Dolor Osteoarticular

Dolor Osteoarticular
Fernando Marco
Universidad
U i
id d Complutense
C
l t
de
d Madrid
M d id
D l osteoarticular
Dolor
t
ti l d
de predominio
d
i i
en miembros inferiores y columna
fue la causa más frecuente de
dolor (52
(52,5%)
5%)
Sociedad Española de Dolor, 1998
Síntoma complejo que domina el
curso de
d llas enfermedades
f
d d
musculoesqueléticas
q
Motivo más Frecuente de Consulta
a los Especialistas del Aparato
Locomotor
Ell d
dolor
l osteoarticular
l puede
d estar
causado por más de 100
enfermedades distintas
El impacto de la patología musculoesquelética
Encuesta Nacional de Salud 2003
ESPECIALIDAD DEL ULTIMO MEDICO EN LAS 2 ULTIMAS SEMANAS
Población que ha consultado al médico en las 2 últimas semanas (en miles)
600
500
400
300
200
100
0
No todas las p
personas q
que p
padecen
problemas musculoesqueléticos consultan a
un médico,, pero
p
está estimado que
q
cada
año hasta un 15% de la población presenta
alteraciones lo suficientemente serias p
para
acudir a un facultativo.
• En p
población activa representan
p
la
segunda causa de discapacidad laboral a
plazo tras los catarros comunes,, con
corto p
un 20% de los días de Incapacidad
Temporal en nuestro país.
• Asimismo representan alrededor del 50%
de las causas de discapacidad laboral a
largo plazo, que en términos
administrativos denominamos Invalidez
Permanente.
• Se estima q
que el 30% de la p
población adulta
presenta problemas de artrosis,
artrosis el 20%
molestias de espalda, el 5% Fibromialgia, y que
l prevalencia
la
l
i d
de A
Artritis
t iti R
Reumatoide
t id o
Espondiloartropatías Seronegativas puede
llegar al 1 y 0
0,3%
3% respectivamente
respectivamente.
• La prevalencia de las enfermedades reumáticas
aumenta con la edad
edad, por lo que los actuales
cambios sociodemográficos no harán sino
incrementar la presencia de estas
enfermedades en la población.
El impacto de la patología musculoesquelética
Encuesta Nacional de Salud 2003
Población con PROBLEMAS O ENFERMEDADES CRONICAS O DE LARGA
DURACION DIAGNOSTICADAS POR EL MEDICO (en miles)
PROBLEMAS DE LA PROSTATA
PROBLEMAS DEL PERIODO MENOPAUSICO
OSTEOPOROSIS
ARTROSIS Y PROBLEMAS REUMATICOS
HERNIAS
MALA CIRCULACION
JAQUECAS, MIGRAÑAS, DOLORES DE CABEZA
OTRAS ENF. MENTALES
DEPRESION
ALERGIA
ULCERA DE ESTÓMAGO
ENFERMEDAD DEL CORAZON
ASMA, BRONQUITIS O ENFISEMA
DIABETES
COLESTEROL ELEVADO
HIPERTENSION ARTERIAL
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 años
75 años
Diagnóstico y Tratamiento en
O
Ocasiones
i
P
Problemático
bl
áti
•
•
•
•
Múltiples causas
Naturaleza Subjetiva
Variabilidad Clínica
Influenciado por diferentes estímulos
– Cognitivos
– Emocionales
E
i
l
– Ambientales
• Respuesta variable al tratamiento
Tipos de
D l
Dolor
Osteoarticular
Según su duración
• Agudo
g
– Aparece tras la lesión
– Sirve de alarma para limitar el daño e iniciar
la reparación
– Temporal e intenso
• Crónico
– Persiste
P i t d
después
é d
de lla llesión
ió
– Sin objetivo defensivo o reparador
– Lento y menos intenso
– Deteriora física y psíquicamente
Según su topografía
• Nociceptivo
– Origen en receptores sensoriales específicos
para el dolor
• Neuropático
– Resultado de una lesión o disfunción del
sistema nervioso central o periférico
Según
gú su
u localización
o a a ó o proyección
p oy
ó
• Localizado
– Percepción del dolor en la estructura
profunda que lo origina
• Referido
– Sensación algésica percibida en localización
distinta (relación embrionaria-segementaria)
• Irradiado
– Irritación o compresión de una fibra nerviosa
Según
gú estructura
u u a anatómica
a aó
a lesionada
o ada
• Dolor articular
– Bien localizado
– Agudo:
g
p
punzante y q
quemante
– Crónico: sordo con lacinante en movimientos
• Dolor óseo
– Periostio es el único sensible
– Menos localizado (dolorimiento profundo)
• Dolor muscular
– Escasamente
E
t localizado
l
li d
– Dolor mate o molestia difusa con tensión local
Según características del dolor
• MECANICO
–
–
–
–
Discontinuo
Con movimiento
Reposo mejora
Rigidez menor de 15
min.
i ttras reposo
– Ausencia de signos
inflamatorios
• INFLAMATORIO
– Continuo
– Actividad puede
mejorar
j
– Permanece durante
reposo
– Frecuentemente
nocturno
– Rigidez tras reposo
>45 minutos
– Signos inflamatorios
presentes
Según características del dolor
• MECANICO
– Artrosis
– Patología Discal
– Osteonecrosis
• INFLAMATORIO
–
–
–
–
Artritis reumatoide
Gota
Espondilitis
Artritis infecciosas
Clasificación del Dolor
Dolor Nociceptivo
Dolor Agudo
Dolor
Musculoesquelético
Y Traumático
Dolor Agudo
Postoperatorio
Dolor Crónico
Dolor Articular
Degenerativo
Dolor Articular
Inflamatorio
Dolor Articular de
Causa Degenerativa
“The narrowest hinge in my hand puts to scorn
all machinery”
Walt Whitman
Complete Poetry and Collected Prose, 1892
Cartílago Articular
• Avascular
A
l
• Aneural
• Alinfático
• 10 millones ciclos
carga/año
• E
Enfermedad
f
d dA
Articular
ti l D
Degenerativa:
ti
artrosis,
t i
osteoartritis
• Grupo heterogéneo de procesos no inflamatorios
• Origen multifactorial:
–
–
–
–
–
Idiopáticos
Genéticos
Del desarrollo
Metabólicos
Traumáticos,...
• F
Factores
t
de
d Riesgo
Ri
((nutricionales,
ti i
l
hábit
hábitos tó
tóxicos,
i
sobreuso,…)
• PÉRDIDA DE CARTÍLAGO ARTICULAR
No hay en el momento
actual un agente
específico capaz de
REGENERAR el cartílago
p
perdido
“From Hippocrates to the present time it is
universally
i
ll allowed
ll
d th
thatt ulcerated
l
t d cartilage
til
iis a
troublesome thing and that when once destroyed it
is not repaired
repaired.”
William Hunter
Of the structure and disease of articulating
cartilages. Philosophical Transactions, 1743
• Síntomas progresivos
p g
–
–
–
–
–
–
DOLOR
Rigidez articular
Limitación funcional
Tumefacción articular
Deformación
Repercusión en la calidad de vida y discapacidad
– Hay cuadros regionales específicos
(espondiloartrosis, gonartrosis,…)
CARACTERIZACIÓN DE MSCs
MÉTODO
Obtención de las muestras
Artroplastia de rodilla
n=18 artrosis; 10 controles
Expansión en cultivo de MSCs
controles
artrosis
Canal medular del fémur
Análisis de marcadores
de superficie celular
(CD105, CD166)
Médula ósea.
Aislamiento de MSCs
Diferenciación condrogénica
(DMEM sin FBS + suplementos
condrogénicos) 21 días en cultivo
Diferenciación osteogénica
(DMEM+suplementos osteogénicos)
16 días en cultivo
• Síntomas progresivos
p g
–
–
–
–
–
–
DOLOR
Rigidez articular
Limitación funcional
Tumefacción articular
Deformación
Repercusión en la calidad de vida y discapacidad
– Hay cuadros regionales específicos
(espondiloartrosis, gonartrosis,…)
Obj ti
Objetivos
d
dell T
Tratamiento
t
i t
•
•
•
•
Mejoría de la sintomatología
Mejoría de la capacidad funcional
Mejoría de la calidad de vida
Evitar la progresión de la enfermedad
Posibilidades
• Medidas No Farmacológicas
• Medidas Farmacológicas
• Medidas Quirúrgicas
g
No Farmacológicas
g
Educación Sanitaria
• Información Sobre la Enfermedad
• Información Sobre Opciones de Tratamiento
• Necesidad de Revisiones Programadas
Reintegración Social
• Actividades culturales
culturales, deportivas y
manuales no lesivas
• Aumentan su capacidad funcional
• Mejoran la autoestima
Identificación de
Factores de Riesgo
Modificables
•
•
•
•
Obesidad
Tabaquismo
Ocupación de Riesgo
Control de p
patologías
g
asociadas
– Diabetes, hipertensión, menopausia, …
Reducción de Peso
• IMC menor de 25 disminuye el riesgo de
artrosis en Extremidades Inferiores
• Pérdida de peso de 3
3.9
9 kg durante seis
semanas redujo el dolor y mejoró la
función
Ejercicio Físico
• Inactividad aumenta el riesgo de obesidad
y enfermedad cardiovascular
• El reposo prolongado
l
d es nocivo
i
• La intervención más efectiva en
musculoesquelético
• Corrige disfunciones,
disfunciones efecto analgésico
con incremento de opioides endógenos,
adrenalina, cortisol,…
Ejercicio
j
o
• Debe ser progresi
progresivo
o
• Fortalecimiento periarticular dependiente
de programa adecuado y constancia en
cumplimiento
• Recomendados ejercicios aeróbicos:
– Yoga,
Yoga Tai-chi
Tai chi
– Ejercicio aeróbico de bajo impacto (caminar al
paso baile
paso,
baile, bicicleta estática)
– Actividad acuática
Ortoprótesis y
ayudas
d a lla d
deambulación
b l ió
• Uso de apoyos que reducen
la carga
• Ortesis
O t i diurnas
di
y nocturnas
t
que descargan el
compartimento afecto
Medicina Física Y Rehabilitación
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tracciones y Manipulaciones
M
Masaje
j
Ejercicio
Crioterapia
Termoterapia Superficial
Magnetoterapia
g
p
Ondas de Choque
Ultrasonidos
Lá
Láser
Onda Corta y Microondas
Infrarrojos
Electroterapia Analgésica
• Tracciones
– Separa las superficies articulares
– Efecto descontracturante
– Estímulo vías nociceptivas con bloqueo de
señal dolorosa
• Manipulaciones
– Movilización
M ili
ió pasiva
i fforzada
d
– Efecto mecánico de liberación articular,
neurofisiológico
fi i ló i con relajación
l j ió muscular
l y
psicológico con efecto placebo
• Masaje
– Efecto descontracturante y relajante
– Más
Má efectivo
f ti combinado
bi d con ejercicios
j i i y
educación
• Termoterapia Superficial
– Disminuye dolor y rigidez y aumenta la
movilidad
– Activación circulación y metabolismo celular;
di i
disminuye
lla viscosidad
i
id d d
dell ttejido
jid conjuntivo
j ti
• Magnetoterapia
– Aumento del metabolismo celular
– Disminución del edema
– Sin efecto analgésico importante
• Ondas de Choque
q
– No esta claro el mecanismo por el que se consigue
mejoría sintomática del dolor
– Tendinitis
T di i i calcificante,
l ifi
espolón
ló calcáneo,
l á
epicondilitis
i
dili i
y pseudoartrosis
• Ultrasonidos
– Efectos térmicos
• Disminuyen dolor y espasmo
• Penetración diferente según frecuencia
– Efectos mecánicos
• US pulsados (efecto cavitación)
• Beneficiosos sobre dolor procesos inflamatorios y
traumatismos
• Láser
–
–
–
–
Láser de baja intensidad
Efecto biofísico (estímulo celular, microcirculación,…)
Acción antiinflamatoria y analgésica
Utilidad a debate con fines analgésicos
• Onda corta y Microondas
– Termoterapia profunda
– Diferente penetración
– Reducen espasmo muscular
muscular, la rigidez articular y
producen vasodilatación
Infrarrojos
Aplicación superficial de calor (1 cm bajo la piel)
Al
Alguna
acción
ió en profundidad
f did d por efecto
f t reflejo
fl j
Efecto antiinflamatorio y antiespasmódico
Electroterapia analgésica
Diferentes corrientes analgésicas: Galvánica,
diadinámica, interferencial, Traëbert, TENSTENS
(Neuroestimulación eléctrica transcutánea):
Muy eficaz en el tratamiento del dolor
M
Mecanismos
i
poco claros
l
((neurológico
ló i y h
humoral)
l)
Farmacológicas
g
• Fármacos que modifican la sintomatología
– Fármacos de acción rápida
• Analgésicos no opiáceos (paracetamol)
• Analgésicos opiáceos (codeína y tramadol)
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE clásicos o
inhibidores de la COX-2)
• Corticoides intraarticulares
– Fármacos de acción lenta
•
•
•
•
Condroitín sulfato
Sulfato de glucosamina
Diacereína
Ácido hialurónico (viscosuplementación)
• Fármacos modificadores de la enfermedad
• Paracetamol
– Fármaco de primera elección
– Hasta
H
4 gr/día
/dí
– Menor efecto adverso (precaución con
consumo de
d alcohol)
l h l)
• AINE
– Eficaces en pacientes en los que ha
fracasado el paracetamol
– Elección individualizada
– Tópico: afectación monoarticular y terapia
adyuvante
• Capsaicina
p
• Analgésicos opiáceos (codeína y tramadol)
– Cuadros de agudización
– Limitar el tiempo para evitar efectos secundarios
• Infiltraciones intraarticulares de corticoides
– Eficaces
Efi
a corto
t plazo
l
– Brotes de agudización monoarticular
– No más de 3 en 12 meses
OMS, 1986
Modificadores de la Sintomatología
d A
de
Acción
ió Lenta
L t
• Dos tipos:
– Nutrientes
– Fármacos
Fá
• Mejoran
j
dolor con inicio unas 6 semanas
tras comenzar tratamiento
• Sus efectos se prolongan 3
3-6
6 meses
después de retirarlos.
Modificadores de la Sintomatología
d A
de
Acción
ió Lenta
L t
• Nutrientes (administrar al menos 3 meses)
– Condroitín-sulfato
– Sulfato de glucosamina
• Ácido hialurónico (viscosuplementación)
– Tan eficaz como AINE e infiltración con corticoides
– Coadyuvante
– Una inyección semestral
• Diacereína
Diacereína::
– Modifica la enfermedad?
(protección estructural del cartílago)
– Algún efecto secundario
Principios Básicos en el
Tratamiento
T t
i t d
dell D
Dolor
l (I)
•
•
•
•
•
•
•
Creer al paciente
Tratamiento multidisciplinar
Dosis Individualizadas
Administración a horas fijas
Dosis de rescate en caso de necesidad
Vía oral siempre que sea posible
Fórmulas monomedicamentosas
Principios Básicos en el
Tratamiento
T t
i t d
dell D
Dolor
l (II)
• Seguir tratamiento escalonado de la OMS
• Hay tipos sin respuesta a fármacos
h bit l
habituales
• Tratar adecuadamente el insomnio
• Anticipar los efectos secundarios
• Usar
U
fá
fármacos adyuvantes
d
t sii necesario
i
• Nunca usar un placebo
• Seguimiento frecuente del paciente
Gracias