Son efectivas realmente?

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SOLUCIONES ALCOHÓLICAS PARA EL LAVADO DE
MANOS
¿SON EFECTIVAS REALMENTE?
Lic. Stella Maimone (ECI-CCI)
Actualización marzo 2009
PUESTA EN TEMA
Uno de los mayores desafíos de la comunidad de control de infecciones es
reducir la incidencia de las infecciones asociadas al cuidado de la salud
(IACS).
La infección asociada al cuidado de la salud se define como aquella que no
estando presente ni incubándose en el momento de la admisión del paciente
fue adquirida, sin embargo, en el centro de salud.
Los países europeos estiman una incidencia de IACS entre el 6% y 10%.
En Escocia, cerca de 457 pacientes mueren por año de una IACS y en 1372
es la causa que contribuyó a la muerte. En este país, estas muertes
comprenden más casos que los reportados por accidentes de tránsito, abuso
de drogas y HIV. (1)
En los Estados Unidos, aproximadamente uno de cada diez pacientes
hospitalizados van a adquirir una infección después de la admisión,
resultando en un sustancial costo económico.
El costo primario es que una vez que el paciente adquiere una infección,
prolonga la estadía, requiriendo intervenciones diagnósticas y terapéuticas
adicionales.
Se estimó que para el año 2002 el costo de estas infecciones, ascendió a
6.7 billones de dólares en los EEUU y 1.7 billones de liras en Inglaterra.
Las medidas racionales para prevenir las IACS tienden a documentar las
infecciones, proponer estrategias preventivas, implementar programas de
control de infecciones, los que por si solo son costosos. Sin embargo ese
costo se debe evaluar comparado con el ahorro que el mismo programa
produce. (2)
Los profesionales de la salud, juegan un rol importante en la transmisión de
patógenos entre pacientes, y el lavado de manos es considerado la piedra
fundamental en la prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la
salud. La adherencia de los trabajadores de la salud a ésta práctica,
permanece baja (3) pues, varios estudios realizados en distintos países
muestran que en la mayoría de los hospitales, el porcentaje de
cumplimiento observado varía ampliamente en un rango entre 5% y 81%,
estando en la mayoría, por debajo del 50% (4)
En el año 2000, Pittet y cols. (5) demostraron que el cumplimiento del
lavado de manos de las enfermeras de los hospitales universitarios de
Ginebra aumentó hasta un máximo de 66% durante un periodo de 48
meses. Esta mejora estuvo asociada con una concomitante disminución en
las tasas de infección hospitalaria y en la transmisión cruzada de
Staphylococcus Aureus resistente a la Meticilina (SAMR) El estudio de
Ginebra era parte de un programa multinivel y multifactorial, con un
número de intervenciones que afectaban el comportamiento de los
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trabajadores de la salud. Sin embargo, este programa se focalizó
particularmente en la provisión de alcohol para manos diseñado para
disminuir el tiempo de uso y los inconvenientes asociados al lavado de
manos.
Resultados similares obtuvieron Bermejo y colaboradores (6) en un hospital
de Rosario, Argentina, dónde la incorporación del alcohol para manos
disminuyó las tasas de infecciones por Klebsiella pneumoniae productoras
de betalactamasa de espectro extendido, y especialmente la ocurrencia de
bacteriemias.
Los autores se cuestionan si esta disminución se explica por el aumento en
la frecuencia del lavado de manos o por el uso del alcohol. En todo caso,
ésta también sería una ventaja descripta del uso del alcohol para manos: la
accesibilidad, la aceptación y la rapidez.
Subsecuentemente, Larson y cols. (7) describieron un aumento significativo
en el cumplimiento de lavado de manos, hecho que fue sostenido por un
periodo de 14 meses en un Hospital Escuela de Washington. Este programa
intentó inducir un cambio cultural organizacional hacia una óptima higiene
de manos, con un programa de lavado de manos sostenido y promovido por
la gerencia administrativa y personal clínico.
En el año 2005, Montero y colaboradores (8), presentaron un estudio
multicéntrico sobre el cumplimiento de lavado de manos en nueve unidades
de cuidados intensivos de adultos y pediátricas neonatales, en Argentina,
con el objetivo de medir el cumplimiento del lavado de manos por
profesión; tipo de contacto y momento. Los resultados del estudio arrojan
datos similares a los publicados en el mundo. De 4215 oportunidades de
lavado de manos,
la tasa de cumplimiento fue 43%. En unidades
pediátricas-neonatales (UCIPN) el cumplimiento fue 55% y en unidades de
adultos (UCIA) 38% (OR: 0.5. IC95% 0.44-0.57). El cumplimiento en
UCIPN entre los médicos versus los enfermeros, no tuvo diferencias
estadísticamente significativas (58% - 55% - OR: 0.87 IC95% 0.65-1.16).
Sin embargo en la UCIA los médicos se lavaron menos las manos (37%,
vs. 41% - OR: 1.19 IC95% 1.01-1.39).
Luego de la publicación del estudio Ginebra (5) la producción de alcohol para
manos se comercializó ampliamente y se introdujo en los hospitales, con la
expectativa de mantener un incremento en el cumplimiento continuo de las
guías para el lavado de manos. La utilidad de tales productos ha estado
reforzada sobre la base de recomendaciones de guías internacionales de
buenas prácticas de procedimiento (9). Algunos reportes de mejoramiento a
corto plazo en el cumplimiento del lavado de manos ocurrieron luego de la
introducción del alcohol para manos.(10;11)
Percepción del lavado de manos
El comité de ética del Hospital Princesa Alexandra, Brisbane, y el de la
Universidad de New South Walles, Sydney, Australia, dio la aprobación
ética para un estudio que se realizó en tres espacios (hospital, escuelas, y
comunidad) (11)
El estudio presentó discusiones focalizadas y encuestas estructuradas, en
grupos que involucraron las siguientes 3 cohortes: niños, madres y
enfermeros. Fueron elegidos niños de 9-10 años de edad por la habilidad de
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estos de explicar sus creencias y prácticas y las de sus familias. Estas
cohortes estuvieron compuestas por 4 grupos de 16 niños cada una (8 niños
y 8 niñas) Estos grupos fueron seleccionados de las siguientes cuatro
escuelas: 1 escuela privada de niñas, 1 escuela privada de niños, y 2
escuelas publicas mixtas, de áreas socioeconómicas altas y bajas. Las
madres fueron elegidas sobre la suposición de que ellas juegan el rol
principal en la promoción de la salud en la familia. Esta cohorte estuvo
formada por 4 grupos de 16 madres de otros niños de 9-10 años,
seleccionadas voluntariamente de 4 escuelas diferentes con las
características demográficas descriptas arriba. Las enfermeras fueron
elegidas porque constituyen el mayor grupo de trabajadores que se
desempeñan en las instituciones de salud, tienen mayor contacto con
pacientes y por lo tanto más oportunidades de lavarse de manos. La
cohorte de enfermeros estuvo formada por 4 grupos de 16 enfermeras
mujeres de 4 salas de 2 grandes hospitales referentes de cuidados
terciarios: enfermedades infecciosas, medicina interna, cuidados intensivos,
cirugía general.
Los principales resultados de este estudio se detallan a continuación.
Mirada sobre el propósito del lavado de manos. El
lavado de manos fue percibido principalmente como un
mecanismo
de
auto
protección
contra
organismos
perjudiciales.
Los niños comprendieron el concepto de microbios y estuvieron de
acuerdo con el concepto de que aunque el agua puede quitar la
suciedad de la superficie de las manos, es necesario el uso de jabón
para reforzar la muerte de los “gérmenes”. El comportamiento del
lavado de manos también fue influenciado por la apariencia de sus
manos.
Las madres aunque reconocieron que el lavado de manos juega un
rol integral en la remoción de microbios y la prevención de la
transferencia de estos, describieron la práctica como habitual en
lugar de una acción asociada a ocasiones particulares. El lavado de
manos no fue percibido solo
físicamente sino también
psicológicamente. En este sentido es, “limpieza” de microorganismos
de las manos y de la “suciedad”,la cual puede ser visible o en todo
caso percibirse emocionalmente.
Las enfermeras describieron el comportamiento de lavado de manos
en términos similares, como una practica inconsciente.
a.
ƒ
ƒ
ƒ
b.
Actitudes hacia el lavado de manos en la comunidad.
Se mostraron distintos ejemplos para distinguir actitudes en el lavado de
manos después de una variedad de actividades, como jugar sobre una
hamaca, jugar con juegos de computadora portátiles, leer un libro o usar el
baño. La importancia del lavado de manos en los niños, luego de jugar o
hamacarse, por parte de las madres y enfermeras,
fue mixta, con
respuestas calificadas de acuerdo al contexto de la situación. El énfasis fue
puesto sobre “los gérmenes que tu puedes adquirir” en el contacto con
varios elementos, incluyendo el propio cuerpo.
La necesidad de lavar las manos luego de usar el baño fue mas importante
si el baño era de uso publico, porque los niños percibieron que los baños
públicos tienen potencialmente “mas gérmenes” perjudiciales que el baño
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del hogar. Estas actitudes fueron sostenidas por unanimidad por madres y
enfermeras, quienes afirman que los baños públicos no son lugares
placenteros porque están “sucios” y “tienen gérmenes”.
c.
a.
Actitudes de las enfermeras hacia el lavado de manos
en el trabajo. Aunque las enfermeras parecen creer que
ellas habitualmente lavan sus manos sin pensar en esto, un
número de factores parecen afectar la importancia de la
ubicación del lavado de manos en las instituciones de salud,
incluyendo el estado de los pacientes, la extensión del
contacto con el paciente, la evaluación de la tarea que
involucra al paciente, y cantidad de trabajo. Las enfermeras
creen que los pacientes son potenciales reservorios de
infección. Las enfermeras estiman el riesgo de infección con
el contacto con pacientes individuales de acuerdo a diversos
criterios, incluyendo el diagnostico del paciente, apariencia
física y percepción de hábitos generales de higiene,
visibilidad de los fluidos corporales de los pacientes y la edad
de los pacientes. Una estimación fue realizada en términos
de grados de “suciedad” o de “higiene” del paciente.
El lavado de manos no siempre fue considerado esencial para
ciertos tipos de contacto físico con los pacientes. Las tareas
que requieren tocar elementos no íntimos (ejemplo:
electrocardiógrafos o medidores de presión) o el uso de
objetos inanimados (cualquiera relacionado con el hospital o
paciente, incluyendo ropa, medicación) fueron considerados
factores motivadores menos importantes para el lavado de
manos, en comparación con tareas que involucran contacto
físico mas prolongado.
Las enfermeras reportaron que cuando están bajo la presión
del tiempo, ellas usan evaluaciones físicas y de tareas para
determinar la necesidad del lavado de manos. Sin embargo
las enfermeras siempre están de acuerdo con lavar las manos
luego de realizar tareas que ellas consideran “sucias”.
Componentes del lavado de manos. En las discusiones se
identificó que el lavado de manos fue realizado según dos
comportamientos distintos. El lavado de manos aplicado
para comportamientos sobreentendidos cuando las manos
están físicamente sucias o se sienten pegajosas o en el caso
en que las manos han estado en algún lugar considerado
como “sucio emocionalmente” (ejemplo: las enfermeras
describen como “sucias” las axilas, zona cercana a la ingle
y los genitales) Todos los grupos describieron la creencia de
que el lavado de manos con jabón y agua es necesario luego
de este tipo de contacto.
Las enfermeras que completaron el cuestionario creen claramente que ellas
no tienen tiempo para lavar sus manos en todas las ocasiones; este
hallazgo es común a otros estudios. Ello se debe a que el lavado de manos
es percibido como tiempo forzado. De este modo las enfermeras realizaban
el procedimiento a través del desarrollo propio de “jerarquía de riesgos”
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para determinar cuando se consideraba necesario lavarse las manos. Por
esto, se entendió que las enfermeras jerarquizaban las posibilidades de
lavarse las manos: cuando están muy atareadas, dan menor prioridad al
lavado de las manos que al hacer otras con tareas de mayor presión. La
jerarquía esta basada en el riesgo individual que la enfermera percibe, para
asociar la aparición de una infección a una actividad.
En contraste, otras actividades que deberían ser seguidas por el lavado de
manos, como el cambio de ropa de cama o control de pulso no son
percibidas
como posibles fuentes de infección por las enfermeras y
entonces ellas les dan menor prioridad.
Sin embargo, las oportunidades de lavado de manos electivo, mandatario
en las instituciones de salud para reducir los riesgos de infección cruzada,
frecuentemente son omitidas por las enfermeras atareadas. Este hallazgo
podría explicar también porqué en muchas instituciones aumentar la
accesibilidad a los elementos de lavado de manos, no mejora su
cumplimiento. (12, 13, 14).
Este estudio concluye que la práctica de lavado de manos inherente a los
hábitos de la comunidad, es el predictor más significativo para el
comportamiento subsecuente del lavado de manos en el hospital.
De acuerdo a distintos autores, algunos de los factores que influyen en
forma negativa en el cumplimiento del lavado de manos son: falta de
conciencia sobre las recomendaciones, fallas en la identificación de acciones
que requieren el lavado de manos, y escepticismo acerca de la significación
del lavado de manos en el control de las infecciones.
Las soluciones basadas en alcohol para la higiene de las manos son el
nuevo estándar en el mundo, y generalmente requieren un patrón de
cambio para lograr el éxito con la introducción de esta nueva práctica. Sin
embargo junto con el cambio, se ha demostrado que el control es lo que
aumenta la adhesión del lavado de manos. Medir cuanto el personal de
salud lava sus manos y devolver estos datos a los involucrados,
frecuentemente impacta en aquellos profesionales que consideran que
“siempre” lavan sus manos.
Otro aspecto importante está referido a la aceptación por parte de los
trabajadores de la salud de los nuevos productos, siendo éste el paso
fundamental para el éxito del proceso de cambio. El uso de los productos
para el lavado de manos depende de la tolerancia sobre la piel, aroma,
rápido secado, y la sensación en la piel con los subsecuentes lavados. Éste
último aspecto ha sido sugerido en el uso de formulaciones de alcoholes
para manos en gel versus fórmulas acuosas.
EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES ALCOHÓLICAS PARA MANOS
Las soluciones para manos basadas en alcohol, pueden contener
isopropanol, etanol, n-propanol o una combinación de dos de estos
productos. La mayoría de los estudios de alcoholes, han evaluado un tipo
de alcohol en particular en distintas concentraciones. Otros estudios se han
focalizado sobre la combinación de dos alcoholes o de alcohol que contienen
una cantidad limitada de hexaclorofeno, triclosan, clorhexidina,-todos ellos
compuestos de amonios cuaternarios- o iodopovidona.
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La actividad antimicrobiana de los alcoholes puede ser atribuida a su
habilidad para desnaturalizar las proteínas. Las soluciones que contienen
alcohol en un rango entre 60% y 95% son las mas efectivas, y aquellas de
concentraciones mayores son menos efectivas, porque las proteínas no se
desnaturalizan fácilmente en ausencia de agua. Los alcoholes contenidos en
las soluciones pueden ser expresados como porcentaje por peso. (w/w), el
cual no se afecta por la temperatura u otras variables, lo que si sucede
cuando al expresarlos como porcentaje por volumen (vol/vol), el que puede
ser afectado por temperatura,
gravedad específica y reacción
/concentración. Por ejemplo el alcohol 70% por peso es equivalente a
76.8% por volumen si se prepara a 15° C o 80.5% si se prepara a 25° C.
Las concentraciones de alcohol para manos se expresan frecuentemente
como porcentaje por volumen.
Los alcoholes tienen excelente actividad germicida in Vitro contra bacterias
Gram positivas, Gram negativas, incluyendo organismos multi resistentes,
micobacterias y una variedad de hongos. También ciertos virus con
envoltura (lipofilicos) (ej., herpes simplex , virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH], influenza , virus sincicial respiratorio, y varicela-zóster)
El virus de la hepatitis B es un virus con envoltura y muchas veces es
menos susceptible al alcohol. Sin embargo concentraciones entre el 60% y
70% son efectivas. Lo mismo ocurre con el virus de la hepatitis C.
Los productos basados en alcohol son mas efectivos para el estándar del
lavado de manos antiséptico que los jabones o jabones con antimicrobianos
(34)
Los alcoholes son efectivos para el lavado de manos prequirúrgico (34)
En múltiples estudios, se determinó el conteo microbiano de la piel
inmediatamente después del uso de estos productos y su actividad perduró
hasta 3 horas
Kampf, (15) realizó un estudio con tres tipos de concentraciones de alcohol
entre el 60% y el 82%. Todos produjeron una disminución significativa en el
conteo microbiano de la piel. Sin embargo la cantidad de alcohol sobre las
manos fue determinante en la acción microbicida. Se probó entre 2,4 y 3.6
ml de alcohol. La cantidad de 3.6 ml de alcohol tuvo los mejores resultados.
Kramer y colaboradores (16) realizaron un estudio con distintas
concentraciones y variedades de alcohol. Los alcoholes etílicos e
isopropílicos entre 55% y 70% de mostraron ser eficaces para distintos
tipos de virus (Influenza, Herpes Simple, Virus Sincicial Respiratorio,
hepatitis B, hepatitis A, rotavirus, entre otros) Las concentraciones mayores
al 80% fueron ineficaces para eliminar varios de estos virus.
Un meta-análisis realizado por Stout y colaboradores (1), encontró 27
estudios que utilizaron las tasas de infección antes y después de la
implementación del uso de alcohol para manos. Diez estudios fueron
realizados en unidades de cuidados intensivos, cinco en unidades
neonatales, cuatro en distintas unidades del hospital, tres en centros de
tercer nivel y cinco en salas generales. Pittet y colaboradores, reportaron la
reducción de las tasas globales de infección en un 41% desde 1994 a 1998
(de 16.9% a 9.9%. p=0.04); en adición la incidencia del Stafilococcus
Aureus resistente a Meticilina (SAMR) disminuyó del 2.16 al 0.93 episodios
por 10.000 pacientes día (p< 0.001)
Vernon y colaboradores reportaron una significante reducción del SAMR (0.9
a 0.6 aislamiento por 1000 pacientes días; p=0.002) y de Enterococo
resistente a Vancomicina (0.5 a 0.32 aislamietnos por 1000 pacientes día)
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p=0.003) El alcohol para manos en estos estudios fue parte de múltiples
intervenciones. En la mayoría se incluyó la devolución de las tasas de
cumplimiento de lavado de manos y un programa de educación.
En un hospital universitario de Francia, Carro y colaboradores (17, ) realizaron
un estudio para evaluar la eficacia microbiológica del lavado de manos
tradicional y el lavado seco de manos con alcohol en los quirófanos. La
media de duración del lavado fue de 258+/- 68 minutos y 244 +/- 69
minutos por cada grupo respectivamente (p=0.43). El conteo microbiano
inmediatamente después de la cirugía con ambas técnicas fue bajo y
aunque, a las 2 y 4 horas posteriores el lavado de manos tradicional mostró
un recuento de bacterias menor, esta diferencia no fue estadísticamente
significativa, por lo que los autores recomiendan el uso del mismo.
Barbut y colaboradores (18) evaluaron la eficacia antimicrobiana de dos
alcoholes en gel y uno líquido para la desinfección de las manos, utilizando
el estándar europeo (EN 12971). Se estudió la eficacia inmediata y
sostenida de los tres productos, pasando todos los requerimientos de
eficacia del estándar europeo.
En resumen, la efectividad de las soluciones basadas en alcohol contra
bacterias, hongos y virus se ve afectada por la concentración y tipo de
alcohol, incluyendo los conservativos y otros ingredientes.
ƒ La concentración del alcohol (ej, 60% - 70% v/v o más) es uno de los
mayores factores que afectan la actividad in vitro de estos productos.
ƒ Ambos, el alcohol etílico y el isopropílico, han demostrado tener
buena actividad contra virus, bacterias y hongos.
ƒ Distintos estudios demostraron la efectividad de las soluciones
alcohólicas para manos. Y distintas guías en el mundo lo recomiendan
como el sistema de lavado de manos más exitoso.
COMO SELECCIONAR LA CORRECTA SOLUCIÓN PARA MANOS EN LA
INSTITUCIÓN
Las soluciones para manos basadas en alcohol, varían considerablemente
con relación a su consistencia, aroma, características de sequedad de la
piel, costos, envases adecuados, entre otros. Algunos productos son
aceptables por la mayoría del personal, mientras que otros no.
Antes de decidir cual es la preparación de alcohol para manos, es necesario
y útil que el personal usuario lo pruebe y aporte su opinión con relación a
sequedad de la piel, , sensación, aroma, presencia de dispensadores, etc.
No se debe asumir que todas las soluciones de alcohol para manos
son iguales.
Cuando se debe seleccionar una solución de alcohol para manos en una
institución asociada al cuidado de la salud, es necesario considerar:
ƒ ¿Alcoholes para las manos, en gel o líquidos?
Tengamos en cuenta que en nuestro país, los alcoholes en gel, no tienen la
consistencia de los alcoholes en gel referidos en la bibliografía. Las
formulaciones en gel para Europa y Estados Unidos cuentan con una ligera
viscosidad y no son lo que podríamos definir como un “gel espeso” como
son la mayoría de los alcoholes gel en nuestro país. Los estudios que se
detallan a continuación, se refieren al alcohol gel, que es ligeramente
“gelificado”.
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Un estudio realizado por Ousmane Traore y colaboradores (3) fue el primero
en comparar el uso de formulaciones de alcohol para manos, liquidas versus
gel en el cumplimiento del lavado de manos en el uso diario del cuidado del
paciente. El gel estuvo asociado con mejoras en la condición de la piel,
superior aceptación, y una tendencia al mayor uso, incluyendo la
disponibilidad del alcohol en lugares estratégicos, como el bolsillo de los
profesionales. Sin embargo no hubo diferencia estadísticamente significativa
en el cumplimiento de la normas de lavado de manos seco, con ambos
alcoholes.
Kramer y colaboradores (19) realizaron un estudio para evaluar la eficacia y
aceptación de los alcoholes en gel versus los alcoholes líquidos. Si bien
ellos concluyen que el uso de alcohol líquido reduce mayormente el conteo
microbiano de la piel, ambos alcoholes estarían dentro de los estándares del
comité de estandarización europeo, (test EN 1500), diseñado para alcoholes
líquidos. Con relación a la aceptación, el 50% de los encuestados prefirió el
gel en lugar del líquido.
En EEUU, la FDA incluye como alcoholes efectivos tanto los geles como los
líquidos y las últimas normas de lavado de manos del CDC hacen lo propio.
Por lo anteriormente expuesto, vemos que no está definido si el alcohol
líquido es mas efectivo que el alcohol gel. Sin embargo en estos mismos
estudios se establece que la aceptación del tipo de alcohol es más
importante que la actividad antimicrobiana, entendiéndose que ambos son
efectivos, aunque el alcohol liquido haya demostrado mayor reducción en el
conteo microbiano de la piel.
Características destacadas de los distintos alcoholes:
Alcohol Gel:
o es el más usado en los Estados Unidos
o es más denso que el alcohol líquido (pero no más espeso)
o al colocarlo en la mano, no gotea hacia el piso como el alcohol
líquido
o alguno produce un aumento de la sensación de emoliente con
usos repetidos
o alguno da sensación de “aceitoso” mientras otros no
Alcohol líquido o hidro alcohol:
o es el más usado en Europa
o frecuentemente tiene una consistencia similar al agua o apenas mas
viscosa
o seca mas rápido que el alcohol en gel o espuma, lo que puede ser
una potencial ventaja
o puede tener una menor sensación emoliente en la piel
o puede gotear hacia el piso al colocarlo sobre la mano. Esto puede ser
una desventaja para las instituciones. Algunos hospitales en Europa
han creado una especie de contenedor sobre el piso debajo de los
dispensadores para evitar el manchado de piso.
En conclusión se debe seleccionar, un alcohol gel del estilo “casi líquido” o
bien un preparado de hidroalcohol, en lugar de la mayoría de los gels
disponibles en nuestro medio, que no están estudiados científicamente.
Fragancia:
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o
o
o
los productos perfumados, pueden ser muy placenteros para
algunos profesionales, pero no para otros, causando desaliento al
uso frecuente
los aromatizantes podrían ocasionar reacciones alérgicas. En lo
posible es preferible utilizar alguno con un leve aroma o en todo
caso evitar los aromatizantes.
Algunos trabajadores de la salud prefieren que los productos
contengan olor a alcohol.
Sequedad de la piel:
Con relación a la sequedad de la piel , varios estudios han tratado de
determinar la aceptación de los alcoholes. Rotter y colaboradores (17)
realizaron un estudio comparando el alcohol sin aditivos cosméticos versus
con emolientes. Ellos utilizaron isopropanol 60% v/v. Ellos concluyen que
los alcoholes causaron un deterioro significativo en la piel y que la adición
de emolientes podría incrementar la aceptabilidad. Por otro lado, Kampf y
colaboradores (18) testearon el efecto de los emolientes en las formulaciones
de alcoholes para manos, concluyendo que los emolientes determinan una
menor proporción de dermatitis irritativas por contacto luego del uso
frecuente de las soluciones alcohólicas.
En líneas generales:
o Los alcoholes líquidos, tienden a secar mas la piel
o Si bien algunos productos con emolientes dejan una buena sensación
en la piel, algunos la dejan “pegajosa”. Ésta sensación, con
frecuencia, es indeseable para el equipo de salud.
Dispensadores del producto:
El apropiado diseño del dispensador y el volumen del producto que aporta
sobre las manos, constituyen aspectos importantes a la hora de promover
programas de lavado seco de manos.
Es sabido que un defectuoso funcionamiento del dispensador desalienta el
uso de las soluciones alcohólicas para manos. Antes de seleccionar el
producto a usar en la institución se debe evaluar:
o Ubicación del producto: mesada, pared, bolsillo, o varias de estas
opciones. Se debe tener en cuenta la posibilidad que los productos
en una mesada pueden ser transportados de una habitación a otra,
o de una habitación hacia la mesada ubicada en la estación de
enfermería - aún cuando ello no sea norma de la institución- con el
consiguiente transporte de microorganismos.
o Funcionamiento de la bomba del dispensador
o Lugar donde serán colocados los dispensadores, en cada
habitación, sobre los pasillos. Es necesario asegurarse que el
diseño de los dispensadores esté
acorde a las normas
arquitectónicas de la institución, con pared para colocarlos, espacio
para el paso, que no queden tapados por equipos, puertas o camas.
o Considerar colocar los dispensadores cerca de las puertas de
ingreso a las habitaciones (dentro o fuera), en los sectores donde
se prepara medicación o alimentos.
Costo:
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El costo del las soluciones alcohólicas depende de las facilidades de la
institución para prepararlas, en cuyo caso varios estudios mostraron un
costo muy inferior que el lavado de manos tradicional, o de la obtención
comercial. Las formulaciones preparadas en la institución, requieren de un
farmacéutico calificado que intervenga desde la formulación hasta los
controles de calidad del producto, incluyendo el envasado. En ambos casos
se tendrá en cuenta que el principal costo debe estar asociado con el mayor
cumplimiento del lavado de manos y la disminución de las tasas de
infección.
Otras consideraciones:
o Algunas instituciones de salud han mencionado que el olor a alcohol
del producto, puede motivar su ingestión por parte de los pacientes
de instituciones psiquiátricas. En este caso se considerará colocar
dispensadores de alcance menos sencillo.
o Como se trata de soluciones alcohólicas, se tendrá en cuenta el
potencial inflamable del producto. De acuerdo al ASHE(20) (Sociedad
Americana de Ingeniería para el Cuidado de la Salud) estas
soluciones son poco inflamables; sin embargo se deben tomar
algunas precauciones como asegurar que el producto no se encuentre
almacenado en áreas de altas temperaturas o inflamables.
RECOMENDACIOENS PARA EL LAVADO DE MANOS
En un estudio observacional(27) en una Unidad de Cuidados Intensivos, se
consideró el tiempo empleado por el personal de salud para el lavado de
manos habitual y para el lavado seco de manos con soluciones alcohólicas.
En el primer caso, doce enfermeras utilizaron 16 horas en el turno de
trabajo para lavar sus manos -obviamente con la técnica adecuada-, lo que
equivale a decir que el 17% del tiempo de trabajo en un turno se dedicó al
lavado de manos. Por otro lado, el tiempo consumido en el lavado seco con
alcohol fue de 2.7 horas; es decir, se le destinó a esta técnica menos del
3% del tiempo cumplido en el turno de trabajo.
En otro orden, existe evidencia científica relacionada con la contaminación
de las manos cuando se usan anillos y uñas artificiales. En un estudio (31)
se definieron los factores de riesgo para la contaminación de las manos y se
comparó la eficacia de 3 agentes disponibles para el lavado de manos en
un grupo de enfermeras de una unidad de cuidados intensivos quirúrgica.
Se cultivaron muestras de las manos antes y después de que la higiene
fuera realizada. El uso de anillos fue asociado con una mediana 10 veces
más alta
en el
recuento de microorganismos de piel; se identificó
contaminación con Staphylococcus Aureus, bacilos gram-negativos y
especies de Candida. Con mayor número de anillos utilizados por las
enfermeras (odds ratio [OR] para 1 anillo, 2.6; OR para más de un anillo,
4.6) se observó un aumento progresivo del riesgo de contaminación por
organismos transitorios.
Por otro lado, parece obvio que la higiene de las manos no puede ser
adecuada si las muñecas tienen pulseras o relojes. La mayoría de las
normas de control de infecciones en los hospitales recomiendan que no
deben usarse pulseras y relojes. Una búsqueda bibliográfica en el Medline
Se investigó a 20 odontólogos
encontró dos citas relacionadas (32-33)
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voluntarios y a 20 personas no relacionadas con la medicina y se comprobó
que la piel situada debajo de los relojes estaba más colonizada con
microorganismos en los odontólogos que en los controles.
Lo mismo ocurría con la piel situada debajo de los anillos.
A pesar de ello, esta norma tiene pobre cumplimiento.
Con relación a las mangas largas, es de criterio pensar que las manos no
se pueden lavar adecuadamente cuando los puños llegan a las muñecas ya
que los mismos se mojan. Si bien las normas para los trabajadores de la
salud explicitan mangas cortas no faltan médicos, generalmente externos o
consultores, que usan mangas largas.
Al momento de lavarse las manos, es necesario tener en cuenta las
siguientes recomendaciones:
1. Si la piel está dañada, se debe usar un jabón común, no
antibacteriano, para remover la suciedad. Si se desea acción
antibacteriana, se debe utilizar un producto con base alcohólica.
2. Tanto en áreas clínicas como quirúrgicas, en unidades neonatales y
de transplantes de órganos, los protocolos de lavado de manos deben
incluir lavados más cortos y menos traumáticos. No se deben usar
cepillos ni se deben efectuar lavados de tiempos prolongados.
3. Se deben usar emolientes efectivos -como cremas para manos- para
proteger las manos del equipo de salud como también la piel de los
pacientes .
4. Los emolientes que contienen los productos para el lavado de manos
deben ser cuidadosamente seleccionados y analizados a los efectos
de demostrar su compatibilidad con la piel y con la acción de los
germicidas.
Niveles de evidencia
Las recomendaciones se encuentran divididas en categorías sobre la base
de la evidencia científica, racional y teórica existente.
Se utiliza en este texto la escala de evidencia del CDC/HICPAC (Centro de
Control de Enfermedades de Atlanta EEUU).
Categoría IA: fuertemente recomendada para su implementación y
fuertemente respaldada por estudios
experimentales, clínicos o
epidemiológicos.
Categoría IB: fuertemente recomendada para su implementación y
respaldada por algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos
o fuerte evidencia teórica racional.
Categoría IC: de acuerdo a las leyes vigentes.
Categoría II: sugerida para su implementación y respaldada por
sugestivos estudios clínicos o epidemiológicos o fuerte evidencia teórica
racional
No recomendado: es un problema no resuelto. Práctica para la cual no
hay suficiente evidencia o consenso
Técnica para el lavado de manos con niveles de evidencia
Lavado de manos de rutina
El lavado de manos de rutina consiste en la remoción mecánica de suciedad
y la reducción de microorganismos transitorios de la piel.
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Este lavado involucra el uso de jabón común antes de la atención del
paciente.
Cuando hay que lavarse las manos con jabón común?
ƒ Cuando están visiblemente sucias (IA)
ƒ Al ingresar al servicio o sala (IA)
ƒ Después de utilizar los sanitarios (IA)
Los pasos para el lavado de manos de rutina son:
1. Mojar vigorosamente las manos.
2. Aplicar el jabón.
3. Friccionar toda la superficie de las manos y el espacio
entre los dedos, por lo menos entre 10 y 15 segundos,
poniendo especial atención al lavado de las uñas.
4. Enjuagar vigorosamente.
5. Secar las manos con toallas descartables o de primer
uso.
6. Con canillas accionadas a mano, usar toallas para
cerrarlas.
Lavado de manos antiséptico
La técnica de lavado de manos antiséptico es similar a la del lavado de
manos de rutina. Obviamente este lavado de manos requiere un agente
antimicrobiano.
Según diferentes normas, el lavado de manos antiséptico se debe realizar
antes de un procedimiento invasivo, en presencia de microorganismos
multirresistentes y en caso de epidemias.
Se aconseja realizar el lavado de manos antiséptico en los siguientes
momentos:
o
o
o
o
o
o
o
o
Después del contacto con la piel intacta del paciente. (Categoría IB)
Después del contacto con fluidos corporales del paciente, con la piel
no intacta, o luego de tocar la curación de las heridas. (Categoría IA)
En la atención del paciente, después de tocar un sector contaminado
y dirigirse a uno limpio. (Categoría II)
Después del contacto con un objeto inanimado en la unidad de
atención del paciente. (Categoría IB)
Antes de cuidar a pacientes con neutropenia severa u otra forma
severa de inmunosupresión. (Categoría IB)
Antes de colocarse guantes estériles para la inserción de una vía
intravascular central. (Categoría IB)
Antes de colocar un catéter urinario u otro procedimiento invasivo
que no requiere técnica quirúrgica. (Categoría IB)
Después de sacarse los guantes. (Categoría IB)
Para favorecer el cumplimiento del lavado de manos del personal de salud,
fundamentalmente en unidades donde hay exceso de trabajo y pacientes
críticamente enfermos, se deben usar soluciones alcohólicas para el lavado
antiséptico de las manos. Estas soluciones deben estar disponibles al entrar
a las habitaciones, al lado de las camas o en lugares estratégicamente
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colocados. Además, es útil que los empleados de salud lleven un envase de
bolsillo individual. (Categoría IA)
Lavado de manos con soluciones alcohólicas
Es la aplicación de un agente antiséptico sin agua en toda la superficie de
las manos para reducir el número de microorganismos presentes. Estos
antisépticos están elaborados con alcohol sin surfactantes. Como estos
agentes no remueven la suciedad, si las manos están visiblemente sucias,
se deben lavar con agua y jabón.
Para que esta técnica sea efectiva se debe usar una adecuada cantidad de
alcohol.
Los pasos para el lavado de manos con alcohol en los sectores de
atención de pacientes son:
o Retirar anillos, pulseras y reloj (II)
o Si las manos no están visiblemente sucias, se debe utilizar el lavado
sin agua. (Categoría IA)
o Las unidades que dispongan de soluciones de alcohol para el lavado
de manos antiséptico deben estar provistas de un jabón no
antimicrobiano para utilizar cuando las manos estén visiblemente
sucias.
o Se debe aplicar suficiente cantidad de solución alcohólica. (Categoría
IA)
o La solución debe cubrir toda la superficie de la mano, incluyendo los
dedos y los espacios entre los dedos. (Categoría IA)
o Se debe colocar el alcohol primero en las uñas y yemas de los dedos.
(Categoría B)
o Distribuir el alcohol en toda la superficie de la mano, incluyendo las
palmas, entre los dedos y los pulgares.
o Finalizar la fricción en las muñecas
o Es necesario friccionar vigorosamente las manos hasta que la
solución se seque (de 10 a 15 segundos) (Categoría IA)
o No se debe utilizar una solución de alcohol “gel del tipo viscoso”
Técnica en cirugía
Las guías actuales sobre lavado de manos en cirugía, recomiendan que los
agentes usados para el lavado de manos quirúrgico deban:
• reducir significativamente los microorganismos sobre la piel intacta.
• contener preparaciones antimicrobianas no irritantes.
• tener amplio espectro de actividad, rápida acción y/o efecto
persistente.
Las manos en cirugía se pueden lavar con soluciones alcohólicas o bien
formulaciones que contengan alcohol más otros antisépticos que potencian
su efectividad.
Los pasos para el lavado de manos con alcohol en cirugía son:
o
o
o
o
Retirar anillos, pulseras y reloj (II)
Remover la suciedad debajo de la uñas, si la hubiera (II)
Lavar las manos y antebrazos con jabón común.(cuando está
indicado)
No usar cepillos. No es necesario utilizar esponjas (IA).
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o
o
o
o
o
o
o
Secar las manos con compresas limpias o toallas de papel de buena
calidad.
Aplicar suficiente cantidad de alcohol para cubrir las manos, los
dedos, los espacios entre los dedos, las uñas y el antebrazo.
Friccionar primero las uñas con suficiente cantidad de solución.
Con el alcohol en las uñas aún mojadas, volver a colocar alcohol y
friccionar las manos y antebrazos de una mano
Repetir la operación con la otra mano y antebrazo
Friccionar durante 10 y 20 segundos o hasta que el alcohol se
absorba.
No secar con toalla.
LAVADO DE MANOS, REACCIONES ALÉRGICAS EN LA PIEL Y USO DE
CREMAS.
Preguntas y respuestas más frecuentes:
¿Es importante la aceptación por parte del personal de los
productos de lavado de manos?
Sí; para asegurar el cumplimiento del lavado de manos, los jabones y
soluciones antisépticas deben ser aceptadas por los usuarios.
¿Por qué se queja el personal de salud?
El personal de salud frecuentemente se queja porque la piel de las manos
se seca, se irrita o bien tiene francos síntomas de dermatitis irritatriva. Esto
preocupa a los profesionales de control de infecciones, ya que se
incrementa el riesgo de colonización con patógenos potenciales desde el
medio ambiente del hospital.
¿Todos los agentes para el lavado de manos provocan reacciones en
la piel?
Las preparaciones disponibles deben tener toxicidad mínima, pero pocos
químicos cumplen con este requerimiento.
La mayoría de los agentes antimicrobianos contenidos en detergentes
poseen cierto potencial alergénico.
Por ejemplo la frecuente aplicación de preparaciones que contienen alcohol
puede causar sequedad en la piel y en algunos casos dermatitis irritativas.
El gluconato de clorhexidina también tiene un potencial alergénico que
parece estar probado aunque es el más aceptado por el personal de salud.
Algunos preparados antisépticos con Iodopovidona o Triclosán también
pueden generar reacciones alérgicas.
El chloroxylenol es un alergénico probado. Está demostrado que al 1% de la
población que lo utiliza le provoca dermatitis de contacto.
La remoción de la capa lipídica de la piel parece ser una de las razones de
este problema, que también ocurre con soluciones detergentes
Mientras ciertos estudios muestran que unos productos son mejores que
otros, otros reportes demuestran lo contrario; por lo tanto se hace difícil
predecir cual será el agente para lavado de manos que no provoque
reacciones adversas en la piel de las manos del personal de salud.
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¿Podemos dejar de usar agentes antimicrobianos para el lavado de
manos?
NO. Hay datos bibliográficos publicados que demuestran que la flora multi resistente de las unidades de cuidados intensivos no es eliminada de las
manos, a menos que se utilicen soluciones antimicrobianas.
¿Cómo prevenir las lesiones de la piel de las manos?
La técnica correcta de lavado de manos puede ayudar a prevenir las
lesiones de la piel.
Enjuagar con abundante agua durante otros 10 segundos ayuda a eliminar
restos de gérmenes y restos del producto alergénico.
Usar crema para manos contrarresta los efectos de la pérdida de la capa
lipídica de la piel.
¿Cuándo deben usarse las cremas para manos?
Siempre que se disponga de un minuto sin la necesidad de atender en ese
momento al paciente, se debe utilizar las cremas de manos que deben estar
ubicadas en cada sector de enfermería.
Cuando se realizan trabajos de tipo doméstico, (lavar platos, ropa, o tareas
de jardinería etc.), se deben utilizar guantes de uso domiciliario y cremas
emolientes enriquecidas con vitamina A para manos, al finalizar las tareas.
Las cremas para manos se deben utilizar frecuentemente, ya que la piel de
las manos reacciona frente a los alergenos, igual en hombres que en
mujeres.
¿Cómo deben usarse las cremas para manos?
En las instituciones de salud, deben estar contenidas SIEMPRE en
dispensadores con válvula, LEJOS de las piletas, CERCA de sectores
administrativos de enfermería. NUNCA trate de desarmar los dispensadores
y tocar con sus manos el interior del mismo o rellenarlos
Existen reportes de importantes epidemias provocadas por las cremas de
manos usadas en los sectores de pacientes, que se relacionan con el mal
uso de los envases o bien con el empleo de envases no adecuados.
¿El uso de guantes, diminuye el riesgo de lesiones en la piel?
NO. Cada vez que se retiran los guantes deben lavarse las manos. El polvo
de los guantes favorecen las dermatitis de la piel.
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