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En el domicilio
Benzodiacepinas en cuidados paliativos
C. de Miguel Sáncheza, M.T. Tolmos Estefaníab y A. López Romeroc
aMedicina
Familiar y Comunitaria. Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria Área 7. Madrid.
Familiar y Comunitaria. C.S. Segovia. Área 7. Madrid.
cMedicina Familiar y Comunitaria. Atención Primaria Área 2. Madrid. España.
bMedicina
Si somos capaces de reconocer y tratar de manera correcta los
numerosos síntomas que aparecen en pacientes en situación
terminal, y que inciden directamente en su bienestar, conseguiremos mejorar su bienestar y calidad de vida antes de la
muerte. Algunos de los síntomas más frecuentes en pacientes
con enfermedades avanzadas requieren tratamiento con benzodiacepinas, ya sea de primera elección o como adyuvantes,
y su correcto manejo resulta importante para el médico de
atención primaria.
La mayoría de las benzodiacepinas tienen un efecto agonista e incrementan la afinidad del ácido gammaminobutírico por
su receptor, por lo que son los psicofármacos más utilizados
debido a su perfil farmacológico único como ansiolíticos, antiepilépticos, relajantes musculares e hipnóticos. Se eliminan a
través del metabolismo hepático. La mayoría lo hacen mediante reacciones oxidativas que pueden ser afectadas por la edad,
la insuficiencia hepática o interacciones con otros medicamentos, mientras que las que se eliminan por conjugación (lorazepam, oxazepam y temazepam) no están sujetas a estas
restricciones. Las benzodiacepinas se usan en el tratamiento
de la ansiedad, el insomnio y el delirium, así como en la sedación y la disnea de los pacientes en situación terminal.
Ansiedad
Consiste en una reacción autonómica del organismo tras la
presentación de un estímulo nocivo o que constituye una amenaza. Entre el 21 y el 35% de los pacientes de cáncer avanzado manifiestan signos de ansiedad. Se puede hablar de: a) ansiedad adaptativa, si es proporcional a la amenaza, dura mientras persiste el estímulo y facilita la puesta en marcha de
recursos, y b) ansiedad desadaptativa, si es desproporcionada
al estímulo, con aumento de intensidad de la duración y la frecuencia de los síntomas.
Su tratamiento se basa en la combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas. Entre las medidas farmacológicas, las benzodiacepinas más utilizadas son las que tienen conjugación hepática sin metabolitos activos, vida media corta y
administración sublingual, que evita el primer paso hepático.
Los fármacos de elección son: alprazolam 0,25-0,5 mg/8 h vía
oral (v.o.) y loracepam 1 mg/6-8 h.
Insomnio
Se puede hablar de insomnio de conciliación o dificultad para
conciliar el sueño e insomnio de mantenimiento o cuando hay
una dificultad para mantener este último. Aparece en un 50%
de los pacientes con cáncer. Puede ser secundario a factores
físicos o psíquicos que debemos identificar. De los pacientes
en situación terminal, un 60% presenta insomnio secundario a
dolor, y aparece en un 63% de los pacientes con ansiedad y en
un 90% de los pacientes con depresión.
Su tratamiento consiste en tratar las posibles causas desencadenantes y la combinación de medidas farmacológicas y no
farmacológicas. La elección del fármaco más adecuado depende de las características farmacocinéticas propias de cada
benzodiacepina (tabla I). En general, para el insomnio de conciliación se utiliza el lorazepam 0,5-1 mg v.o. y para el insomnio de mantenimiento, lorazepam 0,5-1 mg v.o., diazepam 5
mg v.o. o flurazepam 15 mg v.o. Si hay dificultades para la ingesta, se utiliza el midazolam por vía subcutánea (s.c.).
Delirium
Se define como un trastorno del grado de conciencia, de la
cognición y de la percepción, con inicio brusco y curso fluctuante. En los últimos días de la vida, hasta un 83% de los
pacientes presenta delirium. Su etiología es multifactorial, y
los tratamientos con opiáceos son la causa más frecuente en
pacientes que están cerca del final de la vida. Para su diagnóstico, se suele usar el miniexamen cognoscitivo, o en pacientes encamados o con alteración visual, el cuestionario de
Pfeiffer. Clínicamente, puede presentarse como paciente con
agitación psicomotriz, alucinaciones, ilusiones y otras percepciones anormales asociadas a fallo cognitivo, lo que se conoce como delirium hiperactivo o bien como un paciente retraído, postrado, somnoliento e incapaz de mantener la atención sin cerrar los ojos, hablando entonces de delirium
hipoactivo. Son más frecuentes las formas mixtas con grandes oscilaciones de uno a otro estado, según los momentos
del día.
Respecto al tratamiento es importante reconocer y tratar todas las posibles causas reversibles. Las medidas ambientales,
procurando una habitación en calma con un entorno tranquilo
y seguro, es una parte importante de las medidas no farmacológicas. El fármaco de elección es el haloperidol con dosis iniciales de 0,5-1 mg/4-6 h v.o. hasta el control de los síntomas y,
posteriormente, distribuir la dosis necesaria en 2 tomas. Con
clínica intensa, se puede usar el fármaco por vía s.c. a dosis de
2,5-5 mg/6 h hasta que mejore el cuadro y continuar más tarde
con una sola administración diaria. Aunque las benzodiacepinas no son de primera elección, ya que pueden agravar e incluso precipitar la clínica, se puede asociar cualquier benzodiacepina en caso de crisis de agitación que no responda a los neurolépticos.
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Tabla I. Benzodiacepinas más usadas en cuidados paliativos
Fármaco
Dosis de inicio
Inicio de acción
Metabolitos activos
v.o.: 7,5 mg/h
Rápida
Sí
Comentarios
Duración corta
Midazolam
Insomnio
s.c.: 2,5-5 mg
Ansiedad
ICSC:; 0,5 mg/h
Delirio
i.v.: 2,5-5 mg
Sedación
Duración media
Alprazolam
v.o.: 0,25 y 0,5 mg/8-12 h
Media
Sí
Lorazepam
v.o./s.l.: 1 mg/6-8 h
Media v.o. y rápida s.l.
No
Ansiedad (crisis de angustia)
Ansiedad e insomnio
Disnea (indicado en insuficiencia hepática)
Oxazepam
v.o.: 10 mg
Lenta
No
Ansiedad (indicado en insuficiencia hepática)
Flunitrazepam
v.o.: 1 mg
Media
Sí
Insomnio (la comida interfiere en su absorción)
Sí
Ansiedad e insomnio (precaución en tratamientos
prolongados en ancianos)
Ansiedad y epilepsia
Duración prolongada
Diazepam
v.o., v.r., v.s.c., s.l.: 5-10 mg/8 h Rápida
Clonazepam
v.o.: 0,5 mg/8-12 h
Media
Sí
Clorazepato
v.o.: 5-10 mg/12 h
Rápida
Sí
Flurazepam
v.o.: 15-30 mg
Rápida
Sí
ICSC: infusión continua subcutánea; i.v.: intravenosa; s.l.: sublingual; v.o.: vía oral; v.r.: vía rectal; v.s.c: vía subcutánea.
Sedación
Distinguimos entre: a) sedación paliativa, o administración de
fármacos en dosis y combinaciones requeridas, para reducir la
conciencia de un paciente terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, y
b) sedación terminal, o disminución suficientemente profunda
y previsiblemente irreversible de la conciencia de un paciente
cuya muerte se prevé muy próxima con la intención de aliviar
el sufrimiento físico y/o psíquico inalcanzable con otras medidas y con el consentimiento explícito, implícito o delegado del
paciente. Las causas más frecuentes en pacientes terminales
son el delirium, la disnea y el dolor.
Figura 1. Escalera de sedación.
Fenobarbital
Inicio: 100 mg i.m.
Dosis: 100 mg/4h s.c.
Rescate: 100 mg s.c.
Raro > 1.600 mg/día
Levomepromazina
Inicio: 12,5-25 mg/6 h s.c.
Rescate: 12,5-25 mg s.c.
Dosis máx: 160-200 mg/día
Midazolam
Sin BZD previo: 5-5,7 mg/4h s.c.
Con BZD previo: 10 mg/4h s.c.
Rescate: 5-10 mg s.c.
Dosis máx: 160-200 mg/día
BZD: benzodiacepinas; i.m.: intramuscular; s.c.: subcutáneo
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Respecto al tratamiento farmacológico de la sedación algunos autores hacen referencia a la llamada “escalera de sedación”. Se puede comenzar con midazolan 5-7, 5 mg/4 h s.c. en
pacientes que no tomaban benzodiacepinas previamente o 10
mg/4 h s.c. en pacientes con exposición previa. Se puede incrementar la dosis diaria total en 50-100%, si no se obtienen
los resultados deseados. Si con dosis de 160-200 mg/día no se
consigue el objetivo o se produce agitación paradójica, se podría pasar al escalón siguiente, con levomepromazina. Antes
de iniciar el tratamiento con levomepromazina, la dosis de
midazolam se debe reducir a la mitad en las primeras 24 h para prevenir los síntomas de deprivación, y en los días siguientes disminuir en un 33% de la dosis diaria total. Se comienza
con dosis comprendidas entre 12,5- 25 mg/6 h s.c. con dosis
de rescate de 12,5 mg. Si no hay respuesta con dosis diarias
de 300 mg, conviene pasar al escalón siguiente. El fenobarbital constituiría el tercer escalón. No hay que olvidar reducir la
dosis de opiá-ceos a la mitad. Se puede comenzar con dosis
inicial de 100 mg intramuscular (i.m.) y continuar con 100
mg/4 h s.c. Dosis de rescate de 100 mg s.c. Ajustar la dosis
cada 24 h. Es excepcional superar los l.600 mg/día. Tanto por
vía s.c. como por vía i.v. no se puede mezclar con otros fármacos (fig. 1).
Crisis convulsivas
Diferentes estímulos pueden ser la causa de desencadenar
una crisis convulsiva en un paciente en fase terminal. Las causas más frecuentes en este tipo de pacientes son los tumores
o metástasis cerebrales y alteraciones bioquímicas.
Para la crisis, está indicado el uso de midazolam 10-15 mg
s.c. o diazepam 10 mg por vía rectal. Repetir cada 10-15 min
hasta la desaparición de la clínica. En el tratamiento etiológico, buscamos corregir la causa metabólica si es secundaria a
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una alteración bioquímica y, si es secundaria al efecto masa,
administrar dexametasona 4 mg/6 h s.c. Se puede asociar a
antiepilépticos tipo fenitoína.
Disnea
Es la percepción desagradable de la dificultad respiratoria. No
es sinónimo de taquipnea. Aparece en el 80% de los pacientes
en los últimos días de vida, y en el 50% de los pacientes con
cáncer avanzado, y es más frecuente en los de localización
pulmonar. Su etiología es normalmente multifactorial, desde
causas “no malignas”, como la infección respiratoria, la tromboembolia pulmonar, la insuficiencia cardíaca o una crisis de
ansiedad, hasta causas “malignas” relacionadas con el propio
tumor: ocupación del parénquima pulmonar, síndrome de la
vena cava, derrame pleural.
Siempre que se pueda tratar la causa desencadenante. En el
tratamiento sintomático la morfina es el tratamiento de elección. Esta última no dificulta el trabajo respiratorio, la saturación de oxígeno, la presión arterial de CO2, ni la frecuencia
respiratoria. La ansiedad se correlaciona con la intensidad de
la disnea, pero sólo explica el 9% de la variabilidad. Las benzodiacepinas no se usan en monoterapia, y sólo se indican en casos donde haya un componente de ansiedad asociado a la disnea y siempre asociado a un opiáceo potente. Se recomienda
lorazepam 0,5-1 mg v.o. o sublingual. J
A tener en cuenta
• Las benzodiacepinas se usan en la sedación
y en el tratamiento de la ansiedad, el insomnio,
la disnea, el delirium y crisis convulsivas en el
paciente en situación terminal.
• En la ansiedad y el insomnio son de elección las
que tienen metabolización hepática por conjugación,
sin metabolitos activos y vida media corta.
Bibliografía recomendada
Boceta Osuna J, Alonso Barbarro A. Control de los síntomas neuropsicológicos. Aten Primaria. 2006;38:57-64.
Centeno C, Sanz A, Vara F, Pérez P, Bruera E. Abordaje terapéutico
del delirium en pacientes con cáncer avanzado. Med Pal.
2003;3:149-56.
Couceiro A, Núñez Olarte J. Orientaciones para la sedación del enfermo terminal. Med Pal. 2001;3:138-43.
De Miguel Sánchez C, López Romero A. Atención al paciente oncológico en la etapa final de la vida: manejo de otras síntomas y situaciones. El Médico. 2006;25-46.
Sateia M, Santulli R. Sleep in palliative care. En: Doyle D, Geoffrey
H, Cherny N, Calman K, editores. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford: Oxford University Press; 2005. p. 731-46.