Página de Información al Cliente del Cuidado del Niño/a No No

Atención:
Para obtener esta u otras formas en Español, favor de
llamar a esta oficina al
(903)463-9997 / (888)813-1992
2415 South Austin Ave, Ste. 105 Denison, TX 75020 (903)463‐9997/ (888)813‐1992 903‐463‐3073 fax [email protected]
Página de Información al Cliente del Cuidado del Niño/a
Todos formularios deben ser llenados con bolígrafo; en blanquiados NO aceptamos.
Nombre del Cliente : ___________________________________
Favor de llenar la siguiente información:
Ya ha seleccionado un proveedor de cuidado para el niño? □ Sí
Si es sí, ya esta usando este proveedor?
□ Sí
□ No
□ No
Favor de indicar el mes/año cuando comenzo este proveedor: _____ /______.
□ Sí
Si es no, tiene el proveedor una vacante?
□ No
Si ha seleccionado un proveedor, favor de llenar la siguiente información del
centro u individuo que ha seleccionado para proveer el cuidado:
Nombre Proveedor:
Persona Contacto:
Dirección:
Ciudad:
Condado:
Teléfono:
Código:
Número fax:
Si hay un individuo para el cuidado de su niño/s favor de llenar la información
adicional:
Fecha de Nacimiento de la persona
seleccionada para cuidar su niño/s:
Número de Securidad Social:
La relación del individuo al niño:
Submisión de este formulario no representa notificación de cambios de dirección, empleo, entrenamiento, ingreso o tamaño de
familia. Es requerido ponerse en contacto directamente con su trabajador social en Workforce Texoma para avisarle de cualquier
cambio.
Workforce Solutions Texoma es un programa de igualdad para patrones/programas. El programa auxiliary de ayudas y servicios son disponibles al ser
pedidos para individuos con discapcidades. Individuos que tienen impedimientos al oir, pueden llamar al 711.