SEPSIS POR CATÉTER EN NIÑOS CON TRATAMIENTO DE

SEPSIS POR CATÉTER EN NIÑOS CON TRATAMIENTO DE HEMODIÁLISIS
AUTORES: Dra. Diana Patricia Durán Casal1
Dra. Lourdes Pérez Clemente2
Dr. José Florín Yrabien3
Dr. Juan José Marchena Bequer4
Especialista de 2do grado en Nefrología. Especialista de 1er grado en Pediatría Profesor Auxiliar.
1
Facultad “Calixto García”
Especialista de 1er grado en Pediatría. Diplomada en Nefrología.
2
Especialista de 1er grado en Nefrología. Especialista de 2do grado en Pediatría. Profesor Auxiliar.
3
Facultad “Calixto García”
Especialista de 1er grado en Pediatría y Master en Infectología. Profesor Asistente. Facultad
4
“Calixto García”
Servicio de Hemodiálisis.
Hospital Pediátrico “Centro Habana”.
La Habana. CUBA
RESUMEN
De los 22 pacientes incluidos en el Plan de Crónicos en el Servicio de Hemodiálisis del Hospital
Pediátrico”Centro Habana” en un período de 1 año, 10 tenían como acceso vascular temporal para
hemodiálisis un catéter venoso percutáneo (45.5%). En estos 10 pacientes con catéter venoso
central (CVC) se registraron 26 procesos infecciosos relacionados con el cateterismo, ya que
algunos de ellos presentaron más de un episodio de infección relacionados con el mismo. Los
catéteres utilizados fueron colocados por vía percutánea en las venas subclavia, femoral y yugular
interna. Los catéteres insertados en la vena femoral presentaron el mayor número de
complicaciones infecciosas. Del total de pacientes infectados, el hemocultivo fue positivo para el
mismo germen en 14 casos, lo que evidenció que el 53,8% de los pacientes desarrollaron una
infección a punto de partida del catéter. Los gérmenes que predominaron fueron los grampositivos
(53,7%) representados mayoritariamente por el Estafilococo coagulasa negativo. Las sepsis
sistémicas predominaron en el estudio; todos los pacientes desarrollaron manifestaciones clínicas.
En nuestro servicio la tasa estimada de sepsis por catéter para hemodiálisis fue de 18,1%.
Descriptores DeCS: SEPSIS / CATÉTER / HEMODIÁLISIS
INTRODUCCIÓN
La diálisis es la sustitución artificial de la función renal. Desde su comienzo, hace más de 30 años,
la hemodiálisis (HD) constituye un método sustitutivo eficaz de tratamiento en pacientes con
Enfermedad Renal Crónica Terminal.1 La utilización de los catéteres intravenosos en la HD es de
uso habitual como método rápido para establecer un acceso temporal de HD hasta la realización y
maduración de una Fístula arteriovenosa (FAV)permanente. Correlativamente a la utilización
generalizada de catéteres se ha asistido a la aparición de un número importante de
complicaciones, principalmente infecciosas, asociadas a su uso.2
Los catéteres vasculares son responsables del 10-15% de todas las infecciones adquiridas en el
hospital.3
La infección asociada con el catéter (IAC) es frecuente, manifestándose con síntomas locales
inflamatorios en el lugar de la punción cutánea o en el trayecto subcutáneo como son: dolor, rubor,
eritema, calor, edema local, cordón venoso palpable y presencia de pus, o puede pasar inadvertida
hasta que el paciente presenta una bacteriemia, (infección generalizada) pudiendo dar lugar a
complicaciones
severas
(endocarditis,
meningitis,
osteomielitis,
etc.).
La
infección,
fundamentalmente la sistémica está asociada a un incremento de la morbimortalidad (10-20%), a
una estancia hospitalaria prolongada y a un incremento del coste médico.2—3-4
Sepsis por catéter: Es un cuadro infeccioso determinado por la invasión del organismo por
gérmenes provenientes de un catéter intravascular una vez descartada otras fuentes de infección.
Es importante determinar los mecanismos patogénicos implicados en la IAC. La llegada de los
microorganismos al torrente circulatorio se produce fundamentalmente por dos vías: por la
superficie externa del catéter, vía extraluminal, o por el interior del catéter, vía intraluminal, a partir
de un líquido de infección contaminado o de una conexión. Aunque menos frecuente, también se
puede colonizar la punta del catéter por siembra hematógena, a partir de un foco séptico distante.
El diagnóstico de la infección relacionada con un catéter intravascular debe basarse en la
presencia de signos clínicos y en los resultados de estudios microbiológicos.
Las estrategias para la prevención se basan en el correcto cumplimiento de las medidas de
asepsia y antisepsia durante la inserción del catéter y conservación de las vías vasculares, con
buena desinfección mecánica y química del sitio de la punción, lavar las manos y mantenerlas
asépticas, así como las superficies externas de las conexiones antes de cualquier manipulación.4
Una vez establecido el diagnóstico de la IAC conlleva la toma de decisiones que van dirigidas a
retirar o mantener el catéter responsable de la infección y a iniciar tratamiento antimicrobiano
adecuado.2-3-4-5--6
Es nuestro propósito caracterizar las Infecciones relacionadas a catéteres (IAC) y resaltar la gran
importancia que tienen en los pacientes que están en un programa de hemodiálisis, por la
necesidad de tratarlas precozmente.6
MATERIAL Y MÉTODO
Se estudiaron los expedientes clínicos de los 22 pacientes incluidos en el Plan de crónicos, que
recibieron tratamiento de hemodiálisis en el Servicio de Diálisis del Hospital Pediátrico Centro
Habana, durante el año 2005. De los 22 pacientes, 10 tenían como acceso vascular para
hemodiálisis un catéter venoso y 12 Fístula arteriovenosa (FAV), los cuales fueron excluidos. Se
analizaron algunos factores relacionados con la infección asociada al catéter como el lugar de
inserción del mismo, las manifestaciones clínicas y los gérmenes más frecuentes responsables de
la Infección por catéter.
Se consideraron sépticos aquellos pacientes que desarrollaron manifestaciones clínicas evidentes
de infección sin foco aparente y hemocultivos positivos, se incluyeron además los que presentaron
sepsis clínicas que no tenían relación con su enfermedad inicial, aun con hemocultivo negativo.
Los datos obtenidos se volcaron en tablas y gráficos para su posterior análisis.
RESULTADOS
De los 22 pacientes a los cuales se les realizó Hemodiálisis durante el año 2005 en el Servicio de
Hemodiálisis del Hospital Pediátrico “Centro Habana”, 10 tenían como acceso vascular para dicho
proceder dialítico un catéter venoso central (CVC) (45,5%), como refleja la tabla 1.
En la tabla 2 se muestran los resultados de los cultivos de catéteres teniendo en cuenta el sitio de
inserción. Se aprecia que todos los pacientes que tenían como acceso vascular temporal para
hemodiálisis un catéter venoso desarrollaron un proceso infeccioso relacionado con el mismo y
algunos de ellos presentaron más de una infección asociada con el cateterismo.
Se enviaron a Microbiología los catéteres retirados a los pacientes con signos y síntomas de
infección. La tabla 3 muestra que en 10 pacientes con catéter venoso central (CVC) se
desarrollaron 26 procesos infecciosos relacionados con el cateterismo, ya que algunos de ellos
presentaron más de un episodio de infección relacionados con el mismo. En la tabla 4 se aprecia
que en el hemocultivo hubo coincidencia de aislamiento de igual germen en 14 casos, para un
53,8%, lo que nos permitió afirmar la existencia de infección por catéter en estos pacientes sin otra
causa aparente.
En cuanto a la frecuencia de gérmenes aislados responsables de la infección relacionada al
catéter, como se muestra en la tabla 5, en nuestro estudio encontramos un discreto predominio de
los gérmenes Gram. Positivos (53,7%), representados mayoritariamente por el Estafilococo
coagulasa negativo sobre los restantes gérmenes, seguido por los hongos (Candida spp).
En la tabla 6 se aprecia que la fiebre con o sin temblores es el síntoma principal de la infección
asociada a catéteres, estando presente en el 76.9% de los episodios de infección.
Tabla 1 – Tipo de acceso vascular
Total de
pacientes
22
CATÉTER
FAV
No
%
No
%
10
45,5
12
54.5
Tabla 2 – Cultivo de catéter según el sitio de inserción
Cultivo (+)
No de casos
8
No
20
%
76,9
Vena femoral
1
5
19,2
Vena yugular interna
1
1
3,9
Sitio de inserción
Vena subclavia
Tabla 3 – Sepsis por catéter
Total de
IAC
Cultivo(+)
Cultivo(-)
Hemocultivo(+)
catéter
10
26
No
%
No
%
No
%
18
69,2
8
30,7
15
5,7
Tabla 4 – Relación entre el hemocultivo y cultivo del catéter
Relación
Igual germen
Diferente germen
Sin crecimiento
Contaminado
Hemocultivo
14
1
7
4
%
53,8
3,8
26,9
15,3
Tabla 5 – Frecuencia de gérmenes aislados
Estafilococo coagulasa negativo
Estafilococo spp
Candida spp
E.coli
BNF
10
4
10
1
1
38,4%
15,3%
38,4%
3,8%
3,8%
Tabla 6 – Manifestaciones clínicas más frecuentes
Fiebre
20 casos
76,9%
Temblores
1 caso
3,8%
Secreción
5 casos
19,2%
DISCUSIÓN
Desde su comienzo, hace más de 30 años, la Hemodiálisis constituye el modo de vida de miles de
personas. Debido al compromiso inmune de estos pacientes y a la presencia permanente de un
cuerpo extraño, son elevadas las posibilidades de que desarrollen una infección.1
El uso de catéteres venosos centrales (CVC) se ha ido extendiendo, desde su incorporación a
partir de la década del 60, en numerosos campos terapéuticos. Uno de ellos son los
procedimientos de hemodiálisis, en los cuales, la utilización de los catéteres venosos es de uso
habitual como método rápido para establecer un acceso vascular temporal de hemodiálisis hasta la
realización y maduración de una fístula arteriovenosa permanente.2
Los catéteres de acceso vascular temporal más utilizados son los colocados por vía percutánea en
una vena grande, las localizaciones habituales para estos catéteres son las venas subclavias,
femoral y yugular interna. En nuestro estudio los catéteres insertados en la vena femoral
presentaron el mayor número de complicaciones infecciosas, coincidiendo con estudios recientes
de Ojeda y colaboradores que ponen de manifiesto el alto riesgo de infección en esta localización
debido a que la densidad bacteriana es más elevada a ese nivel por la posible colonización
entérica.2
Los catéteres vasculares son los responsables del 10-15% de todas las infecciones adquiridas en
el hospital.3 Dentro de estas, las infecciones relacionadas con cateterismo centrovenoso
contribuyen a prolongar la estadía de los pacientes, al incremento del coste médico, así como
ponen en peligro la vida de estos.2-5
En nuestro servicio la incidencia estimada de sepsis por catéter venoso fue elevada, sin embargo,
cifras similares encontramos en los distintos trabajos publicados donde hay grandes discrepancias
en los resultados, ya que la información relativa a la frecuencia de las infecciones relacionadas con
catéteres es muy confusa y variable, debido a la diversidad metodológica de los estudios que
aportan los datos.4
En nuestro estudio logramos una coincidencia de aislamientote igual germen en el 53,8%, similar a
lo señalado por otros autores5. En un porcentaje de nuestros pacientes se incubó positivo el cultivo
de la punta del cateter, además de presentar manifestaciones clínicas de sepsis (bacteriemias) y
con hemocultivos negativos, lo que atribuimos al uso de antibióticos de amplio espectro, al
momento de la toma de la muestra, así como de su traslado.4-5-6
Con el análisis de los gérmenes aislados en los cultivos, en nuestro estudio se pone de manifiesto
que los microorganismos que con mayor frecuencia están implicados son los gérmenes Gram.
positivos, coincidiendo con los reportes de la literatura revisada1-2-3-4-5-Y dentro de estos, según
Decker y colaboradores el Estafilococos aureus y el coagulasa negativo están siendo cada vez
más tenidos en cuenta en la sepsis por CVC.
Por consenso, solo se deben enviar a Microbiología para cultivo los catéteres procedentes de los
pacientes con signos y síntomas de infección.4 Aunque actualmente existen métodos alternativo
que demuestran la infección del catéter sin la obligatoriedad ”a priori” de su retirada.2-4
Las estrategias de prevención se basan en la correcta manipulación de los catéteres, con extremas
medidas de asepsia y antisepsia. La formación continuada del personal para su cumplimiento, la
inserción y el mantenimiento de los dispositivos intravasculares, son la base fundamental de la
prevención de las Infecciones relacionadas con catéteres. Para lo cual deben establecerse
protocolos escritos de todos los procedimientos relacionados con la prevención de las infecciones.
4-5
CONCLUSIONES
 En nuestro trabajo encontramos una alta frecuencia de infecciones relacionadas con el catéter
vascular para hemodiálisis por paciente.
 La incidencia estimada de infección relacionada en nuestra unidad fue del 18,1%.
 El catéter colocado en la vena femoral presentó el mayor número de complicaciones
infecciosas.
 Identificamos un ligero predominio de gérmenes Gram. positivos, encabezados por el
Estafilococo coagulasa negativo (53,7%) sobre los restantes gérmenes responsables de la
Infección Asociada a Catéter.
 La fiebre fue la forma clínica de presentación más frecuente, encontrándose en el 76,9%. de
los casos.
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Catheter- Related Infections: A Prospective, Randomized study”. Am J Med.
2003;115:352-357
AUTOR PRINCIPAL: Dra. Diana Patricia Durán Casal
Correo electrónico: [email protected]