Transiciones en salud mental

TRANSICIONES EN SALUD MENTAL
Transiciones en salud mental
Lidia Fernández Rivas
María Eugenia Ruiz Velasco
RESUMEN. Punto de partida de la investigación “Subjetividad y salud mental” presentada a
Consejo Divisional. Se destacan las dimensiones de la subjetividad en la producción de
significación en el proceso salud-enfermedad, en su dimensión histórico-social. Problematizamos
el campo de la salud mental, abriendo la reflexión acerca de las concepciones del sujeto de la
salud y las propuestas que dieron lugar a la participación colectiva. Para concluir, planteamos
algunos problemas vinculados a las relaciones entre los profesionales de la salud, los usuarios
y la institución, que nos introduce en la problemática del poder y los paradigmas subyacentes
a las intervenciones.
La pretensión de producir un individuo sano y feliz en nuestra
sociedad, es una afirmación puramente ideológica. Separa al
individuo de su sociedad, ignora la alienación del hombre
bajo el capitalismo y significa una capitulación frente al
sociopsicologismo. Oculta la verdad dolorosa pero innegable
que los límites para la curación de un individuo están
determinados por la enfermedad de la sociedad en que vive.
PAUL BARAN
La subjetividad y la salud
ESTE TRABAJO PRETENDE problematizar algunas de las propuestas en el campo de la
salud mental e inicia una serie de reflexiones que se profundizarán a lo largo del
desarrollo de la investigación “Subjetividad y salud mental”, aprobada por Consejo
Divisional.
Cuando hablamos de subjetividad y salud partimos de la consideración de que
este campo no puede ser entendido y abordado como un hecho individual y ahistórico,
como sustentan las aproximaciones dominantes que privilegian una visión organicista,
dejando fuera las dimensiones esenciales de la producción y de la significación del
malestar. Incluir la subjetividad implica ver la salud como producción histórico-
ANUARIO 2002 • UAM-X • MÉXICO • 2003 • PP. 287-297
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social, problemática de múltiples registros que requiere identificar qué se produce
entre los sujetos en determinado contexto social y cultural. La subjetividad nos
remite al estudio de la constitución de los sujetos y a la producción de significaciones
simbólicas e imaginarias.
La sociedad, en cada periodo histórico, tiene concepciones diversas sobre los
problemas de la salud y de la enfermedad, y como consecuencia, un concepto
sobre el sujeto de la salud. A lo largo de los años, estas concepciones han oscilado
desde la corriente organicista, que deja de lado los factores sociales y subjetivos y
atribuye la etiología de los trastornos a perturbaciones físicas, metabólicas o
genéticas, hasta el psicologismo extremo, que considera que el origen está en la
estructura psíquica del hombre, pasando por las corrientes sociologistas que creen
ver en las contradicciones de clase el factor determinante de los procesos de saludenfermedad. Estas diversas miradas con respecto al sujeto de la salud mental derivan,
naturalmente, en criterios particulares en relación tanto al rol del sujeto en sociedad,
como en cuanto al tratamiento y su destino cuando hay problemas de salud.
En relación con el enfermo mental y su lugar en la sociedad, se lo ha considerado,
desde que aparecen las disciplinas del “alma”, tanto como alguien desadaptado que
juega un rol desorganizador y “disfuncional”1 o, en algunas corrientes antipsiquiátricas,
como al protagonista de un rol de protesta o denuncia que aparece como emergente
de una sociedad alienada. En la actualidad, las propuestas tienden a considerar al
sujeto como al discapacitado a rehabilitar, atribuyendo la evolución de su enfermedad,
en parte importante, a la condición social que generó el estigma y el aislamiento; en
estas propuestas privilegian como tema central la lucha por la ciudadanía del enfermo
mental.2 Estas concepciones son las que orientan a los órganos encargados de la
administración de la salud, para generar estructuras institucionales que rehabiliten
al “enfermo mental” y lo “reintegren a la sociedad de los sanos”. El análisis de las
instituciones psiquiátricas revela que su significación estructural estratégica se mantiene
coherente con el terreno político sobre el cual actúan.
1
Las concepciones sobre el enajenado como irresponsable es el soporte de la función que la
psiquiatría aporta a la sociedad y que funda una alianza complementaria entre psiquiatría y derecho. A
partir del siglo XIX los psiquiatras son los tutores de unos menores perversos. La teoría de la degeneración,
peligrosidad, incurabilidad y cronicidad tienen consecuencias en las respuestas institucionales que se
observan hasta nuestros días (Desviat, 1994:21).
2
Entre los principales exponentes de estos movimientos contestatarios y de reforma que se incluyeron
en el ambiguo término de “antipsiquiátricos”, podemos citar a Ronald Laing, David Cooper, Thomas
Szasz, en Inglaterra y Estados Unidos, y a Basaglia en Italia. Otros que contribuyeron a una reflexión
crítica, Deleuze y Guattari, Gentis, Octave y Maud Mannoni. La crítica global e ideológica a la
psiquiatría, en algunos casos, llevó a proclamar la inexistencia de la enfermedad mental y a considerarla
un mito o artefacto pseudo-médico.
288
TRANSICIONES EN SALUD MENTAL
Los estudios que se han desarrollado sobre los aspectos emocionales del sujeto
han tratado de articular al individuo enfermo con la estructura social, señalando los
factores intervinientes como pobreza, desempleo, desnutrición, violencia,
desintegración familiar, etcétera, pero no se ha analizado cómo estas condiciones de
existencia constituyen al sujeto y producen nuevas subjetividades.
Desde la perspectiva de la medicina, los profesionales se aferran a un modelo
biologicista que destaca la etiología de la enfermedad, sin articular cómo los cuerpos
y las enfermedades son constituidos desde lo social. La identidad del cuerpo no es
un dato a priori, sino que depende de las relaciones que el sujeto establece con los
otros y con los signos de la cultura.
Desde nuestra aproximación pensamos, sin negar la participación de los factores
orgánicos, que es en la trama de relaciones sociales donde se constituyen las
representaciones del enfermar, las modalidades de tratamiento y el destino del
sujeto y su padecimiento. Conceptualizamos la producción de la salud-enfermedad
como un entramado complejo donde intervienen experiencias, imaginarios y
significaciones atravesadas por una red de discursos, prácticas e intervenciones que
condicionan la manera en que se ubica y entiende el lugar del sujeto de la salud y
la enfermedad en la sociedad.
La producción de imaginarios y saberes sobre el sujeto y la salud son a la vez
constitutivos de subjetividades, y participan en los significados y en las vivencias del
padecimiento que es construido por y desde los otros. El síntoma se expresa en el
lenguaje y en los actos, para ser descifrado por los otros. En este contexto, los caminos
identificatorios son fundamentales en la construcción de la enfermedad que, desde
esta perspectiva, va más allá de la consideración de un cuerpo entendido
exclusivamente desde el paradigma biológico.
Si bien las condiciones sociales, las condiciones de vida, tienen un lugar central,
en sí mismas y en forma exclusiva, no permiten descifrar la problemática singular de
cada individuo o familia que enferma. Para comprender la problemática de la salud
se hace indispensable analizar las condiciones de producción de la misma, en su
singularidad y por consiguiente, acceder al problema de la temporalidad y de la
historia. Sin este abordaje, ninguna propuesta permitirá avanzar hacia la comprensión
y modificación del “malestar social” que nos aqueja.3
3
G. Canguilhem, en su libro Lo normal y lo patológico, demuestra que lo que suele describirse como
estado patológico sólo es una modificación cuantitativa del llamado estado normal asociado con lo
habitual. La enfermedad, a diferencia de la anormalidad, remite a Pathos, sentimiento concreto de
sufrimiento y de impotencia; sentimiento de vida contrariada.
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La participación colectiva en los procesos de salud
La problemática de la salud mental es entendida a partir de los procesos subjetivos
que involucran diversas identidades, historia y significaciones, construidas por la red
de grupalidades, donde las creencias, los valores, concepciones del mundo tienen
una importancia central. La problematización del campo de la salud no es
independiente de las condiciones socio-históricas y del momento de reflexión por el
que atraviesan las diversas disciplinas. El momento histórico incide en cómo y en
qué condiciones de posibilidad son pensados los problemas de la salud.4 Tras las
diversas concepciones subyace una teoría del sujeto y de los procesos de salud que
generalmente no son explicitadas, pero que intervienen en la mirada y decisiones
que los profesionales tienen en relación con el sujeto.
Los proyectos sobre salud mental, cuando se la menciona, omiten las demandas
y necesidades de los sujetos, reduciendo sus problemas al nivel biológico y a la
satisfacción de necesidades materiales, pero no incluyen generalmente los intercambios
subjetivos y los factores emocionales.5 Entendemos que en todo proyecto sobre salud
mental es necesario considerar la inclusión de los sujetos intervinientes, tanto en la
formulación de sus demandas, como en la implementación de las acciones para
mejorar su situación vital. Esta visión incluye un concepto de autonomía creciente
de los grupos o sujetos en la búsqueda de soluciones a sus problemas y conflictos.
Los grupos se inscriben en un tiempo transindividual que los hace partícipes de
una historia colectiva. Es indispensable que estos proyectos involucren el sistema
cultural y de valores de los actores, para que éstos intervengan responsablemente en
acciones comunitarias.6 Cualquier acción sobre el campo de la salud supone no sólo
4
Refiriéndose a la complejidad del marco en el que se gestan los procesos de transformación en los
servicios de salud, entre los que se incluyen la dinámica de trabajo en equipo y las funciones de mediación
con la comunidad, J. García González y V. Aparicio (1990:7 y s.) plantean que la identidad de los
profesionales implicados no viene dada por la adscripción a “una corriente teórica” sino por la pertenencia
a un proyecto cultural y científico más amplio que subyace al cambio.
5
M. Desviat, en la revista Psiquiatría Pública (1996:143 y s.), plantea sus reflexiones acerca de la
relevancia de escuchar e incluir la experiencia de los pacientes en los servicios y programas institucionales,
“en la atención sanitaria empieza a imponerse el concepto de calidad de vida relacionado con la salud, las
condiciones de vida y la percepción subjetiva de los pacientes [...] cada vez más lo subjetivo prima sobre
las condiciones de vida más objetivables [...] que intentan medir los niveles de satisfacción de las
necesidades básicas —de protección, de estímulo, de pertenencia. Las percepciones subjetivas en ciertos
dominios de la vida tienen más influencia sobre la satisfacción de la vida en general [...] hay que evitar que
la presión asistencial, la educación, la psicofarmacológica [...] nos alejen de la escucha, del entendimiento
global de la persona y de su sentir acerca de la enfermedad y de la cura”.
6
Los estudios sobre antropología y salud, como son los avances de la antropología médica y la
etnografía, abren un amplio campo de investigación indispensable para la comprensión de la problemática
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un proyecto colectivo de acciones institucionales y comunitarias, sino también un
trayecto posible hacia la salud que indique algunas rutas sobre las cuales transitar, de
la patología a la prevención que incluye las condiciones sociales que producen y
precipitan el enfermar.
Si analizamos los movimientos transformadores de la psiquiatría que tuvieron
lugar durante la segunda mitad del siglo pasado, encontramos que las modificaciones
en las prácticas fueron acompañadas de reformas a nivel tanto de la estructura como
de la dinámica de las relaciones de los actores en las instituciones de salud. Para que
esta transformación sea posible, es indispensable contar con una visión integral de la
salud pública y con una voluntad política que facilite y apoye estos cambios.7
Cualquier proyecto que se lleve a cabo debe considerar el momento actual y las
subjetividades emergentes que este momento histórico produce. Problemas como la
violencia, la marginación, el maltrato infantil, depresiones,8 por sólo nombrar algunos,
no pueden interpretarse si no es a partir de referentes específicos que tienen su
arraigo en situaciones muy particulares desde el tiempo y el espacio social que nos
toca atravesar. Las estrategias de intervención no pueden aislarse del medio cultural
en el que el trabajador social tiene que actuar. Por ello, la escucha de la demanda y de
la historia del malestar se hace indispensable.
Pero la inclusión de estas perspectivas distintas requiere de una comprensión
plural de los saberes que intervienen y de una tolerancia a diversas formas de abordaje
que permita la integración de un equipo interdisciplinario. También es necesario
enfrentarse con modelos hegemónicos que entienden la salud desde un único
paradigma en juego, generalmente el modelo médico que implica múltiples
resistencias y una tendencia a la eliminación del conflicto y a la interpretación
monocausal de los fenómenos. La visión comunitaria del trabajo en salud mental se
articula centralmente con los modos de existencia de los grupos y las personas y
en el campo de salud. Estudios etnográficos sobre el lugar y el cuidado de la locura, los aportes de la
antropología al estudio de las relaciones familiares, las inmigraciones, sobre el discurso y la narrativa
y la investigación sobre las redes sociales y comunitarias, representan contribuciones esenciales para el
campo de la salud mental.
7
Entre los movimientos que se gestaron a partir de la Segunda Guerra Mundial, se destacan el
movimiento anti-institucional italiano, la comunidad terapéutica inglesa, la psiquiatría de sector francesa
y la prevención y la psiquiatría comunitaria en Estados Unidos. Estos primeros movimientos han sido
importantes referentes para otros países como Canadá, España y Brasil, que iniciaron más tardíamente
su proceso transformador vinculado con los cambios políticos, sociales y en consecuencia con su sistema
general de salud. Actualmente muchos países tienen algunas experiencias en este campo.
8
La creciente incidencia de estas problemáticas puede verse en el capítulo 5 “Violencia”, en el
reporte de la investigación realizada en los países con bajos ingresos, World Mental Health: Problems and
priorities in low-income countries (1995), Oxford University Press, traducida al español y publicada por la
Organización Panamericana de la Salud en 1997, Washington, D.C.
291
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compromete una forma de abordar estos problemas que implica la capacidad
autogestiva de los interesados en su solución.
Se trata, más que de llevar al sujeto a la institución, de ir al encuentro de los
problemas para gestionar su solución conjuntamente con los profesionales de la salud.
Los ciclos vitales suponen el enfrentamiento a crisis en las que el trabajador comunitario
puede intervenir para detectar y desarrollar una atención precoz.
Los conceptos de intervención en crisis de la psiquiatría comunitaria9 nos permiten
identificar los procesos más importantes que podrían señalar cómo crear estrategias
para intervenir en el momento adecuado que evite la aparición o cronificación de un
problema. A nivel de la sociedad, podríamos hablar también de poblaciones en
riesgo.10 Catástrofes naturales, migraciones involuntarias, situaciones sociales
identificadas, como la drogadicción, problemas escolares, los niños en la calle, etcétera,
nos permiten desarrollar un perfil de problemas a intervenir.
La relación del sujeto de la salud con lo social lleva siempre el sello de la relación
inaugural con la familia, por ello, en cualquier programa de salud ésta tiene también
una fundamental importancia. Pero es necesario atender a los nuevos modelos o
formas de vinculación familiar que la vida moderna está generando. En relación con
la familia, A. Stolkiner (1994) habla de la muerte del Padre y de la tendencia a la
desarticulación o labilización de la estructura familiar, principalmente en las grandes
ciudades. Esto se expresa en menor protección a sus miembros más frágiles, “da la
impresión que el tejido social no contiene a las familias”, observa la autora. En México
observamos la presencia reiterada de familias monoparentales que crean retos a la
salud y a la atención de sus miembros.
Como bien lo señala Emiliano Galende (l992), no es posible resolver estos
problemas a partir de una planificación normativa que interpreta de manera
homogénea y global los problemas de salud para luego aplicar sus técnicas. Se hace
indispensable recurrir a la etnografía para, a través de la participación activa de los
9
Dentro de la psiquiatría comunitaria se observan dos líneas evolutivas en la salud pública de
acuerdo a las concepciones del Estado. La participación comunitaria que centra las obligaciones públicas
en la protección y fomento de la salud y concepción básicamente centralizada y reparadora. La psiquiatría
preventiva se refiere al cuerpo de conocimientos profesionales, tanto teóricos como prácticos, que
plantean un modelo de atención a la salud mental que trascienda la asistencia centrada exclusivamente
en el sujeto enfermo, asiento individual de la patología, para proyectarse en la comunidad tratando de
producir cambios positivos en sus instituciones y en el propio tejido social para modificar factores
predisponentes a la enfermedad y posibilitar el bienestar [G. Caplan (1966), Principles of preventive
psychiatry, Basic Books Inc.. Nueva York, traducción al castellano, Paidós, 1966:43].
10
El concepto de riesgo y la salud comunitaria a partir de la participación ciudadana ha sido
ampliamente desarrollada en Québec, Canadá, con un vanguardista plan, Salud para todos: plan conjunto
para la promoción de la salud. “La revolución tranquila de Québec. El concepto de riesgo”, en La reforma
psiquiátrica, M. Desviat (1994:83 y ss.).
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ciudadanos, conocer sus problemas y detectar de qué manera se relacionan y ubican
frente a su sufrimiento o malestar.
[Esto] nos lleva a revalorizar el saber de los individuos y de la comunidad acerca de
sus sufrimientos, y su propia gestión de bienestar [...] de esa manera es posible
que la llamada participación en salud se convierta no en que la gente participe en
lo que nosotros planificamos, sino que participe en la construcción misma de
aquello que son las respuestas posibles a elaborar para el sufrimiento de la
enfermedad [1992:32 y s.].
Es necesario potencializar en este sentido las posibles respuestas sanas de la
población que suponen una capacidad de organización de sus recursos y de sus
saberes en colaboración solidaria con otros miembros de la comunidad.
Si se sitúan los problemas de salud ligados a las condiciones de vida hay que
pensar una intervención que permita mejorar desde una política sanitaria estas
condiciones, en una dirección más preventiva que asistencial, para que puedan
reducirse las fragilidades subjetivas. Esta forma de entender el problema compromete
medidas tanto políticas, como económicas y sociales, y hacen indispensable un
proyecto colectivo en el campo de la salud mental. Pensar acciones que actúen
sobre el tejido social, que trabajen la solidaridad, el lazo social y la asunción colectiva
de los problemas. Entendemos que el problema de la salud se relaciona con las
redes sociales a las que pertenecen los sujetos en su comunidad y en la sociedad
como un todo. Carlos Sluzki (1995) relaciona los mecanismos o procesos a través
de los cuales la red social y la salud se afectan mutuamente y concluye que, “la
pobreza de la red social afecta negativamente la salud”. Es en la red de las relaciones
sociales donde, como lo plantea Barenblit, “se promueven y construyen la salud y
la enfermedad, el placer y el sufrimiento, la cura o la cronificación; en definitiva la
vida y la muerte en su continuo proceso de intrincadas y azarosas relaciones”
(1990:ii). El sujeto de la salud, en este sentido, es un sujeto político; la salud no
se reduce al campo sanitario, tiene que ver con las condiciones de vida y la manera
en que se establecen las relaciones sociales.
La salud mental como campo
Dentro de los desarrollos más significativos en el campo de la salud mental, como lo
plantea V. Barenblit (1989:i), están los vinculados a los procesos que promueven la
sustitución de los principios y prácticas de la asistencia psiquiátrica tradicional y
generan la fundación del campo de la salud mental, en el que se amplían tanto su
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SALUD MENTAL Y DESARROLLO
terreno problemático como sus concepciones y sus prácticas. Estas condiciones generan
la interacción de redes de atención cada vez más complejas. Más allá de las relaciones
de poder en el ámbito de las prácticas psiquiátricas e instituciones manicomiales que
aún prevalecen, en más de cuarenta años, este campo, como lo describe E. Galende
(1997:20), mostró una expansión y una transformación con la inclusión de la palabra,
como esencial para la constitución del lazo social y de la importancia de la escucha y la
atención a la demanda, en el campo de la intervención. Dentro de las experiencias que
hemos analizado, especialmente en los países en los que se ha desarrollado una reforma
psiquiátrica, destacan las transformaciones de la institución psiquiátrica derivadas de
las concepciones sobre los procesos que inciden en la enfermedad mental, éstos se han
modificado por las reflexiones sobre el sujeto de la salud que han llevado necesariamente
a la interpretación de la cultura y de la sociedad como ámbitos donde se constituye la
subjetividad. Entre las prácticas derivadas de estos procesos, ha sido la psiquiatría
comunitaria la que ha adoptado esta orientación hacia la prevención; también
actualmente las reformas psiquiátricas que tienden a considerar las necesidades
psicosociales de los pacientes y privilegian la atención en la comunidad.
Esto se expresó en la prevención y promoción de valores de salud mental, su
inclusión en los criterios de Atención Primaria de la Salud y la creación de redes
comunitarias para la atención. En este campo se ha creado una tensión entre estos
valores y concepciones de salud mental y las prácticas tradicionales de la psiquiatría.
La salud mental se piensa como inherente a la salud integral y al bienestar social de
los sujetos, familias, grupos, instituciones y comunidad.
Cabe destacar, como Barenblit ha señalado, que en la construcción de este campo
de abordaje se articulan el estudio de los problemas de salud, la investigación de las
necesidades psicosociales y la organización de los recursos para satisfacerlas. Es
importante señalar que este complejo campo de la salud mental se constituye a
partir de la participación y aportes conceptuales de múltiples disciplinas. Los objetivos
se amplían y de ellos se derivan diferentes prácticas orientadas a promover, conservar,
restablecer y rehabilitar la salud mental. La amplitud de objetivos convoca a la
participación de diferentes sectores sociales y a la organización conjunta de proyectos
de bienestar social.
La situación actual de este campo hace necesaria una reapertura a la reflexión,
estos valores del campo de la salud mental y las prácticas que de ellos derivaron, se
gestaron en los años sesenta, apoyados en las consignas del Estado benefactor que
asumía una función prioritaria en la atención de la salud. También los aportes de la
sociología, el psicoanálisis, la antropología, el trabajo social, entre otras disciplinas
que contribuyeron a replantear las fuerzas instituyentes del sujeto de la atención.
Para Galende (1997:21), la transformación del Estado se caracteriza por la
tendencia actual a retirarse de la atención pública de la salud y de la protección
294
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social. Los programas comunitarios en Salud Mental, la Atención Primaria y las
prestaciones en sus servicios se dirigen progresivamente a paliar los efectos de la exclusión
social y la pobreza extrema, con sus problemáticas dominantes, como la violencia en
diferentes ámbitos, las adicciones, depresiones y desamparos. La privatización en este
campo, el avance de empresas médicas y seguros privados de enfermedad, imponen
otras modalidades en que se establecen las condiciones y formas de relación entre el
sujeto de la atención y el profesional. Estas transformaciones conducen a un
reordenamiento de los valores que se habían gestado en el campo de la salud mental.
Los procesos propuestos por los profesionales, en los que se gestaron teorías y métodos
terapéuticos, son desplazados por las imposiciones y exigencias administrativas de estas
organizaciones.
Reflexiones finales
A partir de los interrogantes sobre el sujeto de la salud y de los avatares y vicisitudes
del enfermar, entendemos el proceso salud-enfermedad como algo construido en
la interacción con la sociedad y sus imaginarios, en esa interacción se crean las
significaciones y discursos que recorren y atraviesan las instituciones, las relaciones
intersubjetivas, el cuerpo social en su conjunto. Los imaginarios sociales construidos
sobre la enfermedad, intervienen creando significaciones y discursos que tienen
sus efectos en la subjetividad.
En este complejo campo de estudio nos parece central aproximarnos a las
relaciones que se producen entre el profesional, el sujeto de la atención y la institución.
Entre los fenómenos que se observan y que dan cuenta de las vicisitudes de la
subjetividad, podríamos destacar la disociación entre el sujeto enfermo y la enfermedad,
objeto de conocimiento al que se dirige el desarrollo teórico-clínico, dejando fuera al
sujeto con su contexto y su historia. En la relación médico-paciente, la mirada se
dirige a un cuerpo biológico y no social; la relación es asimétrica en la mayoría de los
modelos médicos de atención (Menéndez, 1990), en ella intervienen la producción
de procesos identificatorios, idealizaciones y relaciones de poder y sometimiento
sustentados en vínculos transferenciales; el trabajador de la salud desarrolla formas
de defensa para enfrentar el dolor y la angustia del paciente (Balint, 1969), estos
recursos inciden en la experiencia emocional del sujeto de la atención. Cuando se
abre la posibilidad de escuchar e incluir la experiencia del sujeto aparece la dimensión
subjetiva puesta en juego en los procesos de salud-enfermedad.
La problemática de salud-enfermedad compromete no sólo a un individuo aislado,
sino también a las relaciones en las que los sujetos están inmersos, instituciones,
grupos, trama familiar y red social.
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SALUD MENTAL Y DESARROLLO
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