SOLICITUD DE ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO

Fecha recepción
Ref. Pat. B/
Patólogo
(A RELLENAR POR EL PATÓLOGO)
SOLICITUD DE ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO - BIOPSIAS
SOLICITA
Informe express (diagnóstico + comentario)
Informe completo
Imágenes histológicas
Bordes detallados (coloreados)
DATOS DEL ANIMAL
VETERINARIO
Referencia...........................................................................
Veterinario responsable.............................................................
Nombre del Animal..............................................................
Centro/Clínica...........................................................................
Especie...............................................................................
Tel. ...........................................................................................
Raza...................................................................................
email.........................................................................................
Edad ..................................................................................
PROPIETARIO.........................................................................
Sexo ...................................................................................
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN
DATOS DE LA MUESTRA REMITIDA
Nº de Botes:..............Órgano/Tejido:.................................Fecha de aparición......................
Conservación de la muestra:
Formol 10%
Lesión: Única
Aspecto: Liso
Consistencia: Blanda
Firme
Capsulado: SI NO
Repercusiones locales: Alcohol
Múltiples Forma...............
Rugoso
Dolor Ulcerado
Otros
Tamaño (cm.)..........................
Adherente
Dura
Adenopatías: Prurito SI NO
Trastornos Funcionales
HISTORIA CLÍNICA
CUMPLIMENTAR EN CASO DE RECIDIVA Y/O METÁSTASIS
Resultado histopatológico anterior (nº referencia)....................................................................................................................................
Localización...................................................................................... Fecha recidiva/metástais...............................................................
DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
La muestra remitida fue tomada por el veterinario abajo firmante:
NOMBRE...............................................................................................................
Firma y fecha