Neumococo - Cscolumbretes

Este documento ha sido elaborado por:
Dirección General de Salud Pública
Servicio de Salud Infantil y de la Mujer
Av/ Cataluña nº 21 46020 Valencia
Revisado por:
Sociedad Valenciana de Pediatria
Asociación Valenciana de Pediatria de Atención Primaria
Asociación de Pediatria Extrahospitalaria de Alicante
Comité Asesor de Vacunaciones de la Comunidad Valenciana
Febrero 2015
2
Contenido
1. Introducción....6
•
Agente etiológico……………………………………………………………7
•
Condiciones y patología de base como factor de riesgo………………...8
•
El problema de la resistencia de S. pneumoniae………………………….8
•
Prevención de la enfermedad Neumocócica……………………………...9
•
Distribución de serotipos en población con enfermedad neumocócica
invasiva………………………………………………………………………10
•
Vacuna neumocócica polisacarida simple de 23 serotipos (VNP23)......10
•
Vacuna neumocócica conjugada de 10 serotipos (VNC10)……………. 12
•
Vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos (VNC13)……………..12
•
Situación actual de las recomendaciones de vacunación en CCAA…….14
•
Recomendaciones de vacunación antineumocócica polisacarida 23valente en España…………………………………………………………...15
2. Vacunas conjugadas: VNC7, VNC10 y VNC13…………………………………..17
•
Inmunogenicidad…………………………………………………………….17
•
Eficacia y efectividad de la VNC13………………………………………….17
•
Administración concomitante con otras vacunas………………………...19
•
Sospechas de reacciones adversas a las vacunas frente al neumococo
notificadas en Comunidad Valenciana. Años 2005-2011 ………………..20
3
3. La vacunación frente al neumococo en la Comunidad Valenciana…………..21
•
Vacunación sistemática del niño sano……………………………………..21
•
Pauta de vacunación………………………………………………………...21
•
En niños sanos nacidos a partir de 1 de enero 2015……………………...21
•
Adecuación de pauta en niños sanos nacidos a partir del 1 de enero de
2015 que inician la vacunación con posterioridad a los dos meses…….21
•
Niños con factores de riesgo………………………………………………..22
•
Intervalo entre dosis………………………………………………………...23
•
Vía de administración……………………………………………………….23
•
Inmunogenicidad y eficacia clínica………………………………………...23
•
Precauciones y contraindicaciones………………………………………...24
•
Seguridad……………………………………………………………………..24
•
Administración simultanea con otras vacunas……………………………25
•
Intercambiabilidad entre las vacunas frente al neumococo……………..25
•
Conservación………………………………………………………………….25
•
Notificación de sospechas de reacciones adversas……………………….25
•
Registro de los actos vacunales……………………………………………. 26
4. Bibliografía…………………………………………………………………………27
4
Acrónimos utilizados
ACIP
Comité Asesor sobre Practicas de Inmunización (Advisory Comittee
on Immunization Practices)
CCAA
Comunidades autónomas y ciudades de Ceuta y Melilla
CDC
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de
Estados Unidos (Centres for Disease Control and Prevention)
CMG
Concentraciones Medias Geométricas
CHMP
Comité de Medicamentos de Uso Humano
ELISA
Ensayo por Inmunoabsorcion ligado a enzimas
EMA
Agencia Europea del Medicamento
ENI
Enfermedad Neumococica Invasiva
LCR
Líquido Cefaloraquideo
NAC
Neumonía adquirida en la comunidad
NRAV
Notificación de sospecha de reacción adversa a vacuna
OMA
Otitis Media Aguda
OMS
Organización Mundial de la Salud
OPA
Anticuerpos Funcionales por Opsonizacion
PCR
Reacción en Cadena de la Polimerasa (Polymerase Chain Reaction)
SIV
Sistema de información Vacunal
TIV
Vacuna trivalente inactivada frente a la gripe
VNC7
Vacuna neumocócica conjugada Heptavalente (Prevenar®)
VNC10
Vacuna neumocócica conjugada Decavalente (Synflorix®)
VNC13
Vacuna neumocócica conjugada Trecevalente (Prevenar 13®)
VNP23
Vacuna neumocócica polisacárida 23 valente (Neumovax®,
Pneumo 23®).
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1. Introducción
La infección por Streptococcus pneumoniae constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo1. Según estimaciones de la OMS, cada año, mueren
por infecciones neumocócicas, sobre todo neumonías, entre 1 y 2 millones de niños
menores de 5 años en los países en vía de desarrollo, siendo la enfermedad
prevenible por vacunas que más mortalidad causa, afectando preferentemente a los
niños más pequeños y los adultos de mayor edad2.
En España, donde S. pneumoniae es el agente patógeno más frecuentemente
identificado en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), responsable hasta del
63,7% según series3. Durante el periodo 2003-2007, se registraron un total de 75.932
muertes por NAC en adultos de 50 años o más4. La mortalidad asociada a la
neumonía neumocócica oscila entre <1% en jóvenes adultos y el 10-30% en la neumonía bacteriémica del anciano5. En nuestro país, un estudio retrospectivo de 263
casos a lo largo de 10 años en un hospital de Madrid estimó una mortalidad del
12,5%6.
La enfermedad neumocócica invasiva (ENI) representa la forma más grave de la
enfermedad neumocócica y se define como la presencia de S. pneumoniae en sangre,
líquido cefalorraquídeo (LCR) u otro fluido normalmente estéril7. La definición de ENI
no incluye, por tanto, la neumonía salvo que se acompañe de bacteriemia. Las tasas
de incidencia más elevadas de la ENI se dan en los grupos de edad extremos de la
vida8. Según datos de nuestro país (2007-2009), la tasa de incidencia anual media en
menores de 2 años fue de 49,79 casos por 100.000 habitantes y de 20,76 casos por
100.000 habitantes a partir de los 65 años9.
En los países desarrollados, las infecciones neumocócicas afectan, con más
frecuencia, a las edades extremas de la vida. La mortalidad de los niños en estos
países es muy baja y casi siempre se debe a la meningitis. Sin embargo, en los adultos
la mortalidad se debe sobretodo a las neumonías, que en las personas ancianas o con
enfermedades subyacentes puede alcanzar una mortalidad superior al 20 %.
Antes de la llegada de la VNC7, la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva
en España oscilaba entre 60 y 170 casos por 100.000 niños menores de 2 años de
edad. Las tasas de incidencia de meningitis fluctuaban entre 8 y 12 casos por 100.000
niños menores de 2 años, disminuyendo de forma marcada a partir de esta edad.
La vacunación universal con VNC7, además de reducir la ENI causada por los
serotipos vacunales, ha dado lugar a un incremento de formas invasoras producidos
por otros serotipos como el 1, el 19A, el 7F, el 3, el 6A y el 19F. En Madrid, los
serotipos 1 y 19A han llegado a producir el 65 % de los casos de ENI, una vez que los
serotipos contenidos en la VNC7 han desaparecido.
El cambio más llamativo ha sido el aumento del serotipo 19A, un serotipo al que, en
la actualidad, van ligadas más del 80% de las multirresistencias y que es también
responsable de casi todas las resistencias de alto nivel a cefotaxima en la meningitis.
6
El incremento del 19A no se debe solo a la VNC7 (de hecho se ha producido en varios
países antes de la introducción de la vacuna) sino que han influido otros factores.
Quizás el más determinante ha sido el uso excesivo de antibióticos al seleccionar y
permitir la expansión de clones resistentes como el ST320.
El cambio de serotipos ha introducido, a su vez, modificaciones en la distribución por
edad y en las formas clínicas de ENI. El serotipo 1 propende a causar infecciones
pulmonares y afecta, de forma preferente, a niños mayores de 2 años. El serotipo 19A
se distribuye en todas las edades. También produce el 80 % de las mastoiditis graves
y más de la mitad de las otitis medias agudas (OMA). Las meningitis neumocócicas,
más allá del predominio del 19A, están producidas por serotipos muy diferentes,
mucho de ellos no contenidos en ninguna de las vacunas neumocócicas conjugadas
de las que disponemos actualmente10.
La enfermedad neumocócica invasiva (ENI) supone un grave problema de salud
entre los adultos con determinadas condiciones y patologías de base, entre los que
destacan los inmunodeprimidos que les hacen más susceptibles a la infección y
favorecen cuadros de mayor gravedad y peor evolución. Entre las estrategias para
prevenir la ENI se encuentra la vacunación, aunque las coberturas vacunales en este
grupo son más bajas de lo deseable.
Uno de los principales cuadros clínicos que produce S. pneumoniae es la neumonía,
especialmente la adquirida en la comunidad (NAC), pero la vigilancia microbiológica
de ésta no es siempre posible y además solo un pequeño porcentaje produce
bacteriemia por lo que solo estos casos pueden ser considerados ENI. La incidencia
de NAC en nuestro país en mayores de 65 años se estima en 14 casos por 1000
personas-año (IC95% 12,7-15,3) y aumenta con la edad (29,4 casos por 1000
personas-año en mayores de 85 años)11.
Las variables asociadas significativamente (p<0,002) a la hospitalización por NAC,
según un estudio realizado en Badalona, para el periodo 2008-2009, fueron la
hepatopatía crónica (OR 5,9), el ictus (OR 5,9), la demencia (OR 3,5), la EPOC (OR 2,9) y
la diabetes mellitus (OR 1,9). En este estudio el patógeno más frecuentemente
identificado fue S. pneumoniae (57,5%; 34,7% en los pacientes ambulatorios y 71,9%
en los pacientes hospitalizados, p>0,001)12.
Agente etiológico:
El Streptococcus pneumoniae o neumococo es un coco gram positivo que forma
cadenas cortas. Hay más de 90 serotipos, cada uno de ellos definido por la
especificidad de su polisacárido capsular del que depende la inmunidad tipo
específica. Esta bacteria coloniza la nasofaringe del 25-80 % de los niños menores de
4 años y causa dos formas de enfermedad: invasiva (meningitis, bacteriemia, sepsis,
neumonía bacteriémica y otras) y no invasiva, como la neumonía, la otitis media y la
sinusitis.
7
La colonización nasofaríngea constituye el único reservorio del neumococo y
contribuye a la diseminación comunitaria e intrafamiliar del microorganismo.
La colonización nasofaríngea es más frecuente en los adultos que conviven con niños
en sus domicilios que aquéllos que no lo hacen. Los niños que tienen hermanos que
asisten a guardería se colonizan por las mismas cepas que sus hermanos. Además, los
serotipos que colonizan la nasofaringe de los ancianos son similares a las que
colonizan a los niños que viven en la misma casa; esta similitud aumenta a medida
que lo hace la edad del adulto.
Condiciones y patologías de base como factor de riesgo:
Además de la edad, se ha descrito que determinadas condiciones y enfermedades
concomitantes subyacentes aumentan el riesgo de enfermedad neumocócica
invasiva y su evolución. Entre ellas destacan aquellas condiciones médicas que
conllevan un estado de déficit inmunitario, o alteración de las defensas locales del
órgano diana, tales como la enfermedad renal, hepática, respiratoria y cardiovascular
crónica; los pacientes infectados por el VIH; pacientes en espera de trasplante de
órgano sólido y trasplantados de órgano sólido y/o progenitores hematopoyéticos;
pacientes bajo quimioterapia por tumor sólido o hematopatía maligna; pacientes
con enfermedad autoinmune y tratados con corticoides a dosis altas,
inmunosupresores o productos biológicos; pacientes diabéticos; personas con
fístulas de líquido cefalorraquídeo, implantes cocleares así como pacientes con
asplenia anatómica o funcional2-14. Estas mismas patologías influyen de manera
determinante en las tasas de hospitalización.
El problema de la resistencia de S. pneumoniae:
La resistencia del neumococo a los antibióticos está claramente relacionada con el
impacto ecológico que producen sobre las cepas de la nasofaringe15,16.
La mayoría de los estudios han documentado, desde la introducción de la vacuna
VNC7, un descenso paralelo en las infecciones por cepas resistentes a la penicilina. En
EE.UU. se produjo un descenso del 81% en la incidencia de ENI por estas cepas entre
1996 y 2004 en menores de 2 años, y del 49% en mayores de 65 años17. Este descenso
también se ha documentado en otros antibióticos como cefalosporinas de tercera
generación o macrólidos18.
En nuestro país, se documentó un descenso de neumococo resistente a penicilina
productores de ENI del 39,5% en 2001 al 33% en 2003 (p=0,05). Este descenso fue
más significativo en el grupo de edad de menores de 14 años (de 60,4% a 41,2%,
p=0,002)19.
El Instituto de Salud Carlos III, partiendo de cepas remitidas voluntariamente,
comunicó un descenso en neumococo resistente a penicilina de 36,1% en el periodo
1997-2001 a 22,4% entre 2007-08, con una disminución estadísticamente
8
significativa entre las cepas resistentes de los serotipos 6B, 9V, 19F y 23F20. En el caso
de los macrólidos, el descenso solo se apreció en niños ya que en adultos
permaneció estable (22%) entre los periodos 1997-2004 y 2004-2008.
En nuestra comunidad, según el informe del 2013 sobre la ENI realizado por el
Subdirección General de Epidemiologia y Vigilancia de la salud, las resistencias del S.
pneumoniae se han mantenido en niveles similares a años anteriores, confirmándose
como la mejor opción terapéutica el levofloxacino y la amoxicilina/clavulanico. Se
mantienen los niveles de resistencia a penicilina más bajos que los del conjunto de
España según las cifras del ECDC21.
Prevención de la enfermedad Neumocócica:
La prevención de la enfermedad neumocócica se basa exclusivamente en la
utilización de vacunas de las que se dispone, de dos tipos en función de la
conjugación o no con proteínas transportadoras.
La introducción de las vacunas neumocócicas conjugadas ha dado lugar a cambios
marcados en la epidemiología de la infección neumocócica. Así la utilización de la
vacuna neumocócica heptavalente (VNC7), desde que se comenzó a utilizarse en
España en el año 2001, ha dado lugar a una disminución de las enfermedades
producidas por los serotipos contenidos en la vacuna, que se acompañó a su vez de
un aumento de los serotipos no vacunables.
En la ENI de los adultos, también se han producido cambios en los serotipos
neumocócicos aislados, comparando el periodo pre-VNC7 y el periodo post-VNC7. La
proporción de casos de ENI producidos por los serotipos contenidos en la vacuna ha
descendido desde el 43% en el periodo prevacunal hasta el 14% en el postvacunal,
por el contrario, los serotipos no contenidos en la vacuna aumentaron un 51%,
destacando los serotipos 19A.
La sustitución de la vacuna VNC7 por la VNC13 en la Comunidad de Madrid, en el año
2010, utilizando un esquema vacunal de 2+1 (primovacunación a los 2 y 4 meses y un
recuerdo a los 15 meses), dió lugar a una reducción de todos los casos de ENI. Desde
junio de 2010 a junio de 2013, la incidencia de ENI por cualquier serotipo y por los
serotipos contenidos en la VNC13 se ha reducido en un 68% y en un 84%
respectivamente.
Según el estudio Heracles realizado en todos los hospitales de la Comunidad de
Madrid, las reducciones en la incidencia de ENI causada por los serotipos 1, 19A y 7F
han sido del 81%, 95% y 86% respectivamente.
9
Distribución de serotipos vacunales en población con enfermedad neumocócica
invasiva:
Los serotipos contenidos en la vacuna antineumocócica polisacárida simple de 23
serotipos (VNP23) causaban al menos el 85%-90% de los procesos invasores en niños
y en adultos en los Estados Unidos antes del uso de las vacunas antineumocócicas
conjugadas22, mientras que en 2010, en ese mismo país, esta vacuna cubría el 71% de
los serotipos en adultos inmunodeprimidos con enfermedad invasora23 (el 50%
estaba cubierto por la vacuna de 13 serotipos).
En Francia durante el periodo 2008-2009 los serotipos incluidos en la vacuna VNC13
suponían el 60% de los aislamientos invasores en los enfermos de 16-64 años y el
61% en los de 65 o más años24.
En cuanto a la situación española, el estudio ODIN, prospectivo, activo y de vigilancia
hospitalaria de ENI en mayores de 18 años y realizado en nueve hospitales terciarios
mostró que en el periodo 2010-2013, de un total de 637 muestras, los serotipos
incluidos en la vacuna VNC13 (más 6C) fueron los responsables del 55.2% de los
episodios25, mientras que en 436 aislamientos la cobertura de VNC13 (más 6 C) en
sujetos inmunocompetentes fue del 63,2% y del 45% en inmunodeprimidos26.
En Castilla-León entre 2007 y 2010 y con 272 aislamientos, los contenidos en la
vacuna VNP23 cubrían el 77,2% de los procesos invasores en mayores de 50 años y el
69,1% los de la vacuna VNC1327.
En la Comunidad Valenciana la notificación de ENI se implanto en 2007, habiendo
disminuido la tasa de incidencia por 100.000 habitantes del 12,62 en 2007 al 7,33 en
2013. Las tasas mas altas se producen en los mayores de 65 años y en los menores de
un año, en este último grupo se ha pasado de una tasa de 26,4 por 105 en 2009 a 16,5
en 2013.
Vacuna neumocócica polisacárida simple de 23 serotipos (VNP23):
Esta vacuna contiene 25 microgramos de los serotipos neumocócicos 1, 2, 3, 4, 5, 6B,
7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F.
La vacuna fue comercializada en los Estados Unidos en 1977 con catorce serotipos en
su formulación, siendo sustituida por la actual de 23 en 1983. En España se incluyó en
adultos de riesgo y en personas mayores de modo sistemático en varias CCAA entre
1999 y 2005.
La respuesta inmune es de tipo T independiente lo que implica que la duración de la
respuesta es de corta duración, los anticuerpos generados son de escasa afinidad, no
genera memoria inmune, no afecta al transporte nasofaríngeo de la bacteria al no
proporcionar inmunidad mucosa por lo que no genera protección comunitaria. Otra
10
desventaja de esta vacuna es el fenómeno de la hiporrespuesta inmunológica que se
observa tras la administración repetida de varias dosis de esta vacuna. La duración de
la hiporrespuesta no suele superar los cuatro-cinco años28-29. La vacunación con
VNP23 previa condiciona negativamente la respuesta inmune a las vacunas
conjugadas cuando estas últimas se administran con menos de un año de intervalo3031
. Sin embargo, la vacunación con VNP23 a partir de las ocho semanas tras recibir
VNC13, genera una respuesta booster T dependiente para los antígenos comunes a
ambas lo que provocaría un efecto aditivo de las dos vacunas, aunque por demostrar
desde la perspectiva clínica32.
La efectividad vacunal ha sido objeto de amplio debate en las últimas décadas, En lo
concerniente a la efectividad frente a la ENI se ha publicado una actualización de la
revisión Cochrane33 que incluía 18 ensayos clínicos aleatorios y 7 estudios con
distintas metodologías (casos-control y cohortes) en mayores de 16 años donde en el
metaanálisis de los ensayos clínicos la efectividad estimada en el adulto fue del 74%
(IC 95%: 54%-86%) aunque en los de alto riesgo no llegó a evidenciarse claramente
una protección por falta de potencia del metaanálisis. Otros metaanálisis ponen en
duda la efectividad de la vacuna en el adulto para prevenir las neumonias34-35.
Un reciente estudio de casos y controles en individuos de 65 o más años llevado a
cabo en Inglaterra y Gales36 mostró una efectividad variable según el tiempo
transcurrido desde la vacunación. Globalmente alcanzó un 24% (IC 95%: 10-36) pero
fue del 48% (IC 95%: 32-60) en los dos años posteriores a recibir la vacuna. Se
observó también una tendencia, aunque no significativa, a una menor efectividad a
medida que era mayor la edad del vacunado, en los inmunodeprimidos y en las
personas inmunocompetentes con factores de riesgo.
Respecto a España, en un estudio llevado a cabo en Madrid con datos de las EDO´s, la
efectividad frente a ENI por serotipos incluidos en la vacuna VNP23 en mayores de 59
años, calculada por el método de cohortes indirectas (Broome) fue del 44,5% (IC 95%:
23,8-59,6)37.
Con relación a la prevención de las neumonías por cualquier causa, otra revisión
Cohrane38 mostró una efectividad vacunal del 46% (IC 95%: 33-57) en países de baja
renta pero fue no concluyente en adultos sanos y con enfermedades crónicas de
países de alta renta.
En España en un amplio estudio poblacional prospectivo de cohortes39 entre 2008 y
2011, la efectividad frente a neumonías no bacteriémicas en mayores de 60 años
llegó al 48% (hazard ratio: 0,52 IC 95%: 0,29-0,92), siempre que la vacuna se hubiera
recibido en los últimos cinco años.
La vacuna polisacárida ha mostrado un buen perfil de seguridad tanto en la dosis
primaria como tras la administración de recuerdos. Los efectos más frecuentemente
detectados fueron locales, del tipo de dolor, eritema, induración, todos ellos más
frecuentes significativamente en las revacunaciones. Los sistémicos se ciñeron a
mialgias, escalofríos y con menor frecuencia la fiebre40.
11
Vacuna neumocócica conjugada de 10 serotipos (VNC10):
Esta vacuna fue comercializada en 2009 y contiene 1 microgramo de polisacárido
capsular de los serotipos 1, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 23F y 3 microgramos de los serotipos 4,
18C y 19F.
Todos los serotipos están conjugados con proteína D recombinante de Haemophilus
influenzae no tipable, excepto el 18C que está conjugado con toxoide tetánico y el
19F que está conjugado con toxoide diftérico.
Esta vacuna, de acuerdo con su ficha técnica sólo está autorizada en menores de
entre 6 semanas y 5 años de vida.
Al tratarse de una vacuna conjugada la respuesta inmunitaria es T dependiente por
lo que genera memoria inmune y tienen efecto sobre los portadores nasofaríngeos.
Vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos (VNC13):
Esta vacuna fue comercializada en 2010 y contiene 2,2 microgramos de los
polisacáridos capsulares de los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F y
4.4 microgramos del polisacárido 6B, conjugados covalentemente con la proteína
transportadora CRM197. Inicialmente fue comercializada con la indicación de uso para
niños pequeños y posteriormente se amplió la indicación para incluir a todos los
grupos de edad. Recientemente el CHMP de la EMA ha emitido una opinión positiva
recomendando la ampliación de la indicación de esta vacuna para la prevención de
la neumonía neumocócica en adultos de 18 años o mayores41.
Las vacunas conjugadas generan una respuesta T dependiente, son inmunógenas a
partir de las seis semanas de vida induciendo la producción de anticuerpos de alta
afinidad por el antígeno, generan memoria inmunológica tras la recepción de dosis
de recuerdo por un priming del sistema inmune, aunque en las personas mayores,
respecto a este efecto, hay datos contradictorios39,42, no provocan fenómenos de
hiporrespuesta inmunológica o tolerancia inmune tras dosis repetidas, y disminuyen
la colonización nasofaríngea de la mayoría de los serotipos vacunales al proporcionar
inmunidad en la mucosa. Este efecto es muy beneficioso al proporcionar protección
indirecta o comunitaria pero tambien podría ser un factor contribuyente al
fenómeno de reemplazo de serotipos al crear un nicho ecológico por cepas no
vacunales.
Los títulos de anticuerpos postinmunización son significativamente superiores para
la mayoría de los serotipos al compararla con la vacuna polisacárida43.
Los anticuerpos no son de larga duración ya que los niveles encontrados al mes de la
vacunación difícilmente sobrepasan los 12 meses, aunque los detectados tienen
mayor capacidad opsonofagocítica43-45 Por otra parte los niveles de anticuerpos
postvacunales se correlacionan inversamente con la edad del vacunado39,46.
12
En lo relativo al reemplazo de serotipos, hasta ahora solo se ha observado
fehacientemente tras el uso infantil con carácter poblacional de la vacuna conjugada
de siete serotipos. Para la vacuna de 13 serotipos los datos no son concluyentes hasta
el momento actual.
La vacuna VNC13 genera protección comunitaria. Datos de un estudio poblacional
de cohortes en Dinamarca, donde en 2011 se introdujo la vacuna VNC13 en el
calendario infantil de vacunación, han mostrado una reducción de la incidencia de
ENI para todos los serotipos neumocócicos del 21% (IC 95%: 17-25) en el conjunto de
la población entre ese año y 201347. En los Estados Unidos, con datos de vigilancia
poblacional del Active Bacterial Core Surveilance, se han observado también
reducciones significativas de ENI en todos los grupos de edad (a los tres años de la
introducción y para cinco serotipos exclusivos de VNC13), la reducción ha sido del
93% para los de menos de 5 años y de 58% para los mayores de 65 años. También en
los Estados Unidos el uso sistemático de la vacuna en la infancia ha impactado
notablemente en las neumonías48.
En relación a la protección comunitaria se especula que a los pocos años de
implantada la vacunación sistemática en la infancia, y con altas coberturas de
inmunización, los efectos indirectos de la vacuna VNC13, por experiencias previas
con la vacuna heptavalente49, reducirán notablemente en el adulto sano y con
factores de riesgo la proporción de ENI vacunal y la carga de las neumonías50-53 .
Recientemente en los Estados Unidos la ACIP ha decidido la inclusión rutinaria de
esta vacuna en los mayores de 65 años, sanos y de riesgo, aunque sometida a
reevaluación para 2018 en función del grado de protección comunitaria que se
alcance con la vacunación sistemática en el niño.
En Navarra este efecto indirecto también se ha observado en un estudio de vigilancia
poblacional, la incidencia de ENI por cualquier serotipo sufrió un descenso
significativo en los de 5 a 64 años y en los ≥65 años entre 2010 y 2013, mientras que
la ENI por serotipos VNC13 descendió significativamente (52%) en el total de la
población54. En la Comunidad de Madrid donde entre 2008 y 2013 se redujo también
de manera significativa la incidencia de ENI en mayores de 59 años un 26%53.
Los datos respecto de la eficacia/efectividad de la vacuna en adultos, que
proporciona el estudio CAPITA desarrollado en Holanda con la vacuna de 13
serotipos en adultos en la prevención del primer episodio de neumonía comunitaria
no bacteriémica causada por serotipos vacunales y donde, participaron 42.240
sujetos en el grupo vacunal y 42.256 en el placebo durante un periodo de
seguimiento de 3,97 años. La eficacia vacunal por protocolo reportada para el primer
episodio de neumonía comunitaria por serotipos vacunales fue del 45,56% (IC 95%:
21,8-62,4), del 45,0% (IC 95%: 14,2-65,3) para la neumonía vacunal no bacteriémica,
del 30,56% (IC 95%: 9,75-46,74) para la neumonía neumocócica para tipos vacunales,
no vacunales y no tipables, y del 75% (IC 95%: 41,4-90,7) para el primer episodio de
ENI vacunal55. La eficacia, especialmente en la prevención de la enfermedad invasora,
fue mayor a medida que era menor la edad del vacunado y por otra parte el efecto
protector más prominente frente a los primeros episodios de ENI y de neumonía
13
comunitaria se obtuvo para los serotipos 3, 7F y 19A. Este hecho contrasta con los
datos no concluyentes observados en la infancia para el tipo 356-57.
Los efectos adversos postvacunales en los receptores de 50 a 64 años, tanto locales
como sistémicos, fueron similares a los de la vacuna VNP23, con dolor local
importante aunque menos frecuente con la vacuna VNC13 respecto a la polisacárida
simple y también menos comunes en los grupos más jóvenes. En los de 65 o más
años solo fueron significativos respecto del placebo, el incremento de reacciones
locales y de algias musculares y exantemas como efectos sistémicos.
En relación a la compatibilidad de la vacuna VNC13 con la antigripal inactivada, se ha
comprobado para algunos serotipos una significativamente menor inmunogenicidad
opsonofagocítica58. Aunque los hallazgos tienen una significación clínica dudosa por
lo que algunos autores propugnan la coadministración de ambas vacunas en función
de las circunstancias clínicas.
Situación actual de las recomendaciones de vacunación en CCAA:
En España, la VNP23 se recomienda en todas las CCAA en las personas de cualquier
edad con determinados factores de riesgo o patologías de base y a partir de los 60-65
años de forma generalizada en algunas comunidades sólo a personas
institucionalizadas.
La vacuna VNC13 se autorizó por la EMA en octubre de 2011 para su uso en mayores
de 50 años. En julio de 2012, la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del
Sistema Nacional de Salud y Farmacia aprobó el reembolso de la VNC13 por el
Sistema Nacional de Salud para la primovacunación de la población de pacientes de
50 años o mayores considerados de riesgo. Posteriormente, se han producido
distintas modificaciones en su ficha técnica ampliando las edades de utilización:
• En diciembre de 2012 se autorizó su uso de 6 a 17 años.
• En mayo de 2013 se autorizó su uso para mayores de 18 años.
En España, las indicaciones de vacunación con VNP23 son bastante homogéneas
siendo la principal diferencia la edad de inicio en las CCAA en las que se considera
adecuada la vacunación generalizada, que varía entre los 60 y 65 años. En las CCAA
que inician la vacunación a una edad más temprana, esta suele coincidir con la de la
vacunación antigripal y tiene por objetivo asegurar una mejor cobertura en ambas
vacunas.
14
Recomendaciones de vacunación antineumocócica polisacárida 23-valente en
España:
PERSONAS INMUNOCOMPETENTES
Enfermedad cardiovascular crónica
Enfermedad pulmonar crónica
Diabetes mellitas
Portadores de fístula de LCR
Portadores de implante coclear
Alcoholismo
Hepatopatía crónica o cirrosis hepática
Fumadores $
PERSONAS CON ASPLENIA ANATÓMICA O FUNCIONAL
Anemia de células falciformes
Asplenia adquirida o congénita, disfunción esplénica o esplenectomía
INMUNODEPRIMIDOS
Inmunodeficiencias humorales o celulares, deficiencias del complemento y
trastornos de la fagocitosis
Infección por VIH
Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico
Leucemia
Linfoma
Enfermedad de Hodgkin
Mieloma múltiple
Otras neoplasias
Trasplante de órgano sólido
Trasplante de progenitores hematopoyéticos
Tratamiento inmunosupresor *
Personas a partir de cierta edad y/o institucionalizadas **
Todas las personas a partir de 60 - 65 años
Personas institucionalizadas a partir de 60 - 65 años
Personas institucionalizadas sin límite de edad
$ Solamente Castilla la Mancha y Cataluña
* Incluidos quimioterapia, corticoides sistémicos y radioterapia
** Varía según Comunidad Autónoma (se recomienda en población general a mayores de
60 años en 5 CCAA (Cantabria, Castilla y León, Cataluña, Madrid y Murcia. Y a mayores de 65
en 4 CCAA: Canarias, Castilla la Mancha, Galicia, La Rioja)
15
En el siguiente cuadro se muestran las diferentes vacunas antineumocócicas
comercializados en España actualmente.
Vacuna
(laboratorio)
Pneumo 23®
Pneumovax 23®
(Sanofi Pasteur
MSD)
Synflorix® (GSK)
Composición
antigénica
Polisacáridos capsulares
simples:
•
1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A,
11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A,
19F, 20, 22F, 23F y 33F
Polisacáridos
Fosfato de aluminio
capsularesconjugados a
Cloruro sódico
proteínas transportadoras:
Agua estéril
•
•
Prevenar 13®
(Pfizer)
Composición no
antigénica
Fenol, cloruro sódico,
hidrógeno-fosfato de
disodio dihidrato,
25 µg del polisacárido dihidrógeno-fosfato de
capsular de cada uno sodio dihidrato, agua
estéril
de los siguientes
serotipos:
1 µg de los
polisacáridos
capsulares de los
serotipos 1, 5, 6B, 7F,
9V, 14 y 23F.
3 µg de los
polisacáridos
capsulares de los
serotipos 4, 18C y 19F.
Todos los serotipos, excepto los
serotipos 18C y el 19F, están
conjugados con la proteína D
recombinante de H. influenzae
no tipable.
El serotipo 18C está combinado
con toxoide tetánico y el 19F
con el toxoide diftérico
Polisacáridos capsulares
conjugados con la proteína
CRM197 (mutante atóxico de
toxina diftérica)
•
•
2,2 µg de los
polisacáridos
capsulares de los
serotipos 1, 3, 4, 5, 6A,
7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F
y
23 F
4,4 µg del polisacárido
capsular del serotipo 6B
Fosfato de aluminio
Cloruro sódico
Ácido succínico
Polisorbato 80
Agua estéril
Presentación y
reconstitución
Jeringa precargada con,
0,5 ml de solución
inyectable transparente e
incolora. No precisa
reconstitución.
Debe conservarse
refrigerada entre +2 ºC y
+8·ºC
Jeringa precargada con
0,5 ml de solución
inyectable, turbia, de color
blanco. No precisa
reconstitución
Debe conservarse
refrigerada entre +2 ºC y
+8·ºC
Jeringa precargada con
0,5 ml de solución
inyectable de color blanco
homogéneo. No precisa
reconstitución.
Debe conservarse
refrigerada entre +2 ºC y
+8·ºC
16
2. Vacunas conjugadas: VNC7, VNC10 y VNC13
Inmunogenicidad:
La OMS ha definido los siguientes criterios serológicos de protección frente a ENI: un
título ≥ 0,35 µg/ml de anticuerpos IgG frente al polisacárido capsular del neumococo
y una actividad opsonofagocítica (OPA) del suero ≥ 1/8 un mes después de la
primovacunación.
Después de dos dosis de cualquiera de las vacunas conjugadas, la mayoría de los
lactantes alcanza concentraciones de anticuerpos anti-polisacáridos ≥ 0,35 µg/ml
para todos los serotipos, con la excepción del 6B y del 23F, que no logran alcanzar el
dintel protector en un 20-45 % de los niños. El serotipo 3 parece ser menos
inmunógeno que otros serotipos con respecto a la inducción de anticuerpos frente al
polisacárido capsular, pero induce capacidad bactericida sérica adecuada. Después
de una tercera dosis o la dosis de refuerzo, los niveles de todos los serotipos,
incluidos el 6B y 23F, superan varias veces los niveles protectores.
La inmunidad mucosal (IgA e IgM salivales) aparece, sobre todo, tras la
administración de la dosis de refuerzo.
En los sujetos inmunodeprimidos y en algunas personas con infección por VIH, la
inmunogenicidad de la VNC7 (no hay estudios con la VCN10 y la VNC13) es menor
que en los sujetos sanos, y un porcentaje de ellos no alcanza títulos protectores.
Eficacia y efectividad de la VNC13:
No existen estudios de eficacia específicos de las vacunas VNC10 y VNC13, que han
sido aprobadas teniendo en cuenta criterios de no inferioridad con respecto a la
VNC7. Sin embargo, cada vez van apareciendo más estudios sobre la efectividad de
ambas vacunas.
En un estudio realizado en 8 hospitales de los EE. UU., donde se utiliza un esquema
de vacunación 3+1 con VNC13, tras un año de la introducción de la vacuna, la
frecuencia de ENI por cualquier serotipo disminuyó un 53 % en los niños menores de
24 meses y un 47 % en los niños de todas las edades. Los casos de ENI por serotiposVNC13 disminuyeron un 57 %. La efectividad de la vacuna para los serotipos 19A, 7F,
1 y 3 fue del 70 %, 76 %, 62 % y 66 %, respectivamente, aunque el número de casos
producido por el serotipo 3 fue bajo.
En el Reino Unido, según la Health Protection Agency (HPA), donde la VNC13 se
introdujo en el calendario sistemático en abril de 2010, con un esquema 2+1, se ha
producido una disminución significativa de la tasa de incidencia acumulada de ENI
producida por los serotipos presentes en VNC13 en los niños de todas las edades, lo
que de demuestra la capacidad de la vacuna para inducir inmunidad de grupo.
17
En Madrid, se inició la vacunación universal con la VNC13 en el calendario sistemático
en junio de 2010 con pauta 2+1, sustituyendo a la pauta 3+1 con la VNC7. Desde
entonces se ha producido un caída de incidencia de ENI en niños menores de 15
años desde 17/100.000 hasta 7,7/100.000 (reducción del 57 %) en un período de 2
años. La disminución de serotipos contenidos en la VNC13 ha sido el 68 %, siendo
particularmente marcada en el serotipo 1 (47 %) y en el serotipo 19A (87 %), ambos
causantes del 60 % de ENI.
Pese a que en julio de 2012 se suspendió la vacunación universal con VNC13 en
Madrid la disminución de ENI ha continuado. Con unas coberturas estimadas del 70
%, la reducción de la tasa de ENI por cualquier serotipo ha sido del 68 % y por los
serotipos vacunales del 84 %, respectivamente, con respecto al periodo anterior al
uso de esta vacuna. Asimismo, la incidencia de ENI en menores de 15 años ha pasado
de 17 a 5,35 por 100.000 y las tasas de incidencia de empiema, neumonía
bacteriémica y meningitis neumocócicas se han reducido el 62 %, el 87 % y el 73 %,
respectivamente. La protección se ha extendido a los niños no vacunados, lo que
demuestra que la vacuna induce protección de grupo según datos no publicados
del Estudio Heracles.
No se disponen de estudios de efectividad de la VNC10 y la VNC13 frente a las
infecciones neumocócicas no invasoras. Hay evidencia de que algunos de los
serotipos que causan la neumonía bacteriémica causan también neumonía no
bacteriémica, siendo presumible que el impacto de las nuevas vacunas sobre la
neumonía neumocócica sea mayor que el de la VNC7.
Un estudio de una vacuna conjugada 11 valente con el mismo carrier que la VNC10
demostró una eficacia del 33,6 % frente a cualquier forma de OMA y del 35,3 % frente
a cepas no tipables de H. influenzae. No existen estudios sobre la eficacia de la VNC13
frente a la OMA, pero es posible que su efectividad para prevenir la colonización por
el 19A, un serotipo que en nuestro país ha llegado a producir más del 50 % de las
OMA neumocócicas, se traduzca en una disminución de esta forma de enfermedad.
La VNC13 disminuye alrededor del 40-50 % la tasa de colonización nasofaríngea de
los serotipos 1, 6A, 7F y 19A en comparación con la VNC7, pero no afecta a la
colonización por el serotipo 3. Es posible que la menor inmunogenicidad del serotipo
3 no permita alcanzar títulos de anticuerpos ≥ 5 µg/ml frente al polisacárido capsular,
que han sido los títulos considerados necesarios para prevenir la colonización. El
mayor descenso en las tasas de colonización se produce en el 19A, y es posible que
este hecho esté relacionado con la excelente efectividad que la VNC13 ha mostrado
frente a este serotipo en Madrid y en otros países.
Los estudios de colonización nasofaríngea con la VNC10 son escasos. Uno reciente ha
demostrado que no hay diferencias en la colonización nasofaríngea por Haemophilus
no tipables entre niños vacunados con la VNC10 y la VNC7. Tampoco existieron
diferencias en la colonización por neumococo, tanto si se consideró la colonización
global por todos los serotipos, como la colonización por los serotipos considerados
individualmente, incluido el serotipo 19A.
18
El ACIP en sus últimas recomendaciones con relación a las vacunas neumocócicas
dice que tanto VNC13 y VNP23 deben administrarse de forma rutinaria en serie para
todos los adultos mayores de 65 años de edad con las pautas siguientes:
-
Personas sin vacunación antineumocócica previa
Los adultos mayores de 65 años de edad que no han recibido previamente la vacuna
antineumocócica o cuya historia previa de vacunación se desconoce deben recibir
una dosis de VNC13 primero, seguido por una dosis de VNP23. La dosis de VNP23
debe darse 6-12 meses después de una dosis de VNC13. Si VNP23 no se puede dar
durante este periodo de tiempo, la dosis de VNP23 debe administrarse en la
siguiente visita. Las dos vacunas no deben administrarse conjuntamente, y el mínimo
de intervalo aceptable entre VNC13 y VNP23 es de 8 semanas.
-
Vacunación previa con VNP23
Los adultos de 65 o más años de edad que han recibido previamente más de una
dosis de VNP23 también deben recibir una dosis de VNC13, se debe de dar alrededor
de 8 semanas después de recibir la dosis más reciente VNP23. Para quienes está
indicada una dosis adicional de VNP23, esta dosis posterior debe darse entre 6-12
meses después de VNC13 y alrededor de 5 años después de la dosis más reciente de
VNP23.
Esta recomendación de la ACIP sobre el uso rutinario de VNC13 entre adultos
mayores de 65 años será reevaluado y revisado en 2018.
Administración concomitante con otras vacunas:
Prevenar13® puede administrarse con cualquiera de los siguientes antígenos
vacunales, tanto como vacunas monovalentes o combinadas: difteria, tétanos,
tosferina acelular o de células completas, Haemophilus influenzae de tipo b,
poliomielitis inactivada, hepatitis B, meningococo del serogrupo C, sarampión,
parotiditis, rubéola y varicela. Los ensayos clínicos demostraron que las respuestas
inmunitarias y los perfiles de seguridad de las vacunas coadministradas no se vieron
afectados.
En los ensayos clínicos con administración concomitante de Prevenar 13® y vacuna
frente a rotavirus, no se observaron cambios en los perfiles de seguridad de estas
vacunas.
La administración concomitante de VNC13 y vacuna trivalente inactivada contra la
gripe (TIV) se ha demostrado que es inmunogénica y segura. VNC13 se puede
coadministrar con TIV en un programa de vacunación de adultos.
19
Sospechas de reacciones adversas a las vacunas frente al neumococo notificadas
en Comunidad Valenciana. Años 2005-2011:
En el periodo de 2005 a 2011 se registraron en Comunidad Valenciana un total de
119 notificaciones de sospechas de reacciones adversas (NRAV) a través del Sistema
de Información Vacunal (SIV) a las vacunas frente al neumococo59.
Notificaciones de sospechas de reacciones adversas a las vacunas frente al neumococo por tipo
de vacuna. Comunidad Valenciana. Años 2005-2011.
Vacuna Dosis de vacunas (N) NRAV (N) Tasaa
IC 95%
VNP23
60.818
10
16,444 8,932 30,267
VNC7
583.176
62
10,631 8,294 13,627
VNC10
34.218
6
17,535 8,037 38,254
VNC13
196.886
41
20,824 15,352 28,247
a
Tasa por 100.000 dosis de vacunas administradas y registradas en SIV
Las reacciones descritas como trastornos generales y alteraciones en el lugar de
administración fueron las más frecuentemente registradas. Destaca en este grupo la
pirexia en las vacunas frente a neumoco conjugadas y el dolor en la zona de
inyección para la vacuna antineumococica polisacárida (VNP23), tal y como se detalla
a continuación.
Reacciones adversas notificadas a las vacunas frente al neumococo por tipo de vacuna y tipo de
reacción más frecuente. Comunidad Valenciana. Años 2005-2011.
N
%a
Tasab
22
91,67
36,176
23,892
54,771
5
20,83
8,222
3,512
19,247
24
100
39,465
26,523
58,718
84
77,06
14,404
11,636
17,831
33
109
30,28
100
5,659
18,691
4,03
15,496
7,946
22,544
5
55,56
14,612
6,242
34,205
2
9
22,22
100
5,845
26,302
1,603
13,839
21,311
49,985
Trastornos generales y alteraciones
83,61
25,903
51
en el lugar de administración
12
19,67
6,095
Pirexia
c
100
30,982
61
Total RA
RA: Reacción adversa
a
Porcentaje respecto al total de reacciones adversas notificadas a la vacuna
b
Tasa por 100.000 dosis de vacunas administradas y registradas en SIV
c
Número total de reacciones adversas incluidas en las NRAV
19,703
34,052
3,487
24,122
10,654
39,791
IC 95%
VNP23
Trastornos generales y alteraciones
en el lugar de administración
Dolor zona inyección/vacunación
Total RAc
VNC7
Trastornos generales y alteraciones
en el lugar de administración
Pirexia
Total RAc
VNC10
Trastornos generales y alteraciones
en el lugar de administración
Pirexia
Total RAc
VNC13
20
3. La vacunación frente al neumococo en la
Comunidad Valenciana
La vacunación frente al neumococo en la Comunitat Valenciana se concreta en:
• Vacunación sistemática de los niños sanos.
• Vacunación de niños y adultos con factores de riesgo.
Vacunación sistemática del niño sano:
La fecha de Inicio de esta vacunación sistemática será el 1 de marzo del 2015
incluyendo a los niños nacidos a partir del 1 de enero de 2015.
Pauta de vacunación:
En niños sanos nacidos a partir del 1 de enero de 2015:
Edad en el momento de la
consulta
2 meses
Dosis de vacuna Prevenar 13®
4 meses
1 dosis
12 meses
dosis de refuerzo
1 dosis
La vacuna a utilizar será la VNC13 (Prevenar 13®)
Adecuación de pauta en niños sanos nacidos a partir del 1 de enero 2015 que
inician la vacunación con posterioridad a los dos meses:
Si la inician antes de los 6 meses, dos dosis con una separación mínima entre dosis de
4 semanas (un mes) y luego revacunar a los 12 meses.
Si comienzan la pauta a partir de los 7 meses, dos dosis en el primer año de vida, con
un intervalo de al menos 4 semanas entre dosis y una tercera dosis en el segundo
año de vida entre los 12 y 15 meses.
Si comienza pauta a partir de los 12 meses, una única dosis lo antes posible.
21
Niños con factores de riesgo:
La pauta de los niños con patología de riesgo que inicien la vacunación será:
Edad en la
primera dosis
Series primarias de VNC131
Dosis de recuerdo
de VNC132
2 a 6 meses
3 dosis
1 dosis entre los 12
y 15 meses
7 a 11 meses
2 dosis
1 dosis entre los 12
y 15 meses
12-23 meses
2 dosis3
-
2 dosis en alto riesgo*
-
1 dosis en inmunocompetentes**
-
24-59 meses
5 - 17 años
1 dosis
1
Intervalo mínimo entre dosis en menores de 12 meses será de 4 semanas. A partir de los 12 meses el
intervalo mínimo entre dosis será de 8 semanas.
2
Esta dosis se administra al menos a las 4 semanas después de la dosis previa.
3
Intervalo mínimo de 4 semanas entre dosis.
*Asplenia, drepanocitosis, pérdidas de LCR, implantes cocleares o inmunodeficiencias.
**Cardiopatías cianógenas, enfermedad pulmonar incluyendo asma en tratamiento con corticoides
orales a altas dosis y diabetes.
Los niños de hasta 17 años con patologías de riesgo que ya estaban recibiendo
vacunación frente a neumococo deberán completar la pauta según su historia
vacunal y las indicaciones de la ficha técnica vigente.
- Grupos de riesgo:
Niños con asplenia anatómica o funcional
Niños inmunocomprometidos:
• Infección VIH
• Enfermedad crónica renal y síndrome nefrótico
• Leucemias y otras neoplasias generalizadas
• Receptores de trasplantes de órganos o médula ósea
• Terapias inmunosupresoras
• Inmunodeficiencias congénitas
Niños inmunocompetentes:
• Enfermedad cardíaca crónica
• Enfermedad pulmonar crónica
• Diabetes mellitas
• Enfermedades con pérdida de LCR
• Implantes cocleares
22
Intervalo entre dosis:
El intervalo mínimo entre dosis es de 8 semanas (2 meses), salvo en los vacunados
menores de 12 meses que puede ser de 4 semanas.
Vía de administración:
Intramuscular, en la cara antero lateral externa del muslo en lactantes y en la región
externa del músculo deltoides en niños mayores.
La vacuna no debe ser administrada por vía intravascular o intradérmica. No existen
datos sobre la administración subcutánea por lo que no esta recomendada.
Inmunogenicidad y eficacia clínica:
La evaluación de esta vacuna se basa en la comparación de los datos de
inmunogenicidad y seguridad con la vacuna VNC7. Según los criterios establecidos
por la OMS, la respuesta inmune frente al neumococo fue comparada siguiendo un
criterio de no inferioridad que incluye el porcentaje de sujetos con una IgG específica
frente al polisacárido del serotipo en suero ≥ 0,35μg/ml un mes después de la serie
primaria y la comparación de las concentraciones medias geométricas de IgG (ELISA
CMG); de modo adicional se compararon los títulos de anticuerpos funcionales (OPA)
entre sujetos que recibieron VNC13 y VNC7.
Para los 6 serotipos adicionales se ha cumplido la no inferioridad basándose en el
porcentaje de lactantes que alcanzaron unas concentraciones de anticuerpos ≥
0,35μg/ml y en la comparación de las CMG de IgG mediante ELISA. Para los 7
serotipos comunes se han cumplido los criterios establecidos de no inferioridad para
las CMG de IgG medidas por ELISA. VNC13 ha inducido niveles de anticuerpos
comparables, aunque ligeramente menores, a los de VNC7 frente a los 7 serotipos
comunes, tras la primovacunación y tras la dosis de recuerdo.
Prevenar 13® ha inducido anticuerpos funcionales frente a la totalidad de los 13
serotipos vacunales.
Después de la dosis de refuerzo, las concentraciones de anticuerpos aumentaron en
relación con el nivel previo a esta dosis para la mayoría de los serotipos.
23
Precauciones y contraindicaciones:
La vacuna esta contraindicada en el caso de hipersensibilidad a algún principio
activo de la vacuna, a alguno de los excipientes o al toxoide diftérico.
Los niños con deterioro de la respuesta inmune, bien sea debido a uso de terapias
inmunosupresoras, defectos genéticos, infección por VIH u otras causas, pueden
presentar una menor respuesta de anticuerpos.
-
Enfermedad febril grave concurrente
La vacunación esta contraindicada en presencia de enfermedad febril aguda grave, y
deberá diferirse hasta la recuperación de la enfermedad. La presencia de enfermedad
leve no es motivo para aplazar la vacunación.
-
Trastornos de la coagulación
La vacuna no se debe administrar a lactantes o niños con trombocitopenia o
alteraciones de la coagulación que puedan contraindicar la inyección intramuscular,
a menos que el beneficio potencial supere claramente el riesgo de la administración.
Seguridad:
La seguridad de la vacuna se ha evaluado en los diferentes ensayos clínicos llevados
a cabo, y en general el perfil de seguridad es similar al de la vacuna VNC7, sin que
existan diferencias clínicamente significativas en la frecuencia y gravedad de los
efectos adversos observados en los niños.
Las reacciones adversas tras la administración son, en general, leves y transitorias. Las
reacciones más frecuentemente observadas son las alteraciones en el lugar de la
inyección: dolor, enrojecimiento e hinchazón.
Otras menos frecuentes son: fiebre, irritabilidad, disminución del apetito y alteración
del sueño.
En niños mayores de 12 meses se ha detectado un aumento de las reacciones locales
con respecto a los lactantes.
En estudios con lactantes sanos en los que se administró concomitantemente la
vacuna Prevenar 13® con otras vacunas pediátricas sistemáticas, no mostraron
diferencias significativas en la seguridad.
24
Administración simultánea con otras vacunas:
Se estudió la administración concomitante de VNC13 con otras vacunas, tanto
monovalentes como combinadas: DTPa, IPV, HB, Hib, Triple Vírica, Meningococo C y
Varicela. Los datos sobre la administración concomitante con estas vacunas no
muestran diferencias significativas en las respuestas inmunes frente a los diferentes
anfígenos administrados de manera concomitante.
En el caso de administrar simultáneamente más de una vacuna, se deberá hacer en
lugares anatómicos diferentes.
Intercambiabilidad entre las vacunas frente al neumococo:
No se dispone de datos sobre la inmunogenicidad cuando se intercambian la vacuna
antineumocócica VNC10 con la vacuna VNC13, por lo que a la hora de completar un
esquema de vacunación iniciado con VNC10 con la vacuna VNC13 se debe tener en
cuenta que no hay evidencia científica para esta pauta. No obstante, tampoco existe
una razón teórica que sugiera que la vacunación previa con la vacuna conjugada con
una proteína transportadora diferente pueda suponer interferencia con la respuesta
a otra vacuna conjugada.
Conservación:
Las vacunas deben conservarse entre +2ºC y +8º C (no se deben congelar).
Durante la conservación, se puede observar un sedimento blanco y un sobrenadante
transparente.
Antes de su utilización, la vacuna se debe agitar enérgicamente, comprobando que
no se producen cambios de color ni aparecen partículas extrañas.
Notificación de sospechas de reacciones adversas:
Debe notificarse cualquier evento adverso siguiente a la vacunación. Estos eventos
se definen como cualquier acontecimiento adverso en relación temporal con la
administración de la vacuna y que puede estar causado o no por ella. En este sentido,
se notificará todo acontecimiento clínico que ocurra en el plazo de seis semanas tras
la administración de la vacuna, sea este acontecimiento una posible reacción o no.
La notificación se realizará bien a través del SIV (Sistema de Información Vacunal) o al
Servicio de Farmacovigilancia de la Conselleria de Sanitat a través del sistema de
Tarjeta amarilla on line en:
https://www.notificaram.es/TipoNoti.aspx
25
Registro de los actos vacunales:
Las dosis administradas se registraran en el Registro de Vacunas Nominal (RVN), en
los centros públicos, bien a través de SIA (Sistema de Información Ambulatoria) o del
SIV en:
https://rvn.sp.san.gva.es/portalSIV
Mientras que los centros privados no integrados en la red ARTERIAS de la Conselleria
de Sanitat, la declaración se realizará directamente en el SIV a través de la siguiente
dirección:
https://www.rvn.sp.san.gva.es/portalSIV
La vacuna seleccionada a la hora de declararla en el RVN es “NEUMOCOCO CONJ 13
POLISAC” tal como se muestra en la figura siguiente:
En el caso de ser un niño sano, se registrará como grupo de No riesgo. En caso de
pertenecer a un grupo de riesgo se seleccionará el grupo correspondiente en el
desplegable.
26
4. Bibliografía:
1. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal disease. In:
Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, eds. Epidemiology and Prevention of
Vaccine-Preventable Diseases. 12 ed. Washington, DC: Public Health
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vaccine. WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2008;83:373-84.
3. Giannella M, Pinilla B, Capdevila JA, Martinez Alarcon J, Munoz P, Lopez
Alvarez J, et al. Pneumonia treated in the internal medicine department: focus
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