Application for Financial Aid - Parent Agreement

Solicitud de ayuda financiera
ACUERDO CON LOS PADRES
DERECHOS DE LOS PADRES: Usted tiene el derecho de esperar un buen servicio de Workforce Solutions.
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Le informaremos si es elegible para el servicio de cuidado infantil lo antes posible, generalmente dentro de los 20 días calendario
a partir de la fecha en que recibamos toda la documentación solicitada. (No aplicable a clientes que reúnan los requisitos de
participación en la opción de Empleo y Capacitación para Beneficiarios del Programa SNAP o en la opción del Programa
TANF)
Podrá recibir el servicio de cuidado infantil independientemente de su raza, color, nacionalidad, edad, sexo, discapacidad,
inclinaciones políticas o religión.
Garantizamos que cualquier información que usted le proporcione a Workforce Solutions será tratada como información
confidencial.
Podrá elegir la forma de cuidado infantil que mejor se ajuste a sus necesidades, incluso podrá optar por que a su niño lo cuide un
familiar.
Le notificaremos quince (15) días antes en caso de interrumpir o modificar el pago del servicio de cuidado infantil, excepto que su hijo
se ausente por cinco días consecutivos sin que usted contacte al proveedor de cuidado infantil o a Workforce Solutions. En esta
instancia, el cuidado infantil podrá interrumpirse sin previo aviso. La ayuda financiera para cuidado infantil no continuará durante la
apelación de la interrupción. (No aplicable a clientes que reúnan los requisitos de participación en la opción de Empleo y
Capacitación para Beneficiarios del Programa SNAP o en la opción del Programa TANF)
RESPONSABILIDADES: Antes de otorgar la asistencia financiera para cuidado infantil, Workforce Solutions espera su cooperación. El
padre o los padres que reciban la ayuda financiera de Workforce Solutions para cuidado infantil deben leer la siguiente información y firmar en el
espacio proporcionado al final de esta página. Los puntos 1 al 6 no son aplicables a clientes que reúnan los requisitos de participación
en la opción de Empleo y Capacitación para Beneficiarios del Programa SNAP o en la opción del Programa TANF. Lo puntos 7 al
10 son aplicables a todos los clientes.
1. Notificación de cambios. Entiendo que debo ponerme en contacto
con Workforce Solutions dentro de los 10 días de cualquier cambio en
la situación de mi empleo, capacitación o educación, o en la situación
de mis ingresos, beneficios, familia o estado civil.
Iniciales del padre ______
2. Trabajo, Educación y Capacitación. Entiendo que puedo recibir el
servicio de cuidado infantil para poder trabajar, ir a la escuela o
asistir a clases de capacitación laboral. No puedo recibir este
servicio si no trabajo, voy a la escuela o asisto a clases de
horas por semana. Si
capacitación laboral durante al menos
dejo de trabajar, ir a la escuela o asistir a clases de capacitación
laboral, o si alguna de estas situaciones cambia, notificaré a
Workforce Solutions dentro de los 10 días calendario de
producido el cambio.
Iniciales del padre ______
3. Familia/Ingresos. Entiendo que califico para recibir la ayuda
financiera para cuidado infantil en razón de mis ingresos o el
tamaño de mi familia. Debo reportar cualquier cambio en los
ingresos o el tamaño de la familia, la pérdida de asistencia en
efectivo, subsidios o pagos de Medicaid, o cualquier otro cambio
en las circunstancias que pueda afectar mi elegibilidad. Debo
informar de cualquier cambio a Workforce Solutions dentro de los
10 días calendario.
Iniciales del padre ______
4. Presentación de los documentos requeridos. Entiendo que debo
comunicarme con Workforce Solutions y entregar la
días hábiles de la
documentación requerida dentro de los
fecha de la carta de solicitud de Workforce Solutions o, en caso
contrario, se me negará o interrumpirá la asistencia financiera
para cuidado infantil.
Iniciales del padre ______
5. Validación de la elegibilidad. Entiendo que la información que
proporcione para determinar mi elegibilidad está sujeta a
validación a través de la verificación de las bases de datos estatales
y federales, y que se me puede pedir que participe en entrevistas
personales y que presente documentos originales para verificar mi
identidad y elegibilidad para recibir ayuda financiera para cuidado
infantil.
Iniciales del padre ______
6
Cuota de los padres. Estoy de acuerdo en pagar la cuota mensual
que me corresponde al proveedor de cuidado infantil asignado.
Workforce Solutions establece una cuota con escala móvil basada
en los ingresos brutos de mi familia y el número de niños que
reciben el servicio de cuidado infantil. Mi counselor me informó
cuál es el monto de los gastos de cuidado infantil que me
corresponde pagar. Entiendo que esta suma puede variar si se
modifican mis circunstancias. Workforce Solutions me notificará
de cualquier modificación de dicha cuota antes de implementar el
cambio.
Iniciales del padre ______
7. Selección de proveedores. Entiendo que si elijo:
a. que un familiar cuide a mi hijo, la decisión de elegir a ese
pariente es mía exclusivamente y soy totalmente responsable de
esa decisión. Entiendo que el familiar de mi hijo no está sujeto a
requisitos de salud y seguridad, a diferencia de los proveedores
de cuidado infantil regulados. Soy responsable de establecer los
requisitos para el cuidado infantil que proporcione el familiar de
mi hijo. Entiendo que ni Houston-Galveston Area Council, a
través de Workforce Solutions, ni ninguno de sus empleados,
afiliadas o contratistas, es responsable de las acciones u
omisiones del familiar que cuide a mi hijo ni tampoco de la
salud y seguridad de mi hijo.
b. que un proveedor regulado cuide a mi hijo, la decisión de
elegir a un determinado proveedor es mía exclusivamente y soy
totalmente responsable de esa decisión. Entiendo que ni
Houston-Galveston Area Council, a través del sistema de fuerza
laboral de Workforce Solutions, ni ninguno de sus empleados,
afiliadas o contratistas, es responsable de las acciones u
omisiones de los proveedores regulados ni tampoco de la salud y
seguridad de mi hijo.
Iniciales del padre ______
272-FA7-E
(El Acuerdo con los Padres continúa al reverso)
04/16
Solicitud de ayuda financiera
ACUERDO CON LOS PADRES (continúa)
e.
8. Requisitos de su Acuerdo de Responsabilidad Personal.
a.
b.
c.
Cooperaré con la oficina del procurador general (attorney general)
si fuera necesario para establecer la paternidad o el cumplimiento
de los alimentos de mi hijo.
No usaré, venderé ni tendré en mi poder marihuana u otras
sustancias controladas ni abusaré del alcohol.
Me aseguraré de que todos los niños de mi familia menores de 18
años asistan a la escuela en forma regular, salvo que tengan un
Diploma de Educación General (“GED”) o específicamente estén
exentos de asistir a la escuela de conformidad con el Código de
Educación de Texas.
Iniciales del padre
9. Reportar las asistencias. Entiendo que:
a. Debo usar la tarjeta de asistencia para reportar las asistencias y
ausencias de mi hijo;
b. Si no reporto las asistencias o ausencias de mi hijo usando la
tarjeta de asistencia, se me interrumpirá la ayuda financiera para
guardería y seré responsable del pago de dicho servicio;
c. Puedo designar hasta tres personas como portadores alternativos
para reportar las asistencias/ausencias en mi nombre; y el portador
secundario de la tarjeta deberá tener como mínimo 16 años, a
menos que sea el padre del niño;
d. Yo (o los portadores alternativos) debo revisar el recibo que
genera la máquina de tarjetas de asistencia para confirmar que la
asistencia de mi hijo haya sido aprobada para ese día.
Debo informar a Workforce Solutions cuando mi intento de
registrar la asistencia sea denegado o rechazado y esto no
pueda corregirse en la misma guardería. Si no informo a
Workforce Solutions acerca de este intento fallido de reportar
la asistencia, mi hijo podrá incurrir en una ausencia o yo
podré tener que pagar el cuidado infantil al proveedor.
Iniciales del padre
10. Requisitos del acuerdo de seguridad para la tarjeta de asistencia.
a. No dejaré que ninguna otra persona ni el propietario de la
guardería, ni su director, vicedirector o un empleado
tengan en su poder, acepten o utilicen mi tarjeta o PIN (o
la tarjeta o PIN de los portadores alternativos) para
reportar las asistencias/ausencias en mi nombre.
b. No designaré ni a un empleado ni al propietario de la
guardería, ni a su director o vicedirector como portador
alternativo de la tarjeta de asistencia.
c. Soy responsable si un portador alternativo hace uso
indebido de la tarjeta de asistencia.
d. Soy responsable de informarles a los portadores
alternativos acerca de estos requisitos y de su
responsabilidad frente al uso de la tarjeta de asistencia.
e. Informaré el uso indebido de mis tarjetas de asistencia o
PIN a Workforce Solutions.
f. Entiendo que si yo (o un portador alternativo) utilizo
indebidamente la tarjeta de asistencia o PIN, se me
suspenderá la asistencia financiera para guardería.
Iniciales del padre
Workforce Solutions tomará las medidas necesarias contra cualquier persona que no cumpla con los requisitos de seguridad
para tarjetas de asistencia mencionados anteriormente, incluyendo no conceder referencias a un proveedor que tenga en su
poder una tarjeta, trasladar a los niños a otro proveedor seleccionado por los padres, retener los pagos del proveedor o el
reembolso de los costos incurridos, retirarle a los padres del niño la asistencia financiera para guardería, recuperar fondos y
hasta presentar cargos penales ante las autoridades pertinentes.
Reconocimiento de los padres:
1. Entiendo que se puede considerar como robo de servicios de cuidado infantil si continúo recibiendo la asistencia financiera y no notifico a
Workforce Solutions dentro de los 10 días sobre cualquier cambio en la situación de mi empleo, capacitación o educación, o en la situación
de mis ingresos, beneficios, familia o estado civil.
2. Entiendo que si no notifico a Workforce Solutions dentro de los 10 días sobre cualquier cambio, se podrán presentar cargos penales en mi contra,
se me retirará la asistencia financiera para cuidado infantil, y tendré que devolver el monto adeudado. Estas son las consecuencias de no informar
cualquier cambio en las circunstancias mencionadas anteriormente.
3. También reconozco que recibí el Manual para Padres sobre cuidado infantil y que mis preguntas fueron respondidas.
4. Doy mi permiso a Gulf Coast Workforce Development Board para que se contacte con un tercero para verificar mis ingresos, el tamaño de mi
familia y l os a limentos de mis hijos o pa ra us ar l os núm eros de l S eguro S ocial e numerados e n l a s olicitud de a sistencia financiera p ara
identificar y verificar los Beneficios del Seguro Social, ingresos y alimentos de mis hijos.
5. Entiendo que cualquier persona que obtenga o intente obtener, por medios fraudulentos, servicios a los cuales no tenga derecho podría ser
acusada de conformidad con las leyes estatales y federales aplicables.
6. Entiendo que si yo (o un portador alternativo) utilizo indebidamente la tarjeta de asistencia (o PIN), se tomarán las siguientes medidas:
a. La primera vez que yo (o un portador alternativo) le dé a un proveedor una o más tarjetas de asistencia (o PIN), o permita que el
proveedor guarde la tarjeta en sus instalaciones o la utilice, un representante de Workforce Solutions se llevará la tarjeta y me
notificará a dónde llamar para recuperarla.
b. La segunda vez que yo (o un portador alternativo) le dé a un proveedor una o más tarjetas de asistencia (o PIN) o permita que el
proveedor guarde la tarjeta en sus instalaciones o la utilice, Workforce Solutions me suspenderá la asistencia financiera.
c. Si Workforce Solutions me suspende la asistencia financiera por haberle dado mi tarjeta a una persona no autorizada, yo no podré volver
a solicitar asistencia financiera por al menos 30 días a partir de la fecha de la suspensión.
Firma del padre: _____________________________________
Firma de un empleado de WFS: _________________________________
Nombre en letra de imprenta: ____________________________
Nombre en letra de imprenta: _______________________________________
Fecha: ___________________
Fecha:____________ ID del cliente: ______________________
Workforce Solutions es un empleador/programa de igualdad de oportunidades. Estarán a disposición asistencia y servicios
complementarios para personas discapacitadas a solicitud. Números de Retransmisión de Texas: 1-800-735-2989 (textoTDD) 1-800-735-2988 (voz) o 711
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