesional está la salud del paciente.
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CAPITULO 2
Aprendizaje de la cirugía
Organigrama del aprendizaje de la técnica quirúrgica
Elaboración de cuadernos de técnicas quirúrgicas
Registro de operaciones
TECNICA QUIRURGICA
APRENDIZAJE DE LA CIRUGIA
Ya se vio en la Introducción que el aprendizaje de la cirugía es penoso
no sólo para el que aprende sino también para el cirujano docente,
esencialmente porque el material con el cual se trabaja es el ser humano. Todo
esfuerzo que se haga para evitar que “se aprenda en el ser humano” debe ser
explorado.
El aprendizaje se basa fundamentalmente en la adquisición definitiva de
automatismos, es decir, la ejecución de actos diversos sin participación de la
voluntad.
Para que el proceso ocurra se debe captar visualmente y comprender
cada uno de los actos que se convertirán en automatismos, para luego
repetirlos hasta lograr el objetivo. Es por ello que debemos esforzarnos en
aprender a mirar (fijar atentamente la mirada) y no solamente a ver (percibir con
la vista).
El desarrollo del proceso debe comprender algunas etapas:
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Mirar con detenimiento los actos que realiza un experto tratando de fijar las
imágenes.
Si no se posee una memoria visual muy desarrollada, se deben escribir y
dibujar los actos y por otra parte hacer comentarios propios sobre el tema,
comparando las técnicas que se miraron con las de otros cirujanos.
Una alternativa quizás más sencilla, pero ciertamente menos eficaz, es la
filmación en video.
Repetir de memoria todos y cada uno de los actos de manera secuencial.
Tratar de realizar los actos, comenzando por los más simples, en modelos
simulados, hasta alcanzar la perfección y la celeridad necesarias.
Realizar los actos en el Laboratorio de Destrezas para mejorar el
rendimiento.
Cuando llegue el momento de realizar los actos en el ser humano, un
tiempo antes de iniciar la operación, se deben leer los textos de técnica
quirúrgica y las notas propias tomadas durante el aprendizaje visual de los
actos, luego se repetirán mentalmente todos y cada uno de los
movimientos con ojos cerrados. Este ejercicio es el equivalente al
“peloteo” que realizan los tenistas antes de una competición, con el objeto
de reforzar los automatismos logrados. Además se considerarán en cada
paso del acto operatorio alternativas técnicas según el caso en particular
para evitar titubeos durante la operación.
Puede darse el caso de que se realice un acto quirúrgico u operación
en el ser humano por primera vez de manera perfecta, sin ayuda del docente.
Esto será porque el cirujano principiante habrá adquirido con anterioridad los
automatismos correctos, los habrá practicado repetidas veces y los realizará en
el paciente de manera adecuada, sin hesitaciones.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
De la lectura del proceso de aprendizaje de automatismos se
desprende la importancia de generar métodos alternativos de laboratorio que
favorezcan su adquisición. Sólo en ciertos casos se puede transgredir el
principio de que no se deben adquirir automatismos en el ser humano. Se trata
de procedimientos o actos que no signifiquen riesgo alguno para el paciente.
Se debe tener en cuenta que mientras más complejos son los actos y
automatismos que se deben lograr para realizar un acto quirúrgino, menos son
las oportunidades que se dispone para realizarlo y menor la voluntad del
cirujano docente en dejar hacer al cirujano inexperto.
Nuevamente se enfatiza la necesidad de la adquisición de
automatismos por vía de “aprender mirando” y utilizando medios alternativos sin
comprometer en nada la salud del paciente, desterrando el método
complaciente de “hay que hacer la mano”.
ORGANIGRAMA DEL APRENDIZAJE DE LA TECNICA
QUIRURGICA
IDEOLOGIA
PRINCIPIOS
APRENDIZAJE DE AUTOMATISMOS
USO DE METODOS ALTERNATIVOS
ETICA DE LA COTIDIANEIDAD
DESTREZA EN CADA MOVIMIENTO
CORRECCION EN LAS MANIOBRAS
SOLTURA EN LA MANIPULACION
CELERIDAD EN EL TRABAJO
ELEGANCIA EN LA ACTIVIDAD
CALIDAD DE ATENCION QUIRURGICA
DESTREZA
IDONEIDAD ACADEMICA
BUENA RELACION MEDICO-PACIENTE
BUENA ECUACION COSTO-BENEFICIO
EDUCACION PARA LA SALUD
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TECNICA QUIRURGICA
El aprendizaje de cualquier disciplina requiere una metodología
reglada. El aprendizaje de la Técnica Quirúrgica, según métodos alternativos,
no escapa a esa premisa, por lo que se comentará sucintamente el
organigrama propuesto.
Se han anotado una serie de etapas sucesivas que llevan al objetivo de
lograr la destreza en los movimientos. Esta, a su vez, es uno de los valores para
alcanzar la calidad de atención quirúrgica como se verá más adelante.
Ideología es el conjunto de ideas fundamentales que caracteriza el
pensamiento de una persona. En este caso la ideología que generó y guía permanentemente el desarrollo del presente curso es que la cirugía implica la utilización de métodos cruentos para la recuperación de la salud, siendo por lo
tanto imperioso que el profesional la realice con idoneidad y sentido ético para
beneficio del paciente y su salud.
Ya se mencionó que los principios son condiciones enunciadas que
pueden aplicarse de manera diferente, lo que implica creatividad. Los principios
de la cirugía tienen que ver con su vertiente artesanal, por lo que son
inumerables y variados. Una lista de algunos de ellos se puede leer en el
capítulo 1. Es conveniente que el cirujano principiante la lea.
El aprendizaje de automatismos es la etapa siguiente que, por otra
parte, ya fue tratada en detalle al comienzo del capítulo.
El uso de métodos alternativos para el aprendizaje de la Técnica
Quirúrgica es el tema del curso, de modo que se desarrollarán en detalle una
serie de ellos. La mención de esta etapa en el organigrama no sólo trata de
darle el lugar que le corresponde en el proceso de aprendizaje, sino que tiene
por objetivo incentivar al lector para que trate de generar nuevos métodos
tendientes al mismo fin.
La ética de la cotidianeidad, que ya se mencionó como principio
fundamental de la cirugía, es una etapa que se debe asumir en toda su
dimensión, porque permite realizar la tarea quirúrgica, que a veces puede
resultar rutinaria, con absoluta plenitud y alejada del hastío. Etica de la
cotidianeidad es repetir y repasar cotidianamente los principios y los actos con
buena disposición, para madurarlos y alcanzar los objetivos fijados.
Lograr la destreza en cada movimiento es la etapa siguiente. El cirujano
formado en la metodología correcta sabrá claramente cuando es el momento en
que su discípulo logra la destreza necesaria para realizar una tarea quirúrgica
en particular. Por su parte este cirujano en formación irá acumulando
comentarios de los cirujanos expertos durante su capacitación, desarrollando
una autoevaluación sensata que le permitirá juzgar sobre su aptitud para
realizar una tarea quirúrgica determinada.
La destreza comprende el dominio de cuatro valores importantes:
corrección en las maniobras, soltura en la manipulación, celeridad en el trabajo
y elegancia en la actividad.
Corrección en las maniobras: Implica el conocimiento y la realización de
acciones, tareas, manipulaciones, movimientos, etc. sin errores y de primera
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ENRIQUE G. BERTRANOU
intención. No olvidar que el margen de error de la tarea quirúrgica es muy
pequeño.
Soltura en la manipulación: Implica la distensión que surge del
conocimiento de la situación y de las acciones tendientes a llevarla a buen fin,
además de la seguridad que otorga el manejo correcto de todas las
eventualidades posibles que pueden ocurrir relacionadas con la situación
mencionada.
Celeridad en el trabajo: Implica destreza, automatismos sin errores,
eliminación de movimientos inútiles, eliminación de tiempos “muertos”,
contracción al trabajo, continuidad en la tarea, movimientos rápidos y seguros.
Elegancia en la actividad: Implica realizar la tarea en un marco de buen
gusto, armonía en los movimientos, prolijidad en el escenario quirúrgico,
ausencia de actitudes y acciones torpes o de mal gusto.
Como ya se mencionó, la destreza lograda con entrenamiento
adecuado es uno de los valores indispensables para alcanzar la calidad de
atención quirúrgica que es el objetivo final del trabajo del cirujano. Los otros
valores son la idoneidad académica, la buena relación médico-paciente, la
buena ecuación costo-beneficio y la educación para la salud.
ELABORACION DE CUADERNOS DE
TECNICA QUIRURGICA
Cuando se habló del proceso de aprendizaje de la técnica quirúrgica se
mencionó que si no se posee una memoria visual muy desarrollada, es
conveniente escribir y dibujar los actos, las posiciones, los materiales y los
instrumentos utilizados.
Avanzando más en la idea se piensa que, se disponga o no de una
buena memoria visual, se debe elaborar un cuaderno de técnica quirúgica
detallado.
Cuando se está observando una operación que se desea aprender
técnicamente, se mira con detenimiento e inmediatamente después de
concluida es conveniente escribirla y dibujarla mencionando quien la realizó,
quienes fueron sus ayudantes, la posición que adoptaron, la anestesia utilizada,
la preparación quirúrgica, las incisiones, los instrumentos, dibujo de los planos,
dibujo del campo operatorio, dibujo de cada paso de la operación, mención de
los inconvenientes que debió solucionar el cirujano, mención del material de
sutura, del cierre de la herida, etc. De todos esos temas y de muchos otros más
que no se mencionan para no abundar en detalles, se eligirán los más
destacados y se pasarán al cuaderno.
Es evidente que la misma operación será realizada por otros cirujanos
que utilizará nuna técnica diferente. Cada una de ellas deberá tener la
descripción gráfica correspondiente. Con la lectura repetida de esas técnicas y
su memorización se generarán los automatismos que permitirán que cuando
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TECNICA QUIRURGICA
se realice por primera vez, resulte una operación “conocida”.
Por otra parte, es importante desarrollar el espírituo crítico, anotando al
final de la descripción de cada operación los comentarios propios sobre el tema,
es decir, los pasos que a juicio del observador fueron erróneos, las
modificaciones que agregaría, etc.
De esta manera los automatismos se irán reforzando sobre la base de
una técnica “propia” elaborada según los diferentes procedimientos observados.
Cuando llegue el momento de realizar la primera intervención quirúrgica y si el
cirujano docente lo autoriza, el cirujano en formación llevará a cabo no sólo una
operación “conocida”, sino una operación con técnica “propia”.
Nota del autor: Debo reconocer que no he logrado, en los años que llevo
aconsejando sobre el tema a jóvenes cirujanos, que alguno elabore su cuaderno de
técnica quirúrgica. Lo considero como un fracaso. Quizás el advenimiento del video ha
hecho que se disponga de reproducciones de operaciones que permiten su visualización
en dos dimensiones. Sigo insistiendo, pecando quizás de contumaz, que la escritura y el
dibujo de las operaciones refuerzan los automatismos, permiten desarrollar el espíritu
crítico y además facilitan la elaboración de técnicas propias.
REGISTRO DE OPERACIONES
Es imprescindible que el cirujano mantenga un registro de las
operaciones que ha realizado, como así también de las que ha participado como
asistente. Así lo exigen los programas de residencias quirúrgicas, las
instituciones que administran el otorgamiento de títulos habilitantes y los
colegios profesionales que se ocupan de la recertificación de los especialistas.
En instituciones de salud organizadas, estos datos están registrados en
el centro de cómputos, hecho que facilita la tarea.
El advenimiento de la informatización con acceso fácil a computadoras
domésticas permite que el cirujano desde sus comienzos registre sus
actividades quirúrgicas. No es justificable que un cirujano en estos tiempos no
disponga de un registro de su labor profesional.
Existen programas de fácil manejo en los cuales se puede ingresar la
información. El problema (que no es tan engorroso) es codificar las
intervenciones quirúrgicas. Se puede simplemente utilizar el código del
Nomenclador Nacional con los agregados necesarios de procedimientos
faltantes. A esos códigos se les debe agregar si se actuó como cirujano
principal, con presencia o no del docente, los ayudantes, la fecha, el tipo de
anestesia, el nombre del paciente, el número de historia clínica, la duración de
a operación, el diagnóstico pre y post quirúrgico, etc.
El cirujano es el encargado de realizar el trabajo de registro de
operaciones o, en caso de un centro de cómputos eficiente, debe supervisarlo.
La tarea debe llevarla a cabo desde los comienzos de su actividad quirúrgica
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ENRIQUE G. BERTRANOU
porque si no lo hace y comienza a operar sin registrar sus cirugías, cuando se
vea abocado a realizar el trabajo por exigencias académicas, la tarea de reconstruir el pasado será enorme, poco fiel, desalentadora y frustrante.
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CAPITULO 3
La mano como herramienta del cirujano
Cuidado de las manos
TECNICA QUIRURGICA
LA MANO COMO HERRAMIENTA DEL CIRUJANO
Todo cirujano debe observar detenidamente sus manos, estudiarlas,
examinarlas y probarlas para conocer sus ventajas y sus limitaciones, para
poder sacar provecho de ellas en beneficio del paciente.
Se hacen a continuación algunos comentarios sobre ciertas
características de la mano dignas de mencionar:
Tamaño: Es evidente que existe una relación entre el tamaño de la
mano y la facilidad de manipular en orificios o heridas pequeñas según el tipo
de cirugía. Esto no descarta que con manos grandes pueda hacerse
microcirugía (porque existen instrumentos delicados y hasta el microscopio) y
con manos pequeñas pueda hacerse ortopedia (porque existe instrumental que
multiplica la fuerza de la mano). De todas maneras es necesario conocer las
limitaciones.
Dedos: Con los dedos ocurre algo parecido a las manos, puesto que
hacen al tamaño de la misma. Pero además hay características de los dedos
que se deben conocer, tales como dedos cortos, dedos largos, dedos con
pulpejos muy delgados, dedos con hiperlaxitud ligamentaria, etc., para poder
comprender los problemas que pueden acarrear esas particularidades.
Uñas: Hacen a la “terminación del dedo”. Son importantes porque son
el sostén para ajustar los nudos. Lo que se debe decir es que deben estar muy
cuidadas, cortas a nivel del pulpejo del dedo y con las cutículas retiradas.
Función: Debe mencionarse que es necesario ejercitar la mano y los
dedos para lograr fuerza, movilidad, precisión, ausencia de temblor,
independencia de los movimientos de cada dedo, flexibilidad de la muñeca, etc.
Para todo eso, los métodos alternativos para el aprendizaje de la técnica
quirúrgica cumplen un rol muy importante.
CUIDADO DE LAS MANOS
El cirujano usa sus manos no sólo para operar sino para realizar otras
tareas o practicar deportes. Es por ello que debe protegerlas de todo
traumatismo y cuando éstos ocurran, saber cómo tratarlos. A este último respecto, se mencionará sólo el cuidado de las heridas banales, mientras que si se
tratara de traumatismos mayores (esguinces, fracturas, lesiones
tendinosas, etc.) el tratamiento deberá ser abordado por el especialista.
Debe señalarse también que el cirujano expone la piel de sus manos
frecuentes cepillados con substancias antisépticas, por lo que se sugiere el uso
de cremas hidratantes con vitamina A, al final de la jornada de trabajo.
Prevención de lesiones en las manos:
Los deportes como básquet, hándbal, rugby y voley no deberían ser
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ENRIQUE G. BERTRANOU
practicados por la tendencia a los golpes de la pelota sobre los dedos con
posibilidad de esguinces, luxaciones o fracturas.
Los deportes en los que pueden ocurrir caídas en terrenos duros como el
ciclismo o patinaje, deben ser practicados con guantes protectores.
Las tareas manuales de bricolaje tales como carpintería, albañilería,
jardinería, mecánica del automotor, electricidad, mantenimiento del hogar, etc.,
deben realizarse con guantes protectores.
Tratamiento de las lesiones:
Heridas cortantes lineales superficiales ocurridas en quirófano:
desinfección y tratamiento abierto.
Heridas punzantes superficiales ocurridas en quirófano: desinfección y
tratamiento abierto.
Heridas punzantes profundas ocurridas en quirófano o fuera de él:
debridamiento hasta la profundidad de la herida, pomada antiséptica y
tratamiento cerrado.
Heridas cortantes profundas: desinfección, recorte de la epidermis
circundante, pomada antiséptica y tratamiento cerrado. Preferentemente esperar una semana para volver a operar. De lo contrario, retirar la curación y frotar
la herida con jabón antiséptico como si se tratara de uñas.
Heridas con pérdida de substancia como erosiones, quemaduras,
desgarros: debridamiento, resección de la epidermis de la ampolla, pomada
antiséptica y tratamiento cerrado. Preferentemente esperar una semana para
volver a operar. De lo contrario, retirar la curación y frotar la herida con jabón
antiséptico como si se tratara de uñas.
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CAPITULO 4
Infraestructura ideal de un quirófano seguro
Normas de vestido y circulación en la planta quirúrgica
TECNICA QUIRURGICA
INFRAESTRUCTURA IDEAL DE
UN QUIROFANO SEGURO
De ninguna manera se trata aquí de abordar el tema desde la disciplina
Arquitectura Hospitalaria ajena al conocimiento del cirujano. Se tratará de
graficar y explicar lo que, desde el punto de vista del cirujano, debe ofrecer un
quirófano seguro. Por otra parte se mencionarán los temas fundamentales del
vestido del personal de quirófano y la circulación dentro de la planta quirúrgica.
Los textos que siguen estarán referidos al plano de un quirófano seguro, elaborado para graficar los conceptos (Figura 1).
Condiciones básicas que debe poseer una planta quirúrgica segura:
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Pasillo “sucio” que rodea a la planta quirúrgica. Permite el ingreso y el
egreso de pacientes y materiales por accesos que según las necesidades
disponen de puerta-trampa (sentido único) marcada con una flecha, o
puerta común (doble sentido) marcada con flecha doble.
Zona ultralimpia que incluye el quirófano y el vestíbulo donde se debe
circular con ropa de quirófano, gorro, barbijo y las manos lavadas.
Zona limpia que incluye la sala de estar de médicos y para-médicos,
donde se debe permanecer y circular con ropa de quirófano, gorro y sin
barbijo para permitir la ingesta de bebidas. Esta sala debe disponer de
lavatorio y barbijos para poder usarlos antes de pasar a la zona ultralimpia,
una vez concluida la ingesta de bebidas o la escritura de notas clínicoquirúrgicas.
Zona “sucia” de baños y duchas que debe estar separada de la planta
quirúrgica por el pasillo “sucio”.
Vestuario con dos salas munidas de puertas trampa que permitan el
acceso pero no el egreso. La primera sala destinada a quitarse la ropa,
dejarla guardada y lavarse las manos. La segunda para vestir ropa de
quirófano (ver normas de vestido en detalle).
Secretaría de quirófano sin comunicación directa con área ultralimpia.
Sistema mecánico de pasaje de paciente de camilla sucia en sala de
recepción de pacientes, contigua a la secretaría, a camilla limpia dentro de
la planta quirúrgica.
Aire acondicionado con flujo laminar.
Teléfono y terminal de computadora en todos los ambientes, salvo en
vestuarios.
Salida del paciente operado del quirófano a sala de recuperación
anestésica limpia a través de puerta-trampa.
Terapia Intensiva contigua a la sala de recuperación con acceso a través de
puerta-trampa.
Salida del paciente al pasillo “sucio” a través de puerta-trampa.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
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Posibilidad de acceso a la Terapia Intensiva desde el pasillo “sucio” a través
de puerta común (doble sentido).
Salida del material utilizado en la operación a sala de decontaminación,
limpieza y preparación a través de puerta-trampa.
Servicio de esterilización sin comunicación directa con depósito de
materiales.
Depósito de materiales sin comunicación directa con quirófano.
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TECNICA QUIRURGICA
Figura 1
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ENRIQUE G. BERTRANOU
NORMAS DE VESTIDO Y CIRCULACION
EN LA PLANTA QUIRURGICA
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Llegar al vestuario del quirófano con ambo y guardapolvo limpios vestidos
en el hospital (no en la casa).
Entrar al vestuario y desvestirse (conservar sólo ropa interior y medias).
Lavado de manos con jabón (cerrar la canilla con toalla de papel).
Transponer la primera puerta trampa.
Vestirse con ambo de quirófano (la blusa por dentro del pantalón).
Colocar gorro descartable cubriendo todo el cabello.
Colocar barbijo descartable de lana de vidrio cubriendo todo el
desarrollo piloso de la cara.
Colocar calzado de quirófano.
Transponer la segunda puerta trampa.
Entrar al área ultralimpia y no retirar ni gorro ni barbijo en ningún momento.
Si en cualquier momento el personal necesita hacer uso del baño, deberá
salir de la planta quirúrgica ultralimpia por una puerta trampa del vestíbulo
y volverá al vestuario, luego de hacer uso del baño, para cambiar ropa de
quirófano (ambo, gorro, barbijo, calzado), previo lavado de manos.
Si en cualquier momento el personal estornuda o se suena la nariz en las
áreas limpia o ultralimpia, debe seguidamente cambiar el barbijo, previo
lavado de manos.
Si en cualquier momento el personal consume café en el área
acondicionada a tal efecto (área limpia) debe seguidamente cambiar el
barbijo, previo lavado de manos.
El paciente preparado para cirugía entrará a la Secretaría de quirófano y
luego de control de identidad, historia clínica, cobertura, tipo de cirugía y
quirófano a ocupar, pasa a la recepción de pacientes.
En la sala de recepción de pacientes se le coloca camisolín, gorro y botas
y se lo transfiere por sistema mecánico de camilla sucia a camilla limpia del
vestíbulo.
El paciente es transportado luego de la operación a la sala de recuperación
anestésica pasando a través de una puerta-trampa.
El material utilizado en la cirugía es retirado a sala de decontaminación,
limpieza y preparación de material a través de puerta-trampa.
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CAPITULO 5
Aseo y aliño personal del cirujano
Cepillado quirúrgico de manos
Enguantado en quirófano
Posición y movimientos del cirujano frente a la mesa de operaciones
TECNICA QUIRURGICA
ASEO Y ALIÑO PERSONAL DEL CIRUJANO
Cuando se habló del perfil del cirujano se mencionó el lugar destacado
que le ha dado la sociedad a dicho profesional por su particular labor, lo que
influye en el desarrollo de un elevado prestigio, sea éste merecido o no.
Es necesario entonces que los cirujanos se mantengan a la altura de la
posición en que los ha colocado la comunidad y honrar esa distinción.
Con esto se quiere expresar que su persona y su conducta deben ser
extremadamente cuidadas y ejemplificadoras. Se tratará el primer tema puesto
que sobre la conducta ya se han hecho comentarios cuando se habló del perfil
del cirujano.
Cuando se habla de aseo no sólo se trata de una razón de higiene
personal sino que tiene mucha importancia en el contexto de la prevención de
infecciones quirúrgicas. Es así que el cirujano debe ducharse antes de la cirugía
para eliminar la mayor parte de la flora que ha colonizado su piel, a partir de sus
propios orificios naturales, desde la última ducha.
Con respecto al aliño se debe insistir en que un cirujano descuidado y
abandonado en su persona, en su atuendo personal, en su apariencia, en su
léxico y en sus modales desalienta al paciente a depositar su confianza en él,
factor importante en la relación médico-paciente. Detallar cómo debe vestirse un
cirujano sería adentrarse en el terreno frívolo de la moda. Sin embargo puede
afirmarse, en términos generales, que debe ser sobrio en su ropa de calle, siempre cubierta con impecable guardapolvo o vestir pulcro ambo de hospital. El
cabello debe presentarse cuidado, tanto como sus manos y uñas. No debe el
paciente darse cuenta que el cirujano fuma o bebe. Sería
conveniente,
para terminar, que el aspecto del cirujano fuera saludable.
Se habló en general sobre el cirujano. Debe aclararse que las mismas
características deben presentar las cirujanas que cada vez más frecuentemente
ocupan los quirófanos.
CEPILLADO QUIRURGICO DE MANOS
Mucho se ha hablado y escrito sobre el cepillado quirúrgico de manos.
La realidad es que existen tantas técnicas como cirujanos y que luego del
cepillado cada cirujano está convencido que sus manos están perfectamente
limpias. Ante esa realidad es inútil pretender enseñar “la técnica ideal” a
cirujanos formados o a jóvenes cirujanos que ya han participado de algunas
cirugías. El esfuerzo debe estar centrado en los médicos que inician la
residencia en Cirugía, enseñándoles con claridad los principios del cepillado
quirúrgico. Como guía se anota más adelante una técnica recomendada de
cepillado quirúrgico que respeta los principios.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
Principios básicos del cepillado:
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Se deben cepillar las manos sin anillos y sin esmalte de uñas.
Las uñas deben estar cortadas a ras del pulpejo de los dedos.
No usar cepillo duro que irrite la piel y favorezca su contaminación.
Los lugares más contaminados son los dedos y las uñas.
El lugar menos contaminado es el antebrazo.
Cepillar tanto una mano como la otra.
No se trata de tiempo de cepillado sino de pasadas de cepillo por cada
región.
Para favorecer la comprensión, a las 4 pasadas se las denominará “1 ciclo”.
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Región menos contaminada: 1 ciclo.
Región intermedia: 2 ciclos.
Región más contaminada: 3 ciclos.
Mantener las manos más arriba que los codos durante todo el ciclo.
El secado de las manos se debe hacer desde las manos hacia los codos.
Técnica recomendada:
Ø
PREPARACION
Arremangar blusa 10 cm. por arriba del codo.
Retirar todos los anillos y alianzas.
Quitar esmalte de uñas con solvente.
Cortar uñas a ras del pulpejo del dedo.
Empuñar con la mano menos hábil un cepillo estéril.
Ø
PRIMERA ETAPA EN MANO, MUÑECA Y ANTEBRAZO MAS HABILES
A: Cargar solución jabonosa de iodopovidona o clorhexidina.
B: 1 ciclo cara palmar de cada dedo.
C: 1 ciclo cara dorsal de cada dedo.
D: 1 ciclo sobre las 5 uñas juntando los dedos.
E: 1 ciclo cara palmar de mano y muñeca.
F: 1 ciclo cara dorsal de mano y muñeca.
G: 1 ciclo cara anterior de antebrazo.
H: 1 ciclo cara posterior de antebrazo.
I: Enjuagar completamente la mano, la muñeca y el antebrazo.
Ø
PRIMERA ETAPA EN MANO, MUÑECA Y ANTEBRAZO MENOS HABILES
Repetir A - B - C - D - E - F - G- H - I.
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TECNICA QUIRURGICA
Ø
SEGUNDA ETAPA EN MANO Y MUÑECA MAS HABILES
Repetir A - B - C - D - E - F - I.
Ø
SEGUNDA ETAPA EN MANO Y MUÑECA MENOS HABILES
Repetir A - B - C - D - E - F - I.
Ø
TERCERA ETAPA EN MANO MAS HABIL
Repetir A - B - C - D - I.
Ø
TERCERA ETAPA EN MANO MENOS HABIL
Repetir A - B - C - D - I.
Ø
FINAL DEL CEPILLADO
Dejar escurrir el agua con las manos más arriba que los codos.
Colocar unas gotas del jabón antiséptico utilizado para el cepillado y
frotar las manos para aprovechar el efecto antiséptico residual.
Entrar en quirófano manteniendo la misma posición.
Secar los dedos y manos, pasando luego a una muñeca y antebrazo.
Plegar la toalla del lado húmedo y usarla para secar la otra muñeca y
antebrazo.
ENGUANTADO EN QUIROFANO
Una vez completado el cepillado quirúrgico se pueden presentar dos
situaciones:
1) Que se trate de la primera persona que entra al quirófano o que se trate de
la única persona que entrará en casos de cirugías simples; 2) Que en el
quirófano haya una persona vestida con ropa de quirófano y enguantada.
Primera situación:
Secar cuidadosamente los dedos y manos con toalla estéril (como se
detallla más adelante) y luego esperar unos segundos para favorecer el secado
espontáneo de la piel. En su defecto hacer gotear alcohol al 70% sobre las
manos y secarlas con toalla estéril esperando hasta la evaporación total del
alcohol. Calzar el camisolín por sus propios medios, dejando las manos dentro
de las mangas, es decir, sin exteriorizarlas. Esas maniobras son necesarias
para el auto enguantado aséptico con la técnica de mantener las manos dentro
del camisolín para evitar la contaminación de la superficie externa de los
guantes.
Segunda situación:
En el quirófano hay una persona completamente vestida y enguantada
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ENRIQUE G. BERTRANOU
según la técnica del auto enguantado aséptico. Los pasos a seguir por la
persona que ingresa son los siguientes: secar cuidadosamente los dedos y las
manos, secar una muñeca y antebrazo en forma rotatoria, centrípeta y sin volver
hacia la mano. Plegar la toalla en dos cubriendo el lado húmedo y secar la otra
muñeca y antebrazo de la misma manera. Mantener manos y brazos separados
del cuerpo y a la altura del esternón hasta tanto se calce el camisolín
presentado por la persona que ingresó en primer término al quirófano.
AUTO ENGUANTADO SEGUN TECNICA ASEPTICA
Una vez realizadas las maniobras descriptas en la primera situación, se
calza el camisolín manteniendo las manos dentro de las mangas y haciendo una
“pinza” entre el dedo pulgar colocado en el tejido proximal al puño elástico y los
otros cuatro dedos colocados en el mismo. Se espera que el camisolín sea
atado convenientemente por el enfermero circulante. Se toma el guante, con la
“pinza” de la manga, plegado tal cual se presenta en el envoltorio y se coloca
sobre la palma de la otra mano (que sigue dentro de la manga) en posición
“pulgar sobre pulgar” con los dedos del guante mirando al tórax del cirujano
(Figura 2 A). Con la “pinza” de la mano que recibe el guante se toma el borde
posterior del guante mientras que la otra “pinza” toma el otro borde. Se invierte
el puño del guante para que calce sobre el puño elástico del camisolín, sin que
se toque la piel del cirujano (Figura 2 B). Luego se termina la maniobra
calzando el resto del guante (Figura 2 C). Se repite la misma maniobra con la
otra mano (Figura 2 D).
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TECNICA QUIRURGICA
Figura 2
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ENRIQUE G. BERTRANOU
POSICION Y MOVIMIENTOS DEL CIRUJANO
FRENTE A LA MESA DE OPERACIONES
El cirujano está debidamente vestido y enguantado y se acerca a la
mesa de operaciones para realizar un acto quirúrgico. Es necesario tratar
algunos temas que hacen a la adecuada técnica quirúrgica a partir de ese
momento.
Se debe aclarar que a título de ejemplo se considerarán los temas como
si se tratara de una cirugía realizada con el paciente en decúbito dorsal o
lateral y los cirujanos de pie, que es la situación que más comúnmente ocurre.
Existen ciertas especialidades (neurología, ginecología, ortopedia, etc.) en las
cuales las posiciones del paciente y de los cirujanos son muy diferentes que no
se considerarán aquí.
Más allá de las diferentes tallas y agudezas visuales (corregidas) que
presenta el cirujano principal, la distancia entre los ojos del cirujano y el lugar de
la operación debe ser de entre 45 a 50 cm. Con respecto a la talla, si
resulta ser mucho más baja con respecto a la de los asistentes, el cirujano deberá
elevarla con una tarima. Por otra parte no es conveniente que la
intrumentadora tenga una talla mayor que la del cirujano, pues su codo estará siempre
cerca del hombro del mismo.
Con respecto a la distancia ojo-herida que se mencionó, determina la
altura de la mesa de operaciones.
La instrumentadora debe estar situada inmediatamente a la izquierda o
a la derecha del cirujano, lo que permite utilizar su mano más próxima como
“tercera mano” del mismo.
El primer asistente debe situarse enfrente del cirujano, pudiendo existir
un segundo asistente también enfrente. Rara vez es necesario un tercer
asistente que deberá situarse del lado del cirujano.
El cirujano deberá estar de pie en una posición que depende de la
duración de la operación. Si se trata de cirugías de hasta una hora podrá
permanecer de pie y apoyado sobre ambas piernas. Si en cambio la operación
se prolonga el cirujano deberá permanecer de pie apoyado alternativamente en
una y otra pierna manteniendo la otra sobre una tarima de 15 a 20 cm. Esta
posición reduce la lordosis de la posición “militar” y mantiene la musculatura de
la columna menos contraída.
Los hombros del cirujano deben estar continuamente relajados y
caídos, es decir, sin contractura de los trapecios. No olvidar que el cirujano debe
operar con las manos, con gran movilidad de muñeca y codo pero sin elevarlo
por contracción del deltoides. Esta última situación trae como perjuicio la
posibilidad de contaminación del codo y la contractura de los músculos del hombro que a la larga afectan al cirujano.
La cabeza del cirujano debe mantenerse en una posición intermedia
entre la extensión completa (posición “militar”) y la flexión completa (cabeza
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TECNICA QUIRURGICA
“colgada”) con la menor contracción posible de los músculos del cuello. Con
esto se quiere expresar que si el cirujano contrae sus músculos para mantener
su cabeza erguida y fija, o si la deja “caer” sobre el esternón, a la larga pagará
caro ese derroche con contracturas dolorosas, artrosis cervical, hernias de
disco, etc.
Los movimientos del cirujano deben estar limitados por el espacio comprendido entre su ombligo (que coincide en general con el borde superior de la
mesa de operaciones) y sus tetillas. Los movimientos del cirujano fuera de esos
límites son peligrosos porque se aproximan a zonas menos estériles y, por otra
parte, porque dejan de ser elegantes, situación esta que se debe tener en cuenta.
El cirujano, como el pianista, debe trabajar con las palmas de la mano
mirando al paciente. Todo movimiento de sutura con portaagujas (por ejemplo)
que tienda a optar por la posición de la mano con palma de mano mirando a la
sialítica, debe evitarse.
En cualquier momento el cirujano puede adoptar un punto de apoyo
para su mano sobre el separador o sobre el borde de la herida operatoria para
asegurar su gesto quirúrgico, pero nunca deberá apoyarse pesadamente sobre
el paciente afectando su ventilación o comprimiendo órganos. Esto último
cuenta también para los asistentes.
El cirujano debe mantener la vista en la herida operatoria y manejar
asistentes, instrumentadora, anestesistas, perfusionistas, etc. con órdenes verbales, sin necesidad de levantar la vista. De ahí la necesidad de mantener silencio durante el tiempo principal de la cirugía.
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CAPITULO 6
Asepsia y antisepsia en cirugía
Antisépticos
Desinfectantes
Temas relacionados con asepsia y antisepsia
TECNICA QUIRURGICA
ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN CIRUGIA*
Introducción:
Es necesario, antes de abordar el tema en detalle, conocer algunos
conceptos básicos sobre asepsia y antisepsia.
Asepsia:
Conjunto de procedimientos científicos destinados a evitar el acceso de
microorganismos patógenos al organismo. Entre esos procedimientos se puede
mencionar: evitar la colonización con microorganismos hospitalarios, evitar las
manipulaciones de orificios naturales con material contaminado, evitar
diagnósticos o tratamientos invasivos con material contaminado, evitar ser el
medio de transporte de microorganismos que puedan invadir la persona, etc.
Antisepsia:
Conjunto de procedimientos científicos destinados a prevenir o
combatir la infección, inhibiendo o destruyendo los microorganismos que la
producen. Entre esos procedimientos se puede mencionar: esterilización de
material quirúrgico, preparación de la piel, lavado y vestido quirúrgico,
profilaxis antibiótica preoperatoria, uso de antisépticos y desinfectantes, etc.
Dentro de un curso como el de “Métodos alternativos para el
aprendizaje de la Técnica Quirúrgica” es pertinente tratar algunos de los temas
mencionados, quedando otros para ser tratados en el marco de otras
disciplinas. Por ejemplo, ya se trató el tema de lavado y vestido quirúrgico,
quirófano ideal, posición del cirujano, circulación en quirófano, etc. No se
abordará el tema de esterilización de material quirúrgico o el tema de
manipulación instrumental de orificios naturales porque sale del esquema del
curso. Se tratará en cambio el tema del uso de antisépticos y desinfectantes,
que está muy ligado a la práctica quirúrgica.
Objetivo del uso de antisépticos y desinfectantes:
El objetivo principal de utilizar antisépticos y desinfectantes es el de
disminuir el número de gérmenes de un tejido orgánico (antiséptico) o de una
superficie inanimada (desinfectante). En ningún caso se apunta a la eliminación
total de gérmenes, en cuyo caso estaríamos hablando de esterilización. En los
tejidos vivos la esterilización es imposible por ello se necesita una antisepsia
efectiva. Es necesario reforzar el concepto que el baño previo a la cirugía, tanto
de pacientes como de cirujanos, es de suma importancia puesto que disminuye
sensiblemente el número de bacterias, facilitando la acción de los antisépticos.
* Este capítulo es el resultado de la reelaboración de una conferencia realizada en el
Hospital Privado de Comunidad, en setiembre de 1995, por la Dra. Luisa de Wouters.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
ANTISEPTICOS
Generalidades:
Los distintos antisépticos tienen un espectro diferente sobre los
microorganismos, es decir, las bacterias vegetativas más frecuentes (cocos
gram+, bacilos gram -, anaerobios), hongos y virus. De allí la importancia de la
selección apropiada.
Los antisépticos necesitan un tiempo para actuar que varía de
segundos a minutos, tiempo que hay que conocer y respetar. El efecto deseado del antiséptico se logra cuando está completamente seco.
Existe en mayor o menor medida un efecto residual del antiséptico, es
decir, que mantiene su acción un cierto tiempo, permitiendo neutralizar los
microorganismos que llegan a la piel desde la profundidad del folículo piloso,
“lavados” por el eventual sudor. Para algunos procedimientos rápidos (inyección
percutánea) no es necesario el efecto residual, siendo de suma importancia en
procedimientos prolongados (cirugía).
Todos los antisépticos tienen efectos no deseados, por ejemplo, alergia,
dermatitis por uso reiterado, sequedad de piel, ardor en piel no intacta,
quemaduras al dejarse gasa embebida, etc.
Todos los antisépticos son inactivados por material orgánico. De ahí la
importancia de desengrasar la piel (baño, lavado del área a operar) previo al uso
de antisépticos.
Los antisépticos no son auto esterilizantes, es decir, que si se
mantienen largo tiempo en el mismo envase pueden colonizarse con diversos
microorganismos. De ahí la necesidad de colocar los antisépticos en pequeños
envases descartables cada 24 a 72 horas. No deben ser rellenados los
envases para evitar contaminación del antiséptico.
Se analizan a continuación los antisépticos de mayor uso hospitalario:
Alcohol etílico:
Es un antiséptico de amplio espectro, económico, accesible y de efecto
rápido (requiere 60 segundos de tiempo de secado). La concentración más
efectiva es del 70%. No debe ser utilizado sobre piel no intacta pues arde.
Recomendado para procedimientos invasivos de bajo riesgo: extracciones de
sangre, inyecciones intravenosas e intramusculares, aplicación de vacunas,
colocación de vías venosas, etc. No se recomienda para la antisepsia de manos
por su efecto secante y consecuente descamación que favorece la colonización
con flora intrahospitalaria. En caso de alergia a otros antisépticos puede ser
utilizado para procedimientos invasivos de mayor riesgo, cuando no se dispone
de otras alternativas. Existen actualmente preparaciones de alcohol etílico con
vaselina que no tienen los inconvenientes del efecto secante sobre la piel y
conservan la acción antiséptica rápida del alcohol. Se utilizan en lugares donde
no hay acceso fácil al lavado de manos o para realizar procedimientos simples.
Como desinfectante se recomienda su uso en: preparación de medicación,
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TECNICA QUIRURGICA
desinfección de frascos de medicación y sitios de inoculación en tubuladuras,
desinfección de mesadas de preparación de medicación, desinfección de
material semicrítico y no crítico (termómetros, membranas de estetoscopios,
mascarillas de oxígeno).
Alcohol iodado:
Antiséptico de excelente espectro y efecto residual. Se utiliza en
concentraciones al 2%. Por contener alcohol no puede colocarse en heridas
abiertas. La colocación de gasas embebidas con alcohol iodado sobre piel
intacta produce quemaduras e hiperpigmentación. No puede ser utilizado en
pacientes alérgicos al iodo. Ideal para preparación de piel prequirúrgica y en
procedimientos invasivos. Es conveniente que personal idóneo prepare la
solución al 2% antes del procedimiento, en lugar de adquirir la solución
comercial ya preparada.
Iodopovidona:
Es un excelente antiséptico de amplio espectro y efecto residual. Por no
contener alcohol puede ser utilizado sobre piel no intacta y en cavidades. En
esta última situación su uso no es recomendado puesto que no se ha
demostrado seriamente sus beneficios. Se puede utilizar en gasas o apósitos
de curaciones. La solución se debe utilizar en concentración al 10%. Las
indicaciones son las mismas que para el alcohol iodado, es decir, antisepsia de
piel en procedimientos invasivos y cirugía, curación de heridas, etc. No debe ser
utilizado en grandes quemados pues su absorción puede provocar acidosis
láctica. La solución jabonosa, cuya concentración es al 5%, se utiliza para el
lavado de manos prequirúrgico o médico y baño preoperatorio de pacientes.
Clorhexidina:
Antiséptico de amplio espectro y efecto residual en concentraciones
jabonosas al 4%. Puede ser utilizado sobre heridas abiertas y cavidades. De
utilidad en pacientes alérgicos al iodo. Como solución jabonosa antiséptica se
utiliza para lavado de manos médico (en áreas críticas), lavado de manos prequirúrgico y baño prequirúrgico en pacientes alérgicos. El costo es mayor que
el de la iodopovidona.
Hexaclorofeno:
Es un antiséptico de espectro reducido (cocos gram +). De utilidad para
brotes de infecciones por estafilococos, durante los cuales se recomienda su
uso para lavado de manos como así también, en casos de brotes de
estafilococcias en nursery, para el baño del recién nacido. Sin embargo no se
recomienda el uso subsecuente debido a su neurotoxicidad en el niño. Puede
ser indicado para descolonización de pacientes y personal conjuntamente con
tratamiento antimicrobiano sistémico o local.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
Peróxido de hidrógeno:
Se utiliza en concentraciones al 3% (10 volúmenes) preparado en forma
fresca. Al ser usado en heridas abiertas se ha descripto la posibilidad de
producir embolia gaseosa.
Amonios cuaternarios:
Son antisépticos de mediana a baja potencia, con alto riesgo de auto
contaminación. Carecen de efecto residual y son útiles como jabones líquidos
(detergentes hospitalarios). Pueden utilizarse para higiene de pacientes en
lugar de jabón común. No deben considerarse como antisépticos eficaces.
DESINFECTANTES
Generalidades:
Los distintos desinfectantes tienen un espectro diferente sobre los
microorganismos, es decir, las bacterias vegetativas más frecuentes (cocos
gram+, bacilos gram -, anaerobios), hongos y virus. De allí la importancia de la
selección apropiada.
Es necesario conocer los efectos indeseables de los desinfectantes,
tales como alergia, corrosión de materiales (metales, telas, caucho), irritación de
piel y mucosas (por aspiración), etc.
Todos los desinfectantes se inactivan con la presencia de material
orgánico, debiendo regular la concentración de acuerdo a la carga orgánica del
material a desinfectar.
El uso de desinfectantes debe ser precedido de un lavado que
disminuye la carga orgánica.
Los desinfectantes se utilizan en el proceso previo a la esterilización de
material, en un procedimiento llamado decontaminación, durante el cual se lava
el material (ropa de sala o de quirófano) contaminadas con secreciones o
sangre. Se utiliza en esos casos concentraciones más elevadas.
Los desinfectantes se utilizan para la decontaminación de pisos,
paredes, mobiliario, instrumentos, etc., groseramente contaminados con sangre,
materia fecal o secreciones. También se los usa para la decontaminación de
tanques y cañerías.
El lavado de la ropa hospitalaria con agua a 70º C (luego de la
decontaminación) y el planchado de la misma son suficientes, no requiriendo el
uso de desinfectantes.
Se analizan a continuación los desinfectantes de mayor uso
hospitalario:
Hipoclorito de sodio:
Es el desinfectante por excelencia, por su amplio espectro y bajo costo.
- 46 -
TECNICA QUIRURGICA
Los efectos indeseables como corrosión de material (tela, metal, superficies) y
la irritación de piel y mucosas hace que deba utilizarse con precaución y a bajas
diluciones. La concentración de 500 a 1000 ppm (0.5-1%) son adecuadas para
la desinfección de superficies (pisos, paredes, mesadas) y ropa. A
concentraciones mayores (10%) se utiliza para la decontaminación, es decir, la
disminución de la carga de microorganismos de ropa, pisos, paredes, mobiliario,
etc, groseramente contaminados con sangre, materia fecal, secreciones o
drenajes. El hipoclorito de Na o lavandina se inactiva con la luz y con el paso
del tiempo, por lo tanto debe ser diluido previo a su utilización (dilución fresca).
En ningún caso debe utilizarse puro (60-80%) por ser muy irritante para piel y
mucosas. En la higiene de pisos y paredes no debe mezclarse con detergente
pues se inactiva y produce gases tóxicos.
Gluteraldehído:
Para aquellos elementos más delicados (instrumental, endoscopios,
etc.) que requieran desinfección o decontaminación se utiliza gluteraldehído
estabilizado al 2%. Esta substancia derivada del formol es irritante para piel y
mucosas. La decontaminación o desinfección se logra sumergiendo el material
durante 10-20 minutos en la solución. Una vez transcurrido ese lapso, el
material debe ser enjuagado previamente a su procesamiento o utilización. En
caso de material quirúrgico se recomienda el uso de detergentes enzimáticos
antes del lavado como método de decontaminación.
TEMAS RELACIONADOS CON ASEPSIA Y ANTISEPSIA
Guantes:
Los guantes representan actualmente una doble barrera ya que
protegen al paciente de la contaminación por parte del cirujano y además
protegen al cirujano de la contaminación proveniente del paciente. Ciertas
premisas deben cumplirse: a) deben ser descartables, b) deben ser colocados
de manera adecuada para que no se contamine su superficie externa con la piel
del cirujano, c) deben ser cambiados cuando se pasa de un tiempo quirúrgico
más contaminado a otro más limpio, d) deben ser remplazados periódicamente
aunque se trabaje en tiempos quirúrgicos no contaminados. Sobre este último
tema se agrega que el 2% de los guantes nuevos presentan perforaciones,
mientras que luego de una hora de trabajo quirúrgico el 17% las presentan.
Barbijos:
Se mencionan una serie de condiciones para el uso adecuado de los
barbijos. Deben ser descartables, deben poseer múltiples capas de lana de
vidrio o sucedáneos, deben cubrir ajustadamente la boca y las fosas nasales,
deben remplazarse periódicamente durante operaciones prolongadas, deben
remplazarse entre operación y operación, los anestesistas deben remplazarlo
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ENRIQUE G. BERTRANOU
cada vez que ingieran alguna bebida o fumen. No se debe olvidar que el
barbijo ofrece una barrera segura mientras esté seco, de modo que se deben
evitar las conversaciones innecesarias que lo humedecen.
Cepillado quirúrgico de manos:
Este asunto está tratado en detalle en otro lugar. Se pueden reiterar
algunos temas importantes: debe retirarse todo tipo de anillo, debe quitarse el
esmalte de uñas, deben mantenerse las uñas cortas a ras del pulpejo de los
dedos, debe usarse como antiséptico las soluciones jabonosas de iodopovidona
o clorhexidina, no debe irritarse la piel con cepillos duros, debe insistirse en el
cepillado de las uñas, deben secarse las manos luego del lavado con toalla
estéril, cuidando de no volver a la mano cuando se secó el antebrazo.
Rasurado quirúrgico:
Se prefiere actualmente el corte con tijera, al ras del desarrollo piloso,
solamente por donde pasará la incisión. Puede también rasurarse la región,
luego de lavada con solución jabonosa antiséptica, siempre y cuando el
procedimiento se haga inmediatamente antes de la cirugía o a lo sumo hasta
dos horas antes, para evitar que la irritación de la piel, por el rasurado, facilite
la contaminación de la misma.
Técnica de preparación de la piel:
Las modalidades de aplicación del antiséptico para la preparación
quirúrgica varía según la zona anatómica a operar. Debe respetarse en todos
los casos que la aplicación debe ser centrífuga a partir de la zona a operar,
teniendo en cuenta que no se debe volver al centro con el mismo hisopo una
vez que se llegó a la periferia, ni se debe usar el mismo hisopo en dos pasadas
del antiséptico.
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CAPITULO 7
Manipulación de los seis instrumentos básicos de la cirugía
Separadores
Pinza de disección
Tijera
Portaagujas
Pinza hemostática
Bisturí
TECNICA QUIRURGICA
MANIPULACION DE LOS SEIS INSTRUMENTOS
BASICOS DE LA CIRUGIA
Es enorme y creciente la variedad de intrumentos con que cuenta el
cirujano. Sólo con un objetivo didáctico se los ha categorizado en seis grupos
básicos. Ellos son: separadores, pinzas de disección, tijeras, portaagujas,
pinzas hemostáticas y bisturíes.
Se tratará de describir las características generales y la manera
fundamental de utilizar cada uno de ellos.
Existe un principio aplicable a todos los instrumentos que no debe
vulnerarse: cada instrumento debe ser manejado por una sola mano, es decir
que no se debe utilizar la otra para ayudar a sujetarlo, a cambiarlo de posición,
a girarlo, a hacer un movimiento, etc.
SEPARADORES
Su manejo depende de la estructura de cada separador. Si se toma
como ejemplo los separadores clásicos de Farabeuf (que son la base de una de
las tareas) se pueden empuñar con la palma de la mano hacia la sialítica o hacia
el paciente.
Durante una operación el cirujano que separa, además de estar bien
parado y en posición estable que permita una fijación de la herida sin movimiento alguno, debe tratar de buscar un punto de apoyo para sus manos de manera
de favorecer la estabilidad. Este apoyo no debe efectuarse sobre el paciente
con los brazos, codos y/o torso del cirujano puesto que de esa manera se puede
dificultar la ventilación del enfermo o comprimir órganos y elementos anatómicos vulnerables.
Para lograr absoluta estabilidad en los separadores, durante largo
tiempo, es necesario que el cirujano que separa mantenga la vista fija en los
separadores. Desde el momento que se levanta la vista, comienza a funcionar
solamente la sensibilidad propioceptiva que es muy poco fiel, por lo que se
producen desplazamientos en los separadores. Una tarea del presente curso
está ideada para practicar la fijación y estabilización de los separadores en base
a la visión directa e ininterrumpida.
PINZA DE DISECCION
Existe gran variedad de este tipo de instrumento, que resulta ser
simplemente una prolongación de los dedos índice y pulgar del cirujano. Debe
ser empuñada con la mano no hábil, alternando desde una posición activa (para
asir una aguja o un tejido) a una posición pasiva (para quedar “al acecho”)
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ENRIQUE G. BERTRANOU
sostenida sólo con el dedo meñique en la palma de la mano. La posición
pasiva permite la utilización de los otros cuatro dedos de la mano para otras
tareas, como las de anudar, cortar, clampear, etc., sin necesidad de liberarse del
instrumento.
La pinza de disección debe ser lo más larga posible para permitir
trabajar en superficie y en profundidad, sin que sea necesario cambiarla. Es por
ello que el cirujano debe acostumbrarse a utilizar una, que le convenga a su
mano y a su tipo de cirugía, para mantenerla siempre consigo, en su mano
menos hábil, dispuesta a servir para diferentes tareas.
Para que una pinza pueda ser utilizada en varias funciones debe ser
sólida, suficientemente larga, de muelle blando y que pueda asir con facilidad
las agujas.
TIJERA
Se debe empuñar con el pulgar y el anular en los ojos y el índice
apoyado en el mango del ojo del anular, tanto cuando se utiliza la mano
derecha como la izquierda. La presión del pulgar hacia afuera de la palma de la
mano derecha o hacia adentro cuando se trata de la izquierda, hacen que las
ramas de la tijera se aproximen y corten.
Se deben cortar tanto los tejidos como los puntos de sutura con el
extremo distal de la tijera.
Cuando se corta una sutura anudada, es de mala práctica “descender”
la tijera hasta el nudo, girarla y cortar. No es oportuno generalizar el uso de
dicha técnica, puesto que se deben cortar los cabos de un nudo con una
longitud que varía según el material de sutura empleado.
Se puede utilizar una tijera tipo Metzenbaum de punta roma como
disector. En ese caso se debe empuñar como un lápiz.
Se debe manejar la tijera usando la curvatura más apropiada al trabajo
que se está realizando, para lo cual es necesario aprender a girarla en la mano
de manera rápida y elegante, sin ayuda de la otra mano.
Es de mala práctica hacer girar la tijera sobre el dedo anular y alojarla
en la mano con la punta hacia el codo, puesto que se inutilizan dos dedos de la
mano hábil, siendo muy dificil empuñar otro instumento. Por otra parte el
“revoleo” de la tijera dista mucho de ser elegante, acercándose más al
malabarismo que a la eficiencia.
Recordar que se debe cortar una sutura anudada empuñando la tijera
con la mano que no interfiera la labor de otro cirujano.
- 52 -
TECNICA QUIRURGICA
PORTAAGUJAS
Básicamente se trata de una pinza fuerte y robusta munida de una cremallera que permite fijar sólidamente una aguja curva en su extremidad, sin
necesidad de mantener la presión manual.
Existen cinco maneras diferentes de empuñar el portaagujas, según la
tarea a realizar y las preferencias del cirujano. En cuatro de ellas el
movimiento de la muñeca que empuña el portaagujas es en el sentido de la
supinación (con la palma hacia arriba) y la quinta en sentido de la pronación
(con la palma hacia abajo) o de revés.
1. Por una razón de solidez, para perforar con la aguja montada en el
portaagujas una superficie muy resistente (hueso, cartílago, cicatriz, etc.) el
instrumento se puede empuñar a plena mano, como una pinza o tenaza, sin
hacer uso de los ojos. Esta misma manera de empuñar se utiliza cuando se
realiza un punto muy delicado y se desea acercar más la mano al lugar de
la sutura, para minimizar el temblor.
2. La empuñadura clásica es igual que la de la tijera, es decir, con el dedo
anular en un ojo, el pulgar en el otro y el dedo índice apoyado sobre el
mango del ojo del anular.
3. Una manera de empuñar el portaagujas, que permite un uso más
rápido y acerca más la mano a la sutura, es colocar el dedo anular en un
ojo y abrir y cerrar el portaagujas con la eminencia tenar, sin necesidad de
colocar el pulgar en el otro ojo.
4. Se puede empuñar el portaagujas con el dedo anular en un ojo y el
pulpejo del dedo pulgar apoyado por fuera del otro ojo, accionándolo para
abrir y cerrar el portaagujas. Esta maniobra aleja la mano de la sutura.
5. Por último se describe la empuñadura en pronación o de revés, que
consiste en colocar la aguja en el portaagujas con su punta mirando en
sentido opuesto al cirujano. La empuñadura se puede efectuar según lo
descripto en los items 2 y 3 o con el anular en el ojo y los mangos del
portaagujas ajustados entre los dedos índice y pulgar, cuando se hace un
punto muy delicado. Esta empuñadura permite la realización de suturas sin
necesidad de levantar el codo, ni inclinar el torso.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
PINZA HEMOSTATICA
Instrumento con una configuración similar a la del portaagujas pero de
mucho menor solidez. Está destinado a comprimir tejidos o vasos sangrantes.
La manera de empuñarlo es como la forma clásica del portaagujas.
Colocar una pinza hemostática con la mano izquierda, para controlar un
vaso sangrante, es una tarea difícil para un diestro, por lo que se debe practicar
frecuentemente, aunque la ocasión se presente rara vez.
Retirar una pinza con la mano izquierda es una situación que se
presenta más a menudo, por lo que se describe una maniobra que resulta más
sencilla. Se coloca el dedo mayor de la mano izquierda con la palma hacia
arriba en un ojo y se toma el otro ojo entre los dedos índice y pulgar; este
último haciendo presión hacia abajo, destraba la cremallera fácilmente.
Recordar que se debe retirar una pinza hemostática con la mano que
no interfiera la labor de otro cirujano.
BISTURI
Se ha impuesto, definitivamente, el uso de los bisturíes con hojas
descartables de diferentes diseños, según la tarea a realizar.
El bisturí se empuña, en general, como un lápiz cuando se trata de
incidir la piel, salvo cuando se trata de grandes incisiones de urgencia, ocasión
durante la cual se empuña como un cuchillo, apoyando el dedo índice sobre el
lomo.
En todos los casos se inicia la incisión con el bisturí vertical,
inclinándolo luego hasta el final de la incisión, cuando nuevamente se lo coloca
en posición vertical. De esta manera la incisión será neta y de la misma
longitud para la piel que para el tejido celular subcutáneo.
Puede utilizarse el mango del bisturí como disector, invirtiendo el
instrumento.
El bisturí debe utilizarse de manera exactamente perpendicular a la piel
para no provocar incisiones cutáneas con sesgo que son difíciles de suturar,
dejando cicatrices viciosas.
Los dedos índice y pulgar de la mano no hábil, pueden estirar la piel
para facilitar la sección.
Se debe tener mucha precaución de no colocar los dedos en el “camino”
del bisturí, aunque parezca que pueda facilitar el corte, para evitar accidentes
en los dedos del cirujano.
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CAPITULO 8
Atención, respuesta a estímulos y estabilidad en cirugía
Tarea 1: Separador, atención, respuesta a estímulos, estabilidad
Rango de variables fisiológicas normales para la tarea 1
TECNICA QUIRURGICA
ATENCION, RESPUESTA A ESTIMULOS
Y ESTABILIDAD EN CIRUGIA
Estas funciones o atributos son esenciales en la formación del cirujano
y serán, entre otras, las que lo distinguirán entre sus colegas. Es por eso que
se insiste en ellas desde el comienzo de la capacitación en cirugía.
La primera tarea que se le asigna a un cirujano principiante, una vez
que domina los elementos teórico-prácticos que se han estudiado en los
capítulos anteriores, es la de separar para facilitar la tarea del cirujano formado.
Cuando realiza esa tarea, aparentemente simple, que requiere estabilidad, el
cirujano inexperto debe trabajar también sobre la atención y la respuesta a
estímulos. Es fácil calificar esos atributos pero es metodológicamente difícil
mejorarlos, en caso de ser deficientes. Un modelo electrónico fue elaborado con
el objetivo de valorarlos y tratar de perfeccionarlos fuera del quirófano.
El desarrollo del presente capítulo consiste en recordar las
generalidades sobre separadores y separación, luego detallar las funciones de
atención, respuesta a estímulos y estabilidad, dejando para el final la
descripción del módulo electrónico diseñado y su aplicación en diferentes
situaciones.
Separadores:
Su manejo depende de la estructura de cada separador. Si se toma
como ejemplo los separadores clásicos de Farabeuf (que son la base de una de
las tareas) se pueden empuñar con la palma de la mano hacia la sialítica o hacia
el paciente.
Durante una operación el cirujano que separa, además de estar bien
parado y en posición estable que permita una fijación de la herida sin
movimiento alguno, debe tratar de buscar un punto de apoyo para sus manos
de manera de favorecer la estabilidad. Este apoyo no debe efectuarse sobre el
paciente con los brazos, codos y/o torso del cirujano puesto que de esa manera
se puede dificultar la ventilación del enfermo o comprimir órganos y elementos
anatómicos vulnerables.
Para lograr absoluta estabilidad en los separadores, durante largo
tiempo, es necesario que el cirujano que separa mantenga la vista fija en los
separadores. Desde el momento que se levanta la vista, comienza a funcionar
solamente la sensibilidad propioceptiva que es muy poco fiel, por lo que se
producen desplazamientos en los separadores.
Atención:
Función o atributo que, en el caso particular del cirujano, permite
focalizar su atención en el trabajo dejando de lado todo aquello que pueda
perturbarlo. Lo predispone además para estar alerta a todo lo que ocurre en la
herida operatoria, teniendo en cuenta que no debería levantar la vista de ella
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ENRIQUE G. BERTRANOU
durante el período principal de la operación. Es de notar que en el caso de estar
a cargo de la separación, cuando el cirujano quita la mirada de la herida, la
sensibilidad propioceptiva no es suficiente para mantener una posición estable,
con el consecuente desplazamiento indeseado. En lo referente a los estímulos
visuales eventuales, es fácil comprender que durante la cirugía ocurren a
contecimientos nuevos que se manifiestan visualmente, para los cuales el
cirujano debe estar alerta.
Respuesta a estímulos:
Mientras el cirujano mantiene una atención apropiada que le permite
una posición estable (cuando separa) o unos gestos quirúrgicos apropiados
(cuando opera), debe mantenerse alerta para responder a eventuales estímulos
tanto auditivos como visuales. En cuanto a los auditivos se trata de indicaciones
de anestesistas, órdenes de cirujanos mayores, sugerencias de otros cirujanos,
sonidos o ruidos característicos, etc. Los estimulos visuales, como ya se dijo,
hacen a los cambios eventuales que se van produciendo en la herida
operatoria y que deben tener una respuesta adecuada.
Estabilidad:
Ya se habló sobre la posición del cirujano frente a la mesa de
operaciones. Es obvio que cualquier movimiento de alguna parte de su cuerpo
altera la estabilidad de la herida operatoria, ya sea si se trata del cirujano o de
los asistentes. Es por eso que el cirujano en formación debe entrenarse en
adoptar una posición adecuada para la cirugía, cómoda para su físico y estable
para beneficio de la obra que debe realizar el equipo y en última instancia para
el paciente.
TAREA 1: SEPARADOR, ATENCION,
RESPUESTA A ESTIMULOS, ESTABILIDAD
El módulo electrónico elaborado trata de explorar esas tres funciones en
el cirujano en formación y por otra parte, evaluar su eventual mejor rendimiento por la práctica de la tarea. Paralelamente, las pruebas realizadas tienen el
propósito de evaluar y cuantificar el deterioro de las tres funciones, por la fatiga
o privación de sueño, en casos de trabajo quirúrgico luego de una guardia nocturna. Es bien conocido que tanto la fatiga como la privación de sueño son
responsables de gran número de accidentes de la ruta, lo que
sugiere que
la labor del cirujano puede verse también entorpecida por dichos
factores.
El módulo consiste en una herida ficticia en un género elástico cuyos
bordes deben separarse para poder mirar una leyenda escrita en una cinta de
papel, que pasa a una velocidad que permite ser leída fácilmente y que
corresponde al cuento de Jorge Luis Borges “El muerto” (Figura 3). El texto no
debe tratar de comprenderse. Una de las cuatro partes de la prueba consiste en
que el cirujano cuente las apariciones de una consonante (previamente elegida)
- 58 -
TECNICA QUIRURGICA
que se halla en el texto, el cual transcurre en un período de 5 minutos, durante
los cuales aparecen 3200 caracteres.
La separación de la herida ficticia en el género será realizada por dos
separadores de Farabeuf que pasan por un anillo metálico, de modo que todo
movimiento indebido pone en contacto al separador con el metal, prendiéndose
una luz que es registrada por el módulo electrónico (Figura 4).
El módulo posee auriculares que permiten que el cirujano en formación
reciba de un casete una serie de parámetros clínicos verbales que deberá
interpretar como normales o patológicos (Figura 3). Cuando perciba que se trata
de un parámetro patológico deberá responder con un sonido explosivo, que
será captado por un micrófono y elaborado por el módulo, para saber si está
equivocado o no.
Entre los parámetros clínicos se encuentran también órdenes con
respecto al uso de la electrocoagulación con pedal. A las órdenes emanadas del
casete el cirujano deberá responder apretando y soltando el pedal
acondicionado a ese respecto en el pie, simulando la activación del
electrocauterio en quirófano. Los errores cometidos en estos casos por no
respuesta o respuesta tardía son elaborados por el módulo.
Descripción de la tarea “Separador, atención, respuesta a
estímulos, estabilidad” :
El módulo elaborado es electrónico, de fácil aplicación, siendo la
prueba repetible “ad infinitum” en diferentes situaciones. En primer término se
muestra al cirujano que se evaluará, una lista con los parámetros clínicos
considerados normales, con el objeto de que los conozca y los memorice (ver
cuadro al final del capítulo). Luego se instala al cirujano frente al módulo, se le
colocan los auriculares y el micrófono, probándose luego la audición y la
respuesta sonora a los parámetros patológicos. Luego se prueba el uso del
pedal de electrocoagulación y se lo instruye sobre la separación de la “herida”
sin hacer contacto con los bordes. Una vez todos los elementos probados se
pone en marcha el módulo y la cinta grabada. La prueba se desarrolla en 5
minutos y los resultados son inmediatos. El módulo cuenta electrónicamente los
errores cometidos, que son de cuatro tipos:
Error verde:
Toda vez que se pone en contacto el separador con el aro metálico que lo rodea,
el módulo registra un error que se comete por falta de atención o temblor, que
se traduce en una deficiente separación de la “herida”. Mientras menor es el
número de errores verdes, mayor es la calidad de la separación y mejor la
estabilidad del cirujano.
Error rojo:
Toda vez que el cirujano no responda o responda tardíamente (más de 8
décimas de segundo) a la orden de coagulación o a la orden de suspender la
- 59 -
ENRIQUE G. BERTRANOU
coagulación, el módulo lo registrará como error rojo. Mientras menor sea el
número de errores rojos, mayor será la atención y respuesta a estímulos.
Error clínico:
Toda vez que el cirujano escuche una indicación sobre algún parámetro
patológico y no lo aprecie como tal emitiendo un sonido, el módulo lo
considerará como error clínico y lo registrará. Mientras menor sea el número de
errores clínicos, mayor será la atención y el conocimiento de las variables fisiológicas.
Porcentaje de error en el conteo:
Fijando la vista en el texto, el cirujano irá contando las apariciones de la
consonante (previamente elegida) entre los 3200 caracteres que pasan por la
“herida” en 5 minutos. Al final de la prueba mencionará el número de su conteo.
El evaluador controlará cuantas consonantes realmente existen en ese período
(según un programa de computación ad hoc) y hará el cálculo del porcentaje de
acierto en el conteo. Mientras más cercano al 100% sea el resultado, mejor será
la atención, el mirar con detenimiento y la memoria del cirujano que está
siendo evaluado.
Figura 3
- 60 -
TECNICA QUIRURGICA
Figura 4
RANGO DE VARIABLES FISIOLOGICAS
PARA LA TAREA 1
FC (frecuencia cardíaca)
de 70 a 100 (inclusive)
HT (hematocrito)
de 35 a 45 (inclusive)
PVC (presión venosa central)
de 5 a 20 (inclusive)
PO2 (presión parcial oxígeno)
de 80 a 100 (inclusive)
SISTOLICA (tensión arterial)
de 80 a 150 (inclusive)
DIURESIS
30 cc por hora o más
RITMO CARDIACO
ritmo sinusal y extrasístoles
auriculares
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CAPITULO 9
Entrenamiento dinámico
La rapidez-destreza como factor inductor de tensión emocional
Entrenamiento dinámico sin guantes
TECNICA QUIRURGICA
ENTRENAMIENTO DINAMICO
En contraste con la tarea de separación estática que se describió en el
capítulo anterior se detallarán, a partir del presente capítulo, las tareas
dinámicas a realizar con los otros instrumentos básicos de la cirugía. La repetición de las tareas tenderán a permitir un aprendizaje adecuado de la cirugía,
dentro del marco de las condiciones anotadas en el capítulo 2.
Con respecto al número de veces que se deberá repetir la tarea, es
necesario mencionar que estudios de psicología experimental han determinado
que ese número se encuentra entre 20 y 30, es decir, que cuando se encara el
aprendizaje de una tarea nueva, es necesario repetirla por lo menos ese
número de veces, para lograr un automatismo adecuado, dependiendo siempre
de la natural destreza manual del novel cirujano.
LA RAPIDEZ-DESTREZA COMO FACTOR INDUCTOR
DE TENSION EMOCIONAL
Cuando se habló de los objetivos del curso se mencionó que tiende a
lograr eficacia en el tratamiento quirúrgico, como así también corrección,
soltura, velocidad y elegancia en los movimientos y que trata que el aprendizaje
de la cirugía sea menos doloroso para el aprendiz y el cirujano docente y menos
gravoso para el paciente, quien en última instancia es el destinatario final de
nuestro trabajo.
La desventaja del método que se basa en el trabajo “sin el paciente”
proviene del hecho que desaparece en las tareas la tensión emocional propia
de un acto quirúrgico (responsabilidad profesional, dolor, sangrado, temor al
error, etc.), restándole relevancia a esas tareas. Es por esta razón que se utiliza
la rapidez-destreza como factor inductor de la tensión emocional, tan necesaria
para que un acto quirúrgico se desarrolle correctamente.
La manera de implementar la acción de la rapidez-destreza, como
factor inductor de tensión emocional en las tareas, es agregar a la corrección en
la realización de las mismas un tiempo, por arriba del cual la tarea no estará
aprobada. Es así que a la descripción de la tarea a realizar se le agrega un
tiempo máximo de terminación. Dicho tiempo es el más rápido realizado por el
cirujano y autor del presente curso, por lo que puede ser alcanzado, al cabo de
un cierto entrenamiento, por el cirujano en formación. Para dejar un margen de
tolerancia en lo referente a la rapidez, se aceptará como tarea aprobada
aquélla que cumpla estrictamente con lo estipulado y que sea llevada a cabo en
un tiempo que no exceda el 20% del tiempo realizado por el cirujano docente.
Por otra parte la rapidez-destreza será utilizada como variable de
evalución de diferentes situaciones, tales como fatiga, privación de sueño, otro
tipo de tensión emocional, etc.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
ENTRENAMIENTO DINAMICO SIN GUANTES
Cabe destacar que todo el entrenamiento dinámico se realizará a mano
desnuda, sin uso de guantes quirúrgicos. El trabajo en los quirófanos se realiza,
la mayor parte del tiempo, con los guantes mojados, lo que permite un
deslizamiento fácil de las suturas e instrumentos entre los dedos. Si se
emplearan guantes en el laboratorio sería necesario humedecerlos para favorecer las tareas. Esta situación no es factible en las instalaciones en las cuales
funciona el Laboratorio de Destrezas, que no son precisamente las de un quirófano. La piel desnuda de las manos permite realizar una tarea parecida a la de
la mano enguantada y húmeda. En una etapa ulterior, cuando se manejen adecuadamente las tareas del presente curso, se debe pasar al Laboratorio de
Cirugía Experimental, en el cual las condiciones serán idénticas a las de los
quirófanos.
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CAPITULO 10
Anudamiento manual. Generalidades
Tipos de nudos
Principios del anudamiento con dos cabos
Técnicas de anudamiento
Ventajas y desventajas de las técnicas de anudamiento
Anudamiento con un cabo
Tarea 2: Nudos en superficie
Tarea 3: Nudos en profundidad
Tarea 4: Nudos de zapatero en profundidad
TECNICA QUIRURGICA
ANUDAMIENTO MANUAL
GENERALIDADES
El anudamiento manual es una tarea básica y fundamental que el
cirujano debe dominar, más allá del desarrollo de suturas mecánicas y de las
técnicas de cirugía laparoscópica.
Una técnica correcta de anudamiento requiere destreza, seguridad y
conocimiento de las características, usos y limitaciones de todos los materiales
de sutura. Por otra parte, se deben conocer y manejar todas las técnicas de
anudamiento para poder aplicarlas, en cada caso, de manera adecuada.
El aprendizaje de las diferentes técnicas de anudamiento debe hacerse
en el laboratorio, con un hilo y un docente que realice los movimientos
lentamente y los repita tantas veces como sea necesario para que el
principiante logre captar, en tres dimensiones, cada uno de los gestos. Los dibujos
esquemáticos y las fotos han demostrado su ineficacia para la enseñanza. Una
filmación en video o un disco compacto con imágenes visibles en una computadora doméstica, pueden ser una alternativa válida. Dado que este curso es
teórico-práctico no se intentarán graficar las técnicas de anudamiento y se
dejará la tarea de enseñarlas al trabajo personal entre el cirujano formado y el
principiante.
Nota: El material de sutura que se utiliza en el curso es el lino natural Nº 30. Se
deja constancia que para lograr una mejor definición en las fotografías del presente libro
se ha utilizado lino negro de mayor grosor.
TIPOS DE NUDOS
Existen dos tipos de nudos a los cuales se les deben conocer sus características. Ellos son el nudo plano y el cruzado. Variantes de cada uno de
ellos son el nudo de cirujano y el nudo corredizo respectivamente.
El nudo plano (Figura 5) es aquél que no produce angulación sobre el
material de sutura cuando, una vez realizado, se tracciona de manera
centrífuga sobre sus cabos. Permite distribuir la tensión de manera equilibrada
sobre ambos cabos. Tiene la desventaja de no mantenerse ajustado cuando se
trata de tejidos bajo tensión. Una variante de este nudo es pasar dos veces uno
de los cabos por el asa, lo que permite ajustar y mantener la tensión del nudo.
Esta variante se llama nudo de cirujano (Figura 6).
El nudo cruzado (Figura 7) es aquél que produce una angulación de
más de 90º sobre el material de sutura cuando, una vez realizado, se tracciona
de manera centrífuga sobre sus cabos. No permite distribuir la tensión de manera equilibrada sobre los dos cabos siendo, a nivel de la angulación, propenso
a la ruptura. Al resultado de realizar dos nudos cruzados sucesivos se lo denom- 69 -
ENRIQUE G. BERTRANOU
ina nudo corredizo (Figura 8). Esta técnica implica que uno de los cabos del
material de sutura gira alrededor del otro (que queda haciendo de eje) lo que
permite su deplazamiento. El nudo corredizo tiene la ventaja de permitir el
“descenso” de los nudos para poder ajustar y fijar tejidos que están bajo
tensión. Tiene la desventaja del riesgo de ruptura del material por mala
distribución de las fuerzas y de la posibilidad de que los nudos “se traben” antes
de lograr el acercamiento y la compresión de los tejidos.
Figura 5
Figura 6
- 70 -
TECNICA QUIRURGICA
Figura 7
Figura 8
PRINCIPIOS DEL ANUDAMIENTO
CON DOS CABOS
·
·
·
·
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·
·
El primer nudo debe ser plano, el segundo puede ser plano o corredizo.
El segundo nudo puede ser plano cuando no hay tensión en los tejidos.
El segundo nudo debe ser corredizo cuando hay tensión en los tejidos y
se lo utiliza para ajustar y fijar definitivamente el primer nudo.
El tercer nudo debe ser plano para fijar definitivamente los anteriores.
Para que el primer nudo sea plano, sin cruzar las manos para ajustarlo,
deben cruzarse los cabos previamente en un sentido diferente para cada
tipo de nudo.
La única manera de obtener todos los nudos planos, sin cruzar las manos,
es cambiando los cabos de mano.
El nudo debe ser ajustado con el dedo índice de la mano que lo realizó.
La mano que anuda debe ser preferentemente la menos hábil.
Los nudos deben ajustarse en el mismo sentido en que fue colocado el
material de sutura para que la tracción se realice con menos posibilidades
de angular el material y favorecer su ruptura.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
TECNICAS DE ANUDAMIENTO
Existen básicamente tres técnicas, la realizada con el dedo índice, la
realizada con los dedos mayor y anular y la realizada con los dedos índice y
pulgar (nudo de zapatero), con sus variantes: índice pasante y pulgar pasante.
Como ya se mencionó, el aprendizaje de estas técnicas debe hacerse
en el laboratorio, entre el cirujano docente y el principiante. Los esfuerzos por
graficar o fotografiar las técnicas son vanos.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS
TECNICAS DE ANUDAMIENTO
Anudamiento con el dedo índice:
Ventajas:
· Permite anudar con pequeña longitud de los cabos.
· Permite asir otros instrumentos con la mano que anuda.
Desventajas:
· Dificultad para mantener el dominio del cabo, con las consiguientes
fallas.
· Dificultad de anudar con un cabo largo.
Anudamiento con los dedos mayor y anular:
Ventajas:
· Permite anudar con gran rapidez.
· Permite realizar nudos corredizos con facilidad.
Desventajas:
· Difiicultad para anudar con un cabo corto.
· Dificultad para mantener la tensión sobre los cabos.
Anudamiento con los dedos índice y pulgar:
Ventajas:
· Permite anudar con los cabos bajo tensión, para evitar deslizamientos.
· Permite anudar con seguridad y sin fallas.
Desventajas:
· Falta de rapidez en la realización de los nudos.
· Dificultad para asir otros intrumentos con la mano que anuda.
- 72 -
TECNICA QUIRURGICA
ANUDAMIENTO CON UN CABO
Se trata de anudar cuando se dispone de un cabo, puesto que el otro
es el correspondiente a una aguja montada. Las técnicas son similares al
anudamiento con dos cabos. Es dificultoso cruzar los cabos antes de realizar el
primer nudo para que éste resulte plano, cuando se debe anudar un punto
pasado por un cirujano diestro situado enfrente, que conserva la aguja en el
portaagujas. En estos casos se deberá ejecutar el nudo cruzado dos veces
simultáneas, es decir, confeccionar el nudo corredizo que permite ajustar los
tejidos sin fallas.
TAREA 2: NUDOS EN SUPERFICIE
El módulo está diseñado para que dos bandas elásticas paralelas,
separadas por 2 centímetros y fijadas a una plancha de corcho (o similar)
hagan las veces de un tejido sobre el cual hay que hacer una ligadura bajo
tensión (Figura 9). Para todas las tareas de anudamiento se utiliza lino Nº 30 por
su ductilidad, facilidad en la manipulación y economía.
Se pasa la sutura alrededor de las bandas paralelas. Su longitud será
de entre 35 y 40 centímetros, lo que permite la fácil manipulación de los cabos.
Se practicarán los nudos planos, los nudos corredizos y los realizados con las
tres técnicas descriptas. Se pondrá mucha atención para que el ajuste de los
nudos no se haga traccionando de manera centrífuga sobre ambos cabos,
como si se tratara de un paquete. Por el contrario el nudo debe ser “bajado” y
ajustado con el dedo índice de la mano que lo realizó.
Se debe evitar la tendencia natural a ajustar el nudo traccionando sobre
el cabo de la mano que no lo realizó, puesto que si se cae en esa tendencia el
nudo se “corre” y al ajustarse, el cabo que se traccionó queda más largo que el
otro, resultando difícil anudar cuando, en el próximo nudo, se cambien de mano
los cabos.
El módulo no debe ser desplazado de la mesa de operaciones por
movimientos o tracciones indebidas que significan, a su vez, movimientos y
tracciones indebidas sobre los órganos. Se deben “llevar” los nudos a la sutura
y no “traer” la sutura a los nudos.
Descripción de la tarea “Nudos en superficie”:
Se trata de controlar el tiempo de realización de 24 nudos en el
módulo descripto. El primero y segundo nudos deben ser corredizos para
permitir que las bandas elásticas bajo tensión se aproximen y se mantengan en
esa posición. Luego se continúa realizando nudos hasta el número de 24,
cambiando de mano los cabos cada 2 nudos. No sólo se evaluará el tiempo de
realización de la tarea ,sino también, la longitud de los cabos (que debe ser igual
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ENRIQUE G. BERTRANOU
al final de la tarea), el ajuste de las bandas elásticas y la homogeneidad de la
“trenza” que resulta de los 24 nudos, lo que implica un buen ajuste de cada
nudo. Puede utilizarse en esta tarea cualquiera de las tres técnicas de
anudamiento, siempre que no se sobrepase el tiempo máximo determinado.
Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.
Figura 9
TAREA 3: NUDOS EN PROFUNDIDAD
El módulo está diseñado para simular el anudamiento en la profundidad
de una herida operatoria. En un cilindro de 10 centímetros de diámetro se
instalan, a 11 centímetros del borde, bandas elásticas paralelas separadas 2
centímetros una de otra, que hacen las veces de un tejido en profundidad sobre
el cual se debe hacer una ligadura bajo tensión. El cilindro, a su vez, está
ajustado a la mesa de operaciones por bandas elásticas que permiten la
detección de tracciones indebidas sobre los “tejidos”, puesto que el módulo se
desplaza con facilidad si no se tiene cuidado al realizar los nudos (Figura 10).
Todas las consideraciones sobre el anudamiento que se hicieron en la
tarea 2, sirven para esta tarea. Es de notar que el movimiento de “llevar” el nudo
a los tejidos es de mayor importancia en esta tarea, ya que para lograrlo se debe
extender al máximo el índice para permitir que el puño no impida la
real- 74 -
TECNICA QUIRURGICA
ización del nudo al chocar con el borde del cilindro (Figura 11).
Descripción de la tarea “Nudos en profundidad”:
Se trata de controlar el tiempo de realización de 10 nudos en el
módulo descripto. El primero y segundo nudos serán corredizos para permitir
que las bandas elásticas se aproximen y se mantengan en esa posición. Luego
se continúan realizando nudos hasta el número de 10, cambiando los cabos de
mano en cada nudo. No sólo se evaluará el tiempo de realización de la tarea,
sino también, la longitud de los cabos (que debe ser igual al final de la tarea), el
ajuste de las bandas elásticas y la homogeneidad de la “trenza” que resulta de
los 10 nudos, lo que implica un buen ajuste de cada nudo.
Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.
Figura 10
Figura11
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ENRIQUE G. BERTRANOU
TAREA 4: NUDOS DE ZAPATERO EN PROFUNDIDAD
Sobre el módulo de la tarea anterior se realizan nudos de zapatero, es
decir, aquéllos realizados con los dedos índice y pulgar, lo que implica la
utilización de ambas manos para el anudamiento. Todas las consideraciones
realizadas en las tareas anteriores son válidas para la presente.
Descripción de la tarea “Nudos de zapatero en profundidad”:
Se trata de controlar el tiempo de realización de 10 nudos de zapatero
en el módulo cilíndrico descripto. Los nudos se realizarán alternativamente
según la técnica de pulgar pasante y de índice pasante, sin cambiar de mano
los cabos (Figura 12). No sólo se evaluará el tiempo utilizado en la realización
de la tarea, sino también, la longitud de los cabos (que debe ser igual al final de
la labor), el ajuste de las bandas elásticas y la homogeneidad de la “trenza” que
resulta de los 10 nudos, lo que implica un buen ajuste de cada nudo.
Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.
Figura 12
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CAPITULO 11
Manejo de pinza de disección y tijera. Generalidades
Tarea 5: Manejo de tijera
Tarea 6: Tijera, corte recto
Tarea 7: Tijera, corte en zig zag
TECNICA QUIRURGICA
MANEJO DE PINZA DE DISECCION Y TIJERA
GENERALIDADES
Se repetirán algunos conceptos anotados en el capítulo “Manipulación
de los seis intrumentos básicos”, para luego describir las tareas elaboradas, con
el objeto de adquirir destreza en el uso de esos instrumentos.
Pinza de disección:
Existe gran variedad de este tipo de instrumento, que resulta ser simplemente una prolongación de los dedos índice y pulgar del cirujano. Debe ser
empuñada con la mano no hábil, alternando desde una posición activa (para
asir una aguja o un tejido) a una posición pasiva (para quedar “al acecho”)
sostenida sólo con el dedo meñique en la palma de la mano. La posición
pasiva permite la utilización de los otros cuatro dedos de la mano para otras
tareas, como las de anudar, cortar, clampear, etc., sin necesidad de liberarse del
instrumento.
La pinza de disección debe ser lo más larga posible para permitir
trabajar en superficie y en profundidad, sin que sea necesario cambiarla. Es por
ello que el cirujano debe acostumbrarse a utilizar una, que le convenga a su
mano y a su tipo de cirugía, para mantenerla siempre consigo, en su mano
menos hábil, dispuesta a servir para diferentes tareas.
Para que una pinza pueda ser utilizada en varias funciones debe ser
sólida, suficientemente larga, de muelle blando y que pueda asir con facilidad
las agujas.
Tijera:
Se debe empuñar con el pulgar y el anular en los ojos y el índice
apoyado en el mango del ojo del anular, tanto cuando se utiliza la mano derecha
como la izquierda. La presión del pulgar hacia afuera de la palma de la mano
derecha o hacia adentro cuando se trata de la izquierda, hacen que las ramas
de la tijera se aproximen y corten.
Cuando se corta una sutura anudada, es de mala práctica “descender”
la tijera hasta el nudo, girarla y cortar. No es oportuno generalizar el uso de
dicha técnica, puesto que se deben cortar los cabos de un nudo con una
longitud que varía según el material de sutura empleado.
Se debe manejar la tijera usando la curvatura más apropiada al trabajo
que se está realizando, para lo cual es necesario aprender a rotarla en la mano
de manera rápida y elegante, sin ayuda de la otra mano.
Es de mala práctica hacer girar la tijera sobre el dedo anular y alojarla
en la mano con la punta hacia el codo, puesto que se inutilizan dos dedos de la
mano hábil, siendo muy dificil empuñar otro instumento.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
TAREA 5: MANEJO DE LA TIJERA
Es bien sabido que la tijera tipo Metzenbaum, en sus variadas formas y
dimensiones, es la de uso más frecuente en cirugía. Su curvatura permite
abordar sitios anatómicos de difícil acceso y, por otra parte, desvía la
extremidad del eje del instrumento, lo que facilita la visión del corte. Su punta
roma posibilita la disección de los tejidos. Para aprovechar las ventajas que
ofrece la tijera Metzenbaum es necesario rotarla en la mano para que la
curvatura se dirija, ya sea, a la palma de la mano o al dorso. Este movimiento de
rotación debe hacerse rápidamente, sin desplazamientos mayores de la extremidad y de manera elegante. Para practicar esa maniobra se elaboró un módulo
que consiste en un cilindro de 6 centímetros de diámetro por 12
centímetros de largo que se asirá con la mano menos hábil. La tijera
empuñada con
la mano más hábil se introducirá en el cilindro hasta los ojos y se girará 180 grados en sentido horario y luego 180 grados en sentido
antihorario sin que
la punta toque el cilindro. El contacto de la punta de la tijera con la pared interna del cilindro produce un ruido que lo detecta fácilmente. Después de cada
rotación debe empuñarse la tijera y cortar “en el aire” (Fig 13).
Descripción de la tarea “Manejo de la tijera”:
Consiste en controlar la estabilidad de la posición de la tijera cuando se
la empuña y se la rota en sentido horario 10 veces (con simulación de corte
luego de cada rotación) y luego en sentido antihorario otras 10 veces (con
simulación de corte luego de cada rotación). El ejercicio se realizará con tijera
introducida en cilindro de 6 centímetros de diámetro, evitando el contacto con el
mismo. No sólo se evaluará el tiempo de realización de la labor, sino también,
se controlará que se produzca el menor contacto posible de la extremidad de la
tijera con el cilindro.
Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.
Figura 13
- 80 -
TECNICA QUIRURGICA
TAREA 6: TIJERA, CORTE RECTO
El “tejido” a cortar consiste en una pieza rectangular de cuerina de 8 por
6 centímetros, fijada con 4 alfileres de cabeza plástica (uno en cada ángulo) a
una plancha de corcho o similar. En uno de los lados largos del rectángulo se
dibujan 5 triángulos equiláteros seguidos, de 1 centímetro de lado, siendo la
base de ellos el borde de la cuerina. Una vez empuñada la tijera Metzenbaum
se comenzará a cortar sobre las líneas, empezando a la derecha y siempre en
sentido de la posición de la pinza de disección, es decir, de derecha a
izquierda para un diestro. La pinza de disección bien empuñada debe asir
fuertemente la cuerina, muy cerca de la línea donde se producirá el corte, para
facilitarlo. El corte se hará con la extremidad de la tijera, de primera intención y
sin llegar al vértice de los triángulos para evitar que se desprendan. El cirujano
deberá rotar la tijera para cortar los lados que tienen direcciones diferentes, por
lo que la destreza lograda con la tarea 5 facilitará los movimientos. El cirujano
deberá estar de pie frente al módulo y no deberá cambiar de posición su torso,
para facilitar el corte. Sólo podrá ayudarse de la rotación de la tijera y de la
flexión y extensión de la muñeca para lograr su cometido (Figura 14).
Descripción de la tarea “Tijera, corte recto”:
Se trata de controlar la realización del corte de 5 triángulos equiláteros
de 1 centímetro de lado, dibujados en trozo de cuerina fijada a la plancha, con
tijera de Metzenbaum y pinza de disección, sin llegar al vértice. No sólo se
evaluará el tiempo de realización de la tarea, sino también, la línea del corte
(que debe ser exactamente sobre el trazo del dibujo) y la permanencia del
triángulo por su vértice una vez realizado el corte, lo que implica su exactitud
que no permitió que se desprendiera.
Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.
Figura 14
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ENRIQUE G. BERTRANOU
TAREA 7: TIJERA, CORTE EN ZIG-ZAG
El módulo consiste en una pieza de cuerina de 7 centímetros de ancho
por 15 de largo en la cual se ha dibujado, de manera transversal, una línea
curva en zig-zag que desarrolla 5 ondas de cada lado. La pieza está instalada
en cilindro plástico de 10 centímetros de diámetro y a 3 centímetros de su borde
superior. El cirujano con la pinza de disección de su elección y con tijera
Metzenbaum se colocará de pie frente al módulo y comenzará a cortar de
derecha a izquierda sobre la línea, rotando la tijera, flexionando y extendiendo
la muñeca para lograr su cometido. No deberá rotar su tronco con el objeto de
poder cortar con mayor facilidad (Figura 15).
Descripción de la tarea “Tijera, corte en zig-zag”:
Consiste en la realización de corte de pieza de cuerina, con dibujo en
zig-zag, colocada en módulo de 10 centímetros de diámetro y a 3 centímetros
de profundidad, con pinza de disección a elección del cirujano y tijera
Metzenbaum. No sólo se evaluará el tiempo de realización de la tarea, sino
también, la nitidez del corte, el ajuste del mismo a la línea dibujada, la ausencia
de cortes rectos o “hachazos” y la posición del cirujano que no debe rotar su
tronco para facilitar la labor.
Tiempo máximo aceptado: 2 minutos y 40 segundos.
Figura15
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CAPITULO 12
Manejo de portaagujas. Generalidades
Agujas
Tarea 8: Portaagujas en superficie
Tarea 9: Portaagujas en profundidad
TECNICA QUIRURGICA
MANEJO DE PORTAAGUJAS
GENERALIDADES
Se repetirán algunos conceptos anotados en el capítulo “Manipulación
de los seis intrumentos básicos”, para luego describir las tareas elaboradas, con
el objeto de adquirir destreza en el uso de esos instrumentos.
Portaagujas:
Básicamente el portaagujas es una pinza fuerte y robusta munida de
una cremallera que permite fijar sólidamente una aguja curva en su extremidad,
sin necesidad de mantener la presión manual.
Existen cinco maneras diferentes de empuñar el portaagujas, según la
tarea a realizar y las preferencias del cirujano. En cuatro de ellas el
movimiento de la muñeca que empuña el portaagujas es en el sentido de la
supinación (con la palma hacia arriba) y la quinta en sentido de la pronación
(con la palma hacia abajo) o de revés.
1.
2.
3.
4.
5.
Por una razón de solidez, para perforar con la aguja montada en el
portaagujas una superficie muy resistente (hueso, cartílago, cicatriz,
etc.) el instrumento se puede empuñar a plena mano, como una pinza o
tenaza, sin hacer uso de los ojos. Esta misma manera de empuñar se
utiliza cuando se realiza un punto muy delicado y se desea acercar más
la mano al lugar de la sutura, para minimizar el temblor.
La empuñadura clásica es igual que la de la tijera, es decir, con el dedo
anular en un ojo, el pulgar en el otro y el dedo índice apoyado sobre el
mango del ojo del anular.
Una manera de empuñar el portaagujas, que permite un uso más rápido y
acerca más la mano a la sutura, es colocar el dedo anular en un ojo y
abrir y cerrar el portaagujas con la eminencia tenar, sin necesidad de
colocar el pulgar en el otro ojo.
Se puede empuñar el portaagujas con el dedo anular en un ojo y el
pulpejo del dedo pulgar apoyado por fuera del otro ojo, accionándolo para
abrir y cerrar el portaagujas. Esta maniobra aleja la mano de la sutura.
Por último se describe la empuñadura en pronación o de revés que
consiste en colocar la aguja en el portaagujas con su punta mirando en
sentido opuesto al cirujano. La empuñadura se puede efectuar según lo
descripto en los items 2 y 3 o con el anular en el ojo y los mangos del
portaagujas ajustados entre los dedos índice y pulgar, cuando se hace un
punto muy delicado. Esta empuñadura permite la realización de suturas sin
necesidad de levantar el codo, ni inclinar el torso.
Es necesario que el cirujano conozca el manejo de todas las maneras
de asir el portaagujas y las ventajas de cada una de ellas, frente a diferentes tareas. La forma más apropiada para lograr ese objetivo es el trabajo en el
- 85 -
ENRIQUE G. BERTRANOU
Laboratorio de Destrezas donde se pueden practicar, con la ayuda de un
cirujano formado, todas las opciones.
Agujas:
Actualmente la gran mayoría de agujas que se emplean son montadas.
No obstante, el conocimiento de los tipos de agujas simples es necesario para
ejemplificar su colocación en el portaagujas y realizar las prácticas apropiadas.
Existen las agujas rectas triangulares, las curvas redondas, las curvas
triangulares, etc. Además existe una variedad grande de dimensiones en las
agujas curvas, que van de 1/2 a 1/3 de círculo. Las agujas triangulares (sean
rectas o curvas) están destinadas a suturar la piel o tejidos muy duros y
resistentes, mientras que las redondas lo son para suturar parénquimas, puesto
que no “cortan” produciendo orificios más grandes que los deseados. Existen,
entre las agujas montadas, aquéllas que poseen la punta lanceolada que permite una fácil penetración, siendo el resto de las mismas redondo, lo que impide una destrucción del tejido.
La colocación de la aguja en el portaagujas es de importancia. Se debe
colocar en la unión entre los dos tercios de la punta y el tercio de la extremidad
distal, donde nace la hebra, instalándola en forma perpendicular al portaagujas
y con la extremidad dirigida al cirujano cuando los movimientos se hacen en
sentido de la supinación, mientras que se instalará con la extremidad dirigida en
sentido opuesto al cirujano cuando el movimiento se hace en pronación (de
revés). Se puede transgredir la regla de colocar la aguja perpendicular al
portaagujas cuando una dificultad técnica lo obligue, en cuyo caso se la
instalará en forma oblicua.
Es de notar, como se mencionó entre los principios de la cirugía, que la
instalación de la aguja en el portagujas se debe hacer con la pinza de disección,
es decir, que no debe acomodarse con los dedos. La razón es simple: teniendo
empuñados los dos instrumentos se debe hacer un movimiento para liberar los
dedos índice y pulgar que sujetaban la pinza de disección e instalar la aguja,
para luego volver a sujetar la pinza con otro movimiento, resultando dos
movimientos inútiles. Utilizando una buena pinza de disección se puede
acomodar la aguja, luego de pasada en el tejido, sin necesidad de hacer dos
movimientos inútiles y poco elegantes.
TAREA 8: PORTAAGUJAS EN SUPERFICIE
Esta tarea fue ideada para practicar: a) la colocación de la aguja en el
portaagujas, con el objeto de ejercitar las cinco posibilidades de asirlo, b) para
desarrollar destreza en instalar adecuadamente la aguja en el portaagujas con
la pinza de disección, sin asir la aguja con los dedos.
Una pieza de cuerina de 6 x 6 centímetros es fijada a una plancha de
- 86 -
TECNICA QUIRURGICA
corcho o similar por 4 alfileres de cabeza plástica. Se instala una aguja curva,
redonda de 1/2 círculo, en el portaagujas de manera perpendicular. Con la pinza
de disección se ajusta fuertemente la cuerina y se la atraviesa al derecho
(movimiento de supinación) retirándola con el portaagujas. Luego usando la
pinza de disección se instala la aguja en el portaagujas para realizar un punto
de revés, es decir, en sentido de la pronación y se atraviesa nuevamente la
cuerina retirando la aguja con el portaagujas sin ayuda de la pinza. Luego se
instala nuevamente la aguja con la pinza de disección para realizar el punto al
derecho, es decir, en sentido de la supinación. Alternativamente se realizarán
10 pasajes de aguja al derecho (Figura 16) y 10 pasajes de revés (Figura 17).
Descripción de la tarea “Portaagujas en superficie”:
Consiste en controlar el pasaje de aguja curva, redonda de 1/2 círculo,
con portaagujas y pinza de disección a través de cuerina fijada a la plancha de
corcho o similar. El pasaje de la aguja se realizará sólo con el portaagujas sin la
ayuda de la pinza de disección. El número de pasajes será de 20 alternando al
derecho y de revés, es decir, 10 veces cada uno. No sólo se evaluará el tiempo empleado en la labor, sino también, se controlará el buen uso de la pinza de
disección, la buena posición del cirujano y la no elevación de hombros y codos.
Tiempo máximo aceptado: 1 minuto y 20 segundos.
TAREA 9: PORTAAGUJAS EN PROFUNDIDAD
Figura16
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ENRIQUE G. BERTRANOU
Figura 17
Esta tarea tiene como objetivo el aprendizaje del manejo del
portaagujas en profundidad. Para ello se instala una tela gruesa tirante, en el
módulo cilíndrico de 10 centímetros de diámetro y a 11 centímetros de
profundidad. El cirujano deberá cuidarse de no elevar los hombros y los codos
para realizar la tarea, pudiendo utilizar cualquiera de las diferentes
empuñaduras del portaagujas. Una vez pasada la aguja curva redonda sin la
ayuda de la pinza de disección, se reinstala la aguja de manera correcta para
un punto al derecho y se rota el portaagujas en la mano, sin retirarlo del fondo
del módulo cilíndrico para estar en condiciones de realizar el próximo punto al
derecho (Figura 18).
Descripción de la tarea “Portaagujas en profundidad”:
Se trata de controlar el pasaje de aguja curva redonda con portaagujas
y pinza de disección, en tela colocada en la profundidad del módulo cilíndrico,
rotando el portaagujas en la mano después de cada pasaje, sin retirarlo del
fondo del módulo. El número de pasajes será de 10. No sólo se evaluará el
tiempo utilizado en la tarea, sino también, se controlará la correcta posición del
cirujano, sin elevar el hombro y el codo.
Tiempo máximo aceptado: 40 segundos.
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TECNICA QUIRURGICA
Figura 18
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CAPITULO 13
Anudamiento instrumental. Generalidades
Tarea 10: Anudamiento instrumental en superficie con portaagujas
Tarea 11: Anudamiento instrumental videoasistido
TECNICA QUIRURGICA
ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL
GENERALIDADES
Se llama anudamiento instrumental al método utilizado para hacer
nudos con la ayuda de un instrumento, ya sea un portaagujas, una pinza de
disección, una pinza de cirugía endoscópica, etc.
El anudamiento instrumental es utilizado habitualmente cuando no se
desea tocar el material de sutura con los dedos, cuando se pretende “ahorrar”
material de sutura o cuando se desea terminar una sutura continua (surjet). Este
tipo de anudamiento se utiliza frecuentemente para cerrar heridas cutáneas,
sobre todo, en cirugía plástica.
La cirugía videoasistida basada en el trabajo con largos instrumentos
introducidos en un trócar, obviamente, no permite el uso de los dedos para
anudar, habiéndose desarrollado técnicas de anudamiento instrumental
especiales. Es por eso que se creyó oportuno practicar dichas técnicas en un
módulo de simulación, lo más parecido a la realidad y, por otra parte,
económico.
Se utilizará el mismo módulo empleado en el anudamiento manual, es
decir, una plancha de corcho (o similar) con bandas elásticas. Para el
anudamiento en superficie la visión es directa, mientras que para el
anudamiento videoasistido, el módulo está filmado con cámara de video VHS
que envía la imagen a un monitor de televisión.
Los tipos de nudos que se pueden realizar con intrumentos son el nudo
plano y el nudo cruzado:
Nudo plano es aquél que no produce angulación sobre el material de
sutura cuando, una vez realizado, se tracciona de manera centrífuga sobre sus
cabos. Permite distribuir la tensión de manera equilibrada sobre ambos cabos.
Nudo cruzado es aquél que produce una angulación de más de 90º
sobre el material de sutura cuando, una vez realizado, se tracciona de manera
centrífuga sobre sus cabos. No permite distribuir la tensión de manera
equilibrada sobre los dos cabos siendo, a nivel de la angulación, propenso a la
ruptura.
TAREA 10: ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL EN
SUPERFICIE CON PORTAAGUJAS
Se utiliza el mismo módulo empleado en el anudamiento manual, es
decir, una plancha de corcho (o similar) en la cual se intalan dos haces de
bandas elásticas paralelos y separados 1 centímetro, que simulan un tejido bajo
tensión al cual es necesario aproximar con una sutura. El material de sutura se
pasa alrededor de los haces de bandas elásticas para permitir que queden
estables y se los pueda asir con el portaagujas. Para esta tarea se utilizará lino
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ENRIQUE G. BERTRANOU
Nº 30. Dado que se considera que se ha pasado un punto simple al derecho (en
el sentido de la supinación) en una herida, el cabo de la aguja quedará en los
dedos de la mano izquierda (para un diestro). Por esa razón no se podrán
cruzar los cabos de mano para lograr que el primer nudo sea plano. Como
resultado de esta técnica el primer nudo será siempre cruzado. La realización
de los nudos con el portagujas es como sigue: se tracciona sobre el cabo de la
aguja hasta dejar un cabo distal corto de no más de 3 a 4 centímetros. Teniendo
tenso el cabo de la aguja con los dedos (sin necesidad de dejar la pinza de
disección), el portaagujas se “enrosca” en dicho cabo, ya sea en sentido horario
o antihorario. Con el portaagujas “enroscado” en el cabo de la aguja se busca
el cabo distal tomándolo de su extremidad con las mordazas del portaagujas
(Figura 19). Luego se “desenrosca” el portaagujas del cabo de la aguja y se baja
el nudo así formado con el índice de la mano izquierda, manteniendo la tensión
y la longitud del cabo distal por la toma del portaagujas. No se deberá traccionar
sobre el portaagujas porque se alargará el cabo distal haciendo difícil la
realización de los otros nudos. Se deberá “llevar” el nudo hacia la herida con el
índice de la mano izquierda. Una vez realizado el primer nudo, se hace un
segundo nudo “enroscando” el portaagujas en el cabo de la aguja, en el mismo
sentido en que se realizó el primer nudo. De esta manera se habrá conseguido
un nudo corredizo que permitirá, por una correcta tracción, aproximar los
tejidos. Luego se realizará otro nudo “enroscando” el portaagujas en sentido
contrario a los dos primeros, lo que permitirá fijar los nudos anteriormente
realizados.
Descripción de la tarea “Anudamiento intrumental en superficie con
portaagujas”:
Consiste en controlar la realización de 10 nudos en el módulo, con el
portaagujas y lino Nº 30. El primero y segundo nudos son cruzados, lográndose
un nudo corredizo para poder ajustar los “tejidos”. Luego se continuarán
realizando alternativamente los nudos en sentido horario y antihorario hasta
llegar a 10. No sólo se evaluará el tiempo de realización de la labor, sino
también, la ceñidura de las bandas elásticas y la homogeneidad de la “trenza” que
resulta de los 10 nudos, lo que implica un buen ajuste de los mismos.
Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.
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TECNICA QUIRURGICA
Figura 19
TAREA 11: ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL
VIDEOASISTIDO
Esta tarea fue elaborada para practicar la realización de los nudos en
cirugía endoscópica. Se utiliza el módulo antes descripto, es decir, una plancha
de corcho (o similar), pero esta vez, con un haz de bandas elásticas que
simula un tejido en el cual no existe tensión importante (como un conducto
cístico). Las dos pinzas endoscópicas de asir se introducen por orificios flexibles
con una angulación de 45º. El campo está filmado por una cámara de video
VHS compacta, de uso familiar, con zoom X 25 que envía la imagen a un
monitor de televisión colocado a la izquierda del operador. La posición del
operador remeda una cirugía endoscópica realizada desde la región caudal
entre los miembros inferiores (Figura 20). Se introduce por el orificio izquierdo
una longitud de 18 cm de lino Nº 30 por intermedio de la pinza de mano
izquierda. Se lleva de manera videoasistida al haz de bandas elásticas,
pasando la extremidad del lino por debajo de ellas, de izquierda a derecha.
Luego es tomada la extremidad con la pinza de la mano derecha y cruzada por
encima del haz, para ser retomada por la pinza de la mano izquierda quedando
los cabos cruzados para que el primer nudo sea plano. Luego se repiten los
pasos realizados para la ligadura instrumental superficial (ver tema anterior),
hasta realizar 3 nudos.
Descripción de la tarea “Anudamiento intrumental videoasistido”:
Se trata de controlar la realización de 3 nudos en el módulo descripto,
con pinzas endoscópicas de asir y lino Nº 30. El primer nudo debe ser plano, el
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ENRIQUE G. BERTRANOU
segundo y el tercero, cruzados. No sólo se evaluará el tiempo utilizado en la
labor, sino también, la ceñidura de las bandas elásticas y la suavidad y
delicadeza del manipuleo de las pinzas endoscópicas, exento de movimientos
bruscos y grotescos que pueden lesionar los “órganos del abdomen”.
Tiempo máximo aceptado: 2 minutos.
Figura 20
- 96 -
CAPITULO 14
Manejo de pinzas hemostáticas. Generalidades
Tarea 12: Hemostasia con pinza hemostática
Manejo de clamps
TECNICA QUIRURGICA
MANEJO DE PINZAS HEMOSTATICAS
GENERALIDADES
La pinza hemostática es un instrumento con una configuración similar a
la del portaagujas pero de mucho menor solidez. Está destinado a comprimir
tejidos o vasos sangrantes. Las características de las mordazas varían según el
uso que se les quiera dar: sólidas, finas y largas, curvas, rectas, con
dientecillos, lisas, etc.
La manera de empuñar una pinza hemostática es similar a la
empuñadura clásica del portaagujas.
Colocar una pinza hemostática con la mano izquierda, para controlar un
vaso sangrante, es una tarea difícil para un diestro, por lo que se debe practicar
aunque la ocasión se presente rara vez.
Retirar una pinza con la mano izquierda es una situación que se
presenta más a menudo, por lo que se describe una maniobra que resulta más
sencilla: se coloca el dedo mayor de la mano izquierda con la palma hacia
arriba en un ojo y se toma el otro ojo entre los dedos índice y pulgar; este
último haciendo presión hacia abajo, destraba la cremallera fácilmente.
TAREA 12: HEMOSTASIA CON PINZA HEMOSTATICA
La tarea fue elaborada para practicar el uso de las pinzas hemostáticas,
colocándolas en el “tejido que sangra” y retirándolas, ya sea con la mano
derecha como con la mano izquierda. Un módulo con 7 “dientes” de cuero de 5
x 5 milímetros, separados uno de otro por 5 milímetros, es fijado a la plancha de
corcho (o similar). Las pinzas hemostáticas en número de 7 van siendo colocadas en cada uno de los dientes, usando la mano derecha y en sentido de
derecha a izquierda. Luego se retiran con la mano izquierda y son mantenidas
en la mano derecha. Con la misma mano izquierda se van colocando las
pinzas, esta vez, en sentido de derecha a izquierda, para terminar retirando las
pinzas con la mano derecha (Figura 21). Las pinzas deben ser colocadas de
manera ordenada y prolija para que facilite su retiro y recolocación, teniendo en
cuenta que se fijó un tiempo mínimo para la realización de la tarea.
Descripción de la tarea “Hemostasia con pinza hemostática”:
Consiste en controlar la colocación de 7 pinzas hemostáticas tipo Crile,
rectas o curvas, en módulo con 7 “dientes” de cuero. 1) Asir las 7 pinzas por las
mordazas en la mano izquierda, retirarlas una a una de esa mano con la mano
derecha y colocarlas en cada uno de los “dientes”. 2) Retirarlas del módulo con
la mano izquierda y asirlas con la mano derecha por las mordazas. 3) Retirar
las pinzas con la mano izquierda de la mano derecha y colocarlas en los 7
“dientes”. 4) Finalmente retirarlas con la mano derecha. No sólo se evaluará el
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ENRIQUE G. BERTRANOU
tiempo empleado en la tarea, sino también, la buena instalación en los “dientes”,
sin distorsionarlos o destruirlos.
Tiempo máximo aceptado: 1 minuto 10 segundos.
Figura 21
MANEJO DE CLAMPS
El clamp es simplemente una pinza hemostática “evolucionada” para
cumplir una función específica de contención de tejidos o de contenido de
órganos o estructuras anatómicas (sangre, quimo, orina, materia fecal, etc.). De
esa manera se favorece la estabilidad de la estructura y su eventual contenido,
con el objeto de realizar alguna maniobra quirúrgica sobre ellos, entre las cuales
la más frecuente es la sutura.
El denominador común a todos los clamps es el armazón, que es
similar al de una pinza hemostática, además de la empuñadura y el manejo que
también son idénticos.
Tipos de clamps:
La diversidad de tejidos y sus funciones resulta en una gran variedad de
clamps adaptados para cumplir con esa diversidad. Sería pues laborioso y no
pertinente para un libro como éste, describir cada uno de ellos en detalle. Lo
importante es saber que todo clamp debe cumplir con las características de no
ser traumático para el tejido que comprime, de ser seguro (que no se desplace
con facilidad) y de ser hermético (que no permita la liberación del contenido de
la estructura anatómica que comprime).
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CAPITULO 15
Sutura. Generalidades
Tarea 13: Sutura en superficie
Tarea 14: Sutura en profundidad
TECNICA QUIRURGICA
SUTURA
GENERALIDADES
La técnica de la sutura es necesario dominarla porque forma parte
importante de las habilidades que debe poseer un cirujano. Dicha técnica
implica el buen manejo de portaagujas, aguja, pinza de diseción y tijeras,
además de una buena técnica de anudamiento. Ya se describieron los
instrumentos aludidos y el anudamiento, habiéndose practicado su manejo con
tareas específicas. La práctica de la sutura tiene como característica que se
aplica todo lo aprendido hasta el momento en una sola labor. Sólo queda el
corte con bisturí como tarea por aprender y practicar, lo que se realizará en el
próximo capítulo y como culminación del curso.
Para cumplir con el aprendizaje de la sutura se han preparado dos
tareas en las cuales el trabajo se desarrolla, ya sea, en superficie como en
profundidad. El trabajo en superficie implica aprender a suturar en condiciones
difíciles, recurriendo a técnicas apropiadas que permitan realizar la labor sin
desplazar los pies del suelo ni rotar el torso, obligando al cirujano a extremar la
utilización de la movilidad de sus dedos, muñecas y codos. El trabajo en
profundidad está diseñado para simular la realización de una sutura en el fondo
de una herida quirúrgica estrecha, lo que implica también gran movilidad de
muñecas, sin elevación de codos y hombros.
TAREA 13: SUTURA EN SUPERFICIE
Para la sutura en superficie se aprovecha la plancha de corcho (o
similar), enmarcada en un bastidor de madera de 30 x 35 centímetros que fue
utilizada para varias tareas. A dicha plancha se le han atornillado en cada
esquina sendos pitones de 8 milímetros de diámetro. La plancha está instalada
sobre la “mesa de operaciones” que consiste en una colchoneta forrada en tela
gruesa. La tarea de sutura en superficie consiste en fijar la plancha a la
colchoneta con cuatro puntos de sutura, sin que cambien de posición ni los pies
ni el torso del cirujano, lo que obliga a suturar la plancha a través de los cuatro
pitones con puntos pasados al derecho y de revés. Se utiliza una aguja como la
empleada en las tareas 8 y 9, es decir, redonda de 1/2 círculo con portaagujas
y pinza de disección a elección del cirujano. Se usa como material de sutura el
lino Nº 30 de por lo menos 50 centímetros de longitud, enhebrado en la aguja
con un nudo. En ningún momento se deberán soltar de las manos los
instrumentos. Se pasará al comienzo, en sentido de la supinación, un punto en
el pitón de la derecha y cerca del cirujano, se realizarán 4 nudos y sin dejar los
instrumentos se empuñará una tijera para cortar los cabos cortos. Luego se
realizará el punto al pitón de la derecha y alejado del cirujano (Figura 22),
también en sentido de la supinación. A continuación se pasará el punto en el
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ENRIQUE G. BERTRANOU
pitón de la izquierda y alejado del cirujano (Figura 23) con un movimiento de
revés del portaagujas, o sea en sentido de la pronación, realizando 4 nudos. Por
último, en el pitón cercano al cirujano y a la izquierda se realiza el punto de
revés, siempre manteniendo los instrumentos en la mano salvo la tijera. El
cirujano debe cuidarse de no cambiar la posición de sus pies ni la de su torso,
debiendo realizar toda la tarea forzando el juego de sus dedos, muñecas y
codos.
Descripción de la tarea “Sutura en superficie”:
Consiste en controlar la fijación del módulo a la tela gruesa de la
colchoneta, mediante la sutura a través de los cuatro pitones atornillados al
bastidor del mismo. Se utilizará aguja redonda, lino Nº 30, portaagujas y pinza
de disección. Se realizarán suturas (una en cada uno de los 4 pitones)
anudando 4 nudos, manteniento los intrumentos en la mano (pinza y
portagujas) y cortando los cabos con tijera Metzenbaum. Se evaluará no sólo el
tiempo utilizado en la labor, sino también, lo ajustado de los puntos en los
pitones, la estabilidad del cirujano (sin desplazarse para facilitar la tarea) y el
manejo de los intrumentos de mano en mano.
Tiempo máximo aceptado: 1 minuto 30 segundos.
Figura 22
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TECNICA QUIRURGICA
Figura 23
TAREA 14: SUTURA EN PROFUNDIDAD
Se utiliza, para realizar la tarea mencionada, el módulo cilíndrico de 10
centímetros de diámetro con una tela gruesa colocada a 11 centímetros de
profundidad, que tiene una abertura en el medio. Se utiliza aguja redonda de 1/2
círculo, lino Nº 30, pinza de disección y portaagujas a elección del cirujano. Se
pasará un punto atravesando cada lado de la abertura de la tela (Figura 24),
luego se dejan los instrumentos y se toman ambos cabos del lino realizando dos
nudos corredizos para ajustar el punto, cambiando luego los cabos de mano, en
cada nuevo nudo, hasta llegar a 4. Por último se cortan los cabos con tijera.
Descripción de la tarea “Sutura en profundidad”:
Se trata de controlar la realización de 1 punto con aguja redonda, lino
Nº 30, portaagujas y pinza, en tela abierta colocada a 11 centímetros de
profundidad del módulo de 10 cm. de diámetro, anudando sin instrumentos en
las manos. Los dos primeros nudos deben ser corredizos, cambiando luego los
cabos de mano hasta realizar 4 nudos. Se deberán cortar los cabos de la
sutura con tijera. Se evaluará no sólo el tiempo de realización de la tarea, sino
también, lo ajustado del punto, la posición de los brazos y hombros del cirujano
y la correcta sección de los cabos de la sutura.
Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
Figura 24
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CAPITULO 16
Manejo de bisturí. Generalidades
Tarea 15: Bisturí y sutura continua en superficie
TECNICA QUIRURGICA
MANEJO DE BISTURI. GENERALIDADES
El bisturí es el instrumento indispensable para la incisión de piel,
mucosas y parénquimas. Existen diferentes formas de hojas descartables de
bisturí, según la labor a desarrollar.
El bisturí se empuña, en general, como un lápiz cuando se trata de
incidir la piel, salvo cuando se trata de grandes incisiones de urgencia, ocasión
durante la cual se empuña como un cuchillo, apoyando el dedo índice sobre el
lomo. En todos los casos se inicia la incisión con el bisturí vertical, inclinándolo
luego hasta el final de la incisión, cuando nuevamente se lo coloca en posición
vertical. De esta manera la incisión será neta y de la misma longitud para la piel
que para el tejido celular subcutáneo. El bisturí debe utilizarse de manera
exactamente perpendicular a la piel para no provocar incisiones cutáneas con
sesgo que son difíciles de suturar, dejando cicatrices viciosas.
Los dedos índice y pulgar de la mano no hábil pueden estirar la piel para
facilitar su sección en niños o pacientes añosos que presentan una piel muy
laxa . Se debe tener mucha precaución de no colocar los dedos en el “camino”
del bisturí, aunque parezca que pueda facilitar el corte, para evitar accidentes
en los dedos del cirujano.
Cabe destacar que se le puede dar otra utilidad al bisturí invirtiendo su
empuñadura y usándolo como disector.
TAREA 15: BISTURI Y SUTURA CONTINUA
EN SUPERFICIE
La tarea fue elaborada no sólo para practicar el uso del bisturí, que es
de utilización esporádica, sino también para aprovechar la incisión realizada en
una cuerina y cerrarla con una sutura continua del tipo Blair-Donati. El corte con
bisturí se efectúa sobre cuerina fijada al módulo de corcho o similar. Se empuña
el bisturí como si se tratara de un tejido duro y resistente y se incide la cuerina
colocando los dedos índice y pulgar de la otra mano de manera de fijar la
cuerina y permitir una incisión recta y sin deformaciones (Figura 25). Con
respecto a la sutura tipo Donati se puede afirmar que posee ciertas
características que la hacen muy apropiada para cerrar grandes heridas cutáneas
de laparotomías o toracotomías, por su rapidez de realización, porque permite
coaptar bien los bordes de la herida, evitando que la piel de un lado de la herida se ponga en contacto con la piel del otro lado y porque se trata de una sutura hemostática. La sutura, vulgarmente llamada de Donati continua, se comienza introduciendo la aguja de un lado de la herida a 1 centímetro del borde, siguiendo la bisectriz de un ángulo de 90º para salir del otro lado de la herida a 1
centímetro del borde y a 1 centímetro a la izquierda. Luego se vuelve de revés
pasando la aguja a 1 milímetro del borde de la herida, a la misma altura del
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ENRIQUE G. BERTRANOU
punto anterior, pasando al otro borde y también a 1 milímetro. Después se pasa
la aguja, como al principio, a 1 centímetro del borde y a la misma altura del
punto del borde, siguiendo el trayecto de la bisectriz y en sentido de la
supinación (Figura 26). De esta manera, con una hebra de lino Nº 30, aguja triangular de 1/2 círculo, portaagujas y pinza de disección elegidas por el
cirujano, se realizarán 5 puntos de Donati continuos sin anudar.
Descripción de la tarea “Bisturí y sutura continua”:
Consiste en la realización de corte con bisturí de 7 centímetros de
longitud seguido de 5 puntos de sutura continua tipo Donati en cuerina
instalada en plancha de corcho (o similar). Para la sutura se utiliza aguja
triangular de 1/2 círculo, lino Nº 30, portaagujas y pinza de disección elegidas
por el cirujano. Se inicia la sutura de derecha a izquierda, es decir, en sentido
de la pinza de disección, ajustándola de manera adecuada para producir una
coaptación perfecta de los bordes. Se evaluará no sólo el tiempo empleado en
la labor, sino también, la uniformidad de los puntos, respetando el centímetro de
separación entre ellos y el milímetro entre la sutura y el borde de la “herida”.
Tiempo máximo aceptado: 3 minutos.
Figura 25
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TECNICA QUIRURGICA
Figura 26
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APENDICE
Listado de tareas
Registro de tareas
Lecturas recomendadas
TECNICA QUIRURGICA
LISTADO DE TAREAS
Tarea 1: SEPARADOR, ATENCION, RESPUESTA A ESTIMULOS, ESTABILIDAD.
Registro del número de errores cometidos: a) durante separación sin
tocar bordes (error verde), b) en la respuesta a órdenes verbales (error rojo), c)
en la detección de parámetros clínicos patológicos escuchados (error clínico), d)
en el conteo de una consonante elegida (error de conteo).
Número máximo de errores: No determinado.
Tarea 2: NUDOS EN SUPERFICIE.
Realización de 24 nudos en superficie con lino Nº 30. Primero y
segundo nudos corredizos y luego cambio de mano de los cabos cada 2 nudos.
No sólo se evaluará el tiempo de realización de la tarea, sino también, la
longitud de los cabos (que debe ser igual al final de la tarea), el ajuste de las
bandas elásticas y la homogeneidad de la “trenza” que resulta de los 24 nudos.
Puede utilizarse en esta tarea cualquiera de las tres técnicas de anudamiento,
siempre que no se sobrepase el tiempo máximo determinado.
Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.
Tarea 3: NUDOS EN PROFUNDIDAD.
Realización de 10 nudos en profundidad en el módulo de 10 cm. con
lino Nº 30. El primero y segundo nudos serán corredizos. Luego se continúa
realizando nudos hasta el número de 10 cambiando los cabos de mano en cada
nudo. No sólo se evaluará el tiempo de realización de la labor, sino también, la
longitud de los cabos (que debe ser igual al final de la tarea), el ajuste de las
bandas elásticas y la homogeneidad de la “trenza” que resulta de los 10 nudos.
Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.
Tarea 4: NUDOS DE ZAPATERO EN PROFUNDIDAD.
Realización de 10 nudos en profundidad en el módulo de 10 cm. con
lino Nº 30, alternando la técnica de pulgar pasante con la de índice pasante, sin
cambio de mano de los cabos en cada nudo. No sólo se evaluará el tiempo de
realización de la tarea, sino también, la longitud de los cabos (que debe ser igual
al final de la tarea), el ajuste de las bandas elásticas y la homogeneidad de la
“trenza” que resulta de los 10 nudos.
Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
Tarea 5: MANEJO DE TIJERA.
Empuñadura de tijera y rotación de 180 grados en sentido horario en
número de 10 veces (con simulación de corte luego de cada rotación) y luego
en sentido antihorario en número de 10 veces (con simulación de corte luego de
cada rotación). El ejercicio se realizará con la tijera introducida en cilindro de 6
centímetros de diámetro, evitando el contacto con el mismo. No sólo se
evaluará el tiempo de realización de la tarea, sino también, se controlará que se
produzca el menor contacto posible de la extremidad de la tijera con el cilindro.
Tiempo máximo aceptado: de 30 segundos.
Tarea 6: TIJERA, CORTE RECTO.
Realización de corte de 5 triángulos equiláteros de 1 centímetro de lado,
dibujados en trozo de cuerina fijada a la plancha, con tijera de Metzenbaum y
pinza de disección, sin llegar al vértice. No sólo se evaluará el tiempo de
realización de la tarea, sino también, la línea del corte (que debe ser
exactamente sobre el trazo del dibujo) y la permanencia del triángulo por su
vértice una vez realizado el corte, lo que implica su exactitud que no permitió
que se desprendiera.
Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.
Tarea 7: TIJERA, CORTE EN ZIG-ZAG.
Realización de corte de pieza de cuerina, con dibujo en zig-zag,
colocada en módulo de 10 centímetros de diámetro y a 3 centímetros de
profundidad, con pinza de disección a elección del cirujano y tijera Metzenbaum.
No sólo se evaluará el tiempo de realización de la labor, sino también, la nitidez
del corte, el ajuste del mismo a la línea dibujada, la ausencia de cortes rectos o
“hachazos” y la posición del cirujano que no debe rotar su tronco para facilitar la
labor.
Tiempo máximo aceptado: de 2 minutos y 40 segundos.
Tarea 8: PORTAAGUJAS EN SUPERFICIE.
Pasaje de aguja curva, redonda de 1/2 círculo, con portaagujas y pinza
de disección a través de cuerina fijada al módulo. El pasaje de la aguja se
realizará sólo con el portaagujas sin la ayuda de la pinza de disección. El
número de pasajes será de 20 alternando al derecho y de revés, es decir, 10
veces cada uno. No sólo se evaluará el tiempo empleado en la labor, sino
también, se controlará el buen uso de la pinza de disección, la buena posición
del cirujano y la no elevación de hombros y codos.
Tiempo máximo aceptado: 1 minuto y 20 segundos.
- 116 -
TECNICA QUIRURGICA
Tarea 9: PORTAAGUJAS EN PROFUNDIDAD.
Pasajes de aguja curva redonda con portaagujas y pinza de disección,
en tela colocada en la profundidad del módulo cilíndrico, rotando el portaagujas
en la mano después de cada pasaje, sin retirarlo del fondo del módulo. El
número de pasajes será de 10. No sólo se evaluará el tiempo utilizado en la
tarea, sino también, se controlará la correcta posición del cirujano sin elevar el
hombro y el codo.
Tiempo máximo aceptado: 40 segundos.
Tarea 10: ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL EN SUPERFICIE CON PORTAAGUJAS.
Realización de 10 nudos en el módulo, con el portaagujas y lino Nº 30.
El primero y segundo nudos son cruzados, lográndose un nudo corredizo para
poder ajustar los “tejidos”. Luego se continuarán realizando alternativamente los
nudos en sentido horario y antihorario hasta llegar a 10. No sólo se evaluará el
tiempo de realización de la labor, sino también, la ceñidura de las bandas
elásticas y la homogeneidad de la “trenza” que resulta de los 10 nudos.
Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.
Tarea 11: ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL VIDEOASISTIDO.
Realización de 3 nudos en el módulo descripto, con pinzas
endoscópicas de asir y lino Nº 30. El primer nudo debe ser plano, el segundo y
el tercero, cruzados. No sólo se evaluará el tiempo utilizado en la labor, sino
también, la ceñidura de las bandas elásticas y la suavidad y delicadeza del
manipuleo de las pinzas endoscópicas, exento de movimientos bruscos y
grotescos que pueden lesionar los “órganos del abdomen”.
Tiempo máximo aceptado: 2 minutos.
Tarea 12: HEMOSTASIA CON PINZA HEMOSTATICA.
Colocación de 7 pinzas hemostáticas tipo Crile, rectas o curvas, en
módulo con 7 “dientes” de cuero. 1) Asir las 7 pinzas por las mordazas en la
mano izquierda, retirarlas una a una de esa mano con la mano derecha y
colocarlas en cada uno de los “dientes”. 2) Retirarlas del módulo con la mano
izquierda y asirlas con la mano derecha por las mordazas. 3) Retirar las pinzas
con la mano izquierda de la mano derecha y colocarlas en los 7 “dientes”. 4)
Finalmente retirarlas con la mano derecha. No sólo se evaluará el tiempo
empleado en la tarea, sino también, la buena instalación en los “dientes”, sin
distorsionarlos o destruirlos.
Tiempo máximo aceptado: 1 minuto 10 segundos.
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ENRIQUE G. BERTRANOU
Tarea 13: SUTURA EN SUPERFICIE.
Fijación del módulo a la tela gruesa de la colchoneta, mediante la
sutura a través de los cuatro pitones atornillados al bastidor del mismo. Se
utilizará aguja redonda, lino Nº 30, portaagujas y pinza de disección. Se
realizarán suturas (una en cada uno de los 4 pitones) anudando 4 nudos,
manteniento los intrumentos en la mano (pinza y portagujas) y cortando los
cabos con tijera Metzenbaum. Se evaluará, no sólo el tiempo utilizado en la
labor, sino lo ajustado de los puntos en los pitones, la estabilidad del cirujano
(sin desplazarse para facilitar la tarea) y el manejo de los intrumentos de mano
en mano.
Tiempo máximo aceptado: 1 minuto 30 segundos.
Tarea 14: SUTURA EN PROFUNDIDAD.
Realización de 1 punto con aguja redonda, lino Nº 30, portaagujas y
pinza, en tela abierta colocada a 11 centímetros de profundidad del módulo de
10 cm. de diámetro, anudando sin instrumentos en las manos. Los dos primeros
nudos deben ser corredizos, cambiando luego los cabos de mano hasta realizar
4 nudos. Se deberán cortar los cabos de la sutura con tijera. Se evaluará no sólo
el tiempo de realización de la tarea, sino también, lo ajustado del punto, la
posición de los brazos y hombros del cirujano y la correcta sección de los cabos
de la sutura.
Tiempo máximo aceptado: 30 segundos.
Tarea 15: BISTURI Y SUTURA CONTINUA EN SUPERFICIE.
Realización de corte con bisturí de 7 centímetros de longitud seguido de
5 puntos de sutura continua tipo Donati en cuerina instalada en plancha de
corcho (o similar). Para la sutura se utiliza aguja triangular de 1/2 círculo, lino Nº
30, portaagujas y pinza de disección elegidas por el cirujano. Se inicia la
sutura de derecha a izquierda, es decir, en sentido de la pinza de disección,
ajustándola de manera adecuada para producir una coaptación perfecta de los
bordes. Se evaluará no sólo el tiempo empleado en la labor, sino también, la
uniformidad de los puntos, respetando el centímetro de separación entre ellosy
el milímetro entre la sutura y el borde de la “herida”.
Tiempo máximo aceptado: 3 minutos.
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TECNICA QUIRURGICA
REGISTRO DE TAREAS
NOMBRE:
ESPECIALIDAD:
FECHA
TAREA 1
Error verde
Error rojo
Error clínico
% acierto conteo
TAREA 2
Tiempo Máximo
30“
TAREA 3
Tiempo Máximo
30“
TAREA 4
Tiempo Máximo
30“
TAREA 5
Tiempo Máximo
30“
TAREA 6
Tiempo Máximo
30“
TAREA 7
Tiempo Máximo
2’ 40“
TAREA 8
Tiempo Máximo
1’ 20“
TAREA 9
Tiempo Máximo
40”
TAREA 10
Tiempo Máximo
30”
TAREA 11
Tiempo Máximo
2’
TAREA 12
Tiempo Máximo
1’ 10”
TAREA 13
Tiempo Máximo
1’ 30”
TAREA 14
Tiempo Máximo
30”
TAREA 15
Tiempo Máximo
3’
- 119 -
ENRIQUE G. BERTRANOU
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Barnes RW: Surgical handicraft: teaching and learning surgical skills.
Am J Surg, 153:422-427, 1987.
2. Beauchamps G, Lavoie JD, Des Marchais JE: L’habilité et la dexterité
technique en chirurgie se mesurent. Union Med Can, 116:355-361, 1987.
3. Heppell J, Beauchamps G, Chollet A: Ten-years experience with a basic
technical skills and perioperative management workshop for first-year
resident. Can J Surg, 338:27-32, 1995.
4. Jacovella, PF: Las maniobras quirúrgicas en cirugía general. Análisis
del desarrollo de habilidades. Rev Argent Cirug, 60:53-61, 1991.
5. Jelovsek FR: Teaching basic surgical skills in Ob-Gyn. Obs Gyn Survey,
50:633, 1995.
6. Reznick RK, Folse JR: Effect of sleep deprivation on the performance of
surgical residents. Am J Surg, 154:520-525, 1987.
7. Stotter AT, Becket AJ, Hansen JPR, Capperauld I, Dudley HAF:
Simulation in surgical training using freeze dried material. Br J Surg, 73:
52-54, 1986.
- 120 -
INDICE
Capítulo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Introducción.
Modalidades del curso.
Técnica quirúrgica, patrimonio de todos lo médicos.
Objetivos del curso. Concepto de la cirugía como ciencia-artesanía.
Principios de la cirugía y de la técnica quirúrgica.
Perfil del cirujano.
Tipos de cirujanos.
Capítulo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Aprendizaje de la cirugía.
Organigrama del aprendizaje de la técnica quirúrgica.
Elaboración de cuadernos de técnicas quirúrgicas.
Registro de operaciones.
Capítulo 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
La mano como herramienta del cirujano.
Cuidado de las manos.
Capítulo 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Infraestructura ideal de un quirófano seguro.
Normas de vestido y circulación en la planta quirúrgica.
Capítulo 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Aseo y aliño personal del cirujano.
Cepillado quirúrgico de manos.
Enguantado en quirófano.
Posición y movimientos del cirujano frente a la mesa de operaciones.
Capítulo 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Asepsia y antisepsia en cirugía.
Antisépticos.
Desinfectantes.
Temas relacionados con asepsia y antisepsia.
Capítulo 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Manipulación de los seis intrumentos básicos de la cirugía.
Separadores.
Pinza de disección.
Tijera.
Portaagujas.
Pinza hemostática.
Bisturí.
Capítulo 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Atención, respuesta a estímulos y estabilidad en cirugía.
Tarea 1: Separador, atención, respuesta a estímulos, estabilidad.
Rango de variables fisiológias para la tarea 1.
Capítulo 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Entrenamiento dinámico.
La rapidez-destreza como factor inductor de tensión emocional.
Entrenamiento dinámico sin guantes.
Capítulo 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Anudamiento manual. Generalidades.
Tipos de nudos.
Principios del anudamiento con dos cabos.
Técnicas de anudamiento.
Ventajas y desventajas de las técnicas de anudamiento.
Anudamiento con un cabo.
Tarea 2: Nudos en superficie.
Tarea 3: Nudos en profundidad.
Tarea 4: Nudos de zapatero en profundidad.
Capítulo 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Manejo de pinza de disección y tijera. Generalidades.
Tarea 5: Manejo de tijera.
Tarea 6: Tijera, corte recto.
Tarea 7: Tijera, corte en zig zag.
Capítulo 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Manejo de portaagujas. Generalidades.
Agujas.
Tarea 8: Portaagujas en superficie.
Tarea 9: Portaagujas en profundidad.
Capítulo 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Anudamiento instrumental. Generalidades.
Tarea 10: Anudamiento instrumental en superficie con portaagujas.
Tarea 11: Anudamiento instrumental videoasistido.
Capítulo 14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
Manejo de pinzas hemostáticas. Generalidades.
Tarea 12: Hemostasia con pinza hemostática.
Manejo de clamps.
Capítulo 15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Sutura. Generalidades.
Tarea 13: Sutura en superficie.
Tarea 14: Sutura en profundidad.
Capítulo 16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
Manejo de bisturí. Generalidades.
Tarea 15: Bisturí y sutura continua en superficie.
Apéndice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Listado de tareas.
Registro de tareas.
Lecturas recomendadas.
Impreso en:
Moreno 2836 Tel: (023) 93-0017
Fax: (023) 95-1916 7600 Mar del Plata
TECNICA QUIRURGICA
METODOS ALTERNATIVOS PARA SU APRENDIZAJE
El aprendizaje de la cirugía es penoso. No solamente para el
que aprende sino también para el que tiene el gusto de enseñar. Esta
situación se debe a que el material con el cual se trabaja es el ser
humano. Los sentimientos angustiosos que experimenta el aprendiz
son la responsabilidad profesional, el temor a hacer daño al paciente,
el temor al error técnico, la falta de experiencia, la falta de destreza
manual, la falta del hábito quirúrgico en el quirófano, el temor a lo
desconocido, etc. Por parte del cirujano docente los sentimientos
experimentados son también aflictivos: responsabilidad profesional,
temor a hacer daño al paciente, falta de confianza en el aprendiz, temor
por el eventual error del aprendiz, prolongación de la operación, temor
a las críticas de otros cirujanos formados, etc.
Por todas esas razones el cirujano encargado de enseñar la
cirugía debe extremar los medios para que la adquisición de
automatismos y las prácticas no se hagan en el ser humano. De esa
manera cuando llegue el momento de realizar una operación tanto el
aprendiz como el docente van a poder disponer de la tranquilidad y la
confianza logradas en horas de trabajo en conjunto, sin la presencia del
paciente, lo que significa seguridad y margen de error mínimo.