Regulador de Función Aragão
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Regulador de Función Aragão Tratamiento de las Enfermedades Sistémicas a partir del Sistema Estomatognático Wilson Aragão – Presidente de la AIO-Brasil – Asociación Iberoamericana de Ortodoncistas del Brasil – Coordinador del curso “DTM y Dolor Orofacial” – APCD Butantã – Profesor del curso de Especialización “DTM y Dolor Orofacial” – APCD Osasco – Especialista en Ortopedia Funcional de los Maxilares – Especialista en DTM y Dolor Orofacial – Autor del libro “Ortopedia de los Maxilares” y de artículos científicos publicados en los Estados Unidos de América, Australia y Brasil – Clínica privada en las ciudades de Río de Janeiro, San Pablo y Fortaleza Introducción “La cabeza es la región del cuerpo humano donde se realizan un número independiente de funciones: respiración, olfato, gusto, masticación, visión, audición, equilibrio e integración neural”.1 Todas estas funciones pueden ser alteradas por el comportamiento funcional del Sistema Estomatognático (SE) del individo. Es decir, si las funciones se ejecutan en su plenitud, con cierre labial espontáneo, el SE se desarrollará armoniosamente; en cambio, si las funciones vitales están desequilibradas, el SE tendrá un desarrollo inarmónico. Desde hace varios años, la corrección de las deformidades craneales y dentofaciales es objeto de estudio; hace algún tiempo se publicó un trabajo que mostraba que los antiguos peruanos producían deformaciones craneofaciales con el uso de ataduras; con ese procedimiento demostraron que el crecimiento craneofacial puede ser modificado por factores externos (epigenéticos).2 Desde comienzos del siglo XX hasta hoy, surgieron varios dispositivos con la finalidad de corregir alteraciones de las arcadas dentarias que estaban enfocados en las posiciones dentarias anómalas. El primer cambio en el objetivo por alcanzar fue introducido por el Dr. Rolf Frankel, en la década del 40 del siglo XX, con un aparato que actuaba en la musculatura, aunque quedaba fijo al maxilar,2 y que tenía como principal soporte teórico la Hipótesis de la Matriz Funcional de Moss.1,3 Posteriormente, a comienzos de la década del 80 del siglo XX, aprovechando las enseñanzas de la Hipótesis de la Matriz Funcional de Moss y sumando las enseñanzas de las Leyes Planas de Crecimiento y Desarrollo y de las Trayectorias Funcionales de los Maxilares, del Dr. Giorgio Dal Pont, concebí un nuevo regulador de la función. Este nuevo aparato –el Regulador de Función Aragão– en un total de cuatro modelos, tiene como base de funcionamiento las teorías ya mencionadas y que fueron transcriptas por mí en otro libro.3 Partiendo de estos nuevos principios, estos dispositivos tienen en común escudos laterales de acrílico, que modifican las estructuras neuromusculares esqueléticas, según esas mismas teorías (Moss, Planas y Dal Pont), son de menor tamaño con relación a otras técnicas y con alambres de acero que sostienen los aparatos que, simultáneamente, proporcionan contactos de excitación neural adecuados para el crecimiento y el desarrollo craneofaciales. A su vez, se quitaron del espacio bucal todos los elementos (escudos linguales y/o alambres de acero) que pudieran obstaculizar los movimientos mandibulares, excepto en el aparato que busca impedir el crecimiento de la mandíbula en las mesiorrelaciones. El objetivo de este libro es mostrar cómo funciona la técnica del Regulador de Función vii Introducción Aragão, la indicación, la construcción y el uso de los aparatos en el tratamiento de las deformidades craneales, dentofaciales, en la postura corporal humana, en la postura craneovertebral y en el tratamiento de las enfermedades que tienen origen en las disfunciones del SE. Básicamente, uno de los principales problemas que se debe superar en cuanto al SE es el de la respiración bucal y sus secuelas. El cuadro de la respiración bucal en el Brasil es endémico porque, según la OMS, más del 70% de la población respira por la boca. Ese es un problema de la salud pública y afecta a niños, jóvenes y adultos por igual, sin distinción de sexo, edad o condición socioeconómica, como se ve en las ilustraciones de los casos clínicos. La lucha por revertir el problema de la respiración bucal aún no tuvo una gran campaña destinada a la población, que le diera debida importancia, ya que la respiración bucal afecta a todas funciones del SE y de la salud de las personas e interfiere simultáneamente en las diversas especialidades descriptas más adelante en este libro. Las enfermedades que tienen origen en las disfunciones del sistema estomatognático pueden y deben ser tratadas, en primer lugar, por la Ortopedia Funcional de los Maxilares (OFM) o simultáneamente por todos los especialistas involucrados en el tratamiento de esas enfermedades. Muchas veces ese objetivo no se consigue, porque los pacientes no tienen tiempo o dinero suficiente para asistir al tratamiento de dos o tres profesionales simultáneamente. En general, se inicia el tratamiento y luego de algunos meses se deriva al profesional de quien el paciente necesita más ayuda en aquel momento. Si el paciente que presenta alguna disfunción del SE hace un tratamiento médico, fisioterapéutico o de otro tipo sin equilibrar las funciones del SE, la mayoría de las veces los problemas tienen recidivas y los tratamientos funcionan como paliativos. viii Con ese procedimiento expreso la necesidad de trabajar en equipo con diversas especialidades médicas, odontológicas y biomédicas, a través de nuestro protocolo de atención (AASIRFA).4 u Los médicos (clínicos, cardiólogos, endocrinólogos, gastroenterólogos, otorrinolaringólogos, pediatras, ortopedistas, neurólogos, geriatras y deportólogos). u Los odontólogos (clínicos, odontopediatras, periodoncistas, odontogeriatras, especialistas en trabajo, cirugía, dolor y ATM). u Los fisioterapeutas de todas las líneas de tratamiento fisioterapéutico. u Los fonoaudiólogos de todas las líneas de tratamiento fonoaudiológico. Procuré dar una visión general sobre el problema de la respiración bucal y sus efectos nocivos en los pacientes de todas las actividades biomédicas enumeradas en el libro. Espero que lo poco que escribo sensibilice a más profesionales y también a las autoridades responsables de la salud en el país. Por último, en esta introducción quiero agradecer a todos los que, a lo largo de mi vida, me han ayudado en esta tarea, que para mí siempre fue maravillosa porque hago lo que amo hacer. Un especial agradecimiento al Dr. Humberto Marins, que es el “culpable” de que hoy esté haciendo lo que hago; al Dr. Jairo Corrêa, por el sencillo y sincero prefacio y a los colegas que me ayudaron a escribir este libro, el Dr. Arnaldo Scarlati, el Dr. Luis Antonio Pinto y el Dr. Sérvulo Augusto Pereira Félix Junior. REFERENCIAS 1. Moss ML. The primacy of functional matrices in orofacial growth. Dent. Pratic Tit. vol. 19, n. 2, p.65-73, 1968. 2. Frankel R, Frankel C. Orofacial Orthopedics with the Function Regulator. Karger – Basel, 1989. 3. Aragão W. Ortopedia dos Maxilares. São Paulo: Pancast Editorial, 1992. 4. Aragão W. site: www.rse.com.br. Acesso em 7/7/2006. Índice Prefacio .................................................... v Introducción ........................................... vii Capítulo 1 – Fisiología del Sistema Estomatognático ................................ 1 Trabajo de Parto Normal ........................... 2 Parto por cesárea .................................. 3 Características del SE en reposo ............ 5 El SE en la deglución y la masticación .. 5 La masticación y la alimentación .......... 6 Filtrado del aire en la nariz ................... 6 Ecualización de la temperatura del aire en la nariz ..................................... 6 Presión del aire en la nariz .................... 6 Humidificación del aire en la nariz ........ 6 Fisiología del Respirador Bucal (RB) .......... 6 Filtrado del aire en el respirador bucal ... 6 Temperatura del aire en el respirador bucal . 6 Presión del aire en el respirador bucal.... 7 Humidificación del aire en el respirador bucal .................................................. 7 La masticación en el respirador bucal .... 7 La deglución en el respirador bucal ....... 7 La somestesia del respirador bucal ........ 7 Enfermedades de las Vías Aéreas Superiores causadas por la Respiración Bucal ......... 9 Rinitis.................................................. 9 Sinusitis de senos paranasales (maxilares, frontales, etmoidales, esfenoidales, células de la mastoide) .......................... 9 Otitis ................................................... 9 Hipertrofia de las amígdalas ............... 10 Hipertrofia de las adenoides ............... 10 Alteraciones faciales del respirador bucal .... 10 Mímica facial ..................................... 10 Músculos supra- e infrahioideos ......... 11 Alteraciones corporales del respirador bucal ................................................ 13 Cintura escapular ............................... 13 Tórax ................................................ 13 Abdomen ........................................... 14 Cintura pélvica ................................... 14 Referencias ............................................. 14 Capítulo 2 – Diagnóstico ........................ 15 Diagnóstico Funcional ............................ 15 Anamnesis .............................................. 16 Tipo de parto .......................................... 16 Amamantamiento ................................... 17 Alimentación .......................................... 17 Lado de la masticación ............................ 17 Grado de movilidad articular (GMA) ....... 17 Incompetencia labial ............................... 18 Posición del cóndilo de la mandíbula........ 18 Movimiento mandibular .......................... 18 Paralelas funcionales (AFMP) .................. 19 Ángulo craneoescapular (ACRES) ........... 21 Análisis fotográfico postural .................... 23 Panorograma de simetría ......................... 24 Cefalometría craneocervical ..................... 25 Análisis de los modelos gnatostáticos ....... 28 Terapia de localización ............................ 30 Referencias ............................................. 31 ix Índice Capítulo 3 – Clasificación de las Disgnacias . 33 Clasificación de Angle ............................. 33 Clasificación de la Escuela de Bonn ......... 34 Compresión maxilar ........................... 34 Mordida cubierta o mordida profunda ...34 Mordida cruzada ..................................34 Progenia ...............................................34 Otros problemas dentarios ....................34 Clasificación basal ................................35 Clasificación espacial ............................36 Referencias ......................................... 36 Capítulo 4 – Ficha de Identificación y Anamnesis..........................................37 Ficha de Identificación y Anamnesis (descripción de los ítem)........................39 ATM .........................................................41 Dinámica de apertura y lateralidad ........41 Movimiento mandibular .......................41 Chasquidos...........................................41 Crepitación...........................................41 Posición condilar ..................................41 Dolor ligamentoso ................................41 Análisis fotográfico ....................................41 Análisis cefalométrico ................................41 Panorograma de simetría............................41 Referencias ................................................42 Capítulo 5- Reguladores de Función Aragão (RFA).....................................43 Referencias ................................................43 Capítulo 6 – Regulador de Función Aragão I (RFA I) ................................45 Indicación ................................................45 Componentes ...........................................45 Toma de impresión y registro ....................45 Articulación de los modelos de yeso ..........46 Diseño y encerado del modelo articulado ..46 Escudos laterales ......................................47 Escudos labiales inferiores ........................47 Confección de los alambres de acero .........47 Arco palatino posterior .............................47 Lazos de los caninos .................................48 Apoyo molar ............................................48 Arco vestibular superior ............................48 Arcos de los escudos labiales inferiores ......48 Arco central ........................................48 Arcos laterales ....................................48 Colocación del acrílico de los escudos laterales y labiales ...............................49 x Terminación de los escudos laterales y labiales ...............................................49 Funcionamiento del RFA I .......................49 Uso del RFA I ..........................................50 Activación del RFA I ................................50 Observaciones clínicas en cuanto al uso del aparato ..........................................50 Referencias ..............................................51 Capítulo 7 – Ejercicio para el Cierre Labial con Respiración Lenta y Profunda ....... 53 Referencias ................................................54 Capítulo 8 – Regulador de Función Aragão II (RFA II) ...............................55 Indicación .................................................55 Componentes.............................................55 Toma de impresión y registro .....................55 Articulación del modelo de yeso .................56 Diseño y encerado del modelo articulado ... 56 Confección de los alambres de acero ...........56 Arco palatino posterior...............................56 Arco palatino anterior ................................56 Apoyo molar..............................................56 Arco vestibular superior .............................56 Arcos de unión de los escudos labiales ........56 Colocación del acrílico de los escudos laterales y labiales .................................56 Terminación de los escudos laterales y labiales ................................................56 Funcionamiento del RFA II .......................57 Uso del RFA II ..........................................57 Activación del RFA II ................................57 Observaciones clínicas en cuanto al uso del RFA II..................................................57 Ejercicio de cierre labial con respiración lenta y profunda ...................................58 Referencias ...............................................58 Capítulo 9 – Regulador de Función Aragão III (RFA III) ............................59 Indicación .................................................59 Componentes.............................................59 Toma de Impresión y Registro ....................59 Articulación de los Modelos de Yeso ..........60 Diseño y Encerado del Modelo Articulado . 60 Confección de los Alambres de acero ..........60 Arco palatino posterior .........................60 Arco palatino anterior ...........................61 Arco vestibular inferior .........................61 Índice Arcos de unión de los escudos labiales superiores .............................................61 Arco central..........................................61 Arcos laterales ......................................61 Colocación del acrílico de los escudos laterales y labiales .................................61 Terminación de la colocación del acrílico del RFA III ...........................................62 Funcionamiento del RFA III ......................62 Uso del RFA III .........................................62 Activación del RFA III ...............................62 Observaciones clínicas en cuanto al uso del aparato ...........................................63 Ejercicio de cierre labial con respiración lenta y profunda ...................................63 Referencias ................................................63 Capítulo 10 – Regulador de Función Aragão IV (RFA IV) ............................65 Indicación .................................................65 Componentes.............................................65 Toma de Impresiones y registro ..................65 Articulación de los Modelos de Yeso ..........66 Diseño y Encerado del Modelo Articulado . 66 Confección de los Alambres de Acero .........66 Arco palatino posterior...............................66 Arco palatino anterior ................................66 Apoyo Molar .............................................66 Arco Vestibular Inferior ..............................66 Arcos de Unión de los Escudos Labiales Superiores ............................................66 Colocación del acrílico de los escudos laterales y labiales superiores .................66 Terminación de los Escudos Laterales y Escudos labiales Superiores ...................66 Funcionamiento del RFA IV ......................67 Uso del RFA IV .........................................67 Activación del RFA IV ...............................67 Observaciones clínicas en cuanto al uso del aparato ...........................................67 Ejercicio de Cierre Labial con Respiración Lenta y Profunda ..................................67 Referencias ...............................................67 Capítulo 11 – El Regulador de Función Aragão en el Tratamiento del Respirador Bucal .................................69 Médicos y Odontólogos .............................71 Fonoaudiólogos .........................................72 Fisioterapeutas...........................................73 Psicólogos, neurólogos y psiquiatras ...........73 Referencias ................................................74 Capítulo 12 – El Regulador de Función Aragão en el Cambio de la Postura Corporal ..............................................75 Alteraciones de interés para la Fisioterapia . 76 Alteraciones de interés para la Fonoaudiología . 77 Alteraciones de interés de la Odontología ... 77 Alteraciones de interés para la Medicina ..... 78 Alteraciones de interés para la Neurología .. 78 Alteraciones de interés para la Pediatría ...... 79 Alteraciones de interés de la Otorrinolaringología .............................79 Alteraciones de interés de la Oftalmología .. 79 Alteraciones de Interés para la Ortopedia.... 80 Alteraciones de interés para la Cardiología . 80 Alteraciones de interés para la Gastroenterología .................................81 Alteraciones de interés para la Endocrinología .81 Alteraciones de interés para la Geriatría...... 81 Referencias ................................................82 Capítulo 13 – Regulador de Función Aragão en el Tratamiento de la Apnea del Sueño ..... 83 Referencias ................................................85 Capítulo 14 – Regulador de Función Aragão en el Tratamiento de la Disfunción de las ATM ....................................................87 Referencias ................................................88 Capítulo 15 – Regulador de Función Aragão en el Tratamiento del Bruxismo ........... 89 Referencias ................................................90 Capítulo 16 – El Regulador de Función Aragão y la Estética Facial...................91 Referencias ................................................94 Capítulo 17 – El Regulador de Función Aragão en la Medicina del Deporte...... 95 Evaluación Física .......................................97 Tratamiento ...............................................97 Referencias ................................................97 Capítulo 18– Regulador de la Función Aragão en los Protocolos Quirúrgicos Odontológicos .....................................99 Referencias .............................................. 110 xi Índice Capítulo 19 – El Regulador de Función Aragão en el Tratamiento de las Enfermedades de las Vías Aéreas Superiores Causadas por la Respiración Bucal .... 113 Referencias .............................................. 113 Capítulo 20 –El Regulador de Función Aragão en el Tratamiento del Dolor Crónico . 115 xii La prevalencia del dolor crónico en las comunidades varía del 7 al 40% ........... 115 ¿Cómo actúa el RFA en estos casos? ......... 116 Ventajas del tratamiento del dolor crónico con el RFA ......................................... 116 Referencias .............................................. 116 Capítulo 21 – Casos Clínicos .................. 119 Capítulo 1 Fisiología del Sistema Estomatognático E l sistema estomatognático (SE), por las funciones que realiza, se encuentra en una situación distinta de los otros sistemas corporales; es más, todos los otros sistemas dependen del adecuado funcionamiento del SE para mantener la homeostasis del cuerpo humano. Los límites del SE son indefinidos, porque éste incluye las áreas de la oronasofaringe que, para existir, necesita de los huesos que forman la base del cráneo y de la cara, tales como el hiodes, el esternón, las clavículas, los omóplatos, las vértebras cervicales y los tejidos blandos que unen todos esos huesos. Los tejidos blandos van desde el tejido nervioso, las arterias y venas, las fascias musculares, los músculos, ligamentos, epitelios de recubrimiento y de secreción; además de las estructuras articulares (las principales son las ATM), las membranas periodontales, los dientes y otras estructuras pertinentes. La función prioritaria del SE está relacionada con el mantenimiento y las motivaciones biológicas de los principios de autoconservación, perpetuación de las especies y predominantes en los vertebrados, que son la respiración, el hambre, la sed, la defensa y el sexo. El SE tiene participación directa en las funciones destinadas a satisfacer esas motivaciones biológicas. El sistema estomatognático funciona como un “portal informativo” que envía toda la infor- mación a los sitios corporales correspondientes, según su intensidad, procedencia y destino final. Todos los estímulos son beneficiosos o nocivos y son seleccionados ya en el SE; por ejemplo, las náuseas o vómitos como estímulos de defensa, como también la hipertrofia del sistema linfoide del área de la oronasofaringe, en las amígdalas o adenoides. Pero no es sólo en el área de introducción de elementos vitales para el organismo –como el alimento y el oxígeno–, sino también en el área síquica donde el SE reacciona de acuerdo con el estímulo recibido. La musculatura mímica facial es responsable de las manifestaciones de agrado o desagrado a los estímulos recibidos, tales como sonreír, reír a carcajadas, expresar escarnio, desprecio, repulsión, odio, amor o la contención de esas emociones, que causan daño a la salud del individuo en su conjunto. Inclusive para el sexo se hace necesaria la maduración del SE, porque los juegos verbales y gestuales de los labios para la atraer al sexo opuesto son importantes y pueden alcanzar el clímax en las caricias preliminares al acto sexual en sí. La participación también se da en el nivel endócrino, porque las composiciones salivares y lacrimales cambian, dependiendo del estado sicológico, del olfato y del gusto, como ya fue descripto.1 El proceso de desarrollo adecuado del SE se inicia en la fase intrauterina –en la que el 1 Regulador de Función Aragão – Tratamiento de las Enfermedades Sistémicas a partir del Sistema Estomatognático feto debe recibir la informaciones genotípicas y fenotípicas correctas del padre y de la madre– y en el proceso de recibir nutrición e información sensorial durante la gestación. Pero es mucho más importante la información que deberá recibir después del nacimiento, porque las funciones desempeñadas por el SE del recién nacido son fundamentales para su desarrollo sicomotor. El estímulo del acto de mamar del seno materno es fundamental para el crecimiento y el desarrollo de la mandíbula y de todo el SE y también para la maduración neurológica del niño, porque al mismo tiempo que éste se alimenta, también respira correctamente y va logrando la maduración adecuada de las estructuras corticocerebrales.1,2 Para una mejor comprensión, describiré el parto normal, la cesárea y el amamantamiento adecuado. Toda mujer, al quedar embarazada, debería recibir orientación acerca de qué conducta seguir para, al final de la gestación, tener un parto normal, sin complicaciones para ella y para el niño. Esta orientación debería comenzar por la respiración de la gestante, que debe ser exclusivamente por la nariz (inhalación y exhalación). Otra indicación debería ser la de la alimentación, dirigida por un nutricionista y, además de eso, su odontólogo debe aconsejarle que haga masticación bilateral para que no ocurran problemas como consecuencia de la masticación unilateral viciosa. El acompañamiento prenatal a cargo del obstetra, además de tener en cuenta las consideraciones citadas, también indicará a la futura mamá la realización de ejercicios específicos a fin de tener un buen parto; éstos consisten en ejercicios para lograr un trabajo de parto adecuado y la consecuente dilatación pélvica para que el niño tenga espacio para poder nacer. TRABAJO DE PARTO NORMAL El trabajo de parto comienza en el momento exacto en que la bolsa amniótica –que contiene al niño y el líquido amniótico– se rompe. Hasta entonces, antes de la rotura de la bolsa, el niño se encontraba en un medio líquido (y al final, alrededor de los 9 meses, casi pastoso, con poco líquido), pero bajo la acción de la presión 2 subatmosférica propia del tórax y del abdomen. Cuando se rompe la bolsa y el líquido se desborda, inmediatamente la presión atmosférica invade el útero y, en ese mismo momento, llega al cerebro una señal de lo que ocurrió. El cerebro procesa la información y envía la respuesta, que se traduce en la formación de hormonas que posibilitarán al útero expulsar al niño, ya que se tornó un cuerpo extraño que debe ser expulsado. Entre otras hormonas que se modifican inmediatamente, se encuentra la oxitocina, que es liberada en alta dosis en la corriente sanguínea y que tiene un efecto asombroso en la musculatura uterina, al hacer que el útero expulse al niño. Como la madre hizo los ejercicios recomendados por su obstetra y fue bien guiada por su nutricionista, comienza a darse la dilatación pélvica preparatoria para que ocurra el parto. Cuando empiezan las contracciones uterinas, el niño es comprimido y, de esta manera, comienza la “limpieza”. Todo el líquido amniótico que se encuentra en los bronquios, en la tráquea y en las vías aéreas superiores se elimina y, al mismo tiempo, se limpia toda la piel del niño. Tan pronto como se completa este proceso de limpieza (demora algunas horas y es diferente en cada mujer, según las condiciones físicas generales, etc.), el niño comienza a respirar solo, a pesar de estar aún ligado por el cordón umbilical, pero la diferencia de presión atmosférica hace que su pulmón se infle por primera vez y, entonces, llora –porque debe ser muy atemorizante sentir que se infla un balón dentro del pecho– pero, al no tener la maduración cerebral suficiente para entender lo que está sucediendo, sólo le resta al niño usar los instintos básicos ya presentes en su pequeño cerebro y llorar. Después del parto y del corte del cordón umbilical, el niño debe ser colocado en el pecho de la madre para que se establezca inmediatamente la somestesia adecuada para la respiración nasal, la deglución y el cierre labial, que proporcionarán el mantenimiento de la presión subatmosférica de la oronasofaringe, que permitirán al niño succionar el seno materno a fin de alimentarse. El recién nacido sólo logrará alimentarse –es decir, mamar del seno de la madre– si hubo un perfecto cierre labial en el seno materno, para que estén dadas las condiciones para mantener la presión subatmosférica en la orofaringe, porque si no, el niño no puede succionar la leche. Para Cap. 1 – Fisiología del Sistema Estomatognático hacerlo, además del cierre labial perfecto, el niño debe estar respirando por la nariz. Parto por cesárea Después de la rotura de la bolsa, se inicia el trabajo de parto normal, pero, en el parto por cesárea, la madre es sedada y se le practica una incisión en el bajo vientre y en el útero y el niño es retirado sin que haya existido la limpieza adecuada de todas las vías aéreas y de su cuerpo. A pesar de que el niño reciba una limpieza mecánica con aspiración por sonda (nasal, bucal y de la tráquea), esa limpieza es insuficiente y deficitaria en relación con el parto normal y, la mayoría de las veces, el niño ya aspiró líquido amniótico en el momento en que se lo retira, después de la incisión del útero. Pero lo más grave es que, con la limpieza de las vías aéreas superiores, incluidas las fosas nasales –por buena y fina que sea la sonda empleada, por más cuidadoso y suave que fuera el profesional que practica la limpieza–, la mucosa nasal después de la aspiración puede presentar un cierto nivel de edema, que provocará el cierre de esa vía, lo que hace que el niño respire por la boca y no logre amamantarse del seno de la madre. Además de eso, después de tres meses, la lágrima que tendría que humidificar el aire inspirado y llevar todos los elementos químicos que contiene, y que el niño necesita, hacia un pulmón –cuyo número de alvéolos sólo va a estar completo a los 8 años de edad–, no irá hacia el pulmón, sino que se escurrirá por las fosas nasales, lo que posteriormente se transformará en rinitis. Para la madre que tuvo una cesárea, además de las molestias de la cirugía y de la anestesia, el postoperatorio debe ser bien llevado adelante para que no haya adherencias, problemas en el útero (efectos de las hormonas en un útero operado), problemas sistémicos (cantidad de hormonas circulantes) y problemas para la lactancia. El crecimiento y el desarrollo del cuerpo y la maduración cerebral correctos resultan en el registro neural adecuado en el tiempo y el espacio de las funciones básicas vitales, como la respiración y la alimentación. En el ser humano, la respiración tiene “plazo de tiempo” desde el nacimiento hasta el primer año de vida para su registro neurológico.2 El niño realiza ese registro neurológico durante el primer año de vida, cuando inhala y exhala por las fosas nasales al mamar del seno materno, logrando, por el perfecto cierre labial al deglutir la leche, crear una presión subatmosférica en la orofaringe, lo que facilita la salida de la leche y el correcto posicionamiento de la lengua, que sólo se altera para conducir el producto de la succión al esófago y no, para obstruir un orificio de la tetina del biberón, de donde la leche saldría fácilmente. Con el amamantamiento, el registro neurológico del funcionamiento de los grupos musculares de la lengua, supra- e infrahioideos, de la nuca, del cuello y la cintura escapular se dará en forma correcta, concomitantemente con el registro neural de la respiración (inhalación y exhalación), que involucra los mismos grupos musculares ya descriptos, pero con otro tiempo de actuación. En la respiración, los agrupamientos musculares involucrados estarán en reposo durante la deglución y viceversa. Es importante remarcar que el registro neural y el mantenimiento de esos comportamientos deben hacerse correctamente durante el primer año de vida, porque los circuitos cerebrales deben programarse y madurar en forma correcta. Esos registros neurales incluyen un gran número de pares de nervios craneanos: V (trigémino), VII (facial), IX (glosofaríngeo), X (vago), XI (accesorio), XII (hipogloso) y el asa del hipogloso, que se conecta con los primeros nervios cervicales que controlan la musculatura del cuello y de la respiración pulmonar (diafragma) a través del nervio frénico. El trigémino controla toda la musculatura elevadora y depresora de la mandíbula, el vientre anterior del digástrico y también la sensibilidad de toda la cara, de la duramadre y membrana timpánica (lado externo). El facial controla toda la musculatura mímica, el vientre posterior del digástrico, también la gustación del tercio anterior de la lengua y de la membrana timpánica (cara externa). El glosofaríngeo controla la gustación de la lengua del tercio anterior de la V lingual y también la información del seno y cuerpos carotídeos (con la información de la presión sanguínea y del nivel de O2 que van hacia el cerebro) y la membrana timpánica (cara interna). 3 Regulador de Función Aragão – Tratamiento de las Enfermedades Sistémicas a partir del Sistema Estomatognático El vago controla la gustación de la parte más posterior de la lengua y la epiglotis y el control de la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, peristalismos esofágico y gástrico; también la información de los senos y cuerpos aórticos, que informan al cerebro sobre la presión sanguínea y el nivel de O2 que va hacia el organismo y la membrana timpánica (cara externa). El accesorio controla la posición espacial de la cabeza al inervar los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. El hipogloso controla la actividad motora de todos los músculos de la lengua.3 Los nervios cervicales inervan los músculos del cuello y los C3, C4, C5 forman el plexo que inerva el diafragma. El asa del hipogloso se conecta al trigémino para controlar que la succión, la masticación y la deglución no ocurran en forma simultánea con la respiración.4 Entonces, para que el niño pueda amamantar correctamente, debe ser colocado en el pecho materno con la cabeza levantada y apoyada en la madre, porque aún no está madura la acción del accesorio, que controla las posiciones espaciales de la cabeza y del vestíbulo coclear, que controla el equilibrio en relación a la acción de la gravedad (ausente durante la fase de gestación). También es en esta posición (cabeza levantada) que los músculos del cuello (posteriores del cuello y otros) harán de sostén para alinear las vértebras cervicales para que los músculos escalenos levanten las costillas y promover, así, la expansión torácica durante la inspiración. Entonces, para que todo este comportamiento muscular madure correctamente, es necesario que el niño mame del seno materno con la cabeza erguida (sostenida por la madre). El amamantamiento debe ser bilateral (tantos minutos del seno derecho, tantos minutos del seno izquierdo), para proporcionar un vaciamiento simétrico de las mamas y comenzar la maduración cerebral y el desarrollo bilateral de la cara y del SE del niño. Cuando el niño está amamantando, su respiración es nasal y junto con el O2 captado por las fosas nasales, recibe decenas de elementos importantes para su desarrollo, presentes en la lágrima que humecta el aire que va a los pulmones. La lágrima que desciende por los conductos lacrimales (alrededor de los 3 meses) y escurre a la altura de los cornetes 4 inferiores tiene, entre decenas de componentes, Dipalmitoylphosphatidylcholina, que es muy importante para la formación del líquido surfactante en los alvéolos pulmonares (impide que los alvéolos colapsen). Contiene, además, IgA, IgE, IgG e IgM, importantísimas en la producción de elementos del sistema inmunológico del niño. Además, Guyton5 afirma que la velocidad de la difusión de O2 y CO2 en la membrana respiratoria es casi la misma que en el agua. Se llega a la conclusión de que el aire inspirado sufre un proceso de humidificación en la vías respiratorias para que llegue los alvéolos apto para la difusión.1,2 Los ejemplos citados demuestran por sí mismos la importancia de la respiración nasal. Todos los elementos que contiene la lágrima son llevados a los pulmones por la respiración y casi la misma cantidad de elementos es llevada al estómago, después a los intestinos y, en última instancia, a todo el cuerpo del niño, a través de la saliva y de la leche materna. Cuando el niño mama del seno materno, tiene la repleción estomacal adecuada, el cansancio de la actividad respiratoria, de la actividad muscular del SE (principalmente los músculos pterigoideos externos) y duerme espontáneamente después de amamantar. En el nivel estomacal, se segregaron ácidos para la digestión, según la debida demanda del amamantamiento, lo que fue informado por la somestesia proporcionada por las papilas gustativas (VII, IX y X pares craneales) y por la información del núcleo del tracto solitario (senos y cuerpos carotídeos y aórticos, glándulas lacrimales y salivares) y esos nervios (IX y X) que al actuar en la orofaringe con la presión subatmosférica correcta hacen que el análisis en los centros superiores sea correcto y que la liberación de ácidos digestivos esté en proporción con el volumen ingerido. Los elementos químicos necesarios para el buen funcionamiento del organismo del recién nacido están en la lágrima (inspirada hacia los pulmones), en la saliva y en la leche materna (ingeridas hacia el estómago); esos elementos se complementan y hacen un perfecto aprovechamiento nutricional. La conjunción de esa tríada nutricional lágrima-saliva-leche materna es capaz de satisfacer toda la demanda alimenticia de un niño durante el primer año de vida extrauterina, sin que sea necesaria ninguna suplementación.2 Cap. 1 – Fisiología del Sistema Estomatognático Cuando el individuo está respirando por la nariz, todo el SE está funcionando normalmente; es decir, las propiocepciones de las membranas periodontales dentarias y de las articulaciones temporomandibulares (ATM) envían al Sistema Nervioso Central (SNC) mensajes de que están trabajando en condiciones normales, con presión subatmosférica del medio ambiente interno, en vez de presión atmosférica, que es el estado correcto para el medio ambiente externo. Al estar trabajando con presión subatmosférica, significa que existe cierre labial y que esa presión subatmosférica se mantendrá con cada deglución. En el momento de la alimentación, con cada alimento introducido en la cavidad oral, los labios se cerrarán y se iniciará la masticación bilateral, sincrónica y armoniosa. Esa masticación bilateral proporcionará una propiocepción adecuada de todas las membranas periodontales y de ambas ATM, lo que llevará una aferencia adecuada al SNC y también los estímulos adecuados de crecimiento y desarrollo preconizados por Moss7, Planas6 y Dal Pont.7 Partiendo del SE, el organismo del ser humano está en equilibrio homeostático y trabaja a partir de la región de la orofaringe. El espacio oral (oronasofaringe) debe permanecer el máximo tiempo posible con presión subatmosférica y esa presión se obtiene después de cada deglución y sólo estará bien equilibrada cuando exista cierre labial competente y espontáneo. Características del SE en reposo Presión subatmosférica, con información exteroceptiva de las mucosas labiales, de las mejillas, la lengua, la faringe transmitida a la corteza cerebral a través de los nervios trigémino, vago y glosofaríngeo. Propiocepciones de las ATM que informan a la corteza cerebral la posición espacial de los cóndilos mandíbulares en las fosas glenoideas de los huesos temporales a través del nervio trigémino. Propiocepción muscular y ligamentosa, a través de los husos musculares y órgano de Golgi, de toda la musculatura masticatoria y mímica, sin acción muscular. El SE en la deglución y la masticación u Cierre labial espontáneo. Fig. 1-1 Cierre labial espontáneo. u Propiocepción muscular (huso muscular y órgano de Golgi). u Propiocepción de la membrana periodontal (a). u Propiocepción de las ATM (b). a) En la deglución, habrá contacto de todos los dientes en oclusión, que proporcionarán una posición estable de los cóndilos de la mandíbula en las ATM. En la masticación, habrá un contacto epicrítico de los dientes del lado de equilibrio (balance) y un contacto protopático del lado de la masticación (trabajo), los alimentos se interpondrán entre los dientes para que no haya traumatismo. b) En la deglución, las ATM estarán estabilizadas por la oclusión centrada. En la masticación del lado de equilibrio (balance), el cóndilo de la mandíbula hará una trayectoria hacia abajo, hacia adelante y hacia adentro, siguiendo la trayectoria del haz inferior del músculo pterigoideo externo y ese movimiento será detectado por los propioceptores de movimiento y de posición de la cápsula articular y será transmitido a la corteza cerebral para análisis y, al mismo tiempo, los exteroceptores de la mucosa oral, las mejillas y la lengua informarán a la corteza cerebral dónde está el alimento, para que la lengua lo coloque entre los dientes para masticarlo. Cuando eso ocurre, el cóndilo de la mandíbula del lado de la masticación (trabajo), es llevado hacia afuera y ligeramente hacia atrás, den5 Capítulo 11 El Regulador de Función Aragão en el Tratamiento del Respirador Bucal T odas las ideas vertidas en este capítulo, además de la bibliografía referida, fueron corroboradas por evidencias clínicas de tratamientos realizados en gran parte del territorio nacional, por mí y por los alumnos de los diversos cursos dictados durante los últimos 20 años, en el tratamiento de pacientes respiradores bucales, como el de la figura 11-1, cuya descripción fue realizada en una publicación anterior.5 Los Reguladores de Función Aragão (RFA I, II, III y IV) actúan en el tratamiento del respirador bucal de manera semejante. Es de extrema importancia enfatizar que el paciente debe hacer el ejercicio de cierre labial con respiración lenta y profunda, como ya fue A Fig. 11-1 descripto, porque los aparatos RFA funcionarán como un “esqueleto” de la basal ósea que debería ser el sistema estomatognático del paciente. Si el paciente tiene una distorrelación, el RFA proporcionará un “esqueleto” en el cual cada vez que cierra los labios, automáticamente irá a una posición de normorrelación por la conformación dada por el RFA. Además de eso, por la posición espacial de los arcos palatinos anteriores y/o lazos de caninos y de los escudos laterales y labiales, cada vez que el paciente deglute, las ATM se colocarán en relación céntrica; posición esta que puede ser evaluada clínicamente por el test de localización recomendado por la AK B Cara del respirador bucal. 69 Regulador de Función Aragão – Tratamiento de las Enfermedades Sistémicas a partir del Sistema Estomatognático (Applied Kinesiology)1. Esto significa que, con cualquier RFA, las ATM de los pacientes estarán en una buena posición espacial, con su propiocepción correcta y que, cuando ésta es enviada a los centros superiores (tálamo/ corteza), no interferirá negativamente en las señalizaciones epicríticas, protopáticas y de dolor que ascienden a los centros superiores por el haz dorsolateral, los haces grácil y cuneiforme, y espinotalámico.2,4 Al mismo tiempo, el ejercicio de cierre labial proporciona el restablecimiento progresivo de la presión subatmosférica y de la exterocepción de las mucosas, la lengua y el área de la orofarigne. También reestablece la propiocepción de las membranas periodontales y de las ATM. Este conjunto de informaciones cibernéticas hace que las matrices periósticas (óseas y dentarias) gradualmente cambien la conformación ósea y el posicionamiento dentario hacia una situación de equilibrio. Simultáneamente, el ejercicio de la respiración lenta y profunda hace que el cuadro de respiración bucal instalado se modifique lentamente y que el aporte de 02 aumente para el funcionamiento cerebral, con la frecuencia respiratoria menor y con más amplitud torácica, lo que posibilita un mejor drenaje y la formación de secreciones. A Fig. 11-2 Se regula el equilibrio ácido-básico causado por la respiración bucal en la circulación sanguínea. Esta señal es percibida por los cuerpos aórticos y carotídeos y es remitida al núcleo del tracto solitario y de ahí a la corteza cerebral que, a su vez, remite señales hacia el corazón y los pulmones, para armonizar sus frecuencias. También la inmunoglobulina IgA es llevada a los pulmones por el aire humidificado por la lágrima; esta inmunoglobulina es muy importante porque, si falta, los pulmones presentan bronquitis y neumonía a repetición.3 Los centros respiratorios se encuentran en la región bulboprotuberencial y en el Sistema Reticular (SR). Según Lent,4 ese último núcleo aún no está bien estudiado y comprendido. Pero nosotros pensamos que el SR tiene el control de todos las neuronas motoras responsables del tono muscular de base. Cada vez que el SR estuviera con hipoxia (caso del respirador bucal), el paciente presentará una postura corporal inadecuada, “relajada”, adaptada a la postura corporal del respirador bucal descripta en otras publicaciones (Fig. 11-2).5,6 El tratamiento del respirador bucal con el RFA puede basarse en la tríada: búsqueda de la posición espacial de las ATM, regulación del equilibrio sanguíneo osmótico y control de la B Postura corporal de un paciente respirador bucal. 70 Cap. 11 – El Regulador de Función Aragão en el Tratamiento del Respirador Bucal oxigenación del sistema reticular, para corregir así la postura corporal. MÉDICOS Y ODONTÓLOGOS Este tratamiento puede y debe ser auxiliado por otros profesionales del área de la salud que tengan conocimiento de nuestro protocolo de atención (AAS1RFA).7 Esos profesionales son los odontólogos y los médicos de diversas especialidades, porque la mayoría de los pacientes pasa primero por las manos de los médicos. En los respiradores bucales, son frecuentes las alteraciones en el sistema digestivo e intestinal. Comienzan con una irritación del área de la orofaringe por el pasaje del aire frío y sucio y como esa área es comandada por los nervios glosofaríngeo y vago, este último comanda las frecuencias cardíaca, respiratoria y gástrica. Esa irritación del nervio vago promueve aumento del peristaltismo esofágico y gástrico, por acción parasimpática y, como consecuencia de ese aumento, los centros cerebrales envían señales para la producción de ácidos gástricos para digerir un contenido gástrico que no existe. En el estómago, los ácidos gástricos encontrarán saliva, lágrima y aire ingerido en la respiración bucal y tendrán una acción deletérea sobre la mucosa del tracto gástrico. Con el pasar de los años, si persiste la respiración bucal, el paciente presentará cuadro de pirosis (ardor), esofagitis, gastritis, hernia de hiato, regurgitaciones y, finalmente, úlceras. Es común, con las regurgitaciones, que el paciente presente la sensación de paladar quemado, mal aliento y lengua saburrosa. Las alteraciones intestinales también serán recurrentes del cuadro mencionado. Pero, ocurrirán otros hechos, tales como, por la falta de masticación adecuada, el paciente ingerirá pedazos enteros de carnes rojas y vegetales, que no serán digeridos por el tamaño excesivo y, al no ser aprovechados por los intestinos, serán eliminados en las heces, prácticamente del mismo tamaño en que fueron ingeridos. La alimentación del respirador bucal pasa a ser prácticamente de productos predigeridos, tales como fast-food, alimentos congelados, pastosos y líquidos, sin la ingesta de vegetales, fibras y agua.8 Con ese tipo de alimentación, los intestinos no trabajan adecuadamente y tendrán problemas. El principal problema es la excesiva formación de radiales libres, que aunque sean un subproducto de la acción intestinal a partir del oxígeno que respiramos, causan problemas cuando están en exceso. En el cuerpo humano, el lugar de mayor concentración de radicales libres es el intestino. Si comparamos un gramo de heces con un gramo de tejido cardíaco isquémico –donde es muy grande la formación de radicales libres– veremos que el porcentaje en las heces es diez veces mayor.3 Para entender cómo actúan radicales libres en el intestino, es preciso conocer sus características. Al llegar a las células del organismo el oxígeno va a las mitocondrias y allí sufre una compleja serie de reacciones químicas, cuyo producto final es la formación de energía, hasta transformarse en agua, que representa cerca del 70% de nuestro cuerpo. Entre tanto, el 2% del oxígeno se transforma en radicales libres. Químicamente, cada vez que un átomo pierde un electrón, se transforma en un radical libre. La molécula, antes neutra, se torna reactiva y comienza a buscar electrones en otras moléculas, que también se convierten en radical libre. Éste puede volver a adquirir su electrón perdido, pero la molécula no es más la misma, pierde su forma y sus funciones originales. Cuando esta cadena de formación de radicales libres está descontrolada, provoca muchos problemas: la permeabilidad de la mucosa intestinal aumenta y, entonces, se instalan enfermedades que pueden evolucionar hasta producir la muerte.3 Los cuadros de problemas estomacales e intestinales ya descriptos se ven muy agravados en el individuo que respira por la boca, porque, además de captar menos O2 por la boca, los bronquios están en constricción causada por la acción parasimpática, el cambio de CO2 por O2 es menor por la diferencia de presión intraalveolar,9 causada por la falta de humidificación del aire aspirado por la boca y por la menor presencia de líquido surfactante en los alvéolos.8 Entonces, el O2 que el respirador bucal tiene en los pulmones es insuficiente en volumen y cantidad, lo que puede elevar mucho la cantidad de radicales libres hacia todo el organismo. 71 Capítulo 12 El Regulador de Función Aragão en el Cambio de la Postura Corporal T odas las ideas abordadas en este capítulo, además de la bibliografía referida, fueron corroboradas clínicamente por evidencias de tratamientos realizados en gran parte del territorio nacional, por mí y por los alumnos de diversos cursos dictados a través de los últimos 20 años. Los cambios en la postura corporal, cuando tienen un origen descendente– es decir, cuando comienzan a partir del sistema estomatognático (SE)– deben ser tratados a partir de ese sistema.1 Como ya fue expresado, los cambios en la postura corporal descendiente generalmente son causados por la respiración bucal y la masticación unilateral, y sus consecuencias en la hipertrofia unilateral de grupos musculares y en la alteración del Ángulo Craneoescapular (ACRES).2 Cuando el ACRES está disminuido de uno de los dos lados, el paciente, visto de pie y de frente, presenta un hombro levantado, la cabeza un poco inclinada (los ojos mal posicionados, en una rotación que le permita mirar el horizonte) hacia el lado del ACRES menor. Simultáneamente, del mismo lado, por estiramiento de las fascias aponeuróticas, la cintura pélvica queda más alta y gira hacia anterior, provocando una rotación de la pelvis. De ese mismo lado –por el levantamiento del hombro– el brazo y la mano también están más elevados que los del lado opuesto. Si observamos al paciente de pié y de espaldas, veremos la elevación del hombro del lado del ACRES menor y el omóplato más alto del mismo lado. A B Fig. 12-1 Postura corporal antes y después de 6 meses de tratamiento con el RFA. 75 Regulador de Función Aragão – Tratamiento de las Enfermedades Sistémicas a partir del Sistema Estomatognático ALTERACIONES DE INTERÉS PARA LA F ISIOTERAPIA Para los fisioterapeutas, esa postura corporal, sin dudas, causará serios problemas de columna vertebral, cintura escapular, cintura pélvica, piernas y pies. Los problemas serán más o menos graves, de acuerdo con el tiempo de masticación unilateral que presenta el paciente. Si el paciente presenta masticación viciosa unilateral desde hace un año, las enfermedades serán mucho menores que en el paciente que presenta masticación unilateral desde hace más de 10 años. Después de un tiempo, ese paciente presentará escoliosis, porque el músculo trapecio, debido a sus inserciones, como el omóplato permanece levantado de un solo lado, “empujará” la columna vertebral hacia ese lado (Fig. 12-2). Además de los problemas causados por la rotación de la cabeza hacia anterior o posterior, pueden causar compresión o distensión de los músculos intervertebrales, con todas sus consecuencias. Esas rotaciones de cabeza son provocadas por la respiración bucal y la posición espacial mandibular (distorrelación o mesiorrelación) (Fig. 12-1). El respirador bucal flexiona la cabeza hacia adelante y, así, la endolinfa que contienen las cócleas hace que el VIII par craneal, el nervio vestíbulococlear, envíe la señal al cerebro de que la cabeza está más baja y, como respuesta motora, el cerebro indica a través del XI par craneal, el nervio accesorio, y hace que el músculo trapecio levante la cabeza y mantenga el plano bipupilar en la línea del horizonte. Entonces, además de flexionar la cabeza hacia adelante, hace una rotación de la cabeza hacia posterior. Esa rotación será más acentuada de un lado que del otro, si es respirador unilateral. Esto tendrá gran influencia en el posicionamiento de las vértebras cervicales, porque sus apófisis laterales harán una compresión del lado del ACRES menor y una distensión del lado opuesto, con pinzamientos y estiramientos de los nervios y vasos cervicales. Además de eso, debido a la posición espacial anteriorizada de la cabeza, el paciente respirador bucal no logra quedar parado con los pies juntos, en posición ortostática, siempre quedará con los pies separados como “piernas en tijera” para aumentar el área de apoyo y no caer hacia adelante (Fig. 12-3). Al correr, no tendrá los movimientos de los brazos en armonía con el movimiento de las piernas; correrá con los brazos extendidos hacia atrás, a fin de buscar el equilibrio en movimiento. Cuando cae, siempre se golpea la cara, puede incluso fracturarse los dientes anteriores superiores. Cuando ocurre la caída, no tiene el reflejo de protegerse con las manos, porque ellas estarán hacia atrás para mantener el equilibrio.3 Fig. 12-2A Fig. 12-2B Esquema del músculo trapecio. Fotos de la paciente. 76 Cap. 12 – El Regulador de Función Aragão en el Cambio de la Postura Corporal A Fig. 12-3 B C Fig. 12-4 Postura de los pies del respirador bucal. Alteraciones de las arcadas dentarias. ALTERACIONES DE INTERÉS PARA LA FONOAUDIOLOGÍA dificulta la higiene bucal. Muchos dientes sanos sufren avulsiones debido a ese problema. Se debe observar también que la curva de Spee es muy acentuada del lado de trabajo, debido al crecimiento alveolar superior (Fig. 12-4). La mucosa de los labios se reseca y quiebra con facilidad, presenta queilitis en las comisuras labiales, la mucosa interna de los labios y mejillas (lado de equilibrio/balance) es fácilmente afectada por aftas y puede ocurrir obstrucción del canal parotídeo por el estiramiento del músculo buccinador y la falta de acción de la musculatura de ese lado.4 De ese lado, la lengua, como no se mueve para llevar el alimento hasta los dientes, queda saburrosa y con pérdida de sensibilidad gustativa. Es común que el niño masticador unilateral relate que no mastica del otro lado (lado de balance/equilibrio) porque no siente el gusto del alimento. Se debe evitar raspar la lengua para higienizarla, porque el raspado destruye la parte más sensible de las papilas gustativas y el paciente quedará con menos sensibilidad gustativa a los alimentos.5 Los dientes del lado del balance/equilibrio se presentan sucios y con una capa de saliva espesa, con mucha mucina que se adhiere a los dientes y queda reseca, lo que contribuye aún más a la formación de lesión de caries y placa bacteriana de ese lado, que no tiene autolimpieza.4 Para los fonoaudiólogos, el procedimiento es igual al aplicado anteriormente para el respirador bucal. ALTERACIONES DE INTERÉS DE LA ODONTOLOGÍA Para los odontólogos de todas las especialidades, el cambio postural de mayor intensidad es el que se observa en las ATM (Ver Cap. 14¬ – RFA en la Disfunción de ATM). Pero la causa principal de los problemas es la masticación viciosa unilateral, que estimula el crecimiento alveolar del lado de la masticación (lado de trabajo) y no estimula el crecimiento del lado de equilibrio (balance). Entonces, del lado que la persona no mastica (lado de equilibrio/balance), en las estructuras dentoalveolares surgen reabsorciones óseas con bolsas en el periodonto de sustentación de los dientes. Además de la falta de masticación, de ese lado no existe la autolimpieza, que se hace mediante la lengua, por dentro, y por las mejillas, por fuera, y comienza a acumular detritos en los espacios interdentales y en las bolsas periodontales, lo que aumenta el problema y 77 Regulador de Función Aragão – Tratamiento de las Enfermedades Sistémicas a partir del Sistema Estomatognático La prevención de esos problemas debe comenzar en cuanto los dientes erupcionan en las arcadas y el niño comienza a masticar. El odontopediatra debe comenzar a instruir a su pequeño paciente a masticar bilateralmente. En las consultas subsiguientes, observar el AFMP (ángulo funcional masticatorio Planas)2 para ver si se mantiene equilibrado. En pacientes adultos, el dentista también debe comenzar su examen clínico por el AFMP, porque a partir del punto en que éste esté desigual existe un lado de masticación viciosa unilateral y, entonces, el plano oclusal del paciente estará errado, con la curva de Spee acentuada del lado de la masticación (lado del trabajo) y ya tendrá problemas de ATM. Todo trabajo por realizar en este paciente debe tener como objetivo colocar el plano oclusal igual en ambos lados, con el plano de relación céntrica paralelo al plano de Camper.6 ALTERACIONES DE INTERÉS PARA LA MEDICINA Para los médicos, la consecuencia de la masticación unilateral viciosa comprende áreas de casi toda la medicina, desde la Clínica Médica, Pediatría, Otorrinolaringología, Oftalmología, Ortopedia, Cardiología, Gastroenterología, Endocrinología, Neurología, Geriatría y otros. ALTERACIONES DE INTERÉS PARA LA NEUROLOGÍA Para los neurólogos y especialistas en dolor, principalmente en cefaleas, la masticación viciosa unilateral causa un gran número de estas patologías. Las principales son las cefaleas de tensión muscular (representan el 90% de dolores de cabeza), en mayor medida del lado de la masticación (lado del trabajo), donde la hipertrofia de los músculos de la masticación provoca tensiones en la región temporal y compresión de la región retrodistal o zona bilaminar de la ATM, cuyo nervio transmisor (auriculotemporal) informará al cerebro del estímulo doloroso y por información al sistema reticular, cambiará el tono muscular mandibular, favoreciendo un “descenso” de la mandíbula, con apertura de la misma y el consecuente alivio de la presión 78 articular, en vigilia. Cuando el paciente duerme, la lengua se interpone entre las arcadas dentarias, evitando una presión articular perjudicial para el sistema pero, a causa de ello, la lengua del paciente quedará marcada en los bordes. A pesar del esfuerzo del sistema por protegerse, la cefalea continuará existiendo. Otro tipo de cefalea por tensión muscular es la hipertrofia o distensión del músculo recto menor posterior de la cabeza, que tiene un haz pequeño que se inserta más allá del agujero occipital y de la primera vértebra, también en la duramadre.7 Cuando este músculo está hipertrofiado o distendido, tracciona la duramadre y ésta, al ser traccionada, comprime los haces del trigémino, que son responsables de la sensibilidad dolorosa de la región. Si hubiera un compromiso unilateral, esta cefalea también lo será. Otro tipo de cefalea que puede ocurrir es la de origen vascular (representa el 8% de los dolores de cabeza). Cuando la persona tiene una rotación de la cabeza hacia posterior o anterior, existe una aponeurosis potentísima entre el hueso occipital y la primera vértebra, que forma una cápsula. Si la cabeza estuviera con rotación hacia anterior o posterior, esa cápsula atresiará las arterias cerebrales posteriores por compresión o distensión. Sin embargo, esta compresión no detendrá el suministro sanguíneo del área cerebral posterior (principalmente del cerebelo) porque existe el polígono de Willis, que adecuará el flujo sanguíneo en el área.8 Aún así, ocurre variación de presión de sangre y, si esta situación perdura, ocurrirán diferencias de presión arterial que comprimirán los haces del trigémino en la duramadre y ocasionarán dolor. Otra cefalea de origen vascular es la causada por presión de la carótida, por tejidos blandos del lado de la masticación unilateral (hipertrofia de los músculos supra- e infrahioideos, esternocleidomastoideo), por las fascias musculares, de un lado y la mandíbula baja (boca abierta del respirador bucal) y las amígdalas palatinas hipertrofiadas, del otro.9 Esa compresión puede resultar en presión inadecuada en el área del lóbulo anterior cerebral y presión en el globo ocular del lado afectado, que causa dolor en el ojo y crea flash o auras en ese ojo. Esta área de compresión de la carótida del lado de la masticación unilateral también puede causar ateromas en adultos, porque en ese punto
