Examen Objetivo General Seguro Canino

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS
INSTRUCCIONES:
EXAMEN OBJETIVO GENERAL (EOG)
• Leer cuidadosamente la guía para el médico veterinario donde se darán instrucciones sobre el
proceso para evaluar a un paciente canino que requiera ser asegurado por el INS.
• Llevar a cabo el examen físico del animal (EOG) y cumplimentar el formulario. Para poder realizar
el examen físico del animal, el médico veterinario deberá contar con los siguientes instrumentos:
termómetro, estetoscopio, oftalmoscopio y otoscopio.
• Para poder cumplimentar el apartado III. Historia Clínica (página 5) el médico veterinario requerirá
tener a mano el expediente clínico del animal objeto a estudio (del cual deberá suministrarle copia
al solicitante para la solicitud de seguro). En caso de que el canino no sea paciente suyo, deberá
solicitarle al cliente la copia del expediente clínico, y en caso de que no le sea suministrado
deberá hacerlo con base en la información suministrada por él.
GUÍA DEL MÉDICO VETERINARO
PARA REALIZAR E.O.G. PARA EL SEGURO CANINO
En caso de que un cliente se presente en su clínica para que le realice a su can un EOG para
obtener el Seguro Canino del INS, deberá leer cuidadosamente las instrucciones de esta guía antes
de empezar con el examen físico del animal.
1. Es muy importante que el médico veterinario abra un expediente clínico con todos los datos e
información recolectada del paciente canino, llevando un registro de todos los exámenes y hallazgos
médicos, para que en caso de ser necesario, puedan ser accesados por el Instituto.
2. El veterinario deberá seguir cuidadosamente los pasos del formulario mientras se realiza el examen
físico del animal, esto con el fin de asegurar que se haga un examen minucioso del paciente.
3. RESEÑA: En el examen objetivo general es importante señalar las características físicas del
animal que puedan distinguirlo de otros ejemplares de la misma raza.
Ejemplo:
Orejas: largas, cortas, caídas, paradas.
Rabo: largo o corto.
Pelaje: color, lacio/ colocho, pelo de alambre, largo/corto.
Raza: escribir la raza únicamente si presenta las características físicas básicas requeridas para
pertenecer a una raza definida. En caso de ser mezclado escribir si tiene cruce con alguna raza o
SRD que indica sin raza definida en caso de que no se le conozca su origen.
Llamado del perro:
Esta prueba consiste en que el veterinario llame al perro por su nombre para confirmar que hay una
respuesta refleja positiva, confirmando que la identidad del animal es la que señala el propietario.
4. LISTA DE PROBLEMAS: hallazgos clínicos en un perro durante el examen físico, deben ir con
numeración arábiga en orden de importancia de cada problema que presente el paciente dándole
prioridad a los que afectan su calidad de vida.
Ejemplo:
Numeración
1.
2.
3.
4.
5.
INS-F-1009860 04/2011 G5 V2
Lista de Problemas
Soplo cardíaco
Ascitis
Mal olor en oído derecho
Dolor al sacudir la cabeza
Intolerancia al ejercicio
1
5. LISTA DEPURADA: el objetivo es simplificar el listado facilitando el ordenamiento de los datos
identificando su causa. Se utiliza numeración romana para la identificación de los diagnósticos. Cada
problema identificado debe ser analizado desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico. Se
deben enumerar los diagnósticos de los problemas identificados con sus respectivos diagnósticos
diferenciales en caso de que los haya. Señalar el origen del diagnóstico.
Números
Romanos
Diagnósticos / Diferenciales Lista de Problemas
Origen
I.
Insuficiencia cardíaca
1, 2, 5.
Degenerativo, bacter
II.
Otitis
3, 4.
Bacteriano, inflam,
parasitario.
Determinar si las afecciones son de origen: • Degenerativo
• Autoinmune
• Metabólico
• Neoplásico
• Nutricional
• Inflamatorio
• Traumático
• Viral
• Bacteriano
• Micótico
6. PLAN DIAGNÓSTICO
De ser necesario, se deben realizar exámenes de laboratorio e imaginología para comprobar el
diagnóstico y descartar los diferenciales.
Números Diagnósticos y diferenciales
Romanos
Exámenes Complementarios
I.
Insuficiencia cardíaca
II.
Otitis
Ecocardiograma, radiografía,
electrocardiograma
Hisopado auditivo.
III.
----------------------------
------------------------
7. CONCLUSIONES
Señalar el DIAGNÓSTICO DEFINITIVO con las conclusiones obtenidas de los exámenes de
laboratorio e imágenes. En caso de que el animal esté sano y no presente ninguna patología debe
ser indicado.
8. PLAN TERAPÉUTICO
Establecer un plan terapéutico una vez conocida la causa específica del problema.
9. PLAN DE EDUCACIÓN AL CLIENTE /RECOMENDACIONES
Indicar cualquier comentario o recomendación que se le haga al propietario del animal como parte
del plan de educación al cliente.
2
Ejemplo:
1. Evitar que se mojen los oídos del perro cuando lo bañan.
2. Que el animal realice caminatas cortas, sin forzarlo, cuando el clima no esté muy caliente durante el
verano.
3. Vigilar la dieta del animal, no dar bocadillos durante la cena o el almuerzo de la familia.
10. NOTAS DE PROGRESO
Son muy importantes ya que deben indicar la condición del animal durante-después de haber
recibido el tratamiento. Las notas de progreso deben señalar si el animal quedó con secuelas de su
enfermedad, si tuvo una recuperación completa, si amerita continuar bajo medicación o modificar el
protocolo del tratamiento.
GANGLIOS LINFÁTICOS DE IMPORTANCIA CLÍNICA
3
Abreviatura
Descripción o unidad*
Peso
Peso
kg. o g.
Condición
corporal
CC o C/C
1/5 a 5/5 (emaciado, delgado, normal, sobrepeso, obeso)
Estado mental
No aplica
Alerta, deprimido, estupuroso, comatoso, chocado,
responsivo, no responsivo.
Temperatura rectal
T°
38.5°C - 39°C.
Frecuencia
cardiaca
FC
Perro: 80-160 Lat/min. Gato: 160-220 Lat/min.
Frecuencia
respiratoria
FR
10 – 30 Resp/min. o jadeo.
Auscultación
campos
pulmonares
CP
Normales o anormalidad presente
(crepitación, sibilancia, estridor).
Palmopercusión
de campos
pulmonares
PP
Positiva (tos) o negativa.
Auscultación de
corazón
No aplica
Sonidos normales o presencia de soplos.
Pulso arterial
Pulso
Fuerte, lleno, correspondiente a la frecuencia cardiaca
(F,LL,C).
Membranas
mucosas
MM
Rosadas (normal) o color presente (ictéricas, hiperémicas,
pálidas, cianóticas o blancas).
Tiempo de
llenado capilar
TLLC
Seg., Normal, aumentado, disminuido.
Ganglios
linfáticos o
linfonodos
LN
Linfonodos palpables (submandibulares, prescapulares,
inguinales y poplíteos).
Porcentaje de
deshidratación
% Desh
Normal, <5% no detectable, 5-6% leve, 6-8% moderada,
8-10% severa, 10-12% grave, 12-15% fatal.
Orificios naturales
de cabeza y cara
No aplica
Parámetros
valorados
Reflejo tusígeno
Reflejo deglutorio
Palpación
abdominal
Normales o presencia de secreciones.
RT
Normal (positivo o negativo) o anormal (hiperactivo).
RD
Positivo o negativo.
PA
Normal o anormalidad presente (dolor, estructura anormal
palpable, etc.).
4
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS
EXAMEN OBJETIVO GENERAL (EOG)
HISTORIA CLÍNICA
Favor completar los datos del animal en los siguientes espacios, es importante la descripción fenotípica.
DATOS BÁSICOS:
I. Reseña
Especie:
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimento:
Peso:
Talla:
Raza:
Sexo:
Color:
Características del pelaje:
Color ojos:
Condición corporal:
Partos:
Tipo de rabo (largo-corto):
Características orejas:
Características o señales particulares del perro:
Reacción refleja del perro al ser llamado por su nombre:
Si No
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
II. Datos subjetivos administrados por el dueño de relevancia para el médico veterinario. (Último
celo en perras, número de montas si se trata de un macho, si el perro fue orquiectomizado indicar si
presentaba criptorquidea unilateral ó bilateral, si se extrajo el testículo abdominal).
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
III. Historia Clínica:
El animal es paciente suyo: Si ____ No ____
Si su respuesta fue afirmativa, indique desde hace cuánto tiempo ___________________________
Si su respuesta es negativa, indique ¿es la primera vez que atiende este animal? Si ____ No ____
¿cuántas veces lo ha atendido anteriormente? ______________
5
La historia clínica fue cumplimentada con base en la siguiente información:
_____ declaración del cliente
_____ expediente clínico (del médico veterinario que realiza el OEG)
_____ copia del expediente clínico de otro médico veterinario (suministrado por el cliente)
_____ calendario oficial de vacunación suministrado por el cliente
Programa de vacunación (completo/ incompleto, vacunas que faltan)
_______________________________________________________________________________
Tratamientos previos
_______________________________________________________________________________
Medicación actual
_______________________________________________________________________________
Cirugías practicadas o programadas
_______________________________________________________________________________
Dieta (marca)
_______________________________________________________________________________
Desparasitaciones (al día/incompletas)
_______________________________________________________________________________
Antecedentes de enfermedades
_______________________________________________________________________________
Antecedentes de accidentes
_______________________________________________________________________________
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EXAMEN FÍSICO DEL PACIENTE
1.
SIGNOS VITALES
Estado fisiológico:
Temperatura °C:
Frecuencia cardíaca/min:
Sonido cardíaco:
Frecuencia respiratoria /min:
Sonido respiratorio:
Membranas mucosas (Color):
Deshidratación %:
Peso (kg):
Tiempo de llenado capilar:
Pulso:
Linfonodos (normales/anormales):
Hallazgos anormales o comentarios:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Favor completar las siguientes casetillas con un check (√) para indicar que se llevó a cabo la
inspección de los órganos, tejidos y estructuras señaladas. En caso de hallazgos anormales o de
tener comentarios se deben señalar en la línea de comentarios.
2.
Cabeza, Ojo, Oído.
Forma del cráneo (normal, anormal)
Ojo derecho y sus estructuras internas y externas Ojo izquierdo y sus estructuras interna y externas
Hallazgos anormales o comentarios:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Descartar formación de cataratas, entropión, ectropión, ojo seco, conjuntivitis, distriquiasis, dermoide,
opacidad corneal, blefaritis, prolapso del tercer párpado, epifora, protrusión de la glándula de Harder,
etc.
Reflejo visual Reflejo pupilar
Conjuntiva
Pestañas superiores Pestañas inferiores
Nariz
7
Mordida:
Normal
Enognatismo Prognatismo Membrana mucosa (Color): ______________________________ Encía
Dentadura Labios Paladar duro y suave
Lengua
Linfonodo
Oreja izquierda
Oído izquierdo
Oreja derecha
Oído derecho
Reflejos auditivos
Movimientos cuello
Hallazgos anormales o comentarios:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tórax
Piel y pelaje
Parásitos externos pulgas-piojos-garrapatas: ______________
Inspección de la columna vertebral (xifosis, lordosis, escoliosis)
Palpación y presión de los espacios interdiscales de la columna vertebral
Cola
Hallazgos anormales o comentarios:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3.
Abdomen
Palpación de las glándulas mamarias en busca de tumores
Palpación del abdomen y sus estructuras
Hallazgos anormales o comentarios:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
8
4.
Zona del Aparato Reproductor-Genito-Urinario
Pene
Vulva
Testículos
Próstata
Ano
Glándulas perianales
Rabo
Hallazgos anormales o comentarios:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5.
Aparato Locomotor
Revisar articulaciones escápulo-humeral, húmero- radial, coxo-femoral, fémoro- t i b i a l , - c a r p o s ,
metacarpos, tarsos, metatarsos, falanges, almohadillas, espacios-interdigitales, uñas.
Miembro anterior derecho
Miembro anterior izquierdo Miembro posterior derecho
Miembro posterior izquierdo Observación del perro en marcha
Hallazgos anormales o comentarios:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
LISTA DE PROBLEMAS
#
Lista de Problemas
1
2
3
4
LISTA DEPURADA
Núm.
Romanos
Diagnósticos- Diferenciales
I.
II.
III.
IV.
V
9
Lista Problemas
Origen
PLAN INICIAL
1. Plan diagnóstico
#
Exámenes Complementarios
Diagnósticos / Diferenciales
I.
II.
III.
IV.
2. Conclusiones (diagnóstico, discusión de la patología y su relación con los resultados de exámenes
complementarios si así lo desea el médico veterinario).
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. Plan terapéutico (señalar tratamientos para cada diagnóstico).
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4.
Plan de educación al cliente/ Recomendaciones:
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_______________________________________________________________________________
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5.
Notas de progreso:
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DATOS DEL MÉDICO VETERINARIO
Nombre, apellidos :
Número de Colegiado:
Nombre de la Clínica:
Dirección:
Teléfono de la Clínica:
Celular:
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Firma del médico veterinario
En caso de ser necesario, anexar fotografías y exámenes de laboratorio.
10
Fecha