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COMENTARIOS CLÍNICOS
Limitaciones diagnósticas de la tomografía
por emisión de positrones. ¿Qué buscamos?
F. J. Ruiz Laiglesia, S. Olivera González y C. B. Torrubia Pérez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
La tomografía por emisión de positrones es una
técnica de imagen basada en la utilización de
radiofármacos. El más extendido es la 18F
fluorodeoxiglucosa (FDG) análogo de la glucosa que
es captado allá donde hay un aumento del
metabolismo glucolítico, ya sea originado por
enfermedades neoplásicas, inflamatorias o
infecciosas. Esto hace que sea una técnica muy
sensible. En oncología es utilizada para la
estadificación inicial, para valorar la respuesta al
tratamiento, la enfermedad residual, el diagnóstico
de recidiva y la reestadificación, pero con
particularidades entre los distintos tipos de tumor.
También tiene campo en el estudio de las vasculitis
de grandes vasos, en las enfermedades
granulomatosas y en las demencias.
Diagnostic limitations of positron emission
tomography. What are we seeking?
Positron emission tomography is an imaging
technique based on the use of radiopharmaceuticals.
The most extended one is the glucose analogue 18F
fluorodeoxyglucose (FDG) that is deposited where
there is an increase of glycolytic metabolism,
whether this is caused by neoplastic, inflammatory
or infectious diseases. It is used in oncology for the
initial staging, to assess response to treatment,
residual disease, recurrent diagnosis and restaging,
but specifically among the different types of tumor.
It also has a field in the study of large vessel
vasculitis, in granulomatous diseases and in
dementias.
Ruiz Laiglesia FJ, Olivera González S, Torrubia Pérez CB. Limitaciones diagnósticas de la tomografía por emisión de positrones. ¿Qué buscamos? Rev Clin Esp. 2008;208(2):87-9.
Comentario clínico
La tomografía por emisión de positrones (PET) es una
técnica de imagen basada en la utilización de radiofármacos que, una vez introducidos en la vía metabólica
deseada, emiten positrones. Se captan millones de estos
procesos simultáneos, cuyos datos posteriormente son
elaborados con sofisticados programas informáticos para
obtener imágenes. Las moléculas con isótopos emisores
de positrones susceptibles de ser utilizadas en la PET son
el flúor, el carbono, el oxígeno, el nitrógeno y el yodo.
Según se utilicen, permiten estudiar el flujo vascular, el
metabolismo glucolítico, el transporte de aminoácidos
y el consumo de oxígeno, entre otros procesos biológicos 1. La PET permite obtener imágenes funcionales, con
peor definición espacial que la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM).
Sin embargo, la PET tiene sus limitaciones. El isótopo
más utilizado es un análogo de la glucosa, la 18F fluorodeoxiglucosa (FDG), que se introduce en su vía metabólica; pero a diferencia de ella, no es metabolizada y
permanece en los tejidos. Hay que tener en cuenta que
la FDG es captada fisiológicamente en el cerebro, mio-
Correspondencia: F. J. Ruiz Laiglesia.
Servicio de Medicina Interna. Planta 12 A.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Avda. San Juan Bosco s/n.
50009 Zaragoza. España.
Aceptado para su publicación el 10 de septiembre de 2007.
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cardio, aparato genitourinario, médula ósea, estómago
e intestino, en el hígado y bazo con baja intensidad 2.
La diferenciación entre depósitos sanos o patológicos
puede resultar difícil; la PET/TC puede ayudar a ello.
Por otra parte, la hipercaptación de FDG se produce
allá donde existe un aumento del metabolismo de la
glucosa. Las células tumorales presentan una mayor
tasa de glucolisis, un aumento del transportador transmembrana de azúcares y los genes que los codifican,
así como la hiperactividad de algunas enzimas de la
glucolisis como la hexocinasa 3. Lo mismo ocurre en
los procesos inflamatorios o infecciosos, donde, además, varias citocinas y factores de crecimiento aumentan la afinidad de los transportadores de glucosa por
la deoxiglucosa 2 Es importante conocer que niveles de
glucemia superiores a 250 mg disminuyen la captación de FDG 4. Así pues, a priori, un depósito de FDG
en la PET puede ser fisiológico, tumoral, infeccioso o
inflamatorio; una adecuada utilización e interpretación
de la técnica disminuirá sus limitaciones diagnósticas.
¿Cuándo realizar un PET? probablemente cuando de
su resultado se desprendan cambios en el diagnóstico
y tratamiento de un paciente. Los conceptos de sensibilidad y especificidad poseen realmente poca utilidad
en la práctica clínica, pues proporcionan información
acerca de la probabilidad de obtener un resultado (positivo o negativo) cuando ya sabemos la verdadera condición del enfermo con respecto a la enfermedad. Sin
embargo, cuando el médico carece de información previa acerca del verdadero diagnóstico es más útil hablar
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RUIZ LAIGLESIA FJ ET AL. LIMITACIONES DIAGNÓSTICAS DE LA TOMOGRAFÍA
POR EMISIÓN DE POSITRONES. ¿QUÉ BUSCAMOS?
de valores predictivos negativos y positivos, teniendo
en cuenta que su validez está limitada por la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, un resultado negativo permitirá descartar la enfermedad con
mayor seguridad, siendo así el valor predictivo negativo mayor. Por el contrario, un resultado positivo no permitirá confirmar el diagnóstico, teniendo como resultado un bajo valor predictivo positivo 5. Detterbeck et al
afirman que, cuando la prevalencia de una enfermedad
en la muestra a estudio es inferior al 5%, es difícil justificar la realización de una PET, pues la probabilidad
de que su resultado modifique el manejo del paciente
es muy baja 6. Si revisamos los grupos relacionados de
diagnóstico (GRD) de los servicios de medicina interna
de los hospitales del Insalud en el año 2001 7 vemos
que, en nuestros pacientes, sólo dos GRD superan la
proporción del 5% (trastornos respiratorios e insuficiencia cardíaca), apareciendo, por ejemplo, las neoplasias respiratorias (GRD 82) con un porcentaje del
0,98%. Así pues, los enfermos que atendemos los internistas suponen una muestra que no es homogénea, al
contrario de muchas otras sobre las que se analiza la
utilidad de la PET, y sí mucho más variable que la de
otras especialidades médicas. De ahí que antes de solicitar la realización de una PET o PET/TC deberemos
reevaluar las exploraciones complementarias realizadas
hasta ese momento y sopesar las consecuencias que se
deriven de su resultado, positivo o negativo, especialmente en ausencia de un diagnóstico cierto.
La tomografía por emisión de positrones
en oncología clínica
La PET es una buena técnica para la estadificación inicial, para valorar la respuesta al tratamiento, la enfermedad residual, el diagnóstico de recidiva y la reestadificación, con particularidades entre los distintos tipos
de tumor.
No mejora el rendimiento de la TC en la identificación
de tumores primitivos de localización no conocida, y
tampoco supera a la RM en el estudio de los tumores
cerebrales, salvo para diferenciar el linfoma cerebral de
la toxoplasmosis en los pacientes con sida 8, aunque
se relaciona con los grados histológicos de los gliomas
y, por tanto, puede aportar información pronóstica 9.
La revisión de Blodgett et al hace un repaso de sus indicaciones en distintos tipos de tumor 10. En la estadificación inicial de los tumores de cabeza y cuello presenta un alto valor predictivo negativo de la extensión
ganglionar y es superior a la TC en la detección de
enfermedad residual o recidiva local o ganglionar. Un
5% comienza con adenopatías cervicales de primario
desconocido; es en estos casos donde la PET podría
tener superior utilidad que los métodos diagnósticos
habituales.
Los carcinomas papilares de tiroides, que suponen el
85% de los tumores de dicha glándula, son poco captantes de FDG, pero puede ser útil en el estudio de
pacientes intervenidos de carcinomas bien diferenciados de tiroides que en el seguimiento presentan una tiro88
globulina elevada y una gammagrafía con 131I negativa.
No está indicada en el estudio de nódulos pulmonares
múltiples, y en el nódulo pulmonar solitario hay limitaciones, pues también existen procesos no tumorales
captantes tales como tuberculosis, micosis, sarcoidosis u otros procesos granulomatosos. Además, hay que
tener en cuenta los falsos negativos producidos por
tumores poco captantes de FDG como el carcinoma
bronquiloalveolar o el tumor carcinoide. En el carcinoma de pulmón distinto al de células pequeñas, la
PET es superior a la TC en el estudio del mediastino
durante la estadificación inicial y en la diferenciación
entre tumor residual y fibrosis postratamiento.
En el cáncer de esófago no es superior a la TC en la
estadificación inicial, salvo para la localización de metástasis a distancia, aunque es altamente sensible para
detectar las recurrencias locales.
No tiene utilidad en el screening del cáncer de mama ni
en la identificación de micrometástasis axilares, aunque sí tiene un alto valor predictivo positivo en el diagnóstico de lesiones incidentales y alta sensibilidad para
la detección de recidivas ganglionares o metástasis óseas,
sin desbancar en este caso a la gammagrafía ósea.
En el cáncer colorrectal es más sensible y específico
que la TC en la identificación de metástasis hepáticas
y para diferenciar entre la fibrosis presacra de la recidiva y enfermedad residual.
La PET con FDG no es útil para el diagnóstico diferencial de las adenopatías, pero es superior a la TC y
a la gammagrafía con galio en la estadificación reestadificación y evaluación de la respuesta al tratamiento en los pacientes con linfoma.
Los pacientes con melanoma grado III o IV tienen un
alto riesgo de tener metástasis, y la PET ha mostrado ser
más sensible y específica que la TC en su localización.
La tomografía por emisión de positrones
en enfermedades infecciosas e inflamatorias
Existen múltiples publicaciones anecdóticas con distintas enfermedades infecciosas, habitualmente abscesos
en distintos órganos y enfermedades granulomatosas.
Ha demostrado ser de utilidad en el diagnóstico de la
osteomielitis aguda y crónica, aunque no diferencia entre
una infección protésica y el rechazo, al igual que no
supera a la RM en la osteomielitis vertebral 11.
Tampoco puede diferenciar entre la afectación ganglionar sarcoidea o tuberculosa y los linfomas, por ello
no tiene utilidad diagnóstica inicial y sí sólo para comprobar la respuesta al tratamiento 12.
Existen estudios recientes a favor de utilizar la PET/
FDG para diferenciar entre enfermedades pleurales
benignas y malignas, especialmente cuando los hallazgos de la TC o la citología del líquido pleural no son
concluyentes 11.
En pacientes con fiebre de origen desconocido tiene
una aplicación similar a la gammagrafía con citrato de
67
Ga, aunque con mayor sensibilidad y especificidad
diagnóstica. Dentro de las vasculitis es muy útil para
identificar la afectación de grandes vasos arteriales del
Takayasu y en la arteritis de células gigantes, incluso
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RUIZ LAIGLESIA FJ ET AL. LIMITACIONES DIAGNÓSTICAS DE LA TOMOGRAFÍA
POR EMISIÓN DE POSITRONES. ¿QUÉ BUSCAMOS?
con citratos de 67Ga negativos. No está claro su papel
en el resto de las vasculitis 13.
La tomografía por emisión de positrones
en neurología
En los movimientos anormales, epilepsia y enfermedad
vascular existen radiotrazadores distintos al FDG y con
mejores resultados. Ya se ha comentado su utilización en
los tumores cerebrales. En las demencias su empleo ha
sido ampliamente estudiado y puede ser útil para el diagnóstico precoz y para diferenciar entre la demencia de
Alzheimer y la demencia por cuerpos de Lewy 9.
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