ARTICULO 18

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monográfico: tumor de urotelio superior
Arch. Esp. Urol., 57, 3 (337-347), 2004
INTERÉS DE LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET) EN LOS
TUMORES DEL UROTELIO.
Ana Mª Jiménez Vicioso, Victoria Torres Isidro y José Luis Carreras Delgado.
Dpto. de Radiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.
Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Clínico Universitario de San Carlos de Madrid.
Instituto PET FOCUSCAN S.L. Madrid. España.
Resumen.- OBJETIVO: Estudiar el estado actual y
posibles aplicaciones de la PET en los tumores del urotelio.
MÉTODO: Se introducen los aspectos básicos de la técnica PET, se realiza una búsqueda sistemática en la bibliografía sobre la utilización de la PET en estos tumores y se
comenta la experiencia propia en este tema.
RESULTADOS: La experiencia clínica de la PET en los
tumores uroteliales aún es escasa. El principal interés de
esta técnica apunta hacia la detección y localización
de invasión ganglionar y a distancia.
CONCLUSIONES: La PET puede ser de utilidad en la
estadificación, reestadificación y recurrencia de los
tumores uroteliales, evitando métodos de diagnósticos
cruentos y tratamientos más agresivos, si bien se necesitan estudios clínicos más amplios que avalen estas
indicaciones.
Correspondencia
Palabras clave: PET. FDG. Urotelio. Urología.
Neoplasias. Tumor Urotelio Superior.
Ana Jiménez Vicioso
Instituto PET FOCUSCAN S.L.
Avda. Nueva Zelanda, 44.
28035 Madrid (España).
E-mail : [email protected]
Summary.- OBJECTIVES: To study the state-of-the-art
and potential applications of PET for urothelial tumors.
METHODS: We introduce the basics of the PET technique
and perform a systematic bibliographic review on the
use of PET in these tumors.
RESULTS: Clinical experience on PET in urothelial tumors
is still limited. The main interest of this technique is
detection and localization of lymph nodes and distant
metastases.
CONCLUSIONS: PET may be useful in staging, re-staging
and for recurrences of upper urinary tract tumors, allowing
avoiding more invasive diagnostic methods and more
aggressive therapies; nevertheless more extensive clinical
studies are necessary to support this indications.
Keywords: PET. FDG. Urothelium. Urology.
Neoplasias. Upper urinary tract urothelial tumor.
INTRODUCCIÓN
El desarrollo de las técnicas tomográficas ha
permitido un gran avance en el diagnóstico y manejo
de los tumores malignos. Los métodos convencionales
utilizados en la estadificación de las neoplasias, como
la ecografía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) proporcionan una información
fundamentalmente morfológica o estructural, mientras
que las técnicas de la Medicina Nuclear aportan información funcional, bioquímica y molecular. La
Tomografía por Emisión de Positrones (PET) es la
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modalidad diagnóstica más avanzada de la Medicina
Nuclear, permite obtener tanto imágenes como
mapas numéricos de la actividad metabólica de los
tejidos sanos y patológicos, ofreciendo una información funcional in vivo imposible de alcanzar con otros
procedimientos no invasivos. Por este motivo es capaz
de detectar la enfermedad en un estadio precoz de su
evolución, antes que cualquier otro método de imagen
estructural. La PET permite estudiar visualizar y cuantificar múltiples procesos fisiológicos y bioquímicos in
vivo, como son metabolismo de la glucosa, síntesis de
proteínas, actividad enzimática, proliferación celular,
expresión génica, densidad de receptores, consumo
de oxígeno, flujo sanguíneo etc., o efectos de un fármaco en el organismo.
Actualmente la PET con FDG se considera
un instrumento imprescindible en el área de la oncología. Su utilidad ha sido demostrada ampliamente en
la mayoría de los tumores malignos, sobre todo en los
más frecuentes, y en diversas situaciones clínicas como
son el diagnóstico diferencial benignidad vs malignidad de una lesión conocida, la detección y localización de una recurrencia sospechada, la estadificación,
reestadificación, pronóstico y valoración de la respuesta a la terapia. No sólo resulta una técnica muy
eficaz sino que además es costo-eficiente si se utiliza
correctamente (1-2). En el campo de los tumores urológicos su utilización ha sido escasa y además controvertida. En este artículo, tras exponer brevemente
los aspectos básicos de esta técnica, realizamos un
resumen sobre el estado actual de la PET en el manejo de los tumores del urotelio, basándonos en la revisión de la literatura y nuestra propia experiencia clínica.
ASPECTOS GENERALES
La PET está basada en la administración de
una molécula marcada con un isótopo emisor de positrones (e+) y la obtención de imágenes de su distribución espacial en el organismo, mediante un procedimiento de imagen tomográfica muy similar al utilizado
por la TC y la RM. La información obtenida puede ser
muy variable dependiendo de la molécula administrada. La cámara PET no detecta directamente positrones
sino los fotones resultantes de la aniquilación de estos
positrones. Así, cuando un positrón atraviesa el medio,
después de un corto recorrido no mayor de 3 mm, es
atraído por su antipartícula, el electrón (e-) y ambas
partículas se destruyen convirtiéndose en energía
pura, es decir, en un par de fotones llamados de aniquilación, siempre con la misma energía de 511 kev
cada uno, que emergen simultáneamente en la misma
dirección y en sentidos opuestos. La cámara de positrones detecta estos pares de fotones mediante detectores opuestos (detectores pareados) que actúan en
coincidencia. La cámara consta de múltiples detectores
de centelleo pareados dispuestos en anillo alrededor
del paciente. Los detectores actúan en coincidencia
detectando cuasi simultáneamente ambos fotones y se
asume que la desintegración se localiza en la línea
vista por ambos detectores. Esta detección en coincidencia es la principal característica que diferencia la
PET de las demás técnicas de medicina nuclear.
Debido a que la información posicional en PET se
obtiene sin necesidad de los colimadores utilizados en
medicina nuclear convencional, la eficiencia de detección intrínseca obtenida en la PET es mucho mayor y
proporciona una superior resolución espacial, de
hasta 4 mm. La detección en coincidencia permite una
corrección de atenuación real de los fotones emitidos
dentro del paciente, para medir esta autoatenuación
se utiliza una fuente rotatoria ya sea de un emisor de
positrones (68Ge) o de un emisor de fotón único de
energía similar (137Cs), con la que se obtiene una imagen de la transmisión del sujeto a estudiar.
Actualmente, también se están utilizando tubos de
rayos-X como fuente emisora. Esta corrección de la
atenuación permite realizar cuantificaciones de la distribución regional del radiotrazador (por ejemplo en
µCi/mm3).
Los emisores de positrones que se utilizan son
isótopos de elementos biológicos comunes como el
carbono (11C), oxígeno (15O) y nitrógeno (13N). Del
hidrógeno no existe emisor de positrones y se emplea
en su lugar el flúor (18F) que presenta un comportamiento químico similar. Con estos cuatro radionúclidos
se puede marcar prácticamente cualquier molécula
existente en el organismo, como por ejemplo H2O,
CO2, aminoácidos, hormonas, análogos químicos
como la fluordeoxiglucosa (FDG) o incluso fármacos
como por ejemplo el diazepam. La mayoría de estos
isótopos se producen en ciclotrones de uso médico,
también llamados Baby Ciclotrons, de pequeño tamaño, baja energía y de manejo automatizado y sencillo.
Posteriormente, la síntesis y marcaje de la molécula,
así como los controles de calidad, se realizan en los
laboratorios de radiofarmacia mediante módulos
INTERÉS DE LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET) EN LOS TUMORES DEL UROTELIO.
automáticos de síntesis. En España a fecha de
Noviembre de 2003 se dispone de 5 ciclotrones y 20
cámaras PET en funcionamiento.
El radiotrazador que con más frecuencia se
utiliza en la clínica y el único comercialmente disponible en la actualidad es un análogo de la glucosa, la
fluoro-2-desoxi-D-glucosa marcada con flúor 18 (18FFDG ó FDG), que presenta un semiperiodo de 110
minutos. La utilización de la PET con FDG en oncología se basa en la diferente utilización de glucosa en los
tejidos malignos y benignos (3). La mayoría de los
tumores malignos muestran un incremento tanto en el
flujo sanguíneo como en la actividad metabólica de los
tejidos afectados (4), constituyendo este principio la
base de la imagen PET. Estos cambios en la fisiología
se presentan de forma más precoz que los cambios
anatómicos, por lo que la PET-FDG permite detectar
las alteraciones bioquímicas y fisiológicas ocasionadas por procesos tumorales cuando aún no se evidencian alteraciones con otras técnicas de diagnóstico por
imagen (5). La FDG es captada por las células por un
mecanismo de transporte facilitado, igual que la glucosa fisiológica. Una vez en el interior de la célula es
fosforilada a FDG-6-fosfato por la hexoquinasa quedando atrapada en ella. A diferencia de la glucosa, la
FDG no se reabsorbe por el túbulo renal y es excretada prácticamente sin modificaciones por la orina entre
3 y 24 horas después de su administración, excepto
desde el tejido miocárdico, donde queda retenida
hasta 96 horas antes de su eliminación. La concentración celular de FDG representa de forma muy directa
la actividad glicolítica de esas células. Los tejidos
tumorales malignos presentan una glicolisis acelerada
y una disminución de la capacidad de generar energía de forma aerobia, que se ve facilitada por un
incremento en la expresión de las moléculas transportadoras de glucosa, GLUT1 a GLUT5, en la superficie
de estas células. Además, en ellas se observa un
aumento en los niveles y actividad de la hexoquinasa
y de otras enzimas de la glicolisis. Por otra parte, las
células tumorales presentan niveles bajos o ausencia
de la glucosa-6-fosfatasa, por lo que la desfosforilación tiene lugar de forma muy lenta comparada con
las células no tumorales. Este diferente metabolismo
existente entre el tejido normal y el maligno es lo que
lleva al gran contraste en la captación del radiofármaco que se observa en estas imágenes. Sin embargo,
aunque esto es lo que habitualmente sucede, la captación de FDG varía ampliamente entre los distintos tipos
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de tumores. Así, se han descrito captaciones muy elevadas en tumores de alta agresividad tumoral, con
niveles altos de GLUT1 y GLUT3, y de enzimas de la
glicolisis como la hexoquinasa, la fosfofructoquinasa y
la piruvato deshidrogenasa, mientras que en los linfomas no Hodgkin de bajo grado, en los carcinomas
broncoalveolares y en cáncer de próstata puede no
producirse captación de FDG, por lo que ocasionarían
falsos negativos (FN) de esta técnica. Por el contrario,
determinadas patologías benignas como procesos
inflamatorios activos, fundamentalmente la tuberculosis, pero también abscesos y granulomas de otras etiologías pueden captar FDG, lo que conduce a resultados falsos positivos (FP) de la PET, y a disminuir la
especificidad de esta técnica. La principal ventaja de
la PET con FDG es la posibilidad de realizar estudios
de cuerpo entero de forma no invasiva (sólo requiere
la inyección intravenosa del radiotrazador), permitiendo estudiar los distintos órganos del cuerpo, de modo
que no sólo se valora el tumor primario, sino también
las eventuales metástasis a distancia ocasionadas por
él.
CONTRAINDICACIONES, LIMITACIONES Y
TÉCNICA DE EXPLORACIÓN PET-FDG
La única contraindicación que presenta este
estudio es el embarazo al igual que sucede con el
resto de las exploraciones que utilizan radiaciones
ionizantes. En caso de mujer en periodo de lactancia,
se recomienda suspender ésta durante las 24 horas
posteriores al estudio. No se han descrito reacciones
adversas ni interacciones medicamentosas con la
administración de FDG. Como limitación relativa del
estudio PET está la incapacidad de permanecer inmóvil durante la adquisición, como ocurre en afecciones
generales graves o en niños menores de 8 años. En
estos casos puede ser necesario utilizar sedación o
anestesia. La preparación del paciente tiene por objeto conseguir la máxima captación del trazador en los
tejidos malignos, reduciéndose al mínimo en el resto
del organismo para obtener el mayor contraste
tumor/fondo. Para ello el paciente debe guardar un
ayuno de 4 a 6 horas previo al estudio, así se reducirá la utilización de la glucosa fisiológica. En caso de
diabéticos se intentará normalizar la glucemia o al
menos reducirla por debajo de 250 mg/dL.
Previamente a la administración del trazador, para
evitar contracturas musculares por estrés que podrían
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dar resultados falsos positivos, se administra un relajante muscular (por ejemplo diazepam o tetrazepam).
El radiofármaco se administra mediante una inyección intravenosa con dosis de 150 a 500 MBq de
FDG. Posteriormente el paciente debe permanecer en
reposo y en decúbito supino durante 45-60 minutos
antes de ser posicionado en la cámara PET (tiempo en
el que se alcanza la tasa máxima de incorporación
estable de FDG en el organismo). Transcurrido este
tiempo se posiciona en la camilla y se inicia la toma
de datos a través de la cámara PET que se prolonga
aproximadamente 40 minutos en un estudio de cuerpo completo. Se procura una buena hidratación y el
vaciado de la vejiga antes de la exploración para evitar artefactos de imagen debidos a una concentración
radiactiva relativamente alta en los cálices de la pelvis
renal y en la vejiga. Algunos grupos de trabajo recomiendan la administración de furosemida ( por ejemplo 0.25 mg/Kg) 20 minutos antes del comienzo de la
exploración. Sin embargo, no se ha demostrado que
este procedimiento aumente la capacidad diagnóstica
de la exploración. Otros autores realizan sondaje y
lavados vesicales continuos (6).
Tras realizar corrección por atenuación para
optimizar la calidad de las imágenes, el estudio se
valora mediante análisis visual y de forma cuantitativa o semicuantitativa. Para el estudio semicuantitativo
se utiliza el índice SUV (Standardized Uptake Value),
que permite cuantificar la captación de FDG en el
tumor, proporcionando un diagnóstico más exacto que
el análisis visual. El SUV fue introducido por
Haberkorn (7) y se define como el cociente entre la
captación de FDG en la lesión y la captación media en
el resto del organismo. Habitualmente se obtiene a
partir de la actividad de radiofármaco inyectada y el
peso corporal, la masa corporal no grasa (lean body
mass) o la superficie del área corporal (body surface
area). El valor umbral o cutoff más aceptado para
diferenciar lesiones benignas de malignas (B/M) se
sitúa en torno a 2.5-3.0 para tejidos blandos, y a 2.0
para lesiones óseas. A más alto grado de malignidad
el SUV es más elevado, sin embargo, su interpretación
debe realizarse con precaución, pues hay que tener en
cuenta que el SUV es diferente en los distintos órganos y según factores individuales, así el valor normal
en el sustancia gris cerebral está entre 10 y 15 según
la edad, en el miocardio es muy variable, y en vías de
excreción urinaria suele ser mayor de 10. Para calcular el SUV es indispensable un estudio de transmi-
sión para realizar la corrección de la atenuación.
APLICACIONES DE LA PET EN LOS TUMORES
DEL UROTELIO
La PET ha sido poco utilizada en tumores urológicos por múltiples razones: La eliminación urinaria
de la FDG puede dificultar la visualización de los
tumores de próstata, vejiga y riñón. Esta dificultad se
puede ver incrementada por el pequeño tamaño y
bajo grado de malignidad de muchos de estos tumores (8-12). En la revisión bibliográfica realizada por
nuestro equipo hemos encontrado una serie de trabajos sobre las aplicaciones clínicas de la PET en el
campo de la urología (13), principalmente en tumores renales y prostáticos. En lo que se refiere a tumores del urotelio propiamente dicho, son pocos los artículos publicados y tratan del cáncer de vejiga. Según
nuestra opinión esto es debido a la poca frecuencia
con que aparecen los tumores uroteliales de pelvis y
uréter y a la dificultad para la visualización de lesiones primarias próximas a las vías de eliminación de
la FDG. No obstante, a continuación exponemos los
problemas diagnósticos que presentan estas neoplasias y las posibles aplicaciones de la PET-FDG en estos
casos.
DIAGNÓSTICO DEL TUMOR PRIMARIO
Los tumores uroteliales están localizados a lo
largo del tracto urinario, desde pelvis renal a uretra
proximal, correspondiendo en un 90-95% a carcinomas transicionales, excepto los de uretra que suelen
ser escamosos. La mayoría de todos ellos, alrededor
del 90% , se originan en la vejiga urinaria. Los tumores del urotelio superior son raros, sólo un 8% de todos
los tumores uroteliales. La característica fundamental
de los tumores uroteliales es la multifocalidad y tendencia a la recidiva en un mismo lugar o en otras localizaciones del trayecto urinario. Los del tracto superior
desarrollan en un 30% un tumor vesical a lo largo de
su evolución, y en un 10-25% de los casos se diagnostican durante la evolución de un tumor vesical (14).
En la mayoría de las ocasiones la hematuria es la
forma de presentación inicial de las neoplasias del
urotelio, tanto del tracto superior como de los tumores
vesicales. En el diagnóstico inicial, además de la
exploración clínica y citología urinaria, el primer
INTERÉS DE LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET) EN LOS TUMORES DEL UROTELIO.
método de imagen a utilizar es la ecografía, por su
inocuidad y gran rentabilidad diagnóstica. La urografía intravenosa se utiliza en los tumores del tracto superior o para conocer la repercusión urológica alta en
los tumores vesicales. Cuando los datos aportados por
estas técnicas no son suficientes se realizan cistoscopia y biopsias para confirmar el diagnóstico en caso
de tumores vesicales, seguido de resección transuretral
en caso de alta probabilidad de tumor maligno. En
tumores del urotelio superior la ureterorrenoscopia con
toma de biopsia ayuda al diagnóstico y en algunos
casos constituyen el tratamiento definitivo. Con todo lo
anterior se suele llegar al diagnóstico del tumor primario, lo cual explica que se hayan realizado pocas
investigaciones con otras técnicas más novedosas
como la PET. En cualquier caso hay que recordar que
la FDG se elimina por vías urinarias y éstas presentan
una alta actividad fisiológica que puede enmascarar
las lesiones, por tanto si se realiza un estudio PET es
indispensable conocer la anatomía de las vías excretoras, si existe o no obstrucción del sistema colector,
derivaciones quirúrgicas, y en ocasiones realizar sondaje y lavados vesicales para evaluar la vejiga. Aún
con todo esto, puede seguir siendo muy difícil la
interpretación de la imagen PET-FDG en los tumores
primarios de vías urinarias.
El primer trabajo publicado en que se apunta
la posibilidad de estudiar tumores urológicos con PETFDG data de 1988, en el que Kawamura y cols. (15 )
estudian a 5 pacientes. Posteriormente en 1991, Harney
y cols. (16) visualizan con PET FDG tumores de vejiga
transplantados en animales y recomiendan los lavados
vesicales durante el estudio encontrando índices de captaciones tumor/vejiga normal de 3.8 a 13.1. Además
realizan esta exploración en un paciente con sospecha
de recurrencia local de cáncer vesical tratado con
radioterapia (RT) en el que la TC era dudosa, confirmando la existencia de recurrencia mediante PET-FDG.
Pocos meses después aparece una publicación de Wahl
y cols. (17) en la que también utilizan esta técnica en
animales con tumores renales humanos y además realiza la exploración a 5 pacientes con tumores renales. La
PET-FDG visualizó mejor que la TC los 5 tumores primarios conocidos y además detectó todas las metástasis. Entre estos tumores se encontraba un carcinoma
de células transicionales con extensión a vena renal, evidenciado con la PET-FDG.
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DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN Y RECURRENCIA
El carcinoma transicional de vejiga urinaria es un
tumor considerado de evolución local, sin embargo
dos tercios de los tumores infiltrantes suelen desarrollar
metástasis a distancia generalmente en los dos primeros años. En el momento del diagnóstico alrededor del
60% son superficiales, entre el 15-25% infiltrantes y
localmente invasivos y del 5 al 10% son infiltrantes y
diseminados. El problema principal de los tumores
invasivos es que cuando aparece la sintomatología y
se diagnostican, ya presentan metástasis. Se diseminan por vía directa en profundidad, vía linfática a
ganglios regionales y más tardíamente a ganglios a
distancia, y por vía hemática principalmente a pulmón, hígado y hueso. La exploración que se realiza
habitualmente para el diagnóstico de extensión tumoral es la cirugía endoscópica con confirmación histopatológica en todos los casos. Cuando se trata de un
carcinoma infiltrante sin sospecha clínica de metástasis a distancia, solo se aconseja RX de tórax y TC
abdominopélvica . El grado de penetración del tumor
en la pared vesical junto a su tamaño determinan la
invasión linfática y empeoran el pronóstico. La invasión ganglionar de los carcinomas infiltrantes varía
del 15-50% según las series. La TC presenta muy poca
eficacia diagnóstica en la valoración de los ganglios
linfáticos pélvicos, su exactitud diagnóstica es de alrededor de un 65% con un rango que varía entre el 55
y 92%, con tasas de falsos negativos de más del 40%
(18-20). El tamaño de los ganglios es el criterio principal en que se basa la TC para sospechar la invasión
neoplásica, se consideran patológicos los superiores a
10 mm en abdomen y pelvis. La afectación metastásica no suele alterar los valores de atenuación de los
tejidos a no ser que presenten necrosis o calcificaciones secundarias al tratamiento. Sin embargo, pueden
existir ganglios invadidos con menor tamaño o, por el
contrario, estar agrandados sin ser malignos. En un
trabajo publicado por Scolieri y cols. (20) sobre 37
pacientes con carcinoma del urotelio superior concluyen que la TC preoperatoria en pacientes sin sospecha
de enfermedad avanzada es raramente útil y no influye en el manejo del paciente, por lo que no debe de
hacerse más que en casos seleccionados. La RM considerada algo mejor que la TC, también falla en la
identificación de los ganglios invadidos (18). La biopsia aspiración percutánea con aguja fina presenta
mayor precisión diagnóstica pero su uso no está
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generalizado, pués es una técnica invasiva y en ocasiones las lesiones son inaccesibles. Cuando existe
sospecha clínica de metástasis a distancia el estudio se
completa con TC torácica y gammagrafía ósea.
La PET-FDG está basada en criterios metabólicos y no anatómicos, cuando los ganglios están invadidos presentan un aumento del metabolismo y por
tanto también de la captación de FDG, resultando una
imagen con alto contraste tumor/fondo, no dependiendo directamente del aumento de tamaño de las
lesiones. En este contexto, es de gran interés contar
con esta técnica no invasiva capaz de detectar con
un solo estudio tanto la afectación ganglionar como
otras diseminaciones a distancia, si bien hay que tener
en cuenta que, debido a la capacidad de resolución
espacial del detector, falla en la detección de las
micrometástasis al igual que en lesiones de bajo
grado de malignidad con poca captación de FDG. La
PET-FDG ha demostrado gran eficacia diagnóstica en
la detección ganglionar y a distancia en otros tumores
malignos (2), por lo que es de esperar su utilidad
también en los tumores del urotelio. Sin embargo, en
la revisión de la literatura hemos encontrado un número muy pequeño de trabajos a este respecto. Kosuda
y cols. (21-22) son los primeros investigadores que
publican la aplicación de la PET con FDG en una serie
de pacientes con cáncer de vejiga. Estudian con PETFDG a 12 pacientes tras tratamiento quirúrgico y/o
radioterápico para valoración de la extensión y localización de recurrencias o tumor residual. Detectan con
PET-FDG 8 de 12 tumores localizados en vejiga
(66.7%) y en uno de los casos además invasión directa en sigma que no se había visto por TC. Identifican
16 de 20 metástasis en diversos órganos (80%) y 2 de
3 afectaciones ganglionares. En dos pacientes la PET
fue capaz de diferenciar recurrencia tumoral de alteraciones post radioterapia. Estos autores concluyen
que, a pesar del inconveniente de la alta acumulación
de FDG en orina, la PET puede ser útil en la detección
de recurrencia perivesical y metástasis a distancia en
los pacientes con cáncer de vejiga avanzado.
El equipo de Bachor y cols. presenta las series
con mayor número de casos de cáncer de vejiga estudiados con PET-FDG. En un estudio inicial (23) sobre
38 pacientes con cánceres urológicos, de los cuales 26
presentaban cáncer invasivo de vejiga, obtuvieron
una especificidad (E) en la estadificación de ganglios
linfáticos del 86% (18/21), resultando 3 falsos positi-
vos en 3 pacientes, mientras que en 5 pacientes todos
los ganglios afectados fueron vistos con la PET, además visualizaron el tumor vesical conocido en el 85%
de los casos. En otro trabajo posterior (24) sobre 64
pacientes con cáncer de vejiga realizan PET para estadificación preterapeútica de las de metástasis linfáticas. Seguidamente realizan una linfadenectomía pélvica y estudio histológico. La PET identificó correctamente 14 casos de invasión linfática, con 7 falsos negativos. Se clasificaron como verdaderos negativos 37
pacientes, resultando 6 falsos positivos. La sensibilidad
(S) obtenida fue del 67%, la E 86% y la Exactitud
diagnóstica del 80%. Concluyen que la PET, a pesar de
no identificar micrometástasis, presenta mejor eficacia diagnóstica que los métodos convencionales.
Resultados muy similares encuentran
Heicappell y cols. (25) en un estudio en 25 pacientes
urológicos, de los cuales 8 tenían cáncer de vejiga. En
este trabajo comparan los resultados de la PET en la
detección de invasión ganglionar, con el estudio histológico postlinfadenectomía. La PET detectó afectación
ganglionar en 2/3 pacientes, el tamaño mas pequeño
de los ganglios detectados fue de 9 mm. Las micrometástasis no fueron detectadas. En este estudio no se
encontró ningún falso positivo. Los autores concluyen
que la PET-FDG puede ser una alternativa a la laparoscopia con disección ganglionar en la identificación
de invasión ganglionar macroscópica no detectada
mediante TC.
FIGURA 1: Mujer de 57 años intervenida de riñon
dcho. por urotelioma pielocalicial superior hace 3
meses. En la actualidad presenta dolor lumbar dcho.
y TC normal. La PET muestra acúmulo de FDG en adenopatía precava (SUV 4,7).
INTERÉS DE LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET) EN LOS TUMORES DEL UROTELIO.
EXPERIENCIA CLÍNICA DE NUESTRO EQUIPO
Como sucede con otros autores, nuestra
experiencia clínica en los tumores del urotelio superior
es muy limitada y algo más extensa en los cánceres
vesicales. Entre los años 1999 y 2003 hemos realizado un total de 7 estudios PET-FDG en 6 pacientes con
cáncer del urotelio superior y 50 estudios en 42
pacientes con cáncer de vejiga. Actualmente estamos
pendientes de la confirmación de los resultados de
parte de los pacientes, por lo que hasta que no concluyamos nuestro estudio, sólo podemos adelantar
algunos datos.
En los 6 pacientes con tumores del urotelio
superior se realizó el estudio PET-FDG por los siguientes motivos: En un caso para valorar la respuesta al
tratamiento de una recurrencia pulmonar en la que la
TC informó de buena respuesta, mientras que la PET
detectó nuevos implantes pleurales y además afectación en adenopatías hiliares y mediastínicas. En los
otros 5 casos, por sospecha de recurrencia clínica
y/o en TC, RM y Gammagrafía ósea. En uno de ellos
la TC era normal y la PET detectó una recurrencia ganglionar precava (Figura 1). En 2 pacientes con sospecha de metástasis óseas (uno por lesión sacroiliaca en
la gammagrafía ósea y el otro por sospecha de lesio-
FIGURA 2: Mujer de 71 años con nefrectomía y anexectomía izda. por urotelioma y tratada con QT hace
1 año. Actualmente masa pélvica en el TC. La PET
muestra dos lesiones supravesicales ( SUV 15.6 y 20)
y adenopatía paraaórtica dcha (SUV 4,8).
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nes metastásicas en L2-L3 en RM y gammagrafía ósea)
la PET fue normal. Se confirmó la benignidad de las
lesiones vertebrales en un segundo estudio PET-FDG y
posteriormente fueron diagnosticadas de colapsos vertebrales debido a la RT. En los 2 restantes casos la
PET detectó las lesiones vistas en la TC y además otras
lesiones ganglionares (Figura 2) .
En los pacientes con cáncer de vejiga se solicitó PET-FDG para estudio de extensión postcirugía
en 4 casos, y por sospecha de recurrencia en TC y/o
RM y Gammagrafía ósea en los restantes 38 casos
(16 pulmonares, 11 ganglionares, 7 partes blandas
loco-regionales, 5 óseas, 1 hepática y 2 en SNC). En
8 de estos pacientes además se realizó un 2º estudio
PET para valorar la respuesta al tratamiento tras la
recurrencia, o para control de lesiones dudosas. De
los 4 casos solicitados para estadificación inicial, solamente en 1 se detectó diseminación extravesical (una
metástasis pulmonar). De los casos estudiados por sospecha de recurrencia, la PET resultó positiva en 31
estudios, negativa en 11 y dudosa en 3. En 12 casos
detectó mayor número de lesiones que las pruebas
convencionales (Figuras 3 a 6).
FIGURA 3: Varón de 74 años intervenido en tres ocasiones de urotelioma de vejiga. En la TC muestra atelectasia pulmonar de LID, con PAAF negativo. En el
estudio PET se observa múltiples acúmulos de FDG en
peritoneo, linfáticos pélvicos, paraaortoiliacos bilaterales y mediastínicos (SUV máximo 8,6) En el estudio
PET-FDG tras QT han desaparecido las lesiones abdominales, quedando restos de una adenopatía mediastínica. (B= bolsa colectora de orina)
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OTROS RADIOTRAZADORES
La PET con FDG ha demostrado ser un excelente trazador en una gran variedad de neoplasias,
sin embargo presenta limitaciones en la visualización
de los tumores urológicos por su excreción renal y alta
acumulación en vejiga. Con el fin de mejorar la eficacia diagnóstica de la PET en estos tumores, se ha investigado la utilización de otros trazadores oncófilos
fundamentalmente aplicados a pacientes con cánceres de próstata y en menos ocasiones en cánceres de
vejiga, que podrían también ser utilizados en otros
tumores urológicos. Esos trazadores como la colina,
metionina, prolina y el acetato, generalmente van
marcados con 11C y más raramente con 18F. Los trazadores marcados con 11C tienen el inconveniente del
bajo semiperiodo, de apenas 20 minutos, que hace
necesario sintetizarlos inmediatamente antes de su utilización y requieren un ciclotrón situado en el centro
donde se lleve a cabo el estudio por lo que su utilización queda restringida a unos pocos centros. En cambio el semiperiodo de 110 minutos del 18F permite su
producción en ciclotrones alejados de las cámaras
PET.
FIGURA 4: Varón de 68 años intervenido en varias
ocasiones con RTU y QT intravesical por urotelioma de
vejiga. Actualmente presenta linfedema en pierna
dcha. En la TC se observan adenopatías retroperitoneales e iliacas dchas. En la PET aparecen múltiples acúmulos de FDG en adenopatías retroperitoneales
paraaorto-vaca, iliacas e inguinales bilaterales y en
suprarrenal dcha. (SUV 2,5 a 4,7).
Según nuestra opinión y coincidiendo con
otros autores, hasta la fecha los resultados son alentadores en cuanto a la utilidad de la PET-FDG en la
detección de recurrencia regional y a distancia en los
tumores del urotelio, si bien no podemos hablar en
términos de índices diagnósticos ni llegar a ninguna
conclusión hasta confirmar los resultados de todos los
pacientes.
El mecanismo de acumulación de estos radiofármacos en las células tumorales sólo es en parte
conocido. Se sabe que la colina es la base de un
importante fosfolípido de la membrana celular y
mediante RM por espectroscopia se ha demostrado un
alto contenido de fosforilcolina en los tejidos malignos.
La colina se integra en los fosfolípidos de la membrana mediante transporte activo y queda atrapada en la
célula. La colina marcada con 11C (11C-Cho) presenta
una alta captación tumoral, mientras que la actividad
urinaria es despreciable. Hara y cols. (26), realizan
PET con 11C-Cho en 10 pacientes con cáncer de próstata, para detección local y metastásica y lo compara
con PET-FDG en los mismos pacientes. Obtiene mejores resultados con la 11C-Cho, pues la actividad urinaria con este trazador es mínima y se detectan fácilmente las lesiones locales y metastásicas con un SUV
mayor de 3 en la mayoría de los casos. El inconveniente que presenta es el bajo semiperiodo del 11C.
Con la idea de que el marcaje ideal es con 18F, se
han desarrollado otros derivados de la colina marcados con este emisor de positrones la fluoroetilcolina
(18F-FECh ) y la fluorometilcolina (18F-FMCh) (27-30).
Así, posteriormente este mismo equipo (28) estudia
con 18F-FECh a 16 pacientes con cáncer primario de
INTERÉS DE LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET) EN LOS TUMORES DEL UROTELIO.
FIGURA 5: Varón de 62 años intervenido y tratado con
QT por urotelioma vesical. En la TC actual presenta
adenopatías iliacas dchas. En la PET aparecen acúmulos de FDG en adenopatías supraclavicular izda,
paraaórticas bilaterales, iliaca dcha. (SUV 4,3- 7,6), y
en vértice pulmonar izdo. (SUV 7,5). (B=bolsa colectora de orina)
próstata sin encontrar diferencia en la captación respecto a la 11C-Cho, con una ligera mejora en la resolución espacial de las imágenes, pero necesitando sondajes y lavados vesicales para minimizar la actividad
vesical pues presentan una mayor y más rápida excreción urinaria que la 11C-Cho.
La 11C-metionina (MET) refleja el aumento del
metabolismo y del transporte de aminoácidos en las
células. La actividad vesical es mínima en comparación con la FDG. Núñez y cols. (31) comparan la eficacia diagnóstica de la MET con la de la FDG en el
diagnóstico de extensión del cáncer de próstata.
Estudian 12 pacientes con elevación del PSA o empeoramiento de las lesiones, utilizando como referencia
las técnicas de imagen habituales (TC, RM y gammagrafía ósea). La S obtenida con la MET fue del 72% y
con FDG del 48%. Un porcentaje significativo de lesiones no captaron ninguno de los dos trazadores. Llegan
345
FIGURA 6: Varón de 79 años intervenido en 5 ocasiones por urotelioma recidivante, y tratado con radioterapia por cáncer de próstata. Actualmente presenta lesión
lítica en 2ª costilla dcha. En la PET se observa captación de FDG en 2ª costilla dcha. (SUV 9,7) y además
en adenopatías retroperitoneales paraaórticas bilaterales (SUV máximo 5,2). Retención en sistema excretor
dcho.
a la conclusión de que en el cáncer de próstata avanzado puede existir una cascada metabólica, con captación inicial de MET en lesiones durmientes, seguido
de captación de FDG durante progresión de la enfermedad. Por otra parte, Letocha y cols. (32) realizan 44
estudios PET con MET a 29 pacientes con carcinoma
transicional de vejiga en diferentes estadios para valorar la respuesta a la terapia y compara el descenso de
la captación de MET y del volumen tumoral con la respuesta clínica. Concluyen que aunque la PET no es útil
para diagnóstico de cáncer de vejiga primario, es de
gran utilidad para monitorizar la respuesta a la terapia. Posteriormente este mismo equipo (33) compara
la FDG con MET en la estadificación del cáncer de
vejiga en un grupo de 23 pacientes. Estos autores
encuentran mejores resultados con la MET que con la
346
A. Mª Jiménez Vicioso, V. Torres Isidro, J. L. Carreras Delgado.
FDG, la S obtenida fue del 78% (18/23), detectando
tumores vesicales mayores de 1 cm.
El 11C-Acetato es un trazador emisor de positrones que se utiliza para medir el metabolismo oxidativo del miocardio. El mecanismo de su alta acumulación en células tumorales, aunque no es del todo
conocido, se sabe que es diferente al del miocardio.
Parece ser que está causado por aumento de la síntesis de lípidos asociados a la membrana celular debido
al crecimiento tumoral. Omaya y cols. (34) intentan
demostrar la utilidad del 11C-Acetato en el diagnóstico
de cáncer de próstata en 22 pacientes. A 18 de ellos
además se les realiza estudio con FDG. Todos los
pacientes mostraron captación de 11C-Acetato en las
lesiones, mientras que la FDG fue positiva en 15 de los
18 pacientes. Concluyen que en pacientes con cáncer
de próstata la PET con 11C-acetato presenta mayor
sensibilidad que la PET que con FDG.
duda diagnóstica. Algunos de los nuevos trazadores
PET, como la MET y la 11C-Cho, debido a su baja eliminación renal evitan el principal problema de la
FDG para la detección de lesiones próximas a vías urinarias. En el cáncer de próstata parecen aumentar la
eficacia diagnóstica de la PET, y se describe su posible
aplicación en la estadificación y monitorización de
la respuesta a la terapia en los cánceres de vejiga.
Consideramos de gran interés la realización de nuevos
estudios con mayor número de pacientes que avalen
estas indicaciones.
BIBLIOGRAFIA:
1.
La hidroxiprolina representa el principal constituyente de estructuras proteicas especialmente del
colágeno. La prolina marcada con 18F, cis-Fprolina y
trans-Fprolina son potenciales trazadores PET para
tumores y síntesis anormales del colágeno. Se ha
intentado aplicar esta molécula al estudio de tumores
renales tras demostrar su acumulación en osteosarcoma en animales (35). Sin embargo en los tumores
renales no se ha visto acumulación indicando que la
afinidad de la cis-Fprolina es limitada y cuestionable
como trazador tumoral (36). En un estudio anterior
realizado por estos mismos autores se describió captación de cis-prolina en el cáncer renal, pero fue debido a una mala interpretación de la captación pancreática adyacente, como se reconoció en una posterior
evaluación con la TC (37).
2.
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS
9.
Actualmente, la experiencia de la Tomografía
por Emisión de Positrones en los tumores del urotelio es
limitada y su aplicación clínica no está definida. La
PET-FDG no parece de utilidad en el diagnóstico inicial
del tumor primario de pelvis renal, uréter o vejiga. Sin
embargo, ha demostrado ser más eficaz que la TC en
la estadificación/reestadificación y detección de recurrencias a distancia en los tumores malignos de vejiga. Presenta especial interés como complemento a las
demás técnicas ante cualquier lesión que presente
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