SEMIOPATOLOGIA MÉDICA Trabajo practico domiciliario para el

SEMIOPATOLOGIA MÉDICA
Trabajo practico domiciliario para el completar las actividades relacionadas con
el TRABAJO PRÁCTICO Nº 3
Forma de presentación en la próxima clase a su JTP
Impreso, encarpetado, hoja A4, Arial 11, espaciado 0 pto , interlineado sencillo
1) En grupo lea detenidamente la historia clínica de la actividad 1. Reflexione con
sus compañeros si están incluidos todos los datos necesarios, el orden con que ha
sido realizada, el vocabulario empleado, etc.
2) En la actividad 2 se les presenta un ejemplo de cómo presentar un informe del
Examen físico. Realice el mismo análisis que en el ítem 1.
3) Investigue aquellos términos empleados en la historia clínica y en el informe del
Examen físico. Elabore con su comisión un Glosario. Deberán ir entregando en las
sucesivas clases prácticas los avances realizados en este tema.
4) Diseñe con su grupo una Modelo de Ficha Kinésica.
Temas
Cervicalgia, lumbalgias, dorsalgias, cervicobraquialgias y lumbociatalgias.
Investigue uno de estos temas y sobre él realice la actividad (elaboración de ficha
kinesica)
Ficha Kinesica: Utilice de base el primer capitulo de la bibliografía propuesta
(Kottke, Stillwell, Lehmann, Krusen. Medicina Física y rehabilitación. Editorial
Panamericana. Madrid.) y Diagnóstico Kinésico: ¿Mito o Realidad? Zubiaguirre
.Universidad de Chile. Facultad de Medicina. Escuela de Kinesiología. Ensayo
científico
ACTIVIDADES
Actividad N° 1
Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza.
Tomada de la Escuela de Medicina – Pontificia Universidad Católica de Chile
Sra. Luisa Ramos Morgagni.
69 años.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.
Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.
Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los últimos
10 años, controlada con régimen e hipoglicemiantes orales. En los últimos 4 meses ha
estado con glicemias elevadas (entre 220 y 260 mg/dL) y ha bajado 5 kilos de peso.
Además presenta poliuria, astenia, diaforesis y debilidad muscular (tiene dificultad para
ponerse de pie). Durante los últimos 3 días presentó diarrea y el día anterior a la
hospitalización tuvo una lipotimia. No ha tenido vómitos, fiebre, ni dolores.
Antecedentes.
a) Mórbidos:
- Diabetes Mellitus del adulto. Habría comenzado 10 años antes. Se trata con régimen
e hipoglicemiantes orales.
- Hipertensión arterial de 6 a 8 años de evolución.
- Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la obliga a detenerse,
sugerente de claudicación intermitente.
- Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades.
1
- Posible infarto agudo al miocardio, que no habría dado síntomas y que se descubrió
a raíz de alteraciones en el electrocardiograma.
- La paciente tiene exámenes efectuados 8 meses antes en los que destaca un perfil
lipídico normal y unas pruebas tiroídeas alteradas con TSH = 0,07 mU/mL y T4 = 13,4
mU/dL.
b) Ginecoobstétricos:
Menopausia a los 52 años; tuvo 2 hijos de término; uno de ellos pesó 4.200 gramos al
nacer.
No se ha efectuado controles ginecológicos en los últimos años.
c) Hábitos:
- Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de
fumar 10 años atrás.
- Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
d) Medicamentos
- Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno, 2 tabletas al almuerzo y 1 tableta con la
comida).
- Metformina 850 mg (Glucophage: 1 tableta al almuerzo y 1 tableta con la comida).
- Lisinopril 5 mg (Acerdil: 1 tableta en la mañana y otra en la noche)
- Supradin (vitaminas): 1 comprimido con el almuerzo.
e) Alergias. Dice no tener alergias.
f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija.
Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su
familia
es
muy
bueno.
g) Antecedentes familiares: Su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue
hipertensa. Han habido familiares cercanos con colesterol elevado e infartos al
corazón. No recuerda familiares con cáncer.
h) Inmunizaciones: cada año se coloca la vacuna antigripal en el otoño.
Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea, dolores precordiales, ni molestias
para orinar; obra normal cada 2 a 3 días.
(Nota: aunque se efectúan múltiples preguntas, se anotan sólo los hallazgos
importantes. En el caso de esta paciente, por sus antecedentes, se revisó en forma
dirigida si tenía síntomas de infección urinaria o de insuficiencia coronaria. En esta
sección no se deben incluir manifestaciones que ya fueron mencionadas en la
anamnesis).
Comentario:
Como se puede apreciar en este ejemplo, se sigue la pauta general, pero sólo se
dejan registrados los datos importantes. Seguramente el médico hizo una gran
cantidad de preguntas, pero al final hizo una selección de lo que consideró que debía
quedar registrado. Se eliminan aspectos que se consideran que no contribuyen
mayormente,
y
que
incluso,
terminan
por
distraer.
Como los alumnos al principio se deben familiarizar con el método y no están en
condiciones de agrupar adecuadamente los distintos síntomas, los tutores les deben
exigir un desarrollo lo más completo posible, pero a medida que progresan, se les
permite que no escriban datos que, aunque investigaron, no son importantes para
comprender lo que a la paciente le está ocurriendo. Una buena historia clínica debe
seguir el orden que se ha enseñado, contener la información que se considera
importante, debe ser fácil de entender (para lo cual es necesario redactar bien) y, en lo
posible, agradable de leer (para lo cual es necesario que la letra sea legible). Mientras
más conocimientos se tienen de medicina, mejores historias clínicas es posible
efectuar, e incluso, en menor tiempo.
¿Qué planteamientos se pueden efectuar de la historia clínica que se presentó?
2
Se trata de una mujer de 69 años, que tendría los siguientes problemas:
- Es portadora de una diabetes mellitus de larga evolución y que en el último tiempo ha
estado mal controlada.
-Es hipertensa.
- Posible cardiopatía coronaria y claudicación intermitente (influido por edad, diabetes,
tabaquismo, hipertensión arterial, menopausia, carga familiar de problemas coronarios
y
dislipidemia).
- Queda planteada la posibilidad que la paciente tenga un hipertiroidismo ya que unos
meses antes tenía pruebas tiroídeas alteradas y ha presentado baja de peso,
sudoración, alteraciones del tránsito intestinal.
- En el examen físico será necesario fijarse especialmente en aspectos que puedan
tener relación con su diabetes mellitus, su hipertensión arterial, el estado de sus
arterias y el posible hipertiroidismo. De esta forma es importante fijarse en la presión
arterial, los pulsos periféricos, la visión, el fondo de ojo, la palpación de la glándula
tiroides, la función del corazón, el estado de los pies, etc.
ACTIVIDAD N° 2
Ejemplo de cómo presentar la información del examen físico.
(Se continúa el caso de la paciente presentada en la historia clínica)
Examen físico general:
1. Posición activa, sin alteraciones.
2. Deambulación normal.
3. Facie no característica.
4. Conciente, orientada en tiempo y espacio.
5. Constitución mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg,
talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en
la espalda, sin características de malignidad.
7. No se palpan adenopatías.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los
pulsos disminuidos:
P.Carotídeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplíteo P.Tibial P.Pedio
P.
Derecha ++
++
++
+
+
+
Izquierda ++
++
++
+
(Nota: se podría haber efectuado una figura humana en la que se representa la
intensidad de los pulsos con cruces).
9. Respiración: 16 rpm.
10. Temperatura: 36,8ºC, axilar.
11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.
Examen físico segmentario:
Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; anictérica; conjuntiva
palpebral rosada. Visión adecuada de lejos y para la visión de cerca usa lentes
ópticos. Campo visual por confrontación normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente,
papila de bordes netos, arterias disminuidas de diámetro con aumento del brillo a la
luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni
hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prótesis dental parcial en la arcada
dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa húmeda y rosada;
faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audición.
3
Cuello: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen,
especialmente a expensas del lóbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan
adenopatías. No se auscultan soplos carotídeos. No hay ingurgitación yugular.
Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin
adenopatías.
 Pulmones: Expansión pulmonar normal; sonoridad normal a la percusión;
vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin
ruidos
agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontró en la inspección,
palpación, percusión y auscultación; se asume qué técnica se usó en cada
hallazgo).
 Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel de
la línea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres
tiempos por presencia de un 4º ruido; soplo mesosistólico de eyección, grado
II/VI, que se ausculta mejor en el foco aórtico.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se
palpa de diámetro normal, no se auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia
los vasos ilíacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se
encuentran hernias.
 Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea
medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en
inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10
cm.
 Bazo:no se encuentra aumentado de tamaño.
 Riñones: no se logran palpar.
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales.
Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo nódulos de Heberden en algunas
articulaciones interfalángicas distales de las manos. En las extremidades inferiores
destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo.
La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uñas gruesas; onicomicosis en el
ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos
tobillos.
Examen neurológico:
 Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y
espacio. Anímicamente impresiona algo deprimida.
 Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por
confrontación normal. (El fondo de ojo ya se relató en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de
nervios craneanos por separado).
 Examen motor: movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación: todos
normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan
disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decúbito
dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le
cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.
 Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad
propioceptiva normal. Alteración de la sensibilidad vibratoria en ambos pies.
Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta
estando con los ojos cerrados.
 Sin signos meníngeos.
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