Formulario para el ejercicio de los derechos de Acceso

Formulario para el ejercicio de los derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y
Oposición según la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos
Personales.
D/Dña : …………………………………………………………………….. DNI: ………………………..
Domicilio: ………………………………………………………………….. CP: …………………………
Localidad: ……………………………................. Provincia: …………………………………………..
Teléfono (No obligatorio): ……………..……….. Email: ……………………………………………….
SOLICITA (marcar una de las opciones):
 Ejercitar el derecho de acceso sobre sus datos de carácter personal. Solicitando se le remita
dicha información por correo a la dirección anteriormente citada.
 Ejercitar el derecho de rectificación solicitando la modificación de los siguientes datos de
carácter personal en el sentido que se indica a continuación:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
 Ejercitar el derecho de cancelación de todos los datos de carácter personal en los ficheros de
SIERRA CAPITAL MANAGEMENT 2012, S.L.
 Ejercitar el derecho de oposición:
 Al tratamiento de sus datos de carácter personal con la finalidad de remitirle
cualquier tipo de información.
 Otras finalidades: ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
Entregar el formulario debidamente cumplimentado y adjuntando una fotocopia del DNI o
equivalente.
Si actúa en representación de una tercera persona debe adjuntar DNI del representante y
documento acreditativo del interesado. Incluir documentos acreditativos sobre la petición
formulada.
Por Email a [email protected] o por correo a: SIERRA CAPITAL MANAGEMENT 2012, S.L.,
Dpto. Reclamaciones, Pº de la Castellana, 141 – Plta 20, 28046 Madrid.
Firmado: ………………………………………………. Fecha: ………………………………………….