La globalizacio´ ny la salud: marco de ana´ lisis y accio´ nV

Globalización
La globalización y la salud: marco de análisis
y acciónV
David Woodward,1 Nick Drager,2 Robert Beaglehole3 y Debra Lipson4
La globalización constituye un reto clave para la salud pública, sobre todo en los paı́ses en desarrollo, pero los vı́nculos
entre ese fenómeno y la salud son complejos. Aunque se han publicado muchos trabajos sobre el tema, se trata de
estudios poco sistemáticos, que carecen de un marco convenido de evaluación de los efectos sanitarios directos e
indirectos de los diferentes aspectos de la globalización. Se presenta aquı́ un marco conceptual donde inscribir las
relaciones entre la globalización económica y la salud, con la intención de que sirva de base para sintetizar la literatura
pertinente, identificar lagunas en los conocimientos y, en último término, desarrollar polı́ticas nacionales e
internacionales más favorables a la salud.
El marco abarca tanto los efectos indirectos en la salud, mediados por la economı́a nacional, las economı́as
domésticas y otros sectores relacionados con la salud — como el abastecimiento de agua, el saneamiento y la
educación —, cuanto los efectos más directos en factores de riesgo sanitario poblacionales e individuales y en el
sistema asistencial. Se propone asimismo un conjunto de objetivos generales para un programa de acción destinado a
optimizar los efectos sanitarios de la globalización económica. El artı́culo concluye estableciendo prioridades de
investigación que se corresponden con los cinco vı́nculos identificados como decisivos en cuanto a los efectos de la
globalización en la salud.
Palabras clave: Cooperación internacional; Estado de salud; Factores de riesgo; Corrientes financieras; Desarrollo
económico; Polı́tica social; Investigación; Tratados; Modelos teóricos; Paı́ses en desarrollo (fuente: BIREME ).
Artı́culo publicado en inglés en el Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (9): 875–881.
Introducción
La globalización es uno de los retos principales a los
que se enfrentan los encargados de formular las
polı́ticas sanitarias y los profesionales de la salud
pública (1–3). Aunque la literatura sobre la importancia de la globalización para la salud es cada vez más
abundante (4, 5), no se ha alcanzado un consenso ni
sobre las vı́as y los mecanismos por los que la
globalización afecta a la salud de las poblaciones ni
sobre las respuestas de polı́tica apropiadas. Existe, sin
embargo, una tensión creciente entre las nuevas
normas, agentes y mercados que caracterizan a la fase
moderna de la globalización y la capacidad de los
paı́ses para proteger y promover la salud.
En este artı́culo se propone un marco para
comprender y analizar los aspectos económicos de la
globalización y sus efectos sobre la salud. Aunque la
salud es un asunto complejo y los procesos de
globalización distan mucho de ser sencillos, sostenemos que la existencia de un marco explı́cito de
investigación puede propiciar la formulación de una
polı́tica sanitaria apropiada y permitir a los investigadores situar su investigación en el contexto de un
modelo útil. Se presenta también aquı́ un conjunto de
objetivos generales de actuación a nivel nacional e
internacional para proteger y promover la salud en el
contexto de la globalización, particularmente para las
poblaciones pobres.
Este artı́culo sostiene tres tesis principales. En
primer lugar, que la existencia de un marco analı́tico
convenido es esencial para evaluar de manera fiable
los efectos de la globalización sobre la salud, elaborar
un programa de investigación y adoptar respuestas de
polı́tica apropiadas. En segundo término, que los
efectos indirectos de la globalización, mediados por la
economı́a nacional y las economı́as domésticas, son
importantes para la salud, al igual que los efectos más
evidentes y directos sobre los riesgos sanitarios y los
sistemas de salud. En tercer lugar, que sólo se podrán
optimizar los efectos de la globalización cuando la
mejora de la salud y el bienestar se conviertan en
objetivos centrales de las polı́ticas económicas
nacionales y del diseño y administración del sistema
económico internacional.
V
Tomado de Globalization, Cross-Sectoral Policies and Human Rights
Team, Departamento de Salud y Desarrollo, Organización Mundial
de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.
1
Economista especializado en el desarrollo. La correspondencia
debe enviarse a este autor (e-mail: [email protected]).
32
2
Coordinador.
3
Asesor en salud pública.
4
Analista de polı́ticas sanitarias.
#
Organización Mundial de la Salud 2002
La globalización económica: una
visión general
La globalización económica es la principal fuerza
impulsora del proceso general de globalización
registrado en los dos últimos decenios. Se ha
Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud,
Recopilación de artı́culos No 6, 2002
La globalización y la salud: marco de análisis y acción
caracterizado por un crecimiento exponencial del
volumen de corrientes transfronterizas y por la
modificación sustancial de su naturaleza. El comercio
internacional ha crecido a un ritmo acelerado — casi el
8,6% anual durante el periodo comprendido entre
1990 y 1999 — y la parte correspondiente a los
servicios ha aumentado de forma continuada, alcanzando casi el 19% en 1999 (6, 7). Las corrientes
financieras desde los paı́ses desarrollados a los paı́ses
en desarrollo se han intensificado sustancialmente
durante el último decenio, recuperándose con creces
de la situación de depresión de los años ochenta
causada por la crisis de la deuda. Estas corrientes
financieras, que en otros periodos consistı́an básicamente en ayudas y préstamos comerciales a los
gobiernos, ahora se dirigen casi en su totalidad al
sector privado y consisten mayoritariamente en
inversiones de empresas transnacionales en capacidad
productiva y en la compra de acciones por parte de
inversores institucionales (8). Sin embargo, esta
transformación apenas se ha dejado sentir en los
paı́ses de bajos ingresos,a la mayor parte de los cuales
siguen teniendo una dependencia extrema de la ayuda.
Las corrientes de ayuda están empezando a aumentar
lentamente después de varios años de descenso y en
2000 fueron todavı́a un 16% inferiores a los niveles de
1991, a pesar del incremento temporal que se produjo
a raı́z de la crisis financiera asiática. La financiación
oficial neta del desarrollo (incluidos los préstamos en
condiciones comerciales) disminuyeron aún más,
desde la cota máxima de US$ 60 900 millones
alcanzada en 1991 a una cuantı́a estimada de
US$ 38 600 millones en 2000, lo que supone una
disminución del 37% (10).
Estos cambios en las corrientes transfronterizas fueron consecuencia y estuvieron precedidos
de una importante apertura de las economı́as,
particularmente en los paı́ses en desarrollo, conseguida mediante la reducción de los obstáculos al
comercio y la eliminación de los controles de
capital y de las restricciones cambiarias. La apertura
se produjo en gran medida en respuesta a los
programas del Fondo Monetario Internacional y el
Banco Mundial y, en el caso del comercio, se ha
consolidado gracias a los Acuerdos de la Ronda
Uruguay del Acuerdo General sobre Aranceles
Aduaneros y Comercio (GATT), que establecieron
la Organización Mundial del Comercio (OMC).
Una notable diferencia entre el último periodo
importante de globalización y el de 1870–1914
consiste en la composición de los movimientos
transfronterizos de población, que están dominados por los viajes y el turismo, con una menor
proporción de emigrantes legales, dado que los
paı́ses desarrollados han tratado de cerrar sus
fronteras, excepto a personas muy cualificadas o
que poseen capital.
a
Los paı́ses de bajos ingresos son aquellos cuya renta nacional bruta
per cápita fue igual o inferior a US$ 755 en 1999, considerando los
tipos medios de cambio de 1998–2000 (9).
Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artı́culos No 6, 2002
La globalización y la salud: un marco
conceptual
En la figura 1 (de forma esquemática) y en la figura 2
(de forma detallada) se ilustra un marco conceptual
para la evaluación de los vı́nculos entre la globalización y la salud.b La relación entre los tres procesos de
globalización es circular, es decir, existen importantes
efectos de retroalimentación entre todos ellos. La
intensificación de las corrientes transfronterizas
estimula el desarrollo de normas e instituciones
globales, que promueven la apertura de las economı́as, que a su vez aumenta el volumen y el alcance de
las corrientes transfronterizas. Diversos factores
impulsan o dificultan la globalización: el desarrollo
tecnológico, las influencias polı́ticas, las presiones
económicas, la evolución de las ideas y las crecientes
preocupaciones sociales y ambientales.
El estado de salud de la población y su
distribución están determinados por factores poblacionales, por riesgos sanitarios individuales y por los
sistemas asistenciales. A su vez, los dos últimos están
muy influidos por la economı́a doméstica. Existen
múltiples vı́nculos directos e indirectos entre la
globalización y los determinantes básicos de la salud.
Este modelo destaca cinco vı́nculos decisivos entre la
globalización y la salud; tres efectos directos y dos que
se manifiestan por intermedio de la economı́a
nacional.c Los efectos directos incluyen por una
parte las repercusiones sobre los sistemas y las
polı́ticas de salud que se dejan sentir directamente (p.
ej., los efectos del Acuerdo General sobre el
Comercio de Servicios (AGCS) de la OMC) y a
través de los mercados internacionales (p. ej., el
efecto que en los precios de los productos farmacéuticos tiene el Acuerdo sobre los Aspectos de los
Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con
el Comercio (Acuerdo sobre los ADPIC) de la
OMC), y por otra los efectos directos sobre otros
factores sanitarios poblacionales (p. ej., la transmisión
transfronteriza de enfermedades infecciosas y la
comercialización del tabaco). La segunda categorı́a
comprende los efectos operados a través de la
economı́a nacional sobre el sector de la salud (como
los efectos de la liberalización del comercio y las
corrientes financieras sobre la disponibilidad de
recursos para el gasto público en materia de salud, y
sobre el costo de los insumos), y sobre los factores de
riesgo poblacionales (particularmente, los efectos
sobre la nutrición y las condiciones de vida
resultantes del impacto sobre los ingresos familiares).
Es preciso señalar que los vı́nculos que se
reflejan en la figura 2 son de doble sentido. Además
de los vı́nculos entre la globalización y la salud (lı́neas
de puntos), existen también vı́nculos potencialmente
importantes entre la salud y la globalización (lı́neas de
b
La estructura del componente del sistema asistencial se basa en parte
en la que elaboró el Centro Internacional de Investigaciones para
el Desarrollo en su proyecto MAP-Health (11).
c
Véase la referencia 12 para una discusión más detallada de algunos
de esos vı́nculos.
33
Globalización
lagunas importantes en el conocimiento de la
intensidad relativa y de la naturaleza de esos vı́nculos
en diferentes contextos económicos y geográficos,
lagunas que es preciso colmar por medio de la
investigación. El marco proporciona un medio para
identificar esas lagunas y estructurar y organizar en
orden de prioridad las actividades de investigación
necesarias para subsanarlas. Ofrece también una base
para realizar estudios de casos pormenorizados del
impacto de la globalización en la salud en determinados paı́ses, o de sus efectos en problemas
concretos de salud (p. ej., el VIH/SIDA o la
resistencia a los antimicrobianos) o en factores
determinantes de la salud (como el acceso a una
asistencia sanitaria de calidad, la nutrición y la dieta).
Aunque la pertinencia, naturaleza e importancia de
los distintos componentes de la globalización y los
diferentes aspectos de su impacto varı́an considerablemente según los paı́ses y las dimensiones de la
salud, el marco proporciona una enumeración útil de
los posibles efectos.
Un programa de acción
puntos gruesos) a través de los mismos cauces. En
tanto que la repercusión de la salud sobre el proceso
de globalización es limitada, sus efectos en la
economı́a doméstica y nacional son probablemente
mucho mayores y permiten que se creen cı́rculos
viciosos o virtuosos entre la economı́a y la salud.
Usos del marco conceptual
El marco conceptual sirve de base para elaborar y
promover medidas favorables a la salud en la
formulación de la polı́tica económica nacional y en
las negociaciones internacionales. Al proporcionar
una base a las instancias decisorias, los negociadores,
los analistas polı́ticos y quienes sostienen que deben
controlarse los posibles efectos de una determinada
propuesta de polı́tica sobre la salud, el marco
favorecerá la adopción de decisiones explı́citamente
atentas a las repercusiones sanitarias.
Sin embargo, para que sea totalmente eficaz en
este sentido, el marco debe complementarse con
datos empı́ricos sobre los diferentes vı́nculos en
cuestión. Un primer paso serı́a utilizarlo como base
para sintetizar los datos existentes sobre las relaciones
entre las variables económicas, sociales y sanitarias. Si
bien es cierto que apenas existen análisis empı́ricos
que se extiendan del nivel global al del individuo,
existen en la cadena causal abundantes datos sobre al
menos algunos de los vı́nculos existentes entre la
globalización y la salud. De todas formas, tenemos
34
Aunque las recomendaciones concretas en materia de
polı́ticas dependen del resultado de la sı́ntesis de los
datos existentes y de la investigación que se realice
para colmar las lagunas de nuestros conocimientos, se
pueden señalar algunos requisitos generales para que
la globalización influya de forma positiva en la salud
de las poblaciones pobres, que se corresponden en
términos generales con los vı́nculos del marco
analı́tico. En primer lugar, es esencial que los
beneficios económicos de la globalización se extiendan a todos los paı́ses, y en especial a los paı́ses de
bajos ingresos (el vı́nculo entre la globalización y la
economı́a nacional). Ello supone que los cambios de
las normas y los arreglos institucionales internacionales deben reflejar plenamente las necesidades de los
paı́ses en desarrollo. Exige también que se eliminen
los principales obstáculos al desarrollo en la economı́a
internacional, entre ellos los problemas de la deuda de
los paı́ses de bajos ingresos aún existentes, la
debilidad e inestabilidad crónicas de los mercados
de productos básicos, las restricciones al acceso a los
mercados de los paı́ses desarrollados y la influencia de
la volatilidad de las corrientes financieras internacionales en el desencadenamiento de las crisis financieras. Es necesario también aumentar la asistencia
financiera y técnica, asignarla mejor y aumentar su
calidad para crear las condiciones nacionales necesarias para una integración satisfactoria en la economı́a
global, en particular una infraestructura adecuada y
fiable, el desarrollo humano y la existencia de
instituciones polı́ticas y administrativas eficaces.
Extender geográficamente los beneficios de la
globalización significa también que los paı́ses deben
administrar el proceso de integración en la economı́a
internacional mediante alternativas que permitan
maximizar las oportunidades económicas y minimizar los riesgos económicos y los costos sociales. A
Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artı́culos No 6, 2002
La globalización y la salud: marco de análisis y acción
este respecto deben cumplirse varios requisitos. El
grado, momento, ritmo, secuencia y diseño de las
polı́ticas encaminadas a abrir la economı́a deben
adecuarse a las circunstancias concretas de cada paı́s,
Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artı́culos No 6, 2002
asegurando que se den las condiciones necesarias
para conseguir efectos económicos y sociales
positivos mediante la aplicación de dichas polı́ticas
antes de ponerlas en práctica. Es necesario integrar
35
Globalización
plenamente y de forma eficaz principios y objetivos
sociales en las polı́ticas relativas al comercio y las
corrientes financieras internacionales. Además, las
polı́ticas macroeconómicas y estructurales que
acompañan a la apertura de la economı́a o que dicha
apertura hace necesarias deben estar bien diseñadas y
ejecutadas. Esto significa que los gobiernos deben
disponer del «espacio normativo» preciso para
cumplir esas condiciones y recibir la asistencia técnica
necesaria para desarrollar la capacidad de hacerlo.
En segundo término, es necesario traducir los
beneficios económicos de la globalización en beneficios para la salud (los vı́nculos entre la economı́a
nacional y el sistema asistencial, los sectores
relacionados con la salud y la economı́a doméstica).
Para ello, el crecimiento económico debe ser
sostenible y dirigirse conscientemente hacia los
pobres, mediante la adopción de polı́ticas económicas nacionales favorables a los pobres que estén
mejor diseñadas y mediante una consideración más
Tabla 1. La globalización y la salud: prioridades de investigación
Vı́nculo(s) por
intermedio de
Sector sanitario
(directo)
Esfera(s) de investigación
Razón de la priorización
Efectos del AGCS y
consecuencias de posibles
modificaciones
Decisiones nacionales
pendientes de las negociaciones del AGCS en 2000
Comercio de
servicios de salud
Interés de los paı́ses en
desarrollo en promover
el comercio de servicios
de salud
Mercados mundiales/ Efectos del Acuerdo sobre
sector sanitario
los ADPIC en los precios
farmacéuticos
Migración de profesionales
de la salud
Decisiones nacionales pendientes de aplicación.
Problema persistente para
los paı́ses de bajos ingresos;
polı́ticas de inmigración y
de contratación selectivas
en los paı́ses desarrollados
Factores sanitarios
Comercialización de productos Crecimiento acelerado de
poblacionales/riesgos y formas de vida perjudiciales las actividades de comerciasanitarios individuales para la salud
lización transfronteriza con
efectos sobre la salud
Economı́a/sector
sanitario nacional
Implicaciones de la competencia y consolidación entre
empresas en sectores
relacionados con la salud
Consolidación importante
en sectores clave, con
repercusiones sobre las
estrategias de comercialización y la fijación de los
precios
Efectos de la globalización
en las limitaciones presupuestarias y los costos de los
insumos, p. ej., a través de
los efectos en los tipos
de cambio
Graves limitaciones presupuestarias en los paı́ses de
bajos ingresos; riesgos de
nuevas crisis financieras
en los paı́ses de ingresos
medianos
Economı́a nacional/ Efectos de la globalización
economı́a doméstica/ en los medios de vida y
la distribución de ingresos
riesgos sanitarios
individuales
36
Formulación de polı́ticas
en curso en respuesta a la
globalización
explı́cita de los efectos distributivos en las decisiones
que se adopten a nivel global. Es necesario también
que los recursos generados mediante un proceso de
globalización más favorable a los paı́ses en desarrollo
se utilicen para fortalecer los sistemas de salud,
garantizar el acceso universal a intervenciones
rentables y mejorar otros servicios esenciales para la
salud, como la educación, el agua y el saneamiento, la
protección del medio ambiente y los programas de
nutrición y redes de seguridad sanitaria eficaces. Del
mismo modo, cuando la globalización tiene consecuencias económicas negativas en un paı́s (p. ej.,
debido a las perturbaciones causadas por cambios de
los precios de exportación e importación o por las
crisis financieras) es necesario reducir al mı́nimo los
efectos sobre la salud. Para ello, las reducciones del
gasto público no deben afectar al sector de la salud, se
han de limitar las consecuencias adversas de un
crecimiento bajo o negativo sobre los ingresos de los
pobres y se debe aumentar la ayuda y mejorar el
diseño de las polı́ticas para conseguir esos objetivos.
En términos más generales, hay que actuar con
coherencia para lograr que las polı́ticas de los sectores
no sanitarios contribuyan a conseguir los objetivos en
materia de salud, y viceversa.
En tercer lugar, es preciso reducir los posibles
efectos negativos de la globalización en factores
sanitarios poblacionales (p. ej., en la comercialización
del tabaco y la transmisión transfronteriza de
enfermedades infecciosas). Para ello deben adoptarse
medidas a nivel internacional — como un Convenio
marco para la lucha antitabáquica eficaz (13) — e
iniciativas que garanticen que los gobiernos puedan
conservar en el marco de los acuerdos internacionales
la capacidad de adoptar medidas necesarias para
proteger la salud pública.
En cuarto lugar, al diseñar y aplicar las normas
internacionales es preciso tomar plenamente en
consideración sus posibles efectos sobre el sistema
de atención sanitaria y los sectores relacionados con la
salud. Ello implica la necesidad de evaluar exhaustivamente los efectos sanitarios de los acuerdos y
medidas internacionales que pueden tener repercusiones importantes en sectores relacionados con la
salud, ya sea directamente (p. ej., dificultando las
polı́ticas sectoriales o influyendo en ellas) o indirectamente (p. ej., a través de la disponibilidad de
recursos y de los costos de los insumos) antes de
aplicarlos.
Además de los propios vı́nculos individuales,
también es importante la interacción entre los
distintos vı́nculos. El proceso de globalización
comporta una serie de dilemas que es preciso
resolver, considerando plenamente sus dimensiones
en relación con la salud. Como ejemplos cabe
mencionar la interrelación entre las normas relativas
a la inocuidad de los alimentos en los paı́ses
desarrollados y las perspectivas de exportación de
los paı́ses de bajos ingresos (14); y el conflicto, en la
reglamentación internacional de los derechos de
propiedad intelectual, entre los incentivos para
desarrollar tecnologı́as sanitarias, la necesidad de
Boletı́n de la Organización Mundial de la Salud
Recopilación de artı́culos No 6, 2002
La globalización y la salud: marco de análisis y acción
establecer las prioridades de la investigación en
consonancia con las necesidades sanitarias y no en
función del poder económico, y la necesidad de que
las tecnologı́as médicas sean asequibles para las
poblaciones de bajos ingresos y los paı́ses en
desarrollo. Esos dilemas obligan a elaborar mecanismos internacionales eficaces para resolver los
problemas sistemáticamente en interés de la salud.
Es importante controlar los efectos de la
globalización en la salud y garantizar que los resultados
de esa labor de control se incorporen de forma eficaz a
los procesos de adopción de decisiones a nivel nacional
e internacional. Ello incluye la identificación de las
tendencias emergentes, esto es, de efectos de la
globalización que no son evidentes de forma inmediata
pero que si no se abordan con rapidez y eficacia
pueden tener una repercusión importante sobre la
salud en el futuro. Para ello hay que conocer mucho
mejor la relación entre la globalización y la salud. A tal
efecto, la OMS debe continuar siendo un proveedor
independiente de conocimientos y datos para contribuir a que los dirigentes puedan hacer juicios bien
fundados. En el seguimiento, como en el análisis, es
importante tomar en consideración las corrientes
transfronterizas ilı́citas y las que tienen lugar a través de
cauces formales. Ello incluye, por ejemplo, los efectos
directos sobre la salud del comercio de drogas ilı́citas y
las armas de fuego de pequeño calibre, el tráfico de
mujeres y niños y la migración ilegal, ası́ como los
efectos de la evasión de capitales y el contrabando en
las economı́as nacionales.
En última instancia, para que la globalización
tenga efectos positivos sobre la salud es necesario
modificar radicalmente el enfoque actual de los
asuntos económicos, tanto en el plano nacional como
en el internacional. A nivel nacional, las polı́ticas se
han de diseñar con la finalidad explı́cita de aumentar
el bienestar de la población, en lugar de asumir que
éste se conseguirá de forma automática mediante
unas polı́ticas orientadas al crecimiento económico,
complementadas por otros elementos como las redes
de seguridad y la protección del gasto en salud y
educación. A nivel internacional, las normas generales, las actividades de las organizaciones intergubernamentales y la polı́tica exterior de los gobiernos de
los principales paı́ses desarrollados han de orientarse
a aumentar los incentivos y eliminar los obstáculos
para que los gobiernos de los paı́ses en desarrollo
puedan aplicar esas polı́ticas.
Un proceso de globalización centrado realmente
en la salud sólo se puede conseguir asegurando que los
intereses de los paı́ses en desarrollo y de las poblaciones
vulnerables estén plenamente representados en los
foros internacionales de decisión. Para ello se ha de
acometer una reforma institucional internacional,
modificando los sistemas de votación y los procesos
de negociación, se ha de reforzar la función de las
organizaciones de la sociedad civil y se ha de definir la
función que deben cumplir las empresas privadas.
También es necesario prestar asistencia financiera y
técnica a los gobiernos de los paı́ses en desarrollo para
que puedan participar eficazmente en las negociaciones internacionales en las que se aborden cuestiones de
interés general. Además, los procesos de globalización
en curso deben administrarse de tal forma que limiten
los efectos negativos sobre la salud y aumenten las
oportunidades de mejorarla. A tal efecto se ha de
elaborar y poner en práctica un programa de
investigación orientado a los problemas y tendencias
actuales en el ámbito nacional y a las futuras decisiones
internacionales, de manera que puedan adoptarse
decisiones bien fundadas. En la tabla 1 se especifica
dicho programa, estructurado en función de los cinco
vı́nculos clave que se han señalado anteriormente. n
Conflicto de intereses: ninguno declarado.
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