Insuficiencia cardiaca

Prof. Dr. José Milei
Director Instituto de Investigaciones Cardiológicas
“Prof Dr. Alberto C. Taquini”, UBA
Prof. Emérito. Sexta Cátedra de Medicina, UBA
Investigador Principal, CONICET
INSUFICIENCIA CARDIACA es un complejo síndrome
clínico que resulta de cualquier daño estructural o
funcional del llenado ventricular o de la eyección de
la sangre
Las manifestaciónes cardinales son la DISNEA y la
FATIGA, que pueden limitar la tolerancia al ejercicio
y producir retención de líquidos, y llevar a la
congestión pulmonar y/o congestión visceral
y/edema periférico.
LA INSUFICIENCIA CARDÍACA es definida como
la incapacidad del corazón como bomba de
aportar sangre con sus nutrientes a los
requerimientos metabólicos de los tejidos a
pesar de que el retorno venoso esté normal o
aumentado.
Esta incapacidad motiva una respuesta
neurohormonal que en un principio tiende a
mantener la homeostasis pero luego termina
siendo deletérea para la vida del paciente.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA (NYHA)
La NYHA define cuatro grados de IC, sobre la base
de la valoración subjetiva que hace el médico
durante el interrogatorio según la presencia y
severidad de la disnea.
• Grado I: asintomática o con síntomas a grandes
esfuerzos
• Grado II: aparecen los síntomas con la actividad
física diaria habitual.
• Grado III: marcada limitación al ejercicio.
Aparecen los síntomas a mínimos esfuerzos con
las actividades físicas menores
• Grado IV:aparecen los síntomas en reposo.
CLASIFICACION ACC & AHA
• Estadio A: paciente con alto riesgo de IC por su
patología de base pero sin trastornos cardíacos
estructurales en el presente
• Estadio B: trastornos cardíacos estructurales
asintomáticos
• Estadio C: síntomas de IC.
• Estadio D: shock cardiogénico.
EPIDEMIOLOGIA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
EN LA REPUBLICA ARGENTINA
40
35
30
25
20
15
10
5
Normal
Leve
Moderada
Grave
0
CONAREC VI. Rev CONAREC. 2000
INSUFICIENCIA CARDIACA
•
•
AGUDA
CRONICA
• VENTRICULAR DERECHA
• VENTRICULAR
IZQUIERDA
• GLOBAL
• SISTOLICA (70%)
• DIASTOLICA (30%)
• RETROGRADAANTEROGRADA
• BAJO FLUJO
• ALTO FLUJO
• SINDROME CARDIORENAL
Los datos preliminares del estudio
Framingham (McKee et al 1971)
demostraron que la hipertensión era el
principal factor para el desarrollo de
insuficiencia cardíaca
INSUFICIENCIA CARDÍACA
EN LA REPÚBLICA ARGENTINA
35
30
25
20
15
10
5
Isquemia
Hipertensión
Valvular
Idiopática
Chagas
Otras
0
CONAREC VI. Rev CONAREC. 2000
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
• CARDIOPATIA
ISQUEMICA
• HIPERTENSION
ARTERIAL
•
•
•
•
VALVULOPATIAS
MIOCARDIOPATIAS
PERICARDIOPATIAS
ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFERICA
ETIOLOGIA DE LA IC
Otros mecanismos:
•
Activación neurohumoral
•
Activación de citoquinas
•
Estrés oxidativo
•
Apoptosis
•
Alteración de expresión de
genes
INSUFICIENCIA CARDIACA SISTOLICA
Se debe a la disminución de la función
contráctil con dismnución de la fracción de
eyección a < del 40%.
LA INSUFICIENCIA CARDÍACA ES UNA
ENFERMEDAD PROGRESIVA
• Remodelación de las cámaras cardíacas
• Dilatación Ventricular
• Regurgitación Mitral (>50%)
• Regurgitación Tricúspide(>35%)
Koelling TM. Prognostic significance of mitral regurgitation and tricuspid regurgitation in patients with left ventricular
systolic disfunction, Am Heart J, 2002
Estructura morfológica de la
insuficiencia mitral
Dilatación ventricular y
auricular izquierda
Falta de coaptación debido al
distanciamiento de los
músculos papilares
Distensión de las cuerdas
tendinosas
Dilatación del anillo mitral
La insuficiencia mitral es una
complicación de la etapa avanzada de la
insuficiencia cardíaca y se asocia con un
peor pronóstico
Las insuficiencias valvulares severas confieren peor pronóstico
en la insuficiencia cardíaca
Sobrevida Cumulativa
100%
29,950 pacientes con Ecocardiograma
(Universidad de Michigan 1995-98)
4005 con FE ≤ 35%
1436 con seguimiento por 1400 dias
80%
60%
57,9%
/Leve
Moderada
40%
50,2%
p < ,003
20%
200
400
34,7% 1/3
sobrevida a
4 años
Severa
p < ,0001
600
800
1000
1200
1400
Dias
Koelling TM. Prognostic significance of mitral regurgitation and tricuspid regurgitation in patients with left
ventricular systolic disfunction, Am Heart J, 2002
Pronóstico de pacientes con insuficiencia aórtica con
función ventricular normal
4
Muerte
3.1%
Incidencia anual (%)
Disfunción VI
3
Síntomas
2
1.2%
1
0.2%
Fisiopatología de la insuficiencia aórtica aguda
Reflujo masivo y brusco
VI no dilatado
Dramático aumento de la presión del VI
Aumento de la presión de la AI
Cierre precoz de la válvula mitral
Reflujo mitral diastólico
Edema agudo
de pulmón
Reducción del volumen eyectivo
Activación autonómica
Taquicardia sinusal
Reducción del
volumen minuto
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
• Anamnesis
•
-- Onda “a” prominente
– Onda “r”
– Ingurgitación yugular
– Latido sagital y frémito
– Segundo ruido acentuado
– Clic sistólico temprano
– Cuarto ruido ventricular derecho
– Galope por tercer ruido derecho
– Soplo mesosistólico de eyección
– Soplo diastólico de Graham-Steel
– Soplo holosistólico de insuf. tricuspídeapidea
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
•
•
•
•
•
•
•
Hepatomegalia congestiva
Reflujo hepatoyugular
Edemas periféricos
Ascitis
Hipotensión
Extremidades frías
Pulso parvus
• Mujer de 40 años, con dolor
torácico agudo y disnea de
comienzo brusco. Es obesa y
retorna de un largo viaje en
avión. No realizó tratamiento
preventivo de tromboembolismo.
• ATC: embolia central bilateral.
• Hipoperfusión bilateral
• Dlatación VD, adelgazamiento
SIV
La PSP (tertilo 3, > 54 mmHg) facilmente estimable por ecodoppler, predice
fuertemente la muerte y provee información clínica relevante independiente de
otros predictores
INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTOLICA
El diagnóstico de IC diastólica se basa en los síntomas y signos
típicos de insuficiencia cardíaca, con Fey del VI conservada y
disfunción diastólica sin compromiso valvular y ausencia de
dilatación progresiva de las cavidades.
La relajación anómala del miocardio afecta el llenado ventricular
con una fracción de eyección >40%.
• Los Criterios del National Heart, Lung, and
Blood Institute’s Framingham Heart Study, requieren los
siguientes 3 para el diagnóstico de insuficiencia
diastólica:
• (1) Evidencia clínica de insuficiencia cardíaca;
• (2) Función sistólica normal del VI (≥ 0.50)
dentro de las 72 hs del evento de IC; y
• (3)Evidencia de relajación anormal del VI,
llenado anormal y alteración de los índices de
a distensibilidad en el cateterismo
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
DIASTÓLICA
Alteraciones estructurales
1-intramiocárdicas: fibrosis miocárdica,
isquemia, amiloidosis, hipertrofia, etc
2-extramiocárdicas: pericarditis constrictiva
Alteraciones funcionales:
↓relajación de las cámaras cardíacas: isquemia
miocárdica, asincronía
1) Síntomas y signos de IC
•
•
Síntomas típicos: dificultad respiratoria, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, intolerancia al ejercicio, fatiga, sudoración.
Signos típicos: ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, 3er ruido,
edema, rales crepitantes.
2) Fracción de eyección del VI conservada
•
•
Generalmente Fey >50%.
Sin dilatación VI.
3) Disfunción diastólica del VI
•
•
•
•
•
Estructural: HVI, dilatación AI.
Doppler: Aumento de la relación E/e’, llenado mitral anormal.
Biomarcadores: Aumento del BNP y NT-proBNP.
Ritmo: FA.
Hemodinamia: Aumento de la presión de fin de diástole, aumento de la
rigidez VI.
PEPTIDOS NATRIURETICOS I
En la IC se observa un incremento en los niveles
sanguíneos del péptido atrial natriurético (PAN)
y del péptido cerebral natriurético (PCN).
Ambos péptidos son producidos y secretados
por el corazón ante un aumento de la distensión
de las cavidades cardiacas; el PAN por los
miocitos atriales y el PCN por los miocitos
ventriculares. El primero parece secretarse
principalmente cuando se producen cambios
agudos, y el segundo, ante los cambios
crónicos.
PEPTIDOS NATRIURETICOS II
Los péptidos natriuréticos poseen varias acciones:
• Tienden a inhibir al sistema simpático y al SRAA,
• Facilitan la natriuresis y la diuresis,
• Disminuyen las resistencias periféricas,
• Relajan el músculo liso
• tienden a contrarrestar la acción de los
mensajeros químicos que producen la
remodelación cardiaca
FIBRILACION AURICULAR
• La FA es el trastorno más frecuente del ritmo cardíaco
• Afecta al 1-2% de la población mundial
• Aproximadamente 25% de las personas desarrollan FA a lo
largo de la vida
• La mortalidad de los pacientes en FA es doble que la de
personas con enfermedad cardiaca semejante, en ritmo
sinusal.
• Los parámetros que toma el cálculo del Indice de Chads para
inidicar anticoagulación en fibrilación auricular son:
Accidente cerebrovascular, edad mayor a 75 años, HTA, DBT,
Insuficiencia cardiaca
QUÉ HAY DE NUEVO EN INSUFICIENCIA CARDIACA?
-El pronóstico de la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) ha mejorado en
la última década, probablemente como resultado de un mayor uso de fármacos
que modifican la respuesta neurohormonal a la disfunción cardíaca (inhibidores
de la ECA, bloqueadores beta, antagonistas de la aldosterona)
-Los tratamientos con dispositivos eléctricos pueden mejorar aún más el
pronóstico y la calidad de vida de los pacientes seleccionados con alto riesgo de
muerte súbita y/o evidencia de asincronía eléctrica
-La internación hospitalaria puede ser reducida mediante un cuidadoso
seguimiento y monitoreo de la enfermedad crónica por un equipo
multidisciplinario
-El síndrome de insuficiencia cardíaca (IC) con función ventricular izquierda
preservada, se reconoce cada vez más, aunque el tratamiento efectivo para este
grupo de pacientes no es aún completa