universidad regional autonoma de los andes “uniandes”

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TESIS DE GRADO PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
MÉDICO – CIRUJANO
TEMA:
CARACTERIZACIÓN DEL CRUP VIRAL EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS.
HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO. ABRIL/2014 – MARZO/2015.
AUTOR: Wilfrido Aladino Silva Bemos
TUTORA: Dra. Noemí Bárbara Cabrera Domínguez
AMBATO – ECUADOR
2016
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
Dra. Noemí Bárbara Cabrera Domínguez, en calidad de tutora de la tesis asignada
por disposición de la cancillería de UNIANDES, certifica que el estudiante Wilfrido
Aladino Silva Bemos, con CI. 180445943-4, alumno de la Carrera de Medicina ha
cumplido y finalizado su trabajo de tesis de investigación con el tema:
CARACTERIZACIÓN DEL CRUP VIRAL EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS.
HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO. ABRIL/2014 – MARZO/2015.
La misma que ha sido revisada en todas sus páginas y reúne todos los
requerimientos científicos y metodológicos, por lo tanto autorizamos la presentación
para los fines legales pertinentes, debido a que es original y cumple con los
requisitos de fondo y forma exigidos por la universidad. Ambato, 2016.
Atentamente:
Dra. Noemí Bárbara Cabrera Domínguez
Asesora
DECLARACIÓN DE AUTORIA
Yo, Wilfrido Aladino Silva Bemos alumno de la Carrera de Medicina de la
Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES” con C.I. 180445943-4,
declaro bajo juramento que los resultados obtenidos en la investigación que
presento como informe final, previo a la obtención del título de médico cirujano, son
absolutamente originales, auténticos y personales.
En tal virtud expreso que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y
académicos que se desprendan del trabajo propuesto son de mi exclusiva
responsabilidad.
Declaro en forma voluntaria y libre que la presente investigación y elaboración de
tesis cuyo tema es: CARACTERIZACIÓN DEL CRUP VIRAL EN NIÑOS
MENORES DE 5 AÑOS. HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO.
ABRIL/2014 – MARZO/2015.
Así como las expresiones vertidas en la misma son autorías del compareciente,
quien la ha realizado en base a recopilaciones bibliográficas y consultas para
fundamentar su contenido.
Wilfrido Aladino Silva Bemos
C.I. 1804459434
DEDICATORIA
A Dios por estar siempre a mi lado, otorgarme salud, por permitirme llegar a este
momento tan especial de mi vida, ayudarme a salir cada día adelante, a pesar de
los obstáculos que se me han presentado, enseñándome a encarar las
adversidades; por nunca abandonarme y darme fuerzas para lograr mi gran sueño.
A mis padres, por su apoyo y porque fueron siempre pilares fundamentales en mi
desarrollo profesional. Y dedico esta tesis muy especialmente a la memoria de mi
querida madre, porque sé que desde donde estás, estarás compartiendo mi triunfo
“Te amo madrecita”.
Mi inmensa gratitud a toda mi familia, y muy especialmente a mis hermanos por
compartir mis alegrías, tristezas, y por su valiosa colaboración en todo lo que tengo
que emprender.
A mi esposa por estar junto a mí en todo momento; por último, y no por eso menos
importante, mi más grande inspiración, mi hijo: Alex, que con solo su sonrisa y
cariño me motivan a superarme cada día.
Wilo.
AGRADECIMIENTO
Mi sincero agradecimiento a la Universidad Regional Autónoma de Los Andes
“UNIANDES” y a su prestigiada Facultad de Ciencias Médicas, a todos los
catedráticos de la Carrera de Medicina que han contribuido con sus conocimientos
y criterios oportunos para la formación moral, ética y profesional.
De manera especial agradezco a la Dra. Noemí Bárbara Cabrera Domínguez en
calidad de Tutora de Tesis, por su valiosa orientación, dedicación y apoyo para la
conclusión de la misma.
A todo el personal del Hospital Provincial Docente Ambato por abrirme sus puertas
para realizar mi año rotativo, y por haber hecho posible la realización de este trabajo
investigativo.
Gracias a todas las personas que ayudaron directa e indirectamente en la
elaboración del presente trabajo.
Wilfrido Silva
INDICE GENERAL
PORTADA
CERTIFICACION DEL TUTOR
DECLARACIÓN DE AUTORIA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
INDICE GENERAL
INDICE DE TABLAS
INDICE DE GRÁFICOS
RESUMEN EJECUTIVO
EXECUTIVE SUMMARY
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………….1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN………................................................. 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA......................................................................3
PROBLEMA CIENTÍFICO........................................................................................5
DELIMITACION DEL PROBLEMA...........................................................................5
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN...........................................5
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN............................................5
OBJETIVOS.............................................................................................................5
OBJETIVO GENERAL..........................................................................................................5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................................................6
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA………………………………………….…………………6
ESTRUCTURA DE LA TESIS…………………………………………………………...7
APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD
CIENTÍFICA…………………………………………………………………………….…8
APORTE TEORICO.............................................................................................................8
SIGNIFICACION PRÁCTICA……………………………………………………….……8
NOVEDAD CIENTÍFICA...........................................................................................8
CAPITULO I…………………………………………………………………………….….9
MARCO TEÓRICO…………………………………………………………………….….9
1.1 DEFINICIONES….…………………………………………………………………...9
1.1.2 ESTRUCTURA ANATÓMICA DE LA LARINGE………………………………...9
1.1.3 SITUACIÓN………………………………………………………….…………….10
1.1.4 ARTICULACIONES Y LIGAMENTO QUE UNEN ENTRE SÍ A LA
LARINGE…………………………………………………………………………………10
1.1.5 DESARROLLO EMBRIONARIO DE LA LARINGE…………………….……...11
1.2 GENERALIDADES DEL CRUP VIRAL………………………………….………..12
1.2.1 DEFINICIÓN…………………………………………………………….…………12
1.2.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS……………………………………………….13
1.3 EPIDEMIOLOGIA…………………………………………………………………...14
1.3.1 PATOGENIA………………………………………………………………………15
1.3.2 EVOLUCIÓN CLÍNICA…………………………………………………………...16
1.4 FACTORES ASOCIADOS AL CRUP VIRAL……………………………..………18
1.4.1 FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES………………………..…..….19
1.4.1.1 GÉNERO………………………………………………………………….……..19
1.4.1.2 ENFERMEDADES CRÓNICAS…………………………...…………….…….19
1.4.1.3 EL BAJO PESO AL NACER…………………..………………………….……19
1.4.1.4 EDAD…………………………………………………………………………….20
1.4.1.5 CAMBIOS CLIMÁTICOS………………………………………………….……20
1.4.2 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES……………………………….…...20
1.4.2.1 LACTANCIA MATERNA……………………………………………………….21
1.4.2.2 FACTORES AMBIENTALES……………………………………………….….21
1.4.2.3 VENTILACIÓN DEFICIENTE……………………………………………….…21
1.4.2.4 BAJA ESCOLARIDAD DE LA MADRE……………………………………....21
1.4.2.5 CONDICIONES DE LA VIVIENDA…………………………………………...22
1.4.2.6 ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD……………………………...…....22
1.4.2.6.1 SALUD ORAL………………………………………………………………....22
1.4.2.7 VACUNACIÓN…………………………………………………………….…….23
1.4.2.8 DESNUTRICIÓN Y MALNUTRICIÓN……………………..…………….……23
1.4.2.9 CONTACTO CON PERSONAS INFECTADAS………………………….…..23
1.5 DIAGNÓSTICO…………………..……………………………………………….…24
1.5.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL…………………………………………………25
1.6 EVOLUCIÓN………………………………………………………………………..26
1.7 COMPLICACIONES………………………………………………………………...26
1.8 TRATAMIENTO……………………………………………………………………..27
1.8.1 MEDIDAS TERAPÉUTICAS……………….………………………………….…27
1.8.2 ACTITUD PRÁCTICA…………………………………………………………….33
1.8.2.1 CRUP LEVE………………………….……………………………………….…33
1.8.2.2 CRUP MODERADO………………………………………………………….…34
1.8.2.3 CRUP SEVERO………………………………………...………………………35
CAPÍTULO II……………………………..………………………………………………36
MARCO METODOLÓGICO………………………………………………………….…36
2.1 CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR……………………………………………..36
2.2 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN……………………………….…...….…...37
2.2.1 MODALIDAD………………………………………………………………………37
2.2.2 TIPOS DE INVESTIGACIÓN…………………………………………….………38
2.2.3 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN……………………………………….………38
2.2.3.1 ANALÍTICO-SINTÉTICO……………………………………………….………40
2.2.3.2 HISTÓRICO- LÓGICO…………………………………………………………40
2.2.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS…………………………………………..…….40
2.2.4.1 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN…………………………………………….40
2.2.4.2 INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN……………………………….…….41
2.2.5 PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS…………………………………………41
2.2.6 POBLACION Y MUESTRA………………………………………………….….42
2.2.6.1 POBLACIÓN………………………………………………………………….....42
2.2.6.2 MUESTRA……………………………………………………………...……….42
2.2.7. CRITERIOS DE INCLUSIÓN………………………………………...…………42
2.2.8. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN……………………………………...…………...42
2.2.7 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN……………………..………………….42
2.2.9.1 VARIABLE CUALITATIVA……………………………...……………………...42
2.2.9.2 VARIABLE CUANTITATIVA……………………..…………………………….42
2.2.9.3 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES……………………………..……43
2.3 CONSIDERACIONES BIOETICAS………………………………………….…….44
CAPÍTULO III..........................................................................................................45
3.1 ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS……................................45
3.2 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………………………………….59
3.2.1 CONCLUSIONES..........................................................................................59
3.2.2 RECOMENDACIONES.................................................................................61
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
INDICE DE TABLAS
TABLA I: Distribución de los niños con crup viral según grupos de edad…...……..45
TABLA II: Distribución de los niños con crup viral según sexo……………………46
TABLA: III Distribución de los niños con crup viral según edad y sexo………..……47
TABLA IV: Relación entre grupos de edad y frecuencia de episodios de crup al
año……………………………………………………………………………….……….49
TABLA V: Relación entre factores de riesgo y frecuencia de episodios de
crup…………………………………………………………………………………….…51
TABLA VI: Distribución de los episodios de crup viral según estaciones del
año………………………………………………………………………...……..............53
TABLA VII: Severidad del crup en el momento de la evaluación inicial del
paciente…………………………………………………………………………………..55
TABLA VII Medicamentos utilizados en el crup viral…………………………..……57
INDICE DE GRÁFICOS
GRAFICO I Distribución de los niños con crup viral según grupos de
edad………………………………………………………………………………………45
GRAFICO II Distribución de los niños con crup viral según sexo……………………46
GRAFICO III Distribución de los pacientes con crup viral según estaciones del
año………………………………………………….…………………………………….53
GRAFICO IV Severidad del crup viral en niños menores de 5 años……………….55
GRAFICO V Uso de antibióticos en el crup viral en niños menores de 5
anos……………………………………………………………………...………............57
RESUMEN EJECUTIVO
El crup es una causa frecuente de obstrucción aguda de las vías aéreas superiores
en la infancia, representando el 15-20 % de las enfermedades respiratorias. Se
realizó un estudio observacional descriptivo de Modalidad mixta, siguiendo la línea
de investigación de la Universidad Autónoma de los Andes, con el objetivo de
Caracterizar el crup viral en niños menores de 5 años atendidos en el Hospital
Provincial Docente Ambato en el periodo Abril 2014 hasta Marzo 2015. El universo
y la muestra quedaron conformados por 65 niños menores de 5 años que
presentaron crup viral. A cada paciente se le realizó un análisis de la historia clínica,
y se registró en una ficha. Los datos obtenidos fueron registrados en Microsoft Excel
para las estadísticas descriptivas; obteniendo como resultados que el 81,6 % de los
pacientes se encontraban en las edades comprendidas entre los 7 meses y los 3
años , se observó un predominio significativo del sexo masculino (67,7%), sobre el
sexo femenino (32,3%), Se analizó la incidencia de varios factores de riesgo siendo
las patologías respiratorias previas y el nivel socioeconómico bajo las de mayor
relevancia 44,7 y 46,2 % respectivamente. El crup leve con un 90.8% constituyo la
forma de presentación más frecuente de la enfermedad, siendo los corticoides
(100%), la adrenalina (95,4%) y los antibióticos (87,7%) los medicamentos más
usados, estos últimos con predominio del uso excesivo (89,5%) sobre el uso
apropiado (10,5%).Los resultados encontrados contribuirán a la prevención de esta
enfermedad y a mejorar el tratamiento de la misma.
PALABRAS CLAVES: Crup, Laringitis, estridor, Corticoides.
EXECUTIVE SUMMARY
Croup is a common cause of acute obstruction of the upper airway in children,
accounting for 15-20% of respiratory diseases. An observational, descriptive study
of mixed mode was performed, following the research of the University of the Andes,
with the aim of characterizing the viral croup in children under 5 treated at the
Provincial Teaching Hospital Ambato in April 2014 period until March 2015. The
universe and the sample were made up of 65 children under 5 years old with viral
croup. Each patient underwent an analysis of medical records, and recorded on a
card. The data obtained were recorded in Microsoft Excel for descriptive statistics;
It obtaining as results that 81.6% of patients were in the aged between 7 months
and 3 years, a significant predominance of males (67.7%) on the female was
observed (32.3 %), the incidence of various risk factors being analyzed previous
respiratory diseases and socioeconomic status under the most relevant 44.7 and
46.2% respectively. Mild croup with 90.8% was the most common presentation of
the disease, with corticosteroids (100%), adrenaline (95.4%) and antibiotics (87.7%)
most commonly used drugs, the latter with predominance of overuse (89.5%) on the
appropriate use (10.5%). the results contribute to the prevention of this disease and
improve treatment of it.
KEYWORDS: croup, laryngitis, stridor, corticosteroids.
INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
En 1765, el médico escocés F. Home describía una nueva enfermedad, descubierta
en su práctica profesional, a la que por su cuadro clínico decidió denominar croup.
El nombre lo había tomado prestado del lenguaje popular inglés, donde existía un
verbo de origen fonosimbólico proveniente de un dialecto escocés, to croup, que
significaba algo así como ‘gritar roncamente’, palabra para la que adaptó el
significado de ‘dificultad respiratoria y sofocación mortal’. A partir de entonces
empezaron a llegar a España trabajos ingleses y franceses en los que se hablaba
de esa extraña enfermedad que cursaba con asfixia que podía llevar a la muerte
al paciente, consiguiendo que nuestros médicos se sobresaltaran y trataran en no
pocas publicaciones de elucidar los pormenores de un cuadro tan maligno. Su
afrancesamiento y su ignorancia, sobre todo, les impidieron ver que tal enfermedad
no era otra que el famoso garrotillo o garrotejo, descrito por varios autores
españoles en las dos primeras décadas del XVII (1,2).
El término laringitis aguda describe un síndrome clínico agudo caracterizado por:
ronquera, tos disfónica y estridor inspiratorio, con o sin dificultad respiratoria. Es un
proceso inflamatorio y obstructivo de las cuerdas vocales y estructuras inferiores,
habitualmente como consecuencia de una infección vírica. Es también denominada
“crup” por analogía con el sonido característico que emiten los pacientes (2).
Existen numerosos términos para referirse al mismo proceso patogénico. La zona
más estrecha de la vía respiratoria alta en menores de 10 años está situada justo
por debajo de las cuerdas vocales, a nivel del cartílago cricoides, lugar de máxima
estenosis durante un proceso inflamatorio; de ahí que, a veces se utilicen también
los términos : laringotraqueobronquitis, laringitis espástica, estridulosa, viral o crup.
Además, en la mayoría de laringitis infecciosas, el proceso inflamatorio se extiende
a estructuras inferiores; por lo que, se utiliza también indistintamente el término
laringotraqueítis aguda o incluso laringotraqueobronquitis (2,3).
1
El crup es una causa frecuente de obstrucción aguda de la vía aérea superior en la
infancia, representando el 15-20 % de las enfermedades respiratorias. Es un
síndrome caracterizado por la presencia de un grado variable de tos perruna o
metálica, afonía, estridor y dificultad respiratoria. La incidencia estimada es del 3-6
% en niños menores de 6 años de edad (2, 3,4). La frecuencia del crup viral a una
edad determinada se explica, en parte, por razones anatómicas: el diámetro de la
vía aérea en los niños es mucho más pequeño que en los adultos; por tanto, ante
un mismo grado de inflamación, la obstrucción al flujo aéreo será mayor, la región
subglótica es la parte más estrecha de la vía aérea superior en los niños y la más
afectada en la LA.
Además, esta zona está rodeada por un cartílago firme que facilita que pequeños
grados de inflamación causen una obstrucción importante. La ventilación del niño
también resulta afectada por la congestión nasal acompañante y por un aumento
de la velocidad respiratoria durante el llanto. El estrechamiento de la laringe origina
la dificultad respiratoria y produce un ruido ronco inspiratorio que se llama estridor.
La inflamación y la paresia de las cuerdas vocales provocan la afonía de estos
cuadros. El edema de la mucosa y submucosa de la porción subglótica de la vía
aérea, asociado a un aumento en la cantidad y viscosidad de las secreciones,
provoca una disminución de la luz traqueal. Al inicio, esta obstrucción puede
compensarse con taquipnea, pero si aumenta, el trabajo respiratorio será mayor y
puede llegar a agotar al paciente apareciendo la hipoxemia (1).
El grupo etáreo que predominó fue el comprendido entre los 2 meses – 11 meses
29 días con (47.92%) siguiéndole en orden, 12 meses – 23 meses 29 días (23.61
%), 24 meses -35 meses 29 días (11.81%), 36 meses - 47 meses 29 días (11.11%),
0 días - 1mes 29 días (3.47%) y en el último lugar los pacientes comprendidos entre
los 48 meses -59 meses 29 días (2,08%).
La distribución de los mismos por sexo, mostrando un predominio del sexo
masculino (52.0 %) con respecto al femenino (48 %), la procedencia que tuvo
predomino fue el sector urbano con (64.58%) seguido por sector rural (35.42 %)
(4).
2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las Infecciones Respiratorias Agudas constituyen un problema de prioridad a nivel
mundial, incidiendo en la morbimortalidad infantil y representan el 40 - 60% de las
consultas, la incidencia es más elevada en las áreas urbanas, el número de
episodios puede ser entre 2 y 6 crisis anuales (5,6).
Las enfermedades de transmisión respiratoria emergentes representan un riesgo
substancial para la humanidad, debido a su elevado potencial de diseminación. La
infección respiratoria aguda (IRA) se considera como una de las principales causas
de morbilidad y mortalidad en el mundo, se estima que en promedio cada año se
presentan 4.000.000 muertes por esta enfermedad, afectando a todas las
poblaciones del mundo (5,7).
El crup viral se mantiene dentro de los principales problemas de salud en el mundo
con una incidencia máxima que puede llegar a 6 por cada 10000 niños y
permanecen como grupos de edades más vulnerables los 0-5 años (8, 9,10).
En los umbrales del siglo XXI los niños de América aún mueren en proporciones
alarmantes por causas prevenibles con medidas relativamente simples. De los
grandes problemas que afectan a nuestra infancia, las infecciones respiratorias
agudas (IRA) ocupan un papel predominante tanto en la morbilidad como en la
mortalidad. Las IRA son un complejo y heterogéneo grupo de enfermedades
causadas por diversos agentes infecciosos que afectan cualquier punto del aparato
respiratorio (11).
El crup viral es la causa de obstrucción de la vía aérea superior más frecuente en
la infancia y afecta del 3-5 % de los infantes, aparece principalmente en niños
entre 3-6 meses y 3 años, con una incidencia máxima en el segundo año de vida
,presenta además una elevada predisposición familiar y es más frecuente durante
el otoño e invierno. Predomina en varones, con una relación niños: niñas de 2:1 (5,
6,12).
Los patrones epidemiológicos de esta enfermedad dependen de la edad y de los
perfiles estacionales de los distintos agentes causales (13). El virus parainfluenza
3
tipo 1 produce la mayoría de los casos, sobre todo en otoño. Existe otro pico de
incidencia menor, en invierno, asociado al virus influenza A, al VRS y al
parainfluenza tipo 3. Los casos esporádicos de la primavera y el verano suelen
asociarse con el virus parainfluenza tipo 3 y, menos frecuentemente, con
adenovirus, rinovirus y M. pneumoniae (14,15).
La infección se transmite por contacto de persona a persona o por secreciones
infectadas,comienza en la nasofaringe y se disemina hacia el epitelio respiratorio
de la laringe y la tráquea, donde puede detenerse o continuar su descenso por el
árbol respiratorio ocasiona inflamación difusa, eritema y edema en las paredes de
la tráquea, y deteriora la movilidad de las cuerdas vocales (16.17,18).
En la práctica médica se ha observado que persisten dificultades en el manejo
estandarizado de los casos de este síndrome por los médicos de la Atención
Primaria de Salud (APS), pues estudios realizados en el país mostraron que en el
20 % de los episodios el tratamiento no fe adecuado, por lo cual se incrementaron
los costos de salud por esta causa; todo lo cual representó un importante impacto
económico, social y humano (19,20).
Ecuador no escapa a esta problemática en especial el Hospital Provincial Docente
Ambato, donde más del 50 % de los niños atendidos presentan IRA y dentro de
ellas el crup alcanza gran relevancia con la presencia de casos graves , siendo esto
un factor agravante al desarrollo infantil que genera elevados índices de morbilidad
y mortalidad.
Actualmente en el Ecuador, la Ira constituye la primera causa de morbilidad y la
segunda de mortalidad en niños menores de 5 años, al respecto según el MSP, en
el año 2007 fueron 1.703.083 casos. Además de su importancia como causa de
mortalidad, las IRA son la principal causa de enfermedad infantil, con una incidencia
de entre 4 y 6 episodios anuales en las zonas urbanas y entre 5 y 8 en las zonas
rurales (21).
En el año 2012 en Ecuador la primera causa de morbilidad son las Enfermedades
Respiratorias Agudas ocupando una tasa de 14% (1`703.803 Habitantes) (21).
4
PROBLEMA CIENTÍFICO
¿Cuáles son los factores clínico-epidemiológicos relacionados con el crup viral en
niños menores de 5 años, atendidos en el Hospital Provincial Docente Ambato en
el periodo comprendido desde Abril 2014 a Marzo 2015?
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
El presente trabajo de investigación se realizó en el Hospital General Docente
Ambato de la ciudad de Ambato provincia de Tungurahua, entre los meses de abril
2014 marzo 2015
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCION

Objeto de Estudio: Pacientes menores de 5 años de edad atendidos en el
Hospital Provincial Docente Ambato con diagnóstico de Infección
Respiratoria Aguda.

Campo de Acción: Crup viral
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Línea de investigación: Salud Pública
Sub-Línea de investigación: Enfermedades transmisibles
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Caracterizar el crup viral en niños menores de 5 años atendidos en el Hospital
Provincial Docente Ambato en el periodo comprendido desde Abril 2014 hasta
Marzo 2015.
5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Fundamentar teóricamente el concepto, etiopatogenia, cuadro clínico,
complicaciones, diagnóstico y tratamiento del crup viral.

Determinar la incidencia del crup viral según grupos de edad y sexo

Relacionar algunos factores de riesgo de la enfermedad con la frecuencia de
los episodios de crup viral.

Conocer la distribución de los episodios de crup viral según estaciones del
año.

Determinar la severidad del crup viral en el momento de la evaluación inicial
del paciente, así como los medicamentos utilizados en el tratamiento.
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA
Existen errores en el manejo del paciente con Crup viral tanto en el área de salud,
el cuerpo de guardia y las salas de hospitalización, los cuales conllevan a ingresos
innecesarios con el consiguiente riesgo de infecciones.
Entre los errores más frecuentes se pueden señalar: no se evita el contacto del niño
pequeño con adultos y otros niños con IRA, no se aísla al niño una vez que
contraiga una IRA, no se mantiene la lactancia materna el mayor tiempo posible y
no se evita la suspensión indebida de la misma, no se toman medidas higiénicas
como: lavarse bien las manos antes de manipular al niño, evitar su exposición al
humo del tabaco, evitar hacinamiento y entornos cerrados, usar pañuelos
desechables, limpiar bien los juguetes y otros utensilios del niño, no se valoran bien
los factores de riesgo en el área de salud y en el momento de decidir el ingreso, no
se toma la frecuencia respiratoria al minuto por dos veces, ni se relaciona con la
edad, ingreso hospitalario innecesario en pacientes con Crup viral leve sin factores
de riesgo, solicitud de exámenes que demoran la decisión de ingreso, mala
confección de la historia clínica, demora en la administración de Oxígeno, uso
inadecuado de hidratación parenteral, abuso de medicamentos: antibióticos,
esteroides, broncodilatadores, y otros.
6
ESTRUCTURA DE TESIS
La presente tesis está conformada de la siguiente manera: páginas preliminares
determinadas por la universidad, introducción y tres capítulos.
Los capítulos se dividen según su contenido, refiriéndose a una descripción,
investigación, análisis, aplicación y evaluación, guardan una secuencia y relación
entre sí en cuanto a su forma y fondo lo que nos permite describir de una manera
real y correcta a la institución y servicio estudiado.
En la Introducción se describe los antecedentes investigativos que se han
encontrado y tomarlos como línea base, a continuación se hace referencia al
problema y su delimitación lo que nos conlleva a establecer los objetivos que se
buscan alcanzar, se hace hincapié en la importancia del tema por medio de la
justificación y el aporte teórico para finalmente hacer una breve descripción de la
metodología a utilizar.
Capítulo I: Marco Teórico. Fundamentación Científica.
Capítulo II: Marco Metodológico. Se hace referencia a todos los conceptos, teorías,
investigaciones y antecedentes que se consideren válidos para el estudio.
Se especifica también el tipo y diseño de la Investigación, población, muestra,
técnicas e instrumentos de la recolección de datos y procedimiento para su análisis
con lo cual se llega a la parte fundamental de la tesis, la misma que está
encaminada a lograr los objetivo de la investigación
Capítulo III. Se refiere al análisis de los resultados alcanzados y su aplicación
práctica, en donde se plasma el impacto e importancia del presente trabajo para la
institución.
7
APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA
APORTE TEÓRICO:
Los aportes que ofrece este trabajo de investigación son:

A NIVEL INDIVIDUAL: La implementación del protocolo de atención integral
del crup viral, permitirá un tratamiento efectivo y oportuno evitando así
complicaciones posteriores.

A NIVEL CIENTIFICO: generará un protocolo de manejo integral del Crup
viral.

NIVEL TEORICO: conocer el aspecto analítico y bibliográfico de las
variables de estudio.
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
Al término del proceso investigativo, se establecerá un base de datos que permita
a los profesionales de la salud, en el área pediátrica el uso de un protocolo de
atención integral de crup viral en menores de 5 años.
NOVEDAD CIENTÍFICA.
El análisis y estudio promoverá como aspecto novedoso, la generación de
antecedentes investigativos de la presencia de Crup viral en menores de 5 años.
8
CAPITULO I
MARCO TEÓRICO
1.1 DEFINICIONES
1.1.2 Estructura anatómica de la laringe
La laringe, es una estructura móvil, que forma parte del conducto aerífero,
actuando normalmente como una válvula que impide el paso de los alimentos
deglutidos y de los cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio inferior, y al mismo
tiempo como el órgano esencial en la fonación ;se compone de piezas
cartilaginosas múltiples, móviles, entre las cuales están extendidos repliegues
membranosos, las cuerdas vocales ,las cuales cuando vibran por la acción del aire
espirado producen el sonido laríngeo(1).
Su estructura anatómica está constituida por:
1) Un esqueleto compuesto por piezas cartilaginosas.
2) Articulaciones y ligamentos que relacionan éstos cartílagos entre sí y con los
órganos vecinos.
3) Músculos.
4) Una mucosa.
Los cartílagos son normalmente once:
Tres impares o medios: Tiroides, Cricoides, epiglótico.
Cuatro pares o laterales: Aritenoides, corniculados o de Santorini, De Morgagni o
de Wrinsberg, Sesamoideos anteriores, sesamoideos posteriores (inconstantes).
Cartílago interaritenoideo: Que raramente existe.
9
1.1.3 Situación
Situada en la parte media y anterior del cuello, por delante de la faringe, por debajo
del hueso hioides y por arriba de la tráquea. La relación con la columna varía según
la edad y el sexo, es más alta en los niños que en los adultos y ligeramente más
alta en las mujeres que en los varones. En el hombre adulto mide aproximadamente
5 cm., la extremidad inferior de la misma se corresponde con la 6º vértebra cervical
(1, 2, 3).
1.1.4 Articulaciones y ligamento que unen entre sí a la laringe.
1) Articulación cricotiroidea: Son artrodias. Unen las astas menores del cartílago
tiroides con las carillas articulares tiroideas del cricoides, reforzada.
2) 4 ligamentos anterior posterior inferoexterno y superointerno, este último más
resistente.
3) Membrana Cricotiroidea: Es elástica, gruesa, se extiende desde la parte media
del borde inferior del cartílago tiroides al borde superior del arco cricoides.
4) Articulación cricoaritenoidea: Son articulaciones trocoides o cilíndricas, unen la
base del aritenoides con borde superior de la placa cricoidea. Esta articulación
efectúa movimientos de deslizamiento del aritenoides sobre el cricoides separando
o acercando las cuerdas vocales, movimientos de deslizamientos a lo largo del eje
mayor de las superficies articulares ejecutadas por los aritenoides, que provocan el
cierre de la glotis cartilaginosa.
5) Articulación aricorniculadas: Son anfiartrosis.
6) Ligamento cricocorniculado: Es una cintilla fibrosa, delgada que se inserta en la
parte media del borde superior del cricoides, asciende verticalmente donde se
divide en dos haces que terminan en el vértice de los corniculados.
10
7) Ligamento tiroepiglòtico: Es fibroelàstico, une extremidad inferior de cartílago
epiglótico con ángulo entrante del C. tiroides.
8) Membrana elástica y cono elástico de la laringe: la laringe, reforzada en toda su
extensión por una membrana elástica que presenta dos engrosamientos llamados
ligamentos tiroaritenoideos superior e inferior (1,3).
1.1.5 Desarrollo embrionario de la laringe
Embriológicamente durante la 3º semana de desarrollo embrionario en el territorio
de los 6º arcos branquiales, en la parte craneal del tubo digestivo primitivo, en su
cara ventral aparece un tubo medio longitudinal denominado surco o divertículo
laríngeo traqueal el cual se profundiza formando un canal, primer esbozo del
aparato respiratorio.
La parte más craneal de este tubo dará lugar a la laringe. La extremidad cefálica
del canal laringotraqueal queda abierta en forma de hendidura, dará lugar a la glotis
primitiva y que comunica con la faringe por el aditus laríngeo, así en la 5º semana
ya se observa el esbozo del orificio laríngeo y por arriba aparece un crecimiento
mesenquimatoso denominado eminencia hipobranquial media que será la futura
epiglotis la cual formará su cartílago elástico hacia el 5ºmes pero sus esbozos
glandulares se forman antes, explicándose así los orificios que presenta el
cartílago; situada por encima del aditus laríngeo y a los lados de los surcos
aritenoideos , entre estos dos surcos se forma una lámina epitelial que es el
auténtico inductor de la formación de la laringe. Hacia el día 33º el esbozo de la
laringe se retrae a la cavidad laríngea y fruto de esta retracción es la formación a
los lados de los senos piriformes. En la 6º semana comienzan a formarse
condensaciones mesenquimaticas que darán lugar a los cartílagos, músculos y
primero esbozos nerviosos (1).
Hacia el tercer mes las cavidades supraglóticas e infraglóticas se unen a la altura
de la glotis confiriendo a la laringe un proceso relativamente acabado. Los senos
piriformes acaban formándose por la conjunción del tubo laríngeo con el aparato
hiotiroideo que se origina en el 3º y 4 º arco branquial.
11
El 2º arco forma los pequeños cuernos del hueso hioides y el ligamento estilohioideo.
Del 3º arco se forman el gran cuerno del hioides y los cuernos superiores del
cartílago tiroides. El 4º arco origina las láminas del cartílago tiroides, en principio
está formado por dos láminas laterales que hacia el tercer mes se unen, primero
por su borde inferior y luego en la zona central la cual se denomina nódulo
cartilaginoso intermedio que se corresponde con el tendón de la comisura anterior
cuya inserción en el cartílago tiroides se hace por condrificaciòn (1, 2,3).
Del 5º arco branquial se forman los cartílagos aritenoides con una morfología
definitiva tardía, y el cartílago cricoides el cual adquiere su forma regular a partir del
3º mes.
El epitelio de revestimiento del esbozo laríngeo proviene del endodermo,
inicialmente de tipo poliédrico embrionario, hacia el 3º mes aparecen los primeros
elementos ciliados y vibrátiles, entre el 5 º y 6º mes el epitelio de las cuerdas se
modifica transformándose en estratificado de tipo malpigiano, que luego se extiende
por bandas y epiglotis. El desarrollo muscular, se distinguen un músculo constrictor
externo originado en 4 º arco branquial, formará el constrictor inferior de la faringe
y el cricotiroideo, un músculo constrictor interno originado en 5º arco branquial, en
la 8º semana pueden identificarse los músculos interaritenoideo , cricoaritenoidea
posteriores y cricoaritenoidea laterales(1,2,3).
1.2 GENERALIDADES DEL CRUP VIRAL
1.2.1 Definición
El crup es una causa frecuente de obstrucción aguda de las vías aéreas superiores
en la infancia, representando el 15-20 % de las enfermedades respiratorias (4). La
terminología es confusa y se la denomina con los siguientes términos:
laringotraqueobronquitis, laringitis espástica, estridulosa, viral o crup.
Es un síndrome caracterizado por la presencia de un grado variable de tos perruna
o metálica, afonía, estridor y dificultad respiratoria. Este cuadro clínico común se
12
denomina con el término anglosajón de “crup”, que quiere decir “llorar fuerte”. El
cuadro es autolimitado (4-5 días de duración), y excepcionalmente requiere ingreso
hospitalario (menos del 10% de los casos). Anatómicamente se trata de una
inflamación subglótica debida fundamentalmente a la presencia de virus (4).
El proceso inflamatorio afecta el área subglótica que produce dificultad a la entrada
de aire, esto se acompaña de edema y su consecuente alteración de la relación
ventilación-perfusión e hipoxemia. El espacio subglótico disminuye 12 mm la luz
traqueal se obstruye por un exudado fibroso y las cuerdas vocales frecuentemente
edematizadas y con disminución de su movilidad. En mínimo grado hay, además,
un componente de broncoespasmo. La hipoxemia, el esfuerzo respiratorio y la
depleción de líquidos y calorías pueden producir fatiga muscular con acidosis
metabólica sumada a la acidosis respiratoria dada por los problemas ventilatorios,
en los casos más graves (1).
1.2.2 Antecedentes históricos
En 1765, el médico escocés F. Home (5) describía una nueva enfermedad,
descubierta en su práctica profesional, a la que por su cuadro clínico decidió
denominar croup. El nombre lo había tomado prestado del lenguaje popular inglés,
donde existía un verbo de origen fonosimbólico proveniente de un dialecto escocés,
to croup, que significaba algo así como ‘gritar roncamente’, palabra para la que
adaptó el significado de ‘dificultad respiratoria y sofocación mortal’.
A partir de entonces empezaron a llegar a España trabajos ingleses y franceses en
los que se hablaba de esa extraña enfermedad que cursaba con asfixia y podía
llevar a la muerte al paciente, consiguiendo que nuestros médicos se sobresaltaran
y trataran en no pocas publicaciones de elucidar los pormenores de un cuadro tan
maligno.
Su afrancesamiento y su ignorancia, sobre todo, les impidió ver que tal enfermedad
no era otra que el famoso garrotillo o garrotejo, descrito por varios autores
españoles en las dos primeras décadas del XVII; descripciones, sospechamos,
13
ignoradas en Europa. Se da la circunstancia de que esta enfermedad había sido
hasta entonces bastante rara en Inglaterra, por lo que allí resultaba toda una
novedad; pero no así en España, donde había sido relativamente frecuente desde
el Seiscientos. Con lo que los médicos españoles no sólo no hicieron justicia a sus
ilustres antepasados, sino que su inseguridad ante lo foráneo no les permitió
aprovechar los conocimientos que se habían acumulado en España sobre este
proceso a lo largo de los siglos; y tuvieron que partir de cero, como si de una nueva
enfermedad se tratara. Muchos niños no hubieran muerto asfixiados, sólo con que
se les hubiera diagnosticado de garrotillo y no de crup (5).
1.3 EPIDEMIOLOGIA
La edad de aparición es entre los 6 y 36 meses, teniendo mayor frecuencia entre
1 y 3 años de edad, sin embargo se reportan casos en niños entre los 6 y 15 años
de edad siendo esto muy inusual.
La frecuencia es 2 veces más elevada en el varón que en la mujer y su aparición
predomina en la estación fría durante el otoño y el invierno. Los patrones
epidemiológicos dependen de la edad y de los perfiles estacionales de los distintos
agentes causales (6, 7, 8).
Los pacientes pueden haber tenido una infección previa de las vías aéreas
superiores.
Más del 75% y hasta un 95% de las laringotraqueítis son de origen viral. Los virus
involucrados son: Parainfluenza 1, 2 y 3; Virus Sincitial Respiratorio (VSR);
Influenza A; Rinovirus y Coxsakie tipo A; Adenovirus y Micoplasma pneumoniae (9,
10,11).
El virus parainfluenza tipo 1 produce la mayoría de los casos, sobre todo en otoño.
Existe otro pico de incidencia menor, en invierno, asociado al virus influenza A, al
Virus Sincitial respiratorio (VRS) y al parainfluenza tipo 3. Los casos esporádicos
de la primavera y el verano suelen asociarse con el virus parainfluenza tipo 3 y,
menos frecuentemente, con adenovirus, rinovirus y Micoplasma pneumoniae (9,
10,11).
14
1.3.1 Patogenia
La infección se transmite por contacto de persona a persona o por secreciones
infectadas. La infección viral comienza en la nasofaringe y se disemina hacia el
epitelio respiratorio de la laringe y la tráquea, donde puede detenerse o continuar
su descenso por el árbol respiratorio. Ocasiona inflamación difusa, eritema y edema
en las paredes de la tráquea, y deteriora la movilidad de las cuerdas vocales (12).
La frecuencia del crup viral a una edad determinada se explica, en parte, por
razones anatómicas: el diámetro de la vía aérea en los niños es mucho más
pequeño que en los adultos; por tanto, ante un mismo grado de inflamación, la
obstrucción al flujo aéreo será mayor. La región subglótica es la parte más estrecha
de la vía aérea superior en los niños y la más afectada en la laringitis. Además, esta
zona está rodeada por un cartílago firme que facilita que pequeños grados de
inflamación causen una obstrucción importante (13).
La ventilación del niño también resulta afectada por la congestión nasal
acompañante y por un aumento de la velocidad respiratoria durante el llanto.
El estrechamiento de la laringe origina la dificultad respiratoria y produce un ruido
ronco inspiratorio que se llama estridor. La inflamación y la paresia de las cuerdas
vocales provocan la afonía de estos cuadros. El edema de la mucosa y submucosa
de la porción subglótica de la vía aérea, asociado a un aumento en la cantidad y
viscosidad de las secreciones, provoca una disminución de la luz traqueal. Al inicio,
esta obstrucción puede compensarse con taquipnea, pero si aumenta, el trabajo
respiratorio será mayor y puede llegar a agotar al paciente. En esta fase de
insuficiencia respiratoria aparece hipoxemia.
Cuando
la
inflamación
laringotraqueobronquitis
se
extiende
aguda,
y
a
si
los
bronquios
afecta
a
se
denomina
los
alvéolos,
laringotraqueobronconeumonitis aguda. En estos casos es frecuente que exista
una sobreinfección bacteriana (13).
15
1.3.2 Evolución Clínica
El crup viral se presenta en pacientes entre los 6 meses y los 3 años de edad con
antecedentes de síntomas de un resfriado común: obstrucción nasal, rinorrea,
coriza, fiebre de corta duración .Entre las 12 y 48 horas posteriores aparecen los
signos de obstrucción respiratoria superior: tos seca, disfonía, estridor inspiratorio
intermitente que a medida que empeora el cuadro se hace continuo ,el estridor se
produce por la turbulencia del paso del aire a través de las cuerdas vocales y la
subglotis .
Es característica la exacerbación nocturna de los síntomas con agitación, llanto y
la posición horizontal. A medida que progresa el síndrome dará o no diferentes
grados de disnea, pudiendo llegar a la hipocapnia e hipercapnia con gran
compromiso ventilatorio. En algunos casos la obstrucción severa lleva a retracción
supraesternal y supraclavicular, especialmente en niños pequeños con caja
torácica muy deformable. Puede haber disminución bilateral del murmullo vesicular,
roncus y estertores dispersos (14).
Los signos de hipoxemia: irritabilidad, inquietud, ansiedad, taquipnea y taquicardia
preceden a la cianosis clínica. El cuadro dura de 2 a7 días, aunque la tos y el catarro
pueden persistir por más tiempo.
Una característica del crup es su evolución fluctuante: el niño puede mejorar o
empeorar clínicamente en una hora (14).
El examen físico revela a un niño con voz ronca, coriza, faringe normal o levemente
inflamada y una frecuencia respiratoria ligeramente aumentada. La velocidad de
progresión y el grado de dificultad respiratoria pueden variar bastante. La mayoría
de los casos presentan sólo ronquera y tos perruna, sin otro signo de obstrucción
de la vía aérea. En otros casos, la gravedad de la obstrucción se manifiesta con
aumento de las frecuencias cardíaca y respiratoria, aleteo nasal y cianosis con tiraje
supra e infraesternal. Los niños afectados se vuelven inquietos y ansiosos ante la
hipoxia progresiva.
16
Existen 3 Variantes clínicas de la enfermedad y la severidad de las mismas se
puede determinar utilizando entre otros métodos la Escala de Wesley (14,15, 16)
mediante la cual se realiza un puntaje, teniendo en cuenta las características
clínicas del niño, estableciéndose:
Puntaje:
0-1 Croup leve
2-7 Croup moderado
≥8 Croup severo
Puntaje
Estridor
0
Ausente
1
En reposo, audible con estetoscopio
2
En reposo, audible sin estetoscopio
Retracción
0
Ausente
1
Retracción leve
2
Retracción moderada
3
Retracción severa
Entrada de aire
0
Normal
1
Disminuida pero audible
2
Muy disminuida, poco audible
Cianosis
0
Ausente
4
Con la agitación
5
En reposo
Fuente: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm.
17
1.4 FACTORES ASOCIADOS AL CRUP VIRAL.
La estructura y función del sistema respiratorio, le permiten cumplir desde el
nacimiento con su objetivo principal, realizar el intercambio de dióxido de carbono
y oxígeno, aportando a los tejidos los requerimientos necesarios para su
funcionamiento adecuado. Está expuesto a virus, bacterias y hongos, que afectan
sus estructuras (nariz, faringe, laringe, tráquea, bronquios, bronquiolos y alvéolos)
produciendo de forma repentina infecciones cuya duración es inferior a 15 días) y
se les ha denominado Infecciones Respiratoria (IRA) (16).
La IRA ha sido considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como
una de las enfermedades prevalentes de la infancia y presenta en diversos
documentos altos índices de mortalidad en los menores de cinco años de edad a
causa de ésta. Por lo cual manifiesta en todos ellos la importancia de controlar
aquellos factores que de una u otra forma pueden facilitar la presencia de éstas y
dentro de ellas tiene especial relevancia el crup (16,17).
En tal sentido es importante recordar que es función del estado, los profesionales
de la salud y la comunidad en sí, propender no sólo por la identificación e
intervención oportuna y pertinente de las enfermedades que afectan a la primera
infancia sino la prevención de las mismas de tal forma que la morbilidad y
mortalidad disminuyan. Así mismo es preciso reconocer que sobre la salud actúan
deferentes determinantes que deben ser considerados y se relacionan con
aspectos biológicos, hereditarios, personales, familiares, sociales ambientales,
estilo de vida, económico, cultural, y religioso.
Se evidencia la necesidad de conocer los factores de riesgo, definidos por la OMS
como “cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su
probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. De tal forma que para contribuir al
control y disminución de las IRA, es preciso identificar aquellos factores de riesgo
susceptibles de modificar mediante intervención previa y oportuna; así como
aquellos considerados no modificables. Esto implica la implementación de
programas de prevención que permitan su control y promuevan el acceso oportuno
a los servicios médicos.
18
La OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) presentaron
en el año 1996 la Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes
de la Infancia (AIEPI) definida por la OMS como “un conjunto de acciones de
diagnóstico, tratamiento, prevención y promoción, que se brindan tanto en los
servicios de salud como en el hogar y la comunidad” (16, 17, 18,19).
1.4.1 FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES:
Se consideran no modificables (18,19) aquellos factores sobre los cuales no es
posible hacer ninguna intervención y pueden ser de tipo individual como la edad, el
bajo peso al nacer, la presencia de enfermedades crónicas y el género masculino
o de tipo ambiental como los cambios climáticos.
1.4.1.1 Género
Se ha determinado en varios estudios que las infecciones respiratorias se
presentan con mayor frecuencia en niños en comparación con las niñas.
1.4.1.2 Enfermedades crónicas.
La presencia de enfermedades crónicas en el niño favorece la aparición de
infecciones respiratorias debido a la disminución de sus defensas. Algunas de estas
enfermedades crónicas pueden ser procesos asmáticos, diabetes, enfermedades
renales, cardiopatías congénitas, fibrosis quística etc.
1.4.1.3 El bajo peso al nacer.
Cifras de peso por debajo de 2500 g al nacer es una de las causas más importantes
de mortalidad infantil; facilita la presencia de múltiples problemas en el periodo
perinatal y en la niñez, como la deficiente adaptación al medio y las infecciones
respiratorias.
19
1.4.1.4 Edad.
El sistema inmune se desarrolla progresivamente desde recién nacido hasta el fin
del período escolar. Igualmente el sistema respiratorio inicia su funcionamiento en
el momento del nacimiento y durante la etapa escolar se encuentra aún en
desarrollo y maduración. Es así como durante los primeros 5 años de vida los niños
son más susceptibles a presentar infecciones de tipo respiratorio entre 3 y 6 al año,
que pueden aumentar al ingresar a la vida escolar.
1.4.1.5 Cambios climáticos.
Los cambios climáticos especialmente en los que se presentan de forma abrupta
influyen directamente en la presencia de las infecciones respiratorias.
Aquellos meses en que hay más lluvias y humedad se incrementan los casos de
IRA.
1.4.2 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
Se reconocen como factores de riesgo modificables o posibles de intervenir(18,19),
la contaminación ambiental dentro o fuera del hogar, el tabaquismo pasivo,
condiciones deficientes de la vivienda como poca ventilación o piso de tierra,
ambientes escolares con infraestructura insuficiente y poca ventilación, ausencia
de lactancia materna, desnutrición, esquema de vacunación incompleto,
hacinamiento, inapropiado uso de antibióticos, madre con escasa escolaridad,
ausencia o deficiencia de servicios públicos, incorrectas normas de higiene,
desconocimiento en el manejo apropiado de alimentos, contacto con personas
infectadas, poca oportunidad para acceder a los servicios de salud, manejo
incorrecto de secreciones nasofaríngeas, deficiente salud oral, prevalencia elevada
de portadores nasofaríngeos de bacterias patógenas y eliminación inadecuada de
basuras.
20
1.4.2.1 Lactancia materna.
La lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, asegura el crecimiento
normal del infante y lo protege de infecciones respiratorias ya que tiene propiedades
contra la infección por virus, bacterias y parásitos en los primeros meses de vida.
El abandono de esa práctica saludable, incrementa el riesgo de adquirir diferentes
tipos de infecciones, dentro de ellas respiratorias. Impide que anticuerpos contra
gérmenes como el virus sincitial respiratorio, la influenza y el rinovirus, se
transmitan al niño.
1.4.2.2 Factores ambientales.
Las IRA tienen mucha relación con factores ambientales como la contaminación
atmosférica. El hábito de fumar de algún miembro del hogar convierte al niño en
fumador pasivo y lo predispone a la presencia de IRA y alergias respiratorias, por
las alteraciones que se producen en la superficie de la mucosa pulmonar.
Igualmente la presencia de partículas de polvo producto de fábricas (cemento,
carbón, ladrillo etc.), calles sin pavimentar, olor a basura y humo producto de
quemas cerca del hogar y combustibles utilizados para cocinar, facilitan la
presencia de dichas infecciones. De tal manera que la calidad del aire dentro y fuera
de la vivienda es fundamental para prevenir diferentes enfermedades.
1.4.2.3 Ventilación deficiente.
Es un factor de riesgo que tiene gran relación con los factores ambientales. Se
requiere que la vivienda o la escuela estén ventiladas ya que puede presentarse
contaminación a causa de presencia de animales, varios individuos, espacios
reducidos, tabaquismo, uso de combustibles y otros productos domésticos.
1.4.2.4 Baja escolaridad de la madre.
Una madre que cuenta con educación, estará en capacidad de atender a su hijo
en forma apropiada y tener conocimiento básico sobre el manejo adecuado de los
21
alimentos, las normas de higiene correctas y las enfermedades que usualmente
pueden afectar a los niños. De tal manera que las madres que no completan la
educación primaria no estarán en capacidad de evitar enfermedades a sus hijos,
especialmente de tipo respiratorio así como es probable que tampoco puedan
identificar signos de complicaciones. De igual forma a menor edad de la madre se
considera que tendrá menor conocimiento sobre estos aspectos.
1.4.2.5 Condiciones de la vivienda.
Las condiciones de la vivienda y de la escuela, donde los niños pasan gran parte
de su vida, pueden ser determinantes para la presencia de IRA. Es así como
problemas de infraestructura, hacinamiento, almacenamiento y recolección de
basuras, poca ventilación, contaminación dentro de ésta, piso en tierra, ausencia
de servicios públicos, calles de acceso sin pavimentar y convivencia con animales,
tendrán impacto no sólo en la salud de los niños sino de toda la familia.
1.4.2.6 Acceso a los servicios de salud.
La oportunidad y el acceso a los servicios de salud permiten a la población
satisfacer sus necesidades al respecto y contribuyen a la salud y bienestar de la
comunidad. Sin embargo cuando este acceso se dificulta por cualquier razón la
probabilidad de complicación de IRA aumenta, la auto medicación profundiza la
problemática y junto con la falta de prevención, se favorece el incremento de la
incidencia así como de la morbilidad y mortalidad.
1.4.2.6.1 Salud Oral.
Hace parte de la salud general y su cuidado debe empezar desde los primeros
meses de vida. La caries dental se considera como una enfermedad crónica y
localizada, cuya causa es la placa bacteriana, por lo cual puede ser la causa de
otras enfermedades generales como las IRA. Los adultos son responsables de la
salud oral de los niños desde los 0 hasta los 8 años de edad.
22
1.4.2.7 Vacunación.
El sistema de salud debe garantizar que la población infantil tenga acceso al
esquema de vacunación acorde a la edad, y es responsabilidad de los padres asistir
con sus hijos para su administración oportuna. La escuela debe revisar el certificado
de vacunación para identificar aquellos niños que no cuentan con el esquema
acorde a la edad.
1.4.2.8 Desnutrición y Malnutrición.
Según la Organización Mundial de la Salud, la nutrición es “la ingesta de alimentos
en relación con las necesidades dietéticas del organismo”. Se considera que será
buena cuando la dieta sea suficiente y equilibrada, pero una mala nutrición puede
reducir la inmunidad, aumenta la vulnerabilidad a las enfermedades y altera el
desarrollo físico y mental.
1.4.2.9 Contacto con personas infectadas.
Es un factor de riesgo de gran importancia debido a que aquellos individuos que
presentan una IRA estarán en capacidad de contagiar a las personas que se
encuentran a su alrededor, por lo cual es de gran importancia que estos niños no
asistan al jardín infantil mientras que se encuentran enfermos ya que al estornudar,
toser o compartir alimentos con los niños saludables, éstos entrarán en riesgo de
adquirir la infección. En caso tal de acudir al jardín infantil en esta situación se
deben tomar medidas de aislamiento y manejo apropiado de secreciones dentro de
la institución para evitar el contagio. De igual forma los padres deben evitar el
contacto de los niños con otros miembros de la familia que puedan estar cursando
con IRA.
En sentido general las condiciones de pobreza extrema, desplazamiento y bajos
recursos socioeconómicos, constituyen condiciones sociales que predisponen la
23
población infantil a factores de riesgo importantes de IRA que deben ser
identificados y atendidos por el estado para dar solución a la morbimortalidad que
produce este grupo de enfermedades. Es claro que la preocupación por la salud de
la primera infancia adquiere relevancia como población vulnerable que es; de tal
forma que las organizaciones internacionales plantean diferentes estrategias para
la prevención y atención de las enfermedades prevalentes de la infancia como la
estrategia AIEPI, de igual forma es de gran importancia que a nivel nacional existan
también propuestas en el mismo sentido como la Estrategia cero a siempre; cuyos
objetivos apuntan a lograr el bienestar de los niños y las niñas. Con el compromiso
de tener niños saludables que se encuentren en condiciones de recibir la educación
que merecen y crecer en ambientes saludables en el hogar y la escuela; se requiere
que los diferentes factores sociales participen en la consecución de dicho objetivo
(16, 17, 18,19).
1.5 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es puramente clínico, basado en la anamnesis y en la exploración
física detallada, y la mayoría de las veces no son necesarias las pruebas
complementarias (20,21).
Los estudios de laboratorio y radiológicos tienen escasa utilidad y no se solicitan
de manera rutinaria. No aportan datos relevantes y pueden empeorar la situación
clínica del niño al provocar su enfado, aunque en algunos casos nos podemos
auxiliar de resultados de laboratorio y exámenes de imágenes.
El laboratorio es de poco valor, el leucograma se presenta con una leucocitosis a
predominio de neutrófilos si existe valor de leucocitos mayor de 20.000/ mm3 con
desviación a la izquierda es un indicio de infección bacteriana asociada (21).
Los gases en sangre podrán evidenciar hipoxemia e hipercapnia en los casos de
crup severo.
La exploración radiográfica puede ser de utilidad.
Una radiografía antero-posterior de tórax mostrará el estrechamiento subglótico
(imagen en punta de lápiz o signo del campanario) en el 50-60% de los casos. En
24
la radiografía lateral de cuello podrá observarse la sobredistención de la hipofaringe
durante la inspiración. La laringoscopia mediante fibra óptica no está bien definida.
Se recomienda su utilización en el crup severo o en pacientes con manifestaciones
clínicas atípicas (21).
1.5.1 Diagnóstico Diferencial.
Debe realizarse el diagnóstico diferencial con: epiglotis, crup espasmódico, edema
angioneurótico y traqueítis bacteriana (22, 23,24).
El crup espasmódico es un episodio agudo de laringitis, previamente asintomático,
nocturno, que cursa sin signos de infección. Es frecuente, recurrente y de
presentación fugaz (2-3 horas). Se da entre los 3 meses y 3 años. Su etiología es
inmunológica.
La epiglotitis, es un proceso dramático que aparece en niños de 2-7 años de edad,
es una inflamación aguda que compromete epiglotis y pliegues aritenoepiglóticos.
Es causada por el Haemophilus Influenza b y en menor número de casos por el
Stafilococo B Hemolítico. Los síntomas son: fiebre alta, dolor faríngeo, disnea,
obstrucción respiratoria rápidamente progresiva y postración. En niños menores el
cuello puede estar en hiperextensión, sin otro signo de irritación meníngea. Algunos
progresan rápidamente a un estado similar al shock. Para el diagnóstico es
imperativo visualizar la epiglotis amplia, edematosa y de color rojo cereza, que es
patognomónica.
En el absceso, la inspección faríngea mostrará la masa y la inflamación epiglótico.
El edema angioneurótico se presenta como obstrucción respiratoria repentina, sin
fiebre, con edema en cara, labios y zona supraglótica. Responde a adrenalina y
antihistamínicos.
La traqueítis bacteriana va precedida por signos de infección de 3-4 días de
evolución. Al examen de laringe se observa una membrana blanco-grisácea, de la
25
cual se toma muestra para cultivo e identificación de germen. Requiere
hospitalización y antibiótico parenteral (22, 23,24).
1.6 EVOLUCIÓN
El crup es, en general, una entidad de intensidad leve y evolución autolimitada. Sin
embargo, antes del empleo extendido de los corticoides y la adrenalina nebulizada,
esta enfermedad precisaba hospitalización hasta en el 20-25% de los casos e
intubación endotraqueal aproximadamente en un 2% de estos pacientes (25). En la
actualidad es excepcional el ingreso en cuidados intensivos pediátricos (CIP) o la
intubación y la gran mayoría de los pacientes resuelven con tratamiento
ambulatorio.
Hay numerosas escalas clínicas para valorar la gravedad (25, 26, 27, 28,29), pero
dada la gran variabilidad de interpretación entre los observadores son de escasa
utilidad, se usan sobre todo para realizar estudios de eficacia de fármacos.
Criterios de derivación
1. Dificultad respiratoria o estridor progresivos que no ceden tras la administración
de budesonida en aerosol y un corticoide oral.
2. Agotamiento.
3. Afección del estado general.
4. Fiebre elevada, afección del nivel de conciencia.
5. Sospecha o certeza de epiglotitis.
1.7 COMPLICACIONES
Las complicaciones ocurren en una minoría de los casos y son generalmente
secundarias a la entubación: neumotórax, neumomediastino, superinfección
bacteriana, estenosis subglótica, síndrome tóxico producido principalmente por
Staphilococo aureus.
26
1.8 TRATAMIENTO
En la laringitis aguda el primer objetivo es valorar el grado de dificultad respiratoria
considerando los siguientes parámetros: estridor, retracción, entrada de aire, color
y nivel de conciencia. Para ello se han utilizado diferentes escalas de puntuación
clínica: la escala de Wesley (es la más utilizada en todos los ensayos clínicos) y el
score de Taussig, aunque subjetivas, son útiles para controlar la respuesta al
tratamiento (14,15).
Si se dispone de pulsioximetría, la medición de la saturación transcutánea de
oxígeno proporciona un dato objetivo, teniendo en cuenta que su descenso se
produce tardíamente.
Es importante discernir si el paciente necesita hospitalización o no, por lo que se
tiene en cuenta además de los signos de hipoxemia (irritabilidad, ansiedad,
inquietud, taquipnea y taquicardia) el score de Taussig y/o la escala de Westley
(14,15).
1.8.1 Medidas Terapéuticas:
Humectación: la manera más sencilla es en forma de aerosoles o vaporizadores.
Esta disminuye la viscosidad de las secreciones mucosas, disminuye el flujo
respiratorio e induce sensación de confort (26). A pesar de que no existe evidencia
científica que justifique su uso, ha sido una medida terapéutica clásica, bien como
vapor caliente o nebulización ultrasónica en el domicilio, o en forma de carpa de
humedad fría en el hospital. Es muy popular y muchas familias la aplican de forma
rutinaria en el domicilio, aunque no se utiliza en el paciente ingresado por el
aislamiento de la madre que ocasiona. La aplicación de humedad en forma de
aerosoles, vaporizadores o mediante la estancia del niño en el cuarto de baño con
los grifos del agua caliente abiertos se ha usado para evitar la desecación de las
secreciones.
La temperatura del aire húmedo ha de ser agradable, pero si el niño la rechaza y
llora, no debe utilizarse (26,27). Los mecanismos de acción propuestos que intentan
explicar su beneficio son la humidificación y, con ello, el aclaramiento de las
27
secreciones, siendo más discutible su efecto sobre el edema laríngeo. No está
exenta de riesgos: la humedad puede aumentar el broncoespasmo en niños que
tienen un crup a la vez que sibilancias (27).
Hidratación: preferentemente oral. Mejora la tos, y actúa como expectorante.
Oxígeno: se administrará de la forma mejor tolerada.
Helio y oxígeno: algunos autores recomiendan la utilización de ésta mezcla en una
proporción 60-80% respectivamente para evitar la intubación en los casos graves
(27).
Adrenalina nebulizada: produce vasoconstricción de la arteriola precapilar por
estimulación de los alfa receptores. Disminuye el edema. Su efecto es rápido y tiene
una duración de 2 horas, pero es transitorio. Las dosis son de 3-6 mg o de 0.5 ml/Kg
disuelto en solución fisiológica. La nebulización de fármacos en la laringitis precisa
flujos de oxígeno o aire de 5 l/min para que las partículas del fármaco nebulizado
se depositen en la laringe. La eficacia de la adrenalina nebulizada en los casos
moderados y graves de crup viral está demostrada, tanto en su forma racémica
como estándar (adrenalina L). Su mecanismo de acción es la vasoconstricción de
las arteriolas precapilares mediante la estimulación de los alfarreceptores,
disminuyendo la presión hidrostática y, por tanto, el edema de la mucosa laríngea.
Su efecto es rápido, comenzando a los 10 min, con un pico máximo de acción a los
30 min y una duración de 2 h (27,28).
La adrenalina estándar (adrenalina L) se presenta en ampollas de 1 ml al 1:1.000
(o 0,1 %); es decir, contiene 1 mg por cada ml. La dosis es de 3-6 mg (2,5-5
ampollas) o 0,5 ml/kg (máximo 5 viales) disuelta con suero fisiológico hasta llegar
a 10 ml. Su efecto es transitorio y la situación clínica puede volver a ser la misma
que al inicio. Esto se ha llamado durante mucho tiempo “efecto rebote de la
adrenalina” (28), pero debe considerarse más bien como justo el fin de su acción
(se trata de un retorno a la situación de partida). Por ello, se dejaba al paciente en
observación al menos durante 6 h tras su administración antes de decidir el alta.
Varios ensayos clínicos randomizados (26, 27,28,) han demostrado que la
adrenalina nebulizada produce una mejoría a los 10-30 minutos, en la escala clínica
de los síntomas de laringitis moderada a grave, comparada con placebo. Sin
28
embargo, el efecto clínico de la adrenalina nebulizada no dura más de 2 horas (29).
Después de que el efecto ha desaparecido, los síntomas pueden volver a la línea
basal o cerca de la basal (a veces denominado como efecto rebote). Por ello, los
niños que reciben adrenalina nebulizada deberían ser observados en la sala de
urgencias durante 3-4 horas después de la administración para asegurarse de que
los síntomas no vuelven a la línea basal.
En niños con laringitis grave, se considera que probablemente su uso es
beneficioso, administrándola a la vez que el corticoide, antes de derivarlos al
hospital, para mejorar la situación clínica antes del traslado. Aunque su efecto es
transitorio, proporciona una ventana de oportunidad para que el tratamiento con
corticoides haga efecto.
Diversos estudios randomizados han comparado adrenalina racémica (mezcla 1:1
de D y Lisomeros) con L-adrenalina, en niños con laringitis, no encontrándose
diferencia significativa entre las dos preparaciones en las escalas de laringitis,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, TA, fracción de oxigeno inspirado y Set
de oxígeno. Es decir, ambas presentaciones de adrenalina tienen igual efectividad
y ambas son aceptables para el tratamiento de la laringitis (27, 28,29), esto es
especialmente importante fuera de EEUU, así en España, donde la adrenalina
racémica no está disponible (15).
Los efectos adversos importantes con la
adrenalina nebulizada son excepcionalmente raros.
En general, la evidencia muestra que la nebulización con 3 a 5 ml de adrenalina al
1:1000 es un tratamiento seguro, con escasos efectos adversos (ligero aumento de
la frecuencia cardiaca) (26,27). Sin embargo, hay publicado un caso de IAM en un
niño que recibió tres dosis en 60 minutos, por ello, si se precisan varias dosis de
adrenalina, sería aconsejable utilizar monitorización cardiaca, y de forma general
los niños que requieran más de una dosis para estabilizar su función respiratoria,
deberían estar ingresados (29).
Corticoides.- Se ha demostrado su utilidad porque mejoran los parámetros clínicos,
disminuyen la estancia hospitalaria, reducen la necesidad de tratamientos ulteriores
con adrenalina, disminuyen el número de pacientes trasladados a unidades de
Cuidados intensivos pediátricos y el número de niños que precisan intubación
29
(26,27). No existen recomendaciones claras en cuanto a qué corticoide o vía de
administración es mejor. La indicación, por seguridad y eficacia, sería administrar
dexametasona oral. Si el niño vomita, se utilizarán budesonida nebulizada o
dexametasona intramuscular (27).
Corticoides inhalados Existen numerosos estudios en niños que demuestran el
efecto beneficioso de la budesonida nebulizada en el tratamiento de la LA leve y
moderada, así como su apoyo en las graves (25, 26, 27,28). Se administra a dosis
de 2 mg, independientemente del peso y la edad.
Mejora la sintomatología inicial, disminuye el tiempo de estancia en urgencias,
reduce la necesidad de adrenalina nebulizada y la tasa de hospitalización. Es eficaz
a las 2 h de su administración en todas las formas clínicas y podría persistir algún
beneficio clínico durante las primeras 24 h después de su aplicación. También se
ha comparado la eficacia de la budesonida nebulizada con la adrenalina nebulizada
en el tratamiento de casos moderados y graves de LA en niños, observándose
resultados clínicos similares a las 2 h, con un alta temprana en los pacientes
tratados con budesonida (27,28).
Teóricamente sería el tratamiento ideal en el crup, por la disminución rápida de la
inflamación laríngea y los mínimos o nulos efectos sistémicos que produce. Ejerce
su efecto al disminuir la permeabilidad vascular inducida por la bradicinina, con lo
que se reduce el edema de la mucosa y, al estabilizar la membrana lisosómica,
disminuye la reacción inflamatoria. No son útiles la fluticasona o la budesonida
administradas mediante otros sistemas de inhalación, ya que están diseñados para
llegar a los bronquios, no a la laringe (28).
Corticoides sistémicos Existe una amplia evidencia de sus beneficios en el
tratamiento del crup moderado y grave.
El corticoide más utilizado y estudiado ha sido la dexametasona, probablemente
por su potencia y disponibilidad. Disminuye la gravedad de los síntomas, la
necesidad de adrenalina nebulizada, los ingresos hospitalarios, la necesidad de
intubación y la estancia en observación en urgencias. Aunque los máximos
resultados clínicos no se observan hasta 6 h después de su administración, la
mejoría clínica comienza tras 1-2 h.
30
En un principio se utilizaron dosis de 0,6 mg/kg (máximo 10 mg) por vía
intramuscular, pero dosis de 0,15 mg/kg por vía oral son igual de eficaces. Esto es
importante porque se reducen los efectos adversos potenciales y se evitan las
molestias de la inyección.
Dado el bajo coste de la dexametasona oral (y teniendo en cuenta que muchos
niños lloran con los aerosoles), debería considerarse la primera como elección. Se
ha demostrado un beneficio aún mayor cuando se administran ambas,
observándose un efecto aditivo. En los cuadros crup que mejoran lo suficiente como
para remitir al paciente a su domicilio, sólo es preciso administrar una dosis, porque
la dexametasona mantiene sus concentraciones durante 36-72 h.
El uso de dexametasona en el crup viral, ha sido muy polémico en cuanto a la dosis
y la vía de administración
Sobre la efectividad de la dexametasona dependiendo de la vía de administración,
2 estudios prospectivos, randomizados compararon dexametasona 0,6mg/kg VO
vs IM en el tratamiento de crup moderado. (24, 26,28) enrolaron 247 pacientes
divididos en 2 grupos quienes recibieron dexametasona VO o IM. Robaina y col
(29) incluyeron 95 pacientes quienes recibieron dexametasona VO más placebo IM
o dexametasona IM más placebo VO.
Ambos estudios hicieron seguimiento telefónico a los 2do y 3er días; y al 1ro y 10mo
días respectivamente. Ambos trabajos concluyeron que no hay diferencia
significativa en la resolución de los síntomas y la necesidad de futuras
reintervenciones. Aunque ambos trabajos clasificaron la severidad del crup inicial
con la puntuación de Westley ninguno analizó la variación de ésta con el
tratamiento.
Para valorar la resolución de síntomas se utilizó un cuestionario para los padres,
en el cual se interroga si el niño está peor, igual, mejor o con ausencia de síntomas.
El estudio realizado por (24) se realizó en niños con crup moderado a severo, en
tanto que el de (25) se realizó en pacientes con crup leve a moderado. La eficacia
de las dosis bajas de dexametasona fue evaluada por Kawaguchi
(23) en 2
ensayos clínicos, controlados, randomizados, doble ciego, secuenciales realizados
en 120 niños hospitalizados con crup en un primer estudio 60 niños recibieron
31
dexametasona VO 0,3 o 0,6mg/kg, en un segundo estudio se comparó 0,15 vs.
0,3mg/kg. No se encontraron diferencias significativas en la duración de la
hospitalización, reducción de la puntuación del crup, el uso de adrenalina, admisión
a la unidad de cuidados intensivos, recurrencia y readmisiones por crup.
Dos trabajos compararon dexametasona VO con placebo. Godden y col (27) realizó
un ensayo clínico, randomizado, doble ciego controlado con placebo en niños con
crup leve no hospitalizados (puntuación modificada sin cianosis). Incluyeron 100
niños quienes recibieron dexametasona 0,15mg/kg monodosis o placebo.
Encontraron que la dexametasona es efectiva en reducir las retenciones de los
niños con crup leve (retenciones en el grupo de dexametasona: 0/50 vs placebo:
8/50; RR: 0,6 [IC 95% 0.00 a 0.99]; p<0,01), no encontraron diferencias
significativas con respecto a las admisiones por crup, duración de los síntomas y
retenciones por otras causas diferentes de crup. De los Santos y col (26) realizaron
un ensayo doble ciego, randomizado controlado con placebo, en 720 niños con crup
leve (≤ 2 según la puntuación de Westley), 359 recibieron dexametasona 0,6mg/kg
monodosis VO y 361 recibieron placebo y realizaron seguimiento por teléfono los
día 1, 2, 3, 7 y 21.
Se encontró un porcentaje de retorno a los 7 días significativamente menor en el
grupo de dexametasona; 7,3% vs 15,3%, (IC 95%, 3,3 a 12,5%, p<0,001), para
evaluar la presencia de síntomas de crup aplicaron un cuestionario telefónico con
puntuaciones que valoraban estridor (0-2) y tos “perruna” (0-1) encontraron que la
proporción de niños con puntuación alta a las 24 horas fue mayor en los niños que
recibieron placebo (OR 3,2; IC 95%, 1,5 a 6,8; p=0,003) no se encontró diferencias
para el día 3; las horas de sueño pérdidas fueron menores en el grupo de
dexametasona (2,9±3,8h vs 4,2±4,7h, p<0,001) y el grado de estrés de los padres
fue menor en el grupo de dexametasona (p<0,001).
La dexametasona está indicada en el tratamiento del crup moderado a severo, para
mejorar el cuadro clínico. La vía oral es igual de efectiva que la intramuscular y es
la mejor ruta en los pacientes que no tengan historia de intolerancia oral, pudiendo
utilizarse dosis de 0,15 a 0,6mg/kg en monodosis.
32
En el crup leve la dexametasona podría tener utilidad principalmente en disminuir
la frecuencia de retenciones por crup, sin embargo, no parece disminuir
significativamente el curso clínico (27, 30,31).
Existen pocos estudios acerca de la prednisona o prednisolona en el tratamiento
del crup (22), pero no hay razones objetivas para considerar que dosis equivalentes
de este fármaco (1 mg/kg) no sean igualmente eficaces. No está claro aún si los
beneficios son los mismos administrado en dosis única o repartida en 3 dosis diarias
durante 3 días.
Otros fármacos:
No hay ningún estudio que avale la administración de supositorios de sulfato de
magnesio, papaverina, propifenazona o atropina. Los broncodilatadores sólo están
indicados si existen signos de broncospasmo.
Los antibióticos no están indicados, excepto que haya otro foco infeccioso
asociado.
La
sospecha
de
infección
bacteriana
secundaria
(traqueítis
seudomembranosa) o de epiglotitis obliga al traslado urgente al hospital (23-29).
Vía aérea artificial: se utiliza un tubo de menor diámetro al recomendado. La
nasotraqueal es de elección.
1.8.2 Actitud práctica
1.8.2.1 Crup leve:
Ante un
paciente con crup leve y por ende estridor leve sin signos de dificultad
respiratoria, los pacientes pueden ser remitidos a su domicilio recomendando
observación, ingesta abundante de líquidos y antipiréticos si es preciso.
La recomendación de respirar aire húmedo o frío no tiene base científica, pero
muchas familias lo han incorporado a su rutina (sobre todo cuando han tenido otros
hijos con crup) y les parece eficaz porque evita desplazamientos de madrugada a
33
los servicios de urgencias. Muchos pacientes sólo precisan una observación
cuidadosa; se indicará a los padres qué signos y síntomas indican un
empeoramiento.
La administración de dexametasona en una dosis oral única de 0,15 mg/kg (máximo
10 mg) (Fortecortin, 1 mg/comp.; Decadrán, 0,5 mg/comp.) (Pueden administrarse
hasta 3 dosis cada 12 h) o su equivalente en prednisolona, 1 mg/kg por vía oral
(Estilsona7 mg/ml; Dezacor, 1 mg/gota) (1 mg por kg/día en 3 dosis/8 h durante 3
días) queda a criterio del pediatra, teniendo en cuenta la distancia del domicilio al
centro sanitario, la edad del niño y el grado de angustia familiar (25).
Si existe intolerancia oral, puede usarse la vía intramuscular (Fortecortin, 1
ampolla: 4 mg).
Existe controversia respecto a si es eficaz, se trata de una dosis baja y con pocos
efectos secundarios y disminuye el número de consultas y la duración de la
enfermedad, o bien aumenta las consultas por un proceso que es autolimitado.
1.8.2.2 Crup moderado:
Se administrarán 2 mg de budesonida nebulizada (Pulmicort solución nebulizadora
0,5 mg/ vial), independientemente del peso o la edad, con dificultad respiratoria
importante: se utilizará L-adrenalina (1/1.000) nebulizada (3-6 mg en 10 ml de suero
fisiológico) para obtener una mejoría rápida, seguida de dexametasona oral.
Según la evolución clínica, se seguirá con adrenalina nebulizada (hasta 3 dosis con
un intervalo de 30 min) o se pasará a budesonida nebulizada.
Si la evolución es buena se podría remitir al paciente a domicilio en 2 h; en caso
contrario, se planteará su derivación al hospital.
34
1.8.2.3 Crup severo:
Precisa monitorización estrecha, adrenalina nebulizada (normalmente 3 aerosoles
casi seguidos), budesonida nebulizada de apoyo, dexametasona parenteral e ir
organizando el traslado al hospital en transporte medicalizado (25).
35
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO
2.1 CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR
El 4 de junio de 1965 el Hospital Provincial Docente Ambato fue inaugurado como
el centro hospitalario más moderno del país para atender las necesidades de salud
de la población de la provincia de Tungurahua y la zona de influencia. Son 49 años
de continua labor atendiendo las necesidades de salud de la comunidad con
entrega, profesionalismo y abnegación, tiempo durante el cual se fueron
incorporando nuevas especialidades, áreas físicas paralelo al avance tecnológico,
crecimiento de la población y usuarios de los diferentes servicios que oferta
tomando conciencia que son grupos vulnerables de la sociedad.
Actualmente el servicio de consulta externa y fisioterapia se encuentra atendiendo
en el ex Policlínico de la Universidad Técnica de Ambato; los demás servicios como
laboratorios, hospitalización, emergencia, se mantienen en las instalaciones del
hospital, adecuándose a espacios físicos conforme avanza el proceso de
construcción.
La construcción del hospital contempla tres fases, la primera comprende los
bloques de rehabilitación, lavandería, cocina-comedor, planta de tratamiento de
desechos sólidos, de gases, casa de máquinas, mantenimiento y bodegas. La
segunda fase: El subsuelo con parqueadero, planta baja: farmacia, laboratorio,
medicina transfusional, imagenología, consulta externa, estudios endoscópicos,
admisión, archivo, emergencia, despacho choferes de ambulancia, hemodiálisis,
docencia, dispensación del hospital, salas de espera, etc. En la tercera fase:
Neonatología,
centro
obstétrico,
hospitalización
quirúrgica,
hospitalización
convencional médica, hospitalización ginecológica, entre otros. Cuando haya
culminado la construcción, el Hospital Provincial Docente Ambato funcionará como
un Hospital de Nivel de Especialidades para la Zona Tres que comprende las
36
provincias de Tungurahua, Chimborazo, Cotopaxi y Pastaza, con una capacidad
instalada, acorde a las necesidades del pueblo, razón del Hospital. (32)
Ubicación.
El Hospital Provincial Docente Ambato se encuentra ubicado en la Provincia de
Tungurahua, cantón Ambato, Parroquia la Merced, calles avenida Pasteur y Unidad
Nacional.
2.2 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN
2.2.1 MODALIDAD
En
las
investigaciones
científicas
se
puede
adoptar
las
modalidades
paradigmáticas cualitativa y cuantitativa, en dependencia del problema y de la base
científica que le sustentan, y de los métodos aplicados. La tendencia actual es la
de valorar la modalidad de la investigación mixta como cuali-cuantitativa, con el
predominio de una de éstas modalidades paradigmáticas.
Se utilizara la modalidad paradigmática mixta cualicuantitativa, esto nos permitió
generalizar los eventos así como también ir de lo general a lo particular, la
utilización de variables cualitativas y cuantitativas, procesos inductivo-deductivo y
viceversa porque me facilitaron lograr los objetivos propuestos y ayudaron a
verificar las variables planteadas, estudiándose hechos que llevaron de lo particular
a lo general; complementándose con el procedimiento inductivo, mediante el cual
se transitó de aseveraciones generales a características particulares del objeto de
estudio es decir se realizó una relación de lo general a lo particular; permitiendo un
tránsito de lo empírico a lo teórico.
Cualitativa porque crea la comprensión del fenómeno social y sus características,
empleando métodos de recolección de datos, con el propósito de explorar las
relaciones sociales y describir la realidad.
37
Paradigmática cuantitativa porque lograremos datos estadísticos que nos
consentirán mantener un nivel de significancia.
2.2.2 TIPOS DE INVESTIGACIÓN
Tipo de investigación según el diseño, cualitativa de investigación - acción porque
su finalidad es resolver problemas cotidianos e inmediatos y mejorar prácticas
concretas. Como propósito fundamental está aportar información que guíe la toma
de decisiones para programas, procesos y reformas estructurales. La investigación
- acción construye el conocimiento por medio de la práctica diaria en la que se
desenvuelven los sujetos que son analizados.
Cuantitativa no experimental transversal porque se utilizara un tiempo de 6 meses
para la evaluación de las condiciones, este Diseño se utiliza para caracterizar
momentos específicos en los fenómenos. Su propósito es recolectar datos,
describir variables y analizar incidencia e interrelación en un momento dado.
Según su Alcance es una investigación observacional descriptiva porque busca
especificar las propiedades importantes de las personas sometidas a análisis. Se
escribirán los datos y esto debe tener un impacto en la vida de la población que le
rodea. La búsqueda de la enfermedad más frecuente que afecta a los niños de una
ciudad, tiene por objeto esencial la familiarización con un fenómeno poco estudiado
para analizar cómo es y se manifiesta un fenómeno y sus componentes.as
precisiones necesarias:
2.2.3 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN
El método es el sistema de acciones para lograr los objetivos. A su vez, es una
abstracción de las actividades que los investigadores realizan, concentrándose su
atención en el proceso de adquisición del conocimientoy
El Método Científico desarrolla algunas fases esenciales, entre éstas:
38
* La observación directa de los fenómenos objeto de estudio para identificar el
problema que se puede solucionar
* Generación de ideas y evaluación de los hechos y fenómenos
* Evaluación de la posibilidad de que las suposiciones se materialicen o se
concreten en la práctica y,
* Modificaciones y generación de nuevas ideas como proceso de innovación
teórica y práctica.
Los métodos se clasifican en métodos del nivel empírico y métodos del nivel teórico
del conocimiento.
a)-. Métodos del nivel empírico del conocimiento.
Estos métodos constituyen un conjunto de acciones prácticas que realiza el sujeto
investigador con el objeto para determinar sus rasgos y regularidades sobre la base
senso-perceptual, ellos son:
i.
* Observación científica
ii.
* Medición
iii.
* Experimento
iv.
* Análisis documental
v.
* Validación por la vía de expertos.
b)-. Métodos del nivel teórico de conocimiento.
Son aquellos que permiten revelar las relaciones esenciales del objeto de
investigación; son fundamentales para la comprensión de los hechos y para la
formulación de la hipótesis de investigación. El investigador se centra en el estudio
y análisis de las imágenes o modelos que reflejan esencialmente los componentes
y relaciones del fenómeno.
39
El método general por excelencia es el método científico el cual, además de ayudar
al investigador a comprender la estructura y la dinámica del objeto, le permite
descubrir la contradicción que es la fuente del automovimiento y desarrollo del
fenómeno
Entre los métodos teóricos de investigación se encuentran los siguientes:
* Histórico-Lógico
* Analítico-Sintético
* Inductivo-Deductivo
* Hipotético-Deductivo
* Modelación
* Enfoque Sistémico.
Entre los métodos serán utilizados en el presente trabajo investigativo tenemos:
2.2.3.1 Analítico-Sintético.-porque nos permitió la apropiación de las teorías
científicas en forma sintética. El juicio analítico implicó la descomposición del
fenómeno, en sus partes constitutivas. Es una operación mental por la que se
dividió la representación totalizadora de un fenómeno en sus partes. El juicio
sintético, por lo contrario, me permitió unir sistemáticamente los elementos
heterogéneos de un fenómeno con el fin de reencontrar la individualidad del
fenómeno observado.
2.2.3.2 Histórico- Lógico.- porque nos permitió analizar científicamente los hechos
en el tiempo, su comportamiento histórico, tendencia, ideas del pasado
comparándolas con hechos actuales.
2.2.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
2.2.4.1 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
40
La técnica de investigación que se va a emplear es la observación directa ya que
la información se la obtendrá directamente de los datos existentes en las historias
clínicas de los pacientes con crup viral atendidos en el Hospital Provincial Docente
Ambato.
2.2.4.2 INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
Los instrumentos referentes a estas técnicas son: el cuestionario y la guía de
observación.
Para que las investigaciones tengan un mayor rigor científico se recomienda
emplear encuestas mixtas o abiertas, pues proporcionan más informaciones para
el estudio que se realiza, no comportándose de igual manera la calidad de la
información cuando se utilizan las encuestas cerradas.
-Ficha de recolección de datos.- en la cual se establecerá el registro de las historias
clínicas mediante un control de la edad, factores de riesgo, talla, peso, tratamiento
realizado y complicaciones. (Anexo 1).
-Consentimiento informado. (Anexo 2)
2.2.5 PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS
- Elaboración de base de datos obtenidos de listas de pacientes atendidos en el
Hospital Provincial Docente Ambato con diagnóstico de Crup viral.Para analizar
cómo es y cómo se manifiesta un fenómeno y sus componentes
- La información será recopilada mediante la ficha de recolección de datos, previo
consentimiento informado y autorización.
41
- Se elaborará una base de datos en Excel y se expresaran los resultados mediante
frecuencias absolutas y relativas, siendo ilustrados con tablas y gráficos
estadísticos.
2.2.8 POBLACION Y MUESTRA
2.2.6.1 Población: La población del estudio quedó constituida por 431 niños
menores de 5 años de edad que presentaron infección respiratoria aguda,
atendidos en el servicio de Pediatría del Hospital Provincial Docente Ambato en el
periodo Abril 2014- Marzo 2015.
2.2.6.2 Muestra: El universo y la muestra quedaron conformados por el total de
niños menores de 5 años de edad que presentaron crup viral (65 pacientes).
2.2.7. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes menores de 5 años con diagnóstico de crup viral.

Pacientes atendidas durante el periodo de la investigación Abril 2014 –
Marzo 2015.
2.2.8. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .

Pacientes atendidos fuera del periodo de estudio.
2.2.9 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
2.2.9.1 Variable Cualitativa
Comportamiento del Crup viral
2.2.9.2 Variable Cuantitativa
Niños menores de 5 años de edad
42
2.2.9.3 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable
Escala a Utilizar
Variable (Tipo)
0-6 meses
Cuantitativa
(Nombre y definición)
Edad
7-11 meses
1-2 años
3-5 años
Sexo
Masculino
Cualitativo
Femenino.
Frecuencia
de 1 Episodio al año
episodios de Crup
2 Episodios al año
al año
Más de 2 Episodios
Factores de Riesgo
Patología Respiratoria Previa
Cuantitativa Discreta
Cualitativa
Nivel socioeconómico bajo
Hacinamiento
Exposición Pasiva al humo
Reflujo Gastroesofágico
Predisposición Familiar
Estaciones del año
Invierno
Cuantitativo
Verano
Severidad del crup Crup leve
según
escala
Cualitativa ordinal
de Crup moderado
Wesley
Crup severo
Medicamentos
Corticoides
Cualitativo
Adrenalina
Antibióticos
43
2.3 CONSIDERACIONES BIOETICAS
Los resultados obtenidos en esta investigación, se utilizarán con fines estrictamente
científicos y para uso de las autoridades de salud en la toma de decisiones.
La investigación será aprobada por el comité de ética y científico de la carrera de
medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma
de los Andes- UNIANDES.
44
CAPÍTULO III
3.1 ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
TABLA I: Distribución de los niños con crup viral según grupos de edad. Hospital
Provincial Docente Ambato. Abril 2014- Marzo2015.
Grupos de edades
No
%
0 - 6 meses
4
6.1
7 - 11 meses
22
33,9
1 -2 años
31
47,7
3 - 5años
8
12,3
TOTAL
65
100
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico No. 1
Distribucíon de los niños con crup viral
según grupos de edad
31
22
8
4
0-6 MESES
7-11 MESES
1-2 AÑOS
Fuente: Historia Clínica
45
3-5 AÑOS
TABLA II: Distribución de los niños con crup viral según sexo. Hospital Provincial
Docente Ambato. Abril 2014- Marzo2015.
Sexo
No
%
Masculino
44
67,7
Femenino
21
32,3
Total
65
100
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico No. 2
Distribución de los niños con crup viral segun sexo.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Sexo Masculino
Sexo Femenino
Fuente: Historias Clínicas
46
TABLA: III Distribución de los niños con crup viral según edad y sexo. Hospital
Provincial Docente Ambato. Abril 2014- Marzo2015.
Grupos de edades
Sexo
Masculino
Total
Femenino
No
%
No
%
No
%
0 - 6 meses
3
75
1
25
4
6.1
7 - 11 meses
15
68,1
7
31,9
22
33,9
1 -2 años
21
67,8
10
32,2
31
47,7
3 - 5años
5
62,5
3
37,5
8
12,3
TOTAL
44
67,7
21
32,3
65
100
Fuente: Historias Clínicas
Al analizar la distribución de la muestra en cuanto a edad y sexo como se muestra
en las Tablas I y II, Gráfico 1 y 2, así como la relación entre estas variables (Tabla
III) observamos que se reportaron un total de 65 casos de niños con crup viral en
menores de 5 años, de ellos 81,6 % en las edades comprendidas entre los 7 meses
y los 3 años de edad, con predominio del crup viral en el segundo año de vida
(47,7%).Esto se debe a motivos anatómicos en los primeros años de vida, donde
existe una glotis más alta ,y un espacio subglótico de menor tamaño por la influencia
del cartílago cricoides y tejidos submucosos laxos menos fibrosos(1,3), además
aparece el fenómeno de la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia, pues
disminuyen los anticuerpos transmitidos por la madre por vía transplacentaria y por
la suspensión de la lactancia materna, lo cual los hace susceptibles a las
infecciones(16).
En este sentido nuestros resultados concuerdas con múltiples autores .La literatura
médica mundial señala que el crup viral aparece principalmente en niños entre 6
meses y 3 años, con una incidencia máxima en el segundo año de vida, donde
puede alcanzar una incidencia de 60 casos por cada 1.000 niños (14-
47
19).Aproximadamente el 3% de los niños tendrá un episodio de crup antes de los 6
años de edad (15,16).
Lee, Won YK y col (22) encontraron que la tasa de ataque para el crup fue mayor
en el segundo año de vida; y disminuyó gradualmente después de esa edad, por
su parte (16) afirman que el crup no se diagnostica en el primer mes de vida.
Con respecto al sexo, se observó un predominio significativo del sexo masculino
(67,7%), sobre el sexo femenino (32,3%). Predominando en varones, con una
relación niños: niñas de 2:1. Juy Aguirre y col (16) en un estudio realizado en
Santiago de Cuba encontraron un predominio en niños varones, menores de 2 años
de edad, muy similar a los resultados encontrados en nuestra investigación y similar
al estudio de Mezquia Valera (18).
Se plantea que los varones son más sensible a la acción de los cambios y/o
alteraciones del medio ambiente, lo que los coloca en una posición desventajosa
ante las infecciones. (18,21) Este planteamiento tiene detractores, como es el caso
de la Dra. Prieto Herrera, en el 2000, que encontró predominio del sexo femenino
con un 57 % en una muestra de 124 niños (17).
48
TABLA IV: Relación entre grupos de edad y frecuencia de episodios de crup al año.
Hospital Provincial Docente Ambato. Abril 2014- Marzo2015.
Grupos de 1 Episodios al 2 Episodios al Más
edad
año
No
año
%
No
de
2
Episodios
%
No
Total
No
%
%
0-6 meses
4
100 0
0,0 0
0,0
4
6,2
7-11
17
77,3 5
22,7 0
0,0
22
33,8
1-2 años
16
51,6 10
32,3 5
16,1
31
47,7
3-5 años
6
75,0 1
12,5 1
12,5
8
12,3
Total
43
66,2 16
24,6 6
9,2
65
100,0
meses
Nota aclaratoria: Los porcentajes de las casillas interiores fueron hallados según
filas.
Fuente: Historias Clínicas
Son múltiples los factores considerados como predisponentes o de riesgo en la
aparición, transmisibilidad, duración y frecuencia de las infecciones respiratorias
agudas, sobre todo en las infecciones laríngeas causadas por virus dentro de ellos
se le confiere a la edad un lugar preponderante ,en la (Tabla IV)relacionamos la
edad ,con la frecuencia de episodios de crup en un año ,y observamos mayor
recurrencia de los episodios de crup en los niños con edades comprendidas entre
los 7 meses y los 3 años de edad (71,1%).Son varios los autores que coinciden en
esta afirmación (17-21),lo cual se ha relacionado con el cese o disminución de la
protección pasiva que ejercen las inmunoglobulinas trasmitidas por
vía
transplacentaria durante el tercer trimestre del embarazo ,unido a que es en esta
etapa donde el niño va a presentar función respiratoria restringida debido a causas
multifactoriales con marcada susceptibilidad al contagio.
49
García FJ, Moreno D (15) en estudios en España acerca del comportamiento y la
frecuencia de episodios de esta entidad ,revelan un número de episodios que
supera el 1,8 por niños en las edades de riesgo , a su vez Vega Briceño (21)
encontró una incidencia de 2,8 episodios.
50
TABLA V: Relación entre factores de riesgo y frecuencia de episodios de crup.
Hospital Provincial Docente Ambato. Abril 2014- Marzo2015.
Factores de Riesgo
1Episodio
2 Episodio
Más de 2 Episodios Total
No
%
No
%
No
44,7
15
39,5
6
15,8
38 58,5
46,2
10
38,5
4
15,3
26 40,0
9
42,9
8
38,1
4
19,0
21 32,3
Exposición pasiva al 6
37,5
8
50,0
2
12,5
16 24,6
3
37,5
3
37,5
2
25,0
8
12,3
Predisposición Familiar 3
75,0
1
25,0
0
0,0
4
6,2
Total
66,2
16
24,6
6
9,2
65
100
Patología Respiratoria 17
%
No
%
Previa
Nivel socioeconómico 12
bajo
Hacinamiento
humo
Reflujo
gastroesofágico
43
Nota aclaratoria: Los porcentajes de las casillas interiores fueron hallados según
filas.
Fuente: Historias Clínicas
Los factores de riesgo constituyen rasgos, característica o exposición de un
individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión, y están
ampliamente relacionados con la incidencia y frecuencia de las enfermedades
(16,18).En la mayoría de los pacientes con afecciones respiratorias puede
encontrarse más de un factor de riesgo pero los de índole socioeconómico
constituyen el denominador común (16).
51
Está demostrado que los hábitos tóxicos y las inadecuadas condiciones de vida
favorecen las infecciones respiratorias agudas y dentro de ellas el crup viral. Así, la
aspiración pasiva de humo se asocia a la disminución de la tasa de crecimiento de
la función pulmonar durante la niñez y a la mayor frecuencia de infecciones en las
vías aéreas bajas, donde también resultan nocivos los gases y otros compuestos
relacionados con el combustible utilizado para cocinar sobre todo cuando las
condiciones estructurales del hogar, no son las más adecuadas (17,18).
En la Tabla número V se muestra la relación entre algunos factores de riesgo y el
crup viral ,al analizar la misma observamos en primer lugar que coinciden varios
factores de riesgo en un mismo paciente ,lo cual hace que se incremente la
recurrencia de la enfermedad .Los pacientes con patología respiratoria previa
constituyeron el principal grupo de riesgo (58,5% ),de ellos más de la mitad tuvieron
2 o más episodios de crup (55,3%) ,seguidos por los pacientes con bajo nivel
socioeconómico y pacientes que viven bajo condiciones de hacinamiento con
40,4% y 32,3% respectivamente ,ambos con un elevado porciento de frecuencia en
episodios de crup, correspondiente a 2 o más episodios al año 53,8% y 57,1%,los
pacientes cuyo riesgo estuvo
relacionado con la predisposición familiar
constituyeron solo el 6,2 % ,de ellos el 75 % presento solo un episodio de crup.
Los resultados de este estudio coinciden con los de (15-18 )en cuanto a la
exposición pasiva al humo ,enfermedades respiratorias previas y nivel
socioeconómico bajo, no así con lo referente a la predisposición familiar donde
estudios muestran una clara predisposición familiar ,con un espectro etiológico más
allá de los virus respiratorios, considerando que hasta un 15% de los casos de crup
se relacionan con antecedentes familiares (17),este planteamiento no coincide
con los resultados en nuestra investigación con respecto a esta variable ,lo cual
hemos relacionado con algunos subregistros de datos en las historias clínicas y la
veracidad de los elementos aportados por las madres debido en muchos casos al
desconocimiento.
52
TABLA VI Distribución de los episodios de crup viral según estaciones del año.
Hospital Provincial Docente Ambato. Abril 2014- Marzo2015.
ESTACIONES DEL AÑO
PACIENTES
CON PORCENTAJE
CRUP VIRAL
INVIERNO
43
66%
VERANO
22
34%
TOTAL
65
100%
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico No. 3
Distribucíon de los pacientes con crup viral según estaciones
del año.
Verano; 34%
Invierno; 66%
Invierno
Fuente: Historias Clínicas
53
Verano
La tabla número VI, y el Gráfico 3 muestra la distribución de pacientes con crup
viral según estaciones del año.
Los patrones epidemiológicos del crup viral dependen de la edad y de los perfiles
estacionales (18). Ecuador se encuentra ubicado justo sobre la Línea Ecuatorial, el
clima es enteramente tropical y varia con la altitud y las regiones. Dentro de los
trópicos las estaciones se definen en función de las lluvias, más no de la
temperatura, por tanto se establecen dos estaciones, la lluviosa y la seca,
denominándose invierno a la estación lluviosa y verano a la estación seca (31).
En nuestro estudio encontramos que el 66% del total de casos se presentaron en
los meses de invierno ,y solo el 34 % durante el verano ,estos resultados coinciden
con otros trabajos que reportan igualmente un mayor número de casos en los
llamados meses de invierno (17,18),Vega (21),en un estudio realizado en Chile
acerca de las características clínico epidemiológicas de la infecciones respiratorias
causadas por virus concluye que el crup incide sobre todo en otoño e invierno
,Corcho Quintero y col (19) refieren que la distribución en el año se corresponde
con la época fría donde coinciden una serie de factores físicos y biológicos que
favorecen el incremento de estas, dentro de ellos ,los cambios climáticos bruscos
y las epidemias de virus respiratorios.
54
TABLA VII Severidad del crup en el momento de la evaluación inicial del paciente.
Hospital Provincial Docente Ambato. Abril 2014- Marzo2015.
Severidad del crup.
Número
Porciento
Crup leve
59
90,8%
Crup moderado
5
7,7 %
Crup severo
1
1,5 %
Total
65
100 %
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico No. 4
S E V E R I D AD D E L C R U P V I R AL E N N I Ñ O S
M E N O R E S D E 5 AÑ O S .
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Crup Leve
Crup
Moderado
Crup Severo
Fuente: Historias Clínicas
55
La evaluación del grado de severidad del crup es importante para decidir si el
paciente puede continuar el tratamiento en el domicilio o es necesario derivarlo al
hospital e indicar hospitalización.
En la Tabla VII, Gráfico 4 se muestran las diferentes variantes clínicas del crup viral,
con franco predominio del crup leve con un 90,8%, seguido del crup moderado
(7,7%), y crup severo (1,5%), en el periodo estudiado .Este hallazgo concuerda con
lo reportado por quienes destacan que la mayoría de los niños pueden ser
gestionados de forma segura en casa, requiriendo muy pocos apoyo ventilatorio y
por ende hospitalización (22,26).
Por su parte Bjornson CL, Johnson (30) reportan, que más del 60 % de los niños
diagnosticados con crup tienen síntomas leves, aproximadamente el 4 % necesitan
hospitalización y uno de cada 5000 niños son intubados por esta condición.
Un estudio realizado en Canadá demostró que el 85% de los casos correspondió
a Crup leve y menos del 5% requirió hospitalización (27).
56
TABLA VIII Medicamentos utilizados en el crup viral. Hospital Provincial Docente
Ambato. Abril 2014- Marzo2015.
Medicamentos
No
%
Corticoides
65
100
Adrenalina
62
95,4
Broncodilatadores
36
55,3
Antibióticos:
57
87,7
Utilizados

Uso excesivo
51
89,5

Uso apropiado
6
10,5
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico No. 5
Uso de Antibioticos en el Crup Viral en
menores de 5 años .
10,5%
89,5%
Uso excesivo
Uso Apropiado
Fuente: Historias Clínicas
57
EL crup viral suele ser un proceso benigno que, en muchas ocasiones, no requiere
medidas terapéuticas. En relación con el uso de medicamentos (Tabla VIII) vemos
que los más usados fueron los corticoides, empleados en la totalidad de los casos,
seguidos por la adrenalina (95,4%).
Al revisar la bibliografía acerca del tema encontramos que luego de 50 años de
controversia en el manejo del crup, los corticoides se han establecido como el
tratamiento de elección en esta afección, se ha demostrado su utilidad porque
mejoran los parámetros clínicos, disminuyen la necesidad y la estancia hospitalaria
y reducen la necesidad de tratamientos ulteriores con adrenalina, existiendo
numerosos estudios que demuestren su efecto beneficioso (24-29).
Con respecto al uso de otros medicamentos como broncodilatadores, no existen
estudios que demuestren su efectividad y solo se recomiendan en casos de
broncoespasmo (30,31).
Los antibióticos se utilizaron en la mayoría de los casos (87,7 %), de estos solo el
10,5 % se consideró uso adecuado, predominando en el mal uso la prescripción
excesiva en el 89,5 % (Tabla VIII), (Gráfico 5), es decir uso de antibióticos
innecesarios para la enfermedad que se atendía. Con respecto a esta evaluación
terapéutica todos los trabajos revisados hacen énfasis en no recomendar el uso de
antibióticos en esta enfermedad, excepto que haya otro foco infeccioso asociado
,debido a que más del 75% y hasta un 95% de las laringotraqueítis son de origen
viral y la sobreinfección bacteriana es extremadamente rara (25-30).
Miembros del departamento de emergencias en Corea en estudio multicentrico
concluyen que el tratamiento precoz con antibióticos no solo es ineficaz y no
previene las complicaciones, sino que además encarece el tratamiento, puede ser
perjudicial en muchos casos y favorece la aparición del fenómeno de resistencia
bacteriana (22).
El algoritmo terapéutico del crup viral plantea no usar antibióticos en esta afección
(31).
58
3.2 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
3.2.1 CONCLUSIONES

Mediante el presente trabajo investigativo se obtiene que en relación a la
Edad fueron los niños entre 1 y 2 años los que presentaron mayor incidencia
de Crup Viral, detectándose en este grupo casi la mitad de los casos del total
de niños estudiados.

Respecto al Sexo se observó un predominio del sexo masculino sobre el
femenino con relación 2: 1 de niños varones sobre las féminas. Se confirma
así que los varones tienen una posición desventajosa ante las infecciones,
siendo estos más sensibles a la acción de los cambios y las alteraciones del
medio ambiente.

Referente a los Factores de Riesgo estudiados y la frecuencia de los
episodios presentados por estos niños, obtuvimos que 2 de cada 3 pacientes
presentaron sólo 1 episodio al año. La Patología Respiratoria Previa fue el
Factor preponderante, presentándose en 3 casos de cada 5 niños. Se
identificaron además como riesgos de importancia el Nivel socioeconómico
Bajo, el Hacinamiento y la Exposición al Humo, no así en frecuencia de
importancia el Reflujo gastroesofágico y la Predisposición familiar.

Al tener un clima enteramente tropical se establecen dos estaciones: la
lluviosa y la seca, denominándose invierno a la estación lluviosa. Nuestro
estudio determinó una mayor incidencia de los casos de Crup Viral en los
meses de invierno en relación de 2: 1 respecto al verano, es decir que por
cada caso presentado en la estación seca, se presentaron 2 casos en el
invierno, estación lluviosa del año.
59

Según la severidad del Crup se obtuvo que 9 por cada 10 casos
diagnosticados de esta entidad fueron Crup Leve y sólo 6 pacientes se
distribuyeron entre Crup Moderado y Severo, siendo de suma importancia la
evaluación del grado de severidad para decidir la continuación del
tratamiento, ya sea ambulatoria o se necesite la hospitalización del paciente.

De acuerdo a estudios actuales se pudo argumentar que los Corticoides se
han establecido como el tratamiento de elección de esta afección mejorando
así sus parámetros clínicos; siendo estos administrados en la totalidad de
los casos estudiados, mientras que la Adrenalina se indicó en el 95 % de los
casos. El grupo de los Antibióticos fue prescripto indiscriminadamente en 8
de cada 10 pacientes con un uso excesivo de estos medicamentos, al
contrario de los trabajos revisados donde se plantea el no uso de Antibióticos
excepto que se asocie una sobreinfección bacteriana siendo esta última
extremadamente rara.
60
3.2.2 RECOMENDACIONES

El presente trabajo se realizó sobre la base de la realidad institucional en el
Hospital Provincial Docente Ambato por lo que recomendamos se tome
como guía para el diagnóstico, la clasificación y severidad en el momento de
la evaluación inicial del paciente, así como para la elección del tratamiento
adecuado; teniendo en cuenta que los principales beneficiados son los niños
menores de 5 años con afección de Crup Viral, atendidos en el Hospital
Provincial Docente Ambato.

Es importante resaltar la comprensión y el estudio de los Factores de Riesgo
modificables en relación a esta afección, para ejercer una acción en la
prevención y control de la Enfermedad.

Su finalidad es resolver problemas cotidianos e inmediatos y mejorar
prácticas concretas. Como propósito fundamental está aportar información
que guíe la toma de decisiones en el proceso de atención del Crup Viral en
niños menores de 5 años y realizar las reformas estructurales necesarias
para mejorar su atención, constituyendo el conocimiento por medio de la
práctica diaria en la que se desenvuelven los pacientes que son analizados.
61
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department.Paediatrics & Child Health. 2007;12(6):473-477.
31. Ministerio de Salud Pública. Problemas Respiratorios en niños. Quito;2013
32. El Heraldo. [Online].; 2014 [cited 2015 Octubre 14. Available from:
http://www.elheraldo.com.ec/index.php?fecha=2014-0614&seccion=Ciudad&noticia=41525.
ANEXO 1
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS DE PACIENTES QUE
PRESENTAN CRUP VIRAL ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL
DOCENTE AMBATO. ABRIL 2014 – MARZO 2015

Edad

Sexo

Peso

Talla

Mes del año

Antecedentes patológicos
familiares
Factores de riesgo

Masculino
Femenino
Alcohol
Cigarrillos
Drogas
Hacinamiento
Otras

Tratamiento

Complicaciones

Estadía hospitalaria

Evolución clínica después del
tratamiento (complicaciones)
ANEXO 2
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSENTENTIMIENTO INFORMADO
TEMA: CARACTERIZACIÓN DEL CRUP VIRAL EN NIÑOS MENORES DE 5
AÑOS.
HOSPITAL
PROVINCIAL
DOCENTE
AMBATO.
ABRIL/2014
–
MARZO/2015.

Investigador: Wilfrido Aladino Silva Bemos

Sitio donde se llevará a cabo el estudio: Hospital Provincial Docente Ambato

Entidad que respalda la investigación: Universidad Regional Autónoma de
Los Andes
Información para el paciente.
La información necesaria para el estudio se recolectará en el Hospital Provincial
Docente Ambato a partir las Historias Clínicas de los niños menores de 5 años que
han manifestado el padecimiento, la importancia de este estudio es fortalecer el
cuidado de estos pacientes y disminuir su morbilidad, por lo cual se invitará a
participar del mismo.
Se considera necesario solicitar la autorización de los padres de los pacientes para
revisar la Historia Clínica y recolectar datos personales como son edad, sexo y
también información clínica del mismo, entre otros. El número total de participantes
es de 65.
Procedimientos del estudio.
Se llevara a cabo una técnica de observación directa, en el cual la muestra será
recolectada en forma retrospectiva mediante la revisión sistemática de las Historias
Clínicas de los pacientes con diagnóstico de crup viral.
La información será recopilada de las Historias Clínicas de los pacientes con
diagnóstico de crup viral mediante la ficha de recolección previo al consentimiento
informado de los Padres o familiares. Al final los datos serán almacenados en Excel
en una base de datos y serán expresados en forma de tablas y gráficos estadísticos.
Los padres del paciente pueden terminar con su participación en el estudio
mediante petición escrita, determinando las causas de su petición. La información
recolectada será confidencial para personas que no participen directamente en este
estudio, así como también se asegura la conservación física de la fuente de
recolección de datos.
Los padres y el participante no deberá pagar ni recibirá ningún tipo de remuneración
económica durante, ni después de la investigación.
Beneficios para el participante. El beneficio directo para el paciente es permitir la
realización de un estudio de investigación, que a futuro puede servir para mejorar
el cuidado y tratamiento de su patología y de esta manera disminuir la incidencia
de dicha patología.
Obligaciones del participante (padres). Presentarse a firmar el consentimiento
informado si acepta participar en el estudio de investigación.
Obligaciones del investigador.

Solución de los problemas que surjan de la investigación

Conexión de los pacientes con los servicios médicos que se requieran

Guardar la confidencialidad de los datos del participante.

Aclarar la situación de la investigación y del investigador frente a las
entidades de salud y las instancias legales pertinentes.

Informar a los Padres del participante sobre cualquier hallazgo de la
investigación que pueda significar problemas o beneficios para él.
Resultados Esperados. Obtener una base estadística sólida para proponer
estrategia educativa para disminuir la incidencia y por ende la morbilidad de crup
viral en niños menores de 5 años de edad.
Después de leer completamente y entender el consentimiento acepto participar en
la investigación.
Manifiesto que no he recibido presiones verbales, escritas y/o mímicas para
participar en el estudio; que dicha decisión la tomó en pleno uso de mis facultades
mentales, sin encontrarme bajo efectos de medicamentos, drogas o bebidas
alcohólicas, consciente y libremente.
Nombre de la madre:…………………………………………..
CI…………………………………………………………………
Firma o huella digital…………………………………………..
Nombre del padre:…………………………………………..
CI…………………………………………………………………
Firma o huella digital…………………………………………..