simbléfaron

Capítulo 10
Complicaciones oculoplásticas de la cirugía
del pterigión: simbléfaron
— INTRODUCCIÓN
— TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL SIMBLÉFARON
— BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 10
Complicaciones oculoplásticas de la cirugía del pterigión:
simbléfaron
Ángel Romo López
INTRODUCCIÓN
La definición de simbléfaron es sencilla:
adherencia entre la conjuntiva tarsal y bulbar.
No tan fácil resulta su resolución cuando está
asociado al pterigión. En la práctica clínica
sigue siendo frecuente la existencia de pacientes intervenidos en múltiples ocasiones de pterigión, cuya situación ha ido empeorando con
las sucesivas cirugías. Los síntomas típicos de
estos pacientes, además de los derivados de la
presencia de la recidiva (sensación de cuerpo
extraño, fotofobia y lagrimeo), están también
relacionados con alteraciones de la visión
binocular.
El rasgo histopatológico típico del pterigión
recidivado no es solo la degeneración elastótica de la sustancia propia sub-epitelial, sino la
hipertrofia del tejido fibroso de tipo queloide.
Si bien en el pterigión primario, el cuerpo
fibrovascular puede separarse con cierta facilidad de los planos profundos, en las recidivas la
disección de los planos puede resultar muy
difícil, ya que el tejido fibroso está íntimamente adherido a la esclera, al músculo recto interno y a las estructuras palpebrales. Dichas
adherencias impiden la abducción del globo
ocular afectado, pudiendo aparecer diplopía
incluso en posición primaria de la mirada. Esto
ocurre no sólo por la restricción causada por el
músculo recto interno, sino también porque el
simbléfaron actúa como una auténtica rienda
que impide los movimientos normales del
globo ocular (fig. 1). Es frecuente también
observar una pérdida completa de los fondos
de saco inferior y superior, así como una afectación completa de la carúncula con pérdida
del pliegue semilunar y fibrosis del canto interno, incluyendo la afectación de los puntos
lagrimales (fig. 2).
Evidentemente, el mejor tratamiento de estos
casos extremos sería intentar evitar las sucesivas
recidivas, cuando se plantea la cirugía del pterigión. La complejidad de la cirugía del pterigión
Fig. 1: Exploración de la motilidad ocular. Restricción ABD OD.
Fig. 2: Afectación del punto lagrimal superior.
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10. Complicaciones oculoplásticas de la cirugía del pterigión: simbléfaron
recidivante queda probada por la implicación
de tres diferentes sub-especialidades de la oftalmología: superficie ocular, oculoplastia y estrabología. Hay que evaluar el estado de la conjuntiva bulbar y tarsal, las tracciones y adherencias sobre los fondos de saco, la afectación de
los puntos lagrimales y del músculo recto interno, el estado de la película lagrimal, así como la
existencia de patología oftalmológica asociada,
fundamentalmente glaucoma (trabeculectomías,
válvulas).
En lo que afecta al cirujano oculoplástico,
el enemigo a batir es el simbléfaron y las
armas que debe dominar son los injertos de
mucosa, por lo que también es importante
valorar el estado de las posibles localizaciones
donantes (conjuntiva bulbar ipsi y contralateral, mucosa oral o nasal). Como paso previo a
la cirugía del pterigión con simbléfaron es de
gran utilidad la realización de un esquema del
globo ocular y anejos, con las áreas afectadas
y con mediciones de dichas áreas. Igualmente
es conveniente tener programado y preparado
el tejido donante más adecuado para cada
paciente.
El tejido ideal es la conjuntiva bulbar, pero
muchas veces, por la extensión de la zona a tratar, por la coexistencia del pterigión en el lado
nasal y temporal (10%) o por ser bilateral (33%),
no es posible utilizar esta mucosa (1,2). Con un
injerto de conjuntiva bulbar se puede cubrir un
defecto de aproximadamente 15 × 15 mm.
En los casos graves, la extensión del proceso
a tratar suele ser más amplia, ya que hay que
cubrir tanto la conjuntiva bulbar afectada,
desde limbo hasta carúncula y llegando a los
fondos de saco superior e inferior, como la conjuntiva tarsal, desde los fondos de saco hasta el
borde libre. Para estos casos hay que optar por
otra localización donante. Normalmente, aunque depende de la experiencia de cada cirujano, se opta por la mucosa bucal. Para la obtención del injerto de mucosa bucal se puede utilizar el electroqueratomo de Castroviejo, que
permite conseguir injertos de 0,2 a 0,3 mm de
espesor y con un tamaño de 15 × 40 mm, lo
que nos permite recubrir sin tensión cualquier
área afectada.
También es frecuente el empleo de plastias
de membrana amniótica. Se trata de un homo
injerto de baja antigenicidad y sin limitaciones
en cuanto al tamaño de la zona a cubrir. Además posee actividad antiinflamatoria e inhibe la
vascularización y la cicatrización. El uso de
membrana amniótica ha permitido plantear con
cierta «garantía de éxito» aquellos casos en los
que no existía ninguna zona donante apropiada
para cubrir un defecto extenso, ya sea por la
coexistencia de alguna enfermedad que afecta a
las mucosas o por el uso de dichas zonas en
cirugías previas.
Por último, se han empleado materiales sintéticos para casos muy extremos, con resultados
poco satisfactorios. Entre estos materiales destacan el Goretex (3) y el politetrafluoroetileno (4).
En cuanto al empleo de terapias coadyuvantes, prácticamente queda reducido a los corticoides, por su efecto antiinflamatorio y antiangiogénico y a la Mitomicina C, ya sea intraoperatoriamente o en colirio durante el postoperatorio. Hay
estudios que concluyen que con la combinación
de Mitomicina C e injertos de membrana amniótica se consiguen resultados más favorables en la
reconstrucción de los fondos de saco conjuntivales que cuando se emplea únicamente membrana amniótica (5).
TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL SIMBLÉFARON
La elección de la técnica quirúrgica y de la
anestésica está íntimamente relacionada con el
tamaño de la zona afectada.
Para adherencias de pequeño tamaño, que
no producen pérdida de fondo de saco, es suficiente realizar una Z-plastia, con la que eliminamos las líneas de tracción. La anestesia a
emplear en este caso es la tópica.
Cuando hay afectación de fondos de saco,
siempre hay que recurrir a los injertos mucosos.
Previamente, es necesario realizar una extirpación meticulosa de todo el tejido afectado. En
los fondos de saco hay que tener un especial
cuidado, comprobando que las bandas fibrosas
han sido eliminadas completamente, sin que
exista tracción ni del tarso ni del músculo
10. Complicaciones oculoplásticas de la cirugía del pterigión: simbléfaron
retractor, en el párpado inferior (en el párpado
superior no suele rebasar el tarso). Para ello, hay
que dejar el tarso al desnudo en su cara interna
y realizar un raspado mecánico de toda la
superficie expuesta. Muchas veces, hay que llegar hasta la línea de unión muco cutánea, tanto
del párpado superior, como del inferior y del
canto interno, realizando una extirpación completa de la carúncula (fig. 3). Se realiza anestesia tópica y local, lidocaína con adrenalina.
Una vez extirpado todo el tejido fibroso se
procede a la obtención del injerto conjuntival.
En el caso de haber optado por un injerto de
otra localización, como la mucosa oral, es preferible obtenerlo previamente, para no tener
que cambiar repetidas veces el campo quirúrgico y conservarlo en suero fisiológico con antibiótico. Para obtener el injerto conjuntival se
emplea anestesia tópica y subconjuntival (para
separar conjuntiva de Tenon). A continuación se
toman las medidas, marcando los vértices con
rotulador quirúrgico y procediendo a la obtención del injerto. Siempre hay que obtener un
injerto de mayor tamaño que la zona a cubrir, ya
que pueden sufrir una reducción de tamaño de
hasta un 30%. La zona donante queda expuesta
sin que sea necesario suturar. Antes de trasladar
el injerto, ya sea conjuntival, oral o de membrana amniótica, a la zona receptora, es necesario
hacer una limpieza exhaustiva de dicha zona. Si
se va a emplear pegamento tisular de fibrina
(Tissucol®), se aplican los dos componentes en
el área a cubrir y posteriormente se traslada el
injerto. Para la colocación del injerto es de gran
utilidad el empleo de hemostetas mojadas en
suero. Si se emplea membrana amniótica hay
que colocarla con la membrana basal dirigida
hacia arriba. Posteriormente se coloca un conformador de fondos de saco, que ayuda a estirar
el injerto y a evitar la formación de nuevas
Fig. 4: Aspecto pre-, intra- y postoperatorio.
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Fig. 3: Afectación de la carúncula.
adherencias. El conformador debe ser mantenido durante 3 ó 4 semanas. Si se emplean suturas, una vez colocado el injerto se procede a
suturar con material absorbible de 6/0 a 8/0. Primero se colocan los puntos de los extremos del
injerto, dejando para el final los puntos de
fondo de saco, pudiendo realizar en este caso,
unas suturas «profundizadoras» o colocar un
conformador de fondos de saco. El tratamiento
postoperatorio incluye la oclusión durante 4872 horas y la instilación de un colirio de corticoides y antibiótico, hasta 1 ó 2 semanas después de la retirada del conformador.
En los casos en los que haya afectación de
los puntos lagrimales, se puede colocar un dilatador de silicona o realizar una punctoplastia.
Las complicaciones derivadas de la cirugía
del simbléfaron son las derivadas del empleo de
injertos, como la necrosis, la infección o la
retracción y las derivadas de la recidiva del simbléfaron, como son la diplopía, la afectación de
los puntos lagrimales o el entropión (fig. 4).
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BIBLIOGRAFÍA
1. Adamis AP, Starck T, Kenyon KR. The management
of pterygium. Ophthalmol Clin North Am 1990; 3:
611-7.
2. Youngson RM. Pterygium in Israel. Am J Ophthalmol
1972; 74: 954-99.
3. Schmidt T, Kohler W. Fornix reconstruction in ocular
pemphigoid with Goretex surgical membrana. Ophthalmologe 1997; 94: 321-3.
4. Levin PS, Dutton JJ. Polytef (polytetrafluoroethylene)
alloplastic grafting as a substitute for mucous membrane. Arch Ophthalmol 1990; 108: 282-5.
5. Nava A et al. Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80(6).