Tesis - Universidad de Colima

UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
“CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA GONARTROSIS PRIMARIA
TRATADA CON LIMPIEZA ARTICULAR POR ARTROSCOPIA”
Que para obtener el grado de Maestro en Ciencias Médicas presenta el médico
especialista
ROGELIO RAMOS NARANJO
Asesor Clínico:
DR. CARLOS NAVARRO NUÑEZ
DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS
INVESTIGADOR ASOCIADO “A” EN LA UNIDAD DE INVESTIGACION EN CUAHUTEMOC
COLIMA, COLIMA, MEXICO
Asesor Básico:
DR. ENRIQUE HIGAREDA ALMARAZ
DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS
ASESOR DELEGACIONAL IMSS
TEPIC, NAYARIT
Colima Col. septiembre 2008
Agradecimientos
A mi ESPOSA Silvia y mis HIJOS Rogelio y Oscar, por su confianza en mi
persona, por su impulso constante, motivación y por sobre todo por su paciencia,
tolerancia y por ese tiempo no pude compartir a su lado.
A mis PADRES Candelario y Soledad Y HERMANOS Candelario y Edith, por
su gran apoyo incondicional.
A la UNIVERSIDAD DE COLIMA por el apoyo académico e institucional en el
desarrollo del presente estudio.
A mis MAESTROS Y ASESORES por los conocimientos brindados, por su
confianza y su amistad.
Al IMSS por permitirme realizar el proyecto en sus instalaciones.
A CONACYT por su apoyo económico y académico.
A mis COMPAÑEROS por ese lazo de amistad que se formó y el impulso a
terminar la maestría.
A todos y cada uno de las personas que de alguna forma intervinieron para que
este proyecto se convirtiera en una realidad
MUCHAS
GRACIAS
INDICE
CONTENIDO
Pág
SUMMARY
i
RESUMEN
ii
I.-
INTRODUCCIÓN
1
II.-
ANTECEDENTES
2
III.- JUSTIFICACION
25
IV.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
26
V.- HIPOTESIS
27
VI.- OBJETIVOS
28
VII.- MATERIAL Y METODOS
29
VIII.- RESULTADOS
39
IX.- DISCUSION
41
X.- CONCLUSIONES
45
XI.- BIBLIOGRAFIA
47
XII.- ANEXOS
51
Summary
Clinical characteristics of primary gonarthrosis,
management with cleaning to articulate by arthroscopy.
Rogelio Ramos Naranjo*, Carlos Navarro Núñez**, Enrique Higareda Almaraz***
*Student of the masters in Medical Sciences of the U. de C
** Investigator associated “A” in the Unidad de Investigación en Epidemiología y
Servicios en Salud in Cuauhtémoc, Colima, Col. México
***Assessor delegation IMSS Nayarit, México
OBJECTIVE:
To
determine
the
clinical
characteristics
of
the
primary
gonarthrosis, that influences in the satisfactory clinical improvement of the pain
and function of the knee, in patients dealt with cleaning to articulate artroscópica.
MATERIAL AND METHODS Comparative cross-sectional study, the treated
patients were divided in two groups: improvement, with diminution of symptoms
in a 50% and without improvement, with smaller diminution of symptoms to 50%.
RESULTS We study 39 patients, 25 with improvement and 14 without her, the
variables that showed significant difference with x2 and U of Mann Witnhey were:
pain in the interline to articulate, with increase when walking, radiological
arthrosis II, and meniscal injury.
CONCLUSIONS Pain in interline to articulate, with increase when walking,
arthrosis II, and presence of meniscal injury, is the characteristics that determine
satisfactory clinical improvement, in the patient with gonartrosis dealt with
cleaning to articulate artroscópica.
¡
RESUMEN
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA GONARTROSIS PRIMARIA
TRATADA CON LIMPIEZA ARTICULAR POR ARTROSCOPIA.
Rogelio Ramos Naranjo*, Carlos Navarro Núñez**, Enrique Higareda Almaraz***
*Alumno de la maestría en Ciencias Médicas de la U. de C.
** Investigador asociado “A” en la Unidad de Investigación en Epidemiología y
Servicios en Salud en Cuauhtémoc, Colima, Col. México
***Asesor delegacional IMSS Nayarit, México
OBJETIVO:
Determinar las características clínicas de la gonartrosis primaria, que
influyen en la mejoría clínica satisfactoria del dolor y función de la rodilla, en
pacientes tratados con limpieza articular artroscópica.
MATERIAL Y METODOS
Estudio transversal comparativo, los pacientes tratados fueron divididos en
dos grupos: mejoría, con disminución de síntomas en un 50% y sin mejoría, con
disminución de síntomas menor al 50%.
RESULTADOS
Estudiamos 39 pacientes, 25 con mejoría y 14 sin ella, las variables que
mostraron diferencia significativa con X2 y U de Mann Witnhey fueron: dolor en la
interlinea articular, dolor a la deambulación, artrosis radiológica II, y lesión
meniscal.
CONCLUSIONES
Dolor en interlinea articular, con incremento a la deambulación, artrosis II, y
presencia de lesión meniscal, son las características que determinan mejoría
clínica satisfactoria, en el paciente con gonartrosis tratado con limpieza articular
artroscópica.
¡¡
UNIVERSIDAD DE COLIMA
CENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMEDICAS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION ESTATAL COLIMA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR No. 1
“CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA GONARTROSIS PRIMARIA
TRATADA CON LIMPIEZA ARTICULAR POR ARTROSCOPIA”
Que para obtener el grado de Maestro en Ciencias Médicas presenta el médico
especialista:
ROGELIO RAMOS NARANJO
ALUMNO DE LA MAESTRÍA EN CIENCIAS MÉDICAS
Asesor Clínico:
DR. CARLOS NAVARRO NUÑEZ
DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS
INVESTIGADOR ASOCIADO “A” EN LA UNIDAD DE INVESTIGACION EN CUAHUTEMOC
COLIMA, COLIMA, MEXICO
Asesor Básico:
DR. ENRIQUE HIGAREDA ALMARAZ
DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS
ASESOR DELEGACIONAL IMSS
TEPIC, NAYARIT
El estudio se realizó en:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
COLIMA, COLIMA, MEXICO.
No. de registro R 2005-0601-18
I.
INTRODUCCIÓN
La gonartrosis es una patología que afecta predominantemente a la
población
adulta;
caracterizada
por
dolor,
claudicación,
deformidad
e
incapacidad funcional. Su afección es principalmente en mujeres, y su
diagnóstico es clínico apoyado con estudios radiológicos. Se estima que tiene
una prevalencia de 4 al 30% en Estados Unidos ocasionando un costo de
aproximadamente 82 millones de dólares al año.
Su tratamiento inicialmente es conservador, con medidas farmacológicas y
no farmacológicas, las cuales son higiénico-dietéticas, grupos de apoyo, terapia
física y ocupacional; evitando sobrecargas, modificando posturas incorrectas y
realizando actividades adecuadas. Entre las medidas farmacológicas tenemos el
uso de anti-inflamatorios no esteroides, opiáceos, inhibidores selectivos de la
Cox 2, así como fármacos regeneradores del cartílago entre los que destacan el
sulfato de glucosamina, el condroitín sulfato, y el ácido hialurónico.
Una vez que el tratamiento conservador no puede brindar mayor bienestar
al paciente, esta indicado el tratamiento quirúrgico, el cual dependerá de
factores propios de cada paciente; entre ellos edad, sexo, complexión física del
paciente, tipo de gonartrosis, grado de artrosis radiológica y sintomatología entre
otras.
Los
procedimientos
quirúrgicos
básicamente
son
tres,
a
saber:
osteotomías, reemplazo articular y la limpieza articular por artroscopia cada una
con sus indicaciones muy precisas excepto en los procedimientos artroscópicos,
en donde aun existen controversias con respecto a su utilidad, no obstante, se
siguen efectuando con resultados variables, sin haber llegado a establecer los
factores que predisponen a una mejoría clínica en los pacientes sometidos a
este procedimiento.
El propósito del presente estudio fue determinar las características clínicoepidemiológicas asociadas con la mejoría clínica de los pacientes con
gonartrosis sometidos a una limpieza articular por artroscopia.
1
II. ANTECEDENTES
La Osteoartrosis se define como un grupo heterogéneo de condiciones,
que conducen a signos y síntomas articulares asociados a una alteración de la
integridad del cartílago; además de cambios en el hueso y en los márgenes de la
articulación (Altman.1986)
La rodilla es una de las localizaciones más frecuentes de la osteoartrosis y
de las más importantes, de tal forma que cuando esta se afecta puede provocar
alteraciones del resto del aparato locomotor, que conlleva a limitación funcional
del individuo aunado a incremento de costos económicos, sociales y
psicológicos.
Generalmente los cambios degenerativos en las rodillas ocurren después
de la 4ª década de la vida; a partir de los 50 años aparecen signos radiográficos
de artrosis en más del 50% de la población; en forma bilateral y afectan
principalmente a la mujer. (Oliveria.1995, Szabo.2000, Cole.1999)
La prevalencia de la gonartrosis reportada varía del 4 al 30%.Cada año 39
millones de personas son atendidas por esta enfermedad y de estos más de
500 000 necesitan hospitalización. (Oliveria.1995) El problema es tan importante que
sólo en los Estados Unidos de América (EUA) para el año 2020 habrá más de 60
millones de personas afectadas y estos 11,6 millones tendrán cierto grado de
limitación en sus actividades diarias (Szabo.2000, Cole.1999). En este mismo país, en la
actualidad el costo del tratamiento de la gonartrosis es alrededor de 82 mil
millones de dólares, que equivale al 1.1% del producto interno bruto
(Praemer.1999)
.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en la delegación Colima,
la gonartrosis durante el año 2004 obtuvo el cuarto lugar como causa general de
consulta en especialidades y la primera en la consulta de Traumatología y
ortopedia. Manteniéndose en dicho lugar los años 2006 y 2007 (SIMO.2007, 2008)
2
Etiología
Se ha demostrado que la etiología de la gonartrosis es multicausal. El
envejecimiento, sobreuso articular, obesidad, trastornos metabólicos, agresiones
locales, (cirugías, infecciones, fracturas, etc.) y enfermedades angulares son
factores asociados (cuadro 1).
Cuadro 1 Factores asociados a la gonartrosis
 Destrucción directa del cartílago
 Infección
 Pannus
 Incongruencia Articular
 Macroscópica (Fractura Intraarticular , Osteocondritis)
 Microscópica (Desgaste articular precoz y liberación de particular)
 Carga Articular Anormal
 Obesidad
 Trastornos de Alineación
 Discrepancia
de Longitud
Szabo
G, Lovász G, Kustos
T, Berner A. A prospective comparative analysis of mobility in
osteoarthritis
of
the
knees.
J
Bone
Joint Surg (Br) 2000;82(8):1167-9.
 Anomalías en la Marcha
 Inestabilidad
La gonartrosis se clasifica como primaria y secundaria (cuadro 2) (Cole.1999).
 Iatrogénica
Cuadro 2 Clasificación de la gonartrosis
 Menisectomía
 Primaria
 Factores Genéticos
 Deformidad Angular
 Nivel de Actividad
 Femoro-rotuliana
 Tricompartimental
 Secundaria
 Postraumática
 Asociada a Inestabilidad
 Factores No Traumáticos
 Infecciosa
 Vascular
 Inflamatoria, Cristalina, Metabólica
 Obesidad
 Genética.
Szabo G, Lovász G, Kustos T, Berner A. A prospective comparative analysis of mobility in
osteoarthritis of the knees. J Bone Joint Surg (Br) 2000;82(8):1167-9.
3
Características del cartílago
El cartílago hialino es una estructura avascular, aneural y del 70% - 80%
del peso está formado por agua. Generalmente la lesión o desgaste del cartílago
no produce dolor ni una respuesta reparativa. Las células dispersas en esta
matriz sintetizan macro-moléculas estructurales que proporcionan al cartílago
esa composición única.
Las Fibras del Cartílago están constituidas en la siguiente forma:
50% Colágena tipo II predominantemente
35 % Proteoglicanos
15% Proteínas no colágenas y Glicoproteínas.
Los condrocitos se nutren a través de un proceso de difusión a través de la
matriz del cartílago. La interfase cartílago-hueso se localiza en la línea limítrofe
que es el sitio donde se forma el cartílago calcificado que dará lugar al hueso
subcondral.
Las terminaciones nerviosas y los órganos neurosensoriales especializados
localizados en el hueso subcondral detectan cambios de presión y por tanto
dolor (Andrews J. R.2001)
Fisiopatología
En la gonartrosis existen alteraciones promovidas por la modificación de la
relación matriz/fibra de colágena.
Existe una disminución de condroitin-sulfato en la matriz, que ocasiona una
alteración de las fibras de colágena y una falla de la pretensión de las mismas
incrementándose dicha falla por los glucoaminoglicanos y proteoglicanos
hidratados; así como la alteración en la calidad de la síntesis de colágena, por el
envejecimiento en las estructuras encargadas de la protección celular.
La aparición de estos cambios está relacionada con una limitada capacidad
de reparación del tejido cartilaginoso, lo que traduce en una deficiente respuesta
frente al desgaste al que están sometidas las articulaciones. (cuadro 3)
4
Cuadro 3. Fisiopatología del cartílago en la Gonartrosis
Alteración de la
relación matriz-fibra
de colágena
Matriz
Disminución de
condoitin- sulfato
Proteoglicanos y
glucoaminoglicanos
hidratados
Alteración en la
calidad de la
síntesis de
colágena
Alteración de las fibras
de colágena
Falla en la
pretensión de las
fibras de colágena
Limitada capacidad
de reparación del
tejido cartilaginoso
Deficiente
respuesta
frente al
desgaste
Vega Herrera Rafael y cols. Artroscopia en pacientes con gonartrosis. Serie de 78 casos.
Rev Mex Ortop Traum 2000;14(2) Mar-Abr. 179-184 (modificado)
Los cambios iniciales consisten en un reblandecimiento del cartílago
articular como consecuencia de la pérdida de la basofilia del cartílago y la
denudación de las fibras de colágena del cartílago acidófilo. A este proceso se le
llama degeneración fibrilar que se acompaña con la aparición de numerosas
fisuras verticales y áreas de erosión.
Finalmente los condrocitos sufren un
proceso de hinchazón y desaparecen. (Vega.2000)
Como consecuencia de la erosión crónica cartilaginosa, el hueso
subcondral se convierte en una superficie articular. La fricción de una superficie
ósea contra otra se traduce en una esclerosis del hueso expuesto,
evolucionando a una superficie pulimentada y brillante como consecuencia del
continuo rozamiento (eburnación del hueso subcondral).
El examen microscópico del hueso revela un engrosamiento de las
trabéculas, así como de una ocupación del espacio medular por un tejido fibroso
que al degenerar da lugar a quistes que en ocasiones se comunican a la
superficie articular (Geodas).
5
En estadios iniciales de la artrosis, la membrana sinovial es normal, mas
tarde puede mostrar reacción sinovial inespecífica, que frecuentemente se
acompaña de fibrosis en los tejidos sinovial y capsular. Ocasionalmente puede
contener pequeñas partículas del cartílago y hueso de superficies lesionadas
que contribuyen con un proceso irritativo o infamatorio
Simultáneamente con los cambios hasta ahora estudiados, tiene lugar en
los márgenes de la superficie articular una reactivación del proceso de
osificación endocondral en la zona más profunda del cartílago, dando lugar a la
formación de unas excrecencias denominadas osteofitos o exostosis marginales,
que están formadas por hueso esponjoso en la continuidad
con el hueso
adyacente.
La degeneración articular primaria en Jóvenes puede ser debida a
trastornos del metabolismo del cartílago articular. En estos casos, el cartílago no
tiene la capacidad de soportar el uso y desgaste normal, provocando una
degeneración prematura. Mientras que en Adultos, puede desarrollarse como un
disturbio en la nutrición del cartílago articular. Recordemos que la nutrición del
cartílago proviene de la difusión del líquido sinovial a través de una matriz
permeable. Se considera que los cambios entre la viscosidad del líquido sinovial
y la permeabilidad del cartílago alteran la nutrición, si el líquido sinovial se vuelve
más denso y la difusión más difícil a través de la matriz, la permeabilidad se
afecta significativamente. Estos cambios privan a las células del cartílago de
nutrición, llevando a una desintegración del mismo.
La degeneración secundaria está generalmente limitada a una articulación,
es causada por microtraumas repetitivos los cuales pueden resultar de
actividades de carga excesivas, caminatas prolongadas sin una apropiada
preparación física, bipedestación prolongada y son los responsables de la
degeneración. No existe duda de que los cambios degenerativos ocurren más
frecuentemente en rodillas mecánicamente deterioradas, como una enfermedad
angular, una articulación inestable o una articulación que sufrió una
menisectomía que no excede la capacidad restaurativa del cartílago articular.
(Vega.2000)
Cambios Anatómicos en la Osteoartritis
En la rodilla característica, existe una abrasión y desintegración del
cartílago articular, siguiendo el hueso, la sinovial y los meniscos. Este proceso
6
es crónico, progresivo y generalmente irreversible. Los osteófitos y crestas se
desarrollan en la periferia ósea y en el hueso subcondral.
Los osteófitos
generalmente se desarrollan dentro de la cápsula adheridos a los ligamentos.
Los cambios en el hueso subcondral, consisten en una proliferación ósea
(esclerosis y osteófitos) con formaciones quísticas debajo del hueso ebúrneo.
Sinovitis
Es la causa primaria del desbridamiento (erosión) cartilaginoso de la rodilla
con productos de degeneración de la superficie articular y de los meniscos. En
etapas avanzadas los fragmentos pueden ser vistos en forma macroscópica
pudiendo ser reabsorbidos y digeridos por la sinovial, sin embargo cuando la
sinovial no puede hacer esto; persiste la efusión crónica (derrame articular), el
dolor, inflamación persistente y limitación a la movilidad. (Fig. 1) (Vega.2000)
Fig. 1 Sinovitis Rodilla
www.drbertran.com/album_artro/sinovial/ppages/ppage2.htm
Fotógrafo: Jordi Bertrán Padros
Cuerpos Libres
Pueden existir de varios tamaños en la articulación teniendo características
cartilaginosas u osteo-cartilaginosas, que surgen de los márgenes de osteófitos
o metaplasias sinoviales, ocasionando dolor y/o pseudobloqueo. (fig 2) (Vega.2000)
7
Fig. 2 Cuerpos libres intraarticulares
www.drbertran.com/album_artro/sinovial/ppages/ppage8.htm
Fotógrafo: Jordi Bertrán Padros
Meniscos
Los cambios en el área meniscal se ven frecuentemente en la rodilla
artrósica. Los cambios degenerativos se ven con más frecuencia en el menisco
medial involucrando el segmento posterior y en el lateral en el segmento medio.
(Vega.2000)
Se ha demostrado por medio de resonancia magnética nuclear en
pacientes sintomáticos de osteoartrosis en rodilla la presencia de lesiones
meniscales hasta en un 91%. Si hay cambios degenerativos avanzados del
compartimiento medial pero con el menisco medial intacto se debe buscar
menisco inestable o hipermóvil. (Vega.2000)
Fig. 3 Desgarro Meniscal
www.drbertran.com/album_artro/2_lesiones_meniscales/ppa
ges/ppage7.htm
Fotógrafo: Jordi Bertrán Padros
8
Cuadro Clínico
El síntoma más importante es el dolor, que se puede localizar interno,
externo o posterior, o incluso manifestarse de forma difusa en la cara anterior del
muslo o parte superior de la pierna. Las características más importantes del
dolor son:

Dolor mecánico: Aparece con la deambulación y mejora con el reposo. En
las formas severas el dolor se presenta en reposo

Dolor de instauración progresiva.

En fases avanzadas, el dolor se intensifica, disminuye el perímetro de
marcha, y aparece limitación de la movilidad.
Otros Síntomas son:

Rigidez articular por la mañana y hasta 30 minutos después del inicio de
la movilización.

Crujidos Articulares.

Sensación de inestabilidad.

Contractura muscular.
La enfermedad evoluciona con crisis de dolor seguidas por períodos de remisión
de la sintomatología.
Signos:

Desviación angular del miembro afectado.

Pérdida de masa muscular, sobre todo cuádriceps.
 Tumefacción articular. Rodilla globosa. En brotes agudos: tumefacción con
derrame articular.

Dolor en la presión de interlinea articular interna o externa, en función del
compartimiento afectado.

En un inicio, hay deformidad con conservación de
la función.
Posteriormente aparece limitación articular con tendencia a la fijación en
flexión, llegando al déficit de extensión y a grados importantes de
inestabilidad.

Crepitación, crujidos articulares.

Osteofitos palpables
9
En los estadios tempranos de la enfermedad, el dolor se localiza en un solo
compartimiento, pero a medida que la enfermedad progresa el dolor es más
difuso. El dolor aumenta con la actividad física y los cambios barométricos de
presión, cuando ocurre en reposo es característico de la artritis avanzada u
osteonecrosis. Si el dolor es más marcado en la posición de sentado o al bajar y
subir
escaleras
sugiere
participación
patelofemoral.
(Cole.1999,
Archibeck.2002,
Williams.2003).
La inflamación articular puede ser intermitente o constante. Los síntomas
mecánicos compuestos por bloqueo articular y resalto, sugieren la presencia de
irregularidades en la superficie articular, fragmentos osteocondrales libres o
anormalidades en los meniscos. (Williams.2003)
Clínicamente el genu varo artrósico se manifiesta por dolor, episodios de
hidrartrosis, deformación en varo y dolor a la presión digital del compartimiento
interno.
Diagnóstico
Es clínico acompañado de estudios de gabinete
Rayos X: Existe una clasificación general de las artrosis la cual se basa en
los cambios óseos observados en las radiografías y se presenta a continuación.
Cuadro 4. Clasificación radiológica de la artrosis de rodilla
(Ahlbäck):
Estadio I
Pinzamiento de la interlínea interna inferior al 50%.
Estadio II
Pinzamiento de la interlínea interna superior al 50%.
Estadio
III
Estadio
IV
Estadio
V
Hundimiento de la meseta tibial inferior a 5 mm.
Hundimiento de la meseta tibial entre 5-10 mm.
Hundimiento de la meseta tibial superior a 10 mm. con subluxación
externa tibial
Timothy b Hattacharyya y cols. The clinical importance of meniscal tear demostrated by
magnetic resonance imaging osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A(1):4-9
10
Actualmente y gracias a la presencia del artroscopia que actualmente es la
prueba de oro, se ha demostrado que la clasificación radiográfica presenta
sesgo, ya que no siempre concuerda con los hallazgos transoperatorios, por lo
que se han realizado varias clasificaciones artroscópicas, la más común es la de
Outerbridge. (Cuadro 5, fig. 4) (Timothy.2003)
Cuadro 5. Clasificación artroscópica de Outerbridge
Grados
Grado
I
Grado
II
Grado
III
Grado
IV
Outerbridge
Reblandecimiento e inflamación del cartílago
Fragmentación y fisuración en un área de 0,5 pulgadas (1,27 cm) o
menos de diámetro
Fragmentación y fisuración en un área mayor de 0,5 pulgadas ó 1,27
cm de diámetro,
Gran erosión cartilaginosa con exposición de hueso subcondral
Timothy b Hattacharyya y cols. The clinical importance of meniscal tear demostrated by magnetic
resonance imaging osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A(1):4-9
La resonancia es el estudio no invasivo que aporta mas datos en relación al
estado general de la rodilla con una sensibilidad diagnóstica del 80%
(Timothy.2003)
Fig. 4. Clasificación de Outerbridge
Timothy b Hattacharyya y cols. The clinical importance of meniscal tears demostrated by
magnetic resonance imagining osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am 2003;85A(1):4-9
11
El diagnóstico se realiza con los criterios establecidos desde 1991 por el
Colegio Americano de Reumatología a saber: (Cuadro 6)(Easton.2001)
Para establecer el diagnóstico existen tres métodos, según el Colegio
Americano de Reumatología.
Cuadro 6. Criterios para la clasificación y publicación de la
osteoartritis del Colegio Americano de Reumatología (1991)
Clínicos y Laboratorio
Dolor de rodilla +
al menos 5 de 9
Edad > 50 años
Rigidez < 30 minutos
Crujidos
Sensibilidad ósea
Crecimiento óseo
Calor local ausente
VHS < 40 mm hora
Látex < 1/40
Líquido sinovial típico de
OA
92% sensibilidad
75% especificidad
Clínicos y Radiológicos
Dolor de rodilla +
Osteofitos
Y al menos 1 de 3
Edad > 50 años
Rigidez < 30 minutos
Crujidos
91% sensibilidad
86% especificidad
Clínicos
Dolor de rodilla +
al menos 3 de 6
Edad > 50 años
Rigidez < 30 minutos
Crujidos
Sensibilidad ósea
Crecimiento óseo
Calor local ausente
95% sensibilidad
69% especificidad
Ramos N. F. Enfermedades Reumáticas Criterios y Diagnósticos Tomo II. Editorial McGraw-Hill
Interamericana 1ra edición 1999 págs 437-463
1. Datos clínicos y de laboratorio, que ofrecen un 92% de sensibilidad y 75%
de especificidad y se realiza con dolor de rodilla y al menos 5 de 9
criterios establecidos en el cuadro 6.
2. Datos clínicos y Radiológicos, que brindan un 91% de sensibilidad y un
86% de especificidad y se realiza con dolor de rodilla y osteofitos en la
radiografía mas 1 de 3 criterios establecidos en el cuadro 6.
3. Datos Clínicos, que brindan un 95% de sensibilidad y un 69% de
especificad, y se realiza con dolor de rodilla y al menos 3 de 6 criterios
que se establecen en el cuadro 6.
12
TRATAMIENTO
Hoy por hoy el tratamiento de la artrosis es sintomático y debe ser
individualizado; los objetivos principales son el alivio del dolor, educación del
paciente y restablecimiento de la funcionalidad. Con estas acciones mejora la
calidad de vida del paciente, previene la incapacidad, disminuyen las
deformidades y progresión de la enfermedad.
Conservador:
No Farmacológico:
La educación del paciente es la piedra angular del tratamiento no
farmacológico.
El
tratamiento
conservador
incluye,
grupos
de
apoyo,
entrenamiento en la adquisición de habilidades y educación sanitaria que
enseña al paciente a vivir de acuerdo con sus limitaciones articulares, evitando
sobrecargas,
modificando
posturas
incorrectas y realizando
actividades
adecuadas. Las medidas higiénico dietéticas incluyen el reposo como primera
medida ante un episodio de dolor agudo. Se recomienda alternar dicho reposo
con
una
deambulación
progresiva,
desaconsejándose
la
inmovilización
prolongada que no hará sino favorecer la atrofia muscular y la progresión de la
enfermedad artrósica. (Easton.2001, Morgado.2005)
Otra de las formas terapéuticas no farmacológica es la terapia física y
ocupacional, la cual está orientada al paciente con limitaciones para desarrollar
actividades de la vida diaria. Por medio de la terapia física se previene la lesión e
incapacidad, se disminuye el dolor, la rigidez y se prolonga la funcionalidad de la
articulación. Entre las distintas modalidades terapéuticas utilizadas están, el
calor, (ultrasonido, infrarrojos, microondas, diatermia, parafina líquida etc.), el frío
(bolsas heladas o de gelatina), utilización de instrumentos ortopédicos (férulas,
calzado con suela viscoelásticas y plantillas) y ejercicios aeróbicos.
Morgado.2005)
13
(Easton.2001,
Terapia Farmacológica
Cualquier agente farmacológico debe entenderse como complemento a las
medidas no farmacológicas expuestas previamente. No existe en la actualidad
tratamiento médico curativo, ni preventivo. (Easton.2001, Morgado.2005)
Entre los tratamientos encontramos los Anti-inflamatorios no esteroideos
(AINEs) como el ibuprofeno y naproxeno. Los pacientes con riesgo de padecer
efectos adversos gastrointestinales, merecen una consideración especial, para
ellos los inhibidores selectivos de la ciclo-oxigenasa 2 ha mostrado una eficacia
similar a la de los AINEs, pero con una reducción del 50% en las perforaciones
gástricas, úlceras pépticas y sangrados gatrointestinales. Entre estos tenemos
al celecoxib, etoricoxib, lumiracoxib. (Cuadro 7) (Easton.2001, Morgado.2005)
CUADRO 7. DOSIFICACION DE LOS PRINCIPALES AINES CON FINES
ANALGESICOS
Fármaco
Dosis Media (mg)
AAS
Paracetamol
Metamizol
Ibuprofeno
500-1000 vo
500-1000 vo, iv
500-1000 vo, iv
200-400 vo
550 vo (inicial)
275 vo
25-50 vo
100 im, iv
25 vo
150-200 vo
15 vo
30-50 im, iv
25-50 vo
25-75 im
20 vo
7.5-15 vo
100 vo
Naproxeno
Ketoprofeno
Indometacina
Sulindaco
Ketorolaco
Diclofenaco
Piroxicam
Meloxicam
Nimesulida
Intervalo entre
dosis (h)
4-6
4-6
6-8
4-6
Dosis Máxima
diaria (mg)
4000
4000
3000
2400
6-8
1250
300
4-8
8-12
12
100
400
6
50
6-8
150
24
12-24
12
20
15
200
Morgado, A. C. Pérez, M. Moguer, F. J. Pérez-Bustamante y L. M. Torres. Guía de manejo
clínico de la artrosis de cadera y rodilla. Rev. Soc. Esp. Dolor 12:289-302, 2005
Otros fármacos con propiedades analgésicas son los opioides, que son
utilizados cuando los AINEs no presentan mejoría. Entre los opioides más
comúnmente
utilizados
tenemos
a
la
codeína,
tramadol,
buprenorfina
transdérmica o fentanilo transdérmico.(Cuadro 8) (Easton.2001, Morgado.2005)
14
CUADRO 8. DOSIFICACION DE LOS PRINCIPALES OPIACEOS
OPIACEOS VIA ORAL
DOSIS HABITUAL
Dosis media
Intervalo entre
Dosis máxima diaria
(mg)
dosis (h)
(mg)
Codeína
30-60 p.o.
4
360
Tramadol
50-200 p.o.
6-12
400
Fármaco
Morgado, A. C. Pérez, M. Moguer, F. J. Pérez-Bustamante y L. M. Torres. Guía de manejo
clínico de la artrosis de cadera y rodilla. Rev. Soc. Esp. Dolor 12:289-302, 200
Los inhibidores selectivos de la Cox 2, están indicados en aquellos
pacientes que cursan con enfermedad Ácido-Péptida principalmente. (cuadro 9)
CUADRO 9. DOSIFICACION DE LOS PRINCIPALES
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX 2
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2
DOSIS HABITUAL
Dosis media
Intervalo entre
Dosis máxima diaria
(mg)
dosis (h)
(mg)
Celecoxib
200-400 p.o.
12-24
400
Etocoxib
30-120 p.o.
12-24
120
Lumiracoxib
200 p.o.
6-12
800
Fármaco
Morgado, A. C. Pérez, M. Moguer, F. J. Pérez-Bustamante y L. M. Torres. Guía de manejo
clínico de la artrosis de cadera y rodilla. Rev. Soc. Esp. Dolor 12:289-302, 200
Esteroides Intraarticulares
La inyección intraarticular de esteroides está indicada fundamentalmente
en pacientes con artrosis de rodilla y dolor importante con o sin derrame
articular que no cede con las medidas hasta aquí descritas. En caso de existir
derrame articular se debe realizar una artrocentesis previa, enviándose el
líquido articular para recuento celular, cultivo y gramm ante la sospecha de
infección.
Los esteroides intraarticulares son antiinflamatorios potentes con riesgos
mínimos de efectos sistémicos o complicaciones. Existen dos tipos de
preparaciones: las microcristalinas como la triancinolona, metilprednisolona y
acetato de hidrocortisona que tienen una absorción más lenta y un efecto más
15
prolongado que las cristalinas como la betametasona. El uso de estos fármacos
puede producir un alivio del dolor hasta de 6 meses o más y se recomienda que
no se realice más de 3 o 4 veces al año por posible daño cartilaginoso.
(Alvarez.2004, Easton.2001, Morgado.2005)
Agentes condroprotectores
La Glucosamina y el sulfato de condroitina son moléculas endógenas del
cartílago articular con acción sinérgica cuando son administrados juntos. La
glucosamina estimula el metabolito del condorcito y sinodito, además inhibe las
enzimas degradadoras y previene la formación de trombos de fibrina en los
tejidos periarticulares.
El sulfato de condroitina es importante para favorecer la unión de las fibras
de colágena. Su efecto protector es causado por la inhibición de enzimas
degradadores que ocasionan ruptura del cartílago articular. Así mismo es un
inhibidor efectivo de la formación de trombos, los cuales afectan los tejidos
periarticulares disminuyen la irrigación sanguínea a la sinovial y el hueso
subcondral. La dosis recomendada es de 1 gr. de glucosamina y 1200 mgs. de
sulfato de condroitina al día.
Tanto el sulfato de glucosamina, como el condroitín sulfato han
demostrado tener una respuesta más lenta pero más sostenida que los AINEs,
los cuales demostraron ser mas efectivos en la disminución del dolor a corto
plazo. (Alvarez.2004, Easton.2001, Morgado.2005, Poolsup.2005)
Viscosuplementacion
La
inyección
de
hialuronato
o
viscosuplementación
favorecen
la
viscoelsticidad, el tejido sinovial se hace mas efectivo para absorber cargas de
peso y lubricar las superficies articulares. Otros efectos son la síntesis de ácido
hialuronato por células tipo A, la síntesis de proteoglicanos por condrocitos,
efectos antiinflamatorio y analgésico. Generalmente se utilizan de 3 a 5
inyecciones semanales y se ha observado una disminución del dolor, mejoría
funcional, modificación de la enfermedad, menor deterioro articular, mejoría de
16
actividades de la vida diaria y disminución del consumo de AINEs que puede ser
hasta de 6 meses dependiendo de la severidad de la artrosis (Alvarez.2004, Easton.2001,
Morgado.2005)
Tratamiento quirúrgico:
La cirugía está indicada fundamentalmente en pacientes con artrosis
sintomática severa, cuyo dolor no ha respondido al tratamiento médico y en
quienes las limitaciones para realizar actividades de la vida diaria van en
aumento. (Gilbert .1998, Hunt.2002)
Se han descrito varios tratamientos desde 1946 en que Magnuson removió
las obstrucciones mecánicas y asperezas articulares en forma abierta; y Pridie,
añadió perforaciones en los sitios de denudación cartilaginosa con el fin de
obtener un “fibrocartílago”
(Vega.2000)
Posteriormente en 1977 Mac Intoch presentó
la combinación de los anteriores con osteotomías tibiales alta con buenos
resultados (81.9%).
Las formas de tratamiento quirúrgico de la gonartrosis actualmente son
muy variadas y entre ellas está la artroscopía en todas sus variantes (lavado
articular, lavado articular + desbridamiento, menisectomía, artroplastía de
abrasión, perforaciones, microfracturas y condroplastía térmica). Entre las
técnicas quirúrgicas mediante artrotomía se encuentran la mosaicoplastía con
injerto osteocondral autólogo, las osteotomías y la artroplastía parcial o total.
(Gilbert .1998, Hunt.2002)
Artroscopia
Consiste en la introducción de instrumentos en una articulación a través de
portales en la piel. (Fig 5) Con su desarrollo en los años 70, esta técnica
comenzó a desempeñar un importante papel en el tratamiento de la gonartrosis
así como en su diagnóstico (Hunt.2002).
17
En el año 1990 Burks describió 3 indicaciones para el tratamiento de la
gonartrosis por artroscopía:
1)Definir una enfermedad determinada,
2)Tratamiento de lesiones focales dentro de la articulación
3)Prolongar el uso de la articulación mediante procedimientos generales entre
los que incluimos: (Curl.1997, Javed.2002)
a)
Lavado Articular
b)
Desbridamiento
c)
Menisectomía
d)
Artroplastía de Abrasión
e)
Perforaciones
f)
Microfracturas
g)
Limpieza Articular
Fig 5 Artroscopia de Rodilla
El lavado articular consiste en la irrigación constante de la articulación de la
rodilla con solución salina o ringer lactato, su efecto benéfico se basa en la
evidencia experimental de que los productos de degradación del cartílago tienen
un efecto irritativo sobre la articulación. Sin embargo, existen también reportes
con recidiva de la inflamación y dolor desde los tres meses hasta los dos años y
medio según diversos autores.(Alvarez.2004, Curt.1997, Geoffrey.2003)
La Menisectomia parcial fue utilizado por Jackson y Rouse, observando un
80% de resultados buenos a dos años y medio de aplicada esta técnica
El desbridamiento consiste en remover fragmentos pequeños y libres de
cartílago articular, remodelación de meniscos y resección de los mismos, así
como de la membrana sinovial proliferativa y existen reportes de buenos
resultados en un 66%. (Geoffrey.2003)
Johnson y cols. Observaron los defectos intracorticales en las lesiones
escleróticas sin la penetración del hueso subcondral a través de sus vasos
sanguíneos. El sangramiento que ocurre después de la abrasión del cartílago
18
permite la formación de coágulos de sangre en la superficie lo que favorece la
metaplasia fibrosa a fibrocartílago. Consiste en una abrasión de la superficie del
hueso expuesto con una fresa motorizada en la que se retira uno o dos
milímetros de hueso cortical, Pos-operatoriamente, la carga de peso sobre la
articulación afectada debe ser eliminada por lo menos 8 semanas y se agrega
movilidad activa. En una segunda revisión a las 8 semanas (artroscópicamente)
se demuestra un parche de tejido blando que se corresponde con las células
fusiformes avasculares. A los 4-6 meses hay evidencia de diferenciación de
tejido indiferenciado y a los 9 meses hay evidencia de unión de este cartílago
con el hueso subcondral y el cartílago articular adyacente. También se ha
utilizado una técnica de microfracturas con pequeñas leznas o alambres
puntiagudos en la superficie articular expuesta, no profundizando mas de 4 mm.
y no mas de 3-4 orificios por cm2. al igual que la técnica anterior, busca estimular
la migración, proliferación y diferenciación de células hacia una superficie
articular fibrocartilaginosa, asimismo el apoyo se debe diferir por 6 a 8 semanas.
Estudios previos han reportado una mejoría del 67% al 75%. Con esta técnica
de microfracturas (Alvarez.2004, Curl.1997, Javed.2002, Andrews.2001, Mithoefer.2005)
El tratamiento artroscópico de la gonartrosis (Limpieza Articular) consiste
en escindir todos los fragmentos libres, removiendo los osteófitos y cuerpos
libres que puedan bloquear la movilidad articular, removiendo o recortando la
sinovial que pinzan la articulación remodelando los desgarros meniscales y
lavado completamente de la articulación, así como la realización de una
condroplastía de abrasión o una condroplastía por perforaciones
(Curl.1997,
Javed.2002, Andrews.2001)
.
Los resultados generales en promedio registran una mejoría del 50% en los
pacientes tratados con limpieza articular.
(Vega.2000, Curl.1997, Javed.2002, Andrews.2001,
Geoffrey.2003)
.
Baumgaertner y cols utilizando sinovectomía, pulido, menisectomía parcial,
escisión de los osteofitos y condroplastía, demostraron que el 52% mejoraron y 40% de
ellos mantuvieron los buenos resultados en la consulta final de seguimiento
Javed.2002, Andrews.2001)
.
19
(Curl.1997,
Osteotomías
A finales de los años 1970, Mark Coventry describe en sus estudios las
osteotomías altas de tibia y supracondílea de fémur. El concepto biomecánico
básico es la realineación del eje mecánico de la extremidad para de esta manera
disminuir la carga de peso en el compartimiento afectado.
(Malin.1999, Paley.1994)
Primeramente es necesario determinar el eje mecánico y el ángulo tibio
femoral de la extremidad. El eje mecánico comienza desde el centro de rotación
de la cadera (cabeza del fémur) hasta el centro de la mortaja del tobillo, en una
rodilla normal esta línea pasa ligeramente medial a las espinas tibiales. El ángulo
tibiofemoral está formado por la intersección de 2 líneas anatómicas entre el
fémur y la tibia a través de todo su eje mecánico, normalmente existe una
variación entre 5 y 7 grados.(Marti.2000, Lombardi.2000)
Las indicaciones para la osteotomía tibial alta incluyen: edad menor de 60
años, osteoartritis confinada a un solo compartimiento, 10 a 15 grados de
deformidad en varus en radiografía con carga de peso, arco preoperatorio de
movimiento de 90 grados, contractura en flexión menor de 15 grados y
cooperación del paciente. Las contraindicaciones para esta técnica son:
estrechamiento del compartimiento lateral, subluxación tibial lateral mayor de un
centímetro, pérdida ósea en el compartimiento medial mayor de 2 a 3 mm,
inestabilidad ligamentosa y artritis inflamatoria. (koshino.2003, Sprenger.2003 Alvarez.2004)
La osteotomía supracondílea de fémur está indicada en pacientes con:
osteoartritis del compartimiento lateral, deformidad en valgus menor de 15
grados o inclinación en valgus de la articulación mayor de 10 grados, arco de
movimiento articular de 90 grados y contractura en flexión menor de 10
grados.(Magyar.1999,, Alvarez.2004)
Reemplazo Articular
La artroplastia es un proceder que gana día a día más seguidores, las
primeras fueron realizadas mediante la interposición de fascia lata. En el año
1940 Campbell reportó el uso de una prótesis de vitalium para el fémur distal en
2 pacientes. En el año 1950 MacIntosh informó el uso de la hemiartroplastia en
20
el platillo tibial y en el año 1960, McKeever expone el uso de la prótesis para
platillo tibial. Estos procederes quirúrgicos reportaron el 70 % de resultados
buenos o excelentes en 44 pacientes durante un período de 8 años. (Alvarez.2004)
El candidato ideal para una artroplastia total de rodilla (ATR) es un
paciente con osteoartritis que presente dolor en reposo y en horas de la noche.
La edad biológica es más importante que la cronológica, por ejemplo, un
paciente de 50 años con osteoartritis de una sola rodilla que realiza una
actividad de alta demanda no es un candidato para la ATR; sin embargo, un
paciente con esta misma edad que realice una actividad sedentaria es el
candidato ideal. Otro factor importante en las indicaciones de la ATR es la
confianza y consentimiento del paciente en el proceder. Las contraindicaciones
para una artroplastia total de rodilla son: presencia de infección, articulación
neuropática, pérdida en el mecanismo extensor y dificultades en la cobertura de
partes blandas.
(Vela.2003, Burnerr.2003, Rand.2003)
Aun no se conocen los factores pronósticos que nos permitan estimar la
posibilidad de éxito de una artroscopía. Gross y Cols, encontraron un número
importante de datos (lesiones meniscales, osteofitos, lesiones condrales) que
parecen pronósticas de una evolución negativa y no una entidad patológica
determinada.
Estos autores encontraron un porcentaje superior de éxito en
pacientes con miembros normoalineados en los que se les realizó un
desbridamiento sin abrasión. De hecho el factor predictivo negativo mas
importante parece ser una mala alineación importante (especialmente Genu
Valgo) Otros autores encontraron una correlación entre malos resultados y
trastorno de alineación (Normal de 1-7 grados). Otros factores pronósticos
negativos son la menisectomía previa, la realización de una cirugía artroscópica
adicional, la exposición del hueso subcondral tibial y la afectación bilateral. En la
mayor parte la edad no parece ser un factor que influya en el resultado de la
artroscopia cuando los grupos se establecen según el grado de afectación
presente ( Andrews 2001).
21
VALORACIÓN FUNCIONAL:
Durante la última década se han utilizado muchas escalas de evaluación
subjetiva de la rodilla, sin embargo una escala de valoración funcional de la
rodilla debe incluir diferentes categorías de síntomas que son frecuentes. El
cuestionario WOMAC (Western Ontario Mc Master and Universities Index), es
un instrumento de la calidad de vida especifica para la artrosis. Se desarrollo
para poder disponer de un instrumento de medida estándar, el cual fuera
validado internacionalmente para evaluar los resultados de los ensayos clínicos
de tratamiento de la artrosis y está dirigido a pacientes que sufren de artrosis de
rodilla y cadera. (Angst.2005)
El cuestionario fue desarrollado a partir de una revisión sobre las medidas
clínicas incluidas en los ensayos clínicos en pacientes con artrosis. Se
seleccionaron tres conceptos importantes para el paciente e independientes del
observador: dolor, rigidez y capacidad funcional. Estas variables se refirieron a
la rodilla y cadera ya que la artrosis afecta principalmente a estas dos
articulaciones y la mayoría de los ensayos clínicos revisados se centraban en
estas articulaciones.
La escala contiene 24 ítems en total.
CUADRO 10. DIMENSIONES DEL WOMAC
Dimensión
Nº Item
Dolor
5
Rigidez
2
Capacidad Funcional
17
Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, et al. Validation study of WOMAC: A health status
instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug
theraphy in patients with osteoarthritis of the hip and knee. J Rheumatol. 1988: 15: 18331840
La versión LK 3.0 incluye cinco categorías referidas a intensidad (ninguno,
poco, bastante, mucho y muchísimo. El cuestionario en la dimensión del dolor,
se pregunta si “últimamente” y en la dimensión de la rigidez y la capacidad
funcional se pregunta si “actualmente”. En esta versión la puntuación de cada
ítem va de 0 a 4 puntos. Para obtener la puntuación de cada dimensión se
suman las puntuaciones de los ítems correspondientes y para relacionarla con
una escala de 0-10, se multiplican por una constante: 0.50 para dolor; 0.125
22
para rigidez y 0.147 para capacidad funcional; a menor puntaje mejor función de
la articulación (Bellamy.1988)
CUADRO 11. INDICE DE OSTEOARTRITIS DE LA WESTERN
ONTARIO UNIVERSITY Y DE LA MC MASTER UNIVERSITY (WOMAC)
CARACTERISTICA
A.
Inicio
Fin
Fecha
Fecha
Dolor: ¿Cuanto dolor ha tenido usted últimamente…
1. Al caminar en una superficie plana?
2. Al subir o bajar escaleras?
3. Por la noche al estar acostado (a)?
4. Al estar sentado (a) descansando?
5. Al estar de pie?
B. Rigidez: ¿Cuánta rigidez (entumecimiento, tiesura) tiene usted
actualmente en las rodilla?
1. Que tan intensa es su rigidez al levantarse en las mañanas?
2. Que tan intensa es su rigidez después de estar sentado (a)
descansando?
C. Funcionamiento Físico: ¿Qué grado de dificultad presenta usted
actualmente para…
1. Bajar escaleras?
2. Subir escaleras?
3. Levantarse estando sentado?
4. Permanecer de Pie?
5. Agacharse hasta el suelo?
6. Caminar en terreno plano?
7. Entrar y salir del automóvil?
8. Ir de compras?
9. Ponerse Calcetines o Medias?
10. Levantarse de la cama?
11. Quitarse los calcetines o medias?
12. Acostarse en una cama?
13. Entrar y salir de una tina de baño
14. Sentarse en una silla?
15. Sentarse y levantarse del retrete (baño)?
16. Hacer trabajo doméstico pesado?
17. Hacer trabajo doméstico ligero?
Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, et al. Validation study of WOMAC: A health status
instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug
theraphy in patients with osteoarthritis of the hip and knee. J Rheumatol. 1988: 15: 1833-1840
Calificación
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Muy Severo
0
1
2
3
4
23
HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN DEL DOLOR
Las herramientas para evaluar el dolor ayudan a los pacientes a describir el
dolor que sienten. La escala del dolor es una herramienta que se usa
comúnmente para describir la intensidad del dolor, o qué tanto dolor está
sintiendo el paciente. Las escalas del dolor incluyen la escala de clasificación
numérica, la escala análoga visual, la escala de categorías y la escala de rostros
de dolor.
Escala Visual Análoga Numérica (EVA)
En la escala de clasificación numérica, a la persona se le pide que seleccione un
número entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identificar
qué tanto dolor está sintiendo.
0
Nada
de
Dolor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Peor Dolor
Imaginable
Herramientas para evaluar el dolor. National Comprehensive Cancer Network Red mundial 25
septiembre 2006. Http://www.nccn.org/patients/patient_gls/_spanish/_pain/2_assessment.asp
24
III. JUSTIFICACION
La consulta externa por artrosis en las instituciones médicas cada vez es
mas frecuente, en el año 2004 en el IMSS Colima, representó la cuarta causa de
demanda de atención en el primer nivel, y lo más alarmante fue encontrarla
como la primera causa de consulta por el traumatólogo ortopedista, lo cual obliga
o buscar formas de manejo adecuado para esta padecimiento.
Si recordamos, las indicaciones para las osteotomías tanto para tibia y
fémur así como el reemplazo articular se encuentran bien definidas; esto no es
aplicable para la limpieza articular artroscópica; ya que diversos estudios, la
mayoría series de casos, demuestran mejoría con el uso de esta técnica
quirúrgica, sin embargo no establecen criterios para su realización concluyendo
que la mejoría ocurre en pacientes con “grados leves de artrosis”, y una
evolución tórpida en aquellos pacientes con antecedentes de menisectomía
previa, trastornos de alineación, y lesiones condrales importantes, por lo que las
indicaciones aún no se han determinado.
Un gran número de pacientes no aceptan los tratamientos a base de
osteotomías o reemplazo articular, por los tiempos de recuperación, riesgos
quirúrgicos,
y
evolución
observada
en
pacientes
sometidos
a
estos
procedimientos (cuando esta no es favorable). Por lo que la limpieza articular
artroscópica es una opción que permite al paciente una rápida recuperación, el
establecimiento de un pronóstico, la disminución de los riesgos quirúrgicos y de
secuelas así como el bajo costo comparada con el recambio articular.
Sin embargo, como ya se expresó previamente, las indicaciones aún no se
han establecido; por lo que el presente estudio pretende determinar criterios
para la selección de pacientes potenciales que obtengan beneficio en su calidad
de vida a través de una limpieza articular por artroscopia.
25
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las características clínicas de los pacientes con gonartrosis primaria
que presentan mejoría clínica satisfactoria posterior a una limpieza articular
artroscópica?
26
V. HIPOTESIS
Hipótesis De Trabajo
La edad, sexo, estado nutricional, tiempo con dolor, sitio y dinámica del
mismo; así como el grado de artrosis radiográfica, la lesión del menisco, y la
lesión del cartílago articular son características clínicas en los pacientes con
gonartrosis que pueden o no presentar mejoría clínica satisfactoria posterior a
una limpieza articular artroscópica.
Hipótesis Alterna
El dolor en la interlinea articular, durante la deambulación y la presencia de
lesión meniscal son las características clínicas de los pacientes con gonartrosis
que presentan mejoría clínica satisfactoria posterior a una limpieza articular
artroscópica.
Hipótesis Nula
El dolor en la interlinea articular, durante la deambulación y la presencia de
lesión meniscal son características clínicas de los pacientes con gonartrosis que
no presentan mejoría clínica satisfactoria posterior a una limpieza articular
artroscópica.
27
VI. OBJETIVOS
General
Determinar las características clínicas de los pacientes con gonartrosis que
presentan mejoría clínica satisfactoria, posterior a una limpieza articular
artroscópica.
Específicos
1.
Determinar la frecuencia del género en pacientes con gonartrosis y su
relación con el resultado funcional con la limpieza articular artroscópica.
2.
Determinar la edad de los pacientes con gonartrosis y su relación con el
resultado funcional de la limpieza articular artroscópica.
3.
Determinar el sitio del dolor en la rodilla más frecuente en el paciente con
gonartrosis y su relación con el resultado funcional del procedimiento.
4.
Determinar el tiempo promedio con dolor de los pacientes y su relación con
el resultado funcional de la cirugía.
5.
Determinar la dinámica de aparición del dolor en los pacientes con
gonartrosis y su relación con el resultado funcional de la limpieza articular
6.
Determinar el grado de la artrosis con el resultado final de la limpieza
articular artroscópica.
7.
Determinar la presencia o no de meniscopatia en el paciente con
diagnóstico de gonartrosis y su relación con el resultado del tratamiento.
8.
Analizar el grado de lesión del cartílago articular según la clasificación de
Outerbrigde y su relación con el resultado funcional del procedimiento.
9.
Analizar la mejora de la intensidad de dolor según la escala análoga visual
numérica y la funcionalidad según la escala de WOMAC al final del
tratamiento.
28
VII. MATERIAL Y METODOS
TIPO DE ESTUDIO
Transversal Comparativo
UNIVERSO
39 Pacientes que fueron intervenidos con diagnóstico de gonartrosis
primaria, a los que se les practicó una limpieza articular por artroscopía en el
Hospital General de Zona Número 1 del IMSS de Agosto-2005 a septiembre2006
UNIDAD DE ESTUDIO
Pacientes con diagnóstico de gonartrosis primaria, de ambos sexos, de 20
a 80 años
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se realizó el cálculo con la siguiente fórmula con una población definida en
base a un año previo en donde se realizaron 40 procedimientos quirúrgicos, en
estimación de proporción (variable cualitativa)
pqZ 2
No 
e2
M 
No
No
1
N
N = Número de la Población de Referencia =40
No = Número de pacientes requeridos
p = Proporción de los pacientes con mejoría 50% = 0.5
q = 1-p
=1-0.50 = 0.5
Z = 1.96
e = 5% = 0.05
Calculo de 10% de pérdidas por pacientes que abandonen el estudio
(0.5)(0.5)(3.8416)
(0.5)(0.5)(1.96) 2
No 
No 
2
0.0025
0.05
M 
384
384
384
M  36.2
M 
M 
384
1  9 .6
10.6
1
75
M = (36)(1.10)= 39 Pacientes
29
No 
0.9604
No  384
0  0025
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
a)
Pacientes adultos con diagnóstico de Gonartrosis Primaria
b)
Ambos sexos
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
a)
Anquilosis,
b)
Deformidad en varo mayor a 10 grados
c)
Deformidad en valgo mayor a 15 grados
d)
Contractura en flexión de rodilla mayor a 20 grados
e)
Artrosis radiográfica grado I y IV
f)
Trastornos mentales
g)
Pacientes a los que se le realice en el mismo tiempo quirúrgico alguna
osteotomía para corregir el ángulo fémoro-tibial.
h)
Pacientes con coxartrosis o artrosis de tobillo o pie.
i)
Pacientes a los que se les haya infiltrado corticoide durante la cirugía.
j)
Pacientes que hayan recibido algún protector del cartílago después de
la cirugía (hialuronato intraarticular)
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
a)
No acudir a consulta
b)
Documentación Incompleta
c)
Que no acepten participar en el estudio o retiren su consentimiento
30
DEFINICIÓN DE VARIABLES
Mejoría Clínica
Definición Conceptual

Respuesta clínica al tratamiento; clasificándola como satisfactoria (remisión
completa de la enfermedad o suficiente aunque no sea completa) o no
satisfactoria (ausencia completa o casi completa de mejoría). GuipCar2007
Definición Operacional

Se tomará como mejoría clínica satisfactoria, cuando se cumplan
los
siguientes parámetros:

Que el dolor disminuya su intensidad según la escala análoga
numérica en 3 puntos.

Disminución del puntaje en la escala de WOMAC en un 50% del
valor inicial
Naturaleza
Cualitativa
Nivel de Medición
Nominal
Interrelación
Independiente
Indicador
1= satisfactoria
0= No satisfactoria
Sitio del Dolor
Definición Conceptual.

Sitio: Porción determinada del espacio que es o puede ser ocupada.
Larousse.2005

Dolor: Es un experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con
una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma (ISAP)
Ibarra.2006
Definición Operacional

Porción determinada en la rodilla donde presenta una experiencia sensorial
y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o
descrita en términos de la misma.
Naturaleza
Cualitativa
Nivel de Medición
Nominal
Interrelación
Dependiente
31
Indicador
1= Lateral
2=Anterior
3=General
Tiempo con Dolor
Definición Conceptual

Tiempo: Dimensión que representa la sucesión continuada de momentos.
Parte de la vida de un individuo comprendida entre límites.

Larousse.2005
Dolor: Es un experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con
una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma (ISAP)
Ibarra.2006
Definición Operacional

Parte de la vida del paciente que comprende desde que inicia la
experiencia sensorial y emocional desagradable en la rodilla (dolor) hasta
que se realiza la cirugía
Naturaleza
Cuantitativa
Nivel de Medición
Ordinal
Interrelación
Dependiente
Indicador
1= < 6 meses
2= 6 a 12 meses
3= > 12 meses
Dinámica del Dolor
Definición Conceptual

Dinámica: Parte de la mecánica que estudia las relaciones entre fuerzas y
movimientos Larousse.2005

Dolor: Es un experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con
una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma (ISAP)
Ibarra.2006
Definición Operacional

Etapa del movimiento de la rodilla en la que aparece el dolor.
Naturaleza
Cualitativa
Nivel de Medición
Nominal
Interrelación
Dependiente
Indicador
1= En Reposo
32
2= En movimiento.
Intensidad del Dolor
Definición Conceptual:

Intensidad: Grado de energía con que se manifiesta una acción o se
manifiesta un fenómeno, una cualidad, una expresión o un afecto.
Larousse.2005

Dolor: Es un experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con
una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma (ISAP)
Ibarra.2006
Definición Operacional

Grado de energía con que se manifiesta una sensación penosa y
desagradable en la rodilla, determinada por la escala análoga numérica
visual del dolor.
Naturaleza
Cuantitativa
Nivel de Medición
Ordinal
Interrelación
Dependiente
Indicador
Escala análoga numérica del dolor del 0 al 10
Meniscopatía
Definición Conceptual

Alteración de la morfología de los meniscos, la forma mas común es el
desgarro de los mismos o bien la desinserción de los cuernos anterior o
posterior. Timothy.2003
Definición Operacional

Se define como la presencia de desgarro o desinserción del menisco en la
rodilla.
Naturaleza de la Variable
Cualitativa
Nivel de Medición
Nominal
Interrelación
Dependiente
Indicador
1= Presentes
2= Ausentes
33
Lesión Cartílago Articular
Definición Conceptual

Es una alteración en la morfología del cartílago articular que va desde el
reblandecimiento, la fragmentación o bien la pérdida del mismo en la
superficie articular Timothy.2003
Definición Operacional

Se define como la presencia de lesiones en cartílago articular y se clasifica
en la escala de Outerbridge en grados I, II, III IV
Naturaleza de la Variable
Cualitativa
Nivel de Medición
Ordinal
Interrelación
Dependiente
Indicador
Grado I, II, III y IV
Grado de Artrosis
Definición Conceptual

Son los cambios observados en una pala radiográfica de ls estructuras
óseas en una articulación y que varían desde la pérdida del espacio
articular, esclerosis del hueso subcondral, presencia de osteofitos, geodas,
y/o subluxaciones Timothy.2003
Definición Operacional

Es una afección crónica degenerativa de las articulaciones, clasificada en
grados del I al IV en base a cambios observados en radiografía anteroposterior y lateral de la rodilla.
Naturaleza
Cualitativa
Nivel de Medición
Ordinal
Interrelación
Dependiente
Indicador
Grado I, II, III y IV
Grado de Función
Definición Conceptual

Grado: Cada una de las divisiones de una escala adaptada a un aparto o
medida Larousse.2005
34

Función: Actividad particular de cada órgano u organismo de los seres
vivos, maquinas o instrumento. Larousse.2005
Definición Operacional

Es el grado actividad de la rodilla evaluado por la escala de WOMAC
evaluado por 17 ítems. A menor puntaje, mejor funcionalidad de la
extremidad.
Naturaleza
Cuantitativa
Nivel de Medición
Ordinal de puntaje
Interrelación
Dependiente
Indicador
0-68
35
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
Variable
Interrelación
Naturaleza
Medición
Indicador
Mejoría
Clínica
Independiente
Cualitativa
Nominal
Satisfactoria
No satisfactoria
Nominal
Lateral
Anterior
General
Sitio del dolor
Dependiente
Cualitativa
Tiempo con
Dolor
Dependiente
Cualitativa
Nominal
< 6 meses
6 a 12 meses
> 12 meses
Dinámica del
Dolor
Dependiente
Cualitativa
Nominal
Reposo
Actividad
Intensidad del
Dolor
Dependiente
Cuantitativa
Ordinal de
puntaje
De 0 a 10
Meniscopatía
Dependiente
Cualitativa
Nominal
Presente
Ausente
Lesión de
cartílago
articular
Dependiente
Cualitativa
Nominal
I, II, III, IV
Grado de
Artrosis
Dependiente
Cualitativa
Nominal
I, II, III, IV
Grado de
Función
Dependiente
Cuantitativa
Ordinal de
puntaje
De 0 a 68
puntos
36
METODOLOGIA
(VER ESQUEMA)
1. Con la colaboración de 3 ortopedista titulados y con experiencia en
artroscopia, se llevó a cabo una evaluación inicial del paciente con
gonartrosis primaria por parte de cada médico tratante, en donde se reportó
el grado de dolor según la escala análoga visual numérica y la escala de
WOMAC. La exploración física hizo hincapié en la rodilla afectada y el grado
de dolor según la escala numérica, arcos de movimiento, grado de Artrosis
tipo de artrosis, localización del dolor y momento en que se presenta
2. El paciente fue programado para limpieza articular por artroscopia,
realizándose esta y reportando en el expediente los hallazgos intraarticulares que se encontraron durante el procedimiento.
3. Se realizó una evaluación por el investigador del paciente intervenido tres
meses posteriores a la cirugía, aplicando la escala análoga visual así como
la escala de WOMAC. Se comparan los resultados recientes con los
obtenidos por el médico tratante en las dos escalas tanto la visual análoga
numérica como la de WOMAC. Y se determinaron los dos grupos de estudio,
el de mejoría satisfactoria (grupo 1) aquellos en quienes el dolor disminuyó
su intensidad en 3 puntos y una disminución del puntaje en la escala de
WOMAC en un 50% del valor inicial; y el de mejoría no satisfactoria (grupo
2), aquellos que no alcanzaron los valores mencionados.
4. Se compararon los hallazgos encontrados durante la cirugía y las
características clínicas que presentaban los pacientes antes de la misma.
5. Análisis de los datos encontrados.
37
ESQUEMA DE LA METODOLOGIA
Identificación de pacientes con gonartrosis programados para
tratamiento artroscópico en la consulta externa
Escala Numérica visual de Dolor
Evaluación Inicial
Escala de WOMAC
Características Clínicas
Tratamiento Artroscópico
Evaluación Final
escala del dolor y
WOMAC
Reporte en el expediente de
los hallazgos Intra-articulares
y Tratamiento Focal otorgado
Mejoría
satisfactoria
Análisis
Comparativo
Mejoría No
Satisfactoria
ANÁLISIS ESTADÍSTICO.
Se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión y se realizó el
análisis con X2 y prueba exacta de Fisher vs corrección de yates para variables
nominales así mismo con U de Mann-Whitney para variables ordinales; se utilizó
el paquete estadístico EPI INFO 6.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Se realiza en base al Titulo Quinto de la Ley General de Salud,
Investigación para la salud, capitulo único, artículos 96 a 103.
El presente estudio fue sometido al Comité de Ética e Investigación Hospitalaria
de el Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de Zona no 1
Colima Col., siendo aceptado con el Folio 601-2005-018.
A los pacientes se les invitó a ingresar al estudio, otorgando una hoja de
consentimiento informado la cual fue firmada por ellos (anexo 1)
Los datos obtenidos se mantendrán confidencialmente.
38
VIII. RESULTADOS
Se estudiaron 39 pacientes con diagnóstico de gonartrosis primaria a los
que se les fue practicada una limpieza articular en la rodilla por artroscopia, de
los cuales 25 (64%), presentaron mejoría clínica satisfactoria con el
procedimiento (grupo 1), y 14 (36%) presentaron mejoría clínica no satisfactoria
(grupo 2). Estableciendo de esta forma dos grupos de estudio. Y obteniendo los
siguientes resultados para cada uno de ellos:
En la tabla 1 se expresa la comparación de porcentajes y promedios entre
los pacientes con mejoría clínica satisfactoria y mejoría clínica no satisfactoria,
como se observa hubo diferencia significativa a favor del grupo de mejoría
clínica satisfactoria, en relación al dolor y función. (Tabla 1)
Tabla 1. Comparación de promedios, porcentajes y
significancia estadística entre los grupos
Género (M/F)
Edad en años
Índice de Masa Corporal
Mejoría del dolor (EVA)
Mejoría de la Función %
(WOMAC)
Grupo con
mejoría
satisfactoria
n=25
Grupo con
mejoría no
satisfactoria
n=14
Valor de p*
9/16
3/11
0.47
59 ± 10
26.8 ± 6
6 ± 1.5
65 ± 9
30 ± 4
2 ± 1.7
0.07
0.05
0.0001
75 ± 16.1
29 ± 21
0.0001
Los resultados son expresados en media ± desviación estándar; a excepción del género se expresa en valores
absolutos
El genero se analizó con Chi cuadrada
* U de Mann Whitney
En cuanto al sitio más frecuente del dolor este fue encontrado de la
siguiente forma: para el grupo que presentó mejoría clínica satisfactoria, el dolor
se localizó en uno de los compartimentos laterales en 16 casos, uno en la región
anterior de la rodilla y 8 en forma general; mientras que en el grupo que presentó
mejoría clínica no significativa, la localización mas frecuente fue la general con
11 casos, seguida de la región lateral con 2 y uno en la región anterior. El
39
análisis estratificado demostró una X2 con valor de p=0.5 y en forma
independiente se demuestran en la siguiente tabla. (Tabla 2)
Tabla 2. Sitio del dolor
Lateral
Anterior
General
Grupo con
mejoría
satisfactoria
n=25
Grupo con
mejoría no
satisfactoria
n=14
Valor de p*
16
1
8
2
1
11
0.007
1.0
0.01
Los resultados son expresados en valores absolutos y fueron analizados con Chi Cuadrada y corrección de Yates
excepto para el dolor anterior que se realiza con prueba exacta de Fischer por presentar un valor esperado menor a 5.
La variable de tiempo con dolor, presentó los siguientes datos: en el grupo
1 (mejoría clínica satisfactoria) 14 lo habían presentado con menos de 6 meses,
7 mas tenían de 6 a 12 meses y otros 4 llevaban ya más de 12 meses con este.
Sin embargo en el grupo 2, (mejoría no satisfactoria fue a la inversa ya que 7 de
ellos tenían más de 12 meses con dolor; 4 entre 6 y 12 meses y solo 3 tenían
menos de 6 meses. El análisis estratificado nos brinda una p de 0.04 y se forma
independiente se identifica en la siguiente tabla (Tabla 3)
Tabla 3. Tiempo con dolor
Menos de 6 meses
Entre 6 y 12 meses
Más de 12 meses
Grupo con
mejoría
satisfactoria
n=25
Grupo con
mejoría no
satisfactoria
n=14
Valor de p*
14
7
4
3
4
7
0.07
1
0.03
Los resultados son expresados en valores absolutos y se analizaron con Chi cuadrada y prueba exacta de Fischer por
presentar un valor esperado menor a 5, excepto para el dolor menor a 6 meses que se realiza con corrección de Yates.
En cuanto a la dinámica del dolor se obtuvieron los siguientes resultados:
en el grupo 1 (mejoría clínica satisfactoria) 19 presentaron dolor al momento de
la deambulación, mientras que 6 lo presentaron mientras descansaban. En el
grupo 2 (mejoría clínica no satisfactoria) fue a la inversa, resultando que en 11
pacientes el dolor se presentaba mientras descansaban y solo en 3 el dolor se
presentó durante la deambulación. (tabla 4)
40
Tabla 4. Dinámica del Dolor
Reposo
Deambulación
Grupo con
mejoría
satisfactoria
n=25
Grupo con
mejoría no
satisfactoria
n=14
Valor de p*
6
19
11
3
0.003
0.003
Los resultados son expresados en valores absolutos y se analizaron con Chi cuadrada y corrección de Yates
La artrosis radiográfica encontrada en los pacientes intervenidos demostró
los siguientes resultados. En el grupo 1 se observaron 11 pacientes con artrosis
grado II y 14 con artrosis grado III; mientras que en el grupo 2, solo 2 pacientes
presentaban una artrosis grado II y 12 un artrosis grado III. (Tabla 5)
Tabla 5. Grado de Artrosis Radiográfica
Grado II
Grado III
Grupo con
mejoría
satisfactoria
n=25
Grupo con
mejoría no
satisfactoria
n=14
Valor de p*
11
14
2
12
0.08
0.08
Los resultados son expresados en valores absolutos y se analizaron con Chi cuadrada y Prueba exacta de Fisher
La lesión del cartílago articular encontrada durante el procedimiento bajo la
clasificación de Outerbridge fueron: para el grupo 1, 4 pacientes con artrosis
grado II, 17 con artrosis grado III y 4 con artrosis grado IV. Y para el grupo 2, 2
con artrosis grado II, 8 con artrosis grado III y 4 con artrosis grado IV,(tabla 6).
41
Tabla 6 Artrosis según Outerbridge
Artrosis Grado II
Artrosis Grado III
Artrosis Grado IV
Grupo con
mejoría
satisfactoria
n=25
Grupo con
mejoría no
satisfactoria
n=14
Valor de p*
4
17
4
2
8
4
1
0.7
0.4
Los resultados son expresados en valores absolutos y se analizaron con Chi cuadrada
La presencia de la lesión meniscal, estuvo presente en 23 pacientes del
grupo 1 y en 7 de grupo 2, mostrando un valor de p de 0.005. lo cual determina
una diferencia estadísticamente significativa. (Tabla 7)
Tabla 7 Meniscopatia
Presente
Grupo con
mejoría
satisfactoria
n=25
23
Grupo con
mejoría no
satisfactoria
n=14
7
Ausente
2
7
Valor de p*
0.005
0.005
Los resultados son expresados en valores absolutos y se analizaron con Chi cuadrada y Prueba exacta de Fisher por
presentar un valor esperado menor a 5.
42
IX. DISCUSIÓN
En nuestro estudio encontramos una mejoría satisfactoria de los pacientes
con gonartrosis en un 64%, que corresponde a lo reportado en la literatura por
otros autores como Aichroth, Batel y Moyes, Bonazo, Kessler, Noh y
Baumgerther y cols. Que varían desde el 52% hasta el 80% de los casos en los
primeros autores. la diferencia se debe tal vez a que nuestros criterios de
selección para cada grupo fueron más exigentes, ya que para poder clasificarlos
como con mejoría satisfactoria debieron de reducir su dolor y sus limitaciones
funcionales por lo menos en un 50%.
(Vega.2000, curl.1997, Javed.2002, Andrews.2001,
Geofrey.2003)
El género presenta una distribución muy similar a la reportada por otros
autores predominando el femenino en nuestro estudio en una razón de 3:1.
Así mismo, compartimos algunos datos, como el hecho de que los mejores
resultados se ven en aquellos pacientes con una evolución del dolor corta,
aunque no especifican cuanto tiempo es una evolución corta o larga. Nosotros
obtuvimos mejores resultados cuando el tiempo de evolución fue menor a 6
meses aunque en nuestro estudio no haya mostrado una diferencia estadística
significativa. (Vega.2000, cur.1997, Javed.2002,
Andrews.2001, Geofrey.2003)
La presencia de lesiones meniscales ha sido reportada previamente por
otros autores, encontrando una frecuencia en pacientes sintomáticos de hasta
91% y en pacientes asintomáticos hasta en 70%, esto demostrado por
resonancia magnética nuclear; nosotros encontramos una frecuencia del 92% en
nuestro estudio en los pacientes que presentaron mejoría y un 50% en aquellos
que no presentaron mejoría, demostrando que llega a existir mejoría significativa
de la sintomatología al realizar este procedimiento en pacientes con lesión
meniscal.(Vega.000, Timothy.2003)
En cuanto a las características radiográficas, Batel y Moyes, refieren
mejoría en artrosis grado I y II, y los demás autores refieren que a mayor daño
articular menor posibilidad de éxito en la cirugía; situación que coincide con lo
encontrado en nuestro estudio ya que a los pacientes con artrosis grado II
presentaron mejores resultados que aquellos con artrosis gado III.
curl.1997, Javed.2002, Andrews.2001, Geofrey.2003)
43
(Vega.2000,
El dolor en la interlinea articular medial o lateral lleva mucha relación con la
lesión meniscal, el dolor anterior se relaciona principalmente con una artrosis
patelofemoral y el dolor general generalmente indica un daño mas severo de la
articulación; de igual forma este dolor se relaciona con la dinámica del dolor,
cuando esta llega a aparecer al estar en reposo nos indica que estamos ante
una artrosis severa, situación que fue similar a la encontrada en nuestro estudio,
en el que los mejores resultados se observaron cuando el dolor era a la
deambulación y estaba localizado en la interlinea articular.
44
(Geofrey.2003)
X. CONCLUSIONES
Las características clínicas de los pacientes con gonartrosis que presentaron
mejoría clínica satisfactoria posterior a una limpieza articular artroscópica fueron:

Localización del dolor en la interlinea, ya sea medial o lateral.

Dolor que se acentúa preferentemente a la deambulación o momentos de
carga de la articulación.

Artrosis radiográfica grado II

Presencia de la meniscopatía.
45
Alcances y Limitaciones
La limpieza articular por artroscopia es un método de tratamiento quirúrgico
que brinda mejoría en cuanto al dolor y a la funcionalidad de la rodilla.
Las limitaciones de nuestro estudio, las encontramos en el tiempo de
evolución que presentaron nuestros pacientes al ser valorados en forma
temprana posterior a la cirugía (3 meses), por lo que convendría realizar un
seguimiento de al menos 2 años, para evaluar en forma extensa este
procedimiento.
Así mismo nuestra población de estudio estuvo limitada una población
establecida lo cual nos dio un tamaño muestral reducido a 39 casos; sin
embargo, logramos encontrar diferencias entre los grupos, lo cual brinda una
orientación hacia las variables que debemos de evaluar en posteriores
investigaciones.
El presente estudio solo evaluó una técnica quirúrgica, la limpieza articular
artroscópica; la cual incluye irrigación, desbridamiento, resección de cuerpos
libre intra-articulares, remodelación meniscal, y artroplastía por abrasión.
46
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50
ANEXO 1
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN ESTATAL EN COLIMA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR No. 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo_______________________________________________reconozco que
me han proporcionado información amplia y precisa sobre el estudio que se
realiza a los pacientes que presentan gonartrosis y que ingresan al servicio de
traumatología y ortopedia, entiendo y declaro lo siguiente:
a. Se me informó, que se estaba realizando un estudio a los pacientes con
diagnóstico de gonartrosis de rodilla que fueron tratados por artroscopia, el
estudio consiste en una serie de preguntas que evalúan la funcionalidad de
la rodilla así como la calidad de vida; comparando el estado inicial previo a la
cirugía y el final por lo menos tres meses después del tratamiento.
b. El fin es evaluar si la limpieza articular por artroscopia es un procedimiento
eficaz en el tratamiento de mi enfermedad, y que si estaba de acuerdo una
vez que estuvieran los resultados obtenidos, los podrían anexar en el estudio
para posteriormente, comunicarlos al área médica en publicaciones y saber
más sobre la gonartrosis y sus tratamientos.
c. Por lo anterior es mi decisión libre, consciente e informada aceptar que se
aplique la evaluación y que los resultados puedan ser publicados.
Firmo este CONSENTIMIENTO por mi libre voluntad, en presencia de dos
testigos y sin haber estado sujeto (a) a ningún tipo de presión o coerción.
Lugar y Fecha
Aceptante
_______________________________________________________________
Nombre y firma (o huella) No. de Afiliación
Unidad Médica de Adscripción
Testigo
Personal que tomó el consentimiento
Testigo
_______________________________________________________________
Nombre y firma
Nombre, firma y matrícula
Nombre y firma
51
ANEXO 2
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Evaluación Inicial______
Evaluación Final______
Ficha Clínica
Nombre___________________________________________ Fecha________
No. Afil.______________ Edad:_____ Sexo____ Peso:______ Talla _______
Domicilio________________________________________________________
Teléfono____________ Ocupación____________ Estado Civil_____________
Datos Clínicos
Localización del Dolor: Medial_____ Lateral_____ Anterior_____ General____
Tiempo con Dolor: < 6 meses_____ 6 a 12 meses ______ >12 meses ______
Características del Dolor:
Reposo_____ Carga _____
Contractura en Flexión:
Si____ No_____ Grados _____
Afección:
Unilateral______ Bilateral________
Diagnóstico Gonartrosis
Tipo: Metabólica: Primaria ______ Secundaria _______
Rx Grado: I_____ II______ III_____ IV_____ Osteofitos: Si ____
No ____
Crujidos o crepitación Si ____ No ___ Rigidez > 30 minutos Si ____ No ____
Hallazgos Transoperatorios
Lesión Meniscal_____ Lado___________ Tipo de Lesión_________________
Lesión Condral _____ Tibia _________ Cóndilo _________ Rotula _________
Clasificación de Outerbridge ________________________________________
Cuerpos Libres Intraarticulares_______ Hipertrofia de Sinovial _____________
Lesión ligamentos __________________ Normal ______________________
Observaciones___________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
52
ANEXO 3.
ESCALA VISUAL ANALOGA NUMERICA DE DOLOR (EVA)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nada
de
Dolor
Dolor Inicial _____
Dolor Final _____
10
Peor Dolor
Imaginable
Fecha_________
Fecha_________
INDICE DE OSTEOARTRITIS DE LA WESTERN ONTARIO UNIVERSITY Y DE
LA MC MASTER UNIVERSITY (WOMAC)
CARACTERISTICA
A.
Inicio
Fin
Fecha
Fecha
Dolor: Cuanto dolor tiene usted…
1. ¿Al caminar en una superficie plana?
2. ¿Al subir o bajar escaleras?
3. ¿Por la noche al estar acostado (a)?
4. ¿Al estar sentado (a) descansando?
5. ¿Al estar de pie?
B. Rigidez: ¿Cuánta rigidez? (entumecimiento, tiesura) tiene
usted actualmente en las rodilla
1. ¿Que tan intensa es su rigidez al levantarse en
las mañanas?
2. ¿Que tan intensa es su rigidez después de estar
sentado (a) descansando?
C. Funcionamiento Físico: ¿Qué grado de dificultad presenta
usted para…
1. ¿Bajar escaleras?
2. ¿Subir escaleras?
3. ¿Levantarse estando sentado?
4. ¿Permanecer de Pie?
5. ¿Agacharse hasta el suelo?
6. ¿Caminar en terreno no?
7. ¿Entrar y salir del automóvil?
8. ¿Ir de compras?
9. ¿Ponerse Calcetines o Medias?
10. ¿Levantarse de la cama?
11. ¿Quitarse los calcetines o medias?
12. ¿Acostarse en una cama?
13. ¿Entrar y salir de una tina de baño
14. ¿Sentarse en una silla?
15. ¿Sentarse y levantarse del retrete (baño)?
16. ¿Hacer trabajo doméstico pesado?
17. ¿Hacer trabajo doméstico ligero?
53
Calificación
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Muy Severo
0
1
2
3
4
PROGRAMADO ╬
2006
PROGRAMA DE TRABAJO
2005
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█
Procesamiento
De Datos
Manejo estadístico
╬
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Análisis de datos
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█
Actividades
Revisión bibliográfica
Elaboración de anteproyecto
Correcciones de anteproyecto
Presentación ante el comité de
ética del IMSS
Captación de pacientes
Realización de procedimiento y
registro de hallazgos
Evaluación a los 3 meses
Conclusiones
Elaboración del informe
Técnico y tesis
Pre-examen de Grado
Examen de Grado
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A
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REALIZADO █
2007 2008
╬
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