Hombro doloroso

Con la
colaboracion
de
HOMBRO DOLOROSO
Enfermedad del manguito rotador y Capsulitis retráctil
Isabel Amiano Echezarreta
Javier Barrera Portillo
Iván Carbajo Martínez
Rehabilitación – Hospital de Zumarraga
PROGRAMA
{
{
{
{
{
Introducción (Javier Barrera)
Valoración del paciente: Anamnesis,
exploración física y pruebas
complementarias (Isabel Amiano)
Manejo conservador (Iván Carbajo)
Conclusiones (Javier Barrera)
Propuesta de derivación de Atención
Primaria a Rehabilitación (Javier Barrera)
OBJETIVOS
{
{
Repasar el diagnóstico y manejo conservador de la
enfermedad del manguito rotador y de la capsulitis
retráctil desde un enfoque riguroso (basado en la
evidencia disponible actualmente) y, al mismo
tiempo, sencillo y práctico (teniendo en cuenta el
contexto de nuestra práctica diaria)
Teniendo en cuenta el punto anterior, hacer una
propuesta de derivación de los paciente con estos
problemas desde Atención Primaria a Rehabilitación
INTRODUCCIÓN
{
Incidencia entre 0.9-2.5% (en función de los grupos
de edad) y prevalencia entre 6.9-66.7% (en función
del periodo de estudio y los criterios de definición de
hombro doloroso, más o menos restrictivos) Luime JJ et
al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a
systematic review. Scand J Rheumatol 2004;33:73-81
{
A los 18 meses del inicio del episodio,
aproximadamente el 50% continúa con síntomas
Clinical Evidence 2007
VARORACIÓN DEL
PACIENTE
Isabel Amiano Echezarreta
Hombro Doloroso
“Hombro doloroso” no es un diagnóstico específico. Se trata de un
problema genérico que engloba diferentes diagnósticos de límites
poco precisos que, además, se solapan entre sí.
Síndrome de impingement subacromial,
tendinopatía (manguito rotador, bíceps),
rotura (parcial o total), artrosis
acromioclavicular
Hay quien, en lugar de síndrome de
impingement subacromial, prefiere
hablar de “enfermedad del manguito
rotador” o “síndrome de dolor
anterolateral de hombro”.
Mc Farland EG et al, 2006
HOMBRO DOLOROSO
Enfermedad del Manguito Rotador
1. Inicio gradual y referido a la zona anterolateral del hombro
con irradiación a veces hasta la mitad del brazo.
2. Empeora al levantar la extremidad y de noche al apoyarse
sobre el hombro y puede interferir con el sueño.
3. Suele asociarse sensación de perdida de fuerza.
4. Limitación de la movilidad activa o no, con movilidad pasiva
libre.
Capsulitis Retráctil
1. Proceso generalmente autolimitado (18-24 meses)
2. El dolor suele ser al principio muy intenso y se van
limitando los movimientos activos y pasivos.
3. En las fases finales el dolor se reduce, predominando la
restricción del recorrido articular
VALORACIÓN DEL PACIENTE
La anamnesis y el examen físico proporcionan la mayor parte de la
información necesaria para diagnosticar y tratar el dolor de
hombro.
ANAMNESIS
Debe ser exhaustiva e incluir:
1. AP : DM, hipotiroidismo, hipertiroidismo, alcoholismo etc., sin
olvidar profesión y actividades deportivas.
2. Forma de inicio y características del dolor : localización,
carácter inflamatorio o mecánico, irradiación, grado de
impotencia funcional, relación con la tos…
3. Tiempo de evolución. Lado dominante.
4. Factores modificadores.
5. Síntomas asociados.
6. Tratamientos realizados y respuestas obtenidas.
BANDERAS ROJAS
Hay que prestar atención a los signos de alarma (banderas rojas)
de posible enfermedad potencialmente grave:
1. Perdida de peso, historia previa de cáncer.
2. Fiebre, escalofríos, malestar.
3. Deformidad o hinchazón sin causa aparente.
4. Debilidad significativa no debida al dolor.
5. Sospecha de malignidad.
6. Déficit sensitivo/motor significativo sin causa aparente.
7. Compromiso vascular o respiratorio.
Esquema/Secuencia de exploración física del hombro
1. Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior
de cintura para arriba).
2. Palpación
3. Movilidad activa y pasiva (flexión y movimientos
combinados).
4. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de
manguito rotador).
¡La anamnesis es tan importante como la exploración física!
Esquema/Secuencia de exploración física del hombro
1. Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior
de cintura para arriba).
2. Palpación.
3. Movilidad activa y pasiva.
4. Palpación de relieves óseos y tejidos blandos.
5. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de
manguito rotador).
En bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura para arriba.
Lo más frecuente, aunque poco, puede ser la atrofia de los músculos
supraespinoso y/o infraespinoso. Sugiere rotura de manguito rotador.
¡La anamnesis es tan importante como la exploración física!
Esquema/Secuencia de exploración física del hombro
1. Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior
de cintura para arriba).
2. Palpación.
3. Movilidad activa y pasiva.
4. Palpación de relieves óseos y tejidos blandos.
5. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de
manguito rotador).
Examinador detrás del paciente (espina de la escápula, articulación
acromioclavicular, clavícula, atrofia de supraespinoso y/o infraespinoso).
Examinador delante del paciente (acromion, articulación
esternoclavicular).
¡La anamnesis es tan importante como la exploración física!
Esquema/Secuencia de exploración física del hombro
1. Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior
de cintura para arriba).
2. Palpación.
3. Movilidad activa y pasiva.
4. Palpación de relieves óseos y tejidos blandos.
5. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de
manguito rotador).
Examinador detrás del paciente.
Primero se valora movilidad activa y después pasiva.
Comparar siempre con hombro contralateral.
Se evalúa flexión, abducción, adducción y rotaciones (externa e interna).
¡La anamnesis es tan importante como la exploración física!
Esquema/Secuencia de exploración física del hombro
1.
Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura
para arriba).
2.
Palpación.
3.
Movilidad activa y pasiva.
4.
Palpación de relieves óseos y tejidos blandos.
5.
Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador).
Flexión (anteversión)
Adducción
Abducción
+
+
Rotación Interna
Rotación Externa
Se pueden describir estas maniobras (mano-espalda y mano-nuca) señalando hasta dónde
llega a tocarse el paciente (por ejemplo: apófisis espinosa D7, oreja homolateral, etc.)
Maniobras Especiales
La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo
y la fiabilidad global de las diferentes pruebas clínicas varía
considerablemente y no está del todo clara su validez para el
diagnóstico de los problemas del hombro.
Park HB et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement
syndrome. J Bone Joint surg Am. 2005;87:1146-55.
Signos clásicos de impingement subacromial
Signo de Neer
Signo de de Hawkins-Kennedy
Signo de impingement de Neer
Con el paciente de pie, la escápula es estabilizada por el examinador y el
brazo es flexionado también por el examinador, hasta que el paciente se
queja de dolor o se alcanza la flexión completa.
La prueba es positiva si el paciente siente dolor en la zona anterior
o lateral del hombro, típicamente entre los 90º y 140º de flexión.
Signo de impingement de Hawkins-Kennedy
Con el paciente de pie, el brazo se coloca a 90º de flexión y el codo
a 90º de flexión. Entonces se le realiza suavemente una rotación
interna del hombro.
La prueba es positiva si el paciente siente dolor durante la
maniobra.
Prueba de Jobe (fuerza del músculo supraespinoso)
Con el paciente de pie y sus hombros a 90º de abducción, en el
plano de la escápula (unos 30º de flexión) y en rotación interna (el
pulgar apuntando hacia abajo).
La prueba es positiva si el brazo cede (por debilidad o dolor).
Maniobra de Speed
Con el paciente de pie y el codo completamente extendido y el
antebrazo supinado, se realiza flexión (activa o pasivamente) hasta
90º (el hombro un poco abducido). El examinador aplica fuerza hacia
abajo.
La prueba es positiva si el paciente siente dolor al resistir dicha
fuerza ejercida por el examinador.
Maniobra
clásicamente
usada para
valorar la
porción larga
del bíceps
Prueba de adducción “cruzando el cuerpo”
Cross-body adduction test
Con el paciente de pie y el hombro a 90º de flexión, el examinador
adduce el mismo “cruzando el cuerpo”.
La prueba es positiva si el paciente siente dolor.
Maniobra
clásicamente usada
para valorar la
articulación
acromioclavicular
Prueba de fuerza del músculo infraespinoso
Con el paciente de pie, el codo a 90º de flexión y el hombro
adducido (brazo pegado al cuerpo) en posición neutra, el
examinador aplica fuerza en rotación interna, mientras el paciente
resiste.
La prueba es positiva si el brazo cede (por debilidad o dolor).
Otras pruebas del síndrome de impingement subacromial
Signo del arco doloroso
Se solicita al paciente que levante completamente el brazo en el
plano de la escápula (abducido, pero con una ligera flexión de
aproximadamente 30º) y, desde ahí, que lo baje de la misma
manera.
La prueba es positiva si el paciente siente dolor o un “pinchazo”
entre los 60º y 120º.
Signo del brazo “que cae” (Drop-arm sign)
Se solicita al paciente que levante completamente el brazo y que,
desde ahí, que lo baje de la misma manera.
La prueba es positiva si el brazo cae bruscamente o el paciente
siente dolor intenso.
PRUEBAS
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
COMPLEMENTARIAS
En todos los casos la primera prueba de imagen que debe solicitarse
es:
Rx simple : diagnostica en patología osteoarticular , traumática , o
degenerativa y en calcificaciones. No obstante no debe solicitarse por
sistema sino cuando el dolor es postraumático o si no mejora con el
tratamiento.
El ascenso de la cabeza humeral, si el espacio humeral es inferior
a 5-7mm, se ha relacionado con roturas del manguito.
Ecografía: técnica de elección para la alteración de los tejidos blandos.
RMN: proporciona las mejores imágenes anatómicas de tejidos blandos
incluidos cartílago articular, labrum, músculo, tendon, ligamento y
bursas. Se hace con contraste intravenoso en sospecha de
tumores o de artropatías inflamatorias.
La sensibilidad de la Ecografía es similar a la de la RMN para la
detección de patología del manguito pero es mas barata y con la
ventaja de permitir estudios dinámicos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Los hallazgos de las pruebas de imagen deben relacionarse
siempre con la clínica del paciente, ya que aparecen con
elevada frecuencia en sujetos asintomáticos.
En un estudio con RMN en voluntarios sanos, encontraron roturas
parciales del manguito rotador en un 20% de casos y roturas
completas en un 15%. En los mayores de 60 años había un 26%
de roturas parciales y un 28% de roturas completas.
CONCLUSIONES VALORACIÓN DEL PACIENTE
‰La anamnesis y el examen físico proporcionan la mayor
parte de la información necesaria para el diagnóstico del
dolor de hombro.
‰La sensibilidad, especificidad, valores predictivos y
fiabilidad global de las distintas pruebas clínicas varía
considerablemente y no está del todo clara su validez
para el diagnóstico de los problemas de hombro.
‰La Rx simple, aún siendo la primera prueba
complementaria que debe solicitarse, no debe hacerse
como rutina salvo cuando el dolor es postraumático o no
mejora con el tratamiento instaurado.
MANEJO CONSERVADOR
DEL HOMBRO DOLOROSO
Iván Carbajo Martínez
INTRODUCCIÓN
{
{
MBE. Clinical Evidence.
Actualmente, no se conocen
intervenciones cuya efectividad
haya sido demostrada claramente
mediante pruebas consistentes
obtenidas a partir de ECAS.
(Cl. Ev.; 2007). F. Búsq: feb/06.
INTRODUCCIÓN
{
MBE. Clinical Evidence:
z
z
z
z
z
z
Compendio actualizado de evidencia de los
efectos de las intervenciones clínicas
comunes.
Se centra en las intervenciones demostradas
mediante ECAS y RS.
Filtra y resume toda la evidencia sobre
efectividad de los tratamientos.
No es un libro de texto de medicina ni un libro
de GPC.
Publicado semestralmente en papel, traducido
al castellano.
Acceso: Biblioteca virtual de Osakidetza.
CLINICAL EVIDENCE. Clasificación
intervenciones (tratamientos)
Beneficioso
Probablemente beneficioso
“Equilibrio” entre efectos beneficiosos y
adversos
Eficacia desconocida
Probablemente no beneficioso
Probablemente ineficaz o perjudicial
INTRODUCCIÓN
{
Los objetivos de cualquiera de los
tratamientos serán:
z
z
z
Reducir el dolor
Mejorar el rango de movilidad
(objetivable)
Mejorar la función
OPCIONES DE TRATAMIENTO
{
{
{
{
{
Fármacos orales
Fármacos tópicos
Infiltraciones
Tratamiento no farmacológico
(fisioterapia, electroterapia,...)
Tratamiento quirúrgico
FARMACOS ORALES (Cl. Evidence)
{ Probablemente
z
{
beneficioso
AINES (disminuyen el dolor en
tendinitis aguda y/o bursitis
subacromial, en comparación con
placebo)
Efectividad desconocida
z
z
z
Corticoides orales
Analgésicos opioides
Paracetamol
FARMACOS TÓPICOS (Cl. Evidence)
{
Efectividad desconocida
z
AINES tópicos
INFILTRACIONES LOCALES (Cl. Evidence)
{
{
Probablemente beneficioso
z Bloqueo nv. supraescapular
Efectividad desconocida
z
z
z
Infiltración intraarticular con corticoides
Infiltración intraarticular con AINES
Infiltración subacromial con corticoides
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS
(Cl. Evidence)
{
{
Probablemente beneficiosos
z Ondas de choque extracorpóreas
(tendinitis calcificantes)
z Láser
z Fisioterapia (ejercicios y terapia
manual)
Efectividad desconocida
z
z
z
Ultrasonido
Hielo
Estimulación eléctrica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
(Cl. Evidence)
{
{
Probablemente beneficioso
z MBA + infiltración intraarticular
(capsulitis)
z DSA artroscópica quirúrgica
Efectividad desconocida
z
DSA artroscópica, con láser
TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE
BENEFICIOSOS
{
{
{
{
{
{
{
{
{
AINES
Bloqueo del nv. Supraescapular.
Ondas de choque (T. Calcificantes)
Láser
Fisioterapia
MBA + Infiltración (capsulitis)
Infiltración intraarticular (capsulitis)
Corticoides orales (capsulitis)
DSA quirúrgica artroscópica
AINES
{
{
{
1 RS (2 ECAS débiles), no encuentra diferencia
significativa en cuanto a dolor a las 4 semanas,
en comparación con placebo.
3 ECAS encuentran que el flubiprofeno,
celecoxib y naproxeno disminuyen el dolor en
tendinitis aguda y/o bursitis SA, en
comparación con placebo.
Efectos adversos; no hay diferencia entre los
diferentes AINES en cuanto a la incidencia o
naturaleza de los efectos adversos.
CORTICOIDES ORALES
{
{
3 ECAs proporcionan insuficiente evidencia para
valorar su eficacia (hombro doloroso). Clinical
Evidence 2007.
Los corticoides orales proporcionan beneficios
significativos a corto plazo (no más de 6 semanas)
en cuanto a dolor, movilidad y función (capsulitis
adhesiva) Buchbinder R et al. Cochrane Database
Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD006189
FISIOTERAPIA (Ejercicios)
{
{
{
2 ECAS (problemas variados de
hombro), demuestran eficacia de la FT
frente a placebo.
1 ECA no encuentra diferencia entre FT
y DSA artroscópica.
Otro ECA no encuentra diferencia entre
FT e infiltración.
FISIOTERAPIA (Ejercicios)
{
¿Qué ejercicios? ¿Tto individualizado?
Un programa personalizado basado en
el diagnóstico NO aporta más beneficios
comparándolo con un programa de
ejercicios estándar.
En ambos grupos la mejoría
significativa se aprecia a las 8 semanas,
pero no a las 4 semanas.
Wang SS, Trudell-Jackson EJ. Comparison of customized
versus standard exercises in rehabilitation of shoulder
disorders. Clin Rehabil 2006; 20: 675-685.
FISIOTERAPIA (Ejercicios)
{
FT y rotura completa del manguito
rotador:
z
z
z
No hay ECAS
Parece que el ejercicio puede ofrecer un
moderado beneficio.
No se pueden hacer recomendaciones
acerca de cuándo empezar, tipo de
ejercicio,...
Ainsworth et al. Exercise therapy for the conservative
maangement of full thickness tears of the rotator cuff. A
systematic review. Br J Sports med. 2007; 41:200-210
INFILTRACIONES (BNSE)
{
Bloqueo nervio supraescapular
(BNSE)
z
z
z
No RS. 3 ECAS (mejoría del dolor a
corto plazo, mejoría del dolor en
enfermedad degenerativa y A.R.,y
prolongación de analgesia tras cirugía
de hombro no artroscópica).
Efectos adveros escasos y leves.
1 ECA: FT + BNSE, es más efectivo que
sólo FT (sueño, dolor, adherencia a la
FT)
TECNICA BNSE
ƒ
Inyección en la fosa
supraescapular.
ƒ
Paciente sentado
ƒ
Trazar línea a lo largo de la
espina de la escápula.
ƒ
Línea vertical, desde el
ángulo de la escápula, que
bisecciona a la anterior.
ƒ
La aguja se introduce
aproximadamente 2.5 cm
exteriormente a la línea
vertical, en el cuadrante
supero-externo
INFILTRACIONES CORTICOIDES
{
{
Efectividad desconocida: infiltraciones intraarticulares y
subacromiales de corticoides; intraarticulares de AINEs y de
guanetidina. Clinical Evidence 2007
Existe escasa evidencia para apoyar el uso de las
infiltraciones subacromiales de corticoides para aliviar el
dolor, mejorar la movilidad o mejorar la función
(enfermedad del manguito rotador)
En los 9 ECAs de esta revisión, sólo se reseña una
complicación (ligera hipopigmentación cutánea en el lugar de
la inyección) en 300 infiltraciones
Koester MC et al. The efficacy of subacromial corticosteroid injection in the
treatment of rotator cuff disease: A systematic review. J Am Acad Orthop
Surg 2007;15:3-11
{
Hasta 3 infiltraciones de corticoides mejoran dolor y función
(capsulitis adhesiva) a corto plazo (6-16 semanas desde la
1ª infiltración); entre 4-6 hay evidencia limitada y no hay
evidencia para administrar más de 6
Shah N et al. Shoulder adhesive capsulitis: systematic review of randomised
trials using multiple corticosteroid injections 2007;57:662-667
INFILTRACION INTRARTICULAR
POSTERIOR
{
{
Referencia:
borde
posterior del
acromion
Punto de
entrada: 2
cms por
debajo del
acromion, en
dirección a la
apófisis
coracoides.
CIRUGÍA
{
1ECA (enfermedad del manguito rotador):
A los 6 meses y a los 2.5 años, la DSA
artroscópica realizada por cirujanos
expertos y seguida de FT mejora el dolor
y la función vs láser falso, pero no vs
ejercicios supervisados. Cl.Evidence 2007.
{
Descompresión subacromial vs FT:
Resultados similares a los 4-8 años y el
primer año los que han sufrido
intervención quirúrgica suponen mayor
gasto por incapacidad laboral
Haahr JP et al. Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients
with subacromial stage II impingement: 4-8 years’ follow-up in a prospective,
randomized study. Scand J Rheumatol. 2006;35(3):224-8
CONCLUSIONES MANEJO CONSERVADOR
{
{
{
{
{
{
{
Prácticamente SIEMPRE (excepción: rotura aguda
tendinosa)
Analgésico simple o AINE
AINE tópico
Calor (o frío) local
Ejercicios de movilidad (pocos y sencillos)
Infiltraciones locales
Reposo
z
z
{
Absoluto: Lo imprescindible (quizá inicialmente, si
el dolor es intenso y, si con ello, el paciente mejora)
Relativo: Normalidad en lo posible, intentando
evitar únicamente lo que provoca claramente la
aparición o empeoramiento de los síntomas
Mensajes positivos
CONCLUSIONES GENERALES
Javier Barrera Portillo
Conclusiones (1)
1.
2.
3.
4.
5.
“Hombro doloroso” no es un diagnóstico específico pero,
actualmente (anamnesis, exploración física y pruebas
complementarias), no puede concretarse mucho más
Las evidencias existentes en cuanto a la efectividad de
los tratamientos son escasas y débiles (pocos estudios de
calidad y excesiva heterogeneidad)
No se conocen intervenciones terapéuticas cuya
efectividad haya sido demostrada mediante pruebas
consistentes obtenidas a partir de ECAs
Parece razonable comenzar prácticamente siempre con
tratamiento conservador
Puede estar indicada la sutura precoz (antes de 3
semanas) en las roturas traumáticas agudas en pacientes
previamente asintomáticos
Conclusiones (2)
6.
Entre las intervenciones terapéuticas probablemente
efectivas (MBE) están:
z
z
z
z
z
z
z
z
z
AINEs (↓ el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis subacromial)
Bloqueo del nervio supraescapular
Ondas de choque extracorpóreas (tendinitis calcificante)
Terapia con láser
Fisioterapia (ejercicios y terapia manual)
Manipulación bajo anestesia general + Infiltración (capsulitis
retráctil)
Descompresión subacromial quirúrgica artroscópica
Corticoides orales (capsulitis retráctil)
Infiltraciones de corticoides (capsulitis retráctil)
Conclusiones (3)
7.
Manejo conservador prácticamente SIEMPRE
(posible excepción: rotura aguda tendinosa)
z
z
z
z
z
z
Analgésico simple o AINE
AINE tópico
Calor (o frío) local
Ejercicios de movilidad (pocos y sencillos)
Infiltraciones locales
Reposo
{
{
z
Absoluto: Lo imprescindible (quizá inicialmente, si el
dolor es intenso y, si con ello, el paciente mejora)
Relativo: Normalidad en lo posible, intentando evitar
únicamente lo que provoca claramente la aparición o
empeoramiento de los síntomas
Mensajes positivos
PROPUESTA DE DERIVACIÓN
De Atención Primaria a
Rehabilitación
Javier Barrera Portillo
Hombro doloroso
Banderas Rojas → Derivación Urgente
•Rotura traumática aguda en paciente previamente asintomático
•Fractura, luxación glenohumeral, luxación acromioclavicular
•Deformidad y/o hinchazón sin causa aparente
•Sospecha de malignidad
•Fiebre, malestar general, escalofríos
•Déficit sensitivo-motor significativo y/o sin causa aparente
•Compromiso vascular o pulmonar
No Banderas Rojas
Enfermedad del Manguito Rotador
Capsulitis Retráctil
(movilidad activa y/o pasiva conservadas)
(movilidad activa y pasiva limitadas)
Movilidad activa limitada y activa conservada
(sospecha rotura manguito rotador)
Movilidad activa y pasiva conservadas
Hombro doloroso
Banderas Rojas → Derivación Urgente
No Banderas Rojas
Enfermedad del Manguito Rotador
Capsulitis Retráctil
(movilidad activa y/o pasiva conservadas)
(movilidad activa y pasiva limitadas)
Derivación Preferente RHB
Movilidad activa limitada y activa conservada
(sospecha rotura manguito rotador)
Derivación Preferente Traumatología
Movilidad activa y pasiva conservadas
Derivación RHB
(si evolución no satisfactoria: ¿4-6 semanas?)
Algunas reflexiones en cuanto a la derivación de estos
pacientes de Atención Primaria a Rehabilitación
{
En general, los volantes que recibimos de Atención
Primaria (en calidad y en cantidad) nos parecen
adecuados.
Motivos para seguir en la misma línea:
{ Escasa/nula evidencia sobre la efectividad de los
tratamientos (incluyendo la fisioterapia o la cirugía)
{ Utilidad “relativa” de las pruebas complementarias
{ Buena evolución, en general
{ Saturación (listas de espera, demora…), gasto irracional
de recursos…
Motivos que pueden empujar a derivar más pacientes:
{ Presión asistencial excesiva, alimentada por los
pacientes, los medios de comunicación, los políticos, la
industria farmacéutica y nosotros mismos.
¿Cuánto sabemos?
FIN