PIE DIABÉTICO

PIE DIABÉTICO
Dr. Alberto Segebre Berardinelli, Endocrinólogo. Nazly Mulford, Md. Interno. Katya García, Md Interno.
Definición: "Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la
hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo
desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie".
FACTORES DE RIESGO:
En el paciente
•Mayor de 60 años.
•Sexo Masculino
•Personalidad irresponsable
•Alcoholismo.
•Tabaquismo.
•Escolaridad baja
•Bajo ingreso económico
•Vive solo
En la diabetes
•Diabetes de larga data
•Mal control metabólico
•Nefropatía
•Ceguera.
En el pie
•Neuropatía.
•Enfermedad vascular periférica.
•Deformidades.
•Hiperqueratosis y callos
•Ulcera o amputación
MECANISMOS PATOGENICOS
NEUROPATIA
MICROANGIOPATIA
Presiones excesivas
L
Microtraumas
Componente vascular
aterosclerótico
¬
Tabaquismo
¬
Ausencia sensibilidad térmica
y dolorosa
L
Lesiones en sitios de apoyo
TRAUMA
Deformaciones dorsales y
plantares del pie
L
Alteración estático-dinámica
de la marcha
L
Sitios de hiperpresión
Hipertensión arterial
Hipertrigliceridemia
HDL bajo
L
Alteración perfusión tisular
INFECCIÓN
Invasión microorganismos
¬
Sinergismo
L
Aumento del consumo local de
oxígeno
¬
Liberación de endotoxinas y
exotoxinas
* Infección polimicrobiana es
más frecuente
* Tendencia necrotizante
MANIFESTACIONES CLINICAS
Componente
Vascular
Neurológico
Síntomas
Signos
Pies fríos
Palidez, acrocianosis o gangrena
Claudicación intermitente
Disminución de la temperatura
Dolor en reposo (puede
estar atenuado por la
neuropatía)
Ausencia de pulsos pedio y tibial
Sensitivos: Disestesias,
parestesias, anestesia
Autonómicos: piel seca por
anhidrosis
Motores: debilidad
muscular
Rubor de dependencia
Retardo en el llenado capilar (>3-4
segundos)
Pérdida de la sensibilidad táctil,
vibratoria y térmica
Hiperestesia
Disminución o ausencia de reflejo
aquiliano
Debilidad y/o atrofia muscular
Disminución del vello
Lesiones hiperqueratósicas (callos)
Cambios tróficos en uñas
Alteraciones en la
biomecánica del pie
Cambio en la forma del pie
y aparición de callos
plantares
Pie cavo
Dedos en garra
Movilidad articular limitada
Pie caído
Trauma
Usualmente atenuados por
la neuropatía
Cambio rápido e indoloro del pie
asociado a edema y sin antecedentes
de traumatismo (artropatía de
Charcot)
Uña encarnada
Rubor
Callo
Ulcera
Infección
Usualmente atenuados por
Calor y rubor
la neuropatía
Supuración
Dermatomicosis
CLASIFICACIÓN DE LOS GRADOS DE SEVERIDAD DEL PIE DIABÉTICO
SEGÚN LA ESCALA DE WAGNER
Grado 1
Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular periférica, neuropatía,
deformidades ortopédicas, pérdida de la visión, nefropatía, edad
avanzada.
Ulcera superficial
Grado 2
Ulcera profunda que llega a tendón, ligamento, articulaciones y/o hueso
Grado 3
Infección localizada: celulitis, absceso, osteomielitis
Grado 4
Gangrena local
Grado 5
Gangrena extensa
Grado 0
PREVENCIÓN
PRIMARIA
• Detección temprana y manejo de factores de riesgo
• Inspección y evaluación de los pies en cada consulta:
-Monofilamento de 10 g de Siemens – Wainstein: Evalúa sensibilidad
superficial y profunda por toque y presión sobre cara plantar de la punta
del dedo gordo, base de la cabeza del 1ero y 5º metatarsianos.
-Diapasón de 128 Hz: Investiga la sensibilidad vibratoria y profunda.
-Reflejo Aquiliano: Estudia la sensibilidad propioceptiva o profunda.
• Higiene podológica (atención de callos, uñas, etc.)
• Educación sobre uso adecuado de calzado
• Educación sobre prevención de trauma (no caminar descalzo, uso de
medias o calcetines, etc.)
• Ejercicio físico supervisado
•Evitar que se avance de los grados 1 y 2 de Wagner a los más severos.
SECUNDARIA
•Cuidado adecuado de las úlceras y corrección de los factores
desencadenantes.
•Debe intervenir en lo posible un equipo multidisciplinario especializado.
•Evitar la amputación y la discapacidad.
TERCIARIA
•Comprende prevención secundaria más medidas de rehabilitación para
asegurar una adecuada calidad de vida del paciente.
•Debe intervenir un equipo multidisciplinario especializado con experto
en rehabilitación.
MANEJO
MULTIDISCIPLINARIO
1. Establecer el estado de salud general
del paciente.
3 Averiguar presencia de comorbilidades
3 Estado hemodinámico (signos vitales) y
niveles de glicemia.
2. Clasificar úlcera y valorar si es de
HOSPITALIZAR sí hay:
manejo ambulatorio u hospitalario.
3 Celulitis extensa
3 Ulcera profunda que compromete cápsula,
articulación y/o hueso
3 Osteomielitis
3 Gangrena
3 Compromiso estado general; incapacidad de
manejo adecuado ambulatorio.
3. Evaluación neurológica del pie:
4. Evaluación vascular del pie:
5. Radiografía de pie afectado:
6.
Medidas generales:
3
3
3
3
3
Atrofia muscular
Deformidades óseas
Piel delgada y seca
Adelgazamiento de almohadillas grasas
Diapasón de 128 Hz o monofilamento de
Semmis-Weinstein de 10 gr positivas
3 Claudicación intermitente
3 Disminución o ausencia de pulsos pedios y/o
tibial posterior
3 Piel fría o atrófica
3 Estudios no invasivos
Valorar compromiso óseo o presencia de
cuerpo extraño.
3 REPOSO
3 Uso de bastón o muletas o yeso de contacto
total
3 Desbridamiento de tejido desvitalizado
3 Drenaje y CURACIÓN VIGOROSA
DIARIA de úlcera.
7.
Tratamiento antibiótico:
aPrimer evento y no compromete la
extremidad: Manejo AMBULATORIO con
antibióticos VIA ORAL por dos semanas.
• Cefalosporina 1ra generación (Cefalexina):
1 gramo c/6 horas.
• Dicloxacilina: 2-4 gramos c/6 horas.
• Clindamicina: 300-900 mg c/8-12 horas.
b. Ulcera recidivante, celulitis extensa en
miembro inferior, compromiso articular u óseo:
Manejo HOSPITALARIO con antibiótico
INTRAVENOSO.
(El
tiempo
varía
dependiendo de la clínica)
• Oxacilina: 1-2 gramos c/4 horas
• Ampicilina – Sulbactam: 1.5 - 3 gramos c/6 -8
horas.
• Amoxicilina – Clavulanato: 1 gm c/12 horas.
• Ciprofloxacina: 500 – 1000 mg c/12 horas.
• Ciprofloxacina + Clindamicina: Dosis anterior
de cipro más 300 – 900 mg de Clinda c/8-12
horas.
• Cefalosporina 3ra generación (cefotaxime o
ceftriaxona) + Clindamicina: Cefotaxime 1-2
gramos c/6 horas; Ceftriaxona 1-2 gramos
BIBLIOGRAFÍA
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Medicina basada en la evidencia. Asociación Latinoamericana de Diabetes.
Capítulo 13. Pie diabético.
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Karchmer. The New England Journal of Medicine. Volumen 331:854-860. Número
13. Septiembre/04.