tratamiento quirurgico del reflujo gastroesofagic

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO
EN NIÑOS. ¿CONOCEMOS SUS CONSECUENCIAS?
Víctor H. Defagó
Resumen
La enfermedad reflujo gastroesofágico (ERGE)
es la consecuencia adversa del excesivo
movimiento del contenido gástrico dentro del
esófago debido a un defecto en la unión
gastroesofágica. El tratamiento quirúrgico
comenzó a tomar énfasis alrededor de 1960.
Para algunos autores los resultados quirúrgicos
a largo plazo son excelentes y las
complicaciones escasas, sin embargo, estas
últimas, aún están presentes y los fracasos
pueden ocurrir.
Existe, probablemente, un subregistro de las
complicaciones provocadas por el tratamiento
quirúrgico del RGE. Esto hace que el lector
interprete con cierta parcialidad los resultados
que destacan las bondades de las diferentes
técnicas quirúrgicas, sin reparar en accidentes
o consecuencias a corto y largo plazo. El
objetivo de esta revisión fue alertar sobre los
riesgos y beneficios que implica el tratamiento
quirúrgico del RGEE.
Palabras
clave:
reflujo
tratamiento quirúrgico- cirugía
gastroesofágico-
Indice
1-Introducción..........................................
2- Técnicas quirúrgicas.........................
3- Afecciones neurológicas......................
4- RGE asociado a atresia esofágica........
5- Complicaciones...................................
6- Elección de la técnica quirúrgica......
7- Discusión............................................
8- Conclusiones.....................................
9- Bibliografía......................................
01
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Cirujano infantil. Servicio de Cirugía. Hospital de
Niños de Córdoba.
Instructor docente. Cátedra de Clínica Pediátrica.
FCM UNC. Argentina. Junio 2004.
INTRODUCCIÓN
La
enfermedad
reflujo
gastroesofágico (RGEE) es la consecuencia
adversa del excesivo movimiento del
contenido gástrico dentro del esófago debido
a un defecto en la unión gastroesofágica (1).
La historia natural de la enfermedad
indica que el RGEE generalmente hace su
aparición con síntomas precoces durante las
primeras semanas de vida. Si no se administra
un tratamiento, la mayoría de estos niños se
encontrarán libres de síntomas alrededor de
los 2 años de edad, y en los restantes
persistirán hasta los 4 años de edad. De este
grupo total, el 4% desarrollará estenosis
esofágica (2).
Cuando el RGE supera los límites
fisiológicos, se transforma en enfermedad y
esto requiere un tratamiento adecuado. Estas
medidas implican una adecuada alimentación,
posición corporal y medicamentos que
incluyen
antiácidos,
proquinéticos,
antagonistas de los receptores H2 e
inhibidores de la bomba de protones. Este
tratamiento no había resultado efectivo hasta
la década del 90 donde hizo su aparición el
Omeprazol
que
actúa
disminuyendo
notablemente la acidez gástrica. La aplicación
de esta droga y la aparición de la videocirugía
juegan un rol importante en el futuro de esta
enfermedad (2).
El tratamiento quirúrgico comenzó a
tomar énfasis alrededor de 1960. Según Boix
Ochoa, en la actualidad los resultados
quirúrgicos a largo plazo son excelentes y las
complicaciones escasas, sin embargo estas
últimas aún están presentes y los fracasos
pueden ocurrir.
Existe un subregistro de las
complicaciones provocadas por el tratamiento
quirúrgico (3) . Esto hace que el lector
interprete con cierta parcialidad los resultados
que destacan las bondades de las diferentes
técnicas quirúrgicas, sin reparar en accidentes
o consecuencias a corto y largo plazo. El
objetivo de esta revisión es alertar sobre los
1
riesgos y beneficios que implica
tratamiento quirúrgico del RGEE.
el
TECNICAS QUIRÚRGICAS
Hay numerosas técnicas quirúrgicas
destinadas a controlar el RGEE. Se han
utilizado fundoplicaturas y gastropexias,
todas ellas con numerosas variantes. La
fundoplicatura instala un efecto de válvula
que evita tanto el reflujo fisiológico como el
patológico como el caso de la operación de
Nissen, Thal, Boix Ochoa, Dor, Toupet, etc.
La gastropexia mas utilizada es la que
describiera Boerema donde el efecto aparente
de la fijación anterior reside en mejorar la
competencia ajustando las fibras musculares
circulares de la unión gastroesofágica e
incrementando la longitud del esófago
abdominal.
Actualmente, diferentes técnicas de
fundoplicatura están siendo efectuadas por
videolaparoscopía , pero a pesar de tener un
gran impulso, aún los porcentajes de
recurrencia indican que se debe tener cautela.
Pasamos a detallar las operaciones más
frecuentemente realizadas y que pueden ser
efectuadas a cielo abierto o por
videolaparoscopía:
* Boix Ochoa: En 1983 se dio a conocer esta
técnica basada en la liberación del esófago
abdominal, crurorrafia y pliegue de la
curvatura mayor hacia el borde derecho del
esófago para conformar una valva anterior
(4). Según el autor, con esta técnica se ha
conseguido un 88,4% de buenos resultados.
Entre los fracasos menciona: 1,4% de fallo en
el mango antireflujo, 4,7% de recurrencia de
RGE y 5,6% de asintomáticos pero con
recurrencia radiológica de RGE (2).
* Técnica de Nissen: Alargamiento del
esófago abdominal, crurorrafia y valva
completa de 360º alrededor del esófago
confeccionada con el techo gástrico. Los
buenos resultados llegarían al 90%. Se
relatan
obstrucciones
intestinales
postoperatorias entre el 4 y 9% y un fallo del
mango del 4 al 12% de los cuales el 75 al
80% lograron curación (2). Esta experiencia
coincide con otros autores donde el índice de
complicaciones fue del 10% (5).
En un estudio comparativo entre las técnicas
de Boix Ochoa y Nissen se arribó a la
conclusión de que la operación de Nissen
tuvo el 87,5% de buenos resultados pero con
un 50% de complicaciones. Con la técnica de
Boix Ochoa obtuvieron el 81% de excelentes
resultados y sólo 4 pacientes con reflujo
recurrente, dos con atresia esofágica y otros
dos con déficit neurológico. Se recomendó
finalmente la operación de Boix Ochoa para
niños sin compromiso neurológico, dejando
esta indicación para la operación de Nissen al
igual que para los pacientes con atresia de
esófago (6).
Aparentemente la sección de los
vasos cortos mejoró la morbilidad de los
pacientes operados con técnica de Toupet o
Nissen por vía laparoscópica. El índice de
complicaciones fue del 0.5% para el
intraoperatorio y del 2% para el
postoperatorio (7).
* Técnica de Thal: implica una válvula
anterior de 230º a 270º y la de Toupet, una
hemivalva posterior también de 230º a 270º.
Con estos procedimientos se lograron
resultados satisfactorios de hasta el 90% con
escasas complicaciones.
* Técnica de Dor: es una fundoplicatura
parcial anterior que ha demostrado tener
buenos resultados hasta en el 95% de los
niños (8).
* Gastropexia de Boerema: La gastropexia
anterior consiste en liberar por lo menos 3
cms de esófago abdominal, hacer crurorrafia
con punto en 8 y fijar la curvatura menor del
estómago a la pared anterior del abdomen a la
derecha del ligamento teres. Esta técnica se
ha
caracterizado
por
tener
como
complicaciones un alto porcentaje de niños
con dolor abdominal crónico.
En un análisis de las complicaciones a largo
plazo se halló que las cirugías a cielo abierto
alcanzaban el 38,9% y las videolaparoscopías
el 7,4%. Sin embargo en una revisión de
5.502 operaciones, Rantanen demostró que la
fundoplicatura laparoscópica está asociada a
más complicaciones con riesgo de vida que la
fundoplicatura a cielo abierto (9), razón por la
2
que algunos autores aún continúan con la
técnica tradicional (2).
La recurrencia del RGEE en los 2 primeros
años es del 10 al 20%. Por lo tanto hasta la
actualidad, Ziegler y otros prefieren la
laparotomía a cielo abierto (1).
MORTALIDAD OPERATORIA: es menor
del 5% en niños con malformaciones
asociadas y menor del 1% en niños sin
defectos asociados.
PACIENTES
CON
NEUROLÓGICAS
AFECCIONES
La tasa de mortalidad en pacientes
con alteraciones neurológicas asociadas es
alta, pero en la mayoría de los casos no está
vinculada al procedimiento quirúrgico.
Los niños con RGEE que tuvieron asociados
una enfermedad neurológica, necesitaron
reoperación en el 19% y tuvieron
complicaciones perioperatorias en el 17% (2).
En la experiencia de Espósito y col., las
complicaciones intraoperatorias alcanzaron el
5%, todas ellas solucionables en el mismo
acto quirúrgico. Hubo un 30% de
complicaciones a largo plazo y el 6% debió
ser reoperado. La mortalidad alcanzó el
17,5% y en todos los casos excepto uno se
debió a otras causas (10).
Spitz
relató
una
mortalidad
postoperatoria del 6% con un índice de
complicaciones mayores del 10% y menores
del 49%. El 15% del los niños debió ser
reoperado para control del reflujo. En este
grupo, finalmente el 81% de los pacientes
arribaron a buenos resultados (11).
En
niños
con
alteraciones
neurológicas asociadas o esofagitis severa, se
recomienda la técnica de Nissen y en niños
sin problemas neurológicos y especialmente
aquéllos con síntomas respiratorios, se
aconseja utilizar la técnica de Thal (1). Otros
autores luego de comparar las técnicas de
Nissen versus Thal, aconsejan esta última
como primera opción para el manejo de niños
con defectos neurológicos asociados (12).
REFLUJO ASOCIADO A ATRESIA DE
ESOFAGO
Los pacientes con atresia de esófago
asociada tuvieron reflujo importante en al
menos el 50% (13) de los casos y en los niños
con atresia esofágica sin fístula el porcentaje
de reflujo alcanzó el 100% (14).
El tratamiento médico convencional
es efectivo en aproximadamente la mitad de
los pacientes. Para aquéllos que no
responden, se indica el tratamiento
quirúrgico, el cuál se caracteriza por un
número importante de complicaciones,
elevada
recurrencia y alto índice de
reoperaciones de alrededor del 18%(2).
COMPLICACIONES Y EFECTOS
COLATERALES
* Menos del 1% son precoces. Entre las
tardías no se llega al 5% (> de 10 años)
* La recurrencia indica reoperación.
* Distensión abdominal (Gas Bloat): se
resuelve generalmente dentro de los 6 meses
(1). Otros autores han observado que la
distensión gástrica aguda se puede presentar
muchos años después provocando necrosis
severa del estómago (15). El vólvulo gástrico
también ha sido relatado como una
consecuencia de la operación de Nissen con
mal posición del sitio de fijación de la
gastrostomía (16).
* Vaciamiento rápido (Dumping): aparece en
los primeros meses y muchas veces persiste
durante años. La cantidad de pacientes
afectados llega al 30% y el tratamiento es en
base a una dieta alimentaria (17).
* Hernia hiatal para-esofágica: es el hallazgo
más frecuente luego de una operación con
técnica de Nissen.
En un trabajo con
pacientes adultos se demostró que el 30%
tenía su valva que había migrado al tórax
(18).
*Oclusión intestinal: cuando es por
adherencias, la mayoría ocurre dentro de los 2
primeros años de la operación de Nissen (1).
Un caso de vólvulo cecal en un paciente
dismórfico fue relatado como complicación
temprana post-Nissen (19). Las obstrucciones
debidas a hernias incarceradas a través de la
3
herida de un trocar de 5 mm han sido
relatadas en un niño de 6 meses (20).
* Aumento de presión por mango ajustado: es
frecuente con la técnica de Nissen, pero muy
raro con Thal o Boerema.
*Lesiones vasculares y perforaciones
intestinales provocadas por el trocar de
ingreso al abdomen: estos accidentes están
subinformados pues son más frecuentes. Se
recomienda el abordaje abierto con trocar de
Hassan (21).
* Disfunción oral a partir de fundoplicatura
con técnica de Nissen: ésto se observó en un
paciente con compromiso neurológico leve.
El cuadro cedió cuando la válvula antireflujo
fue desarmada(22).
* Fístula gastro-diafragmática: generalmente
se produce en forma tardía y debería ser
resecada (23).
Entre el 2,3% y el 14% de los niños con
fundoplicatura se estima que deberán ser
reoperados a causa de un fracaso en la cirugía
previa. Según un informe, este tipo de
reintervenciones se podría hacer por
videolaparoscopía
para
disminuir
la
morbilidad (24).
ELECCIÓN DE LA OPERACIÓN
ANTIREFLUJO
- Niños con RGEE asociado a síntomas
neurológicos y emesis : Nissen más
gastrostomía.
- Niños con marcada esofagitis: Nissen.
- Niños neurológicamente normales y
emesis recurrente con esofagitis leve:
Boerema.
- Niños con síntomas respiratorios, sin
alteraciones neurológicas y esofagitis
leve: Thal.
- Niños con estrechez esofágica péptica o
esófago de Barrett: técnica de Nissen,
excepto
cuando
coexiste
una
dismotilidad esofágica primaria donde se
indica la operación de Thal.
DISCUSIÓN
REFLEXIONES A PARTIR DE ESTUDIOS
CON PACIENTES ADULTOS:
1. Hay una muy pobre correlación entre los
síntomas de reflujo postoperatorios y el
2.
3.
4.
5.
reflujo verdadero. Es difícil evaluar los
éxitos o fallos después de una cirugía
antireflujo (25).
La posibilidad de investigar pacientes
adultos aportó información muy valiosa:
sobre 80 operados, el 61% estuvo
satisfecho con la evolución de los
procedimientos,
el 32% está bajo
tratamiento para controlar la pirosis, el
11% necesitó dilataciones esofágicas por
disfagia y al 7% se le repitió el
procedimiento
quirúrgico.
En
54
pacientes (67%) se hallaron nuevos
síntomas a partir de la cirugía (distensión
gástrica, disfagia, flatulencia, etc) que
afectaron sensiblemente la calidad de
vida. Los autores recomiendan una mejor
información a los pacientes sobre las
indicaciones y probable evolución
quirúrgica (26).
Pohl considera que los porcentajes de
complicaciones luego de operaciones por
video cirugía son más que aceptables.
Así, el total de complicaciones ascendió
al 17.1%, siendo el 12.6% menores y el
4.5% mayores, entre las que se destacó la
disfagia. El número de complicaciones se
duplica cuando se trata de reoperaciones
(27).
El 36% de los pacientes desarrollaron
nuevos síntomas intestinales incluyendo
distensión en el 19% y diarrea en el 18%.
La mayoría de los pacientes portadores de
diarrea comenzaron los síntomas dentro
de las 6 semanas del postoperatorio y se
prolongaron por más de 2 años luego de
la cirugía (28).
Leggett, a propósito de la presentación de
un caso de lesión aórtica durante una
vídeo cirugía, aparece como uno de los
pocos críticos de esta técnica y que se
preocupa más por la difusión de los
errores que por los aciertos. El se encargó
de publicar un listado de las
complicaciones producidas por los
procedimientos mínimamente invasivos,
incluyendo perforaciones esofágicas,
gástricas e intestinales, taponamiento
cardíaco, neumotórax, trombosis arterial,
hemorragia y muerte.
4
CONCLUSIONES
Un gran número de publicaciones
referidas al tratamiento quirúrgico del RGEE
tienen como objetivo mostrar el éxito de
diferentes técnicas con variadas y personales
modificaciones. Actualmente la inclusión de
la video laparoscopia ha exacerbado aún más
esta tendencia, planteando el interrogante
respecto al futuro de los pacientes a corto y
largo plazo. No se ha diseñado un método que
permita
evaluar
cuantitativa
y
cualitativamente los resultados quirúrgicos
con las diferentes técnicas.
Los pacientes con atresia de esófago o
síntomas neurológicos asociados conforman
un grupo especial de riesgo cuyo seguimiento
permitirá detectar un mayor número de
complicaciones.
La distensión gástrica, el vaciamiento
gástrico
acelerado,
hernias
hiatales
postoperatorias,
oclusiones
intestinales,
obstrucción esofágica por valva antireflujo
ajustada, abscesos y fístulas intestinales,
lesiones vasculares, etc, son algunas de las
complicaciones más frecuentes. Además,
habrá que considerar que un 10% de los
niños deberán ser reoperados a causa de un
fracaso en la cirugía previa.
La selección de la técnica operatoria
dependerá
del
diagnóstico
adecuado,
condiciones del paciente,
patologías
asociadas y destreza del equipo quirúrgico.
Finalmente, son numerosos los pacientes que
se han beneficiado con el tratamiento
quirúrgico; pero cabe destacar
que la
indicación del mismo debe ser acompañada
por la información necesaria que detalle los
riesgos propios de la operación y las
consecuencias de la misma incluyendo la
aparición de nuevos síntomas.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
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