FORMULARIO DE APLICACION 2016:

FORMULARIO DE APLICACION 2016:
¡Bienvenido a la edición 2016 de los Premios Yo Creo y Yo Emprendo! Te pedimos
completar cuidadosamente TODAS las preguntas de este formulario, asegurándote que
ninguna quede en blanco, y así poder concursar. Las preguntas con asterisco son
indispensables. Puedes consultar el glosario de términos en nuestro sitio web haciendo clic
aquí donde encontrarás la definición de palabras claves del formulario.
INFORMACIÓN GENERAL
*Nombre(s):
*Primer Apellido:
Segundo Apellido:
*Correo electrónico:
*Fecha de nacimiento:
(Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa))
* Eres fundador(a) y/o cofundador(a) del proyecto u organización:
Sí
No
* ¿Puedes demostrar que al mes de junio de 2016, tu proyecto u organización funciona
desde hace al menos 6 meses?
Sí
No
¿Cuál es la fecha en que inició tu proyecto u organización?
Sexo:
Mujer
Hombre
Información de contacto:
Teléfono fijo:
Teléfono celular:
Skype:
Otra información relevante a nivel local:
Dirección de correo:
Calle:
Ciudad:
Estado/Provincia/Departamento:
País:
Código postal:
Dirección por señas y/o puntos de referencia:
TU PROYECTO/ORGANIZACIÓN
LO BÁSICO
1. ¿Cuál es el nombre del proyecto u organización que fundaste o cofundaste?
2. ¿Cuál o cuáles de las siguientes plataformas de redes sociales utiliza tu iniciativa?
Comparte los enlaces:
Blog:
Página de Facebook organizacional:
Sitio web:
Twitter:
Otras, especifica:
3. Escribe la misión o propósito de tu proyecto u organización ( una o dos frases):
4. Escribe la visión de tu proyecto u organización, es decir, cuáles logros esperan haber
alcanzado en el futuro cercano ( de 1 a 3 años) ( una o dos frases):
5. Describe tu proyecto u organización y sus actividades (máximo 1000 caracteres):
6. Señala, ¿a cuál de las siguientes categorías corresponde tu proyecto? Señala solo una
opción:
Un proyecto independiente
Un proyecto que reside dentro de otra organización
7. Si tu proyecto reside dentro de otra organización, por favor, comparte el
nombre de esa organización o entidad:
8. Si contestaste la pregunta anterior, ¿tienes autorización de dicha
organización para participar en este premio?:
Sí
No
9. ¿Tu proyecto está formalmente registrado como organización?
Sí
No
TU TRABAJO
10. Identifica el campo principal en el cual se enmarca tu iniciativa. Señala solo uno:
Desarrollo económico
Educación
Inclusión social
Medioambiente
Participación ciudadana
Salud
11. ¿En cuáles de las siguientes áreas estás generando impacto social por medio de tu
proyecto? Señala las que apliquen:
Agricultura
Cambio climático
Consumo consciente
Democracia y gobernabilidad
Derechos de los animales
Derechos de las personas con discapacidad
Derechos humanos
Derechos sexuales y reproductivos
Desarrollo comunitario
Empleo/capacitación laboral
Empoderamiento de comunidades indígenas
Empoderamiento de la mujer
Gestión cultural
Jóvenes y niños
Migración
Paz y tolerancia
Prevención del abuso de drogas
Prevención de SIDA/VIH
Prevención de la violencia
Reconciliación pos-conflicto
Salud y bienestar
Temas de diversidad sexual (LGBT)
Otras
En caso de seleccionar "Otras", especifica:
11. Describe con tus propias palabras qué hace único/innovador/diferente a tu proyecto
u organización. (máximo 1000 caracteres):
12. ¿Cuál es la(s) característica(s) que ha(n) hecho que tu proyecto sea exitoso? (máximo
1000 caracteres):
13. ¿Cómo el ser líder (lideresa) de este proyecto ha impactado/influido en tu vida
personal? (máximo 1000 caracteres)
14. ¿Tu proyecto u organización ha realizado actividades, creado algún producto o
servicio que contribuya a su sostenibilidad financiera?
Sí
No
16. Si la respuesta anterior es sí, descríbelos e indica el porcentaje de la operación que
cubren estos ingresos (máximo 1000 caracteres):
BENEFICIARIOS
17. ¿A cuántos beneficiarios(as) ha llegado tu proyecto u organización hasta la fecha?
Dar números específicos:
Directos:
Indirectos:
18. Por favor, explica como calculaste el número de beneficiarios directos e
indirectos/ como justificas estos números.
19. Describe las características de la población beneficiaria. (por ejemplo, mujeres
campesinas entre 18 a 25 años de edad, etc.) y explica la razón por la que decidiste
trabajar con esta (máximo 1000 caracteres):
TU MODELO DE NEGOCIOS
FINANZAS
20. ¿Cuál de las siguientes categorías describe mejor a tu proyecto u organización?
Con fines de lucro y misión social
Sin fines de lucro y con misión social
Combina elementos sin fines de lucro y con fines de lucro
21. ¿Cuál fue el presupuesto del último año de operación de tu proyecto u
organización (en moneda local).En caso de tener menos de un año, ¿Cuál ha
sido tu presupuesto de trabajo?
22. ¿Tu proyecto u organización cuenta con un plan de negocios? Si la
respuesta es sí, adjunte el documento en la penúltima sección para agregar
documentos a este formulario.
Sí
No
23. Cuál de las siguientes opciones describe mejor el financiamiento de tu proyecto u
organización?
Depende totalmente de subvenciones y/o donaciones
Depende totalmente de ingresos generados por venta de productos o servicios
Combino ambas estrategias
24. En el año anterior, ¿cuáles han sido tus principales fuentes de financiamiento?
Señala todas las que apliquen:
Donaciones individuales
Empresas
Fondos personales de amigos, o de familia
Fundaciones
Gobiernos
Incubadoras
Inversionistas
Organizaciones religiosas
Organizaciones sin fines de lucro
Préstamos bancarios
Universidades o instituciones académicas
Venta de productos y/o servicios
Otras
En caso de seleccionar "Otras", especifica:
25. Con respecto a la pregunta anterior, describa ampliamente cada una de las fuentes
de financiamiento identificadas. ( Por ejemplo: Recibimos donaciones mensuales de 20
donantes voluntarios afiliados a nuestro plan de donaciones por transferencia a cuenta
bancaria) (máximo 1000 caracteres):
26. ¿Cuántos empleados(as) y voluntarios tiene tu proyecto u organización? (Inclúyete a
ti mismo) Utiliza solo dígitos numéricos sin ninguna explicación escrita:
Empleados a tiempo completo:
Empleados a tiempo parcial:
Voluntarios:
27. Si has establecido alianzas para ejecutar tu proyecto u organización, por favor
selecciona los sectores con los cuales has trabajado. Señala todos los que apliquen:
Empresas
Fundaciones
Gobiernos
Organizaciones religiosas
Organizaciones sin fines de lucro
Universidades o instituciones académica
Otras
En caso de seleccionar "Otras", especifica:
28. Describe los roles de los aliados seleccionados arriba (por ejemplo, el gobierno nos
permite usar sus datos, una fundación nos financia, las universidades nos permiten
capacitar a sus estudiantes, y ONG’s promueven nuestro trabajo en internet) (máximo
1000 caracteres):
UN POCO SOBRE TI
LIDERAZGO
29. ¿Qué o quién te ha inspirado a tomar acción? Señala los tres factores más
importantes:
Amigos
Conocimiento desde tu formación académica
Familia
Tu fe o religión
Una empatía profunda hacia los demás
Una experiencia personal con el problema o reto
Una experiencia de voluntariado
Un líder o mentor inspirado
Otro
En caso de seleccionar "Otro", especifica:
APRENDIZAJE
30. ¿Qué te gustaría aprender? Selecciona de esta lista 3 áreas de aprendizaje que sean
más relevantes para ayudarte a lograr tus objetivos:
Comprender lo que es un(a) líder(eza) y cómo liderar
Saber cómo acceder a información, y cómo compartirlo de forma eficaz con otros
Saber cómo generar impacto a largo plazo en la sociedad
Saber cómo desarrollar estrategias de generación de ingresos para tu organización
Saber cómo ganar apoyo y recursos para tu organización
Saber cómo manejar un emprendimiento de forma exitosa
Saber cómo generar ideas catalizadoras, para continuar el crecimiento e impacto de tu
proyecto u organización
Aprender cómo comunicar efectivamente las acciones y logros de tu proyecto u
organización
Otra
En caso de seleccionar "Otra", especifica:
31. ¿Cómo puede el premio Yo Creo / Yo Emprendo darte el mayor apoyo posible?
Selecciona de esta lista un máximo de 3 tipos de apoyo que te harían más eficaz en tu
trabajo:
Acceso a líderes (lideresas) comunitarios(as)
Creación de redes con líderes (lideresas) comunitarios(as)
Acceso a Mentores(as)
Creación de redes con mentores(as)
Acceso a recursos
Mayor visibilidad
Oportunidades de aprendizaje para adquirir destrezas personales y organizacionales
Otros
En caso de seleccionar "Otros", especifica:
32. Adjuntar hasta 3 documentos de apoyo que evidencien las acciones que has llevado a
cabo con tu proyecto u organización. (Ejemplos: presupuesto anual, plan de negocio,
presentación, enlace a un video o fotografías…) El envío de este tipo de apoyo es vital y
deseable para comprender de mejor forma tu proyecto u organización.
• Los archivos deben tener los formatos indicados abajo, con tamaño máximo de 2MB.
• En el caso de tratar de vídeos, blogs, fotos u otros materiales ya disponibles en la red, por
favor, sube un documento word con descripciones de los materiales, y sus respectivos
enlaces (URL)
Formatos aceptados: ".doc",".pdf",".rtf",".txt",".xls",".ppt",".csv"
Primer documento a subir
(".doc",".pdf",".rtf",".txt",".xls",".ppt",".csv")
Segundo documento a subir
(".doc",".pdf",".rtf",".txt",".xls",".ppt",".csv")
Tercer documento a subir
(".doc",".pdf",".rtf",".txt",".xls",".ppt",".csv")
INFORMACIÓN ADICIONAL
Tener en cuenta que las respuestas a esta sección no afectarán de ninguna forma el
proceso de selección:
33. ¿Qué nivel de educación has completado?
Sin educación formal
Primaria
Secundaria
Estudios técnicos / vocacionales
Estudios universitarios / de grado
Postgrado
34. ¿Cómo supiste de este programa?
Participante/ ganador anterior
Amigo
Boletín de prensa / periódico
Facebook
Twitter
Página web
Buscadores en Internet
Organización
En caso de señalar organización o participante anterior, por favor especifica
cuál o quién:
Para las dos preguntas que siguen, pueden hacer clic aquí para revisar una lista
completa de universidades miembros de la red de Laureate International Universities.
35. Eres alumno o te has graduado de una universidad miembro de la red de Laureate
International Universities?
Sí
No
36. En caso de seleccionar "Si", por favor especifica cual universidad.