Material de lectura Nº 4 ( formato PDF) - Facultad de Medicina
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Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería CLASES TEORICAS Material de lectura N° 4 Medidas de Precauciones Estándar Son medidas propuestas para el cuidado de "todos" los pacientes internados, independientemente de su diagnóstico y presunto estado de infección. La implementación de Precauciones Estándar (PE) se considera la estrategia mas importante para el éxito en el control de infecciones nosocomiales. Precauciones Estándar (PE): Las PE se deben implementarse con "todos" los pacientes independientemente de su diagnóstico y presunto estado de infección. Las PE se aplican a: sangre, todos los fluidos orgánicos, secreciones y excreciones excepto el sudor, contengan o no sangre visible, piel no intacta, membranas mucosas. Están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes reconocidas o no, de infecciones nosocomiales. Las precauciones estándar consideran infectante a: • Sangre • Fluidos corporales (excepto el sudor), excreciones y secreciones tengan o no tengan sangre independiente de su diagnóstico y enfermedad de base • Piel no intacta y membranas mucosas. Deber ser aplicadas durante la atención a todos los pacientes, proveyendo atención a todos los pacientes puesto que reducen el riesgo de adquisición de microorganismos desde fuentes conocidas o desconocidas Las siguientes medidas son las medidas que se consideran incluidas dentro de las Precauciones estándares: Precauciones estándares Lavado de manos Utilización de elementos de barrera Ubicación del paciente Elementos de cuidado Limpieza Ropa Prevención de accidentes A. Lavado de manos: (este tópico se analiza más detalladamente en otro de los materiales de lectura) Se debe realizar: • Al ingresar a la jornada laboral • Cuando estén visiblemente sucias. • Luego del contacto con sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones y elementos contaminados (aunque se usen guantes). • Antes de colocarse guantes y después de sacarlos. Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería • Entre contactos con diferentes pacientes o entre tareas y procedimientos en el mismo paciente para evitar la contaminación cruzada entre distintos sitios orgánicos (de un sitio contaminado, región perineal, a otro limpio, rostro) • Luego del contacto con superficies contaminadas del ambiente. Se podrá realizar con jabón común, antiséptico o solución alcohólica si no hay presencia de suciedad o materia orgánica. B. Elementos de Barrera Estos elementos incluyen elementos de protección mecánica como guantes, barbijos, y protección ocular, camisolines. Deben respetarse las siguientes pautas para el uso: • Usarlos para toda actividad en la que potencialmente pueda ocurrir contacto con sangre o fluidos del paciente. • Evitar el contacto con superficies cercanas al paciente al realizar tareas de cuidado. • Evitar la contaminación de la piel y ropa al quitarse los elementos de barrera utilizados. • Descartar camisolín y guantes antes de salir de la habitación. Guantes • • • • • Usar guantes (estériles o no según corresponda) para contacto con sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones y elementos contaminados, mucosas y piel no intacta. Cambiarlos entre tareas y procedimientos en el mismo paciente. No usar el mismo par de guantes con diferentes pacientes. No lavar los guantes para rehúso con diferentes pacientes. Sacarse los guantes inmediatamente después de su uso sin tocar elementos o superficies ambientales y lavarse las manos inmediatamente para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o al medio ambiente. Retirarlos tratando de evitar la contaminación de las manos Para tareas que requieren precisión, deben ajustar perfectamente a la mano del operador. Barbijos y protección ocular • • Estos elementos se deben usar para proteger las membranas mucosas de los ojos, nariz y boca durante procedimientos y actividades de cuidado del paciente en los que es probable que ocurran salpicaduras o se produzcan spray de sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones. Seleccionar el tipo de barbijo a utilizar teniendo en cuenta el uso que se le dará. Tener en cuenta que se requiere barbijo N 95 en caso de ser necesaria protección respiratoria Camisolines • • • Utilizarlo limpio, no estéril, como barrera para la piel y la ropa durante procedimientos y actividades del cuidado de los pacientes en las que se puedan generar salpicaduras de sangre, fluidos orgánicos, secreciones o excreciones. Debe ser impermeable o repelente a los líquidos y cubrir el torso y los brazos. Retirarlo tan pronto como sea posible antes de salir de la habitación y lavarse las manos para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes y al medio ambiente. (Ver Póster 1 y 2 para colocación y retiro en forma adecuada) C. Ubicación del paciente Ubicarlo teniendo en cuenta lo siguiente: o Modo/s de transmisión del agente infeccioso o Factores de riesgo para favorecer la transmisión en el paciente infectado Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería o Riesgo de complicaciones en otros pacientes del área si adquieren una infección nosocomial o Disponibilidad de habitación individual o Opciones en caso de compartir la habitación (cohorte de pacientes con la misma patología) Tratar de ubicar en habitación individual a pacientes que representen riesgo de transmisión de infecciones a otros, como por Ej.: pacientes incontinentes, con secreciones y excreciones de difícil manejo, drenaje de herida que no puede ser contenido por la curación, niños con sospecha de infecciones respiratorias virales o gastrointestinales. D. Elementos para el cuidado del paciente • Manipular los elementos usados con los pacientes de forma tal que prevenga exposiciones de la piel y las membranas mucosas, contaminación de la ropa y transferencia de microorganismos a otros pacientes y al medio ambiente. • Verificar que los elementos reusables son sometidos al proceso de limpieza, desinfección o esterilización según corresponda, antes de ser usado con un nuevo paciente. • Desechar los elementos descartables. E. Limpieza: • Asegurar que la Institución cuenta con procedimientos establecidos para la limpieza y desinfección de superficies ambientales y que estos procedimientos se cumplen. • Limpiar y desinfectar con más frecuencia las superficies en contacto cercano con el paciente y aquellas que puedan estar potencialmente contaminadas (barandas de la cama, picaportes, etc.) • Usar desinfectantes aprobados por el comité de infecciones respetando las diluciones y modo de empleo F. Ropa: • Manipular, transportar y procesar la ropa usada manchada con sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones evitando la exposición de la piel y mucosas, contaminación de la ropa y transferencia de microorganismos a otros pacientes y el medio ambiente. G. Prevención de accidentes por corte/punción: • Manipular los elementos cortantes y punzantes tratando de prevenir injurias durante su uso, cuando se limpian los instrumentos utilizados y al descartarlos. • No colocar el protector a las agujas usadas, ni manipularlas. Si es necesario colocar el protector, hacerlo usando la técnica de una sola mano o algún dispositivo específico para ello. • No remover las agujas usadas de las jeringas con las manos, ni doblarlas o romperlas. • Colocar los objetos punzantes en contenedores resistentes a la punción. • El descarte se debe realizar inmediatamente luego del uso en el lugar donde se ha utilizado (evitar el traslado). Elementos de Protección Personal Son elementos que se utilizan solos o en combinación para proteger las mucosas, piel y ropa del operador del contacto con agentes infecciosos. Los criterios de selección para el uso de estos elementos se basan en el tipo de interacción con el paciente y el/los modo/s de transmisión del patógeno. Guantes: El uso de guantes también tiene un rol importante en la reducción del riesgo de transmisión de microorganismos. Se los utiliza como protección de barrera para prevenir la contaminación de las manos cuando se manipula sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones, membranas mucosas y piel no intacta; para evitar que microorganismos presentes en las manos del personal sean Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería transmitidos a los pacientes durante los procedimientos invasivos y al realizar cuidados que implican el contacto con mucosas o piel no intacta; para evitar que las manos del personal contaminadas con microorganismos del paciente o elementos del ambiente puedan transmitirlos a otros pacientes. Los guantes protegen tanto al TS como al paciente de agentes infecciosos transportados en las manos. En caso de accidentes por punción, reducen el volumen de sangre en la superficie externa de la aguja en un 46-86%, pero la sangre en el lumen no se ve afectada por lo que no queda claro si disminuye el riesgo de infección. Para el cuidado rutinario de los pacientes se pueden usar guantes no estériles . En general, es suficiente protección el uso de un solo par de guantes. Deben ser adecuados para cada tipo de tarea a realizar, es decir, que para procedimientos que requieren precisión deben ajustar perfectamente mientras que para otros procedimientos este requisito podría no ser importante. Para tareas como limpieza de equipos y superficies del medio ambiente se requiere el uso de guantes resistentes que pueden ser reusables de tipo domiciliario. Durante las tareas de cuidado al paciente se deben cambiar entre diferentes usos aún en el mismo paciente como por Ej. Al realizar la higiene del paciente y luego curar el sitio de colocación de un acceso venoso. Las manos deben ser lavadas luego de quitarse los guantes. El uso de guantes no reemplaza la necesidad de lavarse las manos ya que pueden tener roturas o fisuras pequeñas e inaparentes o romperse durante su utilización. Es importante evitar la contaminación de las superficies cercanas al apaciente cuidando de no tocarlas con los guantes sucios. No se deben lavar entre usos debido a que no se puede asegurar la remoción de los microorganismos ni la integridad de estos. El reúso de guantes se asocio con transmisión de Staphylococcus aureus resistente a meticilina y bacilos Gram. Negativos Cuando se los usa en combinación con otros elementos de barrera, se deben colocar por ultimo Si se usan en combinación con un camisolín, deben colocarse de forma tal que ajusten perfectamente sobre el puño para que la protección sea efectiva. Se deben retirar evitando la contaminación de las manos. Camisolines /Ropa Protectora: Los camisolines deben utilizarse para evitar la contaminación de la ropa y proteger al personal de exposiciones a sangre y fluidos orgánicos. También se pueden utilizar durante la atención de pacientes infectados o colonizados por microorganismos epidemiológica mente importantes para reducir las oportunidades de transmisión a otros pacientes y al ambiente. En general, la decisión de utilizarlo se debe basar en el tipo de tarea a realizar con el paciente y el riesgo potencial de salpicaduras con sangre o fluidos corporales durante la misma. Se usan siempre en combinación con otros elementos de barrera. Deben ser de tela impermeable o repelente de líquidos para garantizar la protección del personal ante la posibilidad de grandes salpicaduras (cirugía cardiovascular, partos, grandes quemados en quirófano, etc.), deben cubrir el torso y brazos en su totalidad y llegar hasta las rodillas. Puede ser necesario contar con varios tamaños. Es el elemento de barrera que se coloca “primero” Se debe retirar antes de salir de la habitación del paciente para evitar contaminar otras áreas, y de forma tal que se evite contaminar la ropa y la piel. La forma adecuada de quitarlo es enrollando hacia adentro la superficie externa “contaminada” tratando de no tocarla. Barbijos y Protección Ocular: Las membranas mucosas de nariz, boca y los ojos son particularmente vulnerables a las infecciones así como también si la integridad de la piel de la cara se encuentra comprometida (acne, dermatitis). Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería Barbijos y antiparras se usan por separado o en combinación como elementos de barrera. Su uso está recomendado para procedimientos que puedan ocasionar salpicaduras o generar spray de sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones para disminuir el riesgo de transmisión por contacto (aspiración de secreciones, broncoscopia), que generalmente requiere el uso combinado de barbijo y protección ocular. El barbijo quirúrgico se utiliza como protección frente a patógenos que se transmiten por gotas de saliva en contacto estrecho y que viajan cortas distancias (hasta 1 metro) desde pacientes que tosen o estornudan. Existen en los mercados dos tipos de barbijo, los quirúrgicos, que son resistentes a la penetración de los fluidos; y los de procedimientos o aislamiento. Se comercializan de diferentes tipos, tamaños, capacidad de filtración y forma de sujeción (tiras, bandas elásticas). Se debe seleccionar teniendo en cuenta el uso y las necesidades de los usuarios. Como criterios de selección se deben tener en cuenta: el ajuste al rostro, confortabilidad y durabilidad para el uso específico que se le dará. Protección respiratoria: Aunque la información acerca de la eficacia del uso de barbijo quirúrgico o barbijo con filtración especial (N95) en la prevención de la transmisión de tuberculosis es limitada, el uso de barbijo N 95 ha demostrado mayor eficiencia de filtración y mejor ajuste facial que el quirúrgico (47) La remoción de estos elementos de barrera se debe realizar de forma segura, luego de quitarse los guantes. Se consideran “seguras” y pueden tocarse las tiras y elásticos de sujeción y para los protectores oculares las partes que apoyan sobre el pabellón auricular. El frente de barbijos, lentes y mascaras faciales se considera contaminado Para la quitarlos en forma adecuada (ver Póster 2). Elementos para el Cuidado de los Pacientes Los materiales punzantes se deben descartar inmediatamente después de su uso en contenedores especiales resistentes a las punciones. Evitar circular por las salas con estos elementos. Los equipos y elementos reusables deben ser reprocesados según corresponda teniendo en cuenta si son críticos (equipo que ingresa a tejidos estériles o en los cuales fluye sangre), semicríticos (equipo que entra en contacto con las membranas mucosas), o no críticos (equipos en contacto con piel intacta), después de su uso para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos a otros pacientes. El tipo de reprocesamiento dependerá del artículo y el uso para el que está diseñado y las recomendaciones del fabricante. Los elementos no críticos contaminados con sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones se deben limpiar y desinfectar luego del uso. Los descartables contaminados se deben manipular, transportar y descartar tratando de minimizar el riesgo de transmisión de microorganismos, contaminación ambiental, y exposición del personal. En caso de pacientes conocidos o sospechados de estar colonizados o infectados con microorganismos epidemiológica mente importante es ideal contar con elementos de uso exclusivo (termómetro, estetoscopio, etc.) (48, 49,50). Si esto no es posible, y los elementos se deben compartir entre diferentes pacientes, se deben limpiar y desinfectar entre usos. Ubicación de los Pacientes Es importante la ubicación apropiada de los pacientes. Se requiere habitación privada para prevenir la transmisión de contacto directo e indirecto si el paciente fuente tiene hábitos higiénicos deficientes, contamina el medio ambiente o no puede ayudar para mantener las medidas de control de infecciones como podría ocurrir con los niños y pacientes con alteraciones mentales. Los pacientes infectados o colonizados con agentes altamente transmisibles o epidemiológica mente importantes, es ideal que estén en habitaciones individuales acondicionadas con los elementos necesarios para lavado de manos y baño privado. Los pacientes infectados o colonizados con el mismo microorganismo pueden compartir la habitación (cohorte). Esto es útil en caso de brotes epidémicos o cuando no hay disponibilidad de habitaciones. (1)(2). Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería La habitación individual con manejo adecuado de la ventilación es importante para pacientes con enfermedades transmisibles por la vía aérea. Transporte de los Pacientes Limitar el movimiento de pacientes infectados por microorganismos transmisibles o epidemiológica mente importantes. Solamente deben salir de su habitación para propósitos esenciales con el fin de disminuir el riesgo de transmisión de microorganismos en el hospital. Cuando es imprescindible el transporte de los pacientes se debe tener en cuenta: que el paciente y los trabajadores de la salud utilicen elementos de barreras apropiadas según corresponda (barbijos, guantes, camisolín, etc.), que el personal del área a donde se traslada el paciente esté informado de la patología del paciente y las medidas de Control de infecciones que debe implementar, y que el paciente tenga la información necesaria para ayudar a disminuir el riesgo de transmisión de sus microorganismos a otros. Ropa y Lavadero Si bien la ropa puede contaminarse con microorganismos patógenos, el riesgo de transmisión no es relevante si se manipula, transporta y lava de manera tal que se evite la transferencia de microorganismos a pacientes, personal y medio ambiente. (51) Tener en cuenta al manipular la ropa: • No sacudir o manipular de forma tal que pueda aerosolizar agentes infecciosos. • Evitar el contacto corporal y de la ropa del TS con la ropa de cama del paciente. • Colocar la ropa del paciente en bolsa o recipiente específico inmediatamente al sacarla de la cama. La ropa proveniente de lavadero externo debe ingresar en bolsas plásticas para prevenir la contaminación con hongos ambientales que pueden ser de riesgo para los pacientes inmunosuprimidos (51) Cada institución establecerá el circuito adecuado y las normas específicas para el manejo seguro. Utensilios de cocina No requieren precauciones ni pautas de manejo especiales en los pacientes en aislamiento. La combinación de agua caliente y detergente es suficiente para asegurar la no transmisión de microorganismos entre pacientes. Limpieza Rutinaria y Terminal La limpieza de la habitación o sala ocupada por pacientes con algún tipo de precaución basada en la transmisión (contacto, contacto respiratorio o respiratorio) se debe realizar del mismo modo que para los pacientes con precauciones Estándar, ya que "todos" los pacientes y sus fluidos son considerados potencialmente infectantes y de riesgo para la transmisión. Además de una limpieza meticulosa, se requiere desinfección de las superficies y de los elementos y equipos que rodean al paciente y que se tocan con frecuencia (barandas de camas, mesas de comer, repisas, picaportes, etc.) (51) La frecuencia de la limpieza se debe adecuar a las necesidades teniendo en cuenta el nivel de higiene del paciente y la contaminación ambiental. La tarea de limpieza cobra especial relevancia cuando estamos frente a un brote epidémico y en caso de patógenos epidemiológica mente importantes y con larga sobreviva en el medio ambiente. Es muy importante contar con el personal necesario y entrenado para desarrollar esta tarea. Seleccionar los productos teniendo en cuenta las necesidades. Se debe respetar lo recomendado para dilución y el modo de uso. Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería Medidas de Aislamiento de Pacientes Internados Definición de Aislamiento: sistema que combina distintas técnicas de barrera aplicadas durante la atención de pacientes. Su objetivo es evitar la transmisión intrahospitalaria de infecciones, tanto entre pacientes, como entre ellos y el personal o los visitantes. A lo largo de la historia, evitar y prevenir la transmisión de infecciones desde los pacientes a los trabajadores de la salud ha sido un gran desafío. El creciente número de pacientes con infecciones potencialmente fatales es causa de preocupación entre los trabajadores de la salud en cuanto al riesgo de transmisión de estos patógenos a los pacientes y al personal y también en relación al manejo adecuado y aislamiento de estos. Desde la introducción del concepto de "Aislamiento de Pacientes", las estrategias que se han utilizado para el manejo de pacientes con enfermedades infecciosas han estado influenciadas por tradición médica y rituales, más que por evidencia científica capaz de demostrar su eficacia y costo efectividad En la actualidad estamos frente al aumento de la incidencia de microorganismos multirresistentes, y enfermedades virales transmisibles (HIV, Hep C, etc.) y a la necesidad de contener los costos. Esta realidad plantea el desafío y la necesidad de usar racionalmente los recursos. Como implementar las precauciones de aislamiento (PA): El primero y más importante de los objetivos es lograr la aplicación de las las Precauciones Estándar .El segundo grupo, aplicar las Precauciones Basadas en la Transmisión" (PBT), está diseñado para el cuidado de pacientes específicos. Se aplican a pacientes infectados o con presunción de estarlo con patógenos epidemiológica mente importantes que se transmiten por la vía aérea, contacto respiratorio o contacto con la piel seca o superficies contaminadas. Precauciones Basadas en la Transmisión o Precauciones de Aislamiento (PBT): Las PBT se aplican a pacientes que tienen diagnóstico o sospecha de infección por patógenos transmisibles o epidemiológica mente importantes y para los que se necesitan medidas adicionales a las PE y son: 1. Precauciones Respiratorias (PR) Están destinadas a evitar la transmisión por la vía aérea y se aplican a pacientes con diagnóstico o sospecha de infección por patógenos transmitidos por esta vía en forma conjunta con las PE. (Ver Tabla Resumen de Tipos de Precauciones y enfermedades) A. Ubicación del paciente: • Idealmente el paciente se debe colocar en una habitación individual que cuente con: o Presión de aire negativa en relación con las áreas que la rodean o Seis a doce recambios de aire por hora o Salida de aire directa al exterior o recirculación solo luego de pasar por filtros de alta eficiencia (HEPA). • Mantener la puerta de la habitación cerrada y el paciente dentro de la misma y no utilizar el equipo de aire acondicionado central en las habitaciones que lo tuvieran. • El sistema de ventilación debe ser monitoreado por un ingeniero. B. Barbijo con filtración especial: • Usar protección respiratoria, barbijo N 95, para ingresar a la habitación de un paciente con sospecha o confirmación de infecciones transmisibles por vía aérea. • Las personas con inmunidad conocida para sarampión y varicela no requieren el uso de barbijo. En caso que las personas susceptibles deban de todos modos entrar a la habitación de tales pacientes deben usar protección respiratoria. Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería • El barbijo N 95 puede ser reutilizado por la misma persona siempre que esté limpio y seco, íntegro y con buen ajuste facial. Se debe recambiar si se encuentra sucio, húmedo o no tiene ajuste facial adecuado. Cada institución deberá establecer pautas para el manejo de los mismos y el tiempo de reuso. C. Transporte de los pacientes: • Limitar el transporte y la movilización de los pacientes fuera de su habitación. • Hacerlo solo si es estrictamente necesario con barbijo. 2. Precauciones de contacto Respiratorio (PCR) Se utilizan para evitar la transmisión de enfermedades a través de grandes partículas a través de gotas de la cavidad nasal, bucal y vías respiratorias (mayores a 5 micrones). En este caso también será necesario el contacto cercano con el paciente (menor a 1 metro). Se deben implementar en forma conjunta con las PE. A. Ubicación del paciente: • Si hay disponibilidad, ubicar al paciente en una habitación individual. • Pacientes con la misma infección pueden compartir la habitación. • No requiere manejo especial del aire y la ventilación. • No es estrictamente necesario mantener la puerta cerrada. • En áreas o salas donde hay varios pacientes (Terapia Intensiva, Unidad Coronaria, Neonatología) separar a los pacientes y sus visitas por lo menos a 1 metro. B. Barbijos: • Usar barbijo quirúrgico para contacto con el paciente a menos de un metro. Debe ser de un solo uso. • Colocarlo y retirarlo de forma adecuada. C. Transporte de pacientes: • Limitar el traslado de pacientes a lo estrictamente necesario. • En caso de ser necesario el traslado del paciente, se le debe colocar barbijo quirúrgico. 3. Precauciones de Contacto (PC) Las PC se aplican en forma conjunta con las PE a pacientes infectados/colonizados o sospechados de estarlo con microorganismos epidemiológica mente importantes que pueden transmitirse por contacto directo o indirecto. A. Ubicación del paciente: • Habitación privada, si no es posible, pacientes con la misma infección pueden compartir la habitación (cohorte). Si no es posible ninguna de las alternativas anteriores, consultar con el servicio de Control de Infecciones antes de ubicar al paciente. B. Guantes y lavado de manos: • Además del uso de guantes como se indica en las PE, usarlos al ingresar a la habitación. (Ver póster 1) • Durante el curso de la atención, cambiar los guantes después del contacto con material con alto inoculo de microorganismos (materia fecal, supuración de heridas, secreciones). • Sacarse los guantes antes de salir de la habitación y lavarse las manos inmediatamente con jabón antiséptico o solución alcohólica. (Ver póster 2) • Luego de la remoción de los guantes y el lavado de manos, asegurarse que las manos no tocan superficies ambientales potencialmente contaminadas o elementos en la habitación del paciente para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o ambientes. C. Camisolines: Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería • Además de usar camisolines como se explica en PE, usarlo para ingresar a la habitación si se anticipa que la ropa tendrá un contacto sustancial con el paciente, superficies ambientales o elementos de la habitación del paciente, o si el paciente es incontinente, tiene diarrea, ileostomía, colostomía o supuración de herida que no se puede contener con la curación. (ver póster 1) • Sacarse el camisolín antes de salir de la habitación del paciente. Asegurarse que la ropa no toma contacto con superficies potencialmente contaminadas para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o ambientes. (ver póster 2) D. Transporte del paciente: • Limitar el movimiento y traslado a propósitos esenciales. Si es trasladado asegurarse que se continúan las precauciones durante el transporte y en el destino. E. Equipo de cuidado del paciente: • Cuando sea posible, dedicar el uso de equipo no crítico a un único paciente (o cohorte) para evitar compartirlo entre pacientes. • Si el uso común es inevitable limpiarlo y desinfectarlo meticulosamente antes de usarlos con otro paciente. • Una sinopsis de los tipos de precauciones y de las patologías a los que debe aplicárseles se presenta en la tabla siguiente 1 Resumen de Tipos de Precauciones y enfermedades Tipo de Precauciones Pacientes o Enfermedades Precauciones Estándares Los fluidos corporales de todos los pacientes. (sangre, secreciones, excreciones) Precauciones Respiratorias Sarampión, Varicela y tuberculosis pulmonar. Precauciones de Contacto Respiratorio Precauciones de Contacto Haemophilus influenzae tipo b (meningitis, neumonía, epiglotitis, sepsis), Neisseria meningitidis (meningitis neumonía, sepsis), Enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae multirresistente (neumonía, meningitis, sinusitis, otitis media) Rubéola, difteria (faringea), paperas, neumonía por Micoplasma, Pertusis, faringitis por Estreptococo grupo A en niños, Adenovirus, Influenza, Parvo virus b 19. Infecciones gastrointestinales, respiratorias, de piel, herida quirúrgica o colonización con Microorganismos multirresistentes, infecciones entéricas por Clostridium difficile, Shigella, Hepatitis A, Rotavirus, E. Coli 0 157:h7 en pacientes incontinentes, virus Sincytial respiratorio, Parainfluenza, infecciones virales entéricas en infantes o niños pequeños. Impétigo, Herpes simplex (neonatal o muco cutáneo), Difteria (cutánea),Pediculosis, Escabiosis. Abscesos mayores (no contenidos por la curación), Celulitis, ulceras por decúbito. Furunculosis estafilococcica en infantes o niños pequeños, Síndrome de la piel escaldada por Estafilococo. Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería Zoster diseminado o en huéspedes inmunocomprometidos. Conjuntivitis viral hemorrágica. Fiebres hemorrágicas ( Lassa, Marburg) Lavado de Manos: El lavado de manos es la medida más importante para evitar la transmisión de microorganismos entre los pacientes. El término lavado de manos hace referencia tanto al que se realiza con jabón común, antiséptico o soluciones alcohólicas. En ausencia de suciedad visible se prefiere el uso de soluciones alcohólicas ya que cuentan con mejor espectro antimicrobiano, practicidad y contienen emolientes en su formula que reducen la sequedad de la piel. ¿Quién tiene riesgo de enfermar por no lavarse las manos? Personal de salud: Durante el día laboral es posible que el personal tenga contacto con la sangre y líquidos corporales, así infectándose por enfermedades transmitidas a través de la sangre. Además, es muy fácil que sus manos se contaminen de los microorganismos que causan enfermedades. Cuando tienen las manos contaminadas, los miembros del personal no sólo corren el riesgo de infectarse a sí mismos; también pueden infectar a sus colegas tocándolos o tocando objetos compartidos que todos utilizan. Pacientes: Es fácil que los miembros del personal infecten a los pacientes si aquéllos tienen las manos contaminadas, especialmente cuando hacen exámenes físicos y procedimientos clínicos. Comunidad: Si tienen las manos contaminadas o si se infectan de haberse expuesto a enfermedades transmitidas a través de la sangre, los miembros del personal pueden infectar a su pareja, a sus amigos o a su familia. Cualquier infección contraída tanto por los usuarios como por el personal tiene potencial de extenderse a la comunidad mayor y así irse propagando de persona en persona. Al lavarse las manos se reduce en gran parte el número de organismos en las manos, los cuales podrían causar infecciones. Fundamentos En las manos existe una flora transitoria y una flora residente o permanente que se aloja en las capas mas profundas de la piel (glándulas sebáceas y folículos pilosos). Microorganismos residentes: (el agua y el jabón común no son suficientes). se hallan en la superficie de la piel, pero 10 al 20 % habitan en capas profundas de la epidermis y no son removidos por el lavado de manos con jabón común. Estos usualmente pueden ser inhibidos o eliminados utilizando soluciones que contengan ingredientes antimicrobianos. Los gérmenes residentes no son altamente virulentos sin embargo pueden causar infección en pacientes sometidos a cirugías u otros procedimientos invasivos en neonatos o cuando el paciente se encuentra severamente inmunocomprometido. Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería Propósito del lavado de manos rutinario: es remover la flora transitoria que ha sido adquirida por un contacto reciente con pacientes colonizados infectados, o de un contacto ambiental por elementos contaminados (Lavado con jabón neutro o champú para manos) Cuando se quiere eliminar la flora residente, por ejemplo antes de una cirugía o de una maniobra debe realizarse lavado de manos o preparación de la piel con Solución Antiséptica. Las normas de ADECI refieren que la efectividad del lavado de manos para reducir la dispersión de microorganismos depende de tres factores fundamentales: 1. La ocasión: la cantidad y tipo de gérmenes no es la misma al realizar una técnica dónde hay presencia de materia orgánica, aunque se utilicen guantes, que tocar la piel intacta de un paciente. 2. La solución utilizada: relacionada con la calidad y procedencia de la misma. 3. La técnica de lavado de manos: puede realizarse en momentos correctos, por ejemplo antes y después de asistir al paciente, pero con la técnica incorrecta. Existen varias técnicas descriptas de lavado de manos, dependiendo de los recursos disponibles en el lugar y la situación clínica. El valor del arrastre mecánico La técnica del lavado de manos tal como debe realizarse, permite que el arrastre mecánico provoque una limpieza profunda de la suciedad. Existen tres tipos de lavados de manos: Tipo Elemento Duración de lavado Región implicada Social agua y jabón neutro 20 segundos manos y tercio proximal de muñecas Antisepsia agua y antiséptico 20 segundos manos y tercio proximal de muñecas Quirúrgico agua y antiséptico 5 minutos:1ª cirugía 2 minutos entre cirugías manos, uñas, hasta pliegue del codo Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería Técnica para el lavado de manos Lavado de manos social. Fuente ADECI Para tener en cuenta: Las manos deben ser lavadas solamente cuando es necesario (no cuando se realizan tareas administrativas), de lo contrario se lesiona la piel de las mismas, Si la piel de las manos está reseca, se deberá utilizar emulsiones humectantes y guantes para la atención directa del paciente, pues está demostrado por diversos estudios que la piel lesionada favorece el desarrollo de gérmenes convirtiendo a las manos en un reservorio y fuente de infección Indicaciones del lavado de manos social Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería Contacto de tipo social (cuidados rutinarios no invasivos) con el paciente. Por ejemplo baño del paciente, rotación de decúbito, control de signos vitales, administración de medicamentos orales, nebulización En caso de realizar maniobras de tipo invasiva tales como curación de heridas, aspiración de secreciones, realización de vías parenterales, sondaje vesical se seleccionará un jabón o solución antiséptica tipo iodopovidona o clorhexidina aún cuando se utilicen "guantes Un lavado de manos efectivo involucra tres estadíos, a saber: 1. Preparación: requiere mojar las manos bajo el chorro de agua corriente, antes de aplicar el jabón líquido o una preparación antimicrobiana. 2. Lavado y enjuague: la solución de lavado de manos debe tomar contacto con toda la superficie de la mano. Las manos deben fregarse vigorosamente una con otra por un mínimo de 10 a 15 segundos. Las manos deben enjuagarse vigorosamente en todas las áreas incluyendo entre los dedos antes de secar. 3. Secado: con una toalla de papel de buena calidad Antisepsia de la piel Antisepsia es todo aquel procedimiento que reduce significativamente la flora microbiana de la piel o membranas mucosas. El objetivo de la antisepsia de la piel es reducir la flora residente compuesta por microorganismos aislados frecuentemente de la piel como bacterias Gram positivas y Gram negativas Éstos microorganismos no son fácilmente removidos por la fricción mecánica y es por ello que se necesita utilizar una solución antiséptica. Lavado de manos antiséptico La técnica de lavado de manos antiséptico es similar a la de lavado de manos de rutina. Obviamente este lavado de manos requiere un agente antimicrobiano. Según diferentes normas, el lavado de manos antiséptico se debe realizar antes de un procedimiento invasivo, en presencia de microorganismos multirresistentes o en caso de epidemias. Las guías del CDC establecen distintas categorías sobre la base de la evidencia científica para efectuar las recomendaciones. Las recomendaciones para el lavado de manos antiséptico según estas guías son las siguientes: - Después del contacto con la piel intacta del paciente (IB). - Después del contacto con fluidos corporales del paciente, piel no intacta, o tocar la curación de las heridas (IA) - En la atención del paciente después de tocar un sector contaminado y dirigirse a uno limpio (II) - Después del contacto con un objeto inanimado en la unidad de atención del paciente (II) - Antes de cuidar a pacientes con neutropenia severa u otra forma severa de inmunosupresión (II) - Antes de colocarse guantes estériles para la inserción de una vía intravascular central (IB) - Antes de colocar un catéter urinario u otro procedimiento invasivo que no requiere técnica quirúrgica (IB) - Después de sacarse los guantes (IB) - Para favorecer el cumplimiento del lavado de manos entre el personal de salud, fundamentalmente en unidades dónde hay sobrecarga de trabajo y pacientes críticamente enfermos, se deben usar soluciones alcohólicas para el lavado antiséptico de las manos. Estas soluciones deben estar disponibles al entrar a las habitaciones o al lado de las camas o en lugares estratégicamente colocados. Además es útil que los empleados de salud lleven un envase de bolsillo individual.(IA) Fricción con antiséptico o lavado de manos seco o lavado de manos sin agua Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería Es la aplicación de un agente antiséptico sin agua, en toda la superficie de las manos para reducir el número de microorganismos presentes. Éstos antisépticos están elaborados con alcohol sin surfactantes. Como estos agentes no remueven la suciedad, si las manos están visiblemente sucias, se deben lavar con agua y jabón. Para que ésta técnica sea efectiva se debe usar una adecuada cantidad de alcohol. Un estudio conducido por Macintosh en 1984, encontró que la aplicación de 0.3 ml fue más efectivo que el lavado de manos con agua y jabón y que aumentando la cantidad a 0.5 ml la efectividad se incrementó significativamente. Otro estudio realizado por Larson (20)en 1987 sobre la cantidad de solución antiséptica y reducción de la flora microbiana de la piel, encontró que 1ml de solución fue menos efectivo que 3 ml. Sin embargo estas cantidades están relacionadas con la superficie de la mano y el grado de viscosidad y emolientes que tiene la preparación de alcohol. Una buena cantidad que permita la fricción de 10 a 20 segundos puede ser adecuada para la antisepsia de la piel. Técnica de lavado de manos sin agua Si l as manos no están visiblemente sucias, utilizar el lavado sin agua Las unidades que dispongan de soluciones de alcohol para el lavado de manos antiséptico, deben estar provistas de un jabón no antimicrobiano para utilizarlo cuando las manos están visiblemente sucias. Aplicar suficiente cantidad de solución alcohólica. Extender cubriendo toda la superficie de la mano incluyendo los dedos y entre los dedos Friccionar vigorosamente las manos hasta que la solución se seque (10-15 segundos) Técnica de lavado de manos sin agua en cirugía Las actuales guías de la AORN(7) recomiendan que los agentes usados para el lavado de manos quirúrgico deben reducir significativamente los microorganismos sobre piel intacta, contener preparaciones antimicrobianas no irritantes, tener amplio espectro de actividad, rápida acción y/o efecto persistente. Rotter publica una revisión de 16 estudios sobre la eficacia de las soluciones alcohólicas y la reducción de la flora de la piel en tiempo cero y a las tres horas. Los testeos se realizaron de acuerdo a las normas alemanas y europeas. La acción sostenida a las tres horas fue similar a la clorhexidina en solución acuosa y en alguna preparación superior a la iodopovidona. Lavar las manos y antebrazos con jabón común No usar cepillos y no es necesario usar esponjas Secar las manos con compresas limpias o toallas de papel de buena calidad Aplicar suficiente cantidad de alcohol para cubrir las manos, entre los dedos, los dedos, las uñas y el antebrazo Friccionar por 10 a 20 segundos o hasta que se absorba No secar con toalla 1. Las manos deben estar libres de suciedad y materia orgánica. La solución alcohólica debe tomar contacto con toda la superficie de la mano, incluyendo dedos y antebrazos Las manos deben friccionarse hasta que la solución se haya evaporado y las manos queden secas Lavado de manos quirúrgico El propósito del lavado de manos quirúrgico es remover mecánicamente la suciedad, los microorganismos transitorios, y reducir la flora residente durante el tiempo del procedimiento quirúrgico. El objetivo del lavado de manos quirúrgico es prevenir la contaminación del sitio quirúrgico por microorganismos presentes en las manos del equipo quirúrgico. Por muchos años la técnica de lavado de manos quirúrgico requirió de fricción de las manos del personal, Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería con cepillos. Sin embargo esta práctica puede dañar la piel del personal e incrementar la dispersión de las bacterias a partir de las manos. Varios estudios sugieren que ni los cepillos ni las esponjas son necesarios para reducir el conteo microbiano de la piel sobre las manos del personal quirúrgico a niveles aceptables, especialmente cuando se utilizan productos basados en alcohol. Técnica De Lavado De Manos Quirúrgico 1. Remover anillos, relojes y pulseras 2. Limpiar las manos y antebrazos hasta el codo 3. Limpiar las uñas con un limpia uñas. Si las uñas están cortas al ras de la yema de los dedos, la fricción es suficiente 4. Enjuagar vigorosamente 5. Aplicar 3 a 5 ml de un agente antimicrobiano 6. Friccionar vigorosamente toda la superficie de las manos, dedos, uñas y antebrazos por dos minutos 7. Enjuagar las manos manteniéndolas levantadas sobre los codos 8. Mantener las manos hacia arriba y alejadas del cuerpo. No tocar superficies o elementos 9. Secar las manos y antebrazos con toallas estériles Sobre los Cepillos Si de todos modos se desean utilizar cepillos o esponjas, éstos deben ser individuales para cada uso. Si los cepillos son reutilizables, se deben lavar y esterilizar después de cada uso. Las esponjas no se pueden lavar y reprocesar entre usos. Deben ser descartables. La inmersión del cepillo en cualquier agente antimicrobiano es una práctica que debe ser prohibida. En caso de no contar con cepillos o esponjas, recordar que hay suficiente evidencia científica, para no usar éste recurso y realizar un correcto lavado de manos prequirúrgico sin riesgo para el paciente. Sobre el Tiempo de Lavado de Manos Quirúrgico El tiempo ideal del lavado de manos quirúrgico no ha sido establecido. Sociedades científicas como APIC, CDC/HIPAC y AORN publican diferentes recomendaciones para ésta técnica. Sociedad Científica Tiempo recomendado APIC fricción de por lo menos 120 segundos CDC/HICPAC 2 a 5 minutos de fricción AORN no recomienda un tiempo específico de fricción recomienda.. AORN establece las siguientes pautas: El lavado inicial y los subsecuentes deben tener la misma duración y de acuerdo a procesos estandarizados. Las manos dedos y antebrazos deben ser lavados en sus cuatro lados en forma separada El uso de un jabón no medicamentoso seguido de la fricción con alcohol debe ser indicada para personas del equipo quirúrgico que tienen sensibilización de la piel a los jabones antimicrobianos El comité de Control de Infecciones de la Institución debe aprobar los productos y la técnica de lavado de manos quirúrgico Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería Varios estudios han comparado la efectividad del lavado quirúrgico, entre los que se citan: Hingst - 1992 O’Farrell – 1994 POON – 1998 Este estudio comparó el conteo bacteriano de las manos después de 3 y 5 minutos de lavado con 7 productos diferentes. Los resultados mostraron que 3 minutos de fregado eran más costo – efectivos que 5 minutos, dependiendo de la fórmula del agente antimicrobiano Comparó el conteo de la flora microbiana de las manos antes y después de reemplazos totales de cadera, en tiempos de 5 y 10 minutos, con Clorhexidina al 4%. Si bien el conteo de la flora era menor en los lavados de 10 minutos, al finalizar la cirugía el crecimiento de gérmenes era mayor en ese mismo tiempo de lavado Comparó diferentes técnicas de lavado usando iodopovidona 10%. Los investigadores encontraron que 30 segundos de lavado podían ser tan efectivos como 20 minutos, y que el fregado vigoroso no añadió ninguna ventaja Efectos de la Higiene sobre la piel Una nueva capa de estrato córneo – la capa superficial de la epidermis – se forma por lo menos diariamente y se reemplaza totalmente cada dos semanas. Una piel saludable descama 107 partículas diariamente, las que se diseminan al medio ambiente. Cerca del 10% de ésta piel contiene bacterias viables. Ciertos factores como humedad, contenido de agua, presencia de lípidos en la piel, temperatura y porcentajes de descamación controlan la flora microbiana de la piel. Cada vez que la piel es lavada ocurren cambios significativos en éstos factores. Por ejemplo el lavado quita los lípidos de la piel lo que permite remover otras capas, que a su vez pueden provocar pérdida de agua. Frecuentes lavados de manos o baños en los pacientes, pueden resultar en daño crónico sobre la piel, dermatitis de contacto irritativa, eczemas y cambio en la flora. La dermatitis irritativa de contacto está asociada con frecuentes lavados de manos. Éste es uno de los riesgos ocupacionales más prevalentes en los trabajadores de la salud. La piel dañada incrementa el conteo de patógenos potenciales y descama mayor cantidad de microorganismos. Por lo tanto el lavado de manos en la piel lesionada es menos efectivo en reducir el conteo microbiano que en la piel sana. Sobre la base de éstos hallazgos varios expertos han sugerido que las técnicas de lavado de manos y los agentes utilizados necesitan ser re examinados. Por ejemplo el etanol resulta ser menos irritativo que el isopropanol o el n-propanol. En la técnica de lavado de manos, el agua caliente, baja humedad relativa, más común en los meses de invierno, falta de lociones o cremas de manos, mala calidad de las toallas de papel, uso de guantes de látex, o alergia a las proteínas del látex, contribuyen a las dermatitis irritativas entre un 15% y 40 % del personal de salud. Conclusiones Sobre la Técnica del Lavado de Manos Basándonos en las nuevas guías del CDC y otras evidencias bibliográficas para el lavado de manos, podemos resumir algunas recomendaciones: 1. Los trabajadores de la salud no deben usar uñas artificiales. La evidencia científica se ha incrementado con relación a que las uñas artificiales tienen un mayor desarrollo de patógenos que las uñas naturales. (IA) 2. Los agentes basados en alcohol para el lavado de manos sin agua, están recomendados como rutina de antisepsia de las manos.(IB) 3. El lavado de manos con agua y jabón (no medicamentoso o antiséptico) debe ser usado si las manos están visiblemente sucias. Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería 4. El lavado de manos prequirúrgico se puede realizar indistintamente con agua y jabón antiséptico o fricción con alcohol.(IB) 5. Para el lavado de manos quirúrgico no están recomendados los cepillos o esponjas.(IB) 6. Las cremas para manos y lociones barrera, son esenciales en el cuidado de la piel, para prevenir las dermatitis irritativas.(IA) 7. Las manos no deben lavarse si no es necesario. Frecuentes lavados hasta con jabones no medicamentosos irritan la piel. 8. Las piletas y los dispensadores para alcohol deben estar accesibles en las áreas de atención de pacientes. 9. Antes de tomar decisiones sobre un producto de lavado de manos, evaluar que los dispensadores funcionen adecuadamente y que dispensen adecuada cantidad de producto. 10. No adherir jabones o antisépticos a dispensadores parcialmente vacíos. La práctica de “ir rellenando” condiciona a la contaminación del jabón (IA) 11. La promoción para el cumplimiento del lavado de manos debe estar asociado con productos que no lesionan la piel y comodidad para realizar el lavado (IB). 12. Cuando se utilizan guantes, la contaminación de las manos puede ocurrir por imperceptibles agujeros en los mismos y en la remoción de los guantes, por lo tanto el usar guantes no reemplaza el lavado de manos. 13. No usar los mismos guantes para la atención de más de un paciente y no lavar las manos con guantes para seguir atendiendo pacientes (IB) Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat
