Diapositiva 1

HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO.
UNA ALTERNATIVA A LA
CIRUGÍA
Patricia Díaz Guardiola
Moderadora: Belén Vega Piñero
Hospital Universitario de Getafe
“ Cuando hables procura que
tus palabras sean mejores
que el silencio ”
Proverbio
CASO CLÍNICO:

Motivo de consulta:

Hipercalcemia en mujer 77 años
CASO CLÍNICO:

Antecedentes personales

DM-2 en tratamiento dietético

HTA en tratamiento con Enalapril 20mg/12
horas

Insuficiencia renal crónica (ClCr 40-50 ml/min)

Carcinoma de mama multifocal, ductal y
lobulillar → mastectomía derecha (1997)
Historia clínica

Mujer de 77 años, remitida por Oncología
a las consultas de Endocrinología en el
año 2001, por Calcemia de 11,5 mg/dl
(8,5-10,5) y PTHi 115 pg/ml

Asintomática

Aportaba Gammagrafía ósea negativa
Pruebas complementarias

Calcemia: 10,7 mg/dl (8,5-10,5)

Fósforo: 2,66 mg/dl (2,4-4,5)

Calcio iónico: 5,18 mg/dl (3,9-5,2)

PTH: 125 pg/ml (10-65)

Calciuria: 235,4 mg/d (50-250)

Fosfaturia: 1057 mg/d (350-1200)

Cr: 1,4 mg (0,5-1,2) ClCr 51 ml/min
Pruebas complementarias

Calcemia: 10,7 mg/dl (8,5-10,5)

Fósforo: 2,66 mg/dl (2,4-4,5)

Calcio iónico: 5,18 mg/dl (3,9-5,2)

PTH: 125 pg/ml (10-65)

Calciuria: 235,4 mg/d (50-250) EFCa: 0,77

Fosfaturia: 1057 mg/d (350-1200)

Cr: 1,4 mg (0,5-1,2) ClCr 51 ml/min
Pruebas complementarias

MIBI: Adenoma paratiroideo inferior izquierdo
DIAGNÓSTICO

Hiperparatiroidismo primario por
adenoma paratiroideo
TRATAMIENTO
¿Cumple criterios
quirúrgicos?
Criterios quirúrgicos

Edad < 50 años ------------------------------------ 77 años

Calcio sérico 1 mg/dl por encima
-------------- 10,7 mg/dl
del límite superior de normalidad
---------------------------- 235,4 mg/dl

Calciuria > 400 mg/dl

Reducción del ClCr > 30% ----------------------- 51 ml/min

Litiasis renal ----------------------------------------- No

Osteoporosis: t score < -2,5 ds

Demanden cirugía o
---------------------------- No
imposible el seguimiento
---------------- No
NO INDICADA LA
CIRUGÍA
Vigilancia
Con hidratación y diuréticos de asa, se
consiguió controlar las cifras de calcio,

Diagnosticada en el año 2003 de un tumor
renal de 6,5 cm  Hipernefroma
¡¡¡No me
quiero
operar!!!
Hasta que a los 5 años presenta la
siguiente analítica:

Calcemia: 12,3 mg/dl (8,5-10,5)

Fósforo: 2,8 mg/ dl (2,4-4,5)

Calcio iónico: 5,93 (3,9-5,2)

PTH: 220 (10-65)

Vitamina D: 45 pg/ml (15-65)

Calciuria: 245 mg/d (50-250)

Fosfaturia: 508 mg/d (350-1200)

Cr: 1,57 mg (0,5-1,2) ClCr 38 ml/min

Hormonas tiroideas en equilibrio.

Metanefrinas: normales
Hasta que a los 5 años presenta la
siguiente analítica:

Calcemia: 12,3 mg/dl (8,5-10,5)

Fósforo: 2,8 mg/ dl (2,4-4,5)

Calcio iónico: 5,93 (3,9-5,2)

PTH: 220 (10-65 pg/ml)

Vitamina D: 45

Calciuria: 245 mg/d (50-250)

Fosfaturia: 508 mg/d (350-1200)

Cr: 1,57 mg (0,5-1,2) ClCr 38 ml/min

Hormonas tiroideas en equilibrio.

Metanefrinas: normales
Criterios quirúrgicos

Edad < 50 años --------------------------------------- 82 años

Calcio sérico 1 mg/dl por encima
------------------ 12,3 mg/dl
del límite superior de normalidad

Calciuria > 400 mg/dl

Reducción del ClCr > 30% -------------------------- 38 ml/min

Litiasis renal ------------------------------------------- No

Osteoporosis: t score < -2,5 ds --------------------- No

------------------------------- 245 mg/dl
Demanden cirugía o
------------------------------- No
imposible el seguimiento
Criterios quirúrgicos

Edad < 50 años --------------------------------------- 82 años

Calcio sérico 1 mg/dl por encima
------------------ 12,3 mg/dl
del límite superior de normalidad

Calciuria > 400 mg/dl

Reducción del ClCr > 30% -------------------------- 38 ml/min

Litiasis renal ------------------------------------------- No

Osteoporosis: t score < -2,5 ds --------------------- No

------------------------------- 245 mg/dl
Demanden cirugía o
------------------------------- No
imposible el seguimiento
CRITERIOS QUIRÚRGICOS
La paciente rechaza la cirugía
CIRUGÍA
TRATAMIENTO MÉDICO
Búsqueda
UNA ALTERNATIVA
1. Ácido Zoledrónico
2. Cinacalcet
 Tratamiento agudo
 Tratamiento crónico
ÁCIDO ZOLEDRÓNICO

Bifosfonato de administración intravenosa

INDICACIONES:

Neoplasia avanzada con afectación ósea

Hipercalcemia tumoral.

Paget

DOSIS: 4 mg en infusión de 15 minutos

CONTRAINDICACIONES:

Embarazo y lactancia

Hipersensibilidad

Insuficiencia renal severa (ClCr <30 ml/min)
ÁCIDO ZOLEDRÓNICO

EFECTOS SECUNDARIOS
Frecuentes
Menos frecuentes
1. Síndrome gripal (9%)
2. ↓ P (20%) ↓ Ca asintomática (3%)
3. Gastrointestinales (5,8%)
4. Anemia grave (5,2%)
5. Disfunción renal (2,3%)
6. Reacción local en punto infusión (1%)
7. Anorexia (1%)
8. Conjuntivitis (1%)
1. Trombopenia, leucopenia
o pancitopenia
2. Erupción, prurito
3. Bradicardia
4. ICC
5. ↓ Mg y K ó ↑ K y Na
6. Cefalea
7. Osteonecrosis mandíbular
CINACALCET


Calciomimético.
MECANISMO DE ACCIÓN:
Glándula paratiroides
Cinacalcet
Receptor Calcio
CINACALCET



INDICACIONES:

Hiperparatiroidismo secundario a insuciencia renal en diálisis

Hipercalcemia de los carcinomas paratiroideos.
DOSIS:

30-180 mg/d en hiperparatiroidismo secundario

30 a 240 mg/d en carcinoma paratiroideo
CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad

Embarazo y lactancia  No suficiente experiencia

Insuficiencia renal  No necesita ajuste de dosis

Insuficiencia hepática  Aumenta la vida media, no precia ajuste de dosis,
precaución
CINACALCET

EFECTOS SECUNDARIOS
Frecuentes
Menos frecuentes
1. Naúseas (31%) y vómitos (27%)
2. Anorexia
1. Convulsiones
3. Mareo y vértigo
2. Dispepsia
4. HTA o hipotensión
3. ICC
5. Hipocalcemia
6. ↓ testosterona
PROBLEMA

La hipercalcemia por hiperparatiroidismo
primario no está contemplado en las
indicaciones de los tratamientos
Zoledrónico
1.Neoplasia avanzada con afectación
ósea
2. Hipercalcemia tumoral.
Cinacalcet
1. Hiperpara secundario a insuciencia
renal en diálisis
2. Hipercalcemia de los carcinomas
paratiroideos
BIBLIOGRAFÍA

Rodan GA. Bisphosphonates and primary hyperparathyroidism. J Bone
Miner Res. 2002 Nov;17 Suppl 2:N150-3

Peacock M, Bilezikian JP, Klassen PS Cinacalcet hydrochloride maintains
long-term normocalcemia in patients with primary hyperparathyroidism. J
Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan;90(1):135-41.

Shoback DM, Bilezikian JP, Turner SA, The calcimimetic cinacalcet
normalizes serum calcium in subjects with primary hyperparathyroidism. J
Clin Endocrinol Metab. 2003 Dec;88(12):5644-9

Silverberg SJ, Bone HG 3rd, Marriott TB. Short-term inhibition of
parathyroid hormone secretion by a calcium-receptor agonist in patients
with primary hyperparathyroidism. N Engl J Med. 1997 Nov 20;337(21):
1506-10.
Peacock M, Bilezikian JP, Klassen PS Cinacalcet hydrochloride maintains
long-term normocalcemia in patients with primary hyperparathyroidism. J
Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan;90(1):135-41.
• 72 Pacientes
• 52 semanas
CINACALCET
PLACEBO
Calcio normal
73%
5%
PTH
↓ 7,6%
↑ 7,7%
DMO
=
=
TRATAMIENTO

Se valoró riesgo-beneficio

Se le explicó a la paciente el “uso
compasivo” de los fármacos, así como
efectos secundarios y riesgos

La paciente dio su aprobación con la firma
de consentimiento informado ante testigo

Autorización del Ministerio de Sanidad y
consumo
RESULTADOS

El día D  Infusión de 4 mg de Zoledrónico

Sin complicaciones
Calcio total: 12,4  9,4 mg/dl
Calcio iónico: 5,69  5,21 mg/dl
Al mes calcio total: 11,8 e iónico 5,45 mg /dl
RESULTADOS

Cinacalcet: 30 mg en la comida
Mg/dl
12
11,5
11
10,5
Calcio total
10
9,5
9
8,5
8
0
1
4
14
Mg/dl
22
35
Semanas
6
5,8
5,6
5,4
5,2
Calcio iónico
5
4,8
4,6
4,4
4,2
4
0
1
4
14
22
35
Semanas
PTH
Mg/dl
260
240
220
200
180
160
140
120
100
0
1
4
14
22
35
Semanas
RESULTADOS
Basal
1
semana
4
semanas
14
semanas
22
semanas
35
semanas
247
134
197
231
PTH
220
Ca total
11.8
10.5
10.6
10
10.2
10.2
Ca
iónico
5.45
5.01
4.81
4.85
4.89
4.6
Fósforo
3
3.44
3.8
3.63
3.55
3.46
TRAS 8 MESES DE TRATAMIENTO

Calcemia Normal

PTH, en un principio disminuyó, después aumentó

¿Mecanismo de acción?
Cinacalcet
Glándula
paratiroides
Receptor
Calcio

No ha presentado efectos secundarios

Asintomática, muy buen estado general
DESVENTAJAS

Poca experiencia de uso

Efectos a largo plazo

Precio
CONCLUSIÓN

El zoledrónico y el Cinacalcet podrían ser una
alternativa a la cirugía en el hiperparatiroidismo
primario no operable con calcemia elevada
• Eficaces
• Seguros
“Las preguntas no son
nunca indiscretas. Las
respuestas a veces sí”
Oscar Wilde