Laringitis recurrentes

Esther Amengual Pieras
Hospital Son Llàtzer
Reunión Interislas
Octubre-2011
 Patología frecuente
 Nomenclatura confusa
 Abordaje multidisciplinar (Primaria, Neumología,
ORL, Alergia, Digestivo,…)
 Objetivo deseado llegar a Consenso:
 Diagnóstico
 Exploraciones
 Tratamiento
Patología frecuente:
 La laringitis representa el 15-20% de las enfermedades
respiratorias en el niño.
 Cerca de la mitad de los casos progresan a crup
recurrente (al menos dos episodios).
 Se ha documentado incidencia del 6,4% en la infancia
en los primeros 4 años.
Nomenclatura:
 Síndrome de crup:
Cuadro clínico que se desarrolla en un breve período de
tiempo presentando alteraciones de la voz, tos ronca y
seca (“Perruna”), estridor inspiratorio y una obstrucción
variable de la vía aérea superior.
Clásicamente se distingue:
 Laringotraqueobronquitis aguda (Crup viral)
 Crup espasmódico, crup recurrente.
Nomenclatura:
*Laringotraqueobronquitis
aguda (Crup viral)
 Se inicia como infección de vías




altas y posteriormente desciende
hacia laringe, región subglótica,
tráquea y en muchos casos a
bronquios.
Se puede acompañar de fiebre.
No suele recurrir durante el mismo
año excepto en inmunodeprimidos
ó bien gérmenes diferentes.
Habitualmente leve y autolimitado.
Incidencia estacional
(Parainfluenza, Influenza y VRS).
* Crup espasmódico ó
recurrente
 Afecta sobre todo a la vía aérea
superior y respeta la vía aérea
inferior en la mayoría de los
casos.
 Es típico la ausencia de fiebre.
 Inicio súbito, sin cuadro
catarral previo muchas veces.
 Carácter recurrente (> 2-3
episodios).
Crup recurrente
Etiología /Comorbilidades:
Reflujo G-E/
Reflujo F-L
Otros:
Cuerpo extraño, déficit C1, …
Infecciones
víricas
Estenosis
subglótica
Asma/Atopia
-Estudio retrospectivo de 47 niños diagnosticados de crup
recurrente ( 2 ó más episodios) remitidos a ORL durante dos años
(2005/2006)
Laringoscopia/
Broncoscopia directa
(LBD)
Si RFL y/ó Estenosis
subglótica (ESG)
Normal
Tto antirreflujo (*) y
control en 1-3meses.
Observación.
Si ESG > 50% nueva
LBD.
Control clínico en 6-9
meses.
Tto antirreflujo:
Ranitidina + Metoclopramida
Escala de graduación de Myer-Cotton para la ESG
Hallazgos
Edad media primera visita
20 meses (1 m-11 años)
Relación varón/mujer
1,6-1
Antecedentes de asma
63.8%
Antecedentes de ERGE
21.3%
Laringoscopia sugestiva de RFL
41/47 (87,2%)
Laringoscopia con evidencia de ESG (*)
46/47 (97,9%)
Mejoría tras tto en aquéllos con endoscopia + RFL (**)
88,6%
Mejoría tras tto en aquéllos con endoscopia - RFL
80%
(*): Varios grados de ESG, desde el 15 al 70% de la luz (Grados I-II / IV de la
Clasificación de Cotton).
(**) Tto (6-9 meses): Ranitidina + Metoclopramida.
Hallazgos endoscópicos
-Estudiaron 57 pacientes vistos en urgencias por laringitis.
-2 grupos:
*Grupo 1: Crup recurrente (al menos 3 episodios): Practicaron
Gammagrafía, pH metría si Gammagrafía normal y síntomas, Prick
test y determinación de C1 y C4.
*Grupo 2: Primer episodio: Practicaron Prick test.
Factores de riesgo
Grupo 1
(Crup recurrente)
Grupo 2
(Primer episodio)
n
32/57
25/57
RGE
20 (62,5%)
3 (con Sª) (12%)
Prick test +
5 (16%)
0
C1 inhibidor/c4
Normal
-
*En el grupo de crup recurrente 62,5% presentó RGE y atopia en
el 16%.
Grupo 1
Grupo 2
p
OR (95%
CI)
Frec. IVA
40,6%
8%
0.045
Sibilancias
50%
8%
0.001
Dermatitis
18.8%
0%
0.022
Asma
21,8%
4%
0.054
Hª familiar
atopia
56,2%
28%
0.033
2,07 (1.39-3.09)
3.30(1.08-10.11)
* La existencia de dermatitis atópica, Hª previa de sibilancias e
Hª familiar de atopia, aumenta el riesgo de crup recurrente.
Reflujo faringolaríngeo:
 Término descrito por Koufman en 1988.
 Es una variante extraesofágica de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico que afecta a la laringe y
faringe. Ocurre cuando el contenido gástrico refluye
más allá del esófago hacia nasofaringe produciendo
daño tisular y sintomatología a nivel laríngeo.
 A diferencia del RGE:
 Se produce con períodos cortos de exposición ácida.
 Principalmente durante el día, de pie.
 No suele asociar clínica digestiva (regurgitaciones,
pirosis o esofagitis).
 Respuesta variable al tto.
Reflujo farigolaríngeo:
 Existen controversias:
 Fisiopatología
 Diagnóstico
 Tratamiento
Reflujo faringolaríngeo
Fisiopatología.
 El RGE contribuye a los signos y síntomas extraesofágicos por dos
mecanismos:
 Directo: La exposición al contenido gástrico (ácido/pepsina/sales biliares)
produce daño tisular. No es necesario grandes cantidades de ácido ni que el
reflujo sea continuo, especialmente si existen otros factores agravantes: abuso
de voz, goteo nasal posterior, …
 Indirecto:
 Reflejo esofagolaríngeo (mediado por el nervio vago):
 Reflujo gástrico
receptores esofágicos

laringoespasmo
Quimiorreflejo laríngeo:
 La irritación sobre la mucosa laríngea puede producir apnea central, bradicadia e
hipotensión.
Reflujo laringofaríngeo
Diagnóstico
 Hª clínica
 Laringoscopia
 pH-metría de doble canal
 Impedanciometría intraluminal
multicanal eosofágica (IIM)pHmetría.
 Endoscopia digestiva
RFL. Diagnóstico.
Laringoscopia.
 Es la prueba más utilizada.
 Tiene inconvenientes:
 Los hallazgos endoscópicos no son
específicos y pueden ser similares
a otras patologías (alergias,
inhalantes tóxicos, goteo nasal
posterior…), incluso hallarse en
sujetos sanos.
 Concordancia entre diferentes
observadores.
 Para mejorar rendimiento se han
diseñado escalas en adultos:
“Reflux Finding Score, RFS”
Reflux Finding Score
Una puntuación > 7 sugiere RFL.
RFL. Diagnóstico.
Laringoscopia:
 En adultos se ha
encontrado que el
rendimiento diagnóstico
aumenta con la Hª
clínica dirigida mediante
el cuestionario Reflux
Symtom Index (RSI).
Laringoscopia:
Laringe normal:
Laringoscopia:
A: Laringe normal; B: Eritema aritenoideo y empedrado de faringe posterior;
C: Edema interaritenoideo; D: Granuloma en epiglotis, E: Irregularidades en faringe
posterior e imagen de pseudopólipo en cuerda vocal verdadera
Remes-Troche JM, Azamar-Jacome AA. Laringitis por reflujo: Mito o
realidad?Gen v.64n.2 2010.
RFL. Diagnóstico.
pH-metría esofágica de 24 horas:
 Es el estudio de referencia para el diagnóstico de RGE
patológico.
 Para diagnosticar el RFL, se debería utilizar la pH-metría
de doble canal, con dos sensores:
 Distal: Se coloca a 5 cm por encima del borde superior del
EEI
 Proximal: En el borde inferior del EES o en faringe.
 Estudios recientes demuestran que se encuentran uno o
más eventos de reflujo faríngeo en pacientes sanos en un
25% de los casos !!
RFL. Diagnóstico.
pHmetría de doble canal:
 Inconvenientes:
 Dificultades técnicas con el electrodo superior
(efecto amortiguador saliva…)
 Incapacidad para detectar episodios ácidos
breves (< 15 segundos) y los episodios no
ácidos.
 Falta de consenso en definir cuándo el RFL es
patológico.



Algunos autores consideran que la exposición
ácida es patológica en el electrodo superior
cuando excede 0,8% del tiempo total.
Otros sugieren que hasta 10 episodios de reflujo
faríngeo podrían ser fisiológicos en < 1 año.
Otros que la presencia de un solo evento faríngeo
asociado a cambios a nivel distal ya es anormal.
 Sólo la mitad aprox. de los pacientes con
sospecha de RFL tienen ph-metría
alterada.
Med Int Mex 2010;26(6):573-582
RFL. Diagnóstico.
Impedanciometría intraluminal
multicanal esofágica (IIM)-pHmetría:
 La impedanciometría esofágica detecta reflujo
independientemente de su pH, basado en el
registro de la motilidad digestiva. Evalúa los
cambios de resistencia eléctrica intraluminal con
el avance del bolo líquido, sólido o gaseoso a
través del esófago.
 La impedanciometría combinada con la phmetría es una nueva técnica diseñada para
detectar tanto el reflujo ácido como no ácido, su
composición (líquido, gas o mixto) y la altura
alcanzada por éste.
 Puede convertirse en la técnica “gold standard”,
pero todavía es necesario validar bien los valores
de referencia, la interpretación es muy costosa y
no está al alcance de muchos centros.
RFL. Diagnóstico
IIM-pH-metría.
 Estudios recientes demuestran
que la mayoría de los reflujos
que alcanzan el sensor superior
en pacientes con síntomas
extraesofágicos son básicos y
de mayor volumen.
Estudio de 37 pacientes adultos con
síntomas extraesofágicos de ERGE
(Asma y tos crónica):
- Nº total de reflujos ácidos: 2
- Nº total de reflujos no ácidos: 142
RFL. Diagnóstico
Endoscopia digestiva.
 Es una prueba diagnóstica con
muy baja sensibilidad para el
diagnóstico de RFL. La esofagitis
erosiva se encuentra sólo en el
10-20% de los pacientes con RFL.
 La presencia de Helicobacter
pylori no parece correlacionarse
con la severidad del RFL, aunque
hay datos contradictorios al
respecto.
Tratamiento del RFL:
Consideraciones generales:
 El tratamiento en niños no está bien
establecido dado que hay pocos estudios y de
difícil comparación (respuesta al tto en base a
síntomas, cambios en laringoscopia, phmetría, diferentes dosificaciones…)
 El tto médico debe ser más intensivo y
prolongado debido a que la laringe es más
susceptible a la lesión por reflujo que el
esófago.
 La mayoría de los pacientes requieren IBP a
altas dosis y fraccionadas en dos dosis.
 Algunos pacientes precisan asociar anti-H2,
procinéticos o fármacos de barrera.
Tratamiento del RFL:
 Hay estudios que demuestran la mejoría de los
pacientes al utilizar IBP a dosis altas, por lo que siguen
siendo la recomendación actual.
 Sin embargo, estudios recientes, concluyen que el tto
con doble dosis, durante al menos 4 meses, no es
mejor que la administración de placebo.
 Puede ser debido:
 Diagnóstico inadecuado:

Hallazgos inespecíficos de laringoscopia.
 Posibilidad de reflujo “no ácido”.
 Posibilidad de reflujo esofagofaríngeo (REF)

Regurgitación de contenido procedente del esófago proximal en
la laringofaringe debido a un aclaramiento esofágico anormal.
 Variabilidad en el Tratamiento:

En general, los ORL utilizan ttos menos agresivos y más cortos
que los gastroenterólogos.
Tto Reflujo F-L
 Antiácidos:
 IBP ( > 1 año):


Omeprazol: 0,7-2 mg/kg/día
Esomeprazol: 10-20 mg/día en < 12 a y
20-40 mg día en > 12 años.

Lanzoprazol: 0,6-1,2 mg/kg/día
 AntiH2 (< 1 año)

Ranitidina:
4-8 mg/Kg/día
 Procinéticos (*):
 Metoclopramida: 0,1 mg/Kg 3-4V/d
 Cisapride: 0,2 mg/Kg 3-4 v/ d
 Domperidona: 0,2 mg/Kg 3 veces/día
 Barrera:
 Solución de alginato:
0,5 cc-10 cc/Kg/dosis
 Suspesión de Alginato:
Mediante la creación de una barrera física para el
reflujo, se ha mostrado eficaz en el tto del RFL en
varios estudios.
Crup recurrente.
Estenosis Subglótica (ESG)
 Numerosos estudios encuentran grados variables de estenosis subglótica
(entre el 25-100% de los pacientes).
 Puede ser:
 Congénita:
 Hipoplasia del cartílago cricoides.
 Hemangiomas,…
 Se puede asociar a otras lesiones
(laringomalacia, parálisis CV, …)
 Adquirida:
 Intubación traumática o prolongada.
 Infecciones/Quemaduras/Tumores
 ERGE
 Contribuye a la hipótesis fisiopatológica de que todos los pacientes
tienen un cierto grado de ESG, por lo que se baja el umbral para que otros
factores irritantes produzcan obstrucciones de la vía aérea significativas y
con carácter recurrente.
Crup recurrente.
Hiperreactividad bronquial/Atopia.
 La asociación entre hiperreactividad
bronquial y crup recurrente se ha
demostrado en muchos estudios, con altos
porcentajes (40-80%), pero han sido
incapaces de establecer una relación de
causa-efecto.
 Además, la mayoría de los pacientes
persisten con crup recurrente a pesar de
optimizar dosis de tto de fondo de asma.
 Una posible explicación podría ser el que la
ERGE (causa principal de crup) sea
desencadenante /factor agravante de asma.
Crup recurrente.
Cuerpo extraño.
 La aspiración de cuerpo extraño a nivel laríngeo puede
dar sintomatología compatible con crup recurrente. El
cuerpo extraño puede enclavarse si es grande, irregular
y/ó puntiagudo.
 Dº: Laringoscopia o RX (metales).
Crup recurrente.
Infecciones víricas.
 Aunque clásicamente se
distingue entre el crup viral
y el crup recurrente ó
espasmódico hay estudios
que concluyen que la
etiología viral en ambas
entidades es parecida.
 En este estudio de 60 niños:
Crup recurrente.
Otras causas.
 Déficit del factor C1 inhibidor del complemento
 Provoca angioedema de glotis.
 Suele tener Antecedentes familiares
 Se acompaña de edema de cara,
labios o úvula +/- dolor abdominal
y existe Hª previa de reacciones similares.
 Dº: Determinación de C1 inhibidor y niveles de C4.
Crup recurrente.
Aproximación diagnóstico-terapéutica
Hª clínica
Laringoscopia
(ORL/Neumología)
RFL y/ó ESG
TTO (*)
Antirreflujo
Normal
Observación
Descartar otras
comorbilidades/
etiologías.
Manejo RFL:
Doble dosis de IBP de 13 meses +/Procinéticos +/-barrera
Sintomatología
persistente
Mejoría de la
sintomatología
ImpedanciometríapHmetría
Continuar 6 meses.
Normal.
Otros diagnósticos
(alergias, goteo nasal…)
Evidencia de ERGE
(ácido-no ácido)
Ajustar tratamiento
Dosis mínima para
control de los síntomas.
Caso clínico:
Niño de 3 años controlado en CCEE de ORL y Neumología por
episodios de crup recurrente y estridor iniciados a los 21 meses.
 Antecedentes familiares: Procedentes de Marruecos. Sin interés.
 Antecedentes personales:
 Gestación y parto normales. PN: 3340 gramos. APGAR 9/10. LM
durante 18 meses. Beikost bien tolerado. Vacunas al día. No alergias
conocidas.
 Antecedentes patológicos:
 Bronquiolitis VRS – a los 3 meses que requirió ingreso.
 Episodios de sibilancias recurrentes durante el invierno posterior.
 Episodios de crup recurrente y estridor inspiratorio desde los 21 meses,
ingresando por este motivo en HSLL a los 2 años, donde se practica
estudio. No vómitos, regurgitaciones, pero sí disfagia a sólidos, tolerando
bien líquidos y triturados.
 Exploraciones complementarias:
-Fibroendoscopia (ORL)
Gran edema de
epiglotis, repliegues
aritenoepiglóticos y
ambos aritenoides,
en probable
relación RFL.
-RX lateral de cavum
 Exploraciones complementarias:
 Estudio alérgico: RAST a Neumoalergenos y alimentos
negativo.
 Estudio de C1 inhibidor y C4: Normales.
 Cultivo de FFA: Negativo.
 pH-Metría: Reflujo G-E moderado.
 Tratamiento:
 Durante el ingreso: Adrenalina nebulizada, corticoides
sistémicos y cobertura antibiótica.
 Al alta: Omeprazol 2 mg/Kg/día + Domperidona.
 Evolución:
 Buena evolución durante 8-9 meses, hasta que precisa
nuevo ingreso por crup moderado coincidiendo con el
rechazo de Omeprazol.
 Tras mejoría inicial con la retroinducción de la
medicación, presenta en la actualidad discreto estridor
con el esfuerzo y rechazo de las tomas.
Pte de resultado de endoscopia digestiva
(biospias y estudio H. pylori).

Muchas gracias