CENTRO TIEMPO LIBRE *PISPOTES*
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CENTRO TIEMPO LIBRE “PISPOTES” DATOS PERSONALES SOCIO/A – 2015 / 2016 Nombre: ................................... Apellidos: ........................................................ Dirección: ............................................................................................................ Lugar y fecha de nacimiento: ............................................................................ Tfno(casa): ....................................... SI ○ Se matricula por primera vez (marcar x): NO ○ DATOS FAMILIARES Nombre de la Madre: ......................................... Móvil ………………………….. Nombre del Padre: ....................................... Móvil ……………………………… Otras personas de contacto: ………………………………………………………. Tfno: …………………………… Nº hijos en la familia: ………………………. SI ○ Tiene hermanos/as en Pispotes NO ○ ACTIVIDAD ESCOLAR Nivel (marcar x): Infantil □ Primaria □ ESO □ Curso que realiza: ............................................................................................... DATOS DE INTERÉS Tímido ○ (marcar x la opción correcta) Tiene dificultad para estar en grupo SI ○ NO ○ Sociable ○ Sabe jugar solo SI ○ NO ○ Alérgico a ............................................................................................................ Asmático o dificultad respiratoria SI ○ NO ○ Observaciones: ……… ....................................................................................... MATRICULA Nº: Fecha de entrada: .......................... Sello del centro CENTRO DE TIEMPO LIBRE “PISPOTES” D/Dña:................................................................................................................................. Con DNI ..............................................., domiciliado en Muel en la calle ......................... ............................................................... nº .................... y nº de telefono .......................... NO ○ SI ○ AUTORIZO a mi hijo/a ............................................................................. A que asista al Centro de Tiempo Libre “PISPOTES” y participe en todas sus actividades, en especial aquellas que se realicen fuera de la Casa de Cultura, siempre que tengan lugar en Muel, sin incluir las que pudieran organizarse fuera del municipio, las cuales las autorizaré a su debido tiempo y a petición del Centro. El horario de actividad comprende de 17:00 a 19:00 horas los viernes, según calendario escolar publicado en el B.O.A para el presente 2014/15. El inicio del curso tendrá lugar el día 16 de octubre de 2015 y finalizará el día 10 de junio de 2016. NO ○ SI ○ AUTORIZO a mi hijo/a …………….…………………………………… A la publicación de fotos en la web www.pispotes.es, perfil en facebook Pispotes Muel y Web del Ayuntamiento de Muel www.muel.es en las que participe mi hijo/a cuyas imágenes estén relacionado con las actividades del propio Centro y cuyo fin sea exclusivamente el divulgativo. NO ○ SI ○ ACEPTO las NORMAS ESTABLECIDAS por el buen funcionamiento del Centro. Y para que conste a todos los efectos, firmo las presentes en: Muel (Zaragoza) a ............. de ..............................de 2015. El padre, madre o tutor/a ............................................................................................................................................ Rellenar en el caso de que el niño/a le coincida la actividad de PISPOTES con otra actividad extraescolar. D/dña................................................................... con D.N.I................................... AUTORIZO a mi hijo/a ............................................................................ ausentarse de la actividad de PISPOTES a partir de las ............. horas.
