Tomo LVI Mayo 1989 N.° 5 - Portada | Sociedad Española de

Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología
Tomo LVI
Mayo 1989
Contenido - Contents
Causas de perforación ocular en la infancia.
Gutiérrez E, Mencía E, Gutiérrez A, Ferro MJ
La resonancia magnética en la patología orbitaria. Consideraciones sobre 50 casos.
Pérez J, López L, Prada MC, Almuiña JV
Reaçoes emocionadisdo paciente oftalmológico.
Rodrigues CRC, de V Rodrigues M
Exploración de la visión cromática: nuevo método.
Montero J, Martínez JP, Cuadrado P, Torguet JL
Tratamiento quirúrgico de las exotropías intermitentes: evolución a largo plazo.
García N, Gómez Villaescusa F
Evolución postquirúrgica a largo plazo del estrabismo divergente intermitente.
Puertas D, Ortiz JM, Jiménez C, Cortés A
Hipopión estéril secundario a la implantación de lentes intraoculares.
Sánchez A, Brito C, Miñana M, Ballarín MT, Tamargo MD
El cristalino artificial en 88 cataratas traumáticas infantiles y juveniles. Resultados a los 10 años.
Menezo JL, Taboada Esteve JF, Ferrer E
Ventajas e inconvenientes de la inyección de SF6 en el tratamiento del desprendimiento de retina.
Torguet Deza JL, Moreno García J
Nuevo hallazgo clínico en las hemorragias vítreas del diabético y su interpretación patogénica.
Escudero Arenas M
Pupilotomía Esfinterotomía con Laser de Argón.
Gutiérrez Amorós C, Gómez Ulla de Irazazábal F, Suárez Rodríguez J
N.° 5
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56: 339-344
CAUSAS DE PERFORACIÓN OCULAR EN LA INFANCIA*
GUTIÉRREZ E1, MENCÍA E2, GUTIÉRREZ A3, FERRO MJ3
RESUMEN
Estudio retrospectivo sobre 77 casos de heridas
perforantes oculares en niños menores de 15 años
atendidos en el Hospital «12 de Octubre» de
Madrid durante un período de 7 años (1981-87),
en los que se hallaba registrado el tipo de traumatismo y agente productor (75,49% del total).
La causa más frecuentes fueron los traumatismos con objetos punzantes (51,95%), seguidas de
los traumas contusos (32,47%) y las partículas
INTRODUCCION
Los traumatismos oculares en la infancia tienen
una gran importancia debido a su alta frecuencia
y gravedad. Son los responsables de una tercera
parte de las pérdidas del globo ocular en la primera década de la vida (1) y constituyen la cuarta
causa de ceguera entre los 5 y 19 años (2).
Dentro de la traumatologia ocular, las heridas
perforantes tienen especial interés; entre el 20 y el
30% de las mismas se producen en niños menores de 15 años (3-5). En esta época, y particularmente en los niños más pequeños en los que la
función visual está aún en desarrollo, incluso lesiones minimas pueden dar lugar a ambliopías, que
requieren un adecuado tratamiento y seguimiento
a fin de asegurar una correcta rehabilitación
visual. Este problema se hace aún más grave
cuando se asocian cataratas o leucomas traumáticos, que pueden comprometer gravemente el normal desarrollo y consolidación de la visión.
Por otra parte, las circunstancias y causas más
frecuentes de perforación ocular en la infancia son
radicalmente distintas a las de los adultos, todo lo
volantes (15,58%). Los agentes más frecuentes
fueron las pedradas y los fragmentos de cristal
(con 10 casos) seguidos de las partículas volantes
metálicas (7 casos), lápices y boligrafos (6 casos),
ramas y cactus (5 casos), etc. La edad media fue
de 7,87 ± 3,58 y el sexo más afectado el masculino con un 73% de los casos.
Palabras clave: Perforación ocular, infancia, causas.
cual hace de esta patología y grupo de edad un
problema singular que debe ser estudiado independientemente.
MATERIAL Y MÉTODO
Hemos revisado un total de 102 casos de heridas perforantes oculares en niños menores de 15
años tratadas consecutivamente en el Hospital «1
de Octubre» de Madrid durante un periodo de 7
años (1981 a 1987). El tipo de traumatismo y agente productor se hallaba registrado en 77 de estos
casos, sobre los que hemos llevado a cabo el presente estudio (75,49% del total).
RESULTADOS
El tipo de traumatismo fue punzante en el
51,95% (40 casos), contuso en el 32,47% (25
casos) ypor particulas volantes (básicamente
esquirlas metálicas y fragmentos de cristal) en el
15,58% (12 casos). Dentro de los agentes produc-
* Comunicación presentada al LXIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988.
Servicio de Oftalmología. Jefe de Servicio: Dr. A. Gutiérrez Díaz.
1 Hospital San Eloy. Baracaldo-Vizcaya.
2 Hospital de Galdácano. Vizcaya.
3 Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Correspondencia:
E. Gutiérrez Díaz
Castaños, 32, 3 Izda.
48007 BILBAO (Vizcaya)
GUTIÉRREZ E, et al.
tores, recogidos por orden de frecuencia en la
Tabla 1, los más frecuentes fueron las pedradas
(fig. 1) y los fragmentos de cristal (fig. 2), seguidos
de esquirlas metálicas e instrumentos punzantes,
entre los que llaman la atención por su alta incidencia los lápices y bolígrafos, las tijeras (fig. 3) y
las ramas y espinas de cactus (fig. 4).
La edad media fue de 7,87 ± 3,58 años, sin que
se observaran diferencias estadisticamente significativas entre los distintos grupos según el tipo de
traumatismo. Los niños (73%) fueron significativamente más afectados que las niñas (27%), con una
p<0,001, manteniéndose proporciones semejantes en todos los grupos según el tipo de traumatismo.
En cuanto al entorno (especificado en 63
casos), tanto los traumatismos contusos como los
causados por particulas volantes se produjeron
más frecuentemente al aire libre, mientras que los
debidos a objetos punzantes fueron más frecuentes en espacios cerrados (tabla ll), siendo esta distribución estadísticamente significativa, con una
p<01 (prueba del chi2.
La localización más frecuente fue la córnea
(68%), seguida de las heridas esclerocorneales
(19%) y las esclerales aisladas (13%). Este predominio fue especialmente acentuado entre las heridas producidas por objetos punzantes, que en el
75% de los casos afectaban la córnea, siendo
estas diferencias estadisticamente significativas
(p<0,01).
El tamaño medio de las heridas fue de 5,37±
3,29 mm., oscilando entre 1 y 16 mm. Las debidas
a traumatismos contusos fueron de mayor tamaño
(6,69 ± 3,09 mm.) que las debidas a objetos pun-
Fig. 1: Niño de 12 años con una herida perforante esclerocorneal en O.D., producida por una pedrada, a los 4
meses del traumatismo.
Fig. 2: Niño de 9 años con herida perforante corneoescleral en O.I., producida por un fragmento de cristal
(rotura de una ventana) a los 5 días del traumatismo.
2
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
Causas de perforación ocular en la infancia
zantes (4,55 ± 2,97 mm.) y partículas volantes (5 ±
4,44 mm.), sin embargo, estas diferencias no fueron estadisticamente significativas.
En cuanto a la agudeza visual final, tras un
seguimiento entre 1 y 84 meses (media de 20,81 ±
19,92 meses), fue de 0,48 ± 0,42, sin que se
observaran diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos según el tipo de
traumatismo.
DISCUSIÓN Y COMENTARIOS
Fig. 3: Niño de 10 años con herida perforante corneal
en O.I., producida por un tijera, a los 2 meses del traumatismo.
Fig. 4: Niña de 12 años con herida perforante corneal
en O.D., producida por una espina de un cactus, con
posterior discisión de la cápsula posterior con Nd-Yag
láser, a los 2 años del traumatismo.
Las heridas perforantes oculares en la infancia
coinciden en diversas características con las de
los adultos; ambas presentan una distribución
semejante en cuanto al sexo, con un predominio
de los varones en una proporción de 4:1 en la
mayoría de los estudios realizados (4-6). Asimismso, también muestran una clara predilección por el
segmento anterior frente a la esclera, siendo ésta
aún más pronunciada entre los niños que en los
adultos (3-7). Sin embargo, su etiología es muy
distinta; los accidentes de tráfico, causa principal
de perforación entre los adultos, tienen una incidencia mínima en la infancia. Los 2 únicos casos
recogidos en nuestra serie corresponden a niños
mayores (12 y 14 años), lo que demuestra la eficacia de las medidas de protección como el uso del
cinturón de seguridad y en especial, la prohibición
de viajar en el asiento delantero a los niños de corta edad.
Los accidentes fortuitos, tercera causa entre los
adultos con un 20,49% (6), son la causa principal
de traumatismos perforantes en la infancia. La
mayoria de las heridas se produce de forma accidental y en tiempo de ocio, ya sea en casa o en el
exterior, en lo cual coincidimos con otros autores
(4,5). Una mínima proporción de estas heridas se
produce en el entorno escolar (4); tan sólo en 2 de
nuestros casos se hallaba especificado que el
traumatismo se produjera en el colegio.
Es bien conocido que los objetos punzantes son
la causa más frecuente de perforación del globo
ocular en los niños (3,8). En nuestra experiencia,
los lápices y boligrafos, las tijeras, las ramas y
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
3
GUTIÉRREZ E, et al.
espinas de cactus, los dardos y flechas, y en
menor medida las herramientas, alambres y cuchillos, debido a su frecuente presencia en el ambiente en el que se mueven los niños y a su carácter
cortante, son causa habitual de traumatismo perforante ocular en la infancia.
Los fragmentos de cristal constituyen también
una causa importante; en nuestra estadística son,
junto con las pedradas, el agente individual más
frecuente. Dentro de este grupo se incluyen 3
casos de niños portadores de gafas en los que los
fragmentos de cristal provenían de la rotura de las
mismas. Esta causa, poco frecuente hasta hace
algún tiempo (8), presenta una incidencia en
aumento y afecta sobre todo a los varones entre l l
y 30 años, siendo poco frecuente en niños pequeños (9). Nuestros 3 casos corresponden a un niño
de 9 años y dos niñas de 10 y 6 años. Es de reseñar, sin embargo, que en todos estos casos el
traumatismo fue de tal intensidad (pedradas, etc.)
que probablemente, aún si el niño no hubiera llevado las gafas puestas, igualmente se habrian
producido lesiones a nivel ocular. Para Schutten
(9), casi la mitad de los casos (48,5%) se deben a
golpes violentos sobre las gafas (puñetazos,
pedradas.), causa en 2 de los 3 niños atendidos
por nosotros, y en segundo lugar a caídas (36,4%).
Otros traumatismos por fragmentos de cristal fueron debidos a rotura de botellas, vasos, ventanas,
etc., producidas en unos casos por el propio niño
y en otros por otras personas, hallándose el niño
lesionado en algún lugar próximo.
Las esquirlas metálicas ocupan el tercer lugar
por orden de frecuencia con 7 casos. Es de reseñar que 4 de ellos eran niños pequeños (menores
de 7 años) que fueron heridos mientras observaban trabajar a su padre, mientras que en los otros
3 casos (de edades superiores, 7, 12 y 13 años)
las partículas provenían de objetos con los que
estaban trabajando o jugando los propios niños.
Esto nos hace recordar la importancia del uso de
protectores oculares siempre que haya peligro de
proyección de partículas metálicas, no sólo entre
los trabajadores profesionales, sino también en las
tareas realizadas en tiempo de ocio, y de mantener
a los niños a una distancia prudencial o hacerles
utilizar los protectores adecuados.
Dentro de las agresiones se encuentran 3 casos
de niños maltratados, todos ellos eran niñas entre
4
los 3 y 6 años, golpeados por su padre con un
bastón en 2 casos y con un cinturón en el otro, produciéndose la herida en este último caso con la
hebilla del cinturón. Estos casos son atípicos, por
cuanto no presentaban otras lesiones de importancia en el momento del ingreso.
Tan sólo hemos hallado un caso debido a explosión de un petardo, causa sumamente frecuente
en otras estadísticas, especialmente en los países
anglosajones, en los que es muy popular su uso en
ciertas festividades (4-6). En nuestra experiencia,
este tipo de traumatismo suele causar con mayor
frecuencia heridas contusas no perforantes, tales
como iridodiálisis, luxación de cristalino, etc. o
bien quemaduras y tatuajes por la pólvora, lesión
principal para Berger (10).
Como conclusión remarcamos la necesidad de
mantener fuera del alcance de los niños todo tipo
de objetos cortantes y juguetes peligrosos como
dardos y flechas, petardos, etc., asi como vigilar la
composición y estado de sus juguetes, ya que fragmentos rotos de éstos pueden convertirse en peligrosas armas que ocasionen un daño irreparable.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Ervin Mulvey LA, Nelson LB, Freeley DA. Pediatric eye trauma. Pediatric Clin North am.1983, 30: 1169-1183.
2. Ghafour IM, Allan D, Foulds WS. Common causes of blindness and visual handicaps in the west of Scotland. Br J
Ophthalmol 1983, 67: 209-21.
3. Niiranen M. Perforating eye injuries treated at Helsinki University. Eye Hospital. Ann Ophthalmol 1981, 3: 957-961.
4. Niiranen M, Raivio l.:Eye injunes in children. Br J Ophthalmol1981, 65: 436-438.
5. Canavan YM, O'Flaherty MJ., Archer DB, Elwood JM: A 10year survey of eye injuries in Norther Ireland. Br J Ophthalmol 1980, 64: 618-625.
6. Gutiérrez Díaz F, Mencía Gutiérrez F, Gutiérrez Díaz A,
Ferro Osuna M. Heridas perforantes en adultos. Arch Soc
Esp Oftal 1988, 54: 435-442.
7. Gutiérrez Díaz E, Mencía Gutiérrez E, Gutiérrez Díaz A,
Ferro Osuna M. Ocular penetrating wounds in children.
Proceedings of the Vll International Congress of the European Society of Ophthalmology, Lisboa (en prensa) 1988.
8. DUKE-Elder A. The nature and incidence of ocular injuries,
en: System of Ophthalmology Henry Kimpton Londres
1972, vol. XIV, part. 11-60.
9. Schutten G, Reim M. Eye injuries caused by spectacle lenses. Klin Monatsbl Augenheiihd 1987, 191: 237-239.
10. Berger LR, Kclishman S, Rivara PP. Injunes from fire works.
Pediatrics 1985, 75: 877-882.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56: 345-362
LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA PATOLOGÍA
ORBITARIA. CONSIDERACIONES SOBRE 50 CASOS*
PÉREZ J, LÓPEZ L, PRADA M.ªC, ALMUIÑA JV
RESUMEN
En 1946, Félix Bloch, de la Universidad de Estandford, y E. Purcel, de Harvard, descubrieron independientemente el fenómeno de la Resonancia
Magnética y por ello recibieron el premio Nobel de
Física en 1952. Hasta 1984 no aparecen las primeras imágenes hechas con la R.M. y es a partir
de este momento cuando esta nueva técnica de
diagnóstico por la imagen desarrolla toda su
potencia.
La R.M. como método de exploración permite una
visión tridimensional para el estudio de los tumores
orbitarios, con lo cual se aportan nuevos datos
para su diagnóstico. Tiene que ser considerada
INTRODUCCIÓN
Cuando Hounsfield, ingeniero de la casa EMI,
presentó en el Symposium «Computers in Radiography», celebrado en Bruselas en 1967 (37), el
descubrimiento de la TCScanner, una nueva época en el diagnóstico de la patología, especialmente neurológica, comenzó. Después de casi dos
décadas de desarrollo, la TC-Scanner parece
haber alcanzado su cima.
Y es entonces cuando aparece en el panorama
diagnóstico la Resonancia Magnética, un nuevo
método con gran carga potencial, que habrá que
desarrollar en los próximos años.
Si la TC-Scanner aportó la posibilidad de hacer
evidente las pequeñas diferencias de densidad de
los tejidos y estructuras, la RM nos of rece no sólo
información anatómica, sino también funcional de
las zonas visualizadas.
como un método complementario a la Ecografía y
al T.C. Scanner. Como método de diagnóstico es
fundamen tal su utilización en la patología vascular
(angiomas, fistulas arterio-venosas) porque nos
informa del grado de flujo sanguíneo que presentan las lesiones y especialmente en la patologia del
nervio óptico intraorbitario, intracanalicular e intracraneal. Las imágenes diagnósticas que muestra
en los tumores del nervio óptico (glioma y meningioma) y del quiasma permiten al oftalmólogo un
planteamiento quirúrgico más programado. En
este trabajo se estudia la órbita normal y 50 casos
con patología orbitaria explorados por la Unidad
de Orbita del Dpto. de Oftalmología del Hospital
Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
En 1946 Félix Bloch, de la Universidad de
Standford, y Edward M. Purcell, de Harvard, descubrieron independientemente el fenómeno de la
Resonancia Magnética, por lo cual recibieron en
1952 el Premio Nobel de Física. Pero ya desde los
años 20 de nuestro siglo se sabía que muchos
núcleos atómicos tenían un momento angular derivado de su propiedad intrinseca de rotación, el
espin. Por estar los núcleos eléctricamente cargados, el espín corresponde a un flujo de corriente
en torno al eje de espín, que genera a su vez un
pequeño campo magnético (38).
Unos años después, Sheila M. Cohe, Robert G.
Shulman y sus colaboradores, de los laboratorios
Bell, describieron la aplicación de la espectroscopía NMR a los estudios de metabolismo intermediario (44).
Raymon Damadina, del laboratorio de Biofísica
de la Universidad del Estado de Nueva York,
* Comunicación presentada al LXIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988.
Hospital Clínico Universitario del Hospital General de Galicia. Centro de Orbita. Cátedra de Oftalmología. Santiago de Compostela.
Correspondencia:
J. Pérez Moreiras
Montero Ríos, 23, 5.º C
15706 SANTIAGO DE COMPOSTELA
PÉREZ J, et al.
publicó en 1970 el articulo titulado «Tumor Detection by Nuclear Magnetic Resonance». Utilizando
seis tipos de tejidos normales de rata (músculo,
riñón, estómago, intestino, cerebro e hígado) y dos
tumores sólidos malignos (hepatoma Novikoff y
Sarcoma Walker), llegó a la conclusión de que los
tiempos de relajación (T1 y T2) están prolongados
en casi todos los tejidos tumorales (10).
La primera imagen de RMN fue publicada por P.
C. Lauterbur, en su artículo «Image Formation by
Induced Local Interactions: Examples Employing
Nuclear Magnetic Resonance», para lo cual utilizó
capilares de cristal que contenian agua pura y una
solución de sulfato de manganeso (31).
A comienzo de los años 80 la comunidad médica mostró un gran interés por esta técnica, coincidiendo con la obtención de las primeras imágenes
de alta calidad.
El American College of Radiology, con fecha 11
de julio de 1984, publicó una serie de conclusiones de las aplicaciones de la resonancia magnética en respuesta a las peticiones formuladas por
diversas autoridades hospitalarias y de planificación sanitaria (19).
Estas conclusiones, que fueron elaboradas por
una serie de expertos después de un trabajo de 2
años, recomiendan que la resonancia magnética
sea reconocida como una modalidad stándar en el
diagnóstico médico.
Para que exista la RM es indispensable que un
núcleo tenga un momento magnético, derivado de
su propiedad intrínseca de rotación, conocida
como espin (17,25,32). Debemos someter, además, a estos núcleos a la acción de un campo
magnético, con el fin de producir los fenómenos
de orientación en el campo y movimientos de precisión.
En la RMN nos interesan:
— Carga eléctrica del núcleo: a todo núcleo
está asociada a una carga positiva.
— Momento magnético (M): fenómeno ocasionado por el movimiento rotacional de un núcleo
que tiene carga.
El comportamiento magnético de la totalidad de
núcleos de una sustancia se puede predecir
mediante la definición de un vector macroscópico
de magnetización general, M, que representa el
efecto de todos los momentos magnéticos de los
núcleos de una determinada especie nuclear presente en la muestra del material sometido a examen (esquema 1).
Si no existe un campo magnético externo, la
magnetización global vale 0. Si se aplica un cam-
2
Esquema 1: Magnetización neta en precesión.
po magnético externo, los dipolos se orientarán en
la dirección de este campo, cuya dirección es, por
convención, la del eje z.
Si en vez de considerar núcleos aislados, tomamos el vector de magnetización general y conseguimos desviarlo del eje z, se efectuará un movimiento de precesión del vector M sobre el eje z.
Para conseguir esto se debe someter este vector a un campo magnético B1, mucho menor, que
gire en el plano x-y, en ángulo recto con el campo
estático. Este campo magnético B1 se crea rodeando la muestra con una bobina conectada a una
fuente de radiofrecuencia.
Para inclinar el vector M se necesita que la frecuencia de la radiación electromagnética aplicada
sea igual a la frecuencia de precisión natural de
los núcleos de la muestra. En estos momentos los
núcleos entran en resonancia.
En la red de magnetización influyen la fuerza de
aplicación del campo magnético y la temperatura.
A mayor temperatura, se necesita mayor fuerza del
campo magnético para a alinear a los espines.
Para la formación de imágenes con RMN se
puede utilizar todos aquellos isótopos que tengan
espin nuclear y se encuentren en los tejidos del
cuerpo.
Actualmente sólo se usan los protones, por su
alta concentración (99,0 mol. L-1, su alta constante
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
La resonancia magnética en la patología orbitaria. Consideraciones sobre 50 casos
giromagnética (42,58 MHz T-1) y por su mayor sensibilidad intrinseca en RMN.
Al emitir el pulso de RF, se incrementa el componente Mx y disminuye el componente Mz .
Relajación longitudinal o espin-látex o espín-plasma. Luego de la exaltación, el núcleo retorna al estado de equilibrio perdiendo energia que es emitida
como radiación electromagnética, siendo captada
por la misma bobina emisora de la RF. Este proceso
se conoce con el nombre de relajación (27).
La relajación nos informa del número de núcleos que entran en resonancia (densidad de núcleos
excitados-D) y de la estructura y movilidad del
medio.
Relajación transversal. La magnetización transversal, Mxy disminuirá gradualmente, siguiendo
una curva exponencial, hasta alcanzar el valor
cero. Es más rápida que la relajación longitudinal.
El tiempo de relajación longitudinal se denomina
T1, tiempo de relajación espín-plasma. El T1 mide
la facilidad en la liberación energética, la transferencia de energia procedente del espín nuclear al
látex por colisiones al azar- entre las moléculas.
El tiempo de relajación transversal o tiempo
espin-espín, T2 es expresión del grado de sincronismo del movimiento de precesión de los núcleos.
Secuencia de pulsos
El contraste en la imagen por RM depende de
dos tipos de parámetros (19):
1. Parámetros intrínsecos:
— Densidad de núcleos de hidrógeno (D).
— Tiempos de relajación (T 1 y T 2): deri
vados de la estructura y motilidad bioquimica.
— Flujo sanguíneo (>).
2. Parámetros extrínsecos, en función de la
secuencia de pulsos utilizada (espín-eco, inversión-recuperación y saturación recuperación) y de
sus variables: TE (tiempo de eco), Tl (tiempo de
inversión y TR (tiempo de repetición).
La utilización de diferentes pulsos de RF nos
permite obtener imágenes donde predomina uno
de estos parámetros.
El uso de las secuencias de pulsos que se repiten, permiten, además, acumular información y
aumentar la relación señal ruido.
Existen tres secuencias muy utilizadas (17,27):
1. Secuencia saturación-recuperación
2. Secuencia inversión-recuperación (SR).
3. Secuencia espín-eco (SE), es la que utilizamos.
La secuencia espín-eco (SE), nos da imágenes
donde predomina el parámetro T2.
Esto se consigue excluyendo las influencias de
las irregularidades del campo magnético externo.
Se envía un pulso de 90°. Después de un tiempo, T, los núcleos se han desfasado debido a las
heterogeneidades del campo magnético y a las
interacciones espín-espín, se aplica un pulso de
180° en el tiempo T, se consigue que, sin antes
aumentaban las frecuencias de precesión, ahora
disminuyan o viceversa.
Por eso al pasar otro período de tiempo T, igual
al anterior, los núcleos anulan las heterogeneidades del campo, dando lugar al primer eco. Cada
período de 2T se envia un pulso de 180°, obteniéndose ecos sucesivos de amplitud menor.
Las imágenes de RM. Se conocen por varios
nombres: imágenes NMR, MRI. imágenes de
espín, Tomografía NMR, Zeugmatografia e Imágenes de protones (5,8,27,28,38). Las imágenes
obtenidas son tomográficas.
Los métodos de obtención de imágenes pueden
clasificarse según el tipo de volumen excitado.
Este volumen puede ser un simple punto, una
línea, un plano o una región tridimensional dentro
del cuerpo. Todos los métodos producen imágenes a través del ordenador como suma de imágenes elementales (pixels) .
La instrumentación básica necesaria para la formación de imágenes con RM consta de los
siguientes elementos:
1. Sistema de imanes para generar el campo
magnético principal. Existen tres posibilidades
(27):
A) Imán permanente, que tiene la desventaja de
su excesivo peso, pero que requiere una baja
inversión. Tiene una fuerza de campo limitado (0.3
T).
B) Imán resistivo, con una fuerza de campo
máxima limitada a unas 0.2 T. Además necesita un
sistema de enfriamiento por agua.
C) Imán Superconductivo. Es el más utilizado en
la actualidad por sus importantes ventajas, como
son: las elevadas fuerzas de campo conseguidas
(2T), la homogeneidad del campo, la estabilidad y
la extensión potencial a otros isótopos y al análisis
del desplazamiento químico. Requiere una gran
inversión en principio, pero el mantenimiento no es
tan costoso como en los otros tipos de imanes.
Para el enfriamiento se usan nitrógeno y/o helio
liquido.
2. Sistemas de gradientes magnéticos para la
selección de capas y la codificación espacial .
Los gradientes magnéticos son producidos por
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
3
PÉREZ J, et al.
tres juegos de bobinas, ortogonales entre si, y
cada uno de los cuales produce uno de los gradientes Gx, Gy ó Gz .
3. Transmisor de RF (Radio-Frecuencia) para la
excitación del sistema de núcleos y la producción
de impulsos de determinación.
Idealmente, las bobinas de RF deben generar
un campo electromagnético homogéneo, excitando los núcleos uniformemente por toda la región
del cuerpo a examinar.
Un tomógrafo de RM está dotado en su equipamiento estándar de dos antenas de alta frecuencia: La antena de cuerpo está incorporada de forma estacionaria y la antena de la cabeza se fija en
caso necesario a la mesa del paciente. Para órbita es mejor utilizar antenas de superficie porque
dan mejor definición.
4. Receptor de RF y espectrómetro para la
detección y análisis de la señal de respuesta de
RM.
5. Sistema de informática para la reconstrucción
de imágenes.
6. Consola de operación y visualización para la
presentación de los resultados.
7. Pantalla magnética o jaula de Faraday para
reducir el número de campos magnéticos dispersos.
8. Camilla para el paciente para colocar a éste
en el campo.
A cada intensidad de señal se le asigna una
tonalidad dentro de una escala de grises, con el
objeto de crear una imagen.
A una hiperseñal se le asigna el color blanco,
mientras que el negro representa una señal muy
débil o una ausencia completa de señal
(26,27,39).
Podemos establecer una escala de grises, en
orden decreciente de intensidad: grasa, médula
ósea grasa, cerebro y médula espinal, víscera sólida, músculo, cavidad con liquido, ligamentos y
tendones, vasos sanguíneos con flujo rápido, hueso cortical, aire.
En las imágenes potenciadas en densidad de
protones (D), las zonas de hiperseñal corresponden a zonas de mayor densidad.
En las imágenes potenciadas en T2, las zonas
de mayor intensidad corresponden a valores de T2
elevados. Son ¡mágenes poco anatómicas y no
deseables morfológicamente, pero tienen alto
poder discriminativo en cuanto a la determinación
de lesiones. El aumento focal de T2 aparece en el
infarto, hemorragia, enfermedad desmielinizante,
edema cerebral y tumor.
4
En las imágenes potenciadas en T1, las zonas
más brillantes corresponden a valores de T1 cortos, ya que el T1 corto implica una relajación rápida y, por tanto, una recuperación rápida de la
magnetización.
El valor de T1 se puede variar, desde corto
(hemorragia, aguda, coágulo, infarto hemorragia
crónica), pasando por largo (malformación artiovenosa, absceso, enfermedades desmielinizantes,
edema, tumor), hasta muy largo (quistes hidroma
subdural).
Riesgos, ventajas e inconvenientes de las
exploraciones por RM. Riesgos
Todavía es demasiado pronto para poder afirmar que no existe yatrogenia a largo plazo en las
exploraciones por RM. Sin embargo, tanto la Food
and Drug Administration norteamericana, como el
National Radiological Protection Board inglés,
coinciden en que, dentro de los valores utilizados
en las exploraciones clínicas por resonancia, no se
han comprobado efectos nocivos ni para el
paciente ni para el personal sanitario a lo largo de
todo el tiempo que viene aplicándose la resonancia magnética a la clinica (18).
Al margen de los posibles accidentes mecánicos que puedan producirse o las lesiones causadas por objetos paramagnéticos atraídos por el
imán, existen una serie de riesgos biológicos, bien
producidos por los campos magnéticos estáticos,
bien por los campos magnéticos variables o bien
por radiofrecuencia.
Ventajas
Aunque todavía es pronto para evaluar globalmente este método diagnóstico, ya en la actualidad son múltiples sus ventajas (19,27):
— Proporciona imágenes con un excelente contraste de los tejidos blandos, con una resolución
espacial comparable a la TC con rayos X.
— Permite basar las imágenes en los protones o
en otros núcleos, incluyendo las imágenes por
desplazamiento químico.
— Permite hacer imágenes en cualquier orientación, tal como la sagital, coronal, oblicua o axial
transversal, sin volver a colocar al paciente en
posición.
— Está exenta de artefactos por hueso o gas
(siendo a veces una desventaja la débil señal del
hueso).
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
La resonancia magnética en la patología orbitaria. Consideraciones sobre 50 casos
— No utiliza radiaciones ionizantes.
— Tiene potencial para la caracterización de
tejidos.
— Tiene potencial para las determinaciones del
flujo.
— Aporta datos tanto anatómicos como fisiológicos.
Incovenientes
Son mínimas si las comparamos con las ventajas. Esquemáticamente se podrían enumerar como
sigue (19,27):
— Largo tiempo de exploración, lo que implica
una colaboración por parte del paciente.
— Problemas referentes al electroimán, campo
magnético y radiofrecuencia.
— La intensidad de la señal no es fácilmente
manipulable.
— Exploración por R.M., contraindicada en
pacientes portadores de marcapasos y en pacientes portadores de clips o sustancias paramagnéticas móviles.
— Extremarse las precauciones en pacientes
con llaves, horquillas, relojes, tarjetas de crédito,
trabajadores de metales etc.
— Claustrofobia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Cincuenta pacientes, con edades entre 18
meses y 80 años fueron examinados por RM . A la
mayoria también se le realizaron estudios con TCScanner y de Ecografía. A cinco se le realizó
angiografia cerebral. (Fístulas arteriovenosas) .
Los cincuenta pacientes presentaban patología
orbitaria, siendo en la mayoria de los casos, la
exoftalmia la forma de comienzo.
El sistema de RM utilizado para el estudio de
estos pacientes fue un Gyroscan S 5 Phillips de
última generación dotado de un imán superconductivo refrigerado por Helio Liquido, que permite
trabajar con un campo magnético de 5.000 Gauss
(0.5 Tesla) perteneciente al Servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Médico-Quirúrgico
Provincial de Santiago.
El sistema de Resonancia dispone para la
obtención de imágenes, además de las bobinas
convencionales para la cabeza y cuerpo, de 8
bobinas diferentes, que adaptándose a la anatomia del paciente, permiten obtener imágenes de
alta resolución en zonas especflicas: ojo, oído,
médula, mama, articulaciones, etc. Asimismo, el
sistema está dotado de una segunda consola de
diagnóstico y un criogenerador.
Se dispone de un potente sistema de procesado de datos que permite además el archivo de
imágenes en disco, floppy y banda magnética.
Los parámetros utilizados para la exploración de
la órbita fueron:
— Modo exploratorio (Scan Mode): múltiples slices en dos dimensiones (esquema 2).
— Secuencias de pulsos: espín-eco (SE).
— Número de ecos: de 1 a 8 (generalmen 2).
— Tiempos de repetición (TR): de 200 a 10.000
mseg.
— Primer y segundo eco: 1 ° y 2° eco: 20, 30,
60, 110, 150, 200 ó 50 100, 150, 200.
— Espesor de los cortes; 5, 6, 8 y 10 mm.
— Tipos de cortes: axial, sagital, coronal y oblicuo.
— Tipos de antenas de superficie: cuatro antenas de superficie circulares: C1, C2, C3 y C4 de 8,
11, 14 y 17 cm. de diámetro, respectivamente.
— Tipo de angulación: antero-posterior, derecha-izquierda y cráneo-caudal de 45 a + 45.
— Tiempo de adquisición (tiempo invertido en el
proceso de medir y almacenar los datos de las
imágenes): reducido.
— Posición del paciente: decúbito supino.
— Resolución de la exploración y de la re construcción: 256.
Para la exploración con TC-Scanner se utilizaron
los Scanner General Electric TC/T 9800. Los cortes
empleados fueron de 3-5 mm. en plano axial y
coronal.
Para la ecografía orbitaria dispusimos de un
Ecógrafo Ocuscan 400 de contacto, con modos A
y B y una frecuencia ultrasónica de 10 MHz.
Las angiografías fueron realizadas, una mediante técnica convencional y las otras mediante
Esquema 2: Secuencias de los ecos de los giros con
ecos repetidos (Spin-Eco).
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
5
PÉREZ J, et al.
modalidad DIVA, utilizando un angiógrafo DIVA
CGR DG 200.
RESULTADOS
en el Scanner, al igual que las calcificaciones. El
hueso cortical se aprecia más difícilmente que el
medular.
A) Patología inflamatoria
Se analizan por apartados y según el diagnóstico establecido clinicamente por patología y comprobado mediante biopsia o cirugía en la mayoría
de ellos.
En la R.M., a diferencia del TC, no se valoran las
densidades, sino la imagen o parámetro anatómico obtenido de haber hecho cortes en diferentes
planos y el parámetro de señal que emiten los tejidos.
La imagen anatómica es muy superior en los
cortes hechos en T1, distorsionándose la imagen
en T2. La señal emitida por los tejidos y por la
masa o lesión se analiza en T1 (tiempo corto) y en
los diferentes ecos de T2 (tiempo largo) y se valora en relación a la señal que da el tejido cerebral,
porque si se hace en relación al resto de los tejidos
orbitarios va a sufrir variaciones.
Hablamos de isoseñal cuando es similar a la
señal del tejido cerebral, hiposeñal cuando es más
baja (oscura) e hiperseñal cuando el efecto de
flash es mayor (más blanco).
Pseudotumores (4 casos)
Parámetro anatómico: esta lesión se manifiesta
como un proceso que invade de forma difusa tanto el músculo como la grasa, situándose en los
compartimentos intra y extracónicos, donde los
bordes de la lesión son mal delimitados. Los cortes axiales y sagitales muestran cómo el pseudotumor se amolda a la cara posterior del globo ocular, sin deformarlo y sin afectar al nervio óptico.
Incluso se ve la arteria lagrimal (hiposeñal) en
medio de la tumoración (Pseudotumores de la
glándula).
Parámetro de señal: en el T1 el pseudotumor se
manifiesta en forma de isoseñal con respecto al
parénquima cerebral (3, 33). En el T2, tanto el primer eco como en el segundo eco, aparecen zonas
de muy discreta hiperseñal, entremezcladas con
zonas de hiposeñal, lo cual nos da un carácter
heterogéneo de señal y en donde las estructuras
anatómicas son dificiles de diferenciar.
Imágenes por R.M. de la óribita no patológica
Exoftalmos endocrino (5 casos)
Los párpados. En R.M. dan una imagen de isoseñal que se hace hiper al incluir la grasa orbitaria.
En T1 el globo ocular aparece como una zona
de hiposeñal, mientras que en T2 da una hiperseñal marcada, delimitando muy bien el cristalino
(hiposeñal).
Con la RM podemos visualizar el n. óptico intraorbitario, intracanalicular e intracerebral, así como
su unión con el contralateral a nivel del quiasma.
También se puede estudiar la configuración de los
senos cavernosos y su relación con el quiasma.
La grasa orbitaria (hiperseñal) sirve para remarcar los músculos (isoseñal).
La Grasa Orbitaria, forma una trama heterogénea, por la mezcla de grasa, nervios, arterias y
venas.
Aparece como hiperseñal en T1 y T2.
Los vasos orbitarios, a veces pueden demostrarse mediante puntos de hiposeñal que indican
que el flujo es rápido. Si existe trombosis del vaso,
da lugar a una hiperseñal.
Las paredes óseas, están peor delimitadas que
Parámetro anatómico: La Resonancia Magnética, al igual que la T.C., permite identificar los cambios tanto a nivel de los vientres musculares, como
a nivel de la grasa orbitaria, o bien en ambas (33).
La concavidad de la pared interna de la órbita
implica una larga evolución pudiéndose objetivar
claramente en los cortes axiales. Por otra parte, los
cortes coronales a nivel del ápex orbitario demuestran el compromiso que sufre el nervio óptico debido al engrosamiento de los músculos (fig.1).
En los casos en los que existe una afectación de
un sólo músculo se puede apreciar claramente
que el ensanchamiento de éste se produce a nivel
del vientre.
En cortes sagitales se aprecia el engrosamiento
evidente que tiene el músculo elevador del párpado superior. Hasta hace poco tiempo se hablaba
de engrosamiento de los músculos rectos, pero
gracias a la R.M. se descubre que el elevador
sufre el mismo proceso.
Parámetro de señal: estos casos no tienen cambios de señal con respecto al resto de las estruc-
6
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
La resonancia magnética en la patología orbitaria. Consideraciones sobre 50 casos
orbitario, al dilatar las venas oftálmicas. En dos de
nuestros pacientes los cortes coronales ponen de
manifiesto un efecto de masa sobre la glándula
hipofisaria, desplazando su tallo, asi como un
abombamiento del seno cavernoso donde se
encuentra la malformación (fig. 2).
B) Parámetros de señal: La Resonancia Magnética tiene la capacidad de diferenciar el flujo dentro de un vaso, manifestándose éste, cuando es
elevado, en forma de hiposeñal, tanto en el T1
como en el T2. Por ello en caso de malformación
vascular dural se obtiene una hiposeñal tanto en el
T1 como en el T2 (8), patología tumoral (hiperseñal
en T2 con patología infecciosa (hiperseñal en T2, y
Fig. 1: Antonia B.A., 65 años. Exoftalmos endocrino.
Modo S.E. Antena de superficie.
A) C. Sagital (TE = 30, TR = 450). 6 mm., engrosamiento de los músculos rectos inferior, superior y elevador
del párpado superior. Se delimitan perfectamente los
dos músculos superiores.
B) C. Coronal T1 (TE = 30, TR = 450) 6 mm. Engrosamiento de todos los músculos en el ápex orbitario. Desplazamiento interno del nervio óptico.
turas musculares normales, siendo quizá esto un
dato a tener en cuenta para el diagnóstico diferencial con otras lesiones.
B) Patología vascular
1. Malformaciones arteriovenosas durales (8
casos).
A) Parámetro anatómico: La Resonancia Magnética objetiva correctamente la anatomia vascular
de la malformación, tanto a nivel de seno cavernoso (expansión de la Duramadre) como a nivel intra-
Fig. 2: José Benito G.R., 52 años. Malformación arteriovenosa dural, cabeza de medusa en O.D. A.V. 10/10 en
A.O.
Modo S.E.
A) C. Coronal, T1 (TR = 500, TE = 30). Cortes 6 mm.
Visualización de venas oftálmicas, superior e inferior (↑).
B) C. Coronal, T1 (TR = 500, TE = 30). Cortes 6 mm.
Hiposeñal vascular en seno cavernoso derecho (↑) por
el incremento de flujo sanguíneo.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
7
PÉREZ J, et al.
además analizar cuál es el flujo propio dentro de
una malformación vascular dural. En un caso se
produjo una trombosis espontánea apareciendo
como hiperseñal en los ocho ecos del T2 a nivel del
seno cavernoso izquierdo. Todos estos datos ayudan considerablemente a la conducta terapéutica
ante ciertos casos, indicando una arteriografía con
embolización, dependiendo del grado o nivel del
flujo que aparece en la R.M.
2. Angiomas cavernosos (6 casos)
A) Parámetro anatómico: La Resonancia Magnética nos da información interesante, ya que nos
permite diferenciar dentro de esta malformación
vascular una parte angiomatosa (componente sólido) y una parte pseudoquistica (contenido hemático estancado).
B) Parámetro de señal: el angioma cavernoso en
sí se manifiesta en el T1 en forma de isoseñal y en
el T2 en forma de hiperseñal (8,48), aunque pueden aparecer en su seno algunas zonas de hiperseñal en T1 que pueden ser consecuencia de
pequeños quistes hemáticos en su interior (53,51).
Los casos que se asocian con pseudoquistes
hemáticos voluminosos (situados en la periferia
dentro del propio angioma) sabiendo que éstos se
componen de sangre, la cual se encuentra en diferentes estadíos de lisis. Si su contenido es metahemoglobina, obtendremos una hiperseñal tanto
en el T1 como en el T2. Si su contenido es hemosiderina, nos dará una hiposeñal exclusivamente en
el T2.
Podemos ver partes del quiste en forma de
hiperseñal en T1 y en T2, que corresponderá con la
metahemoglobina y partes del quiste en forma de
hiposeñal, que se debe a la hemosiderina.
Asimismo es de señalar que los bordes del angioma se pueden manifestar en Resonancia en forma
de hiposeñal y esto es probablemente secundario a
un artefacto de resonancia bien por efecto químico
(chemica shift) (8), que puede ser eliminado utilizando métodos de compensación (16) o bien debido a artefactos de movimiento (fig. 3).
3. Linfagioma
B) Parámetro de señal: la hiperseñal discreta en
T1 muestra el componente quístico de la lesión, en
T2 se hace mucho más evidente la hiperseñal en el
espacio intracónico.
La discreta hiperseñal en T1 nos orienta hacia
una patología con componente liquido.
C) Patología quística
A) Parámetro anatómico: en T1 aparece el componente tumoral en tercio anterior de órbita y su
extensión hacia el espacio intracónico, delimitando la formación de cavidades que contienen quistes.
8
Fig. 3: Miguel A.F., 71 años. Angioma cavernoso de 15
años de evolución. Comprensión del globo ocular.
Modo S.E.: Con antena superficie.
A) C. Sagital oblicuo T1 (TE = 30, TR = 450), 6 mm.
Masa homogénea en suelo de órbita derecha intracónica, que se comporta en forma de isoseñal. Desplazamiento hacia arriba del nervio óptico (↑).
B) C. Axial T2 (TE = 100, TR = 1500).
Hiperseñal marcada y homogénea de la lesión.
1. Mucocele (4 casos).
Parámetro anatómico: gracias a los cortes en los
tres planos del espacio, la RM permite establecer
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
La resonancia magnética en la patología orbitaria. Consideraciones sobre 50 casos
Fig. 4: Celso C.P., 66 años. Mucocele de senos esfenoidal y etmoidal.
Modo S.E. Antena de cabeza.
C. Axial, T2 (TE = 50, TR = 15000, 6 mm.
Voluminoso mucocele etmoidal con destrucción total de
pared interna de órbita y cuadro acentuado de exoftalmía. Se distinguen 2 comportamientos en la lesión,
separados por una banda ósea residual (↑). La señal de
las cavidades es diferente en función de la distinta composición del moco.
claramente las relaciones entre los mucoceles y su
punto de origen en un seno, así como su extensión
hacia el piso de la fosa anterior craneana. La lámina ribosa y las paredes internas de la órbita pueden delimitarse perfectamente mediante la Resonancia. Las lesiones son extracónicas, en los casos
de extensión intraorbitaria y producen un efecto de
masa importante sobre el globo ocular. La R.M.
aporta buena información para las cirugía cuando
el mucocele se extiende al seno esfenoidal.
Parámetro de señal: en T1 puede tener el mismo
aspecto de señal que el tejido cerebral, es decir,
isoseñal y en T2, especialmente en el 2° eco, parece como hiperseñal. Llama la atención la falta de
nivel líquido. En un caso de Hiperseñal en T1. Se
desconoce la causa de la diferente señal en T1; no
obstante, lo más habitual en T1 es una discreta
hiperseñal, que se hace más evidente en T2 (fig. 4).
D) Patología Tumoral
1. Gliomas (8 casos)
A) Parámetro anatómico: la información que nos
da la Resonancia Magnética es superior a la
encontrada en la TC-Scanner, sobre todo por la
capacidad de realizar cortes en los tres planos del
espacio. El plano axial neuro-ocular muestra
mayor definición a nivel del canal óptico y del nervio óptico, tanto en su porción orbitaria como
canalicular e intracerebral. El nervio óptico intracerebral se visualiza perfectamente en los cortes
sagitales que siguen una orientación oblicua
según el eje mayor de la pirámide orbitaria. En lo
que se refiere al quiasma óptico, la mejor manera
de ponerlo en evidencia, consiste en utilizar cortes
coronales y sagitales, ya que nos demuestra claramente su posición en la cisterna opto-quiasmática. El corte axial será útil para el estudio de las
lesiones que se extiendan hacia las cintillas ópticas.
La Resonancia aporta como información suplementaria la capacidad de poner de manifiesto la
anatomia vascular de la región siendo este dato
muy útil para la valoración preoperatoria (figs. 5 y 6).
B) Desde el punto de vista de señal: al igual que
en las diferentes observaciones recogidas en la
literatura (8,9,12,15,23,33,52), la señal que manifiestan los gliomas del nervio óptico puede ser
variable, ya que si bien en T1 se comportan nuestros 5 casos en forma de isoseñal con el tejido
cerebral el T2 de 3 de ellos se manifiesta en forma
de hiperseñal discreta, siendo ésta más manifiesta
en el primer eco (T 50). En el segundo eco se aprecia con menor claridad, pudiendo deberse a que
el liquido cefalorraquideo de la cisterna da una
señal intensa en esta secuencia. Otra consideración es que a nivel de la órbita, la hiperseñal del
tumor es menos clara, quizá porque queda enmascarada por la grasa orbitaria circundante.
2. Meningioma del nervio óptico
Parámetro anatómico: el interés de la RM es el
poder de diferenciación entre la masa tumoral y el
nervio óptico tanto en los cortes axiales como
coronales. Se aprecia perfectamente la diferencia
de las vainas del nervio óptico, y el tumor, mediante una banda de hiposeñal. Aparece además, una
zona puntiforme en un corte axial, probablemente
en relación con un vaso que nutre la lesión. También en el corte axial se aprecian las relaciones
entre el meningioma y el segmento intracanalar del
nervio óptico, siendo esto muy difícil de objetivarlo
con otras exploraciones, como la TC-Scanner. La
RM permite también establecer la relación anatómica de vecindad normal, en particular del seno
cavernoso y de la posible extensión hacia el
yugum esfenoidal o hacia la órbita contralateral
(fig. 7).
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
9
PÉREZ J, et al.
Fig. 5: Mariela, 3 años. Glioma nervio óptico (estudio intracraneal). Con antena de cabeza.
A) C. Sagital T1 (TE = 30, TR = 450), 6 mm. espesor. Nervio óptico intracraneal muy engrosado (NO) quiasma normal
(Q). Silla turca en W (omega).
B) C. Sagital, T2 (TE = 50-1.º eco-TR = 1500), 6 mm. espesor. Hiperseñal (↑) a nivel del nervio óptico.
C) C. Coronal T1 (TE = 30, TR = 500), 6 m.
Engrosamiento del nervio óptico intracraneal (↑) y prequismático.
D) C. Sagital, T1 (TE = 30, TR = 450) 6 mm.
Visión del quiasma sin afectación (↑), en medio de la cisterna Sellar.
En los cortes coronales se aprecia el englobamiento del nervio óptico por el meningioma.
Parámetro de señal: en forma de isoseñal en T1
y de muy discreta hiperseñal (prácticamente isoseñal) en T2 (8), lo que dificulta su visualización,
pues no se puede diferenciar claramente de la
señal de la grasa orbitaria.
3. Retinoblastoma
Parámetro anatómico: en nuestro paciente
(estudio de control permite identificar correctamente la recidiva, tanto a nivel orbitario como a
10
nivel intracerebral. El nervio óptico, tanto intra-orbitario como a nivel del canal, se encuentra engrosado, visualizándose claramente las vainas del
nervio óptico, asi como el nervio óptico intracraneal sano, junto con el quiasma. El retinoblastoma se
extiende hacia la cisterna optoquiasmática y hacia
el receso lateral silviano. Por delante se proyecta
hacia el yugum esfenoidal, descendiendo un poco
por el diafragma sellar (fig. 8).
Parámetro señal: como ya han señalado otros
autores (48) se manifiesta en forma de isoseñal en
T1 y de hiposeñal en T2. A nivel intra-orbitario y con
cortes coronales, la recidiva se manifiesta en forma discreta de hiperseñal, contrastando esto cla-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
La resonancia magnética en la patología orbitaria. Consideraciones sobre 50 casos
ramente con el aspecto de las vainas ópticas
(hiposeñal).
4. Schwannoma (2 casos)
Parámetro anatómico: los cortes en los 3 planos
y en el oblicuo, sitúan correctamente la lesión,
oservando en el plano coronal el desplazamiento
del recto superior en forma de semiluna acostada,
asi como su situación extracónica.
Los cortes sagitales permiten además ver el
desplazamiento del globo ocular y del nervio óptico, la conservación del techo de la órbita y la falta
de extensión hacia el endocráneo. En el segundo
caso, gracias a la R.M., se pudo visualizar el nervio óptico en cortes coronales y asi hacer la exclusión de Glioma o Meningioma del nervio óptico, lo
que no se había podido conseguir en los cortes
coronales de T.C. (fig. 9).
Parámetro de señal: tanto en T1 como en T2 aparecen cambios de señal en el interior de la lesión,
orientando hacia una lesión heterogénea. La hiperseñal en el 2° eco del T2 (8) y la falta de cambios
óseos en el techo de la órbita, son dos factores
que disminuyen la posibilidad diagnóstica de
meningioma.
En otro caso aparece Isoseñal en T1 y en el 2 °
eco de T2 iso-hiposeñal .
5. Linfoma (3 casos)
Parámetro anatómico: La Resonancia Magnética muestra la extensión del linfoma en ambas órbitas, tanto en situación intra como extra-cónica,
donde los límites de la lesión están mal definidos.
Es muy interesante ver cómo el linfoma desplaza
los músculos, apreciándose mejor en los cortes
coronales. Existe una afectación de glándulas
lagrimales que se objetiva especialmente en cortes axiales en un caso. Prácticamente toda la cabida orbitaria se encuentra ocupada por el tumor,
reduciendo los espacios grasos al tercio posterior.
En los cortes sagitales y en el segundo eco del T2
es posible identificar el músculo recto superior a
nivel del seno del tumor.
Parámetro de señal: en T1 se manifiestan en forma de isoseñal. En el primer y segundo eco del T2
aparece una iso-hiposeñal más homogénea con
respecto al resto de las estructuras de la órbita y
del tejido cerebral, que puede recordar en ocasiones algún meningioma, aunque morfológicamente
la extensión de este último es muy diferente.
Fig. 6: Arancha I.C., 19 años. Glioma nervio óptico y
quiasma. A.V. 9/10 y 6/10.
Modo S.E. con antena de superficie.
A) C. Sagital perpendicular al eje mayor óribita T1 (TE =
30, TR = 450), 6 mm. ojo izquierdo (normal).
B) C. Sagital, ojo derecho, T1 (TE = 30, TR = 450).
Engrosamiento, con tortuosidad del nervio en su porción
orbitaria y agrandamiento del canal óptico (↑).
C) Axial T1 (TE = 30, TR = 450). Tumor en quiasma de
forma bilobulada (↑).
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
11
PÉREZ J, et al.
Fig. 7: Antonia B.A., 40 años. Meningioma del nervio óptico. A.V. 10/10. Exoftalmos de 3 mm. Papila pálida. Modo
S.E. Antena de superficie.
A) C. Axial, t1 (TE = 30, tr = 450) 6 mm.
La lesión se limia a nervio orbitario sin extensión hacia canal óptico (↑); pequeña imagen vascular (*).
B) C. Axial, T1 (TE = 30, TR = 450), 6 mm. Visualización de la vaina del nervio dentro del tumor (↑).
C) C. Coronal T1 (TE = 30, TR = 600) 6 mm.
Perfecta visualización del tumor (↑) y en su seno, el nervio óptico con sus vainas.
D) C. Sagital T1 (TE = 30, TR = 450) 6 mm. Tumor intracónico (T).
Nuestros hallazgos coinciden con los deotros
autores (2,33), en los que aparece como isoseñal
en las dos secuencias.
6. Metástasis carcinoma epidermoide
Parámetro anatómico: extensión de una lesión
metastásica del seno cavernoso, base de cráneo,
seno y fosa pterigomaxilar hacia suelo de órbita,
respetando la carótida interna a nivel del sifón, lo
cual evita realizar una angiografía. Se comprueba
que es una lesión extradural porque respeta la
duramadre. La morfoanatomia del seno cavernoso y las relaciones con las estructuras de la órbi-
12
ta son normales. Parámetro de señal: la hiposeñal, tanto en T1 como T2 (8) es orientativa de una
lesión metastásica o de un meningioma, o pseudotumor.
Es posible hacer diagnóstico diferencial entre
metástasis y sinusitis inflamatoria por obstrucción,
debido a que esta última aparece en los ecos tardíos de T2 como una hiperseñal.
En caso de imágenes en ovillo con hiposeñal
intratumoral, indica rica vascularización, lo que
previene ante una biopsia.
Si aparece hiperseñal en un sifón carotídeo o en
seno cavernoso indica enlentecimiento del flujo
(trombosis, comprensión extrínseca), que puede
evolucionar hacia trombosis espontánea.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
La resonancia magnética en la patología orbitaria. Consideraciones sobre 50 casos
Fig. 9: Albina Q.S., 53 años. Schwannoma del nervio
frontal. Modo S.E.
A) C. Sagital T1 (T = 30, TR =350) 6 mm.
El tumor ocupa el techo de órbita. En situación intracónica sin afectación de hueso.
B) En el T.C. aparece como un engrosamiento del recto
superior elevador del párpado.
7. Lipomas
Fig. 8: Lourdes MC., 5 años. Retinoblastoma enucleado
un año antes. Modo S.E. Antena de superficie.
A) C. Axial, T1 (TE = 30, TR = 400) N. óptico invadido por
el tumor (T).
B) C. Coronal, T1 (TE = 30, TR = 500).
Extensión del tumor hacia receso lateral silviano (↑).
La carótida en sifón sigue permeable.
C) C. Sagital T1 (TE = 30, TR = 500).
Extensión del tumor en cisterna prequiasmática (T).
El quiasma óptico no se encuentra invadido (↑).
Parámetro anatómico: los cortes en los tres planos del espacio nos delimitan claramente una
lesión que afecta al párpado y tercio anterior de
órbita.
Parámetro de señal: hiperseñal acentuada en T1
y de hiperseñal menos marcada en T2 siguiendo
las mismas características del tejido graso orbitario.
El neurofibroma órbito-craneal y el histiocitoma
fibroso dan un parámetro de señal similares al de
los Schwannomas. En T1 y T2 (1 ° eco) isoseñal y
en el 2° eco de T2 iso-hi poseñal .
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
13
PÉREZ J, et al.
8. Tumores de la glándula lagnmal (6 casos)
A) Parámetro anatómico: delimita la tumoración
e informa si está bien encapsulado (Ca) y desplaza el globo, o mal encapsulado (Pseudotumores)
no lo desplaza, pero si lo moldea.
B) Parámetro de señal:
1. Pseudotumor: Isoseñal en T1 y T2 (1 ° eco)
Heterogéneo (mixto) T2 (2° eco).
2. Tumor mixto: Isoseñal en T1 y T2.
3. Carcinoma adenoide quístico: Isoseñal en T1
y T2 (1 ° eco). En T2 (2° eco), áreas de hiperseñal
con pequeñas zonas de hipo.
4. Ca. mucoepidermoide: Isoseñal en T1 e hiperseñal en T2 (fig. 10) .
De ellos se concluye que las lesiones más
benignas dan poca señal en T2, mientras que las
malignas dan más hiperseñal.
CONCLUSIONES
1. La RM es un método de exploración que permite una visión tridimensional (axial, coronal, sagital y oblicua) en la patología de la órbita, lo cual
aporta nuevos datos para el diagnóstico. Tiene
que ser considerada como un método complementario a la Ecografía y al TC-Scanner.
2. La RM, desde el punto de vista de la señal, es
diagnóstica en la patología vascular.
En las fistulas y shunts arteriovenosos informa
del grado de flujo y de su evolución espontánea
hacia la trombosis en la órbita y seno cavernoso, lo
que orienta la conducta terapéutica.
En los angiomas cavernosos informa del flujo
sanguíneo (muy/lento) y de la formación de áreas
quisticas (quistes hemáticos).
3. La RM es el método de exploración más
selectivo para el estudio del quiasma óptico y nervios ópticos intracraneal e intracanalicular. Al mismo tiempo aporta gran definición espacial en el
estudio del nervio óptico intraorbitario.
4. Las lesiones con contenido graso dan una
señal (hiperseñal en T1 y T2) característica en RM.
5. La formación obtenida de la señal emitida por
el resto de las lesiones orbitarias no es definitiva
para establecer el diagnóstico por sí misma sin la
contribución de los datos clínicos y la localización
anatómica.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
Fig. 10: Sara B.V., 70 años. Carcinoma de la glándula
lagrimal de 6 meses de evolución.
Modo S.E. Antena de superficie.
A) C. Coronal, T2 (TE = 50, TR = 1500) 6 mm.
Lesión biloboluda en glándula lagrimal con discreta
hiperseñal. Destrucción de techo de órbita (↑).
B) C. Sagital, T2 (TE = 100, TR = 1500) e mm.
Aspecto binobulado con áreas de hiperseñal (↑) e hiposeñal (1); descenso del globo ocular y destrucción de
techo de órbita (↑).
14
3.
4.
5.
6.
Abanou A. Tomodensitometrie et Neuro-Ophtalmologie
Memorie pour le C.E.S. de Radiologie. Paris 1983.
Atlas WS et al. Surface coil MR of Orbital Pseudotumor.
AJNR January-February 1987, 8: 1411-146.
Axel L. Surface Coil Magnebc Resonance Imaging. J Comput Assist Tomograf 1984, 8: 381-384.
Bellon EM, Haacke EM, Coleman PE. Sacco DC. Steiger
DA and Ganga Rosa RE. MR Artifacts: A Review. AJR.
December 1986, 147: 1271-1281.
Berry I. Atlas D'lmagerie Par Resonance Magnetique en
Neuroradiologie. Thése pour le Doctorat D'et at en Medecine Universite Paul Sabatier 1984
Bilanuik LT, SChenck JF, Zimmerman PA, Hart HP, FOster
TH, Edelstein WA. Goldberg HI and Grossman PI. Ocular
and Orbital Lesions: Surface Coil MR Imaging. Radiology.
1985, 156: 669-679.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
La resonancia magnética en la patología orbitaria. Consideraciones sobre 50 casos
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28
Bradley WG, Tosteson H. Basic Physics of NMR. In. Kaufman L, Crooks LE, Margulis AReds Nuclear Magnetic
Resonance Imaging in Medicine. New York Igakushoin
1981, 11-29.
Brantzawadzki M and Norman B Magnetic Resonance
Imaging of the Central Nervous System New York 1986.
Carr WA, Baker RS., Lee C and Collins J. NMR Imaging of
the Orbital. An Initial Evaluation and Comparison with CT.
Departaments of Neurology, Ophthalmology and Radiology, University of Kentucky, Lexington K Y., 40536.
Damadian R. Tumor Detection by Nuclear Magnetic Resonance. Science 1971, 171: 1151 -3.
Daniels DL, Haughton VM, Williams AL, Gagerw E, Berns
TF. Computed Tomography of the Optic Chiasm. Radiology 1980, 137: 123-127.
Daniels DL, Herfkins R, Gager WE et al. Magnetic Resonance Imaging of the Optic Nerves and Chiasma. Radiology 1984, 152: 79-83.
Daniels DL, Pech P, Mark I, Pojunas K, Williams AL and
Haughton VM. Magnetic Resonance Imaging of the Cavernous Sinus. AJR May 1985, 144: 1009-1014.
De Keizer RJW, Vielvoye GJ and De Woff-Rouendaal D.
Nuclear Magnetic Resonance Imaging of Intraocular
Tumors Am. J of Ophthalmology. October 1986, 102: 438441.
Edwards JH, Hyman PA. Vacirca S J, Boxer MA, Packer S,
Kaufman IH and Stein H. 0.6 T Magnetic Resonance Imaging of the Orbit. Am J Radiology May 1985, 144: 10151020.
Frahm J, Haase A, Hanicke W, Matthaei W, Bomsdor FH.
and Helzel T. Chemical Shift Selective MR Imaging Using a
Whole-Body Magnet.
Gili Planas J. Introducción a los fundamentos fisicos de la
tomografíá por Resonancia Magnética Nuclear. Med. Cli.
(Barc.) 1984, 82 (supl. 1): 1-11.
Gili Planas J y SAnz Marín MD. Estudio de los nesgos en
las exploraciones por Resonancia Magnética Nuclear.
Med Clin (Barc.) 1984, 82 (supl 1): 12-15.
Gili Planas J, Sanz Marín MP y Capdevila Cirera A. Fundamentos y aplicaciones clinicas de la Resonancia Magnética Nuclear. Medicina Integra 1985, 6.
Girard MB. Fistules Carotido Caverneuses et Tomodensitometrie Thése Pour Le Doctorat en Médecine. París 1982.
Han JB, Benson JE, Onstelle CT, Alfidi BJ, Kaufman B and
Levine M. Magnetic Resonance Imaging of the Orbit: A
preliminary Expenence Radiology 1984, 150: 755.
Hawkes PC, Holland GN, Moore WB, Risks, Worthington
BS and Kean DM. NMR Imaging of the Evaluahon of Orbital Tumors Am J Neuroradiol. 1983, 4: 245.
Holman BE, Grimson BS. Drayer BP, Bluckley EG and
Brennan MW. Magnetic Resonance Imaging of Optic Gliomas. American Journal of Ophthalmology. Octuber 1985,
100: 596-601.
Hueftle MG, Han JB, Kaufman B and Benson JE. MR Imaging of brain stemgliomas. Joural of Computed Assiten
Tomography March-April 1985, 9 (2): 263-267.
Joseph-Nathan P. y Díaz E. Introducción a la Resonancia
Magnética Nuclear. México 1970.
Karstaedt N, Dixon BL et al. Nuclear Magnetic Resonance
Imaging Surg Neurol 1983, 19: 206-214.
Koops W: MR Imaging Compendium. Departament of
Radiology. Potterdam 1985.
Koutcher JA and Tyler Burt C. Principles of Imaging by
Nuclear Magnetic Resonance. J Nucl Med.1984, 25: 371382.
29. Lasjaunias P, Halimi PH, Lopez-IBOR L, Slchez JP, Hurth
M., De Trieolet N. Traitament Endovasculaire des Malformahons vasculaires Durales (MVD) Pures «Spontanées"»
Neurochirurgie 1983, 30: 207-223. 31.
30. Lasjaunias P, Lopez Ibor L, Abanou A and Halimi PH:
Radiological Anatomy of the Vascularization of Cranial
Dural Artenovenous Malformations. Anat Clin.1984,6: 8799.
31. Lauterbur PC. Image formation by induced local interachons: Examples Employing Nuclear Magnetic Resonance. Nature 1973, 242: 190-1.
32. Le Bihan D. Bases Physiques Pour L Interpretation des
Images Par resonance Magnetique Nucleaire. Thése Pour
le Doctorat en Médecine. Université Pierre et Marie. Pari's
1984.
33. Lik.C, Poon PY, Hinton P, WIllinsky B, Pavlin CJ, HUrwitz
JJ, Buncic JR and Henkelman RM. MR Imaging of Orbital
Tumors with CT and Ultrasound Correlations. J Comput
Assist Tomogr 1984,6: 1039-1047.
34. Lopez-Ibor Alino L y LasjauniaS P. Angiografíá diagnóstica
y terapéutica de los paragangliomas branquiales. Revisión
de 47 casos tratados de 1977 a 1985 Acta Otorrinolaring
Esp 1986,37: 3.
35. McArdle CB. Amparo EG and Mirfakh-Raee M. MR Imaging of Orbital Blow-out Fractures. Journal of Computer
Assisted Tomography. January-Febraury 1986,10 (1): 116119.
36. Moseley I, Brantzawadzki M and Mills C. Nuclear Magnetic
Resonance Imaging of the Orbit. Br J Ophthalmology
1983,67: 333.
37. Pérez Moreiras JV. Patologíá Orbitaria. Exploración Clínica,
diagnóstico y cirugía. LXII Ponencia de la Sociedad Española de Oftalmología, Barcelona 1986.
38. Pykett, Ian l. Imágenes por RMN en Medicina. Investigación y Ciencia. Julio 1982, 70: 32-49.
39. Sanz MP, Gili J y Capdevila A. Aspectos generales en la
interpretación e indicaciones de la Resonancia Magnética
JANO 30 de Septiembre 5 de Octubre 1986.
40. Sassani JW and Osbakken MD. Anatomic Features of the
Eye Disclosed with Nuclear Magnetic Resonance Imaging
Arch. Ophthalmology 1984,102-541.
41. Sauter R, Requardt H y Weber H. Tomografía por resonancia magnética con antenas de alta frecuencia desarrolladas para aplicaciones específicas Electromédica 54 1986,
3.
42. Schenck JP. The Surface Coil Approach. In: Magnetic
Resonance Imaging of the Orbit Milwaukee: General electric 1984, 222.
43. SChenck JE, Hart HP JR, Foster TH, Edelstein WA, Bottomley PA, Redington RW, Hardy CJ, Zimmerman RA anc
Bilanuik LT. Improved MR Imaging of the Orbital 1.5 T with
Sufface Coils. AJR May 1985, 144: 1033-1036.
44. Shulman RG. Espectroscopía de RMN de células vivas.
Investigación y Ciencia Julio 1982, 70: 32-49.
45. Sobel BE, Mills CM, Brantzawadzki M et al. NMR of the
Orbit. Presented at the 21st Annual Meeting of the American Society of Neuroradiology San Francisco June 1983.
46. Bobel DF, Mills CM, Char D, Davis DL, Brabt Zawadzki M,
Kaufman L and Crooks L. NMR of the Normal and Pathologic Eye and Orbit. AJNR 1984, 5: 345-350.
47. Sobel DF, Kelly V, Kjos BO, Chard D, Brant Zawadzki M,
Norman D. MR Imaging of Orbital and Ocular Disease
AJNR 1985, 6: 259-264.
48. Sullivan JA, Harms SE. Sufface-Coil MR Imaging of Orbital
Neoplasms. AJNR January-February 1986, 7: 29-34.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
15
PÉREZ J, et al.
49. Tonami H, Nakagawa T, Dhguchi M, Takarada A, Yamamoto I, Karino K, Sasaki K. Surface-Coil MR Imaging of Orbital Blowout Fractures: A Comparison with Reformatted CT
AJ N R 8, 445-449.
50. Zimmerman RA, Bilanuik LT et al. Resistive NMR of Brain
Stem Gliomas. Neuroradiology 1985.
51. Vázquez Almuiña J. Resonancia magnética en la patologíá
orbitaria. Consideraciones sobre 20 casos. Tesina de
Licenciatura. Santiago de Compostela Septiembre 1987.
16
52. Pérez Moreiras J. La R. M. en los tumores del nervio óptico, conferencia. V Forum Opthalmol. Instituto Barraquer de
América. Bogotá Marzo 1988.
53. Pérez MoreirasJ, M.ª C Padra Sánchez. La Patologíá vascular orbitaria con resonancia magnética. Conferencia V
Forum. Instituto Barraquer de América. Bogotá, Marzo
1988.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56: 363-368
REAÇOES EMOCIONAIS DO PACIENTE OFTALMOLOGICO*
RODRIGUES CRC1, RODRIGUES M DE LV2
INTRODUCCION
Assim como ocorre com qualquer pessoa que
adoece, o paciente oftalmológico também tende a
apresentar reações emocionais frehte a seus sintomas, reações estas que geralmente traduzem o
que os psiquiatras costumam chamar de regressao, ou seja, um retraimento físico e emocional
dos padroes habituais de comportamento adulto,
de independencia e auto- determinação, passando para um nível de funcionamento mais infantil,
de fragilidade, passividade e dependência. Essas
circunstâncias delimitam o papel de doente, que é
cultural e socialmente bem aceito.
Como o paciente oftalmológico também pode
apresentar sintomas de ansiedade frente à sua
doença, de variaveis graus de intensidade, ele
podera apresentar mecanismos psíquicos de
defesa como a negação, a hostilidade, etc.—que
têm por finalidade a atenuaçao daquela ansiedade. Esta ansiedade frente ao comprometimento
ocular e as manifestaçoes de seus possiveis
mecanismos de defesa, constituem o que denomina—se aqui de «reações emocionais do paciente
oftalmológico» .
Os objetivos do presente trabalho são: (1) a
verificação da maneira como o oftalmologista percebe as eventuais reações emocionais de seus
pacientes, (2) a forma com que ele julga solucionà-las ou atenuà-las e, (3) qual o conteudo de
cursos de Psicologia Médica e Psiquiatria que o
oftalmologista considera como fundamental em
seu curso de graduação e, particularmente, em
sua especialização em Oftalmologia, para o seu
desempenho profissional atual.
Esta investigação teve origem em um estudo
dos objetivos educacionais em Psicologia Médica
e psiquiatria, no qual foram entrevistados 339
médicos da cidade de Ribeirao Preto, estado de
Sao Paulo, Brasil, número que correspondia, na
época, a pouco mais de 50% dos profissionais
dessa cidade. Durante tais entrevistas, muitos dos
participantes comentaram que, alèm dos cursos of
erecidos a nivel de graduação, o recém-formado
deveria receber algum tipo de treinamento em Psicologia Médica e Psiquiatria durante o curso de
especialização, especificamente dirigido a sua
especialidade.
Essas sugestões motivaram os autores a incluir
um número maior de oftalmologistas, totalizando
45 sujeitos, na tentativa de, através do mesmo
questionário utilizado nas entrevistas originais,
obter uma visao mais dirigida à área de Oftalmologia.
RESULTADOS
A) Frequência de observação de dificuldades
emocionais na prática clínica: A Tabela 1 mostra
que a maioria dos oftalmologistas, quando questionados a respeito da frequencia com que detectam algum tipo de dificuldade emocional em seus
pacientes, tende a assinalar porcentagens situadas na faixa compreendida entre 0 e 40% desses
pacientes, valores que estao situados abaixo
daqueles respondidos pela populaçãao geral dos
médicos.
B) Tipos de dificuldades emocionais mais frequentemente observadas na prahca clínica: Para
o estudo deste tópico foram utilizadas como referencial as dificuldades emocionais que haviam
sido mais frequentemente citadas pelos médicos
* Comunicación presentada al LXIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988.
1 Porfessor Assistente Doutor. Departamento de Neurosiquiatria e Psicologia Médica. Faculdades de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade de
São Paulo, Brasil.
2 Porfessor Assistente Doutor. Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia. Faculdades de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade de São
Paulo, Brasil
Correspondencia:
C.R.C. Rodrigues
Facultad de Medicina de Ribeirao Preto
Universidad de Sao Paulo
BRASIL
RODRIGUES CRC, et al.
participantes de um estudo piloto, e que totalizavam onze grupos de condições. Pedia-se ao entrevistado que classificasse, em ordem de frequencia, as tres condições mais comumente observadas em suas atividades profissionais.
Levando-se em conta o total das respostas,
independentemente de sua classificação, pode-se
observar que os três conjuntos de dificuldades
emocionais mais frequentemente assinalados
foram:
1° GRUPO:
— Dificuldades emocionais associadas ao ato
cirúrgico.
— Dificuldades emocionais associadas a problemas econômicos.
2° GRUPO:
— Dificuldades emocionais como queixa ou
manifestação primária.
— Dificuldades emocionais associadas à hospitalização.
3° GRUPO:
— Dificuldades emocionais associadas a
doenças somáticas cronicas.
— Dificuldades emocionais associadas ao
envelhecimento.
C) Conduta dos oftalmologistas frente ás dificuldfades emocionais de s eus pacientes: Para o
estudo das condutas dos oftalmologistas frente às
dificuldades emocionais de seus pacientes, foram
utilizadas como referencial as condutas que
haviam sido mais frequentemente citadas pelos
médicos que participaram do estudo piloto.
Utilizando-se de uma escala de sete pontos que
variava de «Sempre» (ponto um) a «Nunca» (ponto sete) e representandose graficamente as
medianas das respostas acumuladas para cada
ponto, pode-se observar, na figura 1, que:
2
1. Frente a um paciente com dificuldades emocionais, os oftalmogistas afirmam que:
— Encaminham-no a um psiquiatra ou psicólogo
após tentativa de resolução da dificuldade emocional.
— Fazem esclarecimentos ou orientam o
paciente a respeito de de suas dificuldades.
— Fazem esclarecimentos ou orientam os familiares do paciente sobre as dificuldades deste último.
2. Aqueles especialistas, por outro lado, muito
raramente:
— Assumen o tratamento das dificuldades emocionais do paciente, mesmo que houvesse a orientação de um psicólogo ou de um psiquiatra.
— Procuram diminuir o contato com o paciente
que apresenta dificuldades emocionais ou tentam
manter o tratamento exclusivamente dentro da
especialidade.
Fig. 1: Representação gráfica das medianas das repostas fornecidas por oftalmologistas às questões sobre a
frequência das condutas tomadas frente às dificuldades
emocionais de seus pacientes.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
Reaçoes emocionais do paciente oftalmologico
anterior, procurou-se investigar quais as características dos pacientes que, na percepção dos
oftalmologistas, podem tornar o relacionamento
profissional mais ou menos gratificante.
Nesse caso, porém, o ponto um da escala
correspondia à alternativa «Dificuldade Máxima»,
e o ponto sete à «Dificuldade Mínima».
A figura 2 mostra que os oftalmologistas detectam pouca dificuldade na relação médico-paciente quando estes últimos são portadores de
doenças somáticas crônicas, idosis, médicos ou
estudantes de medicina, ou quando apresentam
quadros de urgências oftalmológicas.
As maiores dificuldades aparecem no relacionamento com os pacientes descritos como «poliqueixos», que apresentam quadros clinicos de
mau prognóstico e que sao rebeldes ao tratamento ou que nao seguem as orientações médicas.
Fig. 3: Representação gráfica das medianas das repostas fornecidas por oftalmologistas às questões sobre a
grau de dificuldade apresentada no relacionamiento
médico-paciente.
— Prescrevem um placebo.
3. Chama a atenção que o encaminha mento
direto ao psiquiatra e a utilização de drogas psicoativas não se destacam como condutas que sejam
muito ou pouco frequentemente tomadas.
E) Sugestões dos oftalmologistas relativas ao
conteûdo de cursos de psicologia médica: Foram
fornecidas 68 respostas à questão aberta sobre o
conteudo de um curso de Psicologia Médica considerado como fundamental para o desenvolvimento das atividades profissionais atuais. Aquele
número de respostas correspondeu a 1,66
sugestões por sujeito.
F) Sugestões dos oftalmologistas relahvas ao
conteúdo de cursos de psiquiatria: Foram fornecidas 69 respostas a questão aberta sobre o conte-
D) Dificuldades na relação médico paciente: Utilizando o mesmo procedimiento descrito no item
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
3
RODRIGUES CRC, et al.
údo de um curso de Psiquiatria considerado como
fundamental para o desenvolvimento das atividades profissionais atuais.
A tabela 4 mostra a distribuição porcentualdas
respostas que foram mais frequentes:
CONCLUSOES
Através das respostas fornecidas por 45 oftalmologistas de Ribeirão Preto, Brasil, podese afirmar que, para esses especialistas:
— Um curso de Psicologia Médica iriamais ao
encontro de suas necessidades profissionais
atuais se tivesse como objetivo terminal o relacionamento médico-paciente adequado e terapêutico, fornecendo as bases para o manejo das dificuldades emocionais apresentadas pelo paciente
ou para o encaminhamento deste ao especialista,
havendo indicação.
— No estudo das bases para o manejo das dificuldades emocionais do paciente, teriam prioridade aquelas que se apresentam com maior frequência ou intensidade na prática clinica oftalmológica, ou seja:
• Dificuldades emocionais associadas ao ato
cirúrgico.
• Dificuldades emocionais associadas a problemas econômicos.
• Dificuldades emocionais como queixa ou
manifestaçao primaria.
• Dificuldades emocionais associadas a hospitalização.
• Dificuldades emocionais associadas a
doenças crônicas.
• Dificuldades emocionais associadas ao envelhecimento.
— As condutas relativas ao encaminhamento
para um psiquiatra ou psicólogo ou a orientação
de um paciente ou de seus familiares quanto a
problemas emocionais mereceriam atenção especiai por parte dos educadores médicos, por serem
as condutas mais frequentemente tomadas pelos
médicos em questao. Da mesma forma, as condutas que podem sugerir preconceitos ou insegu-
4
ranças por parte dos médicos, como as de assumir o tratamento de problemas emocionais ou de
prescrever psicofármacos, merecem maiores considerações.
— No relacionamento médico-paciente, as atitudes relativas aos pacientes descritos como «poliqueixosos», rebeldes ao tratamento, ou que apresentam quadros clínicos de mau prognóstico,
necessitam de medidas educacionais que possam
modificá-las ou que forneçam condições para que
possam ser elaboradas pelo médico, de modo a
não resultar em prejuizo para o paciente.
— Na percepção dos oftalmologistas, um curso
de Psiquiatria deveria ter como objetivo terminal a
capacitação do médico para o diagnóstico dos
principais sindromes psiquiátricos, enfatizando-se
aqueles mais frequentemente encontrados na prática médica, e para a orientação de pacientes que
apresentam distúrbios psiquiátricos ou para seu
adequado encaminhamento.
Particularmente em relação à Psicologia Médica, seus ensinamentos seriam mais efetivos se
desenvolvidos ao longo de todo o ciclo profissionalizante da graduação, em conexao direta com
as diversas disciplinas clínicas; porém determinadas aquisições cognitivas e afetivas nesta área
deveriam ser efetuadas ao nivel de pósgraduação,
especificamente dirigidas ao oftalmologista.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
Blumenfield M. The Psychological Reactions to Physical lllness. In: Understanding Human Behavior in Health and lllness, edited by Simons, R C & Pardes, H P The Williams
and Wilkins Co, Baltimore 1977, 41 7-29.
Kaplan Hl and Sadock BJ. Psiquiatria e Outras Especializaçoes. In: Compendio de Psiquiatria Dinamica. Artes
Médicas Sul Ltda. Porto Alegre 1984, 606-23.
Rodrigues CRC. and Favero RV. Proposta de um Modelo
para a Avaliaçao de Priondades na Elaboração de Curriculo para o Curso Médico. Area de Psicologia Médica e
Psiquiatria. Educ. Med. Saiud 1980,14 (4): 371-83.
Rodrigues CRC. and Rodrigues MLV. Opinions of Ophthalmologists about Psychology and Psychiatry in Medical
Teaching Programs. Infomedix/XV Pan American Congress
of Ophthalmology. Audiocassette tape L. New Orleans
1985, 187-36.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56: 369-374
EXPLORACIÓN DE LA VISIÓN CROMÁTICA:
NUEVO MÉTODO*
MORENO J, MARTÍNEZ JP, CUADRADO P, TORGUET JL
RESUMEN
Se presenta un nuevo test para la exploración de
la visión cromática de fácil manejo, con posibilida-
INTRODUCCIÓN
La sensación luminosa es un fenómeno elemental comprendido entre el umbral luminoso absoluto situado en 400 nm. y el umbral de deslumbramiento situado a 700 nm.; a diferencia de la sensación coloreada, la sensación luminosa aparece
en iluminación fotocopia y escotópica.
La longitud de onda depende de la frecuencia
de vibración electromagnética que constituye la
luz en la parte visible del espectro; asi puede diferenciarse:
— Rojos: entre el limite visible y 630 nanómetros
(nm).
— Naranjas: entre 630-590 nm.
— Amarillo-verdosos: entre 570-550 nm.
— Verdes: entre 510-450 nm.
— Verde-azulados: entre 510-450 nm.
— Violetas: entre 450-400 nm.
Pero desde el punto de vista psicosensorial, el
color se caracteriza por los efectos que provoca
en dependencia parcial de las condiciones de
observación, entrando en consideración tres parámetros: la tonalidad, la saturación y la luminosidad.
El tricromatismo: Mezclando algebráicamente
tres radiaciones monocromáticas roja (650 nm.),
verde (520) y azul (450 nm.) es posible reproducir
des de expansión ilimitadas, económico, duplicable que queda a disposición de los lectores.
Palabras clave: Visión cromática, nuevo test.
el color de una luz. La visión del hombre normal es
tricromática, y la totalidad de las sensaciones
coloreadas pueden ser representadas según el
diagrama cromátlco de la CIE, que es un triángulo rectángulo isósceles cuyos lados del ángulo
recto son iguales a la unidad y en el que los tres
colores primarios están situados en sus extremos
(6, 7).
Recepción y codificación retiniana: La teoria tricromática de Young y Helmholtz indica que tres
canales distintos, para el rojo verde y azul conducen la información cromática retiniana hacia el
córtex occipital.
La teoría de Hering imagina la posibilidad de
tres grupos antagonistas: blanco-negro. rojo-verde y azul-amarillo; la destrucción hipotética de los
pigmentos contenidos en los conos inicia un mensaje destinado al córtex.
Tres tipos de pigmentos han podido ser puestos
en evidencia en la retina humana, uno eritrolabil
cuyo máximo de absorción se sitúa a 570 nm., uno
clorolabil a 540 nm. y uno cianolabil a 430 nm. (9).
A nivel de las células horizontales se producen
dos tipos de potenciales, unos que se producen
en células con una sensibilidad espectral larga,
respondiendo con una hiperpolarización frente a
todas las longitudes de onda, responsables por
ello de la sensación luminosa; y otros que se pro-
* Comunicación presentada al LXIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988.
Hospital de la Seguridad Social de Teruel. Servicio de Oftalmología. Jefe del Servicio: Dr. Julián Moreno García.
Correspondencia:
J. Moreno García
Avda. de Aragón, 13
44002 TERUEL
MORENO J, et al.
ducen en células que responden especificamente
a una porción del espectro, bien con hiperpolarización o con despolarización, siendo responsables de la sensación cromática, frente al rojo y verde, o frente al azul y amarillo (9).
Las células ganglionares transforman profundamente la información, pues un grupo de ellas responden a todas las longitudes de onda (células
on-off) y otro grupo son excitadas o inhibidas en
relación con la longitud de onda del estímulo.
A partir de las células ganglionares la codificación tricromática sería según tres grupos de respuestas opuestas, una para el nivel de luminancia
negro-blanco, y otras dos responsables de la percepción cromática rojo-verde y azul-amarillo
(8,10).
MATERIAL Y MÉTODOS
Para la realización de este trabajo se ha creado
un modelo experimental de test de visión coloreada, para lo que ha sido necesario emplear un
ordenador PC, dotado de placa y monitor gráficos
en color, en el que se ha generado un programa
escrito en intérprete Basic.
El test se compone de cuatro modalidades de
presentación: Se presenta en un monitor conectado a un ordenador PC. en fotos en color, en diapositivas o en vídeo, y consta de cuatro fases:
Fase Número 1: En la que se presentan en la
pantalla 380 asteriscos coloreados en 13 colores
fundamentales, y de ellos ocupando las filas 8-14
y las columnas 8-13, sucesivamente 13 test coloreados a un solo color: azul, verde, cyan, rojo,
magenta, marrón, blanco, azul intenso, verde
intenso, cyan intenso, rojo intenso, magenta intenso y amarillo.
Fase Número 2: Formada por diecinueve test
coloreados por parejas de colores agrupadas en
test azules o grupo B (14 al 19), test verdes o grupo G (20 al 24), test rojos o grupo R (25 al 32).
Fase Número 3: Formado por trece test colorea-
2
dos en tres colores agrupados también bajo el
esquema RGB: grupos azules o B (33 al 37), grupos verdes o G (38 al 41), grupos rojos o R (42 al
45).
Fase Número 4: Formado por tres test coloreados en cuatro colores: 46 al 48 y seis test coloreados en cuatro colores que inducen a la confusión
(49 al 54).
RESULTADOS
El test se ha realizado a 109 personas, 82 mujeres con edades comprendidas entre 15 y 79 años,
de media 26,18 y desviación estándar de 10,65,
de las que el 46% estaban situadas entre 20-30
años; y 27 hombres de edades entre 10 y 66 años,
con una media de 28,62 y una desviación estándar
de 12,75, de los que el 40% se situaban entre 20 y
30 años de edad.
Expresado en porcentajes las respuestas obtenidas han sido:
Las respuestas obtenidas para los test coloreados a un solo color son similares para hombres y
mujeres (gráfico 1).
Pero las mujeres responden mejor a los test azules (gráfico 2), verdes (gráfico 3) y rojos (gráfico 4)
que los hombres.
Y en general, la discriminación cromática femenina es superior a la del hombre (gráficos 5, 6,
7y8).
DISCUSIÓN DE RESULTADOS
Los resultados obtenidos permiten apreciar que
las mujeres frente a los test verdes solamente
dejan de contestar un 1%, en tanto los varones no
responden frente al 33% de los test azules. Las
mujeres contestan bien el 93% de los test verdes y
los hombres contestan bien sólo el 31% de los test
azules. Las cifras más alejadas de respuestas
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
Exploración de la visión cromática: nuevo método
Gráf. 1.
Gráf. 3.
erróneas son del 6% para los test verdes en las
mujeres y el 33% para los azules en los hombres.
En la situación más favorable mujer-verde aparecen anomalias para las respuestas en un 6% de
los casos, y en la situación más desfavorable hombre-azul en un 33%.
Pero si comparamos color a color, las mujeres
responden casi tres veces mejor en los test azules,
tres veces y media mejor en los test verdes, y casi
lo mismo que los hombres en los test rojos.
A pesar de las diferencias, estas cifras contrastan con las referidas por los autores consultados,
Gráf. 2.
Gráf. 4.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
3
MORENO J, et al.
Gráf. 5.
Gráf. 7.
que las sitúan en relaciones próximas a 20/1, en
lugar de 3/1 obtenidos con nuestros test (1,3,4,12).
Por otra parte, el 16% de las personas han respondido incorrectamente a nuestros test, frente a un
8-10% que lo hacen para otros autores (4,12,6,7).
Presentamos un nuevo test para exploración de
la visión coloreada, que en sucesivas fases de
desarrollo va a ser ampliado a nuevos colores,
Gráf. 6.
Gráf. 8.
4
CONCLUSIONES
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
Exploración de la visión cromática: nuevo método
cuyas principales ventajas son la capacidad ilimitada de ampliación, la facilidad de duplicación a través de un ordenador PC, y el bajo coste del mismo.
El test ha sido aplicado a una primera serie de
pacientes cuyos resultados se presentan en este
trabajo, que por limitaciones de espacio no permite la exposición extensa del mismo, ni de las
caracteristicas del test.
Pero de las primeras aplicaciones del mismo se
puede deducir que este tipo de test superan a los
existentes debido a las caracteristicas de los monitores RGB, que reproducen tecnológicamente la
fisiología de la visión cromática humana (5,11)
Los autores dejan a disposición del lector el test,
asi como el trabajo in extenso que ha dado lugar a
esta publicación.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
18.
G Verriest. A propos de la classification des dyschromatopsies acquises. J Fr Ophtalmol. 1978, 1, 8/9: 551-558.
A Pinckers. M Marre. Basic phenomena in acquired colour
deficiency. Documenta Ophthalmologica 1983, 55: 251271.
A Linksz. Color vision tests in clinical practice. Annual Meeting of the American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. Las Vegas, Nev Oct. 1970, 5-9.
J Francois y G Verrest. Les dyschromatopsies acquises.
Annales d'Oculistique 1957, 94: 10.
Informática Personal. 1987, 18-19: 44-61.
JP Chevaleraud. EMQ. 21028 C10 1980, 6.
JP Chevalepaud. EMQ 21030 B10 1982, 1
J Moreno y col. Electrofisiologíá de la isquemia retiniana.
Arch Soc Esp Oftal 1986, 51: 427-432.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
L Missoten LeCone. Revue Chibret d Ophtalmol 1981, 5:
161.
J Moreno y col. Estudio comparativo de los potenciales
evocados occipitales obtenidos en pacientes con noi
monolateral Comunicación al 63 Congreso de la SEO
1987.
Micros. Año V. Octubre 1987, 44.
P Lamthony. Patologie de la vision des couleurs. EMQ,
21030 B20 1987, 10.
AJ Adams. Color vision screening: A comparison of the
AO-H-R-H and farnsworth F-2 test. Am J Optom Physiol
Opt 1984, 61 (1): 1-9.
AJ Adams. New clinical color threshold test for eye disease. Am J Optom Physiol Opt 1987, 64 (1): 29-37.
D Allan. Fourier Analysis and the Farnsworth-Munsell 100
Hue Test. Ophthalmic Physiol. Opt. 1985, 5 (3): 337-42.
R A Applegate. Adverse consecuences of altering the
Farnsworth-Munsell 100 Hue Test. Am J Optom Physiol Opt
1985, 62 (4): 265-74.
H Aaltonen. Visual thresholds in the deutan type of red-green deficient colour vision. Ophthalmic Res 1984, 16 (1-2):
54-9.
E Aarnisalo. Testing of colour vision for vocational purposes. Acta Ophthalmol (suppl) (Copenh) 1984, 161: 335-8.
A J Vingrys. Origins of colour vision standards within the
transport industry. Ophthalmic Physiol Opt 1986, 6 (4):
369-75.
C Ware. Evidence for and independent luminance channel.
J Opt Soc.Am 1983, 73 (10): 1379-82.
FV Winston. Computer analyusis of Farnsworth-Munsell
100 Hue Test Doc.Ophthalmol 1986, 62 (1): 61-72.
SP.Taylor. The effect of restricted viewing time on the performance of colour defectives using the city university
colour vision test. Ophthalmic Physiol Opt1984,4 (l): 49-52.
SP Taylor. Acquired colour defects under restricted viewing time a new diagnostic. Br J Ophthalmol 1984 68 (2):
139-43.
D Varner. Temporal sensitivities related to color theory. J
Opt Soc Am (A) 1984 1 (5): 474-81.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
5
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56: 375-380
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS EXOTROPÍAS
INTERMITENTES: EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO*
GARCÍA N, GÓMEZ VILLAESCUSA
RESUMEN
motor y sensorial, al año y a los cinco años de su
evolución.
Se estudian 34 exotropias intermitente tratadas
exclusivamente con cirugía; y se valora el estado
Palabras clave: Exotropia intermitente, cirugía,
ortoforia y visión binocular.
INTRODUCCIÓN
MATERIAL
Las exotropías intermitentes son aquellos estrabismos divergentes cuya característica clínica fundamental es la falta de constancia en el tiempo, lo
que determina según su edad de inicio, su frecuencia y su evolución, un pronóstico más favorable en cuanto a la visión binocular que en el resto
de las exotropías.
Clásicamente las exotropías intermitentes se
han clasificado según los criterios de Duane (7):
• Básicas.
• Por exceso de divergencia.
• Por insuficiencia de convergencia.
El estrabismo divergente es una de las entidades que más controversias ocasiona debido a la
dificultad de su exploración y a los frecuentes fracasos quirúrgicos, por su tendencia a la recidiva,
según la mayoría de los autores.
El objeto de este trabajo es estudiar la evolución
a largo plazo de este tipo de estrabismo divergente en un grupo de pacientes tratados exclusivamente con cirugía.
Se han revisado todas las Exotropias intermitentes intervenidas quirúrgicamerte en el Hospital
«LA FE» de Valencia durante tres años, del 1982
al 1984.
En total se han estudiado 34 casos, de los cuales eran:
• Básicas, 30 (88,23%).
• Por exceso de divergencia, 4 (11,76%).
• Por insuficiencia de convergencia, ninguno.
Como la mayoría de los casos son Exotropías
intermitentes básicas y tanto en éstas como en los
excesos de divergencia se ha hecho el mismo tipo
de cirugía, las estudiamos todas agrupadas. Se
ha realizado un seguimiento al año y a los cinco
años, valorando:
— El ángulo de desviación.
— La visión binocular.
* Comunicación presentada al LXIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988.
Hospital de la Seguridad Social «La Fe». Servicio de Oftalmología. Dr. J. L. Menezo Rozalén. Valencia.
Correspondencia:
F. Gómez Villaescusa
Artes Gráficas, 10, 3.º
46010 VALENCIA
GARCÍA N, et al.
METODOS
El estudio de las Exotropías intermitentes es más
complejo que el del resto de los estrabismos; por
eso, a las exploraciones que se hacen habitualmente en todos hay que añadir otras más especifícas. Se ha seguido de forma sistemática la
siguiente metodología de estudio en todos los
casos:
1 ) Agudeza visual: para Lejos y para Cerca; los
test empleados para su exploración han dependido de la edad de los pacientes.
2) Refracción bajo cicloplegia con Atropina al
0,5%, cada 12 horas durante 8 días.
3) Exploración del Estado motor:
• Cover test, en Vp. y Vl., en las nueve posiciones
de la mirada, insistiendo en las lateroversiones.
• Cover test alternante; imprescindible para
disociar completamente y poder valorar las forias,
tropias y tropias intermitentes, pero no nos diferencia las forias de las tropias.
• Prueba de la Oclusión (30° 45° Burian, 60° Von
Noorden, 24 horas Scobee); al romper la convergencia fusional pone de evidencia las exotropias
intermitentes básicas.
• Adición de esféricos negativos en ambos ojos
(+3) en la medición de cerca; los seudoexcesos
de divergencia se muestran como exotropías intermitentes básicas al hacer desaparecer la convergencia acomodativa.
• Exploraciones a distancias especiales. Evidencia las exotropías intermitentes por exceso de
divergencia que no se manifiestan o no lo hacen
en su ángulo máximo al efectuar la exploración en
espacios cerrados. Equivalente a la exploración a
gran distancia es efectuar la exploración a 5 m.,
pero colocando un + 1 delante de cada ojo y
pidiéndole al paciente que discrimine un optotipo
pequeño.
• Test de Mitsui (18) («Fenómeno de la pinza
mágica») al tratar de abducir con una pinza el ojo
fijador, el ojo desviado se endereza automáticamente; entonces hay que actuar sobre el ojo fijador, según unos parámetros.
• Hay dos test, que se realizan bajo anestesia
(Quere 23):
— Test de la anestesia, estudia la variación en la
posición de los ojos al estar el paciente en el plano ll de la anestesia (cuando ha pasado el efecto
de los relajantes musculares).
— Test de elongación muscular, valora los factores visco-elásticos que intervienen en el estrabismo.
2
4) Estudio de la Visión Binocular, por medio de:
• Cristales estriados de Bagolini.
• Sinoptóforo.
• Postimágenes de Bielschowsky.
• Iuces de Worth.
• Exploración de la estereopsis con estereotest:Lang, Frisby, T.N.O...
5) Tratamiento quirúrgico:
Se ha realizado cirugía Simétrica sobre los músculos Rectos Laterales, según los siguientes criterios:
• Menor 20 Dp., 4/4 mm. retro ambos R.L.
• Entre 20-25 Dp., 5/5 mm.
• Entre 25-30 Dp., 7/7 mm.
• Hasta 35 Dp., 8/8 mm.
• Mayor 35 Dp., 8/8 mm. +resección de un músculo R.M.
No se hacen hipercorrecciones voluntarias.
Componente vertical: se intervino cuando existía
una incomitancia vertical con disfunción manifiesta
de los oblicuos.
RESULTADOS
Estos estrabismos aparecieron a una edad precoz, pero dado que nos llegaron a una edad avanzada para iniciar un tratamiento ortóptico, sólo fueron subsidiarios de cirugía:
Edad inicio estrab.
(años)
Inicio trat.
Cirugía
1,96±1,24
7,16±3,29
8,5±1,16
Se considera buen resultado cuando el ánguloestá comprendido entre ± 5, fusiona con una buena amplitud de fusión y posee estereopsis.
A) Aspecto Motor:
El ángulo medio preoperatorio era de —14,9° ±
7,1°.
Tras la cirugía, al año de evolución, los buenos
resultados eran del 94,11 %; los malos del 5,88%
(dos casos con ángulos de –9° y –10°; de los cuales uno de ellos se solucionó con tratamiento
ortóptico y el otro precisó ser reintervenido).
A los cinco años de evolución (el tiempo medio
de evoluciónes de 5,14 ± 1,21 años) el 91,17%
estaban en ortoforia y el 8,82% tenían un ángulo
entre –8° y –10° (gráf. 1).
B) Aspecto Sensorial:
Al estudiar la sensorialidad hemos obtenido los
siguientes resultados:
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
Tratamiento quirúrgico de las exotropias intermitentes: evolución a largo plazo
Gráf. 1: Angulo de estrabismo pre y postoperatorio al
año y a los cinco años: tras la cirugía se obtienen buenos resultados, con una sola intervención, en el 94,11%
al año y en el 91,17% a los cinco años.
Gráf. 3: Correspondencia Retiniana: antes de la cirugía,
al año de evolución y a los cinco años.
1. Luces de Worth:
En el preoperatorio suprimían el 79,40%, siendo
la mayoría de las supresiones monoculares; el
17,64% eran normales (4 luces).
En el estudio efectuado al año de la cirugía sólo
suprimían el 32,34% y eran normales el 67,64%.
Tras cinco años de evolución vemos que prácticamente se mantiene igual: suprimen el 33,34%,
normales el 64,70% (gráf. 2).
2. Correspondencia Retiniana:
En el preoperatorio sólo el 32,5% tenían CRN; el
52,94% eran CRA.
Al año de evolución la CRN era del 61,76%.
3. Fusión:
El estudio de la fusión se ha realizado al sinoptóforo, que es un test muy disociante.
Antes de la cirugía sólo fusionaban el 11,76%.
Después de un año fusionaban el 58,88% (de
ellos el 5,88% fusionaban a 0°, pero no tenían
amplitud de fusión). A los cinco años de evolución
fusionaban el 47,05%, todos ellos con una buena
amplitud de fusión (gráf. 4).
4. Estereopsis:
Antes del tratamiento quirúrgico en ningún caso
había estereopsis.
Tras la cirugía, al año de evolución, el 50%
poseía estereopsis (casi la mayoría de los casos
estudiados).
Gráf. 2: Luces de Worth en el preoperatorio, al año y a
los cinco años tras la cirugía.
Gráf. 4: Fusión (al sinoptóforo): en el preoperatorio, un
año después del tratamiento quirúrgico y a los cinco
años de evolución.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
3
GARCÍA N, et al.
Gráf. 5: Estereopsis: antes de la cirugía en ningún caso
existía esteropsis; al año de evolución, la mayoría de los
pacientes estudiados la poseía, y a los cinco años, el
67,64%.
A los cinco años el 67,64% de los casos tenían
estereopsis. Este incremento con respecto al estudio efectuado al año puede deberse al mayor
número de casos en los que se ha podido determinar la estereopsis (gráf. 5).
DISCUSIÓN
Somos partidarios de realizar un tratamiento
ortóptico preoperatorio, pero no hemos podido
efectuarlo, ya que los pacientes tenían una edad
demasiado avanzada para instaurar dicho tratamiento.
Hemos hecho sólo cirugía como preconizan los
autores americanos [Burian-Von Noorden (4),
Knapp (15), Pratt Jhonson (22)], pero la hemos
realizado después de la edad ortóptica como
aconsejan los europeos [Berard (1), Melek (17),
Hugonnier (13), Zato Gómez de Liaño (29)]. Nuestro tratamiento se encuentra entre ambas corrientes, ya que sólo hemos realizado cirugía, pero no
la hemos realizado precozmente; tampoco hemos
hecho tratamiento ortóptico preoperatorio.
Cada vez más los autores europeos tienden a
realizar sólo cirugia, pero no precozmente. Nosotros somos partidarios de operar a los cinco años,
siempre que no se altere la visión binocular, ya
que en el momento en que se altere hay que intervenir sin importar la edad. Muchos autores opinan
que no tiene importancia la edad de intervención
en el resultado de la cirugía [Campos (5), Ing-Pang
4
(14), Hiles (12)...]. Otros autores intentaron relacionar la edad con los éxitos sensoriales obtenidos
tras la cirugia, pero encontramos discrepancias
entre ellos: Pratt-Jhonson (22) señalan como factor
de curación la cirugia realizada antes de los 4
años de edad; en cambio, Richard-Parks (24)
obtienen los mejores resultados en el grupo de
mayor edad de intervención, siempre que no se
descompense sensorialmente la exotropía intermitente, aunque, como hemos dicho, nunca operamos antes de los 5 años.
Hemos podido observar que la mayoria de las
Exotropias intermitentes deben ser intervenidas
quirúrgicamente.
En el aspecto «MOTOR» los buenos resultados
que hemos obtenido superan a los que refieren
Paakkala (20), Muñoz Negrete (19), Zato Gómez
de Liaño (29). Nuestras cifras se acercan más a
las señaladas por Campos (5) (68,3% de éxitos), y
estamos de acuerdo con él en que la magnitud del
ángulo influye negativamente en el resultado, a
mayor ángulo peor resultado.
Al estudiar la «Sensorialidad» y compararla con
los resultados de otros autores vemos que los
nuestros son parecidos a los de Knapp (15) 60%,
Von Noorden (28) 52%, Paakkala (20) 47,4%; consideran como buenos resultados sensoriales la
fusión en Vp. y Vl. a 0°, con una amplitud de fusión
de 20° y estereopsis. Las cifras referidas por CampoS (5) 95,12%, Ing-Pang (14) 90% con una sola
intervención, Hardesty y cols. (11) 78%.
En los estudios de Vélez (27) y CooperLeymen
(6) comparando los resultados sensoriales obtenidos con sólo cirugía y con tratamiento ortóptico
asociado a la cirugía, han dado aproximadamente
los mismos resultados (40%). Hay discrepancias
en los resultados obtenidos por otros [BernardHugon Nier (2) 80%, Cooper-Leyman (6) 52%,
Zato Gómez de Liaño (29) el 22%].
A la vista de los resultados cuestionamos la utilidad del tratamiento ortóptico y creemos que no
influye en el resultado sensorial, al igual que Campos (5). Compartimos la opinión de Burian-Spivey
(5) y Swan (26) que indican que el tratamiento
ortóptico es innecesario en exotropias con potencial de fusión e inservibles en aquellas que no lo
poseen; si se reduce el ángulo con la cirugía la
fusión mejorará sin necesidad de tratamiento.
No coincidimos con la mayoría de los autores
[Parks (21), Burian (3), Serrano (25), Gómez de
Liaño P. (10), Zato Gómez de Liaño (29)...] en que
a los 2 ó 3 años todas las exotropías intermitentes
intervenidas tienden a la recidiva; nuestros resultados, con cinco años de evolución, permanecen
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
Tratamiento quirúrgico de las exotropias intermitentes: evolución a largo plazo
estables. Hay autores que coinciden con nosotros
[Leonardi (16), Hiles y cols. (12)...]. Esta diferencia
en la evolución puede deberse al tipo de cirugía
realizada, ya que casi todos los que refieren malos
resultados con el paso del tiempo realizan cirugías
simétricas sobre un ojo (retro/resec,). Nosotros
realizamos cirugía simétrica sobre ambos rectos
laterales y obtenemos resultados estables. Estamos de acuerdo con lo que apunta Campos (5), la
cirugía monocular no debe realizarse como primera opción, de hecho, a pesar de que la cirugía
sobre dos músculos del mismo ojo sea inicialmente más eficaz que la dividida entre los dos ojos, se
han apreciado a menudo recaidas en la cirugía
sobre un sólo ojo.
Como los ángulos más frecuentes están alrededor de—15°, la cirugía sobre los rectos laterales es
eficaz, y como se ve, más estable a lo largo del
tiempo.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
CONCLUSIONES
14.
1. Aunque somos partidarios del tratamiento
ortóptico preoperatorio, hemos comprobado que
los resultados son igualmente satisfactorios aunque éste no se realice.
2. La edad de intervención no influye en el resultado de la cirugía, siempre y cuando la exotropía
intermitente esté compensada sensorialmente.
3. En la mayoría de los casos las exotropías
intermitentes precisan ser intervenidas quirúrgicamente.
4. No valoramos los resultados del test deMitsui; sí
que tenemos en cuenta los datos que nos aportan
los test de la anestesia y de elongación muscular.
5. No realizamos hipercorrección voluntarias.
6. La magnitud del ángulo influye negativamente en el resultado.
7. Somos partidarios de la cirugía simétrica
sobre ambos rectos laterales, ya que observamos
que con el paso del tiempo los resultados se mantienen estables.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
BIBLIOGRAFÍA
27.
1.
2.
3.
Berard PV, Vidal Michel Morris D, Reydy R. Taitement chirurgical du strabisme divergent. Année Th et Cl. en OphtalmoI 1980, XXXI: 127-138.
Bernard CL, Hugonnier-Clayette S, Magnard P, y cols:
Resultats du traitement du 277 de strabismes divergents. J
Fr d'Ortho 1973, 5: 31.
Burian HM, Spivey BE. The surgical management of exode-viaticns. Am J OphthalmoI 1965, 59: 603.
28.
29.
Burai HM, Von Noorden GK. Binocular vision and ocular
motility. Ed C.V. Mosby, St. Louis, 2.ª edit. 1980, 314-328.
Campos E, Gulli R. Exotropíá Intermitente. I Siposium Internac.Inst Oftal. Castanera, Barcelona 1985, 86-98.
Cooper E, Leyman IA. The management of intermitent exotropia. In: Orthoptics: Past, present, furure. Transac of the
third intern orthop Congres. New York,1976, Stratton l.M.B.
Co. Boston 1976, 563.
Duane A. A new classification of the motor anomalies of the
eyes based upon physiological principles, together with
their symtoms, diagnosis and treatment. Ann Ophthalmol
Otolaryngol 1896, 5: 969.
Carcía N. Evolución quirúrgica de las exotropíás. Tesina
de licenciatura. Universidad de Salamanca 1986.
García N, Gómez Villaescusa F. Evolución quirúrgica de
las exotropíás. Acta Estrabol 1986, 14: 21-31.
Gomez de Liaño P. La rehabilitación del estrabismo divergente intermitente. Tesina de licenciatura. Universidad
Complutense de Madrid 1983.
Hardesty HH, Boynton JR, Keenan JP.:Treatment of intermittent exotropia. Arch Ophthalmol 1978, 96: 268.
Hiles DA, Davis GT, Costenbader FD. Long term observabons on unoperated intermittent exotropia. Arch Ophthalmol 1986, 80: 4326.
Hugonnier R. Considerations sur les strabismes divergents
aprés 30 ans de strabologie. Bull Soc Ophtal Fr 1981, 8-9.
Ing M, Pang S. Surgical alignment for exotropia in children.
Am Orthop J 1987, 36: 108.
Knapp P. Management of exotropia. In: Symposium of
estrabismus Trans of the N.O. Acad of Ophthamol St.
Louis, 1971, C.V. Mosby Co. 1971, 233.
Leonardi E. On the evolution of non operated intermittent
exotropia. Bull Ocul 1970, 49: 557-568.
Melek de Barchielli NB. La exotropíá intermitente: Observaciones clinicas y quirúrgicas. Ed. Casa Ares, Buenos
Aires 1978.
Mitsui Y, Hiral K, Akazawa K y cols. The senson-motor
reflex and strabismus. Jap J Ophthalmol 1979, 25: 227.
Muñoz Negrete FJ, Gómez de Liaño R, Rodríguez Sánchez
JM. Exotropíás intermitentes. Acta. Estrabol. 1986, 14: 15.
Paakkala AM. Surgical treatment if strabismus: a retrospective investigation of results of surgical treatment of horizontal strabismus. Act Ophthalmol 1982, 156: 1-56.
Parks MM. Concomitant exodeviations. In: Ocular moblity
and strabismus. Ed. Harper-Row, Hagerstow 1975, 113- 121.
Pratt-Jhonson JA, Barlow JM, Tilson G. Early surgery for
intermittent exotropia. Am J Ophthalmol 1977, 84: 689.
Quere MA, Pechereau A, Lemoine L. Le signe de l'anesthésie et le test d'élongation musculaire dans la chirurgie
des strabismes divergents. J Fr.d'Orthop1980,12: 75- 85.
Richard EL, Parks MM. Recession of the lateral recti: Early and
late postoperative alignments. Arch Ophthalmol.1969. 82:
Serrano M, Pérez Barreto L, Mesa y cosl. Exotropías intermitentes. Acta Estrabol 1986, 14: 15-20.
Swan KC. Surgery for exotropia: fusionalabilib and choice
of procedure. Am J Ophthalmol 1960, 50: 1158-1167.
Vélez G. Results in intermittent exotropia. In: Orthoptics: Past,
present, future. Transac. of the Third Inter. Orthoptic Congress, New York, 1976, Ed. Stratton, Boston 1976, 559-561.
Von Noorden GK. Divergence excess and simulated divergence excess: diagnosis and surgical management. Doc
Ophthalmol 1969, 80: 94-97.
Zato MA, Gómez de Liaño F. Tratamiento del estrabismo
divergente intermitente. Studium Ophthalmologicum lll.
1983, 3: 33-36.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
5
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56: 381-386
EVOLUCIÓN POSTQUIRÚRGICA A LARGO PLAZO
DEL ESTRABISMO DIVERGENTE INTERMITENTE*
PUERTAS D1, ORTIZ JM2, JIMÉNEZ C1, CORTÉS A1
RESUMEN
De un total de 567 intervenciones de estrabismo
hemos estudiado los resultados a largo plazo
obtenidos en las exotropías intermitentes mediante cirugia simétrica sobre los rectos laterales que
constituian el 63% del total de exotropias.
INTRODUCCIÓN
Los estrabismos divergentes intermitentes están
caracterizados por una desviación hacia fuera de
los ejes visuales, latente o manifiesta y de carácter
no paralítico (1).
Este tipo de estrabismo es motivo de preocupación del oftalmólogo debido a la frecuencia de los
fracasos terapéuticos y en bastantes ocasiones
después de cierto tiempo en que efectuamos la
intervención quirúrgica la desviación es idéntica a
la que tenía antes de la misma.
Existen dos motivos por los cuales se plantea
discusión en el tratamiento:
A) Utilización de tratamiento ortóptico pre y
post-operatorio.
B) Edad de intervención.
Hay dos corrientes de opinión en relación a
estos factores dependiendo de las distintas
escuelas.
1. Autores americanos como Parks, Knapp,
Burian, Reinecke (2- 5) que:
El porcentaje de éxitos (entre 1 y +5 grados de
desviación) fue del 91, 73, 75, 85, 79 y 88% a los
8, 30, 60, 180, 360 y 545 días, respectivamente.
Palabras clave: Estrabismo, exotropía, cirugia
simétrica, fracaso.
— No tratan sensorialmente.
— Realizan la cirugía precozmente, antes de la
edad ortóptica.
2. La que defiende Hugonnier, Jampolsky,
Melek, Gómez de Liaño (6-9) etc., que:
— Realiza un tratamiento preoperatorio con el
fin de mejorar la situación sensorial del paciente.
— Intervienen tardíamente, normalmente después de los 5 años, cuando el paciente colabora a
fin de valorar la binocularidad.
El objetivo del estudio es revisar nuestra casuística con este tipo de intervención quirúrgica y los
resultados obtenidos tras la misma, con los datos
recogidos en la población intervenida por vez primera en la Sección de Estrabología del Hospital
Infantil «Niño Jesús» utilizando para el análisis un
conjunto de programas para ordenador personal
escrito por nosotros (10).
* Comunicación presentada al LXIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988.
Hospital Infantil Niño Jesús. Sección de Estrabología. Madrid.
1 Sección de Estrabología.
2 Profesor Titular de Fisiología Humana de la Universidad Complutense de Madrid.
Correspondencia:
D. Puertas Bordallo
San José, 9
LA LINEA (Cádiz)
PUERTAS D, et al.
MATERIAL Y MÉTODOS
De un total de 567 intervenciones quirúrgicas
de estrabismo realizadas entre los meses de
Mayo de 1985 y Marzo de 1987, ambos inclusive,
hemos intervenido por vez primera 371 pacientes, que supone el 65 por 100 del total de pacientes, de los cuales el 85% eran exotropias y el 14%
exotropías. De este 14% de exotropías el 63%
eran exotropias intermitentes a las que se les
practicó cirugía simétrica sobre los rectos laterales según la dosificación quirúrgica que se muestra en la tabla 1.
Hemos seguido de forma sistemática la siguiente metodología:
1 . Agudeza Visual:
— Lejos: Hasta 4 1/2 años; optotipo de Pigassou. De 4 1/2 a 7 años; test E de Snellen. Mayores
de 7 años; test de letras a 5 metros.
— Cerca: Test de Rosano y Weiss.
2. Refracción: Bajo cicloplegía, con ciclo pentolato (11).
3. Estudio del fondo del ojo, valorando la fijación
con Visuscopio.
4. Exploración del estado motor: Se ha realizado
en las nueve posiciones de la mirada por medio
del Cover test, de lejos y de cerca; con y sin su
corrección óptica adecuada.
5. Estudio de la visión binocular; por medio de:
— Sinoptóforo.
— Cristales estriados de Bagolini.
— Postimágenes de Bielschowsky.
— Luces de Worth.
6. Exploración de la estereopsis con estereotest
(T.N.O., Titmus test).
7. Tratamiento médico preoperatorio:
—Oclusión.
— Lentes esféricas negativas.
— Prismas de base nasal y ejercicio de ortóptica cuando las condiciones sociopersonales lo permitieron.
8. Tratamiento quirúrgico: Se practicó en las
exotropías intermitentes Básicas y por exceso de
divergencia; exotropías constantes alternas sin
claro dominio de uno de los dos ojos (12): cirugía
simétrica según los criterios que se muestran en la
tabla 1.
La edad de intervención de nuestros pacientes
se muestra en la fig. 1.
En los músculos, al anclarlos en esclera, hemos
dado 2 puntos de dexon 6/0 en todos los casos. En
la conjuntiva se ha realizado una incisión clásica,
cuyo cierre se hizo con diatermia bipolar en todos
los pacientes objeto del estudio.
9. Tratamiento médico postoperatorio: Ejercicios
de ortóptica y prismas de base temporal (según el
caso).
10. Reintervenciones: Esperamos un tiempo
minimo de evolución de 6 a 8 meses hasta la nueva intervención. No obstante, los pacientes que se
presentan en este estudio han sido escogidos de
manera que ninguno de ellos pertenece al grupo
de reintervenidos con objeto de seguir la evolución
postquirúrgica a lo largo del tiempo.
RESULTADOS
Hemos considerado un resultado estético aceptablemente bueno cuando el ángulo de desviación
postquirúrgica se encuentra entre +5 y 1 grados.
A los 8 días se consiguió un resultado estético
aceptable en 30 casos (91 %) y se fracasó con 3
pacientes (9% de fracasos).
A los 30 días nos encontramos con un 27% de
fracasos y un 73% de buenos resultados.
A los 60 dias se observó un 25% de fracasos y
un 75% con un resultado estético dentro de los
limites considerados como bueno o deseados.
Podemos encontrar a los 180 días un 85% de
Fig. 1.
2
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
Evolución postquirúrgica a largo plazo del estrabismo divergente intermitente
resultados aceptados como buenos y un 15% no
se consiguió el objetivo deseado.
Al año de evolución un 79% se encontraba dentro de los límites deseados y un 21 % de malos
resultados.
A los 545 días de evolución se puede observar
un 88% de buenos resultados y un 12% de fracasos.
Todos estos resultados se encuentran representados gráficamente en las figuras 2 y 3.
Los resultados expuestos sugieren que el grado
de corrección se modifica con el tiempo, y para su
comprobación hemos procedido al análisis de la
varianza de Friedman para el conjunto de los
datos; los resultados del análisis se of recen en la
Fig. 2.
tabla ll y, como se puede comprobar, se confirma
la alta significación para la hipótesis de que los
resultados difieren. Con objeto de identificación el
sentido de la diferencia y los grupos entre los que
es más manifiesta se realizó el test de Wilcoxon
para muestras apareadas comparando en cada
período de tiempo los resultados obtenidos, respecto de los valores antes de la intervención y, asimismo, entre cada período de tiempo. Se comprueba, tal como se muestra en la tabla lll, que los
valores preoperatorios son significativamente
menores que los encontrados en cualquier
Fig. 3.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
3
PUERTAS D, et al.
momento de los estudiados. Por otra parte, se
observa, a partir de la primera semana de la intervención, una tendencia a incrementar la divergencia obtenida en el postoperatorio más inmediato,
como lo prueba el aito grado de significación en
las comparaciones entre los datos del día 8 y los
restantes. Por otra parte, las pruebas estadisticas
son negativas en las comparaciones entre los
resultados al cabo de seis meses respecto de los
valores obtenidos al año y al año y medio de la
intervención.
Estos resultados sugieren como sistemática en
la evolución de los pacientes la tendencia a incrementar la divergencia, respecto de los valores en
la primera semana con una tendencia a la estabilización a largo plazo que, de acuerdo con nuestros
datos, parece ocurrir en un periodo de tiempo no
inferior a seis meses.
Desde otro punto de vista, si nos centramos en
el grupo con mejores resultados (ángulo de desviación entre 1 y + 3) es de resaltar que se logra
en los casos con desviación entre cero y + 5 en el
octavo día, lo que permite establecer dicho rango
como un dato a valorar para el pronóstico a largo
plazo, mientras que ángulos de desviación inferior
a cero, e incluso un alto porcentaje de estos sugieren una evolución a largo plazo con peores resultados.
CONCLUSIONES
De los resultados que presentamos se puede
concluir que nuestro nivel de correcciones estéticamente aceptables se encuentra dentro del rango obtenido por otros autores utilizando una metodología semejante. Así como preferimos intervenir
4
después de los 5 años, excepto cuando hay riesgo evidente de un deterioro progresivo de la binocularidad, en cuyo caso no demoramos la intervención quirúrgica.
Hacemos un tratamiento preoperatorio con objeto de mejorar la situación sensorial del paciente.
Realizaremos una cirugía generosa, intentando
que los ojos queden ligeramente convergentes
(hasta + 5), lo que parece obtener mejores resultados que el intento de conseguir ortoforia.
La evolución de los pacientes se estabiliza a
partir de los 180 dias del postoperatorio.
BIBLIOGRAFIA
1.
Berard PV. Strabismes divergents; lecons de strabologíá
clinique. Ed. D.G.D.L., París 1982, 145- 158.
2. Parks MM. Ocular Motility and Strabismus. Citado por Prieto Estrabismo. Ed. C.V. Mosby Co. 1980.
3. Knapp P. Management of Exotropia. Ed. C.V. Mosby Co.
1971.
4. Burian HM, Von Noorden GK. Binocular vision and ocular
motility Ed. C.V. Mosby Co. 1974.
5. Reinecke RD. Strabismus 11. Ed. Grune & Stratton 1984.
6. Hugonnier R. Estrabismos, heteroforias y parálisis oculomotrices. 2 Ed. española 1977.
7. Jampolsky A. Citado por Prieto. Estrabismo. Ed. C.V.
Mosby Co. 1980.
8. Melek NB. La exotropia intermitente. Ed. Casa Ares 1978.
9. Gómez de Liaño P, Fernández Vila P, Zato Gómez de Liaño MA, Gómez de Liaño F. Consideraciones sobre el estrabismo divergente intermitente. Arch Soc Esp Oftal 1984,
47: 59-66.
10. Puertas D y Ortiz JM. Base de datos para cirugíá estrabológica pediátrica mediante ordenador personal. Pediátrika
1986, 6: 137-142.
11. Puertas D, Ortiz JM y Ruiz Falco ML. Diferencias en la refracción por esquiascopia en niños utilizando un ciclopléjico de
acción rápida ó atropina. Pediátrica 1987, 7: 37-42.
12. García N. Evolución quirúrgica de las exotropíás. Tesina
de Licenciatura. Universidad de Salamanca 1986.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56: 387-392
HIPOPION ESTÉRIL SECUNDARIO A LA IMPLANTACIÓN
DE LENTES INTRAOCULARES*
SÁNCHEZ A, BRITO C, MIÑANA M, BALLARÍN M.ª T, TAMARGO M.ª D
RESUMEN
Comentario sobre las posibles etiologías que se
proponen actualmente.
Se estudia la clínica, tratamiento, evolución y complicaciones de 4 casos clinicos de pacientes con
hipopion estéril tras extracción extracapsular de
cataratas con implante de cámara posterior.
Palabras clave: Uveitis estéril, hipopion estéril,
endoftalmitis facoanafiláctica, sindrome tóxico de
la lente, complicaciones lentes intraoculares.
INTRODUCCIÓN
CASOS CLÍNICOS
La extracción extracapsular de la catarata
seguida de la implantación de lentes intraoculares
de cámara posterior es una técnica que cada día
va ganando más adeptos debido a la mejoría de
los medios técnicos y a la disminución de la incidencia de edema macular cistoide y desprendimiento de retina.
En raras ocasiones tras una realización exitosa
de la técnica quirúrgica, en el postoperatorio
inmediato (1.ª semana) se instaura una inflamación endocular aguda, subaguda o crónica, de
naturaleza no infecciosa, cuya etiología no está
claramente establecida y que es denominada
como uveitis intratable, uveítis resistente a los
esteroides, uveítis recurrente, hipopion estéril, sindrome tóxico de la lente o endoftalmitis facoanafiláctica.
Presentamos 4 casos clinicos en los que observó esta complicación.
Se estudian 4 varones (ver tabla I) ¡ntervenidos
en los años 1987-88 de extracción extracapsular
de catarata más implante de L.l.O. de cámara
posterior, con un tiempo minimo de seguimiento
de 16 semanas y un máximo de 48 semanas.
La técnica quirúrgica se realizó bajo anestesia
general y siguiendo las pautas habituales, cursaron sin complicaciones intraoperatoria en todos
los casos. Se utilizaron dos tipos diferentes de
implante intraocular.
En los cuatro pacientes en el curso postoperatorio inmediato (2° y 3° día) se observó un edema
corneal moderado con pliegues endoteliales,
acompañado de abundante contenido celular en
cámara anterior. En el curso del tercer y cuarto día
se apreció ya un nivel de hipopion que osciló entre
1/5 y 1/3.
La tensión ocular en ninguno de los pacientes
subió por encima de los niveles considerados
patológicos. Tampoco presentaron quemosis,
edema palpebral o dolor.
* Comunicación presentada al LXIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988.
Hospital Miguel Servet. Servicio de Oftalmología. Zaragoza.
Correspondencia:
A. Sánchez Pérez
Servicio Oftalmología
Hospital Miguel Servet
Avda. Isabel la Católica, s/n.
50009 ZARAGOZA
SÁNCHEZ A, et al.
El cuadro clínico fue tipificado como hipopion
estéril y los pacientes fueron tratados con corticoides locales (dexametasona cada 1-2 horas), subconjuntival en el primer día del diagnóstico (triamcinolona acetónido 40 mgrs.) y generales (prednisolona 40 mgrs. i.m. cada 24 horas), midriáticos
tópicos (atropina y fenilefrina cada 6 horas) y protección antibiótica general y local.
El nivel de hipopion y la celularidad de la cámara anterior fueron gradualmente descendiendo,
mientras el nivel de hipopion desaparecia en todos
los casos hacia el noveno día del postoperatorio, la
reacción inflamatoria en cámara anterior remitió
según los casos entre la 4a y 11 a semana del postoperatorio.
En su evolución (ver tabla ll) sólo uno de los
casos cursó con brotes recurrentes de uveítis
(caso n° 1), la primera recurrenciafue a las 9 semanas de la operación y con tratamiento cedió en 12
días, el segundo brote fue a las 27 semanas, cedió
en 7 días.
Los cuatro pacientes desarrollaron diferentes
2
grados de opacificación de la cápsula posterior,
siendo necesaria la capsulotomia Y.A.G. en dos de
los casos.
En todos los enfermos a partir del 9°-10° día del
postoperatorio se observó un aumento de la turbidez y celularidad vítrea con la aparición de flóculos y en uno de los casos se formaron membranas
vítreas. Este cuadro de vitritis fue el que más tardó
en ceder. Bajo tratamiento curaron entre la 1 6a y
la 25a semana del postoperatorio, todavia uno de
los pacientes presenta este cuadro con 16 semanas de evolución.
Otras de las complicaciones aparecidas están
reflejadas en la tabla ll.
En la actualidad tres de los pacientes presentan
una agudeza visual satisfactoria (ver tabla lll). El
paciente que resta (caso n° 3) presenta una visión
muy deficiente, que se justifica por el desarrollo de
opacidad en la cápsula posterior y actualmente
pendiente de capsulotomía Y.A.G. y por la persistencia de turbidez y flóculos vitreos que no ceden
a pesar del tratamiento.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
Hipopion estéril secundario a las implantaciones de lentes intraoculares
Fig. 1: Nivel de hipopion y edema corneal correspondiente al caso n.º 1 en el 5.º día del postoperatorio.
Fig. 3: Nivel de hipopion y edema corneal correspondientes al caso n.º 2 en el 6.º día del postoperatorio.
COMENTARIO
El hipopion estéril es una complicación no frecuente de los implantes intraoculares. En 1978 la
Food and Drug Administration estableció su incidencia en un 0,3% de los implantes intraoculares
(F.D.A. press Jan. 9. 1979). Al año siguiente Parelman (1) encontró en su serie una incidencia del
2,3%. J. Wollensak (2), en 1984, reflejó una proporción del 0,55%. En nuestra casuística, de un
total de 306 implantes intraoculares, tenemos 4
casos diagnosticados, lo cual supone una proporción del 1,3%.
Es importante diferenciar este cuadro de la
endoftalmitis bacteriana, que cursa también con
un cuadro de inflamación endocular en el postoperatorio inmediato, Hoffer (3) y Fechnner (4) establecieron que la quemosis conjuntival, edema palpebral y dolor son altamente característicos de la
endoftalmitis bacteriana, circunstancias que no se
dieron en ninguno de nuestros pacientes.
Parelman diferencia dos tipos de uveítis estéril,
una de ellas la más frecuente de su serie (70%)
que tras tratamiento adecuado cedía definitivamente en un mes aproximadamente. En el otro de
los grupos la reacción es recurrente, lugar en el
que situamos el caso n°1, el pronóstico final de
este grupo es peor, debido a la aparición de membranas pupilar y vítreas y al desarrollo de edema
quistico macular D. J. Apple (5) describe un caso
con una fatal evolución hacia la ptisis y evisceración posterior.
Cabe destacar en nuestra serie la uniformidad
en el tiempo con que se desarrolló el cuadro, apareciendo sistemáticamente al 2°-3° día del postoperatorio y mejorando notablemente bajo tratamiento hacia el 9°-10° día. El tiempo de establecimiento de este cuadro coincide con el señalado
por Meltzer (6) y Apple (5). De la Cámara (7) pre-
Fig. 2: Aspecto que presenta el caso n.º 1 tras la resolución del cuadro.
Fig. 4: Aspecto que presenta el caso n.º 2 tras la resolución del cuadro.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
3
SÁNCHEZ A, et al.
senta un cuadro que se presenta a partir de la 2°
semana.
A pesar de la buena evolución del cuadro de
uveitis anterior, persiste una vitritis más resistente
al tratamiento y que puede determinar el pronóstico visual. Este cuadro ha sido estudiado tanto clinica como histopatológicamente por Apple y
Mamalis (5), correspondiendo con una reacción
inflamatoria crónica que puede organizarse formándose flóculos y membranas vítreas.
A nuestro entender, el aspecto más interesante
del hipopion estéril está centrado en su etiologia, ya
que cuando ésta quede claramente establecida se
derivarán importantes repercusiones terapéuticas.
Para Meltzer (6) la causa reside en el implante,
tras análisis de los mismos mediante E.D.X.A.
(Energy-dispersive x-ray analysis) encontró sobre la
superficie de los mismos un granulado constituído
fundamentalmente por aluminio y silicona al que
responsabiliza del cuadro. Otro de los lotes de lentes por el analizados habían sido almacenados en
liquidos esterilizantes caústicos (hidróxido de K y de
Na) y presentaban en su superficie productos procedentes de la degradación del cristal de la ampolla que los contiene, Meltzer (8) observó hipopion
estéril en lentes esterilizados con rayos gamma.
Mullaney (9) estudió el caso de una paciente a
la que se sometió a cirugia combinada de trabeculectomia y extracción extracapsular de catarata
con implante de L.l.O. de cámara posterior el cuadro lo atribuyó al polymethymetacrylate (p.m.m.a.)
componente de la óptica lenticular.
Richburg (10) culpó del desarrollo de hipopion
estéril a la solución utilizada para la esterilización
ultrasónica de las lentes.
Lieppman (11) demuestra mediante angiofluoresceina del iris un escape de contraste en los
capilares cercanos a los apoyos hápticos.
Apple (5), tras un riguroso estudio anatomopatológico de un ojo eviscerado por causa de este
cuadro, observó en la masa inflamatoria numerosos fragmentos de la cápsula y corteza lenticular
asi como macrófagos espumosos que contienen
en su interior restos de material cristalino; este
autor atribuye el cuadro a una reacción facoanafiláctica debida a los restos que siempre quedan en
4
la bolsa posterior tras la extracción extracapsular
de la catarata. Otros autores, como McMahon (12),
se han adherido a las tesis de Apple.
Estamos ante un grupo de signos y sintomas
que presenta el ojo como respuesta seguramente
a múltiples factores. Nosotros pensamos que la
elaboración de las lentes intraoculares es cada dia
más rigurosa, subsanándose conforme aparecen
los diversos problemas que puedan causar. La
tesis de que la mayoría de los hipopion estéril son
consecuencia de una reacción facoanafiláctica
resulta cada dia la más verosímil dentro de la
comunidad cientflica.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Parelman AG. Sterile uveitis and intraocular lens implantation. Am Intr Ocul Implant Soc J 1979, 5: 301-306.
2. Wollensak J, Bleckmann H. Komplikationen bei implantation der Simcoe Hintertkammerlinse, (Complications following implantation of the Simcoe lens of the posterior chamber). Klin Monatsbl Augenheilkd 1984, 184, 3: 171-174.
3. Hoffer KJ. Consultation secbon: What is your treatment protocol for diagnosed bacterial endophthalmitis in an eye with
a lens implant?. Am Intra-Ocular Implant.Soc J 1978, 4: 236.
4. Fechner PU. Intraokularlinsen, Grunddlagen und Operationslehre, in Bucherei des Augenarztes. Stuttgart, W. Germany, Ferdinand Enke Verlag 1980, Heft. 82: 80.
5. Apple DJ, Mamalis N, Steinmetz R et al. Phacoanaphylactic Endophthalmihs Associated with Extracapsular Cataract Extraction and Posterior Chamber Intraocular lens.
Ophthalmol 1984, 102: 1528.
6. Meltzer DW. Sterile Hypopyon Following Intraocular Lens
Surgery. Arch Ophthalmol. 1980, 98: 100.
7. De la Cámara J, Bone C, Quintana M.Hipopion estéril: una
complicación rara de los implantesintraoculares. Arch Soc
Esp Oftal 1983, 44: 257.
8. Meltzer DW. Gamma-rey sterilization and its effect on intraocular lenses. Am Intr Ocul Implant Soc J 1981, 7: 126.
9. Mullaney J, Condon PI. Pseudophaco anafilactic endophthalmihs? P.M.M.A. related. Acta Ophthalmol [Suppl]
(Copenh) 1985, 170: 34-40.
10. Richburg FA. Reidy JJ, Apple DJ et al. Sterile hypopyon
secondary to ultrasonic cleaning solution. J Cataract
Refract Surg 1986, 12, 3: 248.
11. Lieppman ME. Intermitent visual with out. Am Ac Ophthal
1982, 89: 109.
12. McMAhon MB, Weiss JS, Riedel KG et al. Clinically Unsuspected Phacoanaphylaxis after extracapsular cataract
extraction withintraocularlensimplantation. Br J Ophthalmol. 1985, 69: 836.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56: 393-402
EL CRISTALINO ARTIFICIAL EN 99 CATARATAS
TRAUMÁTICAS INFANTILES Y JUVENILES.
RESULTADOS A LOS 10 AÑOS*
MENEZO JL, TABOADA ESTEVE JF, FERRER E
RESUMEN
Se estudian 88 pacientes menores de 18 años
operados de catarata traumática monolateral con
implantación de un cristalino artificial entre los
años 1978-1987.
Se analizan los factores que condicionan el pronóstico visual de estos ojos, al igual que el buen
comportamiento a largo plazo de los diferentes
modelos de prótesis implantadas concluyendo
que nuestras actuales preferencias son las lentes
monobloque de P.M.M.A. del tipo J Loop para
INTRODUCCIÓN
Hasta finales de 1977 nuestra actitud ante las
cataratas traumáticas infantiles era realizar una
correcta y precoz cirugía de las mismas y luego
corregiamos la afaquia monolateral con lentes de
contacto, pero nos sentíamos decepcionados con
nuestros resultados, ya que era elevado el porcentaje de fracasos funcionales debidos a la dificultad o imposibilidad de adaptación y la elevada
frecuencia de abandonos en el porte de la prótesis, lo que en nuestra casuística (1,2) ocasionó un
50% de ambliopías irreversibles en los niños
menores de 8 años, por lo que desde 1978 a la
cirugía extracapsular de estos ojos unimos la
implantación de una lente intraocular para, por un
lado, prevenir la ambliopía al restaurar la visión lo
más precozmente posible, y por otro estimular y
desarrollar de nuevo la fusión perdida con el fin de
obtener el mayor grado posible de estereo-agudeza o visión binocular y quedamos gratamente
impresionados al ver los buenos resultados visuales obtenidos a corto plazo (3-7).
implantación intrasacular, y las de pinza de langosta de Worst de fijación iridiana.
Los resultados funcionales tardíos han sido muy
buenos, ya que en 60 pacientes (68,18%) la agudeza visual final fue igual o mayor a 0,5, y en 64
casos (72,7%) se obtuvo una visión binocular útil.
La incidencia de complicaciones ha disminuido
considerablemente desde la aparición de la viscocirugia.
Palabras clave: Cataratas traumáticas, lentes
intraoculares, viscocirugía (Healon®, ambliopía.
A pesar de que la catarata traumát¡ca monolateral en el niño es la principal indicación para la
cirugia con implante de lente intraocular, en el
mundo es relativamente reducido el número de
cirujanos que implantan un pseudofaco a los
niños, influidos sin duda por varios factores, a
saber:
• Por la mayor dificultad que entraña la cirug#'a
de estos ojos.
• Por la mayor incidencia de complicaciones
post-operatorias, debido a que estos pacientes
tienen una mayor reactividad de los tejidos (8-11),
siendo mayores las respuestas inflamatorias y
fibróticas.
• Por el desconocimiento del comportamiento a
largo plazo del material que se implanta, aunque
hasta la fecha los primeros casos implantados en
el mundo (12-14) han demostrado una buena tolerancia tras más de 33 años de permanencia «in
situ».
Desde la incorporación en 1979 de las modernas sustancias viscoelásticas en la cirugía oftalmológica, la implantación de una lente intraocular
* Comunicación presentada al LXIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988.
Hospital de la Seguridad Social «La Fe». Servicio de Oftalmología. Valencia. Jefe del Servicio: Dr. J. L. Menezo.
Correspondencia:
J. F. Taboada Esteve
Mayor, 56, 1.º
MANISES
MENEZO JL, et al.
en el ojo de un niño se ha visto enormemente facilitada, haciendo que esta difícil cirugía, hasta
entonces limitada a un pequeño número de hábiles cirujanos, haya podido generalizarse parcialmente, por lo que ca da vez es mayor el porcentaje de colegas que utilizan este método quirúrgico
con la ayuda de la viscocirugia, la cual ha logrado
que alguna de las clásicas contraindicaciones preoperatorias a la implantación (prolapso vitreo marcado, ausencia de cámara anterior etc.) haya dejado de serlas, y ha reducido de forma ostensible la
presencia de determinadas complicaciones, tanto
durante el acto quirúrgico como en el post-operatorio.
Como los resultados funcionales de los ojos
traumatizados deben ser valorados años después
de ocurrido el accidente (por la posible aparición
de glaucomas traumáticos, desprendimiento de
retina etc.) en el presente trabajo analizamos nuestros resultados a largo plazo (de 1 a 10 años) de
las lentes intraoculares en las cataratas traumáticas infantiles y juveniles, al igual que las complicaciones preoperatorias y postoperatorias presentadas y su relación con la utilización o no de materiales viscoelásticos (Healon® valorando el comportamiento de la prótesis en el interior del ojo tras
un dilatado período de porte.
MATERIAL Y METODO
En los últimos 10 años hemos tratado a 92
pacientes menores de 18 años con catarata traumática monolateral a los cuales tras aspirar la misma se implantó una lente intraocular en 88 de los
que 63 eran varones y 25 hembras. En 4 casos se
abortó la implantación debido a vitreorragia preoperatoria, que al principio considerábamos una
contraindicación para la colocación de las prótesis, pero desde 1980 actuamos como Hiles (9)
practicando una amplia vitrectomía e implantando
la misma.
La tabla I recoge las edades que tenían los
pacientes en el momento de la cirugía, y en ella se
aprecia que los traumatismos infantiles son poco
frecuentes en los primeros años de vida y que la
máxima incidencia se da entre los 5 y los 15 años.
El intervalo de tiempo transcurrido desde la producción del accidente hasta la implantación del
cristalino artificial queda reflejado en la tabla ll.
La etiología de las cataratas traumáticas fue la
siguiente:
• Perforación ocular, 64 (3 por cuerpo extraño).
2
• Contusión ocular, 23.
• Descarga eléctrica, 1.
La indicación quirúrgica de la catarata se hizo
cuando la agudeza visual corregida era igual o
menor de 0,2, o cuando por la densidad de la misma se alteraba la visión binocular, se impedía la
lectura, o se iniciaba un estrabismo. En todos los
casos la cirugía se practicó bajo anestesia general
y con la ayuda del microscopio operatorio y la técnica quirúrgica empleada dependió de los hallazgos anatómicos encontrados por lo que cada caso
fue valorado de forma individualizada con el fin de
trazar la estrategia quirúrgica a seguir, y en todos
hemos sido capaces de modificar la misma según
las necesidades del momento operatorio y en la
tabla lll se recogen las diferentes técnicas utilizadas.
La sinequiotomia la practicamos en 17 ocasiones y la capsulectomia con microtijeras en 14. En
39 ojos realizamos una capsulotomia posterior
central por detrás de la lente al final de la cirugía y
en 23 ocasiones se tuvo que practicar una vitrectomía anterior bien porque la cápsula posterior
estaba rota previamente como consecuencia del
traumatismo, o porque se nos rompió en el acto
quirúrgico. Para prevenir el colapso del globo al
principio co!ocábamos siempre el anillo de Fieringa y durante la implantación manteníamos la
cámara anterior formada con suero o aire (fig. 1)
hasta que en Junio de 1980 comenzamos a usar
con este fin el Healon® que se utilizó en 65 ocasiones, y en nuestros primeros casos se administraron dosis elevadas del mismo (mayores de 0,4
c.c.) que dejábamos total o parcialmente en la
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
El cristalino artificial en 88 cataratas traumáticas infantiles y juveniles. Resultados a los 10 años
cámara anterior al final de la cirugía, lo cual nos
ocasionó un elevado número de complicaciones
(10,15).
El tipo de lente implantada es el que hemos considerado más indicado para cada caso de forma
individualizada y su distribución en relación con la
fecha de implantación queda reflejada en la tTabla
IV.
La implantación fue primaria en 72 pacientes y
secundaria en 16 afáquicos traumáticos que previamente fueron corregidos con lente de contacto,
pero que no se adaptaron a la misma o habían
abandonado su uso.
El poder dióptrico de la lente a implantarse calculó mediante las fórmulas de Binkhorst y S.R.K.
midiendo la queratometria y la biometria, aunque
en los casos en que esto no fue posible se implantó una lente estándar, procurando siempre si el
niño es pequeño que quede un poco miope para
facilitarle la visión próxima sin corrección adicional.
Los pacientes han sido sometidos a controles
periódicos para evaluar la función visual y detectar
y tratar las complicaciones presentadas y a todos
los menores de 8 ó 9 años se les han prescrito
oclusiones periódicas y vigiladas del ojo sano y
estimulación del afectado hasta que se haya recuperado totalmente la visión y ésta se haya estabilizado. En los últimos 3 meses hemos llamado a
control a todos nuestros pacientes con el fin de
valorar el estado anatómico y funcional de su ojo y
la tolerancia a largo plazo de la prótesis implantada.
Fig. 1: Anillo de Fieringa «in situ» e inyección de suero
en cámara anterior.
Fig. 2: Lente iris clip de Binkhorst a los 9 años de
implantada.
RESULTADOS
Las agudezas visuales de los pacientes en el
último control y con la corrección óptica adicional
fueron las siguientes:
Amaurosis, 3.
Igual o menor a 0,05: 2.
De 0,1 a 0,2: 14.
De 0,3 a 0,4: 9.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
3
MENEZO JL, et al.
De 0,5 a 0,7: 22
De 0,8 a 1: 38
En 60 pacientes (68,18%) la agudeza visual final
fue igual o mayor a 0,5 y de ellos en 38 (43,18%)
fue igual o mayor a 0,8. Los 3 casos de amaurosis
se debieron a desprendimientos de retina totales,
2 de los cuales acudieron en un estadio inoperable
y en nuestra opinión fueron consecuencia del traumatismo inicial, y el otro caso se dio en un paciente de 11 años que durante 2 alcanzó una visión de
Fig. 3: Lente de cámara posterior implantada hace 5
años. Pupila centrada y regular.
4
1, pero que luego dicha lente se le luxó a la cámara anterior, produciendo una captura pupilar que le
ocasionaba iritis de repetición, lo cual nos obligó a
explantarla y sustituirlas por una lente flexible de
soporte angular con buen resultado funcional,
pero que a los 8 meses acudió con un desprendimiento masivo y organizado en el cual, a pesar de
tratar con vitrectomia, se perdió la visión y el postoperatorio cursó con hifemas de repetición que le
produjeron un glaucoma absoluto con ojo ciego y
doloroso, que tuvimos que enuclear.
En los 16 casos con agudeza visual o menor a
0,2 la lente intraocular nada tuvo que ver en el
mediocre resultado visual final, ya que las causas
del mismo fueron 8 ambliopias, 4 maculopatias
traumáticas, 2 leucomas y/o astigmatismo irregular,
1 Nistgamus previo al accidente y 1 opacificación
capsular que está pendiente de tratamiento con
láser YAG. Las ambliopias se dieron en pacientes
que tuvieron un excesivo período de ausencia de
binocularidad (4 casos) o que sufrieron el accidente antes de los 4 años (3 casos), o que no siguieron
las oclusiones prescritas (1 caso).
La tabla V nos relaciona la edad del paciente en
el momento de la cirugia con las agudezas visuales finales obtenidas, y éstas son mucho mejores
cuanto mayor es la edad a la que ocurrió el traumatismo y se realizó la cirugía, siendo raros (sólo
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
El cristalino artificial en 88 cataratas traumáticas infantiles y juveniles. Resultados a los 10 años
el 3,4%) los casos de A.V. final de 0,8 a 1 en los
menores de 6 años.
En 20 pacientes había desviaciones estrábicas
antes de la cirugia y después de la implantación
éstas se corrigieron espontáneamente en 8. En los
12 casos restantes, la persistencia del estrabismo
se debió a un excesivo período de ausencia de
binocularidad o a un mal resultado funcional.
La Visión Binocular fue estudiada con las luces
de Worth, test de Bagolini y sinoptóforo, y la estereopsis con el Titmus test y el T.N.O. y en 64
pacientes (72,7%) se obtuvo una visión binocular
útil con estereopsis en más de la mitad, estando
ésta presente en algunos casos con agudeza
visual final menor de 0,5.
La tabla Vl recoge las complicaciones postoperatorias precoces y tardias de nuestra serie, la
mayor parte de las cuales, al igual que su terapéutica, ya fueron estudiadas por nosotros en otra
publicación (10), por lo que aquí no entraremos de
nuevo en detalles.
DISCUSIÓN
Hasta el momento la lente intraocular es el mejor
método para la rápida y completa recuperación de
la función visual en los niños con catarata traumática monocular debido a sus ventajas ópticas
sobre los otros métodos (lentes de contacto, epi-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
5
MENEZO JL, et al.
Fig. 4: Acentuada opacificación capsular y lente de
Binkhorst de 2 asas.
Fig. 6: Lente de fijación irido-capsular modelo pinza de
langosta simple de Worst.
queratofaquia) al dar de inmediato una imagen
retiniana estable, con localización espacial estable
y mínima o nula aniseiconia.
En el niño, el pronóstico funcional del ojo afecto
de catarata traumática depende de los siguientes
factores:
• La edad a la que ocurrió el accidente y el períódo de ausencia de binoculandad: El pronóstico
es mejor cuanto mayor sea la edad en el momento
del accidente y cuanto menor haya sido el período
de ausencia de la binocularidad, especialmente a
edades inferiores a 7 u 8 años.
• La edad en el momento de la cirugía: Cuanto
mayor sea ésta mejores son las posibilidades para
obtener buenos resultados, y en los menores de 8
años la implantación debe realizarse lo más pronto posible.
• La naturaleza del accidente y la presencia o
no de otras lesiones oculares asociadas: Las cataratas contusivas sin afectación del polo posterior
tienen mejor pronóstico que las producidas tras
una perforación ocular que haya interesado varias
estructuras.
• La vigilancia del paciente tras el accidente y
hasta la implantación con el fin de tratar cualquier
tipo de complicaciones (uveítis, hipertensiones
oculares, hemorragias etc.).
• Los controles post-operatorios periódicos
haciendo repetidas refracciones, poniendo bifocal para trabajos de cerca, tratando la posible
ambliopía mediante oclusiones y ejercicios de
rehabilitación visual, tratando quirúrgicamente el
estrabismo cuando tras 6 semanas de la implantación el ángulo de desviación no haya mejorado
Fig. 5: Erosión del esfínter del iris por el loop de la lente
iridocapsular.
Fig. 7: Lente intrasacular de cámara posterior con espaciador para el láser YAG.
6
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
El cristalino artificial en 88 cataratas traumáticas infantiles y juveniles. Resultados a los 10 años
y controlando la presencia de membranas o cápsulas opacificadas, las cuales se tratarán precozmente.
El implante ideal para los niños es aquel que
permita la suficiente dilatación pupilar para observar la retina periférica, esté separado del iris para
evitar sinequias a la lente y un posible bloqueo
pupilar y que permita el acceso a la cápsula posterior para que, en caso de que se opacifique,
pueda realizarse con facilidad la capsulotomia sin
dañar la lente.
En la tabla IV se aprecia cómo en los primeros
4 años que implantamos pseudofacos todos fueron de soporte angular o de fijación iridiana o irido-capsular, ya que estábamos muy influenciados por las ideas de Binkhorst (13,14) y para evitar la posible luxación de sus lentes en el postoperatorio inmediato instilábamos mióticos que
originaban sinequias irido-lenticulares, que luego
impedian la dilatación pupilar. A partir de 1982,
nuestras preferencias fueron hacia las lentes de
cámara posterior con asas de prolene, obteniendo con ellas buenos resultados y escasas complicaciones, pero actualmente estos modelos se
han visto mejorados con los nuevos diseños de
lentes monobloque de P.M.M.A. implantadas en
el saco capsular y que tengan un anillo o zona de
separación de la cápsula posterior para facilitar
su abordaje con el láser YAG en los casos en que
ésta se opacifique, y cuando no sea posible la
implantación en cámara posterior pensamos que
las lentes de Worst en pinza de langosta con
anclaje en el iris son una buena elección en los
niños.
La tabla Vl detalla las complicaciones postoperatorias que fueron numerosas en los primeros
años en que o no existía la viscocirugia, o cuando
comenzamos a utilizarla lo hicimos con cantidades
excesivas de producto que no aspirábamos al final
de la cirugia, lo que nos provocó complicaciones
especflicas, como la hipertensión ocular transitoria, el retraso en la reabsorción de coágulos, la
reacción exudativofibrinoide exagerada (Fig. 8),
etc., pero que desaparecieron con la adecuada
utilización del producto, el cuai hizo que complicaciones antaño frecuentes, como el edema corneal,
hoy sean una rareza. Las únicas complicaciones
secundarias al tipo de lente implantada fueron el
dolor a la presión (tenderness) y la movilidad de la
prótesis en la cámara anterior, que vimos con el
modelo Mark IX de Choyce y la luxación anterior
que tuvimos con la lente de Simcoe, y ambos
modelos hace 5 arios que dejamos de utilizarlos
(fiqs. 8 y 9).
Fig. 9: Lente rígida Mark IX de Choyce que se movía en
la cámara anterior hasta que un pie se ubicó en la iridectomía.
CONCLUSIONES
1. La lente intraocular es un método seguro y
efectivo para rehabilitar a los niños afáquicos
cuando el cirujano utiliza una buena selección del
caso, técnica quirúrgica adecuada, y terapéutica
post-operatoria correcta incluyendo bifocales,
oclusión, y cirugia secundaria, si se precisa.
2. El período de monoculandad deberá serlo
más breve posible, especialmente en los menores
de 8 años por el grave peligro de supresión,
ambliopía, e instauración de estrabismo.
3. En los niños menores de 10 años, tras la cirugía de implantación, se deben realizar siempre
oclusiones vigiladas del ojo director y reeducación
binocular mediante ortóptica, cuando se precise.
4. Los pacientes accidentados a una edad
Fig. 8: Reacción exudativo-fibrinoide retrolenticular por
la mezcla de Healon y sangre.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
7
MENEZO JL, et al.
mayor recuperan la visión binocular tras la cirugia
con más facilidad que los niños, aunque algunos
precisan de cirugia muscu lar en un segundo tiempo.
5. El pronóstico funcional del ojo traumatizado
equipado y con una lente intraocular mejora cuando se tienen en cuenta los factores de que depende (período de ausencia de binocularidad, edad
del paciente en el momento del accidente y al realizarle la cirugía implantiva, estrecha vigilancia del
paciente hasta la implantación y después de la
misma, con controles periódicos para detectar la
presencia de opacificación capsular o la formación de membranas secundarias.
6. A pesar de que la epiqueratofaquia es un
buen método de corrección de la afaquia monocular, la implantación de un cristalino artificial es la
terapéutica de elección en las cataratas traumáticas infantiles, ya que devuelve la visión y la binocularidad en el menor plazo posible, previniendo la
instauración de una ambliopia.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
8
Taboada Esteve JF. Ferrer Galindo E, Vila Mascarell E y
Menezo JL. Cataratas traumáticas y lentes de contacto:
Nuestros resultados y expenencia. Arch Soc.Esp Oftal
1982, 42, 5: 501-511.
Taboada JF, Vila E, Ferrer E y Menezo JL. Corrección de la
afaquia traumática unilateral en los niños mediante lentes
de contacto: Valoración de nuestros resultados. An Soc
Ergof Esp 1983, 1: 1-20.
13.
14.
15.
Menezo JL, Gómez F, Illueca E y Taboada J. Visión binocular en cataratas traumáticas con pseudofacos. An Soc
Ergof Esp 1980, 6: 435-440.
Menezo JL, Taboada JF. Cataratas traumáticas e implante
de cristalino artificial: Nuestros resultados y experiencia.
An Soc Ergof Esp 1981, 2: 103-118.
Menezo Rozalén JL y Taboada Esteve JF. Cataratas traumáticas y lentes intraoculares: Estudio retrospectivo de 4
años de experiencia. Arch Soc Esp Oftal. 1982, 42, 1: 1-14.
Menezo JL,Taboada J. Assessment of intraocular lens
implantation in children. Am Intraocular Implant Soc.
J.1982, 8: 131-35.
Menezo JL, Gómez F, Taboada J. Estudio comparativo de
visión binocular en pacientes con afaquia traumática unilateral con pseudofacos y lente de contacto. Arch Soc Esp
Oftal 1983, 45: 13-17.
Hiles DA: AIOIS survey of intraocular lenses in children. Am
Intraoc Implant Soc J 1978, 4: 166-172.
Hiles A, David Allen Watson B. Complications of implant
surgery in children. Am Intraoc Implant Soc J 1979, 5: 2432.
Menezo JL, Taboada JF, Ferrer E. Complicahons of intraocular lenses in children. Trans Ophthalmol Soc U.K. 1985,
104: 546-552.
Menezo JL. Lentes intraoculares en niños. En Microcirugíá
de la catarata: Lentes intraoculares. (Scriba ed.) Barcelona 1983, 479-496.
Choyce DP. Anterior chamber lens implantation in children
under eighteen years. In Intraocular lens implant in children. (Hiles D.A. ed) Grune and Btratton, New York 1980,
41-79.
Binkhorst CD, Gobin MH. Injuries to the eye with lens opacity in young children. Ophthalmologica 1964, 148-169.
Binkhorst CD, Gobin MH, Leonard PAM. Post-traumatic
artificial lens implants (pseudophakoi) in children. Br J
Ophthalmol 1969, 53: 518-529.
Menezo JL, Taboada JF, Ferrer E. Les hyalites post-pseudophaquie et leur traitementpar vitrectomie. Bull et Mém
S.F.O. 1983. 94: 285-289.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56: 403-406
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA INYECCIÓN
INTRAOCULAR DE SF6 EN EL TRATAMIENTO
DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA*
TORGUET DEZA JL1, MORENO GARCÍA J2
RESUMEN
Describimos los buenos resultados de estatécnica, aplicada a desprendimientos de retina con
desgarros o agujeros de localización superior no
sobrepasando las 02.30 hs. y 09.30 hs.
INTRODUCCIÓN
En nuestra experiencia de dos años de utilización de esta técnica, como tratamiento primario o
como segunda intervención, hemos podido determinar unos resultados espectaculares en unos
casos y en otros decepcionantes. Por lo cual
habrá que sentar unas bases precisas para realizar esta técnica, dependientes principalmente del
tipo de desprendimiento.
MATERIAL Y MÉTODO
Hemos incluido en este estudio dos grupos de
pacientes. El primer grupo, eran pacientes con
único desgarro de localización superior, o varios
desgarros o agujeros retinianos próximos. Estando localizados entre las 10 y las 2 horas (fig. 1).
Un segundo grupo ha sido de pacientes que
presentaban D.R. con agujeros o desgarros retinianos localizados inferiormente o próximos al
Si sobrepasa, o en caso de duda, aconsejamos como
cirugía previa la colocación de un explante de esponja de silicona y criopexia transescleral. De no solucionarse procedemos a inyectar SF6. Destacamos las
ventajas y complicaciones que hemos tenido en la
realización de esta técnica durante dos años.
paralelo papilar. Solamente hemos actuado en
cuatro casos debido al mal resultado obtenido. En
el primer grupo hemos actuado en 14 pacientes.
En el primer grupo hemos actuado realizando
una única inyección por pars plana a 3,5 mm. del
limbo esclero-corneal, de 0,4 cc.de SF6 puro.
Hemos tenido un especial cuidado en el control de
la presión intraocular, antes, durante y después de
la intervención mediante tonometría de gas, así
como un control meticuloso de la papila mediante
oftalmoscopía binocular.
Todos los pacientes han sido colocados en la
posición precisa para ocluir los desgarros con la
burbuja de gas manteniéndoles en esa posición
alrededor de 10 días. A las 48 h. se permitía levantar al paciente (fig. 2).
En los pacientes afáquicos, dos de este grupo,
a la semana se les permitía variar la posición aunque quedara un poco de gas, pues como es lógico no hay posibilidad de lesión del cristalino por la
burbuja. Doce pacientes han sido fotocoagulados
mediante impactos confluyentes de láser de argón
* Comunicación presentada al LXIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Oviedo, 1987.
Hospítal Obispo Polanco de Teruel. Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
José Luis Torguet Deza
Moncada, 3 5.º E
44002 TERUEL
TORGUET DEZA JL, et al.
Fig. 1: Desprendimiento de retina superior con plegamiento retiniano y desgarro importante.
rodeando la zona afecta, teniendo la barrera una
anchura de uno a dos diámetros papilares (figs. 3
y4).
Solamente dos pacientes que habían sido
operados sin éxito, mediante la colocación de
explante y criopexia transescleral. Les reintervenimos con esta técnica, apoyándose la retina en
el implante y zona tratada con criopexia. No aplicamos láser, pues la criopexia de la primera
intervención estaba dando lugar a un tejido cicatricial suficiente y el implante relajaba la tracción
vítrea.
El segundo grupo de pacientes presentaba desgarros retinianos situados en la parte inferior. El
método utilizado ha sido el mismo que el anterior,
solamente ha cambiado la posición del paciente.
En estos casos no ha habido posibilidad de utilizar
láser, debido a que no hemos conseguido reaplicar la retina.
Fig. 2: A las 48 horas la retina está reaplicada. La burbuja ocluye totalmente el desgarro.
2
Fig. 3: Al 5.º día la burbuja ha disminuido de tamaño.
Existe cicatrización de los impactos láser. La retina permanece reaplicada.
RESULTADOS
Los pacientes del primer grupo, incluso los que
presentaban grandes desgarros superiores como
los reintervenidos después de cirugía clásica sin
aplicar láser, fueron resueltos en su totalidad aplicando esta técnica.
Los pacientes del segundo grupo, aplicando
incluso posiciones muy forzadas durante una
semana no hemos conseguido reaplicar la retina
en ningún caso aplicando esta técnica.
DISCUSIÓN
En el primer grupo los resultados han sido muy
satisfactorios, pero además de las precauciones
descritas por otros autores, nosotros hemos tenido
Fig. 4: Al mes de la intervención. La retina reaplicada.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
Ventajas e inconvenientes de la inyección intraocular de la SF6 en el tratamiento del desprendimiento de retina
una serie de complicaciones, principalmente al
principio de empezar a realizar esta técnica, como
son:
En un caso utilizamos una aguja de 25 G. corta
9 mm., e inyectamos gas por error en pars plana.
Lo descubrimos en el mismo acto quirúrgico
mediante oftalmoscopia binocular. Al buscar la
burbuja de gas en la parte de la retina que le
corresponderia estar, según la posición del
paciente, no la encontramos en su lugar. Estando
situada en el lugar de la punción y no se desplazaba con la variación de la posición del paciente.
Por lo cual introdujimos una aguja más gruesa y
larga por el mismo orificio de la punción anterior y
aspiramos alrededor de 0,5 cc. de liquido intraocular, quedando el ojo hipotónico. Posteriormente
procedimos a inyectar 0,4 cc. de SF6, comprobando esta vez con meticulosidad que la punta de la
aguja se encontraba en la cavidad vítrea. La evolución fue normal y el gas inyectado por error en
pars plana, se reabsorbió a las pocas horas. La
burbuja intravitrea se colocó en su lugar ocluyendo el desgarro, reaplicándose la retina. Procedimos a fotocoagular hacia el 5° día cuando la burbuja disminuyó de tamaño y pudimos llegar con
facilidad al lugar del desgarro reaplicado.
En otro caso, al inyectar el gas se formaron múltiples burbujas, muy pequeñas de diámetro, debido posiblemente al no inyectar el gas continuamente y hacerlo en pequeñas emboladas.
Además el volumen inyectado fue muy pequeño, 0,2 cc; como consecuencia las burbujas se
introdujeron por el desgarro. Posicionando al
paciente se lograron sacar del espacio retiniano,
pero al volver a colocar al paciente en la posición
primitiva volvieron a introducirse en la retina. A las
48-72 horas se había reabsorbido por completo.
Se volvió a reintervenir al paciente inyectado 0,4
cc. de SF6 formando una amplia burbuja que solucionó el problema.
A pesar de inyectar un volumen importante de
gas, no hemos tenido en ningún caso aumentos
importantes de la presión intraocular que comprometiera la presión de perfusión de la arteria central
de laretina. Probablemente estas diferencias entre
continente y contenido se han solucionado por:
— Buena facilidad de salida del humor acuoso.
— Reabsorción rápida del liquido subretiniano.
— Salida de cierta cantidad de vítreo por el
lugar de la punción.
En un paciente que fue reintervenido por esta
técnica que presentaba un pequeño desgarro
superior con desprendimiento de retina muy loca-
lizado, solamente se le inyectó 0, 2 cc. de SF6.
En el segundo grupo los resultados fueron
decepcionantes.
Generalmente fueron desprendimientos antiguos con proliferación vitreorretiniana. En estos
pacientes la actuación quirúrgica ha sido la
siguiente:
1° Intervención: criopexia y explante.
2° Intervención: inyección de gas.
3° Intervención: vitrectomía por pars plana e
inyección de gas. El SF6 se reabsorbe en espacio
corto de tiempo alrededor de 7 días, por lo cual en
casos que se necesita un tamponamiento prolongado estamos utilizando silicona líquida.
CONCLUSIÓN
Es una técnica que aplicada en casos de desprendimiento de retina con desgarros superiores,
sin sobrepasar las 02.30 h. y las 09.30 hs., da unos
excelentes resultados.
Si el desgarro sobrepasa esta zona o en caso
de duda, aconsejamos realizar primero una cirugía
de explante y criopexia transescleral.
Si con esta técnica no se soluciona por existir
tracciones vitreas o cierta proliferación vitreorretiniana, procederemos a la inyección de gas y fotocoagulación con láser en los casos que apareaera
un nuevo desgarro no tratado previamente con
criopexia.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Alfredo Domínguez. Cirugíá precoz y ambulatoria del desprendimiento de retina. Arch Soc Esp Oftal 1985, 48: 4754.
Bonnet M. Inyecciones intravítreas de gas en la cirugíá del
desprendimiento de retina. J Fr Ophtalmol 1983, 6, 2: 139144.
Chang S, Coleman DJ, Lincoff H, Wilcox LM. Gases perfluorados en el tratamiento de la vitreorebnopatíá proliferahva. Am J Ophthalmol 1984, 98, 2: 180-188.
Machemer Rosert, Aaeertomas M. Intraocular gas tamponade. Vitrectomy. New York Grune and Stratton 1979, 125144.
Mathis A, Cannuzet F.:Desprendimiento de retina bulloso
supenor. Interés de la inyección intravitrea de SF1. J Fr
Ophtalmol 1983, 6, 11: 889-893.
Thresher RJ, Ehremeerg M, Machemer R. Gas-mediated
vitreous compression an experimental alternahve to
mechanized vitrectomy Graefes Arch Clin Exp Ophtalmol
1984, 221, 5: 192-200.
Gonvers M. Temporary silicone oil tamponade in the management of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy Am J Ophtalmol 1985,100: 239-245.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
3
TORGUET DEZA JL, et al.
8.
4
Haut J, Van Effenterre G, Ullern M. A propos de 1400
vitrectomies parla pars plana. Affections causales, material
et voie d'abord. J Fr Ophtalmol 1982, 5, 3: 197-201.
9.
Haut J. Puesta a punto en los tamponamientos internos de
la retina. J Fr Ophtalmol 1986, 9,5: 411-416.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56: 407-412
NUEVO HALLAZGO CLÍNICO EN LAS HEMORRAGIAS
VÍTREAS DEL DIABÉTICO Y SU INTERPRETACIÓN
PATOGENÉTICA*
ESCUDERO ARENAS M
RESUMEN
les van a actuar causas parietales, extraparietales,
intraparietales o mixtas.
Se establecen como centros diana de todas las
causas de hemorragia vítrea diabética aducidas
ahora a la red capilar retiniana y a los neovasos
proliferativos de origen isquémico, sobre los cua-
Palabras clave: Diabetes, membranulopatía, mesenquimopatía, plexo capilar retiniano, neovasos, desprendimiento vítreo, tracción vítrea, hemorragia vítrea.
INTRODUCCION
biomicroscópicos y angiofluoresceingrafía y su
interpretación patogenética.
Varios son los mecanismos aducidos para explicar la hemorragia vítrea de la retinopatía diabética
causa, junto con el edema macular, del mayor
déficit visual en estos enfermos (Patz y cols,
1973).
Machemer (1981) encuentra en su estudio que
un 97% son portadores de una retinopatia proliferativa. Tasman (1979) alude al factor hipoglucemia, y Anderson (1980) a la actividad desarrollada
por el paciente en el momento de la hemorragia.
Chatzalius y cols. (1983) ponen de manifiesto, en
pacientes no diabéticos, una vena luxada en
cámara vítrea por tracción del mismo. Cordido
Carballido y cols. (1985) encuentran una mayor
frecuencia de hemorragias vítreas en relación con
el tiempo de evolución de la diabetes y con el
reposo en decúbito.
En nuestro trabajo hemos tratado de unificar
estos criterios, basados en los hallazgos clinicos
* Recibido 29/6/87.
Hospital «Virgen de la Vega». Servicio de Oftalmología. Salamanca.
Correspondencia:
M. Escudero Arenas
Espoz y Mina, 30, 8.º F
37002 SALAMANCA
MATERIAL Y MÉTODOS
Lo han encontrado aquellos enfermos afectos
de retinopatia diabética estudiados en nuestro
Servicio y a los que nos ha sido factible, en la
medida de lo posible, iconografiar, seleccionando
sólo los más demostrativos.
Caso clínico. T. N. S., mujer de 56 años de
edad, portadora de una diabetes mellitus insulinodependiente de 13 ar,os de evolución, remitida a
nuestro Servicio para panfotocoagulación retiniana bilateral.
Exploración oftalmológica: A.V. (espontánea).
O.D.: 0.2 c.e. 0.4; O.l.: 0.1 c.e. 0.1
Segmento anterior. Microaneurismas y degeneración lipidica conjuntival, ambos ojos. Tonometría
por aplanación. 16 mmHg. AO
ESCUDERO ARENAS M
AFG.
O.D.: Retinopatía diabética mixta con
edema macular.
O.l.: Retinopatía diabética proliferativa
intravítrea y hemorragia vítrea
inferior.
A los cuatro meses acude de urgencia a nuestro
Servicio refiriendo miodesopsias O.D. de un mes
de evolución, aumentadas 16 horas antes. A la
exploración biomicroscópica presentaba un desprendimiento vitreo posterior con dos bandas
hemorrágicas dirigidas hacia retina temporal
superior, donde se observaba una hemorragia en
tirabuzón, colgando hacia cavidad vítrea ópticamente vacia (figs. 1 y 2).
Caso clínico. C. M. R., varón de 41 años de
edad, diagnosticado de diabetes insulinoindependiente dos meses antes de ser remitido a nuestro
Servicio, para panfotocoagulación retiniana bilateral. El O.D. presentaba una retinopatía diabética
intraretiniana y el O.l. una proliferativa intravítrea en
estadio final, con hemorragias vitreas retrohialoideas compartimentadas entre los espacios interproliferativos.
Se le practicó una panfotocoagulación retiniana
O.D. y en otro Centro una vitrectomía con cerclaje
profiláctico O.l., haciendo posteriormente un
hemoftalmos con D.R. en dicho ojo.
A los dos años acude de urgencia a nuestro Servicio con un cuadro de miodesopsias O.D. de tres
horas de evolución, presentando a la exploración
oftalmológica:
A.V. (espontánea). O.D.: 0.05 c.e. 0.1; O.l.:
amaurosis.
Fig. 1: Desprendimiento vítreo posterior con bandas
hemorrágicas.
2
Fig. 2: Hemorragias retinianas en tirabuzón.
Segmento anterior. O.D.: Microaneurismas conjuntivales.
O.l.: Phthisis bulbi.
Tonometría por aplanación. O . D.: 18 mmHg.,
O.l.: 4 mmHg.
AFG. Corioretinitis cicaticial postpanlaserfotocoagulación retiniana y área de neovascularización
intravitrea en arcada temporal superior con marcada fluorescencia reovítrea O.D. (fig. 3).
Biomicroscopía. Desprendimiento vítreo posterior que luxa hacia cavidad ópticamente vacía un
Fig. 3: Neovascularización intraretiniana con marcada
fluorescencia reovítrea.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
Nuevo hallazgo clínico en las hemorragias vítreas del diabético y su interpretación patogenética
Fig. 4: Desprendimiento vítreo posterior con luxación de
neovasos hacia cámara vítrea ópticamente vacía.
área de neovasos proliferativos intravítreos y hemorragia retrohialoidea organizada con neovasos activos que parten de retina hacia vitreo (fig. 4).
Caso clínico. M. L. S. L., mujer de 33 años de
edad, portadora de una diabetes mellitus insulinodependiente desde los 16 años, que acude de
urgencia a nuestro Servicio por visupenia brusca
O. l. de 24 horas de evolución.
Tres meses antes había presentado una hemorragia total y desprendimiento vitreo con dehiscencia O.D. En O.l. presentaba una retinopatía diabética mixta de predominio hemorrágico con extensas áreas de isquemia periférica temporales y
nasales, y edema macular incipiente, por lo que se
le realizó una panlaserfotocoagulación retiniana.
Diez días después de su ingreso presentaba a
la exploración oftalmológica:
A.V. (espontánea). O.D.: Bultos c.e. No mejora;
O.l.: 0.05 c.e. No mejora.
Segmento anterior. Microangiopatia conjuntival
diabética AO.
Fundoscopía. O.D.: Papila visualizable sin detalles, por hemorragla vítrea. Tonometría de aplanación. 14 mmHg. AO.
O.l.: Corioretinitis cicatricial postpanlaserfotocoagulación con hemorragia vítrea inferior y punto
hemorrágico temporal superior (fig. 5).
Biomicroscopia. O.l.: Desprendimiento vítreo,
con dehiscencia localizada a nivel del punto
hemorrágico (fig. 5).
AFG. O.l.: Pone en evidencia la existencia de
neovasos retinianos proliferativos no hemorrágicos
en área temporal superior y un punto hemorrágico
a dos diámetros papilares nasales con fuga de
colorante hacia vitreo en fase hística (fig. 6).
Fig. 5: Punto hemorrágico temporal superior. Desprendimiento vítreo con deshicencia a nivel del punto hemorrágico.
DISCUSIÓN Y COMENTARIOS
Teniendo en cuenta la angiobiotopia capilar retiniana, formada por un plexo capilar superficial y
otro profundo, asi como su angiotectonia a expensas de una membrana basal, y su citotectonia de
células endoteliales y pericitos, todo ello engastado en el mesénquima retiniano profundo (Toússaint y cols., 1961), es obvio pensar que la membránulo y mesenquimopatia subsiguiente a la dia-
Fig. 6: Fuga vítrea de colorante en fase hística a través
del puntoohemorrágico.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
3
ESCUDERO ARENAS M
Esquema I: Desprendimiento vítreo con tracción sobre la
red capilar retiniana.
Esquema III: Desprendimiento vítreo y tracción de neovasos intraretinianos.
betes tengan su más temprana manifestación a
este nivel. Esto, unido a su peculiar permeabilidad
y vasomotricidad en función de la velocidad de flujo, la presión sanguinea y el estado bioquímico de
la substancia fundamental donde se ubica (Gazave y cols., 1970), la hacen el más fácil blanco de
hemorragias vitreas, junto con los neovasos de origen isquémico de semejante angio y citotectonia
(Taylor y cols., 1970).
Así pues, todas o la mayoria de las causas de
hemorragía vítrea diabética aducidas hasta ahora
pueden explicarse por la afectación directa o indirecta de la red capilar retiniana o de los neovasos,
bien sea por tracción o desprendimiento vitreo
(causa extraparietal), por aumento de la tensión
intracapilar (causa intraparietal), por mayor fragilidad de la pared vascular (causa parietal), o bien
por varias de ellas (causa mixta).
Esta interpretación patogenética viene avalada
por las siguientes observaciones clínicas repre-
Esquema II: Neovasos intraretinianos e intravítreos.
Esquema IV: Desprendimiento vítreo y tracción de neovasos intravítreos.
4
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
Nuevo hallazgo clínico en las hemorragias vítreas del diabético y su interpretación patogenética
sentadas en esquemas, dada su escasa calidad
iconográfica por la turbidez vítrea y las dificultades
técnicas que las mismas entrañan:
a) Muchas hemorragias vítreas diabéticas que
se estudian de urgencia y si su transparencia lo
permite presentar a la exploración biomicroscópica una zona de desprendimiento vítreo coincidente con el inicio de uno o varios hilos hemorrágicos
deshilachados cuyos extremos apuntan hacia una
zona de retina con uno o varios puntos hemorrágicos en tirabuzón sin neovascularización o solución
de continuidad biomicroscópica alguna, indicando
el origen de la hemorragia (esquema I).
b) Otras hemorragias vitreas diabéticas dejan
entrever un área de desprendimiento y tracción
vitrea sobre una zona de neovascularización intraretiniana origen de la hemorragia (esquemas ll y
lll). c) Por último ciertas hemorragias vítreas del
diabético ponen de manifiesto un penacho neovascular vitreo luxado hacia cámara ópticamente
vacía por desprendimiento y tracción vítrea
(Esquemas ll y IV).
Así pues y a la luz de estas observaciones clínicas podemos explicarnos las causas de hemorragia vítrea diabética aducidas hasta ahora, a nivel
del lecho capilar retiniano de la siguiente forma:
a) El tiempo de evolución de la diabetes, por la
membránulo y mesenquimopatía subsiguientes de
la red capilar retiniana (causa parietal).
b) La hipertensión arterial, por dilatación de la
red capilar retiniana y subsiguiente aumento de la
tensión intravascular (causa intraparietal).
c) La actividad del enfermo, por los desplazamientos y tracciones vitreas (causa extraparietal).
d) La implicación de varias de ellas (causa mixta).
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Anderson B. Activity and diabetic vitreous hemorrages.
Ophthalmology 87: 173-175.
Cordldo Carsallldo y cols. Hemorragia vítrea en la retinopatíá diabética: evolución, factores predisponentes y
desencadenantes, valoración ecográfica. Arch Soc Esp
Oftal 1985, 49: 189- 198.
Chatzalius D y cols. Rezidivierend galkörperblutungen
infolge eines in die Glaskorperhole hereingezogenen netzhautgefabes. Klin Mbl Augenheilk.1983,186: 254-258.
Gazave JM, Ancla M and Canu P:. Role of the basenent
and cell membrane in tne maintenance of the integnt of
blood capillary wall. Permeability and function of biological
membranes. ED. M Holland 1970, 355-359.
Machemer R and Blankenship G. Vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy associated with vitreous hemorrage. Ophthalmology 1981, 88: 643-646.
Patz A, Schatz H, Berkow J W and cols. Macular edema:
An overlloked complication of diabetic rehnopathy. Am
Acad Ophthalmol Otolaringol 1973, 77: 34- 42.
Tasman W. Diabetic vitreous hemorrage and its relationship to hypoglycemia. Mod Probl Ophthalmology 1979, 20:
412-414.
Taylor E, Dobree JW. Proliferative diabetic retinopathy Brit
J Ophth. 1970, 54: 11-13.
Toussant D, Kuwabara and Cogan DG. Retinal vascular
patterns II. Human retinal vessels studied in three dimensions. Arch Ophthalmol. 1961, 65: 578-581.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56
5
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56: 417-420
PUPILOTOMÍA ESFINTEROTOMÍA CON LÁSER
DE ARGÓN*
GUTIÉRREZ AMORÓS C, GÓMEZ-ULLA DE IRAZAZABAL F,
SUÁREZ RODRÍGUEZ J
Fig. 1
* Presentado como póster en el LXIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Oviedo, 1987.
Hospital General de Galicia. Universidad de Santiago. Cátedra de Oftalmología. Prof. M. Sánchez-Salorio.
Correspondencia:
F. J. Gómez-Ulla Irazazábal
San Roque, 24, 1.º
15704 SANTIAGO DE COMPOSTELA (La Coruña)
GUTIÉRREZ AMORÓS C, et al.
Foto A.
Foto C.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
Wise JB. Iris Sphincterotoung, iridotamy and synechiotomy
by linear incision with the argon laser. Ophthalmology
1985, 92: 641.
Pollack IP. Use of argon laser energy to produce iridotomies. Ophthalmic Surg 1980, 11: 506
Foto B.
2
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1989; 56