Dictamen 024

Consejo Consultivo de Aragón
DICTAMEN
Nº 24 / 2013
Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de
la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital San Jorge, de
Huesca.
ANTECEDENTES
Primero.- Los días 2 y 3 de marzo de 2010, “X” presenta sendos escritos dirigidos al
Hospital San Jorge de Huesca reiterando la reclamación de una indemnización por los
daños y perjuicios padecidos por la negligencia médica sufrida el día 1 de enero de 2009 en
el Servicio de Obstetricia y Ginecología de dicho Hospital, en el que “durante el curso de la
intervención quirúrgica para practicar legrado uterino, ésta se complicó por perforación
uterina que obligó a realización de laparotomía con histerectomía subtotal, conservando
ovarios.
Mediante escrito de 13 de abril de 2010, el Gerente del Sector de Huesca comunica
a la reclamante que han recibido sus escritos, pero que no existe ningún otro en el que se
formule una reclamación específica; asimismo, le indica la posibilidad de presentar una
reclamación de responsabilidad patrimonial, con los requisitos para ello.
El 24 de febrero de 2011, el letrado …, en nombre y representación de “X”, presentó
escrito manifestando lo siguiente:
“(…) por medio de la presente les reiteramos reclamación de indemnización por daños y
perjuicios sufridos como consecuencia de las negligencias médicas cometidas por su Servicio de
Obstetricia y de Ginecología, en el Hospital San Jorge de Huesca.
Las negligencias médicas se produjeron:
1º) El 12-12-2008, mala praxis médica en el post-parto, por no comprobar que el útero queda
limpio sin restos placentarios, lo que obligó posteriormente a un legrado uterino;
2º) el 1-1-2009, mala praxis médica en el legrado uterino (sin consentimiento informado), por
perforación del útero, y posteriormente, por una laparotomía con histerectomía subtotal, conservando
ovarios (también, sin consentimiento informado).”
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Solicita una indemnización de 132.938,29 euros.
Acompañan al escrito los siguientes documentos:
•
Poder de representación otorgado por la reclamante a su abogado.
•
Informe médico pericial de valoración del daño corporal, de fecha 27 de
enero de 2011, en el que se manifiesta que:
“V.- CONCLUSIONES
PRIMERA
“X”, a la edad de 35 años, ingresó el 09/12/08 en el Hospital San Jorge de
Huesca por embarazo a término.
SEGUNDA
El parto de fecha 10/12/08 alumbró placenta desgarrada con cotiledón
sangrante, siendo dada de alta hospitalaria con retención de restos placentarios sin
haber realizado ecografía uterina para descartarlo.
TERCERA
Como consecuencia de la retención requirió reingreso el 31/12/08 por
sangrado vaginal, siendo confirmada con ecografía restos en útero.
CUARTA
El 01/01/09 se realizó legrado, de forma retardada, en que se perforó cara
posterolateral izquierda del útero (a distancia de zona de implantación placentaria,
anterior) que requirió histerectomía subtotal.
QUINTA
En la documentación estudiada no consta el necesario consentimiento
informado para la realización de legrado e histerectomía.
SEXTA
Del estudio de las actuaciones médicas realizadas se desprende que no se
ha cumplido la lex artis ad hoc ya que debería haberse confirmado la presencia de
restos placentarios (ecografía) previo al alta hospitalaria, y la perforación uterina no
debería haberse producido (incongruencias en historia clínica al no corresponder
topográficamente la perforación a zona teórica de adherencia placentaria, no se ha
documentado la presencia de supuestos restos durísimos, sino más bien consistencia
elástica).
SÉPTIMA
La situación actual es compatible con estabilización lesional, habiendo sido
el tiempo de curación de 387 días, siendo 10 de hospitalización, 102 impeditivos y los
restantes 275 no impeditivos.
OCTAVA
Las secuelas consideradas conforme Baremo-ley son: pérdida del útero
antes de la menopausia (40p), trastorno depresivo-reactivo (5p) y perjuicio estético
moderado (10p); para un total de 43 puntos de perjuicio fisiológico y 10 puntos de
perjuicio estético (…).”
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Segundo.- El Director del Servicio Provincial de Salud y Consumo de Huesca,
mediante oficio de 16 de marzo de 2011, comunica al abogado de la reclamante la entrada
y la incoación de la tramitación se su reclamación de responsabilidad patrimonial.
Mediante nota interior de la misma fecha, solicita al Gerente del Sector de Huesca
que remita el Parte de Reclamación del Seguro, la historia clínica de la reclamante y los
informes pertinentes.
Tercero.- El 31 de marzo de 2011, el Gerente del Sector remite el Parte de
Reclamación del Seguro y los informes siguientes:
1.- Informe del Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia, de fecha 16 de marzo
de 2011:
“Fecha de ingreso: 31/12/2008, 17:10 horas.
Fecha de alta: 6/1/2009
Motivo del ingreso: Metrorragia puerperal.
Antecedentes:
Paciente de 36 años que tuvo parto espontáneo a las 6:25 horas del 10 de diciembre de 2008.
Tras el alumbramiento, el comadrón apreció placenta desgarrada, con un cotiledón sangrante, por lo
que avisó al ginecólogo de guardia, Dr. … el cual procedió a realizar revisión de la cavidad uterina por
retención de cotiledón placentario. Posteriormente el puerperio transcurrió asintomático, siendo dada
de alta la paciente el 12/12/2008.
Proceso actual:
Tras el parto, la expulsión de loquios fue normal hasta unos días antes del reingreso en el que
comenzó con sangrado vaginal mayor de lo habitual, motivo por el cual la paciente acudió a urgencias.
Exploración de ingreso:
Cuello uterino entreabierto. Sangrado escaso procedente de cavidad uterina, no maloliente.
Útero bien contraído, bien involucionado.
Exploraciones complementarias:
Ecografía transvaginal: Útero de 11,5 cm. de longitud. Imagen endocavitaria, redondeada, de
28x28 mm, en cara anterior de útero, compatible con restos placentarios.
Evolución:
Con diagnóstico de retención de restos placentarios, la ginecóloga de guardia, Dra. …, indicó
la realización de legrado uterino evacuador. Dado que la paciente había realizado la última ingesta 3
horas antes del ingreso y ante la circunstancia de que se trataba del día de Noche Vieja y con el deseo
de pasar dicha noche en su domicilio en compañía de su familia, la paciente acordó con la ginecóloga
de guardia el ingreso al día siguiente, a las 9 horas, para la realización del legrado uterino.
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Previo estudio preoperatorio, el 1 de enero de 2009, a las 15 horas se procedió a la realización
del legrado uterino, a cargo del ginecólogo de guardia, Dr. …. En el curso de la intervención dicho
médico tuvo la sospecha de perforación uterina, motivo por el cual, tras la intervención, mantuvo a la
paciente en observación.
A las 16 horas la paciente presentaba dolor abdominal y sangrado vaginal. Reevaluada a las
17:30 horas, se mantenía el sangrado vaginal, con apreciación por exploración clínica de un útero
globuloso y sangre en vagina. Se realizó ecografía transvaginal con diagnóstico de persistencia de
restos placentarios en cavidad uterina.
Ante estas circunstancias el ginecólogo indicó la realización de laparotomía. En el curso de la
intervención se apreció útero blando con solución de continuidad de 1 cm a nivel de cara posterolateral
izquierda de útero y hematoma que disecaba ligamento ancho. Ante estos hallazgos, el Dr. …l decidió
la realización de histerectomía subtotal, conservando ovarios. El postoperatorio transcurrió con
normalidad, siendo la paciente dada de alta el 6 de enero de 2009.”
2.- Informe del Dr. …, FEA del Servicio de Obstetricia y Ginecología:
“Gesta 2/1 con fecha de nacimiento 13/02/72 que presenta parto eutócico a las 6:25 h del día
10/12/2008 con recién nacido de 3000 g Apgar 9/10.
En el alumbramiento el comadrón me avisa porque la placenta parece desgarrada con
cotiledón sangrante por lo que se efectúa una revisión manual de cavidad. Se realiza episiorrafia según
técnica habitual y el puerperio inmediato transcurre dentro de la normalidad con buena involución
uterina. Los tres días de puerperio hasta el alta el día 12/12/2008 presenta una buena involución
uterina, no sangrados, anemia Hto: 23% Hb: 7.9 mg/dl, siendo dada de alta con profilaxis antibiótica,
ferroterapia y yodoterapia.
El 31/12/2008 la paciente acude a urgencias por presentar loquios normales hasta unos días
antes en que presenta sangrado superior.
En la exploración se ve un cuello entreabierto, metrorragia no maloliente, escasa a través de
cavidad. Útero con buena involución uterina, no dolor a la movilización del cuello. La ecografía
trasvaginal presenta un útero en anteversión de 115 mm de longitud y en cavidad se ve imagen
redondeada de 28 x 28 en cara anterior compatible clínica y ecográficamente con restos ovulares. Se
indica legrado uterino solicitando estudio preoperatorio.
El día 1 de enero de 2009 se procede a exploración bajo anestesia y legrado con los
siguientes hallazgos:
Genitales externos normales, vagina bien. Útero aumentado de tamaño como gestación de 1012 semanas. Hiisterometría 10 cms. Cerviz permeable y a su través se objetivan restos durísimos
placentarios, íntimamente adheridos a pared uterina sin solución de continuidad. Se procede a legrado
digital extrayendo moderada cantidad de restos.
Se extraen pocos restos con pinza de winter y se pasa legra roma, sin poder objetivar solución
de continuidad entre restos y pared. No se cree que haya solución de continuidad uterina, aunque no
hay una seguridad completa.
Se dan dos puntos en cuello por solución de continuidad en el mismo. Se desiste de insistir en
el legrado con la impresión diagnóstica de acretismo placentario.
Tras el legrado se informa a la familia de las dificultades del procedimiento, de la no resolución
del caso, así como del seguimiento estrecho que se va a realizar a la paciente con posibilidad de
intervención quirúrgica por posible acretismo placentario.
A las 15 horas según consta en la historia clínica se describe que se ha realizado un legrado
por restos con posibilidad de acretismo placentario reservando sangre, realizando sueroterapia con
oxitocina, valorando la evolución de la paciente con posibilidad de histerectomía.
A las 16 h mantiene el sangrado, dolor moderado en escala de 0-10 un 6 se solicita
hemograma y coagulación: Hb: 10.6 Hto: 32%. Pruebas de coagulación normales.
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A las 17:30 h la paciente mantiene el sangrado realizando la siguiente exploración clínica:
genitales externos normales, vagina con sangre en su interior, cérvix con pequeño sangrado en puntos
realizados que cede con presión. Se practica ecografía transvaginal en la que se objetiva la imagen de
restos similar a la de la mañana, y se identifica imagen de hematoma fúndico de 47 x 38 mm. Se decide
laparotomía exploradora urgente por metrorragia constante y por acretismo-cotiledón placentario y
sospecha de complicación en legrado.
Durante toda la tarde, a la paciente y a su familia se explica constantemente las posibilidades
diagnósticas (acretismo placentario y retención de restos ovulares) y terapéuticas que existen, estando
dentro de ellas la posibilidad de histerectomía.
A las 19 horas se realiza laparotomía exploradora con los siguientes hallazgos: útero
puerperal muy blando con solución de continuidad a nivel de cara posterolateral izda de 1 cm.
Hematoma infiltrativo de 15 cms que diseca el ligamento ancho, ovarios normales. Ante la sospecha de
acretismo placentario, la metrorragia y la solución de continuidad, se decide realizar histerectomía
subtotal con preservación de los ovarios, realizándose revisión de cavidad de asas y mesos estando
íntegros. Durante la intervención se trasfunden dos unidades de concentrado de hematíes.
El postoperatorio cursa dentro de la normalidad siendo alta el día 6 de enero de 2009 (…).”
3.- Informe del matrono del Hospital:
“El día 10 de diciembre de 2008 a las 6 horas y 25 minutos “X” fue atendida de parto eutócico.
En el alumbramiento espontáneo se obtiene placenta con cotiledón sangrante, por lo que se avisa al
ginecólogo de guardia, quien realiza revisión de cavidad; tras la cual, se administra perfusión de
oxitocina quedando el útero bien contraído.
El puerperio inmediato transcurre con normalidad, útero bien contraído y sangrado fisiológico,
por lo que a las 7 horas y 25 minutos pasa a planta de obstetricia.”
Cuarto.- Mediante escritos de fecha 7 de abril de 2011, se comunica la interposición
de la reclamación de responsabilidad patrimonial a Aon, Gil y Carvajal, S.A. y a la Unidad
de Responsabilidad Patrimonial de la Secretaría General Técnica del Departamento de
Salud y Consumo.
El 14 de abril de 2011, la Directora del Hospital San Jorge remite copia de la historia
clínica de la paciente.
Quinto.- Obra en el expediente el Informe de la Inspección Médica elaborado por el
Dr. …, en el que se manifiesta lo siguiente:
“Si nos retrotraemos a los instantes posteriores al parto, el comadrón manifestó al ginecólogo
actuante la presencia de una placenta desgarrada con cotiledón sangrante. Se procedió a la revisión de
la cavidad uterina por parte de éste, tal y como se indica se hizo, para excluir la posibilidad de restos
placentarios.
Como posteriormente la anatomía patológica informaba de una placenta a término sin
alteraciones histopatológicas significativas, pudo inducir al ginecólogo a pensar en la no retención de
restos placentarios intraútero. Esta primera deducción explicaría los motivos por los que se constató la
no necesidad de solicitar una ecografía, es decir, ni se pensó en ello, dado que la anatomía patológica
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en su primer informe, hacía pensar en que la placenta se hallaba íntegra y no quedaban restos
placentarios. Así piensa igualmente el perito de parte.
Es de suponer que pudo pensar, que con las contracciones uterinas, esos restos, serían
expulsados al exterior como es habitual.
Téngase en cuenta que, de no conocer a posteriori el segundo informe de anatomía
patológica, confirmando la presencia de los restos placentarios, incluso al perito de parte, le induce a
pensar en algo semejante, al afirmar que en el primer informe anatomopatológico indicaba la integridad
de la placenta, lo cual al ser considerada normal, entraba en contradicción con el segundo informe.
Es lógico, una vez conocidos ambos informes, que esto es incompatible con el hecho
comprobado posteriormente de la presencia de restos placentarios y foco de acretismo, ya que ni la
exploración debería de haber sido negativa ni la anatomía patológica normal, según manifiesta el perito
de parte.
Ante la duda razonable, de que el primer informe de anatomía patológica tuviese un error,
dada la contundencia del segundo informe, el que suscribe, habló con el responsable del Servicio de
Anatomía Patológica del Hospital San Jorge, para que explicase por escrito (…) los motivos de la
aparición un mes después del parto, aproximadamente, de la presencia de restos placentarios en la
pieza de histerectomía, remitida por el ginecólogo, en comparación con el resultado del primer informe
emitido por ese mismo servicio.
‘El Dr. … Jefe del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital San Jorge, refiere lo que
sigue.
A la vista de su solicitud para contrastar los resultados de la biopsia (…), expresamos las
siguientes consideraciones:
En dicho estudio biópsico se realizó el diagnóstico anatomopatológico de: Placenta a término
sin alteraciones histopatológicas significativas. Este diagnóstico es microscópico e indica que no hay
alteraciones microscópicas lesionales en la placenta. Entre las alteraciones lesionales que se pueden
observar microscópicamente en la placenta, no está incluida la integridad de la misma, ya que dicha
integridad no es posible valorarla microscópicamente.
Únicamente, en la valoración macroscópica, se puede intuir que una determinada placenta
pueda estar íntegra o no, pero siempre con un cierto margen de error, debido a que la superficie
materna de la placenta, no tiene a modo de una cápsula delimitante bien definida, como ocurre con la
cara fetal de la misma, sino que es siempre muy irregular y muy sangrante, incluso con coágulos
adheridos que todavía dificultan más su valoración, pudiendo además faltar un cotiledón íntegramente
o solamente una parte del mismo, lo que aún sería más complicado de valorar. Por tanto, la descripción
macroscópica de un informe anatomopatológico no tiene un valor definitivo diagnóstico sino solo
orientativo.
Además, la falta parcial o completa de cotiledones no se puede visualizar microscópicamente,
ya que esta eventualidad no produce ninguna lesión microscópica en la placenta. En consecuencia, la
integridad o no de la misma, tiene que ser valorada por otros medios y no mediante el estudio
microscópico que está orientado a descartar o confirmar otro tipo de lesiones.
Por todo ello, se considera que el diagnóstico anatomopatológico de Placenta a término sin
alteraciones histopatológicas significativas, no implica que la placenta esté o no íntegra’.
Es también lógico pensar, que si el primer informe de anatomía patológica, hubiese descrito la
retención uterina de restos placentarios, el ginecólogo actuante hubiera solicitado una ecografía y
posiblemente se le hubiera practicado a la paciente un legrado evacuador y hubiera seguido en
observación continua, que verificase con posteriores ecografías y exploraciones, la expulsión o no de
los citados restos.
En el documento 58 el matrono especifica: … Alumbra placenta desgarrada con cotiledón
sangrante. Revisión de cavidad… Placenta: inserción lateral…
Evidentemente después del desprendimiento de la placenta procede la administración de
oxitocina, para activar la contracción uterina, reducir la inevitable pérdida de sangre y conseguir
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eliminar los restos placentarios. No obstante se debe de examinar cuidadosamente la placenta
verificando que está completa, como así se hizo y se verificó la placenta con cotiledón sangrante, por lo
que se examinó manualmente la cavidad uterina.
Se infiere, pues, que el ginecólogo de guardia pensó que con la contracción uterina, acabarían
saliendo esos restos al exterior y no efectuó legrado para eliminar los fragmentos de placenta, por
riesgo mayor de complicaciones como la posible infección y la rotura de útero que podía haber
sucedido, pues de hecho así sucedió un mes después con útero mucho menos dilatado, mucho más
compactado y protegido, por lo que en el periodo posterior al alumbramiento hubiera podido ser más
catastrófico.
Es cierto que podía haber solicitado una ecografía abdominal, para verificar el alcance de la
invasión de los restos ovulares sobre la pared del útero, pero la anatomía patológica parecía indicar la
normalidad histopatológica de la placenta. Como normalmente con el tratamiento uterotónico, esos
restos pueden despegarse y eliminarse por vía natural, estimo que eso pensó el ginecólogo, es decir,
actuó de forma conservadora, pensando que se resolvería de forma espontánea, como en otros casos
similares.
Si la hemorragia hubiera continuado de forma no fisiológica, entonces si que hubiera sido
pertinente una ecografía e incluso otra exploración del útero en busca de retenciones de secundinas
(restos placentarios), para efectuar un legrado en caso necesario y sin embargo no fue así, ya que
pudo pasar a planta una hora después del comienzo del parto. Además, según informa el ginecólogo, el
puerperio inmediato transcurrió dentro de la normalidad con buena involución uterina, no sangrados,
anemia (…).
Como el puerperio transcurrió asintomático, fue dada de alta la paciente el 12-12-2008.
En el transcurso de ese tiempo y caso de haber continuado las hemorragias, dolor o fiebre
hubiera podido hacer pensar en que continuaba la retención de los restos placentarios, pero no ocurrió
así y por eso se le dio alta, pensando que el problema quedaba resuelto.
(…)
Aquí cabe pensar que el ginecólogo pudo tener dificultad en arrancar los restos placentarios,
pues sugiere, que podían estar adheridos mediante los restos ovulares a la pared del útero y además
mediante restos de fibrina seca, formando posiblemente como un coágulo seco y bien adherido a
pared, que al intentar extraer, pudo hacer que la legra lesionase la pared contraria, la posterior.
Según informe del matrono (…) especifica que la inserción placentaria es lateral.
También es posible que una placenta de inserción lateral en un útero a término, cuando se va
contrayendo tras el alumbramiento, e involuciona a un tamaño mucho menor, parte de la inserción
lateral, pueda objetivarse en la cara anterior y otra parte, en la cara posterior. Si la zona lesional de
inserción del cotiledón sangrante se situaba al mes en su cara anterior, al efectuar el legrado hacia
arriba y hacia atrás, se acabase lesionando la cara postero-lateral y el fundus uterino.
Precisamente este hecho pudo ocasionar que tras e legrado digital se extrajera moderada
cantidad de restos. Se extrajeron pocos restos con pinza de winter y se pasó legra roma, sin poder
objetivar solución de continuidad entre restos y pared. No se pensó en la existencia de una solución de
continuidad uterina, aunque no había una seguridad completa. Se dieron dos puntos en cuello por
solución de continuidad en el mismo. Se desistió de insistir en el legrado con la impresión diagnóstica
de acretismo placentario, dada la sensación que se tuvo, de que seguían quedando restos placentarios
después del legrado.
Tras el legrado, el ginecólogo relata que se informa a la familia de las dificultades del
procedimiento, de la no resolución del caso, así como del seguimiento estrecho que se va a realizar a
la paciente con posibilidad de una IQ por posible acretismo placentario.
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(…)
Durante toda la tarde, sigue refiriendo el ginecólogo, que tanto a la paciente como a su familia
se les explicó constantemente las posibilidades diagnósticas (acretismo placentario y retención de
restos ovulares) y terapéuticas que existían, estando dentro de ellas la posibilidad de tener que
practicarle una histerectomía.
(…)
Ante la sospecha que se tuvo de acretismo placentario, la metrorragia y la solución de
continuidad, se decidió realizar histerectomía subtotal con preservación de los ovarios, realizándose
revisión de cavidad de asas y mesos estando íntegros.
Téngase en cuenta que el acretismo placentario se da cada vez con mayor frecuencia en
mujeres multíparas con cesáreas previas, incrementándose el porcentaje de casos de acretismo tras
cada cesárea nueva que se le vaya practicando. Hay que tener en cuenta también la edad, como en
este caso.
Sin embargo, en una mujer con dos embarazos a término, eutócicos y sin necesidad de
cesárea en ninguno de los dos partos, disminuye el riesgo de un acretismo placentario, por lo que de
existir retención de restos placentarios, como en este caso, y tras el informe de anatomía patológica sin
lesiones histopatológicas significativas, pudo hacer pensar al ginecólogo, que con el tratamiento
aplicado durante el puerperio, serían expulsados como suele ser en la mayoría de los casos, esos
restos placentarios, resolviéndose el problema, sin tener que realizar más actuaciones médicas.
Incluso la evolución clínica de su puerperio transcurrió dentro de la normalidad de una
parturienta, lo cual hizo pensar que todo estaba discurriendo sin incidentes reseñables y, por lo tanto,
no era preciso realizar ninguna actuación distinta del resto de casos atendidos diariamente en un
servicio como este.
Hasta aquí, este Instructor entiende correcta la actuación del equipo de Toco-Ginecología del
Hospital San Jorge, considerando que lo actuado se ajusta a la lex artis ad hoc, incluida la perforación
uterina como complicación del legrado practicado. Hecho que puede suceder en un acto como el que
se practicó.
La cuestión radica en que, conociendo el ginecólogo la importancia del problema y de la
solución que se veía avocado a realizar y aunque especifica que informó adecuadamente a la paciente
y a su familia, y a pesar de que en ese momento era una sospecha fundada, no obtuvo de ésta el
consentimiento informado para la posible histerectomía subtotal, por lo que procedería el abono de una
indemnización. Existe en cambio el consentimiento informado para la anestesia de IQ.
Otra solución hubiera sido, que una vez valorado el problema real en quirófano, ante la
perspectiva de tener que efectuar la histerectomía, lo único que cabía hacer era despertar a la
paciente, comunicarle de forma clara y entendible la necesidad que existía de practicarle una
histerectomía, explicarle en qué consistía, sus resultados, consecuencias, posibles riesgos o
contraindicaciones, y proceder a efectuarla una vez que se hubiera obtenido el consentimiento
informado. Se le hubiera podido informar de forma más precisa y adecuada a la situación del momento.
El perito de parte indica que el tiempo de curación es de 387 días, siendo 10 días de
hospitalización, 102 días impeditivos y los restantes 275 días no impeditivos.
Conviene tener en cuenta que si nos fijamos en las tablas del Instituto Nacional de la
Seguridad Social, respecto de los tiempos estándar de Incapacidad Temporal, el máximo de días que
se prevén para cualquier complicación de embarazo, parto y puerperio son de 60 días (a contar desde
el día de ingreso para la intervención). En ellos estarían incluidos los días de baja por depresión
reactiva al proceso de base, con una duración máxima, como mucho, de otros 60 días y dentro del
mismo plazo.”
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Sexto.- El 27 de febrero de 2012, el abogado de la reclamante presenta escrito por
el que solicita resolución administrativa expresa en el expediente de responsabilidad
patrimonial.
Mediante escritos de fecha 13 de marzo de 2012, se remite copia del expediente
completo a la correduría de seguros Aon, Gil y Carvajal, S.A. y a la Secretaría General
Técnica.
Séptimo.- Obra en el expediente informe aportado por la asesoría médica Dictamed
I & I, S.L., elaborado por especialistas en Obstetricia y Ginecología, de fecha 3 de abril de
2012, en el que se recogen las siguientes conclusiones:
“1. “X” dio a luz mediante parto eutócico al segundo de sus hijos. Tras el alumbramiento se
realizó una revisión manual de la cavidad por cotiledón sangrante. A los 21 días ingresó por hemorragia
y retención de restos, realizándose un legrado en el que se sospechó acretismo placentario y durante el
cual se produjo una perforación uterina. Fue necesario realizar una histerectomía subtotal de urgencias.
2. Se actuó correctamente revisando la placenta y membranas tras el parto y realizando la
revisión manual de la cavidad.
3. No era necesario realizar una ecografía al ser el curso del puerperio clínico rigurosamente
normal.
4. El tratamiento adecuado para la persistencia de restos placentarios es la evacuación de los
mismos mediante legrado, como se indicó en este caso. Así se informó a la paciente, aunque no se le
solicitó la firma de un documento de consentimiento.
5. La posibilidad de perforación en un legrado es elevada por lo que se considera una
complicación típica del mismo.
6. En el legrado se diagnosticó un posible acretismo placentario que se confirmó en el estudio
macroscópico del útero. La existencia de esa anomalía de la placentación hace necesaria en la
mayoría de las ocasiones la extirpación del útero para solucionar el problema.
7. La laparotomía realizada y la histerectomía fueron intervenciones urgentes por la
hemorragia interna que sufría la paciente. Se informó y se solicitó el consentimiento verbal de la
paciente, aunque no se recogió el mismo en un documento escrito.
8. La existencia de un acretismo placentario y las complicaciones surgidas en el legrado no
permitían otro tratamiento que la histerectomía.
9. La actuación de todos los profesionales se ajustó a la buena praxis y a la lex artis ad hoc
proporcionando información adecuada y recabando el consentimiento verbal aunque no el escrito
debido a la urgencia del caso.”
Octavo.- Mediante oficios de fecha 12 y 28 de junio de 2012, se comunica al
abogado de la reclamante la apertura del trámite de audiencia, de conformidad con lo
dispuesto en el artículo 11 del RD 429/1993, de 26 de marzo.
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El día 23 de julio de 2012, el abogado se persona en las dependencias del Servicio
Provincial de Huesca y se le da vista de todo el expediente, retirando copia íntegra del
mismo.
Noveno.- El día 9 de agosto de 2012, tiene entrada un escrito del abogado de la
reclamante, por el que solicita que se aporte al expediente administrativo la historia clínica
de la paciente desde marzo hasta diciembre de 2008 y que se ponga a disposición de la
parte interesada los restos de placenta y útero de la paciente para su estudio por
especialista en Anatomía Patológica.
El 18 de septiembre de 2012, se remite la petición al Inspector Médico para que
estime de forma motivada su necesidad o improcedencia.
El 24 de septiembre de 2012, el Inspector Médico manifiesta que no existe
inconveniente en la realización de la prueba solicitada.
El 5 de octubre de 2012 se solicita al Hospital San Jorge que remita la
documentación clínica reclamada y que ponga a disposición de la parte interesada los
restos indicados.
El 15 de octubre de 2012, tiene entrada escrito de alegaciones del abogado de la
reclamante, en el que afirma la existencia de mala praxis en la actuación médica.
Acompañan al escrito dos informes:
1.- Informe elaborado por especialista en Anatomía Patológica, de fecha 28 de
agosto de 2012:
“5.- CONCLUSIONES
Desde el punto de vista histopatológico nos encontramos con unos restos placentarios
envejecidos, sin evidencia de patología propia (corioamnionitis,…)
A nivel uterino destaca un endometrio proliferativo puerperal, con una perforación longitudinal
de aspecto iatrogénico en cara posterolateral izquierda, recubierta de material fibrinoleucocitario.
Ausencia de signos histológicos de acretismo placentario en ninguna de sus variantes,
certificado por la observación minuciosa del endometrio y miometrio donde no se objetivan restos
trofoblásticos en ningún punto.”
2.- Informe elaborado por especialista en Ginecología y Obstetricia, de fecha 31 de
agosto de 2012:
“CONCLUSIONES
1.- “X” presentó un parto eutócico el día 10 de diciembre de 2008, precisando revisión uterina
por sospecha de retención de restos, no confirmándose durante la misma. El estudio antomo-patológico
de la placenta describe integridad de la placenta. Pasado 1 mes, presentó un sangrado mayor de lo
habitual, siendo realizado un legrado, durante el cual se perforó el útero que obligó a su extirpación
posterior.
2.- El cuadro clínico que presentó la paciente no es el que típicamente se presenta en un
acretismo placentario.
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3.- De acuerdo con el informe pericial elaborado por Especialista en Anatomía Patológica los
hallazgos microscópicos de las diferentes piezas quirúrgicas no permiten sustentar que realmente
existiera un acretismo placentario.
4.- Por todo ello, no se puede sustentar el acretismo placentario como base para la realización
de la histerectomía.
5.- Asumiendo el correcto estudio anatomo-patológico de las piezas quirúrgicas obtenidas
durante el legrado y la histerectomía, la revisión uterina post-parto no se realizó correctamente, pues
persistían restos de más de 8 cm. de diámetro.
6.- Es inevitable asumir que existió un defecto en la interpretación de las imágenes
visualizadas antes del legrado y de la histerectomía, pues no se corresponden a los hallazgos
quirúrgicos.
7.- No existe constancia documental de que la paciente fuese adecuadamente informada de
los objetivos, riesgos y alternativas al legrado terapéutico evacuador, pues no existe consentimiento
informado firmado por la paciente para la realización del mismo.
8.- Ante las dificultades que presentaba la realización del legrado habría sido recomendable
haberlo realizado bajo control ecográfico con el objeto de minimizar las posibilidades de complicación.
9.- Existió una demora injustificada en la exploración quirúrgica para detectar eventuales
complicaciones de la perforación uterina surgida lo que impidió reducir al mínimo las posibilidades de
realizar una cirugía conservadora.
10.- La realización de una histerectomía supone una esterilización definitiva de la paciente, sin
que conste en la historia clínica que en este caso ésta fuese deseada.”
Décimo.- También se incorpora al expediente la historia clínica de la paciente desde
marzo hasta diciembre de 2008.
Undécimo.- De la documentación obrante en el expediente administrativo y de las
actuaciones practicadas se consideran hechos acreditados los siguientes:
Paciente de 36 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que el 10 de
diciembre de 2008 es atendida en el Hospital San Jorge de Huesca por parto, en el que dio
a luz una niña observándose la salida de una placenta “desgarrada con cotiledón
sangrante”, por lo que se avisó al ginecólogo de guardia, quien hizo una revisión manual de
la cavidad confirmando la vacuidad uterina.
El puerperio transcurrió sin incidencias, apirético y con involución correcta del útero.
El alta hospitalaria se produjo el 12 de diciembre de 2008.
El estudio histológico de la placenta fue de “placenta a término sin alteraciones
histopatológicas significativas”.
La paciente acudió a Urgencias del Hospital San Jorge el 31 de diciembre de 2008
por la tarde, refiriendo que los loquios habían sido normales hasta unos días antes, que
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CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN
aumentó el sangrado. La exploración mostró un cérvix entreabierto y sangrado escaso,
útero bien contraído y loquios no malolientes. En la ecografía se visualizó un útero de 115
mms y en su interior una imagen redondeada de 28x28 mms compatible con persistencia de
restos placentarios. Se indicó la realización de un legrado pero dado que había comido
recientemente y se trataba del día de Nochevieja, al permitirlo la clínica se pospuso la
realización del mismo hasta el día siguiente, debiendo ingresar a las nueve horas.
Sobre las 15 horas del día 1 de enero de 2009 se realizó el legrado. En la
descripción de la intervención consta: “útero de tamaño como gestación de 10-12 semanas.
Histerometría 10 cms. Cérvix permeable y a su través se objetivan restos durísimos
placentarios, íntimamente unidos a la pared uterina sin solución de continuidad. Se procede
a legrado digital extrayendo moderada cantidad de restos. Se extraen pocos restos con
pinzas de Winter y se pasa legra roma, sin poder objetivarse solución de continuidad entre
restos y pared. No se cree que haya solución de continuidad uterina (perforación) aunque
no hay seguridad completa. Se dan dos puntos en cuello. Se desiste de insistir en legrado
con la impresión diagnóstica de acretismo placentario”.
La paciente permaneció en la Unidad de Reanimación para vigilancia estrecha de
sangrado y evolución. Se informó a la familia de las dificultades del procedimiento, de la no
resolución del cuadro así como de la posibilidad de tener que realizar una nueva
intervención quirúrgica. A las 16 horas se mantenía el sangrado vaginal, así como dolor
moderado.
A las 17:30 horas, al persistir el sangrado, se realizó una ecografía en la que se
objetivó la persistencia de restos similar a los hallados en la eco previa, así como un
hematoma a nivel del fondo uterino de 47 x 38 mms. Con las sospecha de perforación
uterina y metrorragia constante, se procedió a indicar la realización de una laparotomía
exploradora urgente. El Dr. …, del Servicio de Ginecología y Obstetricia, afirma que tanto la
paciente como sus familiares fueron informados de las incidencias, las complicaciones
surgidas y la posibilidad de tener que extirpar el útero para resolver el cuadro.
A las 19 horas del día 1 de enero de 2009 se realizó una laparotomía, hallándose un
útero muy blando con solución de continuidad a nivel de cara posterior izquierda de un cm
de longitud y un hematoma de unos 15cms que disecaba el ligamento ancho. Los anejos
eran normales. Se decidió realizar histerectomía subtotal por la sospecha de acretismo, la
persistencia del sangrado y la perforación uterina. La intervención transcurrió sin incidencias
y se transfundieron dos bolsas de hematíes.
El postoperatorio cursó sin complicaciones y la paciente recibió el alta el día 6 de
enero de 2009.
La anatomía patológica informó de: “cotiledones: fragmento de consistencia elástica
que mide 4,5x3x2. Los cortes histológicos muestran fragmentos de tejido que corresponden
a vellosidades coriales de distintos tamaños con áreas de necrosis y áreas de hemorragia.
Útero: pieza de histerectomía subtotal observándose una zona correspondiente a la cara
posterolateral izquierda con hematoma. Asimismo, en el interior del útero se observan
restos hemáticos que ocupan la cavidad uterina así como probables restos placentarios en
el fondo uterino que infiltran la pared miometral. Diagnóstico: restos placentarios. Pieza de
histerectomía subtotal con perforación uterina en cara posterolateral izquierda y endometrio
proliferativo”.
Reclama por mala praxis en el posparto, por no comprobar que el útero quedaba
limpio y sin restos placentarios, lo que obligó posteriormente a un legrado uterino; y también
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Consejo Consultivo de Aragón
por mala praxis en el legrado uterino, al no existir consentimiento informado y haberse
producido una perforación del útero, y posteriormente por una laparotomía con
histerectomía subtotal conservando ovarios, y también sin consentimiento informado.
Duodécimo.- Consta en el expediente la propuesta de resolución de fecha 28 de
noviembre de 2012, por la que se propone desestimar la reclamación, por entender que la
reclamación se ha presentado fuera del plazo establecido para ello y que la asistencia
sanitaria prestada a la paciente fue conforme a la lex artis.
Decimotercero.- El Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia solicitó del
Consejo Consultivo de Aragón dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 10 de
diciembre de 2012, registrado de entrada el día 27 de diciembre de 2012, adjuntando
borrador de la Orden resolutoria, original del expediente administrativo y relación índice de
los documentos que lo conforman.
CONSIDERACIONES JURIDICAS
I
El dictamen solicitado entra dentro de las competencias del Consejo Consultivo de
Aragón tal y como se regula en el artículo 15.10 de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del
Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo
en el supuesto de “reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de
cuantía superior a 6.000 euros”. Ello significa, dada la cuantía de la indemnización solicitada
en este caso, el carácter preceptivo del Dictamen que se emite por este Consejo.
En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009,
resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen.
II
El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente
tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar
la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños
ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente de la asistencia sanitaria,
debiendo concretar específicamente, por mandato del art. 12.2 del Reglamento aprobado
por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el
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CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN
funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del
daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales
de aplicación.
Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho
español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración,
constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a
ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo
en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento
normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos
por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen
Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común).
Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la
Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del
régimen de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la
efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en
relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el
reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios
públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir
en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y
4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año,
computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la
manifestación de su efecto lesivo).
III
En el supuesto que nos ocupa, no hay nada que objetar sobre el cumplimiento de los
requisitos formales, al haberse dirigido la reclamación a la Administración Pública
competente por persona que ostenta suficiente legitimación.
No obstante, debemos analizar la cuestión de si la reclamación ha sido presentada
dentro del plazo establecido para ello.
En este punto, el artículo 142.5 de la LPAC dispone: “En todo caso, el derecho a
reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de
manifestarse su efecto lesivo. En el caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las
personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación de las
secuelas”.
En el presente caso, se trata de unos perjuicios físicos y psicológicos padecidos por
la reclamante. Las fechas en las que se producen las supuestas negligencias médicas
causantes de sus lesiones son las siguientes:
•
10 de diciembre de 2008: día en que tuvo lugar el parto, en el que, según la
reclamante hubo mala praxis por no comprobar que el útero quedaba limpio y
sin restos placentarios.
•
1 de enero de 2009: en el que se le practicó el legrado, sin obtenerse el
correspondiente consentimiento informado y produciéndose una perforación
de útero, que obligó a realizar una histerectomía.
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Consejo Consultivo de Aragón
El día 6 de enero de 2009, la paciente obtiene el alta hospitalaria, tal y como se
recoge en el correspondiente informe de alta del Servicio de Ginecología y Obstetricia.
Por otra parte, en el informe pericial de valoración del daño corporal aportado por la
reclamante con su escrito de reclamación se recoge lo siguiente:
“IV. VALORACIÓN MÉDICO-LEGAL
IV.A EXPLORACIÓN Y ENTREVISTA MÉDICA:
(…)
*Breve Resumen de la Historia Clínica
(…)
Posteriormente refiere haber sido revisada por otra especialista distinta, haber permanecido en
situación de IT unas 16 semanas y haber requerido asistencia en consulta por Psicóloga María del
Castillo durante la etapa posterior (con periodicidad quincenal, hasta finales de 2009), dada la
importante afectación del estado anímico consecuencia de los hechos sufridos.”
Sin embargo, no ha quedado acreditado que, efectivamente, la reclamante haya
estado de baja por incapacidad temporal durante 16 semanas ni de que haya estado
acudiendo a consulta de psicología hasta finales del año 2009. Es decir, se trata de una
simple afirmación de la reclamante ante el médico que ha hecho el informe pericial de
valoración del daño, sin que se aporte ningún certificado médico de la Psicóloga que
supuestamente le atendió, ni los partes de baja y alta por incapacidad temporal.
En definitiva, la última fecha que podemos tener por cierta es la del 6 de enero de
2009, en la que se le da el alta hospitalaria, sin que haya quedado probada la duración de
su incapacidad temporal ni la realidad de la asistencia psicológica.
Por tanto, podemos concluir que, el 2 de marzo de 2010, fecha en la que se presenta
el primer escrito en el que se hace referencia a una reclamación de indemnización
económica por los daños sufridos a consecuencia de una negligencia médica, ya había
prescrito el plazo de un año para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial de
la Administración Pública.
IV
La extemporaneidad de la reclamación de responsabilidad patrimonial hace ya
innecesario el análisis de las cuestiones de fondo que se pudiesen plantear.
En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el
siguiente DICTAMEN:
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CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN
Que, en conformidad con la propuesta de resolución, procede desestimar la
reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración por la incorrecta
asistencia sanitaria prestada a “X”.
En Zaragoza, a veintiséis de febrero de dos mil trece.
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