Conferencia Clínico

Enfermedades
desmielinizantes y
dismielinizantes.
Dr. José Flores Rivera
Clínica de enfermedades desmielinizantes
Laboratorio de Neuroinmunología
Jefe del departamento de pregrado y posgrado
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
Mielinización Normal.
•
•
•
•
•
•
Se inicia en el 5to. mes fetal, dura toda la
vida, casi completa 2 año, algunas vías de
asociación aún no mielinizadas hasta 20-30
años.
De caudal a cefálico.
De dorsal a rostral.
De medial a lateral.
Del centro a la periferia.
De sensorial a motor.
Mielinización Cuerpo Calloso
Se inicia de caudal a
rostral.
• Esplenio 4 meses.
• Cuerpo y rodilla 4-6
meses.
• Pico o rostrum 8
meses.
•
Enfermedades desmielinizantes
Esclerosis múltiple
Encefalomielitis diseminada aguda
Mielinolisis pontina central
Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Leucoencefalopatía multifocal
progresiva
Esclerosis Múltiple
•
•
•
Es el prototipo de las enfermedades
inflamatorias desmielinizantes.
Es la enfermedad desmielinizante
adquirida más común.
Causa desconocida.
Esclerosis Múltiple
•
Adultos jóvenes-mujeres 2>hombres
•
10 – 59 años.
•
Mujeres: Lupus, enfermedad tiroidea
autoinmune y esclerodermia.
Las infecciones pueden ser el punto
gatillo de exacerbación de la EM.
•
Presentación
•
Alteraciones sensitivas: 30%
•
Neuritis óptica: 16%
Déficit motor: 9% Mielopatía Progresiva Crónica
Debilidad lentamente progresiva, espasticidad
o ambas.
•
Clasificación
Inicio y curso de la enfermedad
• Brote-remisión 90 %
• Progresiva primaria 10%
• Secundariamente progresiva
Variantes de EM
•
•
•
•
Síndrome de Devic: Neuromielitis óptica
Desmielinización necrotizante
Esclerosis difusa: Shilder, presentación
aguda y desmielinización extensa.
Marburg: Leucoencefalopatía fulminante
Esclerosis concéntrica de Balo:
desmielinización monofásica aguda
Criterios Diagnósticos
•
Paty et al-1988
•
Fazekas et al-1988
•
Barkhof et al-1997
4 lesiones
> 3 lesiones incluyendo 1
periventricular
3 lesiones con 2 sig.
Infratentorial
Periventricular
> 5 mm de diámetro
4 lesiones
> 1 yuxtacortical
> 1 con reforz o > 9 sin reforz
> 1 infratentorial
> 3 periventricular
Neurology 1 38(12), 1988
Brain 120, 1997
Evolución de los criterios / EM
Schumacher et al, 1965
Poser et al, 1983
Incluye análisis de LCR, neuroimagen, potenciales evocados.
McDonald et al, 2001
Se incluyen los criterios de RM para diseminación
en espacio y tiempo (1 mes).
Ann NY Acad Sci. 1965122:552.
Ann Neurol. 1983;13:227.
Ann Neurol 2001;50:121.
Esclerosis Múltiple
Nodulares u ovoides
Milímetros a >1 cm.
Bien definidas, confluentes
Diferencial de tumores, metástasis o
procesos infecciosos
Pérdida de volumen
Esclerosis Múltiple
Distribución anatómica:
• Tractos largos de sustancia blanca:
cuerpo calloso, tallo cerebral (fascículo
longitudinal medial, pedúnculo cerebeloso
medio).
• Sistema de fibras U
• Dedos de Dawson
• Estriación subcallosa:
FLAIR sagital – 2mm sens: 94% esp:84%
Imagen
T1: Isointensas o moderadamente
hipointensas-agujeros negros
Reforzamiento post contraste
Imagen
DP y T2: Hiperintensidades . Aumento del Liq.
Extracelular, desmielinización y pérdida axonalaum. Liq. intracelular
T2
DP
T1
T2
T1 c/G
FLAIR
Imagen
FLAIR: Fluid Atttenuated Inversion-Recovery
Tiempo de inversión largo suprime el agua libre- LCR
Lesiones hiperintensas
EM
FLAIR
Espectroscopía
•
Espectroscopía: Existe disminución del NAA.
•
Níveles elevados de Cho: productos de la degradación de
la mielina o de inflamación.
•
Esto sugiere un papel en la detección de anormalidades
del metabolismo de membrana.
Co, Co/Cr, lipidos, Mi, Mi/Cr y
Lactatos
Cr, Naa y Naa/Cr
Espectroscopía
•
Diferenciar las formas secundariamente progresivas de
la forma brote-remisión, con valores menores en las
relaciones Naa/Cr y Naa/Co, en esta última.
• Placas agudas v/s crónicas.
• Diferenciar de las lesiones
pseudotumorales.
• Seguimiento de la evolución de la
enfermedad, mejoría con el aumento
del índice de Naa/Cr.
• Monitoreo de la respuesta terapéutica
Progresión de la discapacidad física
La escala EDSS es una herramienta validada para determinar el grado de
discapacidad física en pacientes con EM
Paciente permanece en cama
Muerte
Restringido a silla de ruedas
Necesidad de asistencia
para caminar
Incremento en la dificultad
para caminar solo
200
10
500
9
Discapacidad
mínima
Examén neurológico
normal
0
1 1.5
3 3.5
2.5
2
4
4.5 5
5.5
6
6.5
Adapted from Kurtzke. Neurology. 1983;33:1444.
7
7.5
8
8.5
9.5
Terapia modificadora de la enfermedad
Primera línea
IFN β1a 30
 IFN β1a 22
 IFN β1a 44
 IFN β1b
 Acetato de glatiramero

Segunda línea
Natalizumab
 Mitoxantrona

“Therapy: interrupted”
%
Cáncer
Asma Epilepsia VIH Hipertensión EM
Depresión Diabetes
Berg et al. Ann Pharmacother. 1993;27(suppl):S1. Cuzick and Edwards. Lancet. 1999;353:930.
Hadijmichael et al. Neurology. 1999;52:A549. Treadaway et al. AAN. 2006. World Health Organization.
Adherence to Long-Term Therapies—Evidence for Action. 2003.
K.Z.M
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HISTORIA CLINICA
EVP
31 años
• APP: Hace 5 años pérdida súbita de la
visión de ojo derecho, valorada en el INNN
con esteroides IV por 3 días mejorando
parcialmente a la semana y ad-integrum en
3 semanas.
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PADECIMIENTO ACTUAL:
Desde hace un año alteraciones en las funciones mentales que dificultan operaciones
matemáticas simples y limitación para la lectura evidenciado por falta de comprensión de
los textos escritos de circulación diaria.
Cambios conductuales hace 2 años refiriendo ser religiosa, disminución de la libido y muy
reservada en su vestir.
Movimientos involuntarios en extremidades superiores.
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Enfermedades Dismielinizantes
•
Leucodistrofias:
Enf. Lisosomales
Alteraciones peroxisomales
Disfunción mitocondrial
Defectos genéticos que resultan en la
síntesis anormal, mantenimiento o
catabolismo de la mielina del SNC
Lisosomales
•
•
•
•
•
Leucodistrofia metacromática
Enfermedad de Krabbe
Fabry
Niemann-Pick
Mucopolisacaridosis
Leucodistrofia Metacromática
• 1910. Primer descripción por Alzheimer.
•
•
•
•
Es la leucodistrofia hereditaria más
frecuente-1:100,000 nacidos vivos
Enfermedad lisosómica
Deficiencia de Arilsulfatasa A
Autosómica recesiva
Leucodistrofia Metacromática
Desmielinización simétrica-respeta fibras U
subcorticales
• Acúmulo de galactosilceramida
•
•
Formas clínicas:
Infantil tardía.
Juvenil
Adulta
• Localización: Sustancia blanca periventricular
anterior, cuerpo calloso y cápsula interna.
Imagen
•
TC: Dilatación
ventricular,
hipodensidades en
la sustancia blanca,
no refuerza con el
contraste
TC c/C
Imagen
RM: Señal alta difusa
confluente en la
sustancia blanca
periventricular y en
cerebelo. Tálamos
hipointensos.
• Pérdida de volumen
corticosubcortical
•
Imagen
No F-U
Leucodistrofia Metacromática
M-17a
T2
Enfermedad de Krabbe
•
Leucodistrofia de células globoides
Insuficiencia de hidrolasa
galactocerebrósido beta-galactosidasa
•
Transmisión Autosómica recesiva en el
•
Cr 14.
•
•
Prevalencia 1:50,000
Inicia entre los 3 y 6 meses de edad
Enfermedad de Krabbe
•
SNC: Cúmulos perivasculares de células
“globoides” multinucleadas y epitelioides
mononucleares.
•
SNP: Degeneración axonal
•
Acúmulo de galactosil-ceramida y
galactosil-esfingosina: citotóxica para la
oligodendroglia.
Enfermedad de Krabbe
•
•
•
Infantil – más frecuente
Infantil Tardía
Adulta
Enfermedad de Krabbe
Estadio 1. Hiperirritabilidad,
hipersensibilidad a cualquier estímulo.
Hipertermia. Retardo psicomotor.
Estadio 2. Degeneración acelerada.
Hipertonía, hiperreflexia y atrofia óptica.
Crisis convulsivas.
Estadio 3. Descerebración, ceguera, sordera.
Muerte.
Enfermedad de Krabbe
•
•
Simétrica
Localización: centros semiovales y
corona radiada, respeta fibras U
cerebelo
Lóbulos occipital y parietal-inicio
Enfermedad de Krabbe
• RM: Hiperintensidad
simétrica y
confluente de la
sustancia blanca
• Parieto-occipitales
Enfermedad de Krabbe
• TC: Tálamos y ganglios basales
hiperdensos
• Corona radiada y cerebelo
• Densidad baja difusa de la
sustancia blanca periventricular
Enfermedad de Krabbe
T2
Peroxisomales
•
•
•
•
•
Adrenoleucodistrofia Lig a X
Sindrome de Zellweger
Adrenoleucodistrofia neonatal
Enf de Refsum
Abetalipoproteinemia
Adrenoleucodistrofia Lig al X
•
Enfermedad de Schilder (1912)
•
Elevación en suero de ácidos grasos de
cadena larga-no metabolizados
Defecto de la enzima lignoceroyl
coenzima A ligasa
Brazo largo del Cr 18
Afecta CNS, corteza adrenal y testículos
•
•
•
Adrenoleucodistrofia Lig al X
•
4-8 años de edad
•
Alteraciones motoras y sensitivas,
marcha espástica, crisis convulsivas
(20%), disartria, disfasia y
alteraciones visuales
20 % tienen enfermedad de
Addison. .
•
Adrenoleucodistrofia Lig al X
•
Adrenomieloneuropatía
Paraparesia espástica progresiva
Nivel torácico
Insuficiencia adrenal e hipogonadismo
Imagen
•
FLAIR
Involucro de lóbulos
occipitales, afecta a la
sustancia blanca caudal.
Imagen
T1
T1 c/G
Defecto metabólico desconocido
•
•
•
Enfermedad de Alexander
Pelizaeus-Merzbaher
Distrofia muscular congénita
Enfermedad de Alexander
•
•
•
Leucoencefalopatía no familiar
Etiología desconocida
Descrita en 1949 por Alexander
Enfermedad de Alexander
•
Infantil: 6m .retardo psicomotor, megalencefalia
(con o sin hidrocefalia progresiva), espasticidad y
crisis convulsivas.
Juvenil: 7 y 14 a. disfunción bulbar, nistagmo,
ptosis, diplejía facial y atrofia lingual.
Espasticidad, debilidad y ataxia. Función mental
normal.
• Adulto: simular Esclerosis Múltiple
• Macrocefalia
•
Enfermedad de Alexander
•
•
Característica principal: Fibras de Rosenthal en
CNS- Inclusiones proteinaceas intracitoplasmáticas en
astrocitos fibrosos.
No patognomónicas-Astrocitomas, alteraciones
inflamatorias y vasculares
•
Anormalidades de la sustancia blanca frontal
Reforzamiento postcontraste presente en GB y
regiones periventriculares.
•
Muerte : 2-3 años después del diagnóstico
•
Imagen
•
•
Incremento anormal
de la señal en la
sustancia blanca
Reforzamiento con
contraste
T1 c/G
T2
E. ALEXANDER.
Pelizaeus-Merzbacher
•
•
•
•
Trastorno recesivo ligado a X
Pérdida de lípidos específicos de la
mielina
Alteración de la función de
oligodendrocitos-hipomielinización
Patología: mielina perivascular
preservada, pero rodeada por mielina
anormal-aspecto tigroide
Pelizaeus-Merzbacher
•Forma
neonatal-rápidamente fatal
•Forma
clásica- jóvenes –curso más
prolongado
•Nistagmo,
alt. esxtrapiramidales y
lento desarrollo psicomotor
•Afecta
fibras U
Pelizaeus-Merzbacher
•
•
•
•
Alta intensidad de señal en forma difusa
en T2
Aspecto en parches-desmielinización
tigroide
Fosa posterior y tallo pueden ser
normales.
Ganglios basales pueden tener baja
señal en T2-depósitos de hierro.
Pelizaeus-Merzbacher
Alteraciones de aminoacidos
•
Enfermedad de Canavan
Enfermedad de Canavan
•
•
•
•
•
Trastorno autosómico recesivo
Deficiencia de N-acetilaspartilasa
La desmielinización involucra toda la
sustancia blanca-fibras U –durante los
primeros 6 meses de vida.
Macrocefalia
Cerebro de aspecto espongiformequistes de diferentes tamaños
Enfermedad de Canavan
•
•
•
Intensidad de señal alta difusa en T2
Aspecto similar a la enfermedad de
Pelizaeus-Merzbaher
Estudios de espectroscopía por RM: Pico
elevado de N-acetil aspartato (NAA).
Enfermedad de Canavan
Enfermedad de Canavan
Resumen
Falta casi completa en la mielinización:
Enfermedad de Canavan
Pelizaeus-Merzbacher
Mayor involucro frontal
Alexander
Mayor involucro occipital
Adrenoleucodistrofia
Resumen
•Macrocefalia
Alexander
Canavan
•Hiperdensidad en NB
Krabbe
•Reforzamiento al contraste
Alexander
•Afecta fibras U
Alexander
Canavan
Adrenoleucodistrofia