Premio Yo Creo ...

Premio Yo Creo
Premio Yo Emprendo
FORMULARIO DE APLICACIÓN 2015:
¡Bienvenidos a la edición 2015 de los Premios Yo Creo y Yo Emprendo! Te pedimos completar
cuidadosamente TODAS las preguntas de este formulario, asegurándote de que ninguna quede
en blanco, para poder concursar.
INFORMACIÓN GENERAL
Cuál es la fecha en que inició tu proyecto u organización: (dd/mm/aaaa)
Nombre(s):
Primer Apellido:
Segundo apellido:
Correo electrónico:
Fecha de nacimiento: (dd/mm/aaaa)
Eres fundador(a) y/o cofundador(a) del proyecto u organización:
o
o
Sí.
No.
¿Puedes demostrar que al mes de Junio de 2015, tu proyecto u organización funciona desde hace
al menos 6 meses?
o
o
Sí.
No.
o
o
Mujer.
Hombre.
Sexo:
Información de contacto:
o
o
o
Teléfono fijo:
Teléfono celular:
Skype:
o
Otra información relevante a nivel local:
Dirección de correo:
o
o
o
o
o
o
Calle:
Ciudad:
Estado/Provincia/Departamento:
País:
Código postal:
Dirección por señas y/o puntos de referencia:
TU PROYECTO/ORGANIZACIÓN
LO BÁSICO
1. ¿Cuál es el nombre del proyecto u organización que fundaste o cofundaste?
2. ¿Cuál o cuáles de las siguientes plataformas de redes sociales utiliza tu iniciativa? Comparte
los enlaces:
o Blog:
o Página de Facebook Organizacional:
o Sitio web:
o Twitter:
o Otras, especifica:
3. Escribe la Misión de tu proyecto u organización ( una o dos frases):
4. Escribe la Visión de tu proyecto u organización ( una o dos frases):
5. Describe brevemente tu proyecto y sus actividades (máximo 1000 caracteres):
6. Señala, ¿a cuál de las siguientes categorías corresponde tu proyecto? Señala solo una opción:
o Un proyecto independiente.
o Un proyecto que reside dentro de otra organización.
7. Si tu proyecto reside dentro de otra organización, por favor, comparte el nombre de esa
organización o entidad:
8. ¿Tu proyecto está formalmente registrado como organización?
o Sí.
o No.
TU TRABAJO
9. Identifica el campo principal en el cual se enmarca tu iniciativa. Señala solo uno:
 Desarrollo económico.
 Educación.
 Inclusión social.
 Medioambiente.
 Participación ciudadana.
 Salud.
10. ¿En cuáles de las siguientes áreas estás generando impacto social por medio de tu proyecto?
Señala las que apliquen:

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
Agricultura.
Cambio climático.
Consumo consciente.
Democracia y gobernabilidad.
Derechos de los animales.
Derechos de las personas con discapacidad.
Derechos humanos.
Derechos sexuales y reproductivos.
Desarrollo comunitario.
Desarrollo económico.
Empleo/capacitación laboral.
Empoderamiento de comunidades indígenas.
Empoderamiento de la mujer.
Gestión cultural.
Migración.
Paz y tolerancia.
Prevención del abuso de drogas.
Prevención de la violencia.
Salud y bienestar.
Temas de diversidad sexual (LGBT).
Otras, especifica:
11. Describe con tus propias palabras qué hace único/innovador/diferente a tu proyecto u
organización. (máximo 1000 caracteres):
12. ¿Cuál es la(s) característica(s) que ha(n) hecho que tu proyecto sea exitoso? (máximo 1000
caracteres):
13. ¿Cuál es la visión de tu proyecto u organización para los próximos 3 años? ¿Qué cambios
esperas ver? (máximo 1000 caracteres)
14. ¿Cómo el ser líder (lideresa) de este proyecto ha impactado/influido en tu vida personal?
(máximo 1000 caracteres)
15. ¿Tu proyecto u organización ha realizado actividades, creado algún producto o servicio que
contribuya a su sostenibilidad financiera?
o Sí.
o No.
16. Si la respuesta anterior es sí, descríbelos e indica el porcentaje de la operación que cubren
estos ingresos (máximo 1000 caracteres):
BENEFICIARIOS
17. ¿A cuántos beneficiarios(as) ha llegado tu proyecto u organización hasta la fecha? Dar
números específicos:
o Directos____
o Indirectos____
18. Describe las características de la población beneficiaria. (por ejemplo, mujeres campesinas
entre 18 a 25 años de edad, etc.) y explica la razón por la que decidiste trabajar con ella
(máximo 1000 caracteres):
TU MODELO DE NEGOCIOS
FINANZAS
19. ¿Cuál de las siguientes categorías describe mejor a tu proyecto u organización?
o Con fines de lucro y misión social.
o Sin fines de lucro y con misión social.
o Combina elementos sin fines de lucro y con fines de lucro.
20. ¿Cuál fue el presupuesto del último año de operación de tu proyecto u organización (en
moneda local).En caso de tener menos de un año, ¿Cuál ha sido tu presupuesto de trabajo?.
21. ¿Tu proyecto u organización cuenta con un plan de negocios? Si la respuesta es sí, adjunte
documento en la sección final opcional para agregar documentos a este formulario.
o Sí.
o No.
22. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor el
organización?
o
o
o
financiamiento de tu proyecto u
Depende totalmente de subvenciones y/o donaciones.
Depende totalmente de ingresos generados por venta de productos o servicios.
Combino ambas estrategias.
23. En el año anterior, ¿cuáles han sido tus principales fuentes de financiamiento? Señala todas
las que apliquen:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Donaciones individuales.
Empresas.
Fondos personales, de amigos, o de familia.
Fundaciones.
Gobiernos.
Incubadoras.
Inversionistas.
Organizaciones religiosas.
Organizaciones sin fines de lucro.
Préstamos bancarios.
Universidades o instituciones académicas.
Venta de productos y/o servicios.
Otras, especifica:
24. ¿Cuántos empleados(as) y voluntarios tiene tu proyecto u organización? (Inclúyete a ti
mismo) Utiliza solo dígitos numéricos sin ninguna explicación escrita:
o
o
o
Empleados a tiempo completo____
Empleados a tiempo parcial____
Voluntarios___
ALIANZAS
25. Si has establecido alianzas para ejecutar tu proyecto u organización, por favor selecciona los
sectores con los cuales has trabajado. Señala todos los que apliquen:
o
o
o
o
o
o
o
Empresas.
Fundaciones.
Gobiernos.
Organizaciones religiosas.
Organizaciones sin fines de lucro.
Universidades o instituciones académicas.
Otras, especifica:
26. Describe los roles de los aliados seleccionados arriba (por ejemplo, el gobierno nos permite
usar sus datos, una fundación nos financia, las universidades nos permiten capacitar a sus
estudiantes, y ONG’s promueven nuestro trabajo en internet) (máximo 1000 caracteres):
UN POCO SOBRE TI
LIDERAZGO
27. ¿Qué o quién te ha inspirado a tomar acción? Señala los tres factores más importantes:
o Amigos.
o Conocimiento desde tu formación académica.
o Familia.
o Tu fe o religión.
o Una empatía profunda hacia los demás.
o Una experiencia personal con el problema o reto.
o Una experiencia de voluntariado.
o Un líder o mentor inspirador.
o Otro, especifica:
APRENDIZAJE
28. ¿Qué te gustaría aprender? Selecciona de esta lista 3 áreas de aprendizaje que sean más
relevantes para ayudarte a lograr tus objetivos:
o
o
o
o
o
o
Comprender lo que es un(a) líder(eza) y cómo liderar.
Saber cómo acceder a información, y cómo compartirlo de forma eficaz con otros.
Saber cómo generar impacto a largo plazo en la sociedad.
Saber cómo desarrollar estrategias de generación de ingresos para tu
organización.
Saber cómo ganar apoyo y recursos para tu organización.
Saber cómo manejar un emprendimiento de forma exitosa.
o
o
o
Saber cómo generar ideas catalizadoras, para continuar el crecimiento e impacto
de tu proyecto u organización.
Aprender cómo comunicar efectivamente las acciones y logros de tu proyecto u
organización.
Otra: especifica:
29. ¿Cómo puede el premio Yo Creo / Yo Emprendo darte el mayor apoyo posible? Selecciona de
esta lista un máximo de 3 tipos de apoyo que te harían más eficaz en tu trabajo:
o
o
o
o
o
o
o
o
Acceso a líderes (lideresas) comunitarios(as).
Creación de redes con líderes (lideresas) comunitarios(as).
Acceso a Mentores(as).
Creación de redes con mentores(as).
Acceso a recursos.
Mayor visibilidad.
Oportunidades de aprendizaje para adquirir destrezas
organizacionales.
Otros, especifica:
personales
y
MATERIAL DE APOYO
30. Adjuntar hasta 3 documentos de apoyo que evidencien las acciones que has llevado a cabo
con tu proyecto u organización. Ejemplos: presupuesto anual, plan de negocio, presentación,
enlace a un video o fotografías…



Los archivos deben tener los formatos indicados abajo, con tamaño
máximo de 2MB.
En el caso de tratarse
de vídeos, blogs, fotos u otros materiales ya disponibles en la red, por
favor, sube un documento word con descripciones de los materiales, y sus
respectivos enlaces (URL)
Formatos aceptados: ".doc",".pdf",".rtf",".txt",".xls",".ppt",".csv"
INFORMACIÓN ADICIONAL
Tener en cuenta que las respuestas a esta sección no afectarán de ninguna forma el proceso de
selección:
31. ¿Qué nivel de educación has completado?
o
o
o
o
o
o
Sin educación formal.
Primaria.
Secundaria.
Estudios técnicos / vocacionales.
Estudios universitarios / de grado.
Postgrado.
32. ¿Cómo supiste de este programa?
o Amigo.
o Boletín de prensa / periódico.
o Facebook.
o Twitter.
o Página web.
o Buscadores en Internet.
o Organización.
o Participante/ ganador anterior.
En caso de señalar organización o participante anterior, por favor especifica cuál o
quién:
33. ¿Eres alumno(a) o te has graduado de una universidad miembro de la red de Laureate
International Universities? En caso de seleccionar “Si”, por favor especifica cual universidad.
Esto no repercutirá en los criterios de selección.
o Sí.
o No.
34. En caso de seleccionar sí, por favor especifica cuál: