guia medica de pterigion

GUIA MÉDICA DE CIRUGÍA DE PTERIGION
1. USUARIOS DE LA GUIA:
Médicos oftalmólogos, personal de enfermería adscrito a la clínica y facultado en la
realización con procedimientos con cirugía refractiva.
2. OBJETIVO GENERAL:
Proveer esta guía como un documento, donde se organizan en forma de
recomendaciones flexibles, las mejores evidencias científicas disponibles y adaptadas
a la epidemiología actual, para que sean utilizadas en la toma de decisiones clínicas,
que permitan el adecuado diagnóstico y manejo del paciente con pterigión.
3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
•
Discutir con los pacientes la naturaleza del pterigión, alternativas apropiadas para
cu corrección y los riesgos y beneficios de éste.
•
Informar a los pacientes, acerca de las complicaciones postoperatorias.
•
Realizar seguimiento y cuidado de efectos colaterales o complicaciones.
•
Definir y documentar actividades dirigidas a la difusión, revisión y verificación de
su cumplimiento.
4. INTRODUCCION:
El pterigión consiste en un crecimiento anormal de tejido sobre la córnea (superficie
anterior y transparente del ojo). Este tejido anómalo se inflama con facilidad ante la
exposición solar, el viento u otros agentes irritantes. Quien lo padece tiene la
sensación de tener un cuerpo extraño en el ojo y éste tiene una apariencia congestiva
(ojo rojo).
No existe tratamiento médico, local o general, que haga desaparecer dicho tejido; sin
embargo el uso de lubricantes oculares puede disminuir la sensación de cuerpo
extraño del paciente y en cierta forma evitar que el pterigión aumente de tamaño.
Cuando el pterigión produce molestias al paciente o aumenta de tamaño de manera
hasta ocupar la zona pupilar, impidiendo la visión, es necesario recurrir a la cirugía.
5. ASPECTOS CLÍNICOS:
Un pterigión es un crecimiento carnoso, en forma de cuña, en la córnea del ojo. Este
crecimiento elevado de tejido conectivo y elástico normalmente comienza en el ángulo
interior y se extiende hacia el centro del ojo. Un pterigión es el resultado de un
proceso anormal de crecimiento carnoso de la conjuntiva sobre la córnea.
La conjuntiva es una membrana mucosa delgada transparente que recubre el dorso
del párpado y el globo ocular y se dispone sobre la esclerótica hacia la córnea. La
córnea es la ventana clara del ojo que permite que la luz entre. Debido a que la
córnea es transparente, lo que se ve cuando se mira esta es el iris que está detrás (la
membrana pigmentada del ojo) y la pupila. La conjuntiva normalmente se extiende
desde el dorso del párpado por toda la superficie de la esclerótica hasta el borde de la
córnea. El pterigión se produce cuando comienza a registrarse un crecimiento
carnoso de la conjuntiva sobre la córnea.
La causa exacta del pterigión no se entiende totalmente. Sin embargo, la exposición
prolongada a los rayos ultravioleta y la irritación crónica producto de las condiciones
climáticas de sequedad parece contribuir a su desarrollo. El pterigión se da más a
menudo en gente que pasa mucho tiempo al aire libre, y registran exposición
frecuente al viento, polvo o a las condiciones climáticas adversas. Además, el
pterigión tiene una probabilidad de desarrollarse tres veces más entre los hombres
que entre las mujeres.
6. METODOLOGÍA:
Con la supervisión del grupo de especialistas de LASER EXCIMER S.A., LA CLINICA
MEDELLÍN y la bibliografía consultada se dio desarrollo a la elaboración de la guía
médica.
De igual forma se han tenido en consideración los conceptos, dudas y preguntas
frecuentes de los pacientes tratando de esta forma enfocar la guía en la solución de
interrogantes presentados durante el proceso.
El proceso se ha soportado con la documentación en textos relacionados como el
tema, así como la información consignada a en medios electrónicos, combinando la
teoría con la practica y experiencia en este tipo de intervenciones, de la mano del
grupo de especialistas.
Siendo selectivos en la escogencia de los artículos en búsqueda de un aporte tanto
científico como practico para los usuarios de la misma.
Con relación a las recomendaciones expuestas son producto de los referentes
frecuentes de los pacientes en este tipo de intervenciones quirúrgicas.
Para un mejor desarrollo de los temas incluidos se ha consultado con expertos en el
área oftalmológica que le otorgan seriedad y credibilidad a la ficha, definiéndose como
periodo máximo de revisión de la misma 6-12 meses en los cuales deberá ser
actualizada y adaptada a los avances tecnológicos y médicos qué pudieren haber
ocurrido en dicho lapso de tiempo.
7. DEFINICIONES:
Es un crecimiento fibrovascular excesivo de la conjuntiva bulbar sobre la córnea, de
carácter benigno que penetra a la membrana de Bowman y la destruye. Se localiza en
la conjuntiva bulbar cerca del limbo corneal en el área interpalpebral, a las 3 y 9
horas. Puede ser unipolar (solo afecta una parte) o bipolar, cuando afecta tanto la
parte temporal como la nasal, es más frecuente en el lado nasal. También pueden ser
unilaterales o bilaterales.
Suelen ser triangulares y se orientan en forma horizontal, con la base periférica y el
vértice sobre la córnea. La mayor incidencia se observa entre los 20 y 40 años de
edad. Es habitual que se desarrollen a partir de pingüeculas de larga duración y
crezcan hacia el limbo. Progresan después lentamente sobre la córnea y pueden
llegar a alcanzar la pupila.
Clínicamente se le distingue una cabeza o vértice corneal, un cuello donde termina la
inserción corneal, y un cuerpo que paulatinamente se confunde con la conjuntiva. En
la lámpara de hendidura, el pterigión en crecimiento presenta pequeñas manchas
subepiteliales frente al vértice, que es un signo de futuro avance del proceso (islas de
Fuchs).
El 90% de los pterigion se localizan nasalmente aunque se pueden presentar del lado
temporal en el mismo ojo, pero un pterigión temporal aislado es extremadamente raro.
Por lo general los dos ojos están afectados pero en forma asimétrica. En algunos
casos se pueden extender hasta el eje visual y provocar disminución de la visión.
En estadios iniciales, el pterigión crece en la fisura interpalpebral como una masa
elevada y carnosa en la conjuntiva bulbar cerca del limbo. La aparición de vasos
engrosados, radiales, sobre el pterigión de la conjuntiva adyacente nos indica un
crecimiento rápido. Son asintomáticos pero pueden producir ardor, irritación, lagrimeo,
sensación de cuerpo extraño cuando están en fase de crecimiento; también pueden
producir astigmatismo irregular y disminución de la visión.
Por razones poco conocidas, el crecimiento del pterigión se puede detener en
cualquier momento, y es así que puede clasificarse de acuerdo a su evolución, en
estacionario si muestra escasa vascularización y permanece del mismo tamaño
durante años. El progresivo o evolutivo si muestra rica vascularización, islas de Fuchs
y aumento de tamaño rápidamente. Es incipiente cuando apenas alcanza el limbo y
por el contrario es avanzado si ha penetrado en forma importante en la córnea.
Finalmente se llama regresivo cuando sus vasos se han tornado elongados y se ha
aplanado. Las progresivas por lo general son de sujetos jóvenes y las regresivas o
estacionarias de ancianos.
Por lo general se les relaciona con la radiación ultravioleta y otros factores
ambientales como el calor, el viento, el polvo y la sequedad atmosférica. Son más
frecuentes en varones, en los trabajadores al aire libre ye en quienes no utilizan
gafas. Sin embargo se desconoce el mecanismo de desarrollo de la lesión conjuntival
y la razón de su crecimiento sobre la córnea.
Histológicamente los cambios que se producen son similares a los de la pingüecula,
con engrosamiento y degeneración elástica del tejido conjuntivo subepitelial. Se
aumenta la vascularidad y el epitelio suprayacente puede ser ligeramente displásico.
En los casos primarios el material anormal no se extiende sobre la capa de Tenon,
por lo que no llega a adherirse a la esclerótica. Existen fibroblastos en la cabeza del
pterigión, que avanza entre la capa de Bowman y la membrana basal del epitelio. Los
vasos y el tejido conectivo invaden esta zona fragmentando y desprendiendo la capa
de Bowman.
Los pterigión suelen extirparse por razones estéticas, por el astigmatismo que
producen o porque estén afectando el eje visual; desgraciadamente el índice de
recidivas es elevado alcanzando en algunos estudios hasta un promedio del 40%.
Las recidivas aparecen rápidamente, por lo general de 6 a 8 semanas después de la
cirugía, surgiendo del borde conjuntival de corte y progresando a través del lecho de
resección y sobre la córnea.
El pterigión está presente a nivel mundial, pero es más común en climas cálidos y
secos; predomina en países comprendidos entre los 40º de latitud norte y sur. Es más
frecuente en el ámbito rural que en el urbano. No suele haber predominio del sexo
femenino ni del masculino, cuando las condiciones de vida son similares; aunque
existen estudios que destacan indistintamente uno de ellos. El predomino del pterigión
aumenta con la edad, pero es más frecuente entre grupos de población entre 20 y 50
años de edad.
CLASIFICACIÓN
Tan y asociados
en 1996 clasificaron morfológicamente el pterigión en tres
categorías: atrófico, carnoso e intermedio. En el atrófico los vasos epiesclerales por
debajo del cuerpo del pterigión se distinguen claramente. En los carnosos, el pterigión
es grueso y los vasos epiesclerales debajo del cuerpo del pterigión quedan totalmente
escondidos. Los vasos del pterigión están orientados radialmente mientras que los
vasos epiesclerales no lo están. Si los vasos epiesclerales no se ven claramente o
quedan escondidos en parte, se considera intermedio.
8. ETIOPATOGENIA
Actualmente, en los estudios sobre alteraciones ultraestructurales del pterigión, se
considera una alteración inflamatoria y proliferativa de la superficie ocular. Se plantea
que las células madre limbares se modifican con exposición crónica a la luz
ultravioleta, por lo que hay una rotura de la barrera limbar que causa la invasión
conjuntival del epitelio corneal. Otro mecanismo que se expone relacionado con las
reacciones inmunológicas es una reacción de hipersensibilidad tipo I a elementos
irritantes exógenos (polvo, viento, etc.) asociada a una inflamación local que causa un
incremento en la producción de IgE. Un estudio reciente muestra una asociación entre
una película lagrimal inestable y el inicio de un pterigión.
El pterigión está presente a nivel mundial, pero es más común en climas cálidos y
secos; predomina en países comprendidos entre los 40º de latitud norte y sur. Es más
frecuente en el ámbito rural que en el urbano. No suele haber predominio del sexo
femenino ni del masculino, cuando las condiciones de vida son similares; aunque
existen estudios que destacan indistintamente uno de ellos. El predomino del pterigión
aumenta con la edad, pero es más frecuente entre grupos de población entre 20 y 50
años de edad.
Factores externos como la exposición al polvo, la sequedad ambiental, la radiación
ultravioleta y factores endógenos como la edad, una mayor proximidad de la inserción
tendinosa al limbo esclerocorneal y una susceptibilidad genética, se han propuesto
como elementos asociados a la patogénesis del pterigión. Los defectos de la lágrima,
que en su momento se pensó podían influir en la formación del pterigión, no parecen
estar claramente implicados en esta patología.
Otros estudios muestran además como factores de riesgo trabajar en ocupaciones
con una exposición excesiva a condiciones ambientales (luz del sol, polvo, suciedad,
calor, resequedad, viento, humo) o en ocupaciones con exposición excesiva a
solventes o a químicos.
Es indiscutible la influencia del medio ambiente en la formación y desarrollo del
pterigión. Factores externos como la exposición al polvo, la sequedad ambiental y la
radiación ultravioleta son eslabones importantes en la patogenia de la enfermedad.
Específicamente la radiación ultravioleta es el factor más internacionalmente invocado
y justificado desde el punto de vista fisiopatológico.
El factor ambiental explica la mayor distribución geográfica del pterigión en zonas
tropicales, de clima cálido, aunque se ha determinado que en regiones de climas muy
fríos (regiones polares) la influencia de la radiación ultravioleta también es
determinante en la patogenia de la enfermedad.
Desde el punto de vista ambiental el análisis del pterigión debe enfocarse desde
varias aristas. En primer lugar, la calificación como factor de riesgo para las
condiciones ambientales, nos abre un camino en cuanto a estrategias de promoción y
prevención de salud: es un factor de riesgo evitable ¾ aunque no siempre
modificable. Por eso, deben adaptarse medidas de protección contra la enfermedad
encaminadas a evitar este factor de riesgo. Su identificación oportuna en personas,
comunidades y sobre todo, en regiones geográficas delimitadas, permite la
implementar estas estrategias, y dirigir los esfuerzos de servicios de salud, con la
mayor especificidad posible de áreas previamente identificadas como de riesgo.
Por otra parte, después de desarrollada la enfermedad, el factor ambiental es un
aspecto a tener en cuenta con vistas a lograr mayor cantidad de pacientes
diagnosticados, ya que permite la búsqueda de áreas donde es más probable la
existencia de la enfermedad.
El pterigión se clasifica bajo la categoría de las degeneraciones cornéales no
involutivas. Actualmente, en los estudios sobre alteraciones ultraestructurales del
pterigión, se considera una alteración inflamatoria y proliferativa de la superficie ocular
En 1964, Barraquer apuntó que es la sequedad de la periferia corneal y la
microulceración causada por la elevación limbar las que ocasionan la invasión
vascular corneal. Por otra parte, Coroneo y asociados (4), plantean que las células
madre limbares se modifican con exposición crónica a la luz ultravioleta, por lo que
hay una rotura de la barrera limbar que causa la invasión conjuntival del epitelio
corneal. Otro mecanismo que se expone relacionado con las reacciones
inmunológicas es una reacción de hipersensibilidad tipo I a elementos irritantes
exógenos (polvo, viento, etc.) asociada a una inflamación local que causa un
incremento en la producción de IgE. Un estudio reciente de Ishioka, muestra una
asociación entre una película lagrimal inestable y el inicio de un pterigión. En otras
investigaciones recientes (6-9), diversos autores han descubierto que hay una
sobreproducción de ciertas métalo proteinazas de la matriz (MMP) debido a una
estimulación inflamatoria de interleuquinas y de factores de necrosis tumoral. La
noción de que la alteración de las células epiteliales basales limbares posee un papel
primordial en la patogenia del pterigión tiene gran aceptación. Con una alteración
focal limbar, se produce la conjuntivación de la córnea seguida de una inflamación
crónica extensa, proliferación celular, remodelación del tejido conjuntival y
angiogénesis
Los estudios histopatológicos del pterigión revelan un engrosamiento y una
degeneración elastótica del tejido conjuntival subepitelial. El epitelio superficial puede
ser normal o ligeramente displásico. En la cabeza del pterigión se encuentran
fibroblastos de la sustancia propia, que están dañados actínicamente y que producen
fibras elásticas de neoformación Junto con la producción de las fibras elásticas y de
colágeno anormal, también se invade el subepitelio corneal y la membrana de
Bowman. Dushku y asociados (8), utilizando tinciones inmunohistoquímicas,
mostraron que las células limbares alteradas del pterigión producían ciertos tipos de
metaloproteinasas de la matriz que son las encargadas de la disolución del colágeno
fibrilar de la membrana de Bowman.
En casos primarios, los tejidos anormales, elásticos y de colágeno no penetran por
debajo de la membrana de Tenon, de forma que el pterigión no queda adherido a la
esclera.
En las labores de pesquisa activa este aspecto adquiere vital importancia, si tenemos
en cuenta que tiene mayor factibilidad pesquisar aquellas comunidades con un alto
índice de positividad y donde más necesarios son nuestros servicios. En muchas
ocasiones se obvia la existencia del factor ambiental, lo que trae como consecuencia
bajos índices de casos positivos y labores de pesquisa con poca o ninguna
productividad, aspecto que inevitablemente da al traste con la exclusión diagnóstica
de múltiples casos en otras comunidades que tienen mayor necesidad de los servicios
de salud. Igualmente influye el factor ambiental posterior a la cirugía de pterigión,
como factor coadyuvante en la recidiva de la enfermedad.
El pterigión está relacionado con aspectos psicológicos que influyen en la conducta
ante la enfermedad, su enfrentamiento y la aceptación del tratamiento quirúrgico. Si
consideramos que el pterigión es visible en los ojos, situados en el rostro, podemos
considerar su presencia como una afectación estética en la persona. Este aspecto
influye en la imagen de sí misma que tiene la persona (auto imagen) y en la imagen
que piensa que tienen los demás de ella.
La imagen-auto imagen es un aspecto a tener en cuenta en las valoraciones médicas
del criterio quirúrgico del pterigión, ya que en ocasiones por el tamaño y la
sintomatología no se considera un pterigión quirúrgico, sin embargo existe la
indicación por estética, dependiente de lo que considere el paciente, determinada
esta decisión en gran medida por la imagen que él tiene de sí mismo.
Otro aspecto a tener en cuenta desde el punto de vista psicológico es la frustración.
Se manifiesta en el proceso del pterigión recidivante. El pterigión una vez operado,
vuelve a crecer en algunas ocasiones, por varias causas. Cualquiera que fuere la
etiología, el hecho es que vuelve a aparecer, lo que trae consigo un nivel de
preocupación en el paciente, incluso existen algunos en que la recidiva ha ocurrido en
más de una ocasión.
Las intervenciones quirúrgicas posteriores a la primera siempre se verán antecedidas
por un nivel de inseguridad en el paciente, ocasionado por el temor a que vuelva a
aparecer el pterigión, a tal punto que en algunos casos existe negación ante una
nueva posibilidad de intervención quirúrgica.
La decisión del paciente depende de su umbral a la frustración, existen pacientes que
después de la primera operación no continúan a una segunda intervención en caso de
necesitarse por recidiva, sin embargo, hay pacientes que se realizan las operaciones
necesarias cuantas veces recidive el pterigión. De ahí que la labor principal del
médico estaría encaminada a elevar el umbral de frustración del paciente, que es el
nivel precisamente en que decide no operarse en las ocasiones subsiguientes.
¿Cómo actuaríamos sobre este nivel de frustración? En primer lugar explicando al
paciente la posibilidad de recidiva desde el preoperatorio y las posibles causas que
pudieran conllevar a ella, es decir, aumentar el conocimiento del paciente sobre su
enfermedad, incrementar la confianza en sus médicos, en que su problema de salud
tiene solución y que las operaciones posteriores no tienen por qué tener los mismos
resultados de la primera.
El nivel de frustración de un paciente depende también de su nivel cultural, de la
familia y de la información e importancia que le otorga esta a su problema de salud,
de la información que reciba el paciente a partir de los medios de difusión y del
personal médico y paramédico que lo rodea.
Por otra parte, debemos destacar que desde el punto de vista psicológico cobra vital
importancia un aspecto frecuente en la práctica clínica oftalmológica. En ocasiones
las características anatomopatológicas del pterigión encontradas a partir del examen
físico no se correlacionan con el cuadro clínico que presenta el paciente, y queda la
subjetividad sintomática por debajo del primer aspecto. Esto trae consigo que el
paciente subvalore la enfermedad a pesar de que su diagnóstico pueda ser
quirúrgico. Por lo que se debe tener en cuenta este aspecto al tratar los pacientes y
justifica el hecho de que en muchas ocasiones se pesquisen pacientes en las áreas
de salud con pterigión quirúrgico que no asisten a consultas de oftalmología por
ausencia de síntomas.
9. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
Se desconoce la causa exacta del pterigión. Los factores más comunes que
contribuyen al pterigión incluyen:
•
Exposición excesiva a la luz del sol
•
Exposición excesiva a condiciones ambientales ásperas como el polvo, la
suciedad, el calor, el aire, la resequedad y el humo
•
Exposición excesiva a alérgenos como los solventes y químicos industriales
•
Miembros en la familia con pterigión.
Un factor de riesgo es aquello que incrementa sus probabilidades de desarrollar una
enfermedad o padecimiento. Los factores de riesgo para el pterigión incluyen:
•
Trabajar en ocupaciones con una exposición excesiva a condiciones
ambientales (luz del sol, polvo, suciedad, calor, resequedad, viento, humo)
•
Trabajar en ocupaciones con exposición excesiva a solventes o a químicos
•
Miembros en la familia con pterigión.
Los síntomas de los pterigión varían de persona a persona. En algunas personas, el
pterigión permanece pequeño y no afecta la visión. Estos pterigión se notan sólo
debido a sus apariencias cosméticamente anormales.
En otras personas, los pterigión crecen rápidamente y causan una visión severamente
borrosa. Los pterigión no causan dolor.
Los síntomas incluyen:
•
Enrojecimiento
•
Irritación
•
Lagrimeo
•
Sensación de tener algo en el ojo
•
Visión borrosa
10. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS:
Entre las ayudas diagnosticas y paraclínicas se deberán utilizar:
•
Historia clínica completa.
•
Agudeza visual - una prueba que evalúa su habilidad para ver y leer las letras
más pequeñas en un cartel visual colocado a 14-20 pies de distancia.
•
Examen con lámparas de hendidura - una luz brillante con ampliación usada
para ver el ojo.
•
Topografía corneal - una prueba computarizada que evidencie los cambios en
la curvatura de la córnea.
•
Documentación fotográfica - Fotografía para registrar el grado de crecimiento
de un pterigión.
11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
•
Neoplasia conjuntival intraepitelial
•
Dermoide limbal
•
Otros tumores conjuntivales
•
Pannus.
•
Enfermedad de Bowen o carcinoma in situ.
12. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Y COADYUDANTE
Los principales objetivos del tratamiento para el pterigión son para:
•
Evaluar el tamaño
•
Prevenir la inflamación.
•
Prevenir la infección
•
Ayudar en el proceso de recuperación, si se realiza un cirugía
Las opciones de tratamiento incluyen:
Observación
Examen ocular periódica, usualmente cuando el pterigión causa síntomas mínimos o
no causa ninguno
Si los síntomas aumentan, los tratamientos adicionales pueden incluir:
•
Medicamentos:
prescribir
antibióticos
para
prevenir
la
infección,
corticosteroides para reducir la inflamación
•
Radioterapia para detener la formación de las células de pterigión
•
Mitomicina C en la recuperación
El tratamiento médico de los pterigion es a base de lubricantes y vasoconstrictores,
así como esteroides suaves, como la fluorometolona. Para prevenir su progresión
algunos autores sugieren el uso de gafas que bloquen los rayos ultravioleta.
Se han descrito varias técnicas de escisión, pero ninguna ha demostrado ser superior.
Los injertos conjuntivales o de membrana amniótica pueden reducir el índice de
recidivas si bien casi todos los médicos los reservan para tratar casos recurrentes o
en pacientes jóvenes. La Mitomicina parece eficaz para reducir la recidiva aunque
también puede ocasionar adelgazamiento escleral.
Por lo general se realiza una resección simple de la cabeza, cuello y cuerpo del
pterigión resecando la tenon de la conjuntiva y suturando ésta con vycril 8-0, dejando
una pequeña porción de la esclerótica descubierta. Si se decide hacer colgajo
conjuntival, se debe medir con compás la zona denudada y tomar el colgajo de la
conjuntiva superior con unas pinzas finas, sin tomar tenon, se debe suturar con vycril
8-0 con puntos separados y de preferencia con aguja redonda ya que no desgarra la
conjuntiva. El ojo operado debe permanecer varios días ocluído para impedir que se
mueva el colgajo conjuntival.
El uso de gafas que bloquen los rayos ultravioleta.
Se han descrito varias técnicas de escisión, pero ninguna ha demostrado ser superior.
Los injertos conjuntivales o de membrana amniótica pueden reducir el índice de
recidivas si bien casi todos los médicos los reservan para tratar casos recurrentes o
en pacientes jóvenes. La Mitomicina parece eficaz para reducir la recidiva aunque
también puede ocasionar adelgazamiento escleral.
Por lo general se realiza una resección simple de la cabeza, cuello y cuerpo del
pterigión resecando la tenon de la conjuntiva y suturando ésta con vycril 8-0, dejando
una pequeña porción de la esclerótica descubierta. Si se decide hacer colgajo
conjuntival, se debe medir con compás la zona denudada y tomar el colgajo de la
conjuntiva superior con unas pinzas finas, sin tomar tenon, se debe suturar con vycril
8-0 con puntos separados y de preferencia con aguja redonda ya que no desgarra la
conjuntiva. El ojo operado debe permanecer varios días ocluidos para impedir que se
mueva el colgajo conjuntival.
Tratamiento
Como se menciono puede variar desde gafas que protejan los ojos de los rayos
ultravioleta y de la polución, siguiendo con la adecuada lubricación con gotas de
lágrimas artificiales.
Para el tratamiento de pingüecula con inflamación
leve, se debe
usar lágrimas
artificiales, moderada a severa el uso de esteroides de mediana potencia
Flurometalona 0.1%
o medicación tópica con antiinflamatorios no esteroideos
(Ketorolac q.i.d.) pueden ser usados por períodos cortos, que alivien los síntomas.
La cirugía no es recomendada a menos que un pingüéculo o pterigión esté causando
grandes problemas.
Tres tipos de problemas pueden justificar la cirugía.
•
Primero, la visión puede ser afectada por un pterigión suficientemente grande
involucrado en el centro de la zona visual de la córnea lo que causa un
astigmatismo. La cirugía puede mejorar la claridad del centro óptico y limitar el
astigmatismo excesivo o irregular.
•
Segundo, un pterigión (raramente un pingüéculo) puede ser antiestético y
cosméticamente inadmisible. La cirugía puede reducir el tamaño de un
pterigión carnoso, pero la eliminación completa no es frecuentemente posible.
•
En tercer lugar, un pingüéculo o pterigión pueden causar un malestar excesivo
debido a la resequedad o a una sensación crónica de cuerpo un extraño. La
cirugía generalmente mejora la comodidad, pero a veces los síntomas
irritantes podrían perdurar.
La cirugía puede ser llevada a cabo como un procedimiento de paciente ambulatorio
con anestesia local y el dolor es poco común.
La curación típicamente lleva muchas semanas en las que los pacientes se aplican
gotas oculares tópicas prescritas o ungüentos varias veces al día. En la fase
temprana de la curación, el ojo puede estar ligeramente inflamado e inyectado de
sangre en la apariencia. Al final, la comodidad mejora en el lugar quirúrgico y en la
apariencia.
A. Consideraciones
Se deben considerar diversos factores para lograr un buen resultado en la cirugía. En
un estudio clínico comparativo de casos de pterigión primario y recidivante en los que
se utilizó autoinjerto y la técnica de la esclera desnuda, Tan y asociados, muestran
que la recidiva del pterigión está relacionada con la morfología de éste y con su
carnosidad. También se debe tener en cuenta el estado de la película lagrimal del ojo,
ya que la falta de lubricación puede dificultar la cicatrización del ojo, y el estado de la
conjuntiva alrededor del ojo afectado y del ojo contralateral cuando se programan
autotrasplantes conjuntivales. Además, se deberían contemplar tanto las cirugías
previas como las futuras (trabeculectomía, catarata, etc.) antes de sacrificar tejido y
así se ayuda a prevenir futuras complicaciones. Tan y asociados subrayan que la
curva de aprendizaje y la experiencia del doctor con las diferentes técnicas
quirúrgicas va a tener una gran relevancia en las variaciones que haya en los
porcentajes de éxito. Por último, las condiciones ambientales a las que se exponga el
paciente después de la cirugía (por ejemplo, condiciones de trabajo inadecuados con
polvo, calor o exposición al sol), pueden contribuir al éxito o fracaso de la modalidad
de tratamiento que se haya elegido.
B. Tratamiento quirúrgico
Un buen número de cirujanos aún aboga por la técnica del autotransplante de la
esclera desnuda de Ombraim5, pero con los elevados porcentajes de recidiva [27%84% según varios estudios] hay más cirujanos que se inclinan por la utilización de un
tratamiento complementario a la escisión del pterigión. Estos tratamientos adyuvantes
para prevenir la recidiva del pterigión se pueden clasificar en los que abogan por una
reconstrucción anatómica (autoinjerto conjuntival, injerto de membrana amniótica,
injerto de mucosa bucal, queratoplastia lamelar o escleroqueratoplastia), y los que
utilizan otros agentes físicos (Mitomicina, betairradiación, radiación blanda, 5fluoracilo, tiotepa, daunoribicín, etc.).
1. Reconstrucción anatómica
Thoft introdujo la utilización de autoinjertos conjuntivales para la reconstrucción de la
superficie ocular.
La técnica se basa en el uso de membrana mucosa conjuntival normal con su red
vascular superficial intacta y con las células de la superficie sanas de forma que se
tiene una fuente normal de células caliciformes, de superficie columnar y de células
madre para reponer la membrana lesionada. Se han observado diversas variaciones
en el uso de la superficie de autoinjerto conjuntival, entre ellas: transposición
conjuntival ortotópica libre, autoinjerto rotatorio conjuntival, transposición del colgajo
conjuntival inferior, técnica de colgajo conjuntival mínimo y pedículo conjuntival limbar.
También se han constatado diversos porcentajes de recidiva del 0 al 19%. Aunque la
técnica pueda ser difícil, sus resultados funcionales y cosméticos la han hecho muy
popular para tratar el pterigión primario y secundario. Con esta técnica no se han
encontrado otras complicaciones, su única limitación es que no haya disponibilidad de
conjuntiva sana en el ojo afectado o en el contralateral, o cuando se prevea la
realización de cirugía del glaucoma, en cuyo caso la técnica no es aplicable.
También se ha utilizado membrana amniótica humana conservada en cirugía
oftálmica para tratar enfermedades como el síndrome de Stevens-Johnson,
quemaduras químicas, alteraciones iatrogénicas y en inflamaciones e infecciones.
Como contiene membrana basal, la membrana amniótica tiene proteínas matrices que
promueven la cicatrización de la incisión conjuntival epitelial y eliminan la activación y
producción de matrices extracelulares mediante fibroblastos. Así, se ha usado como
tratamiento complementario para prevenir la recidiva del pterigión. Después de la
extirpación del pterigión, la esclera desnuda se cubre con membrana amniótica, con
la membrana basal orientada hacia arriba. Se han observado complicaciones
menores como quistes conjuntivales epiteliales de inclusión. Los porcentajes de
recidiva iban del 3,8 al 10%. Aunque la técnica exige un gran esfuerzo para el
cirujano, es muy útil cuando la conjuntiva esté difusamente afectada por el pterigión o
cuando se prevea un procedimiento filtrante de glaucoma.
Los injertos de mucosa bucal se han utilizado en oftalmología para reconstruir el
fórnix, los párpados y el agujero orbital. En el tratamiento del pterigión, proporcionan
una fuente alternativa de membrana mucosa cuando no hay suficiente conjuntiva en
el ojo y dicha cobertura de membrana mucosa previene que vuelva a crecer el
pterigión. Se puede utilizar como un injerto de grosor total o un injerto de grosor
parcial. Los injertos de mucosa bucal de grosor total pueden desarrollar una
apariencia carnosa rojiza y tienen tendencia a contraerse, a ser fibrosos. Los injertos
de grosor parcial tienen una apariencia cosmética aceptable y no se produce
recurrencia del pterigión, aunque la disponibilidad de un microquerátomo para obtener
el injerto es un factor sine qua non.
En 1946, Magitot describió por primera vez la queratoplastia lamelar como un
tratamiento para el pterigión recidivante. Al cubrir los defectos del tejido se suprime la
cicatrización del pterigión recurrente con tejido lamelar corneoescleral del ojo donante
y se consigue un efecto «barrera» del crecimiento vascular y del desarrollo de una
nueva fibrosis en la superficie corneal. Las complicaciones que se han observado son
hemorragia intralamelar, depósitos de hemosiderina e infección del injerto. En el
estudio de Suveges no se observaron recurrencias. La única desventaja que presenta
esta técnica es la disponibilidad de tejido del donante y la utilización de esteroides e
inmunosupresores durante un prolongado período de tiempo.
2. Tratamiento complementario con radiación/farmacoterapia
Entre las modalidades de tratamiento adyuvante a la extirpación de pterigión que
utilizan agentes físicos y químicos para prevenir su recidiva el uso de Mitomicina C se
ha estudiado con detalle. Este fármaco se ha utilizado en Oftalmología para aumentar
los efectos de la cirugía del glaucoma. La Mitomicina C es un agente antibióticoantineoplásico aislado del hongo streptomyces caespitosus. Elimina la migración de
fibroblastos y la actividad de fagocitos macrófagos al inhibir la síntesis de ADN, ARN y
proteínas. A pesar de la gran cantidad de estudios sobre la aplicación de Mitomicina
C para el pterigión, no existe consenso sobre si es mejor su uso post o intra
operatorio. Además, diversos autores recomiendan concentraciones, tiempos de
exposición y dosis diferentes. Las concentraciones utilizadas y los tiempos de
exposición van de 0,2 mg/ml durante 2 1/2 minutos a 0,4 mg/ml 3 veces al día
intraoperatorios, mientras que las dosis en el postoperatorio van de 0,2 mg/ml 4 veces
al día durante 1 semana a 0,2 mg/ml 3 veces al día durante 2 semanas. Entre las
complicaciones leves se observa queratopatía punctata superficial y retraso de la
cicatrización epitelial. Entre las complicaciones moderadas se observa reacción de la
cámara anterior, granuloma conjuntival y astigmatismo. Entre las complicaciones
graves se describe perforación corneal, catarata, ulceración escleral y calcificaciones,
y dolor y fotofobia incapacitantes. Además, al recetar Mitomicina en el postoperatorio
la rigurosidad del paciente es un factor que se debe considerar seriamente. Así, el
consenso sobre la seguridad y la eficacia de este agente como tratamiento adyuvante
en la cirugía del pterigión aún no se ha obtenido.
La tiotepa es otro antimetabolito que inhibe la síntesis del ADN. Se ha utilizado para el
tratamiento de tumores malignos. Actúa sobre tejidos normales y neoplásicos que
están en mitosis rápida. Con una dilución de 1/1.000 a 1/2.000, utilizada como colirio
que se instila durante unas cuantas semanas, se ha mostrado que se reduce el
porcentaje del pterigión al 3%. Se observaron como complicaciones quemosis y
eccema palpebral. De todos modos, se deben hacer estudios a largo plazo para
investigar su eficacia y sus efectos colaterales tardíos.
La daunorubicina es un antibiótico antraciclínico que se usa para el tratamiento de
leucemias. Su acción se ha descrito como multifactorial, inhibiendo la síntesis del
ADN y el ARN al inhibir el encima topoisomerasa II. Al igual que la Mitomicina y el 5Fu, inhibe la proliferación de fibroblastos. Se ha descrito su uso en oftalmología como
un tratamiento adyuvante la cirugía del glaucoma y como un agente intraocular para
la prevención de la vitreorretinopatía proliferativa. En 2001, Dadeya y asociados,
mostraron que una única aplicación intraoperatoria de daunorubicin al 0,02% después
de la escisión del pterigión provocaba una tasa de recidiva del 7% en lugar del 33%
del grupo control. Se observaron como complicaciones quemosis transitoria y retraso
de epitelialización. Aún no se han efectuado estudios a largo plazo para investigar su
eficacia y sus complicaciones tardías.
El estroncio 90 se ha utilizado como fuente de la beta terapia para prevenir la recidiva
del pterigión.
Inhibe la mitosis en células endoteliales que proliferan rápidamente y así causa
endarteritis obliterante Evita la migración de fibroblastos y sus efectos se han
mostrado en células inmaduras que proliferan rápidamente y en tejido que no es
normal. Los estudios describen el uso de Sr-90 en el postoperatorio inmediato o unos
días más tarde, bien en una única dosis o bien en dosis fraccionadas de 2.400-3.000
Cy. Entre las complicaciones observadas se incluyen las cataratas, necrosis escleral,
escleromalacia e infecciones. Además, su falta de disponibilidad y su costo hacen que
no tenga un uso extendido hoy en día.
Una alternativa a la betaterapia con Sr-90 para evitar la recidiva del pterigión es el uso
de radiación blanda. Willner y asociados describen un protocolo preoperatorio que
empieza con una única dosis de 7 Gy antes de la escisión quirúrgica con autoinjerto
conjuntival seguida de una dosis de 5 Gy 24 horas después de la cirugía y en días
alternos hasta alcanzar una dosis total de 27 Gy. La tasa de recidiva fue del 9% y no
se observaron las complicaciones asociadas al uso de Sr-90 como necrosis escleral,
catarata inducida por la radiación y glaucoma. De todos modos, se deben realizar
más estudios para evaluar la eficacia y la seguridad de esta alternativa a largo plazo.
También se ha descrito la queratectomía fototerapéutica usando el láser de excimer
como un instrumento valioso en la cirugía del pterigión. Tras la escisión de la esclera
desnuda, los tejidos residuales se ablacionan (profundidad de 40-80 micrones) con el
láser y el resultado es un lecho del pterigión y una superficie corneal suaves. Una
ventaja de esta modalidad es que la agudeza visual después de la operación es
satisfactoria gracias a una curvatura corneal regular, lo que destaca más en casos de
gran invasión de la córnea como son los casos de recidiva. En 1998 Talu observó una
tasa del 4,5% de recidiva. Las complicaciones descritas comprendían dolor ocular de
mediana intensidad, fotofobia y hemorragia. De todos modos, su alto costo puede
relegar su simplicidad y facilidad de uso.
El 5-fluoracilo también es un antineoplásico muy utilizado en Oftalmología,
especialmente en la cirugía del glaucoma. Actúa en la fase S del ciclo de la célula y
también inhibe la proliferación fibroblástica y posee un efecto tóxico en fibroblastos ya
activados. En la cirugía del pterigión, Pikkel y asociados mostraron la efectividad de
este agente en la detención de la recidiva del pterigión. Inyectando una dosis de 5-FU
de 2 mg/ml directamente en la cúpula del tejido fibrovascular, el pterigión recidivante
regresa y se atrofia. Se observan complicaciones como la queratopatía punteada. Se
deben llevar a cabo más estudios para evaluar la seguridad y la eficacia de esta
modalidad para detener la recidiva del pterigión.
C. Recurrencia y otras complicaciones de la cirugía del pterigión
La recidiva es la complicación más común de la escisión del pterigión. El tiempo
óptimo de seguimiento es un año después de la resección del pterigión primario, si se
interrumpe dicho seguimiento prematuramente, se nos puede pasar por alto la
posibilidad de que ocurra una recidiva. Puesto que las recidivas ocurren a los pocos
meses de la operación, lo cual no se puede explicar con la simple exposición a los
rayos ultravioletas, se han propuesto otras teorías. Aunque el mecanismo subyacente
no se entienda del todo, las teorías recogen mecanismos inmunológicos, neoplásicos
y reparadores. Apoyando las mencionadas modalidades en el tratamiento quirúrgico
del pterigión, sea mediante reconstrucción anatómica o sea utilizando tratamiento
complementario químico y de radiación, tratamos de prevenir la recidiva y también las
complicaciones asociadas a dichas modalidades. En el estudio de Tseng y asociados,
mostraban que la cicatrización de la conjuntiva se retrasaba con la Mitomicina y a la
inversa, se promovía con el autoinjerto conjuntival. Un descubrimiento importante de
este estudio es que, incluso 1 año después de la cirugía, la superficie ocular
permanecía anormal con relación a fenotipos epiteliales en ojos tratados con la
técnica de la esclera desnuda, con MMC o con autoinjerto. Se han descrito casos de
deficiencia de las células limbares madre y también de isquemia en el segmento
anterior. Se debe considerar con detenimiento la terapia que aplicaremos y hacer un
seguimiento minucioso del paciente para evitar unas complicaciones tan importantes
en un tipo de enfermedad que es leve desde su inicio.
¿Cuáles son los riesgos?
•
Los asociados a la anestesia.
•
Infección de la superficie ocular que raramente puede entrar al ojo si no se
trata.
•
Adelgazamiento de la superficie ocular, sobre todo con el uso de Mitomicina
C.
•
Recurrencia del Pterigión.
•
Ojo rojo sensible a la luz.
•
Ojo rojo y sensación de cuerpo extraño mientras estén las suturas.
•
Granuloma; masa local en área de las suturas generalmente, que resuelve a
menudo por sí mismo.
•
Ulceras de Dellen (úlceras de la esclera)
Cuidados postoperatorio
Usará un parche que le retiraremos el día siguiente. Limpie sus párpados gentilmente
con agua tibia. Utilice los medicamentos prescritos. Use lentes oscuros.
No se preocupe si el ojo está levemente rojo, tomará unas pocas semanas en
recobrarse.
De hecho inmediatamente luego de la cirugía el ojo parece estar peor.
Si hay recurrencia del Pterigión es seguro que amerite cirugía con Mitomicina C.
13. CRITERIOS PARA LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Para que un pterigión se considere operable, debe cumplir con uno de los siguientes
criterios:
•
La visión se vea afectada por un pterigión suficientemente grande involucrado
en el centro de la zona visual de la córnea lo que causa un astigmatismo
•
Pterigión antiestético por su gran tamaño.
•
Pterigión sintomático: Causa molestias debido a la resequedad o a una
sensación crónica de cuerpo un extraño.
Cirugía
•
El cirujano Oftalmólogo verifica la historia clínica, explica al paciente el
procedimiento.
•
Demarca el ojo a operar y verifica el consentimiento informado
•
Preparación: Limpieza de cara y fondo de saco con solución de Prepodyne
5%. Pastilla analgésica de Acetaminofén o Diclofenaco.
•
La cirugía se realiza bajo anestesia local con Xilocaína con epinefrina al 0.5%.
Paquete quirúrgico: Campo de ojo. Batas estériles para cirujano e instrumentadora.
Las condiciones de asepsia deberán ser las máximas, al igual que si se tratara de una
cirugía intraocular.
Tiempo quirúrgico
De 30 minutos a 1 hora en casos bilaterales.
Pasos quirúrgicos:
•
Acuesta paciente en la camilla y se coloca campo
•
Colocación de Blefarostato
•
Lavado con solución salina balanceada
•
Infiltración subconjuntival con Xilocaína con epinefrina al 0.5%
•
Resección del prisión con tijera de Wescott
•
Cauterización con bipolar
•
Resección de tenon
•
Fresado
•
Plastia conjuntival, la cual puede ser de 2 tipos, dependiendo de las preferencias
del cirujano: plastia completa de limbo superior o plastia por deslizamiento del
lado nasal.
•
Sutura nylon 10-0 para fijar la plastia
•
Mitomicina C
•
Lavado con solución salina balanceada
•
Se deja lente de contacto
•
Aplican gotas de antibiótico, antiinflamatorio y vasoconstrictoras
•
Se ocluye el ojo por un día
•
Protocolo de cuidado en el postoperatorio.
Protocolos de actuación postoperatoria
•
Control 1 día
o
•
Control 3 días:
o
•
•
1 Día: curación y se deja ojo destapado
Examen oftalmológico con lámpara de hendidura.
Control 5 días:
o
Se retira lente de contacto
o
Examen oftalmológico en lámpara de hendidura
Control 8 días:
o
Se retiran puntos
o
Examen oftalmológico en lámpara de hendidura
Revisiones por semanales por 20 días hasta dejar de alta
14. CRITERIOS DE LIBERACION DE LA GUIA
Según el procedimiento de acuerdo con el protocolo estipulado por la clínica y con la
recuperación satisfactoria del paciente intervenido bajo la modalidad de cirugía de
pterigión, se da por terminado el proceso especificado en esta guía.
15. ACCIONES DE ENFERMERÍA Y OTROS GRUPOS DE APOYO
Antes del procedimiento el paciente debe seguir las siguientes recomendaciones:
•
Acudir con una hora de anticipación para realizar la preparación.
•
Realizar trámites administrativos según sea el caso.
•
Gafas oscuras para salir dos a cuatro semanas.
•
Antes de la cirugía enseñar al paciente los cuidados personales que debe
seguir.
ACTIVIDADES PERMISIBLES:
•
Ver televisión, leer si es necesario pero con moderación
•
Realizar actividades cotidianas con moderación, hacer reposo relativo en la
casa el primer día
•
Al principio “baño de esponja”, después utilizar la bañera o ducha (con ayuda),
con los ojos cerrados
•
Inclinar la cabeza levemente hacia atrás cuando se lave el cabello
•
Cuando se duerme recostarse de espalda o de lado no sobre el abdomen
•
Realizar actividades sedentarias los primeros días luego llevar una vida
normal.
ACTIVIDADES A EVITAR (Aproximadamente una semana)
•
Dormir del lado de la operación
•
Poner jabón cerca de los ojos
•
Ambientes contaminados y golpes
•
Evite el maquillaje de ojos
•
Durante dos a cuatro semanas después de la cirugía se debe evitar el ejercicio y
que le caiga sudor al ojos, la natación, los jacuzzi, los hidromasajes, los deportes
de contacto- Así mismo tener cuidado con al desmaquillada, evitando el contacto
con la parte de color del ojos, mirando hacia abajo cuando se desmaquille el
parpado superior, y viceversa
•
Evitar después de la cirugía frotarse los ojos; apretar los parpados después de la
cirugía, para evitar que el lente de contacto se salga de su sitio o se mueva
MEDICAMENTOS Y CUIDADO OCULAR.
•
Utilizar los medicamentos que han sido indicados, incluyendo las gotas lubricantes
a necesidad.
•
Lavar las manos antes y después de aplicar los medicamentos oftálmicos
•
Limpiar alrededor del ojo con torundas de algodón, esponjas de gasa
humedecidas; limpiar ligeramente de la esquina interna a la externa
•
Aplicar las gotas oftálmicas sentado y con la cabeza inclinada hacia atrás ; tirar
hacia abajo el margen del parpado
•
Administrar todos los medicamentos tal como se haya prescrito de tal manera que
sea posible observar y ajustar la dosis por el médico en la primera visita de
seguimiento.
SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA
•
Dolor ocular, dolores de cabeza persistentes
•
Cualquier dolor que no alivie el analgésico prescrito
•
Inflamación o supuración
•
Inicio súbito de dolor en la frente
Se debe llamar al médico de inmediato si se experimenta dolor fuerte o si alguno de
los síntomas empeora ANTES de la cita de control postoperatorio (24 a 48 horas
después de la cirugía)
Es importante no tocar el ojo el primer día y no poner presión sobre éste durante 5
días (especialmente no frotarse). Es normal que se presente una ligera molestia en
los ojos el mismo día de la cirugía (similar a tener una pestaña en el ojo). Es de gran
importancia aplicar las medicaciones que le sean indicadas, generalmente gotas
oftálmicas.
16. DOCUMENTOS DE REFERENCIA