Científico 1

ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Inhibicion monocular
en operadores de pantallas
Rodríguez Villa, José Luis, Oftalmólogo; Kent M. Daum, OD, Ph.D; Felipe Márquez, Gema, OC nº 13.892
Estudio de una población de operadores de pantalla afectos de sintomatología monocular, incluyendo casos con visión
borrosa, coincidente con el uso lateralizado de la pantalla y de los textos. La base del estudio binocular se ha centrado
en la prueba de percepción simultánea del sinoptóforo.
L
Posiciones inadecuadas en el trabajo con pantallas pueden dar lugar a alteraciones de la visión binocular que cursan con
molestias monoculares, y / o disminución de visión en un ojo, acompañada o no de síntomas.
A través del seguimiento clínico se ha evidenciado que los síntomas y signos clínicos revierten o mejoran cuando se favorece
la posición frontal y simétrica de los ojos respecto a los textos y la pantalla.
Palabras clave
Videoterminales / síntomas monoculares / percepción
simultánea / inhibición sensorial monocular / errores
ergonómicos.
Introducción
Las personas que utilizan con asiduidad videoterminales (VDT) son susceptibles de aquejar síntomas oculares1,2. La investigación incluye estudios sobre prevalencia de trastornos binoculares y acomodativos,
variaciones en la refracción, modificaciones pupilares,
margen de convergencia, incidencia del síndrome de
ojo seco3,4,,5,,6,7,8,9,10. En nuestro ámbito de trabajo, la
anamnesis de administrativos con uso intensivo de
VDT permitió observar casos de pacientes con sintomatología monocular que referían un entorno de trabajo con una disposición lateralizada del monitor, o de los
documentos situados a un lado del teclado11.
El funcionamiento adecuado de la visión binocular con
ausencia de síntomas depende de la adecuada orientación, percepción e integración de las señales captadas por ambos ojos, coincidente con una adecuada
respuesta oculomotora12. Los objetos alineados en la
línea media referida a ambos ejes visuales proporciona
idéntico estímulo de acomodación a ambos ojos. Una
disfunción acomodativa puede surgir dependiendo de
varios factores que conciernen al sistema visual, a la
tarea desempeñada y al propio paciente13. El proceso
de fusión de imágenes es sumamente complejo14,15.
Diferencias mínimas entre las imágenes de ambos
ojos, como acontece en la disparidad retiniana, resulta
utilizado por el sistema visual para crear el sentido de
profundidad. Diferencias significativas de tamaño de
20 junio 405
las imágenes retinianas de cada ojo pueden originar
síntomas, incluso diplopia14,15. Una supresión puede
producirse consecutiva a una diferencia en tamaño,
brillo y/ o tonalidad de las imágenes de cada ojo16.
Una convergencia asimétrica puede alterar los mecanismos de la visión binocular, por dos vías: en primer
lugar, la subsiguiente diferencia de la distancia objetoimagen retiniana para cada ojo, comporta diferencias
en el estímulo acomodativo que recibe cada ojo.17 En
segundo término, la diferencia en la distancia objetoretina genera diferencias de tamaño de la imagen
correspondiente a cada ojo15,14. Ambas circunstancias
pueden originar síntomas y/o disturbios en la visión
binocular; por ejemplo, una supresión.
En la exploración de los primeros pacientes sintomáticos usuarios de videoterminales, no se constataron
anomalías de refracción, alteración orgánica o trastornos oculomotores que pudieran explicar el proceso. En
consecuencia, se planteó la hipótesis de que una convergencia asimétrica determinada por posiciones lateralizadas del monitor o de los documentos, pudiese originar en usuarios de pantallas sintomatología
monocular y alteraciones de la visión binocular. Para su
estudio se han analizado los indicadores de una visión
neta y confortable en un grupo de sujetos sintomáticos
usuarios de VDT en posición lateralizada.
Métodos
Criterios de inclusión/exclusión: se han incluido
sujetos adscritos al personal administrativo de Iberia
Líneas Aéreas que acudieron al Servicio Médico aquejando molestias monoculares asociadas al uso de VDT
un promedio de 4 horas/día. Se excluyeron aquellos
sujetos que no satisfacían estos criterios o presentaGaceta Optica
ban patología orgánica, estrabismo, ambliopía, cirugía
ocular o patología retiniana. En el grupo de estudio no
se establecieron limitaciones con relación a la edad,
sexo, agudeza visual o estado general de salud.
Ergonomía: la configuración de los puestos de trabajo forma parte del estudio. La posición del VDT se con-
Fig. 1 a: Posiciones incorrectas ante el VDT.
los establecidos por la regulación europea aeronáutica
(Joint Aviation Authorities JAR-FCL, 2000): 6 d esoforia, 10 d exoforia, 1 d hiperforia. La visión binocular se estudió con un sinoptóforo Clement Clarke. El
test de percepción simultánea (PST) (Fig. 3) se ha utilizado para detectar supresión, como test subjetivo
cualitativo. Se presentan dos imágenes disimilares a
∆
∆
∆
Fig. 2: Forómetro Maddox wing.
Fig. 1 b: Posiciones incorrectas ante el VDT.
sideró lateralizada en posiciones igual o superior a 30º
de la línea media (Fig. 1 a). La posición de los papeles
al lado del teclado era determinante si se encontraban
a 35º o más de la línea media (Fig. 1 b).
Tamaño de la muestra: el número de casos ha estado determinado por el número de pacientes que, ajustándose a los requisitos del estudio, se presentaron
en el servicio médico entre 1-01-2000 y 31-12-2004.
Exploración: Comprobación de la agudeza visual lejana con los optotipos de Márquez y de la agudeza visual
próxima con optotipo de Jaeger. Estudio de la refracción con refractómetro Topcon modelo RM-A7000B,
sin cicloplegia y efectuando la conversión en equivalentes esféricos de los datos refractivos. Examen ocular externo e interno mediante lámpara de hendidura y
oftalmoscopia directa. Los datos refractivos fueron
convertidos en equivalentes esféricos. El equilibrio
oculomotor fue chequeado con forómetro Maddox
wing (Fig. 2) para medir la heteroforia horizontal de
cerca. Se adoptaron como valores límite de heteroforia
Gaceta Optica
Fig. 3: Test de percepción simultánea.
cada ojo, cuando la fusión de imágenes es imperfecta,
el sujeto percibe que una de las imágenes se mueve
(inestabilidad de fijación) o que la imagen de un ojo
desaparece de forma intermitente (supresión intermitente), ambas situaciones sugieren la existencia de
inhibición funcional en uno de los ojos18.
Análisis estadístico: El test no paramétrico de Man
Whitney se aplicó para averiguar si había diferencias
significativas en los valores refractivos de los ojos sintomáticos y de los asintomáticos. Se aplicó el paired t
test para observar si existían variaciones significativas
de la agudeza visual en ojos sintomáticos y asintomáticos. Estudio realizado con Statgraphics plus5.1.
Seguimiento: se inició un estudio de seguimiento
para comprobar los efectos de la reconfiguración de
los puestos de trabajo como factor determinante del
404 junio 21
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diferencia
p=0.741)
SÍNTOMAS
- Irritación ocular
● Dolor ocular referido a un ojo, sensación de presión
● Sensación de sequedad, enrojecimiento y/o lagrimeo
monocular
- Astenópicos
● Fatiga ocular
● Oscilación de AV
● Visión borrosa monocular
● Sensación subjetiva de pérdida de visión
- Disminución funcional de la AV
- Modificación de la estereopsis: dificultad en cálculo de distancias
Tabla 1: Resumen de sintomatología.
estado visual de los sujetos. El periodo de seguimiento correspondió a una media de 13.5 meses (rango 3
meses-2 años).
Resultados
Este estudio observacional de control de casos ha
sido efectuado en el servicio médico de Iberia Líneas
Aéreas. La muestra estaba constituida por 35 sujetos
pertenecientes al personal administrativo, 22 mujeres y
13 varones, (edad media 45.7, rango 30-60 años) que
desarrollaban un trabajo con VDT de 4 h/día en promedio.
La sintomatología referida por los sujetos de la muestra está recogida en la tabla 1.
Un 68.4% de la muestra utilizaba corrección para lejos
y un elevado número eran présbitas (78.9%). Para
comparar los valores refractivos correspondientes a
los ojos sintomáticos y a los contralaterales, puesto
que los valores refractométricos no siguen una distribución paramétrica, aplicamos el test no paramétrico
de Man-Whitney. El resultado ha mostrado no existir
significativa
entre
ellos.
(U=0.641,
En la tabla 2 se encuentra representada la distribución
de los valores de agudeza visual de los ojos sintomáticos y asintomáticos de la muestra. Se puede constatar
que, cerca del 80 % (79.4) de los ojos sintomáticos,
tenía una agudeza visual inferior a 1; en tanto que el
49% de los ojos asintomáticos poseían una AV superior a 1. La agudeza visual media de los ojos sintomáticos era significativamente distinta a la correspondiente a los ojos asintomáticos. (paired t test:
t=3.834; g.l.= 34; p<0.05). La AV correspondiente a
los ojos con sintomatología de visión borrosa (n=15)
también difería significativamente respecto a la
correspondiente a los contralaterales. (t=2.696; g.l.=
14; p<0.05).
Ergonomía: Veintitrés casos tenían en su ámbito de
trabajo el VDT en posición lateral respecto al eje frontal visual; el monitor se encontraba al menos a 35º o
más de angulación respecto al eje frontal. Doce sujetos tenían los documentos situados a un lado del
teclado, al menos a más de 35º de lateralidad respecto al eje frontal visual.
Se utilizaron como valores límite de heteroforia los
establecidos por la normativa europea JAR-FCL de
licencias para pilotos (esoforia: 6 d∆; exoforia: 10 d∆;
hiperforia: 1 d∆)19. Todos los sujetos de la muestra
presentaron en la prueba de Maddox wing un patrón
dentro de la normalidad (valor medio de heteroforia=1.9 d∆ de exoforia; rango= 8d∆ exoforia a 5 d∆
esoforia). No se evidenciaron heteroforias verticales.
Veintiocho sujetos, un 82% de la muestra, presentaron algún tipo de supresión en el test de percepción
simultanea (PST).
Veintiún sujetos (60% de la muestra) completaron un
seguimiento clínico de aproximadamente un año de
duración (media 13.5 meses) que incluía una rectificación de las condiciones de trabajo, con disposición
“todo frontal” de los elementos informáticos. Los ojos
sintomáticos mejoraron la visión con respecto a la primera visita (Chi2 =48.52; g.l.=20; p<0.1) en tanto
que la visión de los ojos asintomáticos no experimentó cambios significativos ( Chi2 =44.70; g.l.=20;
p>0.1). La agudeza visual media de los ojos sintomáticos experimentó un incremento de 0.84 a 1.1 y el
cambio fue significativo (paired t test: t=3.26 g.l.=20;
p<0.01).
Discusión
Tabla 2: Distribución de la agudeza visual de la muestra y los controles.
22 junio 405
Hemos observado en una población de personal
administrativo que trabaja con pantallas un proGaceta Optica
Fig. 4: Posición correcta ante el VDT.
medio de 4 horas /día, con posiciones lateralizadas del monitor o de los documentos junto al
teclado, la existencia de síntomas relacionados
con una convergencia asimétrica. En la literatura
revisada no hemos hallado trabajos que relacionen la visión en operadores de pantallas con trastornos de índole monocular. Los sujetos de la
muestra describieron síntomas monoculares de
disconfort visual o visión borrosa en visión lejana
o próxima. Algunos casos describieron distorsión
de la visión binocular y de la estereopsis. Cada
uno de los sujetos tenía el monitor situado de
lado o los papeles junto al teclado. El estudio no
ha calculado el porcentaje exacto de tiempo de
uso del procesamiento de información; así
mismo, no se han evaluado los tiempos de giro de
la cabeza debidos a la lateralización. En general,
los individuos mueven la cabeza para visualizar
objetos que exceden 15º o más la línea frontal
(straight ahead) de la visión20. Devie et al han
reconocido sin embargo, la existencia de manifiestas y significativas diferencias interindividuales21. Los diversos síntomas de la muestra se han
producido presumiblemente con relación al tiempo transcurrido con convergencia asimétrica en
las tareas de ordenador. Aparte del tiempo de
uso, la concentración en la tarea puede condicionar posiblemente la aparición de la sintomatología. Sasaki et al. observaron que la atención al
objeto modula la supresión interocular22.
En un porcentaje sensible de individuos, 1/3 de
casos, hemos observado factores anatómicos disociantes: tabique nasal pronunciado, aislado o en conjunción con distancia interpupilar pequeña o enoftalmos. Algunos sujetos han reconocido haber
adoptado una posición lateralizada de cabeza (“mirada de costadillo”) Trabajos previos (Mein, Wesson)23,24 han señalado la influencia de posiciones anómalas de cabeza como factor de descompensación
del equilibrio oculomotor.
Gaceta Optica
Aproximadamente un tercio de la muestra presentaba
síntomas de visión lejana borrosa en los ojos sintomáticos. Un factor condicionante de síntomas acompañando a la mirada lateralizada es la aniso-acomodación. Murran y Schor 17 han demostrado
aniso-acomodación bajo diversas condiciones. Su
estudio de serie de casos ha mostrado valores de
aproximadamente 0.75 de aniso-acomodación utilizando métodos objetivos y subjetivos. Tiempos largos
de latencia y posicionamiento lateral de la mirada,
condicionantes de distintas demandas de acomodación, han podido estar presentes en los casos de
estudio. Si un VDT se desplaza de forma que el centro de la pantalla este situado a 35º respecto al eje
frontal de mirada, el ojo más próximo al monitor tiene
un estímulo para la acomodación de 2.05 D, como
resultado de la distancia ojo-pantalla (48.7 cm.); a su
vez, al ojo contrario, más distante (53.2 cm.) le
corresponde un valor inferior de acomodación, de
1.88 D. La diferencia en la respuesta acomodativa, de
0.17 D, puede ser suficiente para originar astenopia
bajo condiciones de intensivo uso de VDT16. La supresión como resultado de una visión borrosa monocular
ha sido considerado una repuesta potencial del sistema visual a distintas demandas de acomodación17.
Rowe et al25, han estudiado la posibilidad de que se
produzca supresión en sujetos adultos, como sucede
en nuestro estudio, y consideran como un factor etiológico una reducción de la función visual. Incluso
cuando se mantiene una mirada directamente a lo
lejos, la capacidad de enfoque binocular puede no ser
idéntica, debido al fenómeno de la dominancia26. Un
trabajo continuado con mirada lateral, tal como el
observado en este estudio, puede exagerar este fenómeno fisiológico. Los movimientos binoculares de los
ojos resultan a menudo asimétricos cuando se observan imágenes tridimensionales. Cuando un sujeto
cambia de fijación lejos-cerca el ojo dominante suele
ser el ojo que inicia más precozmente el movimiento.
El sistema ocular de control para los movimientos
binoculares es complejo y aún no se conoce en su
integridad para permitir una explicación de este fenómeno27. Aunque no disponemos de datos para aseverarlo, la observación de los casos sugiere que el ojo
dominante es aquel que mantiene el mayor contacto
visual con el VDT. La prevalencia y dominancia oculares han sido experimentalmente estudiadas por Kommerell et al28, empleando el test Haase Stereo balance y el Parson`s Monoptoscope, procedimientos que
permiten una cuantificación escalar del equilibrio binocular. Según los datos presentados, la diferencia en el
tamaño de las imágenes asociada a la convergencia
asimétrica puede explicar el fenómeno monocular
objeto del estudio. Los registros de mejoría de la agudeza visual observados en el seguimiento, coincidiendo con un cambio ergonómico del puesto de trabajo,
corroboran esta hipótesis. Puesto que la acomoda-
405 junio 23
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ción no ha sido analizada, es conveniente continuar en
esta línea de investigación. El PST puede ser considerado un procedimiento adecuado para el estudio de
este proceso. Aún cuando se trata de una prueba subjetiva, permite identificar rápidamente el estado de la
visión binocular y los sujetos reconocen con facilidad
la inhibición de uno de sus ojos.
Con fines preventivos, el estudio permite recabar en la
importancia de un diseño visualmente adecuado del
área de trabajo para el uso de los videoterminales:
d) deben evitarse posiciones de cabeza discretamente
lateralizadas (“mirada de costadillo”).
Las pantallas planas TFT, por su tamaño facilitan esta
disposición. Asimismo, los oftalmólogos y ópticosoptometristas pueden clasificar a sus pacientes
usuarios de VDT entre algunas de las variantes etiológicas descritas e incluir esta patología entre los
factores causales de descensos de agudeza visual
monocular aparentemente no explicables. Por último,
señalar el carácter funcional y por tanto reversible del
proceso observado.
a) la pantalla debería estar perfectamente frontal ante
el operador
b) el teclado debería estar alineado y centrado con el
eje ojos-pantalla
c) los textos deberían ser visualizados de frente, disponiéndolos en un atril situado al mismo nivel que la
pantalla o dispuestos los papeles en el eje tecladopantalla (Fig. 4)
* Datos de los autores:
Rodríguez Villa, José Luis.1 - Kent M. Daum2 - Felipe
Márquez3
1
. Iberia Líneas Aéreas. Servicio Médico. Dpto. de
Oftalmología.
2
. University of Alabama. School of Optometry. Birmingham. Alabama. USA
3
. Óptico-optometrista
BIBLIOGRAFÍA
1 Knave BG, Wibom IR, Voss M, Heldstrom LD, Bergquist UO. Work with videodisplay terminals among office employees. I. Subjective symptoms and discomfort.
Scan.J. Work Environ. Health. 1985 Dec; 11 (6): 457-466.
2 Rosner M.,Belkin M. Video display units and visual function. Survey of Ophthalmology. 1989; 33: 515-22.
3 Nyman KG,Knave BG,Voss M. Work with video display terminals among office
employees. Refraction, accomodation, convergence and binocular vision. Scandinavian
Journal of Work and Enviroment. Health.1985; Dec,11 (6).483-487.
4 Yeow PT,Taylor SP. Effects of long-term visual display terminal usage on visual
functions. Optom. and Vis. Sci.1991; 68/12:930-941.
5 Scheiman M. Accomodative and binocular vision disorders associated with video
display terminals: diagnosis and management issues.Jour. of the Am. Optom.
Assoc.1996; Sep.: 531-539.
6 Eichenbaum J.W. Computers and eye strain.Journal of nursery and
Technology.1996; Jan-Feb.: 23-26.
7 Gur S, Ron S,Heicklen-Klein A. Objective evaluation of visual fatigue in VDU
workers. Occupational Medecine.1994;44/4: 201-204.10
8 Harrer S, Stangler-Zuschrott E. Behaviour of fusion at visual display units.Spektrum Augenheilkunde.1987;1(suppl.1): 3-15.
9 Ukai K, Tsuchiya S. Induced pupillary hippus following near vision: incidental
occurrence in visual display unit workers. Ergonomics 1997;Nov 40 (11):1201-11.
10 Sotoyama M, Jonai H, Saito S. Analysis of ocular surface area for comfortable
VDT workstation layout. Ergonomics 1996, 9 (6): 877-884.
11 Rodríguez Villa JL. Síndrome de inhibición monocular en operadores de pantallas. Medicina del Trabajo. 2002,11,( 4): 172-177.
12 Evans Bruce JW. Pickwell`s Binocular Anomalies. Oxford, England, ButterworthHeinemann, 2002; 4th ed. pp 4-5.
13 Daum K. Accommodative dysfunction. Doc Ophthalmol. 1983; 55: 177-98.
14 Ogle KN. Researches in binocular Vision. WB Saunders Company, Philadelphia,
1950. pp 200-203.
15 Graham CH, ed. Vision and Visual Perception. John Wiley and Sons, Inc.,New
york, 1965. pp.528-529.
24 junio 405
16 Daum KM, Mc Cormack GJ. Fusion and binocularity. In Benjamin WJ, editor.
Borish`s Clinical Refraction, 2nd edition., WB Saunders Co., Philadelphia, (en prensa),
2005.
17 Marran L, Schor CM. The effect of target proximity on the aniso- accommodative response. Ophthalmic & Physiological Optics. 1999; Sep.19 (5): 376-92
18 Griffin J, Grisham D. Binocular anomalies. Butterworth-Heinemann. Boston
1995 3ed: 33.
19 Joint Aviation Authorities. JAR-FCL 3-- Flight Crew Licensing (Medical) 1 Dec.
2000.
20 Biquer B, Prablanc C, Jeannerod M. (1991) The coordination of the eye,
head and arm movements during reaching at a single visual target. In: Visual and
motor functions. Advances in Eye Movement Research. Vol 5 ed. G d`Ydevalle and J
van Ransbergen. North Holland 7 Amsterdam, p.423.
21 Devie P, Jouvanceau C. Varilux Ipseo TM. La estrategia ojo / cabeza y la personalización fisiológica. Voir, magazine de información de Essilor. 2004 Mar, nº65:
18-20.
22 Sasaki H, Gyoba J. Selective attention to stimulus features modulates interocular suppression. Perception 2002; 31(4): 409-19.
23 Wesson ME. Ocular significance of abnormal head postures. The British
Orthopt. Jour. 1964: 14-21.
24 Mein J. Factors influencing descompensation. The British Orthopt. Jour. 1968:
25-29.
25 Rowe FJ, Noorian CP Concomitant esotropia following sixth cranial nerve palsy.
The British Orthopt. Jour. 2002 Vol 59:58.
26 Steinman SB, Steinman BA, Garcia RP. Foundations of Binocular vision. A clinical perspective. 2000, Mc Graw Hill. New York. p.7.
27 Yamada M, Hiruma N, Hoshino H (1991) In: Visual and motor functions.
Advances in Eye Movement Research. Vol 5, Ed. G d`Ydevalle and J van Ransbergen.
North Holland / Amsterdam. p.169.
28 Kommerell G, Schmitt C, Kromeier M Ocular prevalence versus ocular dominance. Vision. Res.2003; Jun, 43 (12): 1397-403.
Gaceta Optica