Manual del miembro

Su guía personal para la buena salud
Manual del Miembro
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Manual del Miembro
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Por TTY, llamar 1-800-684-5505.
Índice
Bienvenido a Keystone First................................................2
Cómo obtener información................................................4
Cómo empezar......................................................................5
Beneficios y servicios de Keystone First............................7
Servicios de farmacia..........................................................15
Atención dental...................................................................18
Servicios dentales................................................................19
Cuidado de la vista..............................................................21
Cómo obtener atención para su familia.........................22
Programas especiales de Keystone First..........................26
Cómo obtener atención cuando está lejos de casa.......31
Atención de calidad para usted........................................32
Referencias médicas...........................................................33
Autorización previa............................................................34
Servicios no cubiertos........................................................36
Cómo obtener otros beneficios y servicios.....................37
Límites y excepciones........................................................39
Información sobre copagos...............................................40
Otros seguros y facturas....................................................41
Desafiliación........................................................................42
Derechos y responsabilidades del miembro...................43
Resumen del Aviso de Prácticas de privacidad..............45
Última voluntad médica....................................................46
Cuando usted necesita ayuda...........................................47
Quejas, quejas formales y audiencias justas...................48
Uso excesivo y abuso..........................................................61
Situaciones especiales........................................................62
Mi diario médico personal................................................65
Lista de números útiles......................................................66
Este plan de atención administrada puede no cubrir todos sus gastos. Lea su contrato y Manual del Miembro
cuidadosamente para que sepa cuales servicios de atención médica están cubiertos.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 1
Bienvenido a Keystone First
Acerca de nosotros
Keystone First se ha dedicado a la atención médica de
calidad en su comunidad por casi 30 años.
• Keystone First es una organización de atención
administrada que gestiona los servicios de
atención médica que usted y los miembros
cubiertos de su familia necesitan. Queremos
ayudarle a usted y a sus miembros de la familia a
estar saludables.
• Queremos asegurar que usted y su familia se les
trata con respeto y que sus servicios de atención
médica se proporcionan de una manera que es
privada y confidencial.
Nuestra misión
Podemos ayudarlo con preguntas como:
• ¿Cómo obtengo atención médica?
• ¿Cómo elijo mi proveedor de atención primaria
(PCP) y cómo encuentro un hogar médico?
• ¿Cómo obtengo mis expedientes médicos?
• ¿Qué servicios y beneficios están cubiertos?
• ¿Cómo puedo conocer los servicios para
necesidades especiales?
• ¿Qué hago si recibo una factura?
• ¿Cómo presento una queja o queja formal?
• ¿Cómo obtengo una lista de
proveedores de Keystone First?
Nuestra misión en Keystone First es ayudar a
las personas a:
• Obtener atención.
• Mantenerse saludables.
• Desarrollar comunidades saludables.
Tenemos una preocupación especial por aquellos
que son pobres.
Cómo podemos ayudarlo
Si necesita ayuda o tiene preguntas, usted puede:
• Llamar al 1-800-521-6860 para hablar con un
representante de Servicios al Miembro las 24
horas del día, los 7 días de la semana.
• Ir al Centro de Miembros al
www.keystonefirstpa.com.
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Bienvenido a Keystone First
Como puede ayudarnos
Necesitamos que nos ayude. Es importante recordar:
• Informar Keystone First y a sus proveedores
de atención médica de cualquier cambio que
pudiera afectar su membresía, necesidades
de atención médica o sus beneficios. Algunos
ejemplos incluyen, pero no se limitan,
a lo siguiente:
• Hablar con su proveedor de atención médica
para que pueda entender sus problemas de
salud, en la medida en que usted pueda hacerlo.
Si tiene alguna pregunta acerca de sus
responsabilidades o para más información, llame a
Servicios al Miembro.
Recuerde: También debe llamar a la Oficina
de Asistencia al Condado (CAO) o el Centro
de Servicio al Cliente al 1-877-395-8930 para
informarles sobre sus cambios. En Philadelphia,
llame al Centro de Cambio (Change Center) al
1-215-560-7226.
͞͞ Usted está embarazada.
͞͞ Usted tiene un nuevo bebé.
͞͞ Su dirección o número de
teléfono ha cambiado.
͞͞ Usted o 1 de sus hijos tiene otro seguro de
salud.
͞͞ Usted tiene una condición médica especial.
͞͞ Ha cambiado su tamaño familiar.
͞͞ Usted se muda fuera del condado o estado.
• Mantener sus beneficios actualizados con su
trabajador de casos en la Oficina de Asistencia
al Condado (CAO, por sus siglas en inglés).
Averigüe cuándo terminará sus beneficios.
Asegúrese de que toda su información esté
actualizada para poder mantener sus beneficios.
• Colaborar con Keystone First y nuestros
proveedores de atención médica. Esto significa
seguir las pautas dadas a usted acerca de
Keystone First y seguir las instrucciones de
su proveedor de atención médica sobre su
cuidado. Esto incluye:
͞͞ Hacer citas con su proveedor de
atención médica.
͞͞ Cancelar las citas cuando no puede
realizar su cita.
͞͞ Llamar a Keystone First cuando
tiene preguntas.
• Tratar sus proveedores de atención médica y el
personal con respeto y dignidad.
• Hablar con su proveedor de atención médica
para ponerse de acuerdo sobre objetivos para
su tratamiento, en la medida en que usted
pueda hacerlo.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 3
Cómo obtener información
En Internet
Hemos diseñado nuestro sitio de Internet para
que le sea fácil encontrar lo que necesita. Vaya a
www.keystonefirstpa.com para encontrar:
• El Directorio de proveedores de Keystone
First en Internet para ayuda encontrando un
proveedor, incluyendo un proveedor de la salud
del comportamiento.
• Beneficios y servicios médicos, dentales
y de la vista.
• Beneficios de farmacia y el listado
de medicamentos.
• Boletines informativos para miembros.
• Programas de la salud y el bienestar.
• Información educativa de salud en Su enlace a
información de salud.
• Cómo obtener servicios de la salud del
comportamiento.
• Aviso de Prácticas de privacidad HIPAA.
• Derechos y responsabilidades del miembro.
• Procedimientos para quejas, quejas formales y
audiencias justas.
• Información de servicios de la comunidad.
• Recursos para miembros.
• Preguntas frecuentes.
• Información de contacto.
• Programa de copagos.
En el portal seguro para miembros
(continuación)
Una vez que configure una cuenta personal y la
contraseña que sólo usted conoce, puede encontrar:
• Una lista de sus medicamentos recientes y
cuando los consiguió.
• Sus visitas más recientes al médico.
• Su historial de salud.
• Recordatorios sobre las pruebas importantes que
usted necesita.
• Información sobre su médico.
• Un directorio de médicos y proveedores.
Una vez conectado, también puede:
• Solicitar una tarjeta de identificación.
• Solicitar el Manual del Miembro.
• Asegurar de que tenemos la dirección y el
número de teléfono correctos para usted.
Vaya a www.keystonefirstpa.com hoy mismo para
inscribirse.
En otros idiomas y formatos
Keystone First ha escrito materiales para los miembros
en otros idiomas además del inglés y en otros formatos
para las personas con impedimentos de la visión. Otros
formatos incluyen Braille, cinta de audio, letra grande,
disco compacto (CD), DVD, disco de computadora
y/o comunicación electrónica. Estos materiales no le
costarán ningún dinero. Llame a Servicios al Miembro
de Keystone First al 1-800-521-6860 para pedir
materiales para miembros en otro idioma o en
otros formatos.
Si usted no tiene acceso a Internet, la mayoría de esta
información se encuentra en este manual. Si tiene
alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro.
Si no habla inglés, contamos con representantes que
hablan otros idiomas además de inglés. También
puede usar los Servicios de la Línea de idiomas
para ayudarle.
El Centro de miembros en nuestro sitio de Internet
está disponible en inglés y español. Usted también
encontrará este manual en nuestro sitio de Internet
en inglés, español, ruso, chino, camboyano y
vietnamita, y en letra grande.
Si su PCP o especialista no pueden brindar
un intérprete para sus citas, Keystone First
proporcionará un intérprete para que le ayude.
En el portal seguro para miembros
También puede marcar el 711, Relé de PA, para
los servicios de TTY, servicios de relé en Internet y
servicios de relé en vídeo. Los cargos por llamadas
de relés locales y de larga distancia serán los
mismos que su plan de llamadas regulares locales y
de larga distancia.
También contamos con un portal seguro para
nuestros miembros. Es seguro y sólo se puede
acceder usando la cuenta personal y la contraseña
que se configura cuando se registre.
Si usted es sordo o tiene problemas de audición,
nuestro número TTY es 1-800-684-5505.
4 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Cómo empezar
Es fácil obtener atención con Keystone First. Permítanos decirle cómo.
Cómo inscribirse
Sus tarjetas de identificación
Cuando usted es elegible para el programa de
Asistencia Médica, debe elegir un plan de salud
de HealthChoices. El Departamento de Servicios
Humanos tiene una compañía independiente con
especialistas de inscripción para ayudar a las personas
a elegir un plan de salud de HealthChoices.
Es muy importante llevar todas sus tarjetas con
usted en todo momento.
Los especialistas de inscripción pueden:
• Ayudarle a usted y a su familia a inscribirse en
un plan de salud.
• Responder preguntas sobre sus opciones de
planes de salud.
Tarjeta de identificación de Keystone First
Después de inscribirse en Keystone First, usted
recibirá una tarjeta de identificación de Keystone
First. Si aún no ha recibido su tarjeta, o si la ha
perdido, llame a Servicios al Miembro para una
tarjeta nueva. Se le enviará una tarjeta nueva. Su
tarjeta de identificación de Keystone First es muy
importante; llévela con usted en todo momento.
• Ayudarle si decide cambiar de planes de salud.
Puede hablar con un especialista de inscripción
llamando al 1-800-440-3989. (Los usuarios TTY
pueden llamar al 1-800-618-4225.)
También puede inscribirse en www.enrollnow.net.
Una vez inscrito en Keystone First, recibirá un kit
de bienvenida. La información en este kit le informa
sobre todos sus beneficios y servicios.
Primary Care Practitioner (PCP)
Last Name, First Name
Group Name
PCP Phone Number
(555) 555-1234
Lab XXXXXXX
Dental XXXXXXXX
Primary Care Practitioner (PCP)
Last Name, First Name
Group Name
PCP Phone Number
(555) 555-1234
Lab XXXXXXX
Dental XXXXXXXX
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Cómo empezar
Sus tarjetas de identificación
(continuación)
Tarjeta ACCESS de Pennsylvania
Usted también recibirá una tarjeta ACCESS de
Pennsylvania del Departamento de Servicios
Humanos. Si usted pierde su tarjeta ACCESS, llame
a su trabajador de casos en la Oficina de Asistencia
al Condado. Si necesita ayuda para encontrar la
ubicación de la Oficina de Asistencia al Condado, o
si tiene alguna pregunta sobre sus tarjetas, llame a
Servicios al Miembro.
Cosas a saber acerca de sus tarjetas de
identificación
Puede que tenga que mostrar sus tarjetas de seguro
médico en cada visita al médico y la farmacia. Puede
que tenga que mostrar:
• Su tarjeta de identificación de Keystone First.
• Su tarjeta ACCESS.
• Sus otras tarjetas de seguro médico que tenga.
También necesitará su tarjeta ACCESS para:
• El Programa de Transporte de Asistencia Médica
(MATP). Vea la página 38 para más información.
• El tratamiento de la salud del comportamiento
(servicios de salud mental, drogas y alcohol). Vea
la página 38 para más información.
Es muy importante llevar todas sus tarjetas con
usted en todo momento.
6 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Beneficios y servicios de Keystone First
El programa de Asistencia Médica de Pennsylvania
determina los beneficios y servicios cubiertos para
personas en el programa de Asistencia Médica. Debe
utilizar un proveedor de la red de Keystone First para
obtener estos beneficios y servicios, a menos que:
• Los servicios son de emergencia;
• Los servicios son servicios de
planificación familiar;
Algunos PCP tienen asistentes de atención médica
capacitados que usted puede ver durante una
cita, tales como:
•
•
•
•
Asistentes médicos.
Residentes médicos.
Enfermeros profesionales.
Enfermeras parteras.
Si también tiene cobertura de Medicare, usted tiene
derecho a procurar servicios cubiertos de Medicare
del proveedor de Medicare de su elección.
• Usted obtiene autorización previa (aprobación
previa) para acudir a un proveedor que no
pertenece a la red de Keystone First; o
Si tiene alguna pregunta sobre cómo cambiar su
PCP, consulte la sección Cómo cambiar de PCP en la
página 64 de este manual.
• Usted cuente con Medicare, el servicio esté
cubierto por Medicare, y usted ha recibido el
servicio de un proveedor de Medicare.
Cómo obtener atención, mantenerse
saludable
Cuando se une a Keystone First, usted elige un
proveedor de atención primaria (PCP). Piense en esto
como su hogar médico.
Su PCP es su médico de familia, o el médico que
visita normalmente. Este es su hogar médico. Su PCP
se ocupa de su atención médica y le ayudará recibir
atención de otros proveedores médicos cuando sea
necesario. Esto se llama “coordinación de atención”.
La coordinación de atención asegura que usted reciba
la atención que necesita cuando la necesita. Por eso
es tan importante tener un hogar médico.
Usted puede elegir el mismo PCP para su familia
entera o puede tener un PCP diferente para cada
miembro de la familia. Hay diferentes tipos de
profesionales que pueden ser su PCP, incluidos:
• Médicos de práctica familiar y médicos de
medicina general, que tratan a adultos y niños.
• Médicos de medicina interna o internistas, que
tratan a los miembros mayores de 18 años.
• Pediatras, que tratan a los niños desde su
nacimiento hasta los 21 años.
• Enfermeros profesionales certificados
registrados (profesionales de enfermería).
Bajo la dirección de un médico, el enfermero
profesional puede ser su PCP.
Los enfermeros profesionales pueden hacer muchas
de las mismas cosas que un médico puede hacer. Los
enfermeros profesionales trabajan con un médico
para administrar su atención.
En algunos casos, si usted tiene una condición o
enfermedad que represente un riesgo de muerte
o es degenerativa o incapacitante, o si tiene otras
necesidades especiales, es posible que pueda elegir
un especialista como su PCP. Para obtener más
información, llame a Servicios al Miembro.
Como su hogar médico, su PCP le ayudará a
mantenerse saludable.
Al tener visitas regulares con su PCP, su PCP podrá:
• Conocer su historial de salud y mantener sus
expedientes al día.
• Responder a las preguntas acerca de su salud.
• Ayudarle a conocer y controlar sus
medicamentos.
• Darle información sobre la alimentación
saludable y la dieta.
• Darle las vacunas y pruebas de detección
que necesita.
• Ayudarle a obtener atención de otros
proveedores, si es necesario. Consulte la sección
de Referencias médicas en la página 34 para
más información.
• Encontrar los problemas antes de
que se agraven.
• Ser un defensor del paciente.
• Proporcionar servicios de Evaluación Temprana
y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT)
para los miembros menores de 21 años de edad.
Consulte la sección Atención para sus hijos en la
página 25 para más información.
• Proporcionar tratamiento preventivo para
enfermedades como: la diabetes, presión arterial
alta, el asma y las alergias.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 7
Beneficios y servicios de Keystone First
Visitas al consultorio del PCP
Cómo ponerse en contacto con su PCP
Keystone First cubre sus visitas al consultorio del
PCP en nuestra red. No hay límite al número de veces
que puede visitar a su PCP.
Usted puede llamar a su PCP para problemas médicos
las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Chequeos médicos de rutina
Para mantenerse saludable, usted debe obtener
chequeos médicos regulares. Su PCP debe programar
su primera cita de chequeo médico dentro de
3 semanas de su inscripción. Todos los otros
chequeos médicos deben programarse dentro de 3
semanas de cuando usted llame para hacer la cita
para un chequeo médico. Cuando tiene chequeos
médicos regulares, ayuda a convertir a su PCP en su
hogar médico.
Es importante que llegue puntualmente a su cita.
Si llegará tarde o necesita cancelar su cita, llame al
consultorio del PCP y avísele por adelantado. Intente
avisar al consultorio del PCP con al menos 24 horas
de antemano si debe cambiar su cita o es posible que
se le cobren por la cita.
Para más información sobre las normas para citas, vea
la página 50.
¿Nuevo miembro? Recuerde:
üü Hacer una cita con su PCP de inmediato;
el número de teléfono de su PCP está
en su tarjeta de identificación.
üü Si ha elegido un nuevo PCP, solicitar
que se envíen sus expedientes médicos
de su PCP anterior a su nuevo PCP.
üü Hacerse chequeos médicos regulares.
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Beneficios y servicios de Keystone First
Citas para atención de rutina
La atención de rutina es cuando debe ver a su PCP, pero no es urgente ni es una emergencia. Llame a su PCP
para hacer las citas de atención de rutina. Su PCP debe programar una cita para usted dentro de los 10 días
hábiles posteriores a su llamada para atención de rutina.
¿Es el momento para su chequeo médico?
Si su hijo tiene entre 0 y 12 años de edad
Visite al PCP de su hijo regularmente para vacunas y
pruebas de detección.
Si usted (o su hijo) tiene entre 11 y 20 años de edad
Visite a su PCP (o el de su hijo) una vez cada año.
Si es una mujer mayor de 18 años o es
sexualmente activa
Visite a su ginecólogo (GIN) o PCP para una cita
cada año.
Si se ha enterado de que está embarazada
Visite a su obstetra o ginecólogo (OB/GIN) de
inmediato y haga citas regulares; vea la página 22
para más información.
Si es una mujer mayor de 40 años de edad
Hágase una mamografía una vez cada año, o como
sea indicado por su médico.
Si es un hombre mayor de 50 años de edad
Hable con su médico sobre las pruebas de detección
para el cáncer de próstata.
Si usted es mayor de 50 años de edad
Hable con su médico sobre las pruebas de detección
para el cáncer de colon y recto.
Línea de enfermeros
Nuestra Línea de enfermeros es un servicio confidencial al que usted puede llamar las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Enfermeros capacitados pueden responder preguntas sobre su salud y brindar información
cuando su médico no está disponible. Ellos pueden ayudarle a decidir qué tipo de atención necesita.
Cuando llame a la Línea de enfermeros sin cargo, el enfermero:
• Le hará preguntas sobre su salud.
• Le dará información sobre cómo cuidar de sí mismo en casa, cuando corresponda.
• Le dará información para ayudarle a decidir qué otro tipo de atención necesita.
La Línea de enfermeros tiene una biblioteca de salud de audio donde se puede escuchar información sobre
temas de salud. Keystone First también tiene información de salud en Internet.
Vaya a Su enlace a información de salud en www.keystonefirstpa.com para averiguar más.
La Línea de enfermeros está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame al 1-866-431-1514.
Recuerde que la Línea de enfermeros no toma el lugar de su médico. Siempre haga seguimiento con su
médico si tiene preguntas sobre su atención médica.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 9
Beneficios y servicios de Keystone First
Cómo obtener atención de especialistas
Visitas a consultorios de especialistas
Si usted tiene un problema especial de salud, su PCP
puede enviarle a un especialista. Un especialista
es un médico capacitado para tratar ciertos
problemas de salud.
Keystone First cubre sus visitas a especialistas en
nuestra red. No hay límite al número de veces que
puede ver al especialista. Si es necesario, recuerde
obtener una referencia médica de su PCP antes
de visitar a un especialista. Puede haber copagos
para sus visitas a algunos especialistas. Consulte
el Programa de copagos para miembros que vino
con su kit de bienvenida para nuevos miembros.
También puede encontrarlo en Internet en
www.keystonefirstpa.com.
Los especialistas pueden incluir:
• Médicos del corazón (cardiólogos).
• Médicos de la piel (dermatólogos).
• Médicos para asuntos de la mujer (ginecólogos).
• Médicos para las mujeres embarazadas
(obstetras).
• Médicos para problemas de la sangre
(hematólogos).
• Médicos de los pies (podólogos).
• Médicos de la vista (oftalmólogos).
• Médicos del cáncer (oncólogos).
• Cirujanos.
Puede que necesite obtener un formulario de
referencia médica o una receta médica de su PCP para
ver a un especialista. Consulte la sección “Referencias
médicas” en la página 33 para más información.
Su PCP puede ayudarle a elegir un especialista y
programar una cita. Puede obtener una lista de los
especialistas de Keystone First en el sitio de Internet
www.keystonefirstpa.com y hacer clic en “Find a
Provider”, o llamando a Servicios al Miembro.
Si desea obtener más información acerca de los
proveedores de Keystone First, llame a Servicios
al Miembro. Usted puede encontrar información
como a qué facultad de medicina atendieron,
dónde hicieron su residencia y si están certificados
por la Junta.
Si el especialista considera que usted necesita
cirugía u otro tratamiento especial, puede pedir
ver a otro especialista. Esto se llama una “segunda
opinión”. Si desea una segunda opinión, pida a su
PCP una referencia médica a otro especialista en
un establecimiento distinto dentro de la red de
Keystone First.
Especialistas fuera de la red
Las visitas a especialistas que no pertenecen a la
red de Keystone First necesitan autorización previa
(aprobación previa) de Keystone First. Su PCP tiene
un número especial al cual llamar para obtener
autorización previa. Pida a su PCP que lo ayude.
Consulte la sección Autorización previa en la página
34 para más información.
Si Keystone First no tiene al menos 2 especialistas
para elegir quién puede tratar su problema de
salud, usted tiene el derecho de pedir ver a un
especialista que no está en la red de Keystone First.
Hable con su PCP acerca de esto.
Si usted también tiene la cobertura de Medicare,
usted tiene el derecho de buscar los servicios
cubiertos por Medicare del proveedor de Medicare de
su elección.
Si tiene preguntas acerca de especialistas fuera de la
red, llame a Servicios al Miembro.
Servicios de laboratorio
Keystone First cubre los servicios de laboratorio
preventivos y médicamente necesarios cubiertos por
el programa de Asistencia Médica de Pennsylvania.
Usted debe utilizar un laboratorio que forma parte de
la red de Keystone First.
10 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Beneficios y servicios de Keystone First
Si no puede comunicarse con su médico
Atención hospitalaria
Línea de enfermeros
Keystone First cubre los servicios hospitalarios
médicamente necesarios. Esto incluye servicios
ambulatorios como radiografías y pruebas de
laboratorio, cuando son médicamente necesarios. Su
PCP o especialista puede ayudarle a obtener servicios
en un hospital de la red de Keystone First. Vaya a
www.keystonefirstpa.com o llame a Servicios al
Miembro para averiguar si un hospital está en la red
de Keystone First.
Nuestra Línea de enfermeros es un servicio
confidencial al que usted puede llamar las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Enfermeros
capacitados pueden responder preguntas sobre su
salud y brindar información cuando su médico no
está disponible. Ellos pueden ayudarle a decidir qué
tipo de atención necesita.
Cuando llame a la Línea de enfermeros sin cargo,
el enfermero:
Excepto en caso de emergencia (vea la página 13
para lo que constituye una “emergencia”), usted debe
llamar a su PCP antes de ir al hospital. Su PCP se
asegurará de que obtenga la atención que necesita.
• Le hará preguntas sobre su salud.
• Le dará información sobre cómo cuidar de sí
mismo en casa, cuando corresponda.
• Le dará información para ayudarle a decidir qué
otro tipo de atención necesita.
La Línea de enfermeros tiene una biblioteca de salud
de audio donde se puede escuchar información
sobre temas de salud. Keystone First también tiene
información de salud en Internet.
Vaya a Su enlace a información de salud en
www.keystonefirstpa.com para averiguar más.
a Línea de enfermeros está disponible las 24
L
horas del día, los 7 días de la semana. Llame al
1-866-431-1514.
Si usted ha estado en el hospital, es muy importante
ver a su médico dentro de los 7 días de salid del
hospital. Al ver a su médico inmediatamente después
de una estadía en el hospital le ayudará a manejar su
salud y medicamentos. Esto ayudará a evitar tener
que volver al hospital.
Puede haber copagos o límites para los servicios
de hospital. Consulte el Programa de copagos para
miembros que vino con su kit de bienvenida para
nuevos miembros. También puede encontrarlo en
Internet en www.keystonefirstpa.com.
Recuerde que la Línea de enfermeros no toma el
lugar de su médico. Siempre haga seguimiento
con su médico si tiene preguntas sobre su
atención médica.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 11
Beneficios y servicios de Keystone First
Atención de urgencia
La atención de urgencia es para condiciones que son
graves, pero no son emergencias. Esto ocurre cuando
usted necesita atención de un médico, pero no en la
sala de emergencias (ER, por sus siglas en ingles).
Si usted necesita atención de urgencia, pero no está
seguro si es una emergencia, primero llame a su PCP.
Si no puede comunicarse con su PCP, llame a la Línea
de enfermeros de Keystone First al 1-866-431-1514.
Su PCP o el enfermero le ayudarán a decidir si debe ir
a la ER, al consultorio del PCP o centro de atención
de urgencia cerca de usted.
Si ha ido a un centro de atención de urgencia o a
la ER, llame a su PCP al día siguiente para hacer
una cita. Su PCP es su hogar médico y necesita saber
cuándo usted ha tenido el cuidado de otro proveedor
de atención médica.
Ejemplos de condiciones de atención de urgencia:
• Tos.
• Resfriados.
• Vómitos.
• Conjuntivitis.
• Diarrea.
• Dolor de estómago.
• Dolor de oído.
• Sarpullido.
• Dolor de garganta.
• Moretones.
• Dolor de muela; vea Atención dental
en la página 18. Si tiene un problema
dental urgente, llame a su dentista.
Su PCP debe programar una cita para usted dentro de
las 24 horas posteriores a su solicitud para una cita de
atención de urgencia. Si llama a su PCP luego de que
el consultorio haya cerrado, lo atenderá el servicio
contestador del consultorio. Deje su nombre y
número de teléfono y alguien le devolverá la llamada.
Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro.
Para obtener una lista de nuestros centros de
atención de urgencia, vaya a nuestro sitio de Internet
en www.keystonefirstpa.com.
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Beneficios y servicios de Keystone First
Emergencias
Una emergencia es cuando usted debe ser visto por
un médico de inmediato. Llame al 911 para pedir
una ambulancia o vaya directamente a la sala de
emergencias (ER) más cercana.
Si usted necesita atención, pero no está seguro si
es una emergencia, primero llame a su PCP. Si no
puede comunicarse con su PCP, llame a la Línea de
enfermeros de Keystone First al 1-866-431-1514.
Su PCP o el enfermero le ayudarán a decidir si debe
ir al consultorio del PCP, un centro de atención de
urgencia o a la ER.
Una emergencia, tal como se define en la Sección
1867 de la Ley de Seguro Social, es “una condición
médica que se manifiesta con síntomas agudos de
suficiente gravedad (incluyendo dolor intenso)
que una persona prudente, que tenga conocimientos
promedio de salud y medicina, podría
razonablemente esperar que la ausencia de atención
médica inmediata daría lugar a:
Ejemplos de emergencias:
• Dolor en el pecho.
• Asfixia.
• Intoxicación.
• Heridas graves o hemorragia.
• No poder respirar adecuadamente.
• Espasmos o convulsiones graves.
• Pérdida del habla.
• Fracturas óseas.
• Quemaduras graves.
• Sobredosis de drogas.
• Pérdida repentina de sensibilidad
o no poder moverse.
• Mareos graves, desmayos o
pérdida del conocimiento.
• Poner la salud del individuo (o con respecto a
una mujer embarazada, la salud de la mujer o del
niño por nacer), en grave peligro;
• Problemas graves en las funciones corporales; o
• Disfunción grave de cualquier órgano o
parte del cuerpo”.
Usted no necesita aprobación de Keystone First para
obtener atención en caso de emergencia. El hospital
no puede rechazarlo. Es la ley. Usted tiene el derecho
a obtener la atención que necesita. Usted tiene el
derecho a decir no al tratamiento. Usted también
tiene el derecho de pedir o decir no a un traslado a
otro hospital.
Llame a su PCP para hacer una cita para atención
después de su emergencia. No regrese a la ER donde
fue tratado a menos que su PCP se lo diga. Si regresa
a la ER y su PCP no lo envió, puede no estar cubierto
y es posible que reciba una factura.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 13
Beneficios y servicios de Keystone First
Cuidado médico domiciliario
Si su PCP o especialista piensan que usted necesita
atención en casa, pueden pedir un enfermero médico
domiciliario o ayudante para usted. El cuidado
médico domiciliario necesita autorización previa
(aprobación previa). Su PCP o especialista le pedirá a
Keystone First la autorización previa.
Equipo médico duradero (DME) y
suministros médicos
Servicios de centro médicos de
enfermería
Si usted es admitido en un centro médico de
enfermería, Keystone First cubrirá los primeros 30 días
de su estadía. Después de 30 días, el programa de tarifa
por servicio de Asistencia Médica (ACCESS) cubrirá su
atención en un centro médico de enfermería. En ese
caso será desafiliado de Keystone First.
Keystone First cubre el equipo médico duradero
(DME, por sus siglas en inglés) y los suministros
médicos. El DME y los suministros deben estar
cubiertos por el programa de Asistencia Médica de
Pennsylvania. Algunos suministros médicos y DME
deben tener la autorización previa (aprobación previa)
de Keystone First. Algunos DME también tienen un
copago. Consulte la sección de “Autorización previa”
en la página 34. También consulte el Programa
de copagos para miembros que vino con su kit de
bienvenida para nuevos miembros o vaya al sitio
de Internet en www.keystonefirstpa.com para
obtener una copia.
Los suministros médicos generalmente son artículos
desechables que sirven un propósito médico. Algunos
ejemplos de suministros médicos son apósitos de
gasa, suministros diabéticos, cintas para apósitos,
suministros para estomas, almohadillas absorbentes
y mucho más.
DME es generalmente un artículo o dispositivo que
está destinado a ser utilizado más de una vez y:
• Se usa principalmente para un propósito
médico.
• No es normalmente útil para una persona sin
enfermedad o lesión.
• Debe poder ser utilizado en el hogar.
Algunos ejemplos de DME son tanques de oxígeno,
camas médicas especiales, pañales, andadores, sillas
de ruedas y mucho más.
14 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Servicios de farmacia
Keystone First ofrece beneficios de farmacia a todos
sus miembros. Estos beneficios son determinados
por el Departamento de Servicios Humanos.
Para los miembros mayores de 18 años, los copagos
pueden aplicarse a algunas recetas médicas. Consulte
el Programa de copagos para miembros que vino
con su kit de bienvenida para nuevos miembros.
También se puede encontrar en Internet en
www.keystonefirstpa.com.
Si está embarazada, asegúrese de llamar a su
Oficina de Asistencia al Condado (CAO) o al Centro
de Servicio al Cliente al 1-877-395-8930. En
Philadelphia, llame al Centro de Cambio (Change
Center) al 215-560-7226. Hágales saber que usted
está embarazada. ¡Llame hoy mismo!
Cómo funcionan los beneficios
de farmacia
Cuando usted necesita medicamentos bajo receta
o de venta libre, su proveedor de atención médica
escribirá una receta médica para que la lleve a
la farmacia.
Si recibe una receta médica de un proveedor de
atención médica que es un proveedor de Keystone
First, usted será responsable de pagar por ese
medicamento, excepto cuando:
• Keystone First aprobó de antemano para que
usted surta esa receta médica y se cumplieron
todos los requisitos de aprobación previa
(autorización previa).
• El proveedor que escribió la receta médica y la
farmacia son sus proveedores de Medicare.
• El proveedor que escribió la receta médica
y la farmacia son sus proveedores para otro
seguro que tenga.
Si usted necesita recargar su medicamento temprano
y tiene alguna pregunta acerca de cómo obtener el
medicamento, llame a Servicios al Miembro para
obtener ayuda.
Medicamentos bajo receta
Keystone First cubre* los medicamentos que son:
• Médicamente necesarios.
• Aprobados por la Administración de Alimentos
y Medicamentos (FDA).
• Recetados por su proveedor de atención médica.
*
Consulte la sección Listado de medicamentos a continuación para las
excepciones.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 15
Servicios de farmacia
Listado de medicamentos
• Si ya ha estado tomando el medicamento, usted
recibirá un suministro temporal de 15 días del
medicamento. Para que usted pueda obtener el
suministro temporal, el medicamento debe ser
cubierto por el programa de Asistencia Médica
de Pennsylvania, y el farmacéutico tiene que
decidir que el medicamento es seguro para que
usted lo tome.
Un listado de medicamentos es una lista de los
medicamentos cubiertos por Keystone First. Este
listado ayuda a su proveedor de atención médica a
recetar medicamentos para usted.
Los medicamentos de marca y genéricos están en el
listado de medicamentos. Keystone First requiere que
se utilicen los medicamentos genéricos cuando están
disponibles. Si un medicamento determinado no está
enumerado en el listado de medicamentos, su proveedor
de atención médica puede solicitarlo a través del
proceso de autorización previa de Keystone First (vea la
página 34).
Este plan de atención administrada puede no cubrir
todos sus gastos. Lea su contrato y Manual del
Miembro cuidadosamente para que sepa cuales
servicios de atención médica están cubiertos.
Si tiene alguna pregunta sobre si un medicamento
está cubierto o no, puede llamar a su proveedor
de atención médica, farmacéutico o Servicios al
Miembro.
Para encontrar más información de farmacia, ir a
nuestro sitio de Internet en www.keystonefirstpa.com.
Haga clic sobre Farmacia.
Usted puede encontrar:
üü El listado de medicamentos.
üü Cuáles farmacias aceptan Keystone First.
También puede llamar a Servicios al Miembro.
Suministros temporales
Cuando una farmacia no puede surtir su receta
médica por razones de autorización previa:
• Si aún no ha estado tomando el medicamento,
usted recibirá un suministro temporal de 5
días del medicamento. Para que usted pueda
obtener el suministro temporal, el medicamento
debe ser cubierto por el programa de Asistencia
Médica de Pennsylvania, y el farmacéutico tiene
que decidir que el medicamento es seguro para
que usted lo tome.
Reembolso de medicamentos
(distintos de los montos de copago)
Puede haber ocasiones en las que usted paga por sus
medicamentos. Keystone First puede reembolsarle o
devolverle el dinero. Este proceso de reembolso no se
aplica a los copagos.
En general, no se hace el reembolso para los
medicamentos que:
• Necesitan autorización previa.
• No están cubiertos por Keystone First o el
programa de Asistencia Médica de Pennsylvania.
• No son médicamente necesarios.
• Exceden ciertos límites de dosis y de suministro
establecidos por la FDA.
• Son recargados demasiado pronto.
Usted no puede ser reembolsado si:
• Usted no era elegible para beneficios de farmacia
cuando pagó por el medicamento.
• Usted no era un miembro de Keystone First
cuando se surtió el medicamento.
Para solicitar el reembolso por medicamentos
que usted pagó:
Usted debe solicitar el reembolso por escrito.*
Usted debe enviar un recibo detallado de la farmacia
que incluye:
• La fecha en la que compró el medicamento.
• El nombre del miembro.
• El nombre, la dirección (ciudad, estado y código
postal) y el número de teléfono de la farmacia.
• El nombre, la dosis y la cantidad del
medicamento.
• El número NDC del medicamento (si no
está seguro sobre esta información, pida al
farmacéutico que le ayude).
• La cantidad total que pagó por cada
medicamento.
*
Si necesita ayuda para escribir esta solicitud, llame a
Servicios al Miembro.
16 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Servicios de farmacia
Reembolso de medicamentos
(distintos de los montos de copago)
(continuación)
que usted pueda tener acerca del medicamento
y la entrega.
Usted tiene el derecho a elegir cualquier farmacia de
especialidad que participa en la red de Keystone First.
Escriba su nombre, dirección, número de teléfono
y número de identificación de Keystone First en el
recibo o en otro papel. Envíe esta información a:
Usted también tiene el derecho de cambiar de
farmacia de especialidad en cualquier momento. Para
obtener más información, llame al departamento de
Servicios al Miembro.
Pharmacy Reimbursement Department
Keystone First
P.O. Box 336
Essington, PA 19029
Medicamentos de venta libre
Puede tomar de 6 a 8 semanas antes de recibir su
pago.
Nota: Un recibo que no tiene toda la información
anterior no será reembolsado y será devuelto a
usted. Los recibos deben ser enviados a Keystone
First tan pronto como sea posible. No se aceptarán
recibos de más de 365 días. Recuerde que debe
mantener una copia del recibo para sus archivos.
El recibo que tiene toda la información que necesita
para el reembolso es aquel grapado a la bolsa donde
vino su medicamento. No es el recibo de registro.
Su farmacéutico también puede imprimir un recibo
para usted si lo pide.
Medicamentos de especialidad
Ciertos medicamentos en el listado de medicamentos
se denominan medicamentos de especialidad. Estos
tipos de medicamentos necesitan aprobación previa
(autorización previa) antes de poder surtir una receta
médica. Para obtener una lista de estos medicamentos,
vaya a www.keystonefirstpa.com y haga clic en
“Searchable Formulary” (realizar búsqueda del listado
de medicamentos) o la lista de Medicamentos de
especialidad.
Usted tendrá que obtener estos medicamentos en una
farmacia de especialidad. La farmacia de especialidad
puede ser diferente de su farmacia local. Puede
encontrar una lista de las farmacias de especialidad
participantes en nuestro sitio de Internet. Ir a
www.keystonefirstpa.com, haga clic en “Members”
(miembros) y luego “Pharmacy Benefits” (beneficios
de farmacia). Las farmacias de especialidad pueden
enviarle sus medicamentos por correo postal. No hay
ningún costo para enviarlos por correo. La farmacia se
comunicará con usted antes de enviar el medicamento
a usted. Ellos pueden responder a cualquier pregunta
Keystone First cubre algunos medicamentos de venta
libre para los miembros. Usted debe tener una receta
médica de un proveedor de atención médica para su
medicamento de venta libre.
Algunos ejemplos de medicamentos de venta libre
cubiertos por Keystone First son:
• Jarabe para la tos para personas mayores de
2 años de edad.
• Medicamentos para la sinusitis y alergias.
• Medicamento para el dolor, como
acetaminofeno, naproxeno e ibuprofeno.
• Medicamentos para la acidez estomacal, tales
como antiácidos y famotidina.
Para algunos miembros, se pueden aplicar copagos.
Consulte el Programa de copagos para miembros
que vino con su kit de bienvenida para nuevos
miembros. También puede encontrarlo en Internet
en www.keystonefirstpa.com.
Vitaminas
En algunos casos, Keystone First cubre vitaminas
genéricas para los miembros. Las siguientes
vitaminas están cubiertas con una receta médica de
su proveedor de atención médica:
• Vitaminas individuales y multi están cubiertas
para los miembros menor de 21 años de edad.
• Vitamina D,Vitamina K, Niacina, Ácido Fólico y
hierro están cubiertas para los miembros de 21
años de edad y más.
• Vitaminas genéricas prenatales están cubiertas
para las miembros embarazadas.
Para algunos miembros, se pueden aplicar copagos.
Consulte el Programa de copagos para miembros
que vino con su kit de bienvenida para nuevos
miembros. También puede encontrarlo en Internet
en www.keystonefirstpa.com.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 17
Atención dental
La atención dental es una parte muy importante de la
salud a cualquier edad, pero sobre todo para los niños
pequeños. La atención dental también es importante
para las mujeres embarazadas y sus hijos por nacer.
La salud de las encías de una mujer afecta a su bebé
por nacer. Una mujer con enfermedad de las encías
puede obtener una infección que puede causar que el
bebé nazca muy temprano. Asegúrese de visitar a su
dentista para chequeos regulares y atención dental.
Todo dentista que forma parte de la red de Keystone
First puede proporcionar atención dental. Si su
dentista no está en la red de Keystone First, llame a
Servicios al Miembro para encontrar un dentista que
esté en la red. No necesita una referencia médica para
visitar el dentista.
Es importante que llegue puntualmente a su cita.
Si llegará tarde o necesita cancelar su cita, llame al
consultorio y avíseles por adelantado. Trate de avisar
al consultorio del dentista con al menos 24 horas de
antemano si debe cambiar su cita o es posible que le
cobren por la cita.
Usted puede encontrar un dentista en su área
yendo al sitio de Internet www.keystonefirstpa.com
y haciendo clic en “Find a Provider”. Usted
encontrará un enlace allí sólo para los dentistas.
También puede llamar a Servicios al Miembro para
obtener ayuda.
Llame a su dentista hoy mismo para un chequeo si:
üü H
a salido el primer diente de su bebé,
o su bebé tiene 12 meses de edad.
üü Se ha enterado de que está embarazada.
üü Usted o su hijo no ha ido al dentista en más de
6 meses.
18 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Servicios dentales
Atención dental para niños
(menores de 21 años de edad)
Atención dental para adultos
(mayores de 21 años de edad)
Los niños menores de 21 años son elegibles para
recibir todos los servicios dentales médicamente
necesarios. Su hijo puede ir a cualquier dentista
que forma parte de la red de Keystone First.
Puede encontrar un dentista en su área usando
nuestro directorio de proveedores en Internet en
www.keystonefirstpa.com o llamando a Servicios al
Miembro. Su hijo no necesita una referencia médica
para visitar al dentista. Sin embargo, el PCP puede
referir a los niños de 1 año o más a un hogar dental
como parte de sus estudios de Evaluación Temprana
y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT) de
rutina para niños.
Los adultos mayores de 21 años de edad son elegibles
para los siguientes beneficios:
• Sedación intravenosa o no intravenosa o
analgesia óxido nitroso.*
• Exámenes.
• Limpiezas.
• Emergencias dentales.
• Radiografías.
• Empastes.
• Extracciones (de diente).
• Pulpotomías (extracción de pulpa) para
aliviar el dolor.
Los servicios dentales que están cubiertos para niños
menores de 21 años incluyen los siguientes, cuando
sea médicamente necesario:
• Recementación de coronas (volver a
pegar la corona).
• Anestesia.
• Servicios de periodoncia.**
• Ortodoncia (frenillos).*
• Endodoncia.**
• Chequeos de rutina.
• Coronas (* y **).
• Servicios de periodoncia.
• Dentaduras.**
• Limpiezas.
• Procedimientos quirúrgicos dentales.*
• Tratamientos de fluoruro (barniz de fluoruro
tópico también puede realizarse por
un PCP o CRNP).
• 1 examen dental y 1 limpieza, por proveedor,
cada 180 días (6 meses).
A lo largo de su vida, los adultos mayores de 21 años
de edad pueden recibir:
• Endodoncia.
• Coronas.
• 1 dentadura superior parcial o 1 dentadura
superior total.
• Selladores.
• Dentaduras.
• 1 dentadura inferior parcial o 1 dentadura
inferior total.
• Procedimientos quirúrgicos dentales.
͞͞ Si hubiera obtenido una dentadura parcial o
total superior o inferior desde el 27 de abril
de 2015, usted debe obtener aprobación
especial para recibir otra dentadura parcial
o total superior o inferior. Esta es una
excepción de límite de beneficio.
• Emergencias dentales.
• Radiografías.
• Extracciones (de diente).
• Empastes.
Para más información sobre los beneficios dentales
de su hijo, llame a Servicios al Miembro de Keystone
First al 1-800-521-6860.
*
i los frenillos se colocaron antes de los 21 años, Keystone First seguirá
S
cubriendo los servicios hasta que se complete el tratamiento o hasta
los 23 años, el primero en ocurrir, siempre que el miembro siga siendo
miembro de Keystone First. Si el miembro cambia a otro plan médico de
HealthChoices, la cobertura será proporcionada por aquel plan médico
de HealthChoices.
*
Se requiere autorización previa y se debe demostrar la necesidad médica.
**
Se puede aplicar excepciones de límite de beneficio.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 19
Servicios dentales
Excepciones de límites de
beneficios dentales
Su dentista debe pedir una excepción de límite de
beneficio. Keystone First puede dar una excepción de
límite de beneficio si:
• Usted tiene una enfermedad o condición médica
crónica grave y su vida estaría en peligro sin el
servicio adicional; o
• Usted tiene una enfermedad o condición médica
crónica grave y su salud empeoraría mucho sin
el servicio adicional; o
• Usted necesitaría servicios más caros si no se
otorgara la excepción; o
• Sería contra la ley federal para Keystone First de
negar la excepción.
Si su dentista presenta la solicitud después de
que finalice el servicio dental, usted y su dentista
obtendrán una respuesta dentro de los 30 días.
Si se rechaza su solicitud de excepción de límite de
beneficio, usted y su dentista obtendrán la decisión
por escrito. En ese caso, usted puede presentar
una queja o queja formal ante Keystone First o
solicitar una audiencia justa ante el Departamento
de Servicios Humanos. Le diremos cómo y cuándo
presentar su queja o queja formal y dónde enviar
los papeles.
Este proceso de excepción de límite de beneficio
corresponde únicamente a la atención dental. Para
otras excepciones de límites de beneficios, consulte la
sección Proceso de excepción en la página 40.
Su dentista debe solicitar la excepción. Esto puede
ocurrir antes de que comiencen los servicios o
después de que finalicen. Su dentista puede solicitar
la excepción hasta 60 días después de que finalicen
los servicios dentales.
Su dentista debe enviar una solicitud escrita
por correo a:
Request for Benefit Limit Exception
Keystone First
P.O. Box 2083
Milwaukee, WI 53201
Su dentista debe enviar:
• Su nombre, dirección y número de
identificación de miembro.
• El servicio dental que se necesita.
• El motivo por el que se necesita la excepción.
• El nombre y número de teléfono del dentista.
Si su dentista solicita una excepción de límite de
beneficio antes de que comience el servicio dental,
usted y su dentista obtendrán una respuesta en
el plazo de 2 días hábiles posteriores a nuestra
recepción de la solicitud.
Si su dentista solicita una respuesta rápida porque
usted tiene una necesidad urgente antes de que
comience el servicio dental, usted y su dentista
obtendrán una respuesta dentro de las 48 horas.
20 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Cuidado de la vista
Los exámenes regulares de la vista son importantes. Llame a su oftalmólogo para programar un examen de la
vista de rutina. Si necesita cuidado de la vista especializada (por ejemplo, tratamiento de lesiones o traumas a
los ojos accidentales o tratamiento de enfermedades en los ojos), primero debe visitar a su PCP. Su PCP le dará
una referencia médica a un especialista.
Beneficios de cuidado de la vista para
niños (menores de 21 años de edad)
Beneficios de cuidado de la vista para
adultos (mayores de 21 años de edad)
Los miembros menores de 21 años de edad son
elegibles para 2 exámenes de la vista de rutina cada
año calendario, o más si es médicamente necesario.
No se necesita una referencia médica para los
exámenes de la vista de rutina.
Los miembros mayores de 21 años de edad son
elegibles para 2 exámenes de la vista de rutina cada
año calendario. No se necesita una referencia médica
para los exámenes de la vista de rutina.
Los miembros menores de 21 años de edad también
son elegibles para obtener 2 pares de anteojos
recetados cada 12 meses, o más si es médicamente
necesario. También pueden elegir lentes de
contacto recetados.
En caso de pérdida, robo o rotura de los anteojos
recetados, Keystone First pagará por ellos para ser
reemplazados. Lentes de contacto recetados que se
pierden, rompen o son robados se reemplazarán con
anteojos recetados.
Marcos para anteojos
Los miembros
elegibles pueden:
El proveedor cobrará:
Elegir entre un grupo
especial de marcos
para anteojos
Sin cargo
o
Elegir de un grupo
selectos de marcos
para anteojos Premier
Puede realizarse exámenes de la vista adicionales
(hasta 2 exámenes adicionales por año calendario) si
el oftalmólogo completa un formulario.
Keystone First no cubre anteojos o lentes de contacto
recetados para miembros de 21 años de edad y
mayores. Sin embargo, hay algunas excepciones.
Los miembros con un diagnóstico de la afaquia
o cataratas, y algunos miembros con diabetes,
pueden ser elegibles para anteojos (gafas o lentes de
contacto). Si usted tiene uno de estos diagnósticos
y cree que puede ser elegible para anteojos, por
favor llame a Servicios al Miembro para obtener más
información.
Puede haber copagos para algunos servicios de
optometría (cuidado de los ojos). Consulte el Programa
de copagos para miembros que vino con su kit de
bienvenida para nuevo miembro. También puede
encontrarlo en Internet en www.keystonefirstpa.com.
Si necesita ayuda para encontrar un oftalmólogo,
visite www.keystonefirstpa.com y haga clic en
“Find a Provider”. Encontrará un enlace para
proveedores de cuidado de la vista (visión).
También puede llamar a Servicios al Miembro
para ayuda.
Un copago de $25.00
o
En el caso de marcos para anteojos que no
son parte de estos grupos selectos, Keystone
First pagará el costo de los marcos o $40.00, el
menor de los dos.
Si se eligen lentes de contacto recetados, Keystone
First pagará el costo de los lentes de contacto
recetados o $75.00, el menor de los dos.
Hay disposiciones especiales para los miembros con
afaquia o cataratas. Llame a Servicios al Miembro
para obtener más información.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 21
Cómo obtener atención para su familia
Servicios de planificación familiar
Usted puede ir a cualquier médico o clínica que usted
elige para servicios de planificación familiar. Puede
elegir médicos y clínicas que no estén en la red de
Keystone First. No necesita una referencia médica
para servicios de planificación familiar de rutina.
Si está embarazada
Si está embarazada, recuerde:
• Llamar al Centro de Servicio al Cliente o a la
Oficina de Asistencia al Condado para
actualizar su información. No tendrá que pagar
copagos si está embarazada, de manera que
es importante notificar al Centro de Servicio al
Cliente o a la Oficina de Asistencia al Condado.
i piensa que está embarazada, llame a su PCP.
S
Apenas descubra que está embarazada, llame a su
obstetra (OB). No necesita una referencia médica
para visitar a su OB.
• Hacer una cita con su OB y asegurarse de
acudir a todas sus citas mientras está
embarazada.
Es importante que visite a su OB regularmente
mientras está embarazada y que acuda a todas sus
citas. Esto ayudará a que usted y su bebé se mantengan
saludables. El consultorio de su OB debe programar
una cita para usted dentro de un plazo de cierto
número de días luego de enterarse de que usted está
embarazada. Su cita debe ser dentro de:
• Dejar de fumar si usted fuma.
• Hacer una cita con su dentista.
• Elegir un médico para su bebé antes de que
nazca su bebé.
• Unirse a nuestro programa Bright Start®
llamando al 1-800-521-6867.
• 10 días hábiles: Si está en los primeros 3 meses
de embarazo (primer trimestre).
• 5 días hábiles: Si está en los segundos 3 meses
de embarazo (segundo trimestre).
• 4 días hábiles: Si está en los últimos 3 meses de
embarazo (tercer trimestre).
• 24 horas: Si tiene un embarazo de alto riesgo.
En caso de emergencia, llame al 911 o diríjase a la
sala de emergencias más cercana.
Es importante permanecer en la misma compañía de
seguro médico durante el embarazo.
22 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Cómo obtener atención para su familia
Programa Bright Start® para las miembros
embarazadas
El programa Bright Start le ayuda a mantenerse
saludable cuando está embarazada y a tener un
bebé saludable. El programa Bright Start le brinda
información sobre la importancia de:
• Tomar las vitaminas prenatales.
• Mantenerse alejada de las drogas, el
alcohol y el tabaco.
• Visitar a su dentista para mantener sus
encías saludables.
• Llamarla mensualmente o más seguido,
si es necesario.
Las mujeres embarazadas deben ver al dentista al
menos una vez durante el embarazo. La salud de
las encías de una mujer afecta la salud de su bebé
por nacer. Las mujeres que tienen enfermedad de
las encías pueden obtener una infección que puede
causar que el bebé nazca muy temprano. Un bebé
que nace muy temprano es más probable de tener
problemas de salud e incapacidades que pueden
durar toda la vida.
También colaboraremos con su OB y su dentista para
asegurarnos de que obtenga la atención que necesita.
• Comida y ropa.
• Transporte.
• Ayuda para dejar de fumar.
• El programa para Mujeres, Bebés
y Niños (WIC).*
Es importante elegir un médico para su bebé antes de
que nazca su bebé. Si necesita ayuda para elegir un
médico para su bebé, llame a Servicios al Miembro.
Háganos saber el médico que elije para que sepamos
quién es cuando nazca su bebé.
Si está en riesgo para complicaciones o dará a luz
temprano, un administrador de cuidados de Keystone
First puede supervisar su embarazo incluso más
de cerca al:
• Comer bien.
Tenemos información sobre otros servicios, como:
Usted puede ser elegible para cuidado médico
domiciliario, equipo médico especial o transporte
a visitas al consultorio. Llámenos para obtener más
información. Puede llamar a Bright Start sin cargo
al 1-800-521-6867. Nuestro número local es el
1-215-863-5711.
• Enviarle información escrita sobre los problemas
durante el embarazo.
• Brindarle información que le da acceso a
consejos de salud y el bienestar de un enfermero
las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Usted puede comunicarse con nuestra Línea
de enfermeros en cualquier momento al
1-866-431-1514.
*¿Qué es WIC?
WIC le ayuda a obtener servicios de nutrición y
alimentos saludables. Usted puede recibir WIC
si está embarazada, en la etapa posparto o si está
amamantando. También es para bebés y niños
menores de 5 años de edad.
Usted puede llamar al 1-800-WIC-WINS
(1-800-942-9467) o ir al sitio de Internet
www.pawic.com para obtener más información.
• Ayuda con problemas de drogas, alcohol o de
la salud mental.
• Ayuda con el abuso doméstico.
• Lactancia materna.
• Cuidado a domicilio.
• Ayuda para entender sus emociones.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 23
Cómo obtener atención para su familia
Visita posparto a domicilio
Una visita a domicilio por un enfermero es un
beneficio cubierto para todas las mujeres que tienen
un bebé. Hable con su médico para saber si piensa que
usted debe recibir una visita posparto a domicilio.
Durante esta visita muy importante, el enfermero:
• Controlará su frecuencia cardíaca, temperatura,
presión arterial y respiración.
• Buscará signos de infección.
• Responderá preguntas sobre su recuperación.
Todas las mujeres que regresan a casa después de
tener un bebé deben tener esta visita de enfermería a
domicilio. Esto ayudará asegurarse de que usted y su
bebé están saludables después del parto.
Si su bebé está en casa con usted, el enfermero
también:
• Controlará la frecuencia cardíaca, temperatura y
respiración de su bebé.
• Buscará signos de infección en su bebé.
• Responderá preguntas que usted pueda tener
y le ayudará informarse sobre cómo cuidar de
su nuevo bebé.
• Llame a Servicios al Miembro de Keystone
First para informarnos el nombre del bebé y
el nombre del médico de su bebé. Podemos
ayudarla a elegir a un médico para su bebé si aún
no ha elegido uno.
• Llame al médico del bebé para hacer una cita para
su bebé. El bebé debe tener una cita entre las 2 y
4 semanas de edad, a menos que el médico desea
ver a su bebé más pronto.
A veces las mujeres se sienten tristes o deprimidas
luego de tener un bebé. Esto es normal. Hágase las
siguientes 2 preguntas:
üü Durante el último mes, ¿a menudo he estado
molesta por sentirme deprimida, triste o
sin esperanza?
üü Durante el último mes, ¿a menudo he estado
molesta por sentir poco interés o placer en
hacer cosas?
Si respondió “sí” a 1 de las preguntas o a ambas,
llame a nuestro departamento Bright Start al
número sin cargo, 1-800-521-6867. Nuestro
número local es el 1-215-863-5711. Queremos
asegurarnos de que usted reciba la ayuda que
necesita.
• Le ayudará con información sobre cómo
amamantar a su bebé.
Un enfermero médico domiciliario la llamará sobre
la visita a domicilio luego de dejar el hospital. Si el
enfermero no la llama, llame a Servicios al Miembro y
pregunte por el programa Bright Start.
Durante este período posparto, asegúrese de:
• Llamar a su OB para hacer una cita para su
chequeo posparto. Trate de hacer una cita para
3 a 8 semanas después de tener el bebé, a menos
que el médico desea verla antes.
• Llame a la Oficina de Asistencia al Condado
(CAO) o al Centro de Servicio al Cliente al
1-877-395-8930, o en Philadelphia llame
al Centro de Cambio (Change Center) al
1-215-560-7226. Dígales sobre su nuevo bebé.
Esto es muy importante. Ellos asegurarán que
usted reciba los beneficios y servicios que su
bebé necesita.
24 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Cómo obtener atención para su familia
Atención para sus hijos
Keystone First se ocupa de nuestros miembros
menores de 21 años de edad a través de un programa
de atención médica especial llamado EPSDT.
Esto significa Evaluación Temprana y Periódica,
Diagnóstico y Tratamiento. Este programa nos
ayuda a asegurarse de que sus hijos reciban la
atención médica que necesitan para ayudar a
prevenir o detectar las enfermedades infantiles en
forma temprana.
Su hijo puede visitar a un pediatra, médico de
medicina familiar o enfermero profesional certificado
registrado (CRNP). El proveedor que usted elige para
su hijo será el PCP de su hijo.
Para mantener a sus hijos saludables, usted necesita
hacer citas regulares con el PCP de su hijo. Esto
se llama una visita de rutina para el niño y es
importante a cualquier edad. Es diferente de una
visita al PCP cuando su hijo está enfermo.
En una visita de rutina para el niño, el PCP examinará
a su hijo. Lo que el PCP haga durante el examen
depende de la edad su hijo. El PCP le hará preguntas,
pedirá análisis y comprobará el crecimiento de su hijo
de acuerdo a la edad de su hijo.
En una visita de rutina para el niño, el PCP de su hijo
puede prestar los siguientes servicios:
• Un examen físico completo sin ropa.
• Inyecciones (vacunas).
• Pruebas de laboratorio, incluyendo pruebas de
sangre, niveles de plomo y análisis de orina.
• Exámenes de la vista y audición.
• Estudio dental.
• Mediciones de crecimiento.
• Referencia médica a un especialista, cuando sea
médicamente necesario.
Si tiene preguntas o desea saber más sobre este
programa, llame a Servicios al Miembro y pida hablar
con un representante de EPSDT.
Usted puede recibir una llamada de uno de nuestros
representantes de EPSDT, o una tarjeta para
recordarle que debe hacer una cita para su hijo.
Háganos saber si necesita ayuda para hacer esta
cita importante.
Mi lista de “cosas por hacer”
üü Hacer una cita para la primera
visita al médico del bebé.
üü Llevar a mi hijo al PCP para sus
vacunas y exámenes.
üü Asegurar que mi adolescente vea al PCP
cada año para un chequeo de rutina.
üü Hacer citas para toda la familia para
ver al dentista cada 6 meses.
üü Realizar exámenes de la vista para mis hijos.
üü ¡Obtener mi propio chequeo de rutina para
mantenerme saludable para mis hijos!
Servicios ampliados de EPSDT
EPSDT ofrece otros servicios para los niños con
necesidades de atención médica especiales. Estos
servicios se llaman “servicios ampliados”. Si su hijo
tiene una necesidad de atención médica especial,
puede ser elegible para estos servicios. Hable con
el PCP de su hijo. El PCP puede hablar con un
administrador de cuidados sobre cómo obtener la
aprobación para estos servicios ampliados.
• Análisis de tuberculosis (TB).
• Control de presión arterial.
• Información sobre la salud y seguridad.
• Historial completo de la salud y el
desarrollo de su hijo.
• Control del índice de masa corporal (IMC).
• Estudio del desarrollo y los hábitos
alimenticios de su hijo.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 25
Programas especiales de Keystone First
Keystone First tiene programas especiales para
ayudarle a permanecer saludable. No necesita
una referencia médica de su PCP para ser parte
de alguno de estos programas. Si usted tiene 1 de
las condiciones de atención médica enumeradas
a continuación, podría ser parte de 1 de nuestros
programas especiales para:
• Asma.
• Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC).
• Diabetes.
• Enfermedad del corazón.
• Hemofilia.
• VIH/SIDA.
• Anemia de células falciformes.
Hay algunas maneras de ser parte de 1 de
estos programas:
• Su PCP, especialista o proveedor de atención
médica puede hablarle sobre ser parte del
programa. Éste nos llamará para ponerlo en
contacto con el programa.
• Podemos ver de su historial de salud que usted
podría beneficiarse del programa. Le enviaremos
información por correo postal sobre cómo
formar parte del programa. También podemos
llamarle sobre cómo formar parte del programa.
• ¡Puede preguntar! Llame a Servicios al Miembro
y pregunte sobre cualquiera de estos programas.
También podemos llamarle sobre cómo formar parte
del programa. Un administrador de cuidados ayuda a
coordinar su atención médica y le envía información
sobre su condición.
Si tiene necesidades adicionales, su administrador
de cuidados colaborará con usted y su PCP. Usted
establecerá y trabajará en objetivos personales para
mejorar su salud y calidad de vida.
Como miembro de Keystone First, usted tiene el
derecho a decir que no quiere ser parte de 1 de
estos programas. Puede informarnos por teléfono
o por escrito. Si no quiere ser parte de 1 de estos
programas, sus beneficios de Keystone First no
se verán afectados en forma alguna. Tampoco se
verá afectado el trato que usted recibe por parte
de Keystone First y nuestros proveedores ni por el
Departamento de Servicios Humanos.
Si tiene preguntas sobre nuestros programas
especiales o no desea ser parte de estos programas,
llame al Programa de Administración de cuidados al
1-800-573-4100 o escriba a:
Care Management Program
Keystone First
200 Stevens Drive
Philadelphia, PA 19113-1570
Asma
El asma es una enfermedad a largo plazo que causa
que las vías respiratorias de los pulmones se inflamen
o bloqueen. Cuando tiene asma, los tubos por los
que el oxígeno se transporta dentro y fuera de los
pulmones pueden volverse más angostos o llenarse
de mucosidad. Esto dificulta la respiración. Ciertos
desencadenantes pueden causar que esto ocurra. Los
desencadenantes pueden incluir polvo, perfume, aire
frío, humo, polen y mascotas.
Sin la atención adecuada, el asma puede:
• Dificultar su habilidad de respirar.
• Evitarle hacer deportes, bailar y formar parte de
otras actividades físicas.
• Causar faltas al trabajo o a la escuela.
• Ser peligroso para su vida.
El asma se puede controlar. El programa de asma le
ayudará a informarse sobre los medicamentos y el
equipo que ayuda a mantener el asma bajo control.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) es una enfermedad pulmonar. Si usted tiene
EPOC, los tubos por los que entra y sale aire de
los pulmones están parcialmente obstruidos. Esto
hace que sea difícil respirar. La EPOC se desarrolla
lentamente. Pueden pasar años antes de que se
presenten síntomas como la falta de aliento o una tos
molesta. Fumar cigarrillos es la causa más común de
EPOC. Si usted tiene EPOC, Keystone First está aquí
para ayudarlo a sentirse mejor y retrasar el daño a
sus pulmones.
El programa de EPOC lo ayudará a informarse
sobre la EPOC y cómo controlar los síntomas. El
programa explicará por qué es importante tomar
sus medicamentos regularmente, dejar de fumar y
comprobar su función pulmonar.
26 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Programas especiales de Keystone First
Diabetes
Insuficiencia cardíaca
Las personas con diabetes tienen demasiada azúcar
en la sangre o no tienen suficiente insulina para
transformar el azúcar en los alimentos en energía.
Keystone First quiere colaborar con usted para
ayudarlo a controlar su diabetes y vivir una vida
saludable y activa.
La insuficiencia cardíaca es una enfermedad a largo
plazo que afecta la capacidad del corazón para
bombear sangre.
Sin la atención adecuada, la diabetes puede:
• Causar ceguera y enfermedad renal.
Si usted tiene insuficiencia cardíaca, su músculo
cardíaco es débil y acumula líquido.
Sin la atención adecuada, la insuficiencia
cardíaca puede:
•
•
•
•
Hacer que sus tobillos se hinchen.
Hacerle difícil respirar.
Hacer que su corazón trabaje más arduamente.
Causar dolor o presión en el pecho con
actividad, o incluso cuando descansa.
• Reducir su nivel de energía.
• Ser muy peligroso para su vida.
• Hacer más fácil obtener infecciones,
especialmente en los pies.
• Ponerlo en alto riesgo para enfermedad del
corazón o derrame cerebral.
• Causar daño a los nervios.
• Hacerlo sentir cansado o sediento
todo el tiempo.
El programa de la diabetes le ayudará a informarse
sobre la diabetes. También le ayudará a entender
los medicamentos que está tomando. El programa
ayudará a explicar la importancia de los alimentos
que consume y la importancia de comprobar el nivel
de azúcar en la sangre.
El programa de la insuficiencia cardíaca le ayudará
a informarse sobre su condición y le ayudará a
entender los medicamentos que está tomando. El
programa ayudará a explicar por qué es importante
pesarse y evitar los alimentos que pueden hacerle
retener líquidos (tener los pies hinchados,
“retener agua”).
Hemofilia
Enfermedad del corazón
La hemofilia es una enfermedad poco común que
nace con la persona. Si usted tiene hemofilia, su
cuerpo carece de factores de coagulación. Esto puede
hacer que sea difícil que deje de sangrar.
La enfermedad del corazón, también llamada
enfermedad de las arterias coronarias, es una
enfermedad a largo plazo que afecta las arterias
coronarias en el corazón. Con la enfermedad del
corazón, se acumula el colesterol en las paredes de
las arterias. Las arterias se vuelven más angostas y
se obstruyen. Esto disminuye el flujo sanguíneo al
músculo cardíaco.
El programa de la hemofilia lo ayudará a informarse
sobre los medicamentos para el tratamiento de
la hemofilia y sobre la autoinfusión. El programa
también lo ayudará a informarse sobre cómo detener
lesiones y la importancia de las inyecciones (vacunas).
Si es necesario, podemos ponerlo en contacto con un
centro de tratamiento para la hemofilia.
Sin la atención adecuada, la enfermedad del
corazón puede:
• Causar dolor o presión en el pecho con
actividad o descanso.
• Causar un ataque cardíaco.
• Causar un derrame cerebral.
• Causar insuficiencia cardíaca.
• Ser muy peligroso para su vida.
El programa de la enfermedad del corazón lo ayudará
a informarse sobre su condición. El programa le
explicará por qué es importante comprobar su
presión arterial y colesterol y por qué necesita comer
saludable y hacer ejercicio.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 27
Programas especiales de Keystone First
VIH/SIDA: el programa Pathways
Pruebas de detección de cáncer de mama
El VIH/SIDA es una enfermedad causada por un virus
que debilita su sistema inmune. Cuando usted tiene
VIH/SIDA, su cuerpo tiene dificultades para combatir
las infecciones.
Keystone First le anima a realizarse un autoexamen
de mama cada mes. También desearíamos que se
realizara una mamografía cada año a partir de los 40
años. Su médico puede querer que usted obtenga una
mamografía antes. No necesita una referencia médica
para hacer una mamografía, aunque sí necesita una
receta médica de su médico. Hable con su médico.
El programa Pathways de Keystone First ofrece
ayuda a todo miembro que nos comunique sobre el
estado de su VIH. La información sobre su condición
médica se mantiene confidencial. Llame a Servicios
al Miembro para averiguar cómo inscribirse en el
programa Pathways.
Este programa:
• Lo ayudará a usted y a su PCP o especialista
coordinar su atención médica.
• Lo ayudará a encontrar proveedores que puedan
satisfacer sus necesidades especiales.
• Lo ayudará a ponerse en contacto con las
organizaciones locales de servicios de SIDA.
• Trabajará con la organización local de servicios
de SIDA que usted elige para asegurarse que
usted obtiene los servicios médicamente
necesarios a los que tiene derecho.
• Será su único punto de contacto en
Keystone First.
Si usted decide no comunicarnos sobre su
estado de VIH, igual puede recibir servicios de
Administración de cuidados a través de Keystone
First. Para obtener más información sobre estos
servicios de Administración de cuidados, llame a
Servicios al Miembro.
Anemia de células falciformes
La anemia de células falciformes es un trastorno
sanguíneo que nace con la persona. Cuando usted
tiene anemia de células falciformes, algunas de las
células sanguíneas en su cuerpo se forman diferente
a la mayoría de las células sanguíneas. Estas células
pueden bloquear el flujo sanguíneo. Esto puede
causar dolor. También puede causar infecciones y
otras complicaciones.
Una mamografía es una radiografía de sus mamas.
Una mamografía y autoexámenes mensuales pueden
detectar el cáncer de mama en forma temprana. El
cáncer es más fácil de tratar si se detecta temprano.
Una mamografía puede mostrar un nódulo antes
de que usted o su médico puedan sentirlo. Detectar
y tratar el cáncer en forma temprana podría
salvar su vida.
Asegúrese de:
• Hablar con su médico sobre cuándo realizarse
una mamografía.
• Hablar con su médico o llamar a Servicios
al Miembro sobre dónde realizarse
una mamografía.
• Obtener una receta de su médico para realizarse
una mamografía.
No necesita una referencia médica ni autorización
previa para realizarse una mamografía.
Vea la página 34 para más información sobre
servicios de autorreferencia médica.
¿Necesita saber cómo hacer un autoexamen de
mama?
Vaya a www.keystonefirstpa.com y haga clic en Su
enlace a información de salud para obtener más
información. ¡Podría salvarle la vida!
El programa de anemia de células falciformes lo
ayudará a informarse sobre cómo obtener atención
y cómo reducir el dolor. El programa también lo
ayudará a informarse sobre el riesgo de sufrir un
derrame cerebral y cuán importante es recibir sus
inyecciones (vacunas). Al informarse sobre anemia
de células falciformes, sus medicamentos y su estilo
de vida, usted puede disminuir o incluso eliminar los
episodios de dolor y otras complicaciones.
28 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Programas especiales de Keystone First
Puede dejar de fumar y nosotros
podemos ayudar: Programa para
dejar el tabaco
Cómo podemos ayudarle a dejar de fumar
Keystone First quiere que usted deje de fumar
cigarrillos o de usar otros productos de tabaco, como
puros, pipas o tabaco de mascar.
¿Desea ayuda para dejar de fumar?
Keystone First quiere ayudarlo. Si esta es la primera
vez que trata de dejar de fumar o si ha tratado antes
pero ha vuelto a fumar, queremos ayudarlo a ser
libre de tabaco.
Medicamentos:
• Keystone First paga por medicamentos que
pueden ayudarlo.
• Con sus beneficios de farmacia, usted puede
obtener medicamentos. Los medicamentos
cubiertos son:
͞͞ Chicle de nicotina (Nicorette).
͞͞ Pastilla de nicotina (Commit).
͞͞ Parche de nicotina (Nicotrol, Nicoderm CQ).
͞͞ Inhalador de nicotina (Nicotrol Inhaler).
Si está embarazada y desea dejar o reducir su uso
de tabaco, podemos ayudar.
͞͞ Aerosol nasal de nicotina
(Nicotrol Nasal Spray).
Si está alrededor de alguien que fuma, podemos
darle consejos para ayudarle.
͞͞ Vareniclina (Chantix).
͞͞ Buproprión SR (Zyban).
Llama el programa Bright Start de Keystone First
al 1-800-521-6867.
®
Para obtener los medicamentos para ayudarle a dejar
de fumar, llame a su médico para una cita o una
receta médica.
Servicios de asesoramiento:
• Keystone First cubre el asesoramiento para
ayudarle a dejar de fumar.
• Todos los miembros de Keystone First son
elegibles para 70 sesiones de asesoramiento por
año calendario. Cada sesión es una sesión de
asesoramiento personalizada de 15 minutos,
para asesoramiento grupal o individual.
• Usted no necesita una referencia médica ni
aprobación previa para ir a una sesión de
asesoramiento. Hable con su médico sobre
encontrar un asesor cerca de usted.
• El asesor debe formar parte del programa de
Asistencia Médica. El asesor también debe ser
aprobado por el Departamento de Salud.
Cómo buscar un proveedor de asesoramiento:
• Llame a Servicios al Miembro al
1-800-521-6860 para ayuda
en encontrar un asesor.
• Puede buscar en “Look for Tobacco
Information and Resources” en
www.health.state.pa.us. Puede encontrar
asesores por condado en este sitio.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 29
Programas especiales de Keystone First
Ayuda con la ansiedad, depresión o salud
mental mientras intenta dejar de fumar:
Todos los miembros de Keystone First son elegibles
para tratamiento de la salud del comportamiento.
Vaya a www.keystonefirstpa.com para encontrar
un proveedor de la salud del comportamiento en
su condado. También puede llamar a Servicios al
Miembro para ayuda en encontrar un proveedor.
Keystone First también ofrece:
• Ayuda para encontrar un asesor.
• Recursos en su comunidad.
• Información sobre cómo el fumar
afecta su salud.
Si fuma o si es afectado por alguien que fuma,
podemos ayudar a apoyarlo. Llame a Servicios al
Miembro al 1-800-521-6860.
Incluso si los medicamentos o el asesoramiento no
funcionaron antes, eso no quiere decir que nunca
trabajarán para usted.
El Departamento de Salud de Pennsylvania también
quiere ayudarlo a dejar de fumar. Por eso tienen la
Pennsylvania Free Quitline (línea gratuita para dejar
de fumar). Si está pensando en dejar de fumar, llame
a Pennsylvania Free Quitline hoy mismo.
Llame a Pennsylvania Free Quitline al
1-877-724-1090. También puede ir a
www.health.state.pa.us para obtener más
información.
Recuerde: es común para las personas intentar
dejar el tabaco varias veces antes de lograrlo. El
hecho de que usted ha intentado antes, no significa
que no es el momento para volver a intentarlo.
Vaya a www.determinedtoquit.com para encontrar
un asesor, recursos y consejos para dejar de fumar.
Miembros menores de 18 años pueden obtener una
receta médica para productos para dejar de fumar sin
el permiso de un padre o tutor legal.
Unidad de necesidades especiales
A veces los miembros tienen condiciones médicas
especiales. Usted puede necesitar ayuda coordinando
con sus proveedores de atención médica u otras
organizaciones. Esto incluye ayuda con la salud del
comportamiento, la atención dental o el cuidado de
la vista, organizaciones comunitarias y agencias de
servicios sociales.
Si piensa que usted u otro miembro de su familia
necesitan este tipo de ayuda de la Unidad de
necesidades especiales, llame a Servicios al
Miembro. Pida hablar con alguien en la Unidad de
necesidades especiales.
Membresía de gimnasio:
Programa “Focus on Fitness”
Como parte del programa “Focus on Fitness”
(centrarse en la aptitud física), los miembros mayores
de 12 años de Keystone First pueden unirse a uno de
los muchos gimnasios comunitarios participantes.
Usted paga $25.00 por las primeras 18 visitas dentro
de 90 días. Entonces, Keystone First paga el resto de
su membresía anual.
El ejercicio puede ayudar a reducir el riesgo de
desarrollar:
• Diabetes.
• Enfermedad del
corazón.
• Colesterol alto.
• Presión arterial alta.
Agregando 30 minutos al día de ejercicio puede
ayudar a:
• Reducir el estrés.
• Aumentar la energía.
• Mejorar su salud.
¿Cómo me inscribo?
1. Mira la lista de los gimnasios participantes en
www.keystonefirstpa.com. Una vez allí, vaya
al “Member Center” (centro de miembros),
“Programs” (programas) y luego “Focus on
Fitness”. Allí encontrará los gimnasios más
cercanos a usted.
2. Visite el gimnasio y llene una solicitud* y el
formulario de evaluación de salud.
3. Después de inscribirse, usted paga sólo $25 por
las primeras 18 visitas dentro de 90 días.
4. Una vez que se realicen estos pasos, llenar
el Formulario de Encuesta de Salud de
seguimiento en su gimnasio. Cuando Keystone
First ha recibido el formulario completo
del gimnasio, pagaremos por el resto de la
membresía de 12 meses.
* Tenga en cuenta: Miembros de 12 a 17 años de edad deben tener la
solicitud completada por un padre/madre o cuidador. Los 12 meses
comienzan el día en que se inscribe en el programa. Una vez que
complete las 18 sesiones en el gimnasio participante, usted puede ir
a cualquier gimnasio afiliado en su red durante la membresía de 12
meses. Asegúrese de hablar con su médico o proveedor de atención
primaria (PCP) antes de comenzar cualquier programa de gimnasio
o ejercicio.
30 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Cómo obtener atención cuando está lejos de casa
Hay momentos en los que necesita atención cuando
está lejos de casa. Si está enfermo o necesita atención
de urgencia o de emergencia en los Estados Unidos
cuando está lejos de casa, esto es lo que debe hacer:
• Si piensa que tiene una emergencia, llame
al 911 o diríjase a la sala de emergencias
(ER) más cercana.
• Si necesita atención de urgencia, pero no cree
que es una emergencia, llame a su PCP. Su PCP
lo ayudará a decidir si necesita ir a la ER más
cercana o a un centro de atención de urgencia.
• Si está enfermo y no está seguro si es
una emergencia, llame a su PCP. Su PCP
puede ayudarlo a decidir si necesita ir a la
ER más cercana.
Si obtiene atención en la ER y es admitido en
el hospital cuando está lejos de casa, pida al
hospital que llame a Keystone First. El número de
teléfono está en la parte posterior de su tarjeta de
identificación.
Recuerde, Servicios al Miembro está aquí para
ayudarlo las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Cuando está lejos de casa y no puede comunicarse
con su médico, ¡llame a la Línea de enfermeros!
La Línea de enfermeros está allí para usted las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame al
1-866-431-1514.
Cuando llame a la Línea de enfermeros sin cargo, el
enfermero:
• Le hará preguntas sobre su salud.
• Le dará información sobre cómo cuidar de
sí mismo en casa, cuando sea apropiado.
• Le dará información para ayudarlo a decidir
qué otro tipo de atención necesita.
Recuerde que la Línea de enfermeros no toma el
lugar de su médico. Siempre haga seguimiento con
su médico si tiene preguntas sobre su atención
médica.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 31
Atención de calidad para usted
Prestamos atención a su cuidado médico
Los médicos y enfermeros con licencia de Keystone
First controlan los servicios que se brindan a todos
los miembros. También toman decisiones sobre la
atención y los servicios médicamente necesarios.
Ellos toman estas decisiones usando:
• Pautas clínicas aceptadas a nivel nacional
revisadas por el Departamento de Servicios
Humanos.
• Toda la información médica del cual poseen.
• Sus beneficios de Asistencia Médica.
• Sus necesidades médicas personales.
Si tiene preguntas y necesita comunicarse con
nuestro departamento de Administración de la
utilización, llame a Servicios al Miembro.
Keystone First no recompensa a los proveedores
de atención médica por denegar, limitar o retrasar
los beneficios ni los servicios de atención médica.
Tampoco damos incentivos a nuestro personal que
toman decisiones sobre los servicios o beneficios
médicamente necesarios que resulten en más o
menos cobertura y servicios de atención médica.
Llame a Servicios al Miembro para pedir una copia de
las pautas clínicas que utilizadas por Keystone First.
Dedicación a la calidad de atención
Keystone First busca constantemente nuevas
maneras para mejorar su salud y para servirle mejor.
Buscamos nuevas tecnologías y tratamientos para ver
si serán útiles para para usted y su familia. Asimismo,
enviamos información a nuestros proveedores para
ayudarles a tomar decisiones sobre su atención.
Estas pautas se han tomado de las asociaciones de
atención nacional y regional de atención médica y
grupos de trabajo y la investigación médica. Para
obtener una copia de las pautas de práctica clínica
y de la salud preventiva de Keystone First, llame
a Servicios al Miembro o vaya al sitio de Internet
www.keystonefirstpa.com.
Para los servicios que prestan, la mayoría de los PCP
reciben un monto en efectivo fijo cada mes por cada
miembro que selecciona a ese PCP. Esto paga por
la mayoría de los servicios que usted recibe de su
PCP. Los PCP reciben un pago adicional por algunos
servicios, como las inyecciones (vacunas). Cuando
los PCP cumplen con otras normas de calidad,
servicio y desempeño establecidas por Keystone
First, también pueden recibir pagos adicionales.
Keystone First también tiene convenios con
hospitales y grupos de médicos para brindar
determinados tipos de servicios. A veces, se paga
una cuota global para cubrir dichos servicios, ya sean
proporcionados por el hospital, grupo de médico u
otros proveedores.
A los proveedores en la red de Keystone First se
les anima a brindar atención de calidad para usted
y su familia. Vigilamos que la atención médica y
los servicios sean utilizados de manera correcta,
y que sean apropiados y necesarios. Realizamos
encuestas de satisfacción para miembros cada
año y brindamos educación al miembro sobre
los asuntos relacionados a la salud. Si cree que
usted o su familia recibieron atención que no era
apropiada, llame a Servicios al Miembro y Keystone
First investigará el asunto. Si desea obtener más
información sobre nuestros objetivos para mejorar
la calidad, actividades o resultados, llame a
Servicios al Miembro.
Beneficios y servicios médicamente
necesarios
Los servicios y beneficios cubiertos por el
programa de Asistencia Médica de Pennsylvania
son médicamente necesarios si cumplen con 1 de
los siguientes:
• El servicio o beneficio prevendrá, o se espera
razonablemente que prevenga, la aparición de
una enfermedad, condición o incapacidad.
• El servicio o beneficio prevendrá, o se espera
razonablemente que prevenga, reducir o
disminuir, los efectos físicos, mentales o del
desarrollo de una enfermedad, condición, lesión
o incapacidad.
• El servicio o beneficio ayudará al miembro
a lograr o mantener la máxima capacidad
funcional para realizar las actividades diarias,
teniendo en cuenta tanto la capacidad funcional
del miembro como las capacidades funcionales
que son apropiadas para miembros de
la misma edad.
Si necesita ayuda para entender esta información,
llame a Servicios al Miembro.
32 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Referencias médicas
Referencias médicas de su PCP
Cuando su PCP cree que usted necesita ver a un
especialista, su PCP le referirá a un especialista
que mejor puede ayudarle con sus necesidades de
atención médica. Para ver el especialista, su PCP
puede necesitar enviar un formulario de referencia
médica a ese especialista. O bien, su PCP puede
necesitar darle una receta médica para atenderse
con el especialista. Hable con su PCP sobre si
necesitará un formulario de referencia médica o una
receta médica.
Autorreferencias médicas a proveedores
de la red de Keystone First
Las autorreferencias médicas son servicios que
usted puede hacer por sí mismo sin tener que llamar
primero a su PCP. Debe ver a un proveedor de la
red de Keystone First para obtener estos servicios de
autorreferencia médica.
Los servicios que no necesitan una referencia médica
ni autorización previa son:
• Visitas prenatales.
Hay algunos servicios de especialistas que se pueden
obtener sin ver primero a su PCP. Estos especialistas
no necesitan un formulario de referencia médica
o una receta médica. Consulte la sección sobre las
autorreferencias médicas para ver cuales especialistas
se puede ver sin haber visto primero a su PCP.
• Atención obstétrica de rutina (OB).
En algunos casos, es posible que los miembros
que sufren de una enfermedad o condición que
representa un riesgo de muerte, degenerativa o
incapacitante, o los miembros con otras necesidades
especiales reciban una “referencia médica
permanente”. Una referencia médica permanente
significa que no tiene que ver al PCP cada vez que
necesite ver a un especialista. Llame a Servicios al
Miembro para obtener más información.
• Servicios dentales de rutina.
• Atención ginecológica de rutina (GIN).
• Mamografías de rutina, con una receta médica.
• Servicios de planificación familiar** de rutina
(vea la página 22).
• Exámenes de la vista de rutina.*
• Anteojos recetados para los miembros menores
de 21 años de edad.
• Sesiones de asesoramiento para dejar el
tabaco** (vea la página 29).
• Primera visita con un quiropráctico.
• Primeras 24 visitas para terapia ambulatoria
física, ocupacional y del habla.
• Servicios de emergencia.**
• Compras de DME que cuestan menos de
$500 que están cubiertos por el programa de
Asistencia Médica y con una receta (consulte
la sección Autorización previa en la página
34 para las excepciones que requieren
autorización previa).
*
Usted puede necesitar obtener una referencia médica o autorización
previa del PCP para algunos servicios de atención especializada. También
puede haber algunas limitaciones para las autorreferencias médicas. Si no
está seguro si necesita una referencia médica del PCP para un servicio,
pregunte a su PCP o llame a Servicios al Miembro.
**
ste servicio de autorreferencia médica puede ser proporcionado por un
E
proveedor que no pertenece a la red de Keystone First.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 33
Autorización previa
Proceso de autorización previa
Algunos servicios y medicamentos necesitan ser aprobados como “médicamente necesarios” por Keystone First
antes de que el PCP u otro proveedor de atención médica pueda ayudarle a recibir estos servicios. Este proceso
se conoce como “autorización previa”.
1. Su PCP u otro proveedor de atención médica deben proporcionar información a Keystone First que
demuestre que el servicio o medicamento es médicamente necesario.
2. Los enfermeros o farmacéuticos de Keystone First revisarán la información. Ellos utilizan las pautas
clínicas aprobadas por el Departamento de Servicios Humanos para corroborar si el servicio o
medicamento es médicamente necesario.
3. Si la solicitud no puede ser aprobada por un enfermero o farmacéutico de Keystone First, un médico de
Keystone First revisará la solicitud.
4. Si la solicitud es aprobada, se lo haremos saber a usted y a su proveedor de atención médica.
5. Si la solicitud no es aprobada, se le enviará una carta a usted y a su proveedor de atención médica
informándole la razón por la decisión.
6. Si no está de acuerdo con la decisión, puede presentar una queja o queja formal y/o solicitar una audiencia
justa. Vea la página 49 para obtener información sobre quejas, quejas formales y audiencias justas.
7. También puede llamar a Servicios al Miembro para ayuda en presentar una queja, queja formal y/o
audiencia justa.
Servicios que necesitan autorización previa
• Servicios o equipo médico duradero (DME) recibidos de proveedores u hospitales que no pertenecen
a la red de Keystone First (a excepción: sesiones de asesoramiento para dejar el tabaco, servicios de
emergencia, servicios de planificación familiar y todo servicio cubierto por Medicare brindado por un
proveedor de Medicare si usted tiene cobertura de Medicare).
• Hospitalización que no sea de emergencia.
• Determinados procedimientos médicos o quirúrgicos realizados en una Unidad de procedimientos
cortos (SPU) o Unidad de cirugía ambulatoria (ASU), ya sea en un hospital o en un centro independiente,
incluidos los siguientes, entre otros:
͞͞ Inyecciones de esteroides o bloqueadores administrados para tratar el dolor.
͞͞ Cirugía para tratar la obesidad.
͞͞ Extirpación o ligadura venosa.
• Todos los procedimientos estéticos no de emergencia (excepto aquellos que ocurran inmediatamente
después de lesiones traumáticas) incluidos los siguientes, entre otros:
͞͞ Cirugía estética para párpados.
͞͞ Reducción de mama.
͞͞ Cirugía estética de la nariz.
• Terminación electiva del embarazo.
• Admisión a un centro médico de enfermería o rehabilitación.
• Servicios de terapia, después de las primeras 24 visitas, incluyendo para servicios de terapia ambulatoria
física, ocupacional y del habla, y para servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar con un proveedor de
la red de Keystone First.
• Servicios médicos a domicilio, incluyendo visitas de enfermería especializada, visitas de asistentes médicos
a domicilio, terapia física, ocupacional y del habla.
34 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Autorización previa
Servicios que necesitan autorización previa (continuación)
• Todos los DME comprados o alquilados mensualmente y:
͞͞ Alimentación por tubos y suplementos nutricionales (enterales).
͝͝ Cuando el miembro es mayor de 21 años de edad.
͝͝ Si la cantidad en efectivo es de más de $200 al mes para los miembros menores de 21 años.
͞͞ Pañales y/o pañales “pull-up”, cuando sean médicamente necesarios, para los miembros mayores de 3
años, cuando se soliciten:
͝͝ Más de 300 pañales genéricos o pañales pull-up al mes; o
͝͝ Pañales de marca específicos; o
͝͝ Pañales suministrados por un proveedor de DME.
Nota: No se requiere la autorización previa cuando los pañales se envían directamente a través del
proveedor de pañales de Keystone First.
• Todo servicio o producto no cubierto por el programa de Asistencia Médica.
• Algunos procedimientos y pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios.
• Servicios quiroprácticos con un proveedor de la red de Keystone First, después de la primera visita.
• Servicios de hospicio.
• Algunos servicios de especialidad dental.
• Exploraciones PET y TC, MRI, MRA y cardiología nuclear.
• Centro de atención pediátrica ampliada y guardería médica diurna recetado.
• Transporte en ambulancia a y de los centros de atención ampliados y guardería médica diurna recetado.
• Algunos medicamentos bajo receta del listado de medicamentos, todos los medicamentos bajo receta no
en el listado de medicamentos, algunos medicamentos de venta libre sin receta, y ciertos suministros de
DME obtenidos a través de una farmacia de la red de Keystone First (por ejemplo, glucómetros).
• Todas las evaluaciones y consultas relacionadas con trasplantes.
• Transporte por ambulancia aérea.
Como miembro de Keystone First, usted no es responsable de pagar por los servicios cubiertos médicamente
necesarios. Sin embargo, puede ser responsable por un copago.
Es posible que tenga que pagar cuando:
• Se proporciona un servicio sin autorización previa cuando se requiere la autorización previa; o
• El servicio es proporcionado por un proveedor que no pertenece a la red de Keystone First y la
autorización previa no see proporcionó para ver a este proveedor (excepto para servicios de emergencia,
servicios de planificación familiar y todo servicio cubierto por Medicare brindado por un proveedor de
Medicare si usted tiene cobertura de Medicare), o
• El servicio proporcionado no está cubierto por Keystone First y su proveedor le informó que no estaba
cubierto antes de recibir el servicio.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 35
Servicios no cubiertos
Su proveedor de atención médica también puede facturarle por copagos que no se pagaron en el momento que
usted recibió el servicio. Vea la página 41 para más información sobre recibir una factura o estado de cuenta y
la página 40 para información sobre copagos.
Servicios no cubiertos
Entre los servicios que no están cubiertos por el programa de Asistencia Médica de Pennsylvania o Keystone
First se incluyen los siguientes, entre otros:
• Servicios que no son médicamente necesarios.
• Servicios brindados por un proveedor que no pertenece a la red de Keystone First, excepto para:
͞͞ Servicios de emergencia.
͞͞ Servicios de planificación familiar.
͞͞ Cuando hay aprobación previa de Keystone First.
͞͞ Cuando usted tiene Medicare y busca servicios cubiertos por Medicare de parte del proveedor de
Medicare de su elección.
• Cirugía estética, como estiramientos faciales, abdominoplastia o liposucción.
• Procedimientos, servicios o medicamentos experimentales y de investigación.
• Modificaciones del hogar (por ejemplo, elevadores de sillas).
• Acupuntura.
• Servicios de infertilidad.
• Pruebas de paternidad.
• Todo servicio ofrecido y cubierto a través de otro programa de seguro, como la compensación para
trabajadores, TRICARE u otro seguro comercial que no haya sido autorizado previamente por Keystone
First. Sin embargo, los servicios cubiertos por Medicare no requieren autorización previa.
• Servicios prestados fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Keystone First no está permitido a
realizar pagos fuera de los Estados Unidos.
• Servicio privado (también conocido como atención de turno) de enfermería especializada o de ayudante
médico a domicilio privado para miembros mayores de 21 años.
• Servicios que no se consideran un “servicio médico” por el Título XIX de la Ley del Seguro Social.
Esta no es una lista completa de los servicios no cubiertos.
Keystone First puede no cubrir todos sus gastos de atención médica. Usted podría ser responsable de pagar por
los servicios si se le informó por adelantado que Keystone First no cubre los servicios. Es importante consultar
con el PCP o Servicios al Miembro de Keystone First para averiguar cuales servicios de atención médica
están cubiertos.
36 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Cómo obtener otros beneficios y servicios
Los siguientes beneficios y servicios están disponibles para miembros de Keystone First. Keystone First no
proporciona estos servicios, pero podemos ayudarle a obtener estos servicios. Si tiene preguntas o necesita
ayuda, llame a Servicios al Miembro.
Tratamiento para la salud del
comportamiento
Programa de Transporte de
Asistencia Médica
El tratamiento para la salud del comportamiento es
para los servicios de salud mental, drogas y alcohol.
Estos están disponibles para todo miembro de
Keystone First a través de la oficina local de salud
mental, drogas y alcohol del condado. Si necesita
estos servicios, hay ayuda disponible las 24 horas del
día, los 7 días de la semana.
El Programa de Transporte de Asistencia Médica
(MATP, por sus siglas en inglés) es un servicio
especial para ayudarle llegar a y de las citas de
atención médica. El MATP es para aquellas personas
que tienen Asistencia Médica y necesitan ayuda para
llegar a sus citas médicas. Este programa no es para
emergencias. (Si tiene una emergencia, llame al 911.)
Su PCP también puede ayudarle a obtener el
tratamiento que necesita. Debe informar a su PCP
si usted o algún familiar tiene problemas de salud
mental, drogas o alcohol.
Para obtener los servicios de MATP:
Keystone First, sus proveedores de atención médica
y su plan de la salud del comportamiento trabajan
juntos para ayudarle a obtener los servicios que
necesita. Usted puede llamar a Servicios al Miembro
para solicitar una reunión especial con Keystone
First, sus proveedores de atención médica y su plan
de la salud del comportamiento para hablar sobre los
servicios que recibe.
La oficina de salud mental, drogas y alcohol de su
condado también puede ayudar con el transporte a
sus citas, si lo necesita.
Llame al número sin cargo del condado donde usted
vive. Hable con la persona indicada para hacer una
cita (una lista de números de teléfono para su zona
está en la parte posterior del Programa de copagos
para miembros que vino con su kit de bienvenida.
También puede encontrarlo en Internet en
www.keystonefirstpa.com).
Vaya a nuestro sitio de Internet en
www.keystonefirstpa.com. Haga clic en Miembros
y luego en Números importantes. Encontrará los
números de teléfono del programa de tratamiento
de salud del comportamiento para cada condado.
También encontrará los números de teléfono del
Programa de Transporte de Asistencia Médica
(MATP) para cada condado.
• Primero se debe inscribir. Puede inscribirse
llamando al número de servicio del condado.
Una lista de números de teléfono para MATP en
su zona está en la parte posterior del Programa
de copagos para miembros que vino con su
kit de bienvenida para nuevos miembros.
También puede encontrarlo en Internet en
www.keystonefirstpa.com.
• Una vez inscrito, llame para programar su
transporte tan pronto como sepa cuándo
serán sus citas. Cuanto antes llame para
programar su transporte, más fácil será
obtener la hora que usted necesita.
• Asegúrese de tener su tarjeta ACCESS de
Pennsylvania con usted cuando hace su
transporte. Es posible que deba mostrarla
cuando el conductor lo recoja.
¡Planifique de antemano!
Podrían pasar hasta 2 semanas desde el momento
en que llama hasta que se efectúe su inscripción
y para el MATP a comenzar a proporcionar el
transporte. ¡Llame ahora mismo para inscribirse!
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 37
Cómo obtener otros beneficios y servicios
Programa de Intervención temprana
El programa de Intervención temprana proporciona
servicio y apoyo a las familias con niños que tienen
retrasos en el desarrollo o que están en riesgo para
retrasos en el desarrollo. El programa de Intervención
temprana ayuda a los padres, proveedores de
servicios y otros a colaborar en conjunto para
ayudar a su hijo. Para obtener más información,
llame al número de información y referencia médica
CONNECT del Departamento de Servicios Humanos
(DHS) al 1-800-692-7288.
El programa puede:
• Responder las preguntas sobre el
desarrollo de su hijo.
• Ayudarle a interactuar con su hijo a través de
rutinas diarias en el hogar y en la comunidad.
• Apoyar el crecimiento y desarrollo
educativo de su hijo.
• Ayudar a su hijo a ser más independiente.
• Evitar la necesidad de recurrir a servicios más
costosos en el futuro.
• Difundir en la comunidad los dones y
habilidades de todos los niños.
38 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Límites y excepciones
Proceso de excepción
Consulte la sección Quejas, quejas formales y
audiencias justas en la página 49 para obtener
información sobre su derecho de apelar o tener una
audiencia justa.
Usted o el proveedor pueden pedir a Keystone
First de aprobar servicios más allá de estos límites
de servicio. Esto se llama una excepción. Se puede
otorgar una excepción si:
Para solicitar una excepción después de recibir
el servicio:
• Usted tiene una enfermedad crónica grave u
otra condición médica grave y, sin el servicio
adicional, su vida estaría en peligro; o
1. Llame a Servicios al Miembro de Keystone
First y dígale al representante de Servicios
al Miembro que usted desea solicitar una
excepción para los límites de beneficios.
• Usted tiene una enfermedad crónica grave u
otra condición médica grave y, sin el servicio
adicional, su salud empeoraría mucho más; o
• Usted necesitará servicios más costosos si no se
otorga la excepción; o
• Usted tendría que ir a un hogar o institución de
ancianos si no se otorga la excepción.
Para solicitar una excepción antes de recibir
el servicio:
2. Su proveedor puede llamar al departamento de
Administración de cuidados de Keystone First al
1-800-521-6622.
3. Su proveedor puede enviar la solicitud por
correo al departamento de Apelaciones del
proveedor de Keystone First a:
Attention: Provider Appeal Coordinator
Provider Appeals Department
Keystone First
P.O. Box 7316
London, KY 40742
1. Llame a Servicios al Miembro de Keystone
First y dígale al representante de Servicios
al Miembro que usted desea solicitar una
excepción para los límites de beneficios.
2. También puede enviar una solicitud escrita por
correo o fax a:
Benefit Limit Exceptions
Member Services Department
Keystone First
200 Stevens Drive
Philadelphia, PA 19113-1570
Fax: 1-215-937-5367
Keystone First aprobará o denegará la solicitud
de excepción dentro de los 30 días después que
Keystone First reciba la solicitud de excepción.
Consulte la sección Quejas, quejas formales y
audiencias justas en la página 49 para obtener
información sobre su derecho de apelar o tener una
audiencia justa.
Usted o el proveedor deben proporcionar la siguiente
información para solicitar una excepción:
3. Su proveedor puede llamar al departamento de
Administración de cuidados de Keystone First al
1-800-521-6622.
A menos que se necesite información adicional,
Keystone First aprobará o denegará la solicitud de
excepción dentro de 2 días hábiles a partir de la
recepción de la solicitud, o dentro de las 24 horas
de la recepción de la solicitud si su proveedor indica
una necesidad urgente para una respuesta rápida.
Si se necesita información adicional, Keystone First
aprobará o denegará la solicitud de excepción dentro
de 2 días después de haber recibido la información
adicional. Si el proveedor o el miembro no se le
comunican la decisión de aprobación o denegación
dentro de 2 días de la fecha de recepción de la
información adicional, la excepción se otorgará
automáticamente.
• Su nombre.
• Su dirección y número de teléfono.
• Su número de identificación de Keystone First.
• Una descripción para el servicio para el cual está
pidiendo una excepción.
• La razón por la cual usted o el proveedor
piensan que es necesario la excepción.
• El nombre y número de teléfono
de su proveedor.
Este proceso no incluye la atención dental. Si
necesita pedir una excepción de límites de beneficios
para atención dental, consulte la sección Excepciones
de límites de beneficios dentales en la página 20. Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 39
Información sobre copagos
Si usted es mayor de 18 años de edad, es posible
que tenga que pagar un monto pequeño (copago)
para determinados servicios. Consulte el
Programa de copagos para miembros que vino
con su kit de bienvenida para nuevos miembros.
También puede encontrarlo en Internet en
www.keystonefirstpa.com.
Usted no tendrá que pagar
copagos si usted:
• Es menor de 18 años de edad;
• Está entre las edades de 18 a 20 años y califica
para Asistencia Médica por el Título IV-B
Adopción temporal o el Título IV-E Adopción
temporal y asistencia para la adopción;
Consulte el Programa de copagos para miembros que
vino con su kit de bienvenida para nuevos miembros
para los montos de copagos y las excepciones.
También puede encontrarlo en Internet en at
www.keystonefirstpa.com.
¿Qué ocurre si no estoy de acuerdo con
el copago que el proveedor de atención
médica me cobra?
Si usted cree que el proveedor de atención médica le
cobró un monto de copago erróneo, puede presentar
una queja ante Keystone First. Consulte la sección
Quejas, quejas formales y audiencias justas en la
página 49 para obtener más información sobre cómo
presentar una queja.
• Vive en un centro médico de cuidado
prolongado u otra institución médica, como
el centro médico de atención intermedia para
pacientes con retraso mental (ICF/MR); o
• Está embarazada (tampoco tendrá que pagar un
copago durante la atención posparto).
Esta no es una lista completa. Consulte el Programa
de copagos para miembros para obtener más
información.
No hay copagos para:
• Servicios brindados en una situación
de emergencia.
• Servicios o artículos que cuestan
menos de $2.00.
• Ciertos medicamentos que no tienen copagos.
Esta no es una lista completa. Consulte el Programa
de copagos para miembros que vino con su kit
de bienvenida para nuevos miembros para los
ejemplos de medicamentos que no tienen copagos.
También puede encontrarlo en Internet en
www.keystonefirstpa.com.
Si usted tiene que pagar un copago, el proveedor
de atención médica le pedirá que pague el copago
cuando reciba los servicios médicos y medicamentos
bajo receta. No se le puede negar servicios médicos
o medicamentos bajo receta si no puede pagar el
copago. Informe a su proveedor de atención médica
si no puede pagar el copago. El proveedor de atención
médica puede facturarle por el monto del copago.
40 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Otros seguros y facturas
Si tiene otro seguro de salud
Si recibe una factura o estado de cuenta
Si tiene otro seguro médico (incluido Medicare),
todas las compañías de seguro médico necesitan
saberlo. Usted es responsable de dar esa
información a Keystone First y a los proveedores de
atención médica.
Como miembro de Keystone First, usted no es
responsable de pagar por servicios cubiertos
médicamente necesarios.
A menos que tenga Medicare, usted debe ver un
proveedor de la red de Keystone First para que
Keystone First cubra lo que su otro seguro no
cubre. Si usted tiene cobertura de Medicare, tiene el
derecho a buscar servicios cubiertos por Medicare del
proveedor de Medicare de su elección.
Se exige que muestre todas sus tarjetas médicas en
el consultorio de cada médico o visita de farmacia.
Esto ayuda asegurar que se paguen sus facturas de
atención médica.
Incluso si su proveedor de Keystone First no recibe
un pago por el servicio, usted no es responsable
por el pago. Esto se conoce como “facturación
de saldos”. El proveedor no puede facturarle por
saldos pendientes. Sin embargo, es posible que
tenga que pagar un copago.
En determinadas ocasiones se le puede facturar
por un servicio de atención médica. Se le puede
facturar si:
• Usted recibe un servicio que necesita
autorización previa, pero Keystone First no
otorgó la autorización previa; o
Llame a la Oficina de Asistencia al Condado (CAO)
y a Servicios al Miembro para darles la información
de su otro seguro médico. Asistencia Médica es
el pagador de último recurso. Esto significa que
si usted tiene otro seguro médico, su otro seguro
médico debe recibir la factura primero. Sólo se
puede facturar a Keystone First por la suma que su
otro seguro médico no está obligado a pagar.
• Usted recibe un servicio de un proveedor que no
está en la red de Keystone First y no se otorgó
autorización previa para ver a ese proveedor
(excepto para servicios de emergencia, servicios
de planificación familiar y todo servicio cubierto
por Medicare de un proveedor de Medicare si
usted tiene cobertura de Medicare); o
• Usted recibe un servicio que no está cubierto por
Keystone First y el proveedor de atención médica
le informó antes de recibir el servicio que éste no
estaría cubierto.
El proveedor de atención médica también puede
facturarle por copagos que no se pagaron en el
momento en que usted recibió el servicio.
Si recibe una factura de un proveedor de atención
médica, usted debe llamar al proveedor de atención
médica listado en la factura para asegurarse de
que tienen toda su información de seguro. Si aún
siente que no se le debería haber facturado, llame a
Servicios al Miembro de Keystone First.
Recuerde preguntar a su proveedor de
atención médica:
• ¿Es usted proveedor de Keystone First?
• ¿Este servicio necesita autorización previa?
Sólo este par de preguntas podría evitar recibir una
factura.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 41
Desafiliación
Pérdida de beneficios
Usted podría ser desafiliado de Keystone First
si:
• Ya no se encuentra en el programa de
Asistencia Médica. Su Oficina de Asistencia al
Condado debe haberle notificado por escrito
que su caso está cerrado. Si su caso se reabre
en menos de 6 meses, podrá reinscribirse en
Keystone First.
• Se muda a otro condado dentro de
Pennsylvania. Para ver si aún puede recibir
Asistencia Médica, vaya a la Oficina de
Asistencia al Condado en su nuevo condado.
• Se muda fuera de Pennsylvania. Used debe
averiguar sobre Asistencia Médica (Medicaid)
en su nuevo estado.
• Se lo declaran culpable de un crimen y está en
la cárcel o un centro de desarrollo juvenil.
• Comete fraude médico o demuestra mala
conducta intencional y se han completado
todas las apelaciones ante el Departamento de
Servicios Humanos (DHS).
Desafiliación voluntaria: cuando desea
cambiar su plan de salud
Usted puede decidir que quiere dejar Keystone
First. Antes de tomar su decisión final, llámenos
al 1-888-765-9585. Tal vez podamos ayudarle de
alguna manera con su decisión. Si decide cancelar su
inscripción, usted necesita hablar con un especialista
de inscripción llamando a la línea directa de
HealthChoices al 1-800-440-3989. Si es sordo o tiene
problemas de audición, puede llamar utilizando el
sistema TTY al 1-800-618-4225.
¡Importante!
Cuando sea el momento de renovar sus beneficios,
recibirá una carta entre los 45 a 60 días antes de
que finalicen sus beneficios.
Llame a su trabajador de casos de la Oficina de
Asistencia al Condado de inmediato. Si no lo hace,
podría perder la elegibilidad y el seguro médico. Si
necesita ayuda, llaménos al 1-888-765-9585.
• Es admitido a un centro médico de enfermería
fuera del estado de Pennsylvania.
Usted será desafiliado de Keystone First y obtendrá
cobertura de atención médica a través del programa
de tarifa por servicio del DHS por razones que
incluyen, entre otros:
• Usted es elegible para el programa Medicare y es
mayor de 21 años de edad.
• Usted está en un centro médico de enfermería
por más de 30 días. Podrá reinscribirse en
Keystone First luego de dejar el centro médico
de enfermería.
• Usted es admitido a un centro de detención
juvenil por más de 35 días consecutivos. Podrá
reinscribirse en Keystone First luego de dejar
el centro de detención juvenil.
• Usted está inscrito en el programa de exención
del Departamento de Envejecimiento de
Pennsylvania (PDA) por más de 30 días.
42 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Derechos y responsabilidades del miembro
Keystone First se compromete a tratar a sus miembros con respeto y dignidad. Keystone First, y su red de
médicos y otros proveedores de servicios, no discriminan contra los miembros por raza, sexo, religión, origen
nacional, discapacidad, edad, orientación sexual o cualquier otra razón prohibida por la ley. Como miembro,
usted tiene los siguientes derechos y responsabilidades.
Derechos del miembro
Usted tiene el derecho a:
• Conocer y obtener información sobre:
͞͞ Keystone First y sus proveedores de atención médica.
͞͞ Sus derechos y responsabilidades como miembro.
͞͞ Sus beneficios y servicios.
͞͞ El costo de los servicios de atención médica.
• Ser tratado con dignidad y respeto por los proveedores de atención médica y Keystone First.
• Obtener materiales y/o ayuda en otros idiomas y formatos que no sean escritos en inglés, tales como
Braille o lenguaje de audio o señas, si es necesario.
• Mantener su información personal y de salud y expedientes médicos en forma privada y confidencial.
• Esperar que Keystone First le dé el Aviso de Prácticas de privacidad sin que usted lo solicite. Usted
tiene derecho a:
͞͞ Aprobar o denegar la divulgación de información médica o personal identificable, excepto cuando la
divulgación se requiera por ley.
͞͞ Pedir una lista de las divulgaciones de información médica protegida.
͞͞ Solicitar y recibir una copia de sus expedientes médicos como es permitido por las leyes federales y
estatales.
͞͞ Pedir que Keystone First modifique cierta información médica protegida.
͞͞ Solicitar que cualquier comunicación de Keystone First que contenga información médica protegida se
le envíe por medios alternativos o a una dirección o número de teléfono alternativo.
• Hable con su proveedor de atención médica sobre:
͞͞ Sus planes de tratamiento.
͞͞ Las opciones de atención que usted puede elegir para satisfacer sus necesidades médicas en una
manera que usted entienda.
͞͞ Sus planes de tratamiento, independientemente del costo o la cobertura de beneficios.
• Formar parte en las decisiones sobre su atención médica, incluso el derecho de rechazar tratamiento.
Su decisión de hacerlo no afectará negativamente la manera en que es tratado por Keystone First, sus
proveedores de atención médica o el Departamento de Servicios Humanos.
• Expresar sus quejas sobre y/o apelar decisiones tomadas por Keystone First y sus proveedores de
atención médica.
• Presentar una audiencia justa ante el Departamento de Servicios Humanos.
• Redactar una última voluntad médica. Vea la página 46 para más detalles.
• Tener la oportunidad de hacer sugerencias para cambios en las políticas y procedimientos de
Keystone First.
• Estar libre de toda forma de restricción o reclusión utilizada como medio de coerción, disciplina,
conveniencia o represalia.
Para obtener más información o para hacer sugerencias, llame a Servicios al Miembro.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 43
Derechos y responsabilidades del miembro
Responsabilidades del miembro
Necesitamos que nos ayude. Recuerde que usted tiene la responsabilidad de:
• Informar a Keystone First y sus proveedores de atención médica sobre todo cambio que pudiera afectar su
membresía, sus necesidades de atención médica o beneficios. Algunos ejemplos incluyen, entre otros:
͞͞ Usted está embarazada.
͞͞ Usted tiene un nuevo bebé.
͞͞ Su dirección o número de teléfono ha cambiado.
͞͞ Usted o 1 de sus hijos tiene otro seguro de salud.
͞͞ Usted tiene una condición médica especial.
͞͞ Usted cambia su PCP.
͞͞ El tamaño familiar ha cambiado.
͞͞ Usted se muda fuera del condado o estado.
• Mantener sus beneficios actualizados con su trabajador de casos en la Oficina de Asistencia al Condado.
Averigüe cuándo terminarán sus beneficios. Asegúrese de que toda su información esté actualizada para
poder mantener sus beneficios.
Recuerde: También debe llamar la Oficina de Asistencia al Condado (CAO) o el Centro de Servicio al Cliente
al 1-877-395-8930 para dejarles saber sus cambios. Si usted vive en Philadelphia, por favor llame al
1-215-560-7226.
• Colaborar con Keystone First y nuestros proveedores de atención médica. Esto significa que usted debe
seguir las pautas que se le dieron sobre Keystone First y debe seguir las instrucciones de su proveedor de
atención médica sobre su atención. Esto incluye:
͞͞ Hacer citas con su proveedor de atención médica.
͞͞ Cancelar las citas cuando no puede llegar a la cita.
͞͞ Llamar a Keystone First cuando tiene preguntas.
• Tratar a los proveedores de atención médica y el personal con respeto y dignidad.
• Hablar con su proveedor de atención médica para acordar en los objetivos para su tratamiento, en la
medida en que pueda hacerlo.
• Hablar con el proveedor de atención médica para entender sus problemas de salud, en la medida en que
pueda hacerlo.
Si tiene preguntas sobre sus responsabilidades o para más información, llame a Servicios al Miembro.
44 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Resumen del Aviso de Prácticas de privacidad
Este resumen describe cómo su información médica
puede ser utilizada y compartida con otros. También
explica cómo puede obtener está información. Lea
cuidadosamente.
Keystone First está obligado por ley a proteger la
privacidad de su información de salud. Keystone
First desea informarle de las políticas acerca de su
Información de salud protegida (PHI, por sus siglas
en inglés). Los proveedores de atención médica
utilizan la información médica de los miembros
durante el tratamiento, así como durante el
procesamiento de pagos.
A veces tenemos la obligación de obtener su
autorización para que podamos usar o compartir su
PHI. Su autorización para usar o compartir su PHI se
puede cancelar en cualquier momento a menos que
la información ya ha sido compartida. Puede obtener
una copia de su PHI que tenemos en nuestros
registros. También puede obtener una descripción
de algunas formas en que usamos su PHI. Para
obtener una copia completa del Aviso de Prácticas de
privacidad o para cualquier pregunta o comentario
en relación a la PHI, llame a Servicios al Miembro.
También puede ir a nuestro sitio de Internet en
www.keystonefirstpa.com.
Keystone First tiene que utilizar y divulgar su PHI
para ayudarle a obtener los servicios de atención
médica, y para pagar a nuestros proveedores por
prestarle atención. Muchas medidas se toman para
asegurarse de que esta información está protegida.
Keystone First no está permitido a utilizar o
compartir su información médica sin su autorización
por escrito diciendo que podemos hacerlo, a
excepción de estas 3 razones:
• Tratamiento del paciente.
Ejemplo: Los proveedores de atención médica
que hablan sobre el tratamiento de un paciente.
• Hacer un pago.
Ejemplo: Nuestro departamento de
procesamiento de reclamos utilizando
información médica para efectuar pagos a
los proveedores.
• Servicios de atención médica.
Ejemplo: Identificación de los miembros
con ciertas enfermedades crónicas para que
podamos enviar información de tratamiento a
ellos o a sus proveedores.
Algunos ejemplos de cómo Keystone First podría
utilizar o compartir su PHI incluyen:
• Requisitos legales
• Actividades de salud pública
• Denunciar abuso
• Cumplimiento de la ley
• Investigación
• Ofrecer información a usted
• Cómo evitar amenazas serias
• Proporcionar información a la familia y amigos
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 45
Última voluntad médica
La Ley sobre la autodeterminación del paciente es
una ley federal reconocida en Pennsylvania. Informa
que usted tiene el derecho de elegir la atención
médica y el tratamiento que usted quiera o no
obtener. Usted tiene el derecho de dar a conocer
estas opciones al médico u otro proveedor de
atención médica a través de una última voluntad
médica. Sólo se recurre a una última voluntad médica
cuando usted no puede decidir ni hablar por sí
mismo, y no puede decirle al médico lo que desea. Un
ejemplo sería si estuviera en coma.
Le informaremos dentro de los 90 días de cualquier
cambio en la ley de última voluntad médica de
Pennsylvania. Keystone First no tiene límites sobre
la última voluntad médica de acuerdo a nuestras
creencias. Keystone First honrará su última voluntad
médica en la mayor medida permitido por la ley.
Consulte la sección Quejas, quejas formales y
audiencias justas en la página 49 para obtener
información sobre cómo presentar una queja ante
Keystone First o el Departamento de Salud sobre una
última voluntad médica.
Para asegurarse que se cumplan sus deseos, usted
debe redactar una última voluntad médica y dar
una copia a su PCP, así como a los miembros
de su familia.
Para obtener más información sobre la última
voluntad médica, vaya al sitio de Internet
www.longtermcare.state.pa.us/portal/ server.pt/
community/long_term_living_home/3950, y siga
los enlaces a través del sitio. Haga clic en:
• Cómo planear su futuro.
• Planificación de atención médica
por adelantado.
Allí encontrará información útil sobre la última
voluntad médica.
También puede llamar a la línea de ayuda de Vida
a largo plazo al 1-866-286-3636 para obtener más
información.
Hay 2 tipos de última voluntad médica en
Pennsylvania:
Testamento en vida
Un testamento en vida es un registro escrito de cómo
desea que su atención médica sea administrada si
usted deja de ser capaz de decidir y hablar por sí
mismo. Este documento debe indicar qué tipo de
tratamientos médicos usted desearía o no recibir.
Poder notarial duradero de
atención médica
Este es un documento legal donde se da el nombre
de la persona que puede tomar decisiones, incluidas
las decisiones de tratamiento médico, en caso de que
usted no pueda hacerlas por sí mismo. Está persona
no necesita ser un abogado.
46 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Cuando usted necesita ayuda
Línea directa de Clinical Sentinel
Insatisfacción del miembro
La Línea directa de Clinical Sentinel (CSH, por sus
siglas en inglés) es operada por el Departamento de
Servicios Humanos (DHS) para asegurarse de que sus
solicitudes para atención y servicios médicamente
necesarios son enviados a Keystone First y su plan de
la salud del comportamiento se responden de manera
oportuna. La CSH ayuda a todos los consumidores de
Asistencia Médica que están inscritos en el programa
HealthChoices.
Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus beneficios
o servicios de Keystone First, llame a Servicios al
Miembro. Nuestros representantes de Servicios al
Miembro pueden resolver la mayoría de las preguntas
e inquietudes. Si no podemos resolver sus preguntas
e inquietudes de inmediato, investigaremos el asunto
y le responderemos dentro de los 30 días. Usted
también tiene el derecho a presentar una queja
formal en cualquier momento.
La CSH permite a los miembros hablar con los
enfermeros que trabajan para el DHS. Si usted o su
proveedor de atención médica solicitan servicios
o atención médica, y Keystone First o su plan de
la salud del comportamiento no ha respondido a
tiempo para satisfacer sus necesidades, llame a la
CSH. También puede llamar a la CSH si Keystone
First o su plan de la salud del comportamiento le han
negado atención o servicios médicamente necesarios
y no aceptan su solicitud para presentar una queja
formal. También puede llamar a la CSH si está
teniendo problemas para recibir servicios de cuidado
médico domiciliario por turnos que hayan sido
autorizados por Keystone First.
Usted también puede llamar a la CSH de lunes a
viernes, de 9:00 a.m. a 5:00 p.m. Para comunicarse con
la CSH llame al 1-800-426-2090. La CSH no puede
proporcionar o aprobar la atención de urgencia o de
emergencia. Si usted cree que necesita atención de
urgencia o de emergencia, llame a su PCP o vaya a su
hospital local.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 47
Quejas, quejas formales y audiencias justas
Si un proveedor o Keystone First hace algo que no lo satisface o con lo que no está de acuerdo, puede
informar a Keystone First o al Departamento de Servicios Humanos de su insatisfacción o que usted está en
desacuerdo con lo que ha hecho el proveedor o Keystone First. Esta sección describe lo que usted puede hacer y
qué sucederá.
Quejas
¿Qué es una queja?
Una queja es cuando usted nos informa que no está satisfecho con Keystone First o su proveedor o que no está
de acuerdo con una decisión de Keystone First.
Algunas cosas de las que puede quejarse:
• Usted no está satisfecho con la atención que está recibiendo.
• Usted no puede obtener el servicio o artículo que desea porque no es un servicio o artículo cubierto.
• Usted no ha obtenido los servicios que Keystone First ha aprobado.
¿Qué debo hacer si tengo una queja?
Queja de primer nivel
Para presentar una queja, usted puede:
• Llamar a Keystone First al 1-800-521-6860 e informarnos de su queja; o
• Escribir su queja y enviárnosla a:
Member Appeals Department
Attention: Member Advocate
Keystone First
200 Stevens Drive
Philadelphia, PA 19113-1570; o
• Su proveedor puede presentar una queja en su nombre si usted le da su consentimiento por escrito al
proveedor. (Nota: Si el proveedor presenta una queja en su nombre, usted no puede presentar una queja
separada por su cuenta.)
Esto se conoce como queja de primer nivel.
¿Cuándo debo presentar una queja de primer nivel?
Usted debe presentar su queja dentro de los 45 días de recibir una carta informándole que:
• Keystone First ha decidido que usted no puede recibir un servicio o artículo que desea porque no es un
servicio o artículo cubierto.
• Keystone First no le pagará a un proveedor por un servicio o artículo que usted obtuvo.
• Keystone First no decidió dentro de los 30 días sobre una queja o queja formal que usted nos había
informado.
48 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Quejas, quejas formales y audiencias justas
Usted debe presentar una queja dentro de los 45 días de la fecha en la que debería haber recibido un
determinado servicio o artículo si no recibió un servicio o artículo. A continuación se enumeran los plazos en que
debería recibir los servicios o artículos:
Normas para las citas
Cita como nuevo miembro para su primer
examen para...
Le haremos una cita para usted…
Miembros con VIH/SIDA
Con un PCP o especialista no más de 7 días después
de ser miembro de Keystone First a menos que ya
está siendo tratado por un PCP o especialista.
Miembros que reciben Seguridad de Ingreso
Suplementario (SSI)
Con un PCP o especialista no más de 45 días
después de ser miembro de Keystone First a
menos que ya está siendo tratado por un PCP o
especialista.
Miembros menores de 21 años
Con un PCP para pruebas de detección EPSDT no
más de 45 días después de ser miembro de Keystone
First a menos que ya está siendo tratado por un
PCP o especialista.
Todos los demás miembros
Con un PCP, no más de 3 semanas después de ser
miembro de Keystone First.
Miembros que están embarazadas…
Le haremos una cita para usted…
Mujeres embarazadas en su primer trimestre
Con un proveedor OB/GIN dentro de los 10 días
hábiles después que Keystone First se entera de
que usted está embarazada.
Mujeres embarazadas en su segundo trimestre
Con un proveedor OB/GIN dentro de los 5 días
hábiles después que Keystone First se entera de
que usted está embarazada.
Mujeres embarazadas en su tercer trimestre
Con un proveedor OB/GIN dentro de los 4 días
hábiles después que Keystone First se entera de que
usted está embarazada.
Mujeres embarazadas con embarazos de alto riesgo
Con un proveedor OB/GIN dentro de las 24 horas
después que Keystone First se entera de que usted
está embarazada.
Cita con un proveedor de atención primaria (PCP)
Le haremos una cita para usted…
Para una condición médica de urgencia
En el plazo de 24 horas
Para una cita de rutina
En el plazo de 10 días hábiles
Para una evaluación de salud/examen físico general
En el plazo de 3 semanas
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 49
Quejas, quejas formales y audiencias justas
Normas para las citas
Cita con especialistas (cuando es referido
por el PCP)
Le haremos una cita para usted…
Para una condición médica de urgencia
En el plazo de 24 horas siguiente a la
referencia médica
Para una cita de rutina con 1 de los siguientes
especialistas:
• Otorrinolaringología.
• Cirugía ortopédica.
• Dermatología.
• Endocrinología pediátrica.
• Cirugía general pediátrica.
• Enfermedad infecciosa pediátrica.
• Neurología pediátrica.
• Neumología pediátrica.
• Reumatología pediátrica.
En el plazo de 15 días hábiles siguientes a la
referencia médica
• Dentista.
• Alergia e inmunología pediátrica.
• Gastroenterología pediátrica.
• Hematología pediátrica.
• Nefrología pediátrica.
• Oncología pediátrica.
• Medicina para rehabilitación pediátrica.
• Urología pediátrica.
Cita de rutina con todos los demás especialistas
En el plazo de 10 días hábiles siguientes a la
referencia médica
Puede presentar todas las demás quejas en cualquier momento.
50 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Quejas, quejas formales y audiencias justas
¿Qué sucede después de presentar una queja de
primer nivel?
¿Qué ocurre si no estoy de acuerdo con la
decisión de Keystone First?
Luego de presentar una queja, usted recibirá una
carta de Keystone First informándole que hemos
recibido su queja, y sobre el proceso de revisión de
quejas de primer nivel.
Queja de segundo nivel
Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la
queja de primer nivel, puede presentar una queja de
segundo nivel con Keystone First.
Usted puede pedir a Keystone First para ver y pedir
una copia de toda información que tengamos sobre
su queja. Usted también puede enviar información a
Keystone First que podría ayudar con su queja.
Usted puede asistir a la revisión de la queja si lo
desea. Usted puede venir a nuestras oficinas o ser
incluido por teléfono o videoconferencia, si está
disponible. Si decide que no desea asistir a la revisión
de la queja, esto no afectará nuestra decisión.
Un comité de 1 o más miembros del personal de
Keystone First que no hayan estado involucrados en
el problema sobre el que presentó la queja revisarán
su queja y tomarán una decisión. Se tomará una
decisión sobre su queja en un plazo no superior a los
30 días posteriores a la recepción de la queja.
Usted recibirá una carta con la decisión en el plazo
de 5 días hábiles posteriores a la toma de la decisión.
Esta carta le notificará de las razones para la decisión
y qué puede hacer si usted no está de acuerdo con
la decisión.
¿Cuándo debo presentar una queja de segundo
nivel?
Usted debe presentar su queja de segundo nivel
dentro de los 45 días de la fecha en que recibe la carta
con la decisión de la queja de primer nivel.
Para presentar una queja de segundo nivel, puede:
• Llamar a Keystone First al 1-800-521-6860 e
informarnos de su queja de segundo nivel; o
• Escribir su queja de segundo nivel y
enviárnosla a:
Member Appeals Department
Attention: Member Advocate
Keystone First
200 Stevens Drive
Philadelphia, PA 19113-1570
Si necesita más información sobre ayuda durante el
proceso de quejas, vea la página 57 de este Manual
del Miembro.
Qué hacer para continuar obteniendo servicios:
Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos
que se han reducido, cambiado o suspendido y
usted presenta una queja entregada personalmente
o con sello postal en el plazo de 10 días siguientes
a la fecha de la carta (aviso) informándole que
los servicios o artículos que usted ha estado
recibiendo no son servicios o artículos cubiertos
para usted, el servicio o los artículos continuarán
hasta que se tome una decisión.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 51
Quejas, quejas formales y audiencias justas
¿Qué ocurre después de presentar una queja de
segundo nivel?
¿Qué puedo hacer si aún no estoy de acuerdo
con la decisión de Keystone First?
Usted recibirá una carta de Keystone First
informándole que hemos recibido su queja, e
informándole sobre el proceso de revisión de queja de
segundo nivel.
Revisión externa de una queja
Usted puede pedir a Keystone First para ver y pedir
una copia de toda información que tengamos sobre
su queja. También puede enviar información a
Keystone First que podría ayudar con su queja.
Usted puede asistir a la revisión de la queja si lo
desea. Puede venir a nuestras oficinas o ser incluido
por teléfono o videoconferencia, si está disponible. Si
decide que no desea asistir a la revisión de la queja,
esto no afectará nuestra decisión.
Un comité formado por 3 o más personas (incluida al
menos 1 persona que no sea empleado de Keystone
First o de una subsidiaria o afiliada relacionada) que
no hayan estado involucradas en el asunto sobre el
que presentó la queja, revisará su queja y tomará una
decisión. Se tomará una decisión sobre su queja a más
tardar 45 días posteriores a la recepción de la queja.
Usted recibirá una carta con la decisión en el plazo de
5 días hábiles posteriores a la toma de la decisión. Esta
carta le informará de las razones para la decisión y qué
puede hacer si no está de acuerdo con la decisión.
Si necesita más información sobre ayuda durante el
proceso de quejas, vea la página 57 de este Manual
del Miembro.
Qué hacer para continuar obteniendo servicios:
Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos
que se han reducido, cambiado o suspendido y
usted presenta una queja entregada personalmente
o con sello postal en el plazo de 10 días siguientes
a la fecha de la carta (aviso) informándole que
los servicios o artículos que usted ha estado
recibiendo no son servicios o artículos cubiertos
para usted, el servicio o los artículos continuarán
hasta que se tome una decisión.
Si no está de acuerdo con la decisión de la queja de
segundo nivel de Keystone First, usted puede solicitar
una revisión externa ya sea por el Departamento de
Salud o Departamento de Seguros.
El Departamento de Salud se encarga de las quejas
relacionadas con la manera en que un proveedor
presta servicios o atención. El Departamento de
Seguros revisa las quejas relacionadas con las políticas
y procedimientos de Keystone First.
Usted debe solicitar una revisión externa dentro de
los 15 días de la fecha en que recibió la carta con la
decisión sobre la queja de segundo nivel. Si lo solicita,
el Departamento de Salud le ayudará a redactar su
queja por escrito.
Usted debe enviar su solicitud para la revisión
externa por escrito a:
Pennsylvania Department of Health
Bureau of Managed Care
Room 912 Health and Welfare Building
625 Forster Street
Harrisburg, PA 17120-0701
1-888-466-2787
Fax 1-717-705-0947, o
Pennsylvania Insurance Department
Bureau of Consumer Services
1209 Strawberry Square
Harrisburg, PA 17120
1-877-881-6388
Si usted envía su solicitud para revisión externa
al departamento equivocado, será enviado al
departamento correcto.
El Departamento de Salud o el Departamento de
Seguros recibirán su archivo de Keystone First.
Usted también puede enviarles cualquier otra
información que pueda ayudar para la revisión
externa de su queja.
Usted puede ser representado por un abogado u otra
persona durante la revisión externa.
52 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Quejas, quejas formales y audiencias justas
Revisión externa de una queja (continuación)
Quejas formales
Se le enviará una carta con la decisión después que
se tome la decisión. Esta carta le informará de las
razones por la decisión y qué puede hacer si no está
de acuerdo con la decisión.
¿Qué es una queja formal?
Qué hacer para continuar obteniendo servicios:
Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos
que se han reducido, cambiado o suspendido y
usted presenta una queja entregada personalmente
o con sello postal en el plazo de 10 días siguientes
a la fecha de la carta (aviso) informándole que
los servicios o artículos que usted ha estado
recibiendo no son servicios o artículos cubiertos
para usted, el servicio o los artículos continuarán
hasta que se tome una decisión.
Si Keystone First deniega, reduce o aprueba un
servicio o artículo diferente del servicio o artículo que
usted solicitó porque no es médicamente necesario,
usted recibirá una carta (aviso) informándole de la
decisión de Keystone First.
Una queja formal es cuando usted nos informa
que no está de acuerdo con una decisión de
Keystone First.
¿Qué debo hacer si tengo una queja formal?
Queja formal de primer nivel
Para presentar una queja formal, usted puede:
• Llamar a Keystone First al 1-800-521-6860 e
informarnos su queja formal; o
• Escribir su queja formal y enviárnoslo a:
Member Appeals Department
Attention: Member Advocate
Keystone First
200 Stevens Drive
Philadelphia, PA 19113-1570; o
• Su proveedor puede presentar una queja formal
en su nombre si usted le da su consentimiento
por escrito para hacerlo.
Nota: Si su proveedor presenta una queja formal
en su nombre, usted no puede presentar una queja
formal separada por su cuenta.
¿Cuándo debo presentar una queja formal de
primer nivel?
Usted tiene 45 días para presentar su queja formal
a partir de la fecha en que recibe la carta (aviso) que
informa sobre la denegación, reducción o aprobación
de un servicio o artículo diferente.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 53
Quejas, quejas formales y audiencias justas
¿Qué sucede después de presentar una queja
formal de primer nivel?
¿Qué ocurre si no estoy de acuerdo con la
decisión de Keystone First?
Luego de presentar una queja formal, usted recibirá
una carta de Keystone First informándole que hemos
recibido su queja formal y sobre el proceso de revisión
de queja formal de primer nivel.
Queja formal de segundo nivel
Usted puede pedir a Keystone First para ver y pedir
una copia de toda información que tengamos
sobre su queja formal. Usted también puede enviar
información a Keystone First que podría ayudar con su
queja formal.
Usted puede asistir a la revisión de la queja formal
si lo desea. Puede venir a nuestras oficinas o ser
incluido por teléfono o videoconferencia, si está
disponible. Si usted decide que no desea asistir
a la revisión de la queja formal, esto no afectará
nuestra decisión.
Un comité de 1 o más miembros del personal de
Keystone First (incluido un médico habilitado) que
no hayan estado involucrados en el asunto sobre
el que presentó la queja formal, revisarán su queja
formal y tomarán una decisión. Se tomará una
decisión sobre su queja formal a más tardar 30 días
después de recibir su queja formal.
Usted recibirá una carta con la decisión en el plazo de
5 días hábiles posteriores a la toma de la decisión. Esta
carta le informará de las razones para la decisión y qué
puede hacer si no está de acuerdo con la decisión.
Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión
sobre la queja formal de primer nivel, puede
presentar una queja formal de segundo nivel con
Keystone First.
¿Cuándo debo presentar una queja formal de
segundo nivel?
Usted debe presentar una queja formal de segundo
nivel dentro de los 45 días posteriores a la fecha en que
recibe la carta con la decisión sobre la queja formal
de primer nivel. Para presentar una queja formal de
segundo nivel, usted puede:
• Llamar a Keystone First al 1-800-521-6860
e informarnos de su queja formal de
segundo nivel; o
• Escribir su queja formal de segundo nivel y
enviárnosla a:
Member Appeals Department
Attention: Member Advocate
Keystone First
200 Stevens Drive
Philadelphia, PA 19113-1570
Si necesita más información sobre ayuda durante
el proceso de queja formal, vea la página 57 de este
Manual del Miembro.
Qué hacer para continuar obteniendo servicios:
Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos
que se han reducido, cambiado o suspendido y
usted presenta una queja entregada personalmente
o con sello postal en el plazo de 10 días siguientes
a la fecha de la carta (aviso) informándole que
los servicios o artículos que usted ha estado
recibiendo no son servicios o artículos cubiertos
para usted, el servicio o los artículos continuarán
hasta que se tome una decisión.
54 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Quejas, quejas formales y audiencias justas
¿Qué ocurre después de presentar una queja
formal de segundo nivel?
Usted recibirá una carta de Keystone First
informándole que hemos recibido su queja formal, e
informándole sobre el proceso de revisión de la queja
formal de segundo nivel.
Usted puede pedir a Keystone First para ver o pedir
una copia de toda información que tengamos
sobre su queja formal. Usted también puede enviar
información a Keystone First que podría ayudar con
su queja formal.
Usted puede asistir a la revisión de la queja formal
si lo desea. Puede venir a nuestras oficinas o ser
incluido por teléfono o videoconferencia, si está
disponible. Si decide que no desea asistir a la revisión
de la queja formal, esto no afectará nuestra decisión.
Un comité formado por 3 o más personas (incluido
un médico y, al menos, 1 persona que no es empleado
de Keystone First o de una subsidiaria o afiliada
relacionada) que no hayan estado involucrados en
el asunto sobre el que presentó la queja formal,
revisarán su queja formal y tomarán una decisión.
Se tomará una decisión sobre su queja formal a más
tardar 45 días después del recibo de la queja formal.
Usted recibirá una carta con la decisión en el plazo de
5 días hábiles posteriores a la toma de la decisión. Esta
carta le informará de las razones por la decisión y qué
puede hacer si no está de acuerdo con la decisión.
Si necesita más información sobre ayuda durante
el proceso de queja formal, vea la página 57 de este
Manual del Miembro.
Qué hacer para continuar obteniendo servicios:
Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos
que se han reducido, cambiado o suspendido y
usted presenta una queja entregada personalmente
o con sello postal en el plazo de 10 días siguientes
a la fecha de la carta (aviso) informándole que
los servicios o artículos que usted ha estado
recibiendo no son servicios o artículos cubiertos
para usted, el servicio o los artículos continuarán
hasta que se tome una decisión.
¿Qué puedo hacer si aún no estoy de acuerdo
con la decisión de Keystone First?
Revisión externa de queja formal
puede solicitar una revisión externa de queja formal.
Usted debe llamar o enviar una carta a Keystone First
solicitando una revisión externa dentro de los 15
días de la fecha en que recibió nuestra carta con la
decisión de la queja formal. Para pedir una revisión
externa de queja formal, usted puede:
• Llamar a Keystone First al 1-888-671-5276 e
informarnos de su queja formal; o
• Escribir su queja formal y enviárnosla a:
Keystone First
Member Appeals Unit
External Grievance Review
P.O. Box 41820
Philadelphia, PA 19101-1820
Luego enviaremos su solicitud al Departamento
de Salud. El Departamento de Salud le notificará
del nombre, la dirección y el número de teléfono
del revisor externo de la queja formal. Usted
también recibirá información sobre el proceso de
revisión externa.
Keystone First enviará su queja formal al revisor.
Usted puede proporcionar información adicional al
revisor que pueda ayudar con la revisión externa de
su queja formal dentro de los 15 días de presentar la
solicitud para una revisión externa de queja formal.
Usted recibirá una carta con la decisión dentro de los
60 días de la fecha en que solicitó la revisión externa
de queja formal. Esta carta le informará de las razones
para la decisión y qué puede hacer si no está de
acuerdo con la decisión.
Si necesita más información sobre ayuda durante
el proceso de queja formal, vea la página 57 de este
Manual del Miembro.
Qué hacer para continuar obteniendo servicios:
Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos
que se han reducido, cambiado o suspendido y
usted presenta una queja entregada personalmente
o con sello postal en el plazo de 10 días siguientes
a la fecha de la carta (aviso) informándole que
los servicios o artículos que usted ha estado
recibiendo no son servicios o artículos cubiertos
para usted, el servicio o los artículos continuarán
hasta que se tome una decisión.
Si usted no está de acuerdo con la decisión de
Keystone First sobre la queja formal de segundo nivel,
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 55
Quejas, quejas formales y audiencias justas
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre las quejas
y quejas formales, puede llamar a Keystone First
al número de teléfono sin cargo 1-800-521-6860;
puede comunicarse con Legal Aid al 1-800-322-7572;
o puede comunicarse con el Proyecto de Leyes de
Salud de Pennsylvania al 1-800-274-3258.
¿Qué puedo hacer si mi salud está en
riesgo inminente?
Quejas y quejas formales aceleradas
Si su médico o dentista considera que los plazos
usuales para resolver su queja o queja formal
pueden perjudicar su salud, usted o su médico
o dentista pueden llamar a Keystone First al
1-800-521-6860 y solicitar que su queja o queja
formal se resuelva más rápido. Usted necesitará
enviar una carta de su médico o dentista por fax al
1-215-937-5367 explicando de qué manera dañará
su salud el plazo usual para decidir sobre su queja o
queja formal.
Si su médico o dentista no envían esta carta por fax
a Keystone First, su queja o queja formal se decidirá
dentro de los plazos de tiempo usuales.
Queja acelerada
La decisión sobre la queja acelerada la tomará un
médico habilitado que no haya estado involucrado en
el asunto por el que usted presentó la queja.
Keystone First le llamará con nuestra decisión
dentro de las 48 horas de haber recibido la carta
de su proveedor que explica cómo el plazo usual
para tomar una decisión sobre su queja podría
perjudicar su salud, o dentro de los 3 días hábiles
de haber recibido su solicitud de revisión acelerada
(más rápida), el que suceda antes. Usted también
recibirá una carta informándole de las razones para
la decisión y cómo presentar una queja externa, si no
está de acuerdo con la decisión.
Queja formal acelerada y queja formal externa
acelerada
Un comité formado por 3 o más personas, incluido
un médico habilitado y al menos 1 miembro de
Keystone First revisarán su queja formal. El médico
habilitado decidirá sobre su queja formal acelerada
con la ayuda de las otras personas del comité.
Ninguno de los integrantes del comité habrá estado
involucrado en el asunto por el que presentó su
queja formal.
Keystone First le llamará con nuestra decisión
dentro de las 48 horas de haber recibido la carta de
su proveedor que explica cómo el plazo usual para
tomar una decisión sobre su queja formal podría
perjudicar su salud o dentro de los 3 días hábiles
de haber recibido su solicitud de revisión de queja
formal acelerada (más rápido), el que suceda antes.
Usted también recibirá una carta informándole de
las razones para la decisión y cómo presentar una
revisión de queja formal acelerada, si no está de
acuerdo con la decisión.
Si desea solicitar una revisión de queja formal
acelerada por el Departamento de Salud, usted debe
llamar a Keystone First al 1-800-521-6860 en el plazo
de 2 días hábiles de la fecha en que reciba la carta con
la decisión sobre la queja formal acelerada. Keystone
First enviará su solicitud al Departamento de Salud
dentro de las 24 horas de haberla recibido.
No se puede solicitar una decisión de queja formal
acelerada si ya se ha tomado una decisión de segundo
nivel sobre el mismo asunto.
Para obtener información sobre cómo presentar
una queja externa, vea la página 52 de este Manual
del Miembro.
56 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Quejas, quejas formales y audiencias justas
¿Qué tipo de ayuda puedo obtener con los
procesos de quejas y quejas formales?
Si necesita ayuda para presentar su queja o queja
formal, un miembro del personal de Keystone First le
ayudará. Esta persona también puede representarle
durante el proceso de queja o queja formal. No es
necesario que pague por la ayuda de un miembro del
personal. Este miembro del personal no habrá estado
involucrado en ninguna decisión sobre su queja o
queja formal.
Usted también puede pedirle a un familiar, amigo,
abogado u otra persona para que le ayude a presentar
su queja o queja formal. Esta persona también puede
ayudarle si decide presenciar la revisión de la queja o
queja formal. Para obtener asesoramiento legal puede
comunicarse con Legal Aid al 1-800-322-7572.
En cualquier momento durante el proceso de queja o
queja formal, usted puede solicitar que un conocido
lo represente o actúe en su nombre. Si decide que
alguien lo represente o actúe en su nombre, informe
a Keystone First, por escrito, el nombre de esa
persona y cómo podemos comunicarnos con él o ella.
Usted o la persona que usted elija para representarle
puede pedir a Keystone First para ver y pedir una
copia de toda información que tengamos sobre su
queja o queja formal.
Personas cuyo idioma principal no es inglés
Si solicita servicios de interpretación de idiomas,
Keystone First se los proporcionará sin costo a usted.
Personas con discapacidades
Si fuera necesario, Keystone First brindará a las
personas con discapacidades la siguiente ayuda para
presentar quejas o quejas formales sin costo. Esta
ayuda incluye:
• Proporcionar intérpretes del lenguaje de señas;
• Proporcionar la información presentada por
Keystone First en la revisión de la queja o queja
formal en un formato alternativo. Usted recibirá
la versión en el formato alternativo antes de
la revisión; y
• Proporcionar a alguien para ayudar en copiar y
presentar la información.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 57
Quejas, quejas formales y audiencias justas
Nota: Para algunos asuntos usted puede solicitar una audiencia justa ante el Departamento de Servicios
Humanos, además o en lugar de presentar una queja o queja formal ante Keystone First.
Vea a continuación las razones para solicitar una audiencia justa.
Audiencias justas ante el Departamento de Servicios Humanos
En algunos casos, usted puede solicitar una audiencia ante el Departamento de Servicios Humanos porque no
está satisfecho o no está de acuerdo con algo que hizo o no hizo Keystone First. Estas audiencias se conocen
como AUDIENCIAS JUSTAS. Usted puede solicitar una audiencia justa al mismo tiempo que presenta una
queja o queja formal o solicitarla luego de que Keystone First decida sobre su queja o queja formal de primer o
segundo nivel.
¿Qué tipo de cosas puedo solicitar en una audiencia justa y para cuándo tengo que pedir una
audiencia justa?
Si no está satisfecho porque...
Usted debe solicitar una audiencia justa...
Keystone First decidió denegar un servicio
o artículo porque no es un servicio o
artículo cubierto
En el plazo de 30 días de recibir una carta de
Keystone First notificándole esta decisión
Keystone First decidió no pagar a un proveedor
por un servicio o artículo que usted recibió,
y el proveedor puede facturarle por el
servicio o artículo
En el plazo de 30 días de recibir una carta de
Keystone First notificándole esta decisión
Keystone First no tomó una decisión dentro de los
30 días sobre una queja o queja formal que usted le
comunicó antes a Keystone First
En el plazo de 30 días de recibir una carta de
Keystone First notificándole que no decidimos
sobre su queja o queja formal dentro del plazo en el
que deberíamos haberlo hecho
Keystone First decidió denegar, reducir o aprobar
un servicio o artículo diferente del servicio
o artículo que usted solicitó porque no era
médicamente necesario
En el plazo de 30 días de recibir una carta de
Keystone First notificándole esta decisión o en
el plazo de 30 días de haber recibido una carta
de Keystone First notificándole nuestra decisión
luego de que usted presentara una queja o queja
formal sobre esto
Keystone First no brindó un servicio o artículo
en el momento que usted debió haberlo recibido.
(En la página 50 se enumeran los momentos en
que debió haber recibido un servicio o artículo
determinado.)
En el plazo de 30 días a partir de la fecha en que
debió haber recibido el servicio o artículo
58 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Quejas, quejas formales y audiencias justas
¿Cómo solicito una audiencia justa?
¿Cuándo se resolverá la audiencia justa?
Usted debe solicitar una audiencia justa por escrito y
enviar su solicitud a:
Si usted solicita una audiencia justa después de una
decisión sobre una queja o queja formal de primer
nivel, la audiencia justa se resolverá a más tardar 60
días después de que el Departamento de Servicios
Humanos reciba su solicitud.
Department of Human Services
Office of Medical Assistance Programs
HealthChoices Program
Complaint, Grievance and Fair Hearings
P.O. Box 2675
Harrisburg, PA 17105-2675
Si su audiencia justa no se resuelve en el plazo de
90 días a partir de la fecha en que el Departamento
de Servicios Humanos recibe su solicitud, es posible
que pueda recibir sus servicios hasta que se resuelva
su audiencia justa. Llame al Departamento de
Servicios Humanos al 1-800-798-2339 para solicitar
sus servicios.
Su solicitud de audiencia justa debe incluir la
siguiente información:
• Nombre del miembro;
• Número de Seguro Social y fecha de
nacimiento del miembro;
• Si desea tener la audiencia justa en persona o
por teléfono; y
Si solicita una audiencia justa y no presentó una
queja o queja formal de primer nivel, o si solicita una
audiencia justa luego de una decisión sobre una queja
o queja formal de segundo nivel, la audiencia justa se
resolverá en el plazo de 90 días a partir de la fecha en
que el Departamento de Servicios Humanos reciba
su solicitud.
• Toda carta que haya recibido con respecto al
problema por el que solicita la audiencia justa.
Qué hacer para continuar obteniendo servicios:
• Un número de teléfono donde se le pueda
encontrar durante el día;
¿Qué ocurre después de solicitar una
audiencia justa?
Usted recibirá una carta de la Oficina de Audiencias
y Apelaciones del Departamento de Servicios
Humanos notificándole el lugar, la fecha y la hora
de la audiencia. Recibirá esta carta al menos 10 días
antes de la fecha de la audiencia.
Usted puede venir al lugar donde se realizará
la audiencia justa, o ser incluido por teléfono o
videoconferencia, si está disponible. Un familiar,
amigo, abogado u otra persona puede ayudarle
durante la audiencia justa.
Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos
que se han reducido, cambiado o suspendido y
usted presenta una solicitud de audiencia justa
entregada personalmente o con sello postal en
el plazo de 10 días siguientes a la fecha de la
carta (aviso) informándole que Keystone First ha
reducido, cambiado o denegado sus servicios o
artículos o informándole de la decisión de Keystone
First sobre su queja o queja formal de primer o
segundo nivel, sus servicios o artículos continuarán
hasta que se tome una decisión.
Keystone First también asistirá a su audiencia justa
a fin de explicar por qué tomamos la decisión o
explicar qué sucedió.
Si lo solicita, Keystone First debe proporcionarle
(sin costo a usted) todo registro, informe y otra
información que tengamos que sea relevante para el
problema por el cual solicitó la audiencia justa.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 59
Quejas, quejas formales y audiencias justas
¿Qué puedo hacer si mi salud está en riesgo
inminente?
Audiencia justa acelerada
Si su médico o dentista considera que utilizar los
plazos usuales para resolver su audiencia justa
perjudicaría su salud, usted, su médico o dentista
puede llamar al Departamento de Servicios
Humanos al 1-800-798-2339 para solicitar que su
audiencia justa se resuelva con más rapidez. Esto
se conoce como audiencia justa acelerada. Deberá
enviar una carta de su médico o dentista por fax al
1-717-772-6328 explicando por qué perjudicaría su
salud los plazos usuales para resolver la audiencia
justa. Si su médico o dentista no envían una
declaración escrita, pueden testificar en la audiencia
justa para explicar por qué perjudicaría su salud los
plazos usuales de audiencia justa.
La Oficina de Audiencias y Apelaciones se
comunicará con usted para programar la audiencia
justa acelerada. La audiencia justa acelerada se
realizará por teléfono en el plazo de 3 días hábiles
posteriores a su solicitud para una audiencia justa.
Si su médico o dentista no envía una declaración
escrita ni testifica en la audiencia justa, la
decisión de la audiencia justa no será acelerada.
Se programará otra audiencia y el plazo para la
decisión de la audiencia justa se basará en la fecha
en que solicitó la audiencia justa.
Si su médico o dentista envía una declaración escrita
o testifica en la audiencia, la decisión se tomará en el
plazo de 3 días hábiles posteriores a su solicitud de
audiencia justa.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre quejas
o quejas formales puede llamar a Keystone First
al número de teléfono sin cargo 1-800-521-6860;
puede comunicarse con Legal Aid al 1-800-322-7572;
o puede comunicarse con el Proyecto de Leyes de
Salud de Pennsylvania al 1-800-274-3258.
60 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Uso excesivo y abuso
Fraude y abuso
Programa de Restricción de beneficiario
Desafortunadamente, podría haber ocasiones en las
que observe fraude o abuso.
Programa “lock-in” para miembros
Algunos ejemplos de fraude y abuso por parte de un
proveedor de atención médica son:
• Facturarle o cobrarle por servicios cubiertos por
Keystone First (además de los copagos).
• Ofrecerle regalos o dinero para recibir
tratamientos o servicios que usted no necesita.
• Ofrecerle servicios, equipos o suministros
gratuitos a cambio de usar su número de
miembro de Keystone First.
• Darle tratamientos o servicios que
usted no necesita.
• Abuso físico, mental o sexual por parte del
personal médico.
Algunos ejemplos de fraude y abuso por parte de un
miembro son:
• Miembros que venden o prestan sus tarjetas de
identificación a otras personas.
• Miembros que abusan de sus beneficios al
procurar medicamentos o servicios que no son
médicamente necesarios.
Infórmenos cualquier caso de fraude o abuso
llamando al número de la línea directa de Keystone
First al 1-866-833-9718. Usted también puede
informar un caso de fraude o abuso al Departamento
de Servicios Humanos por medio de cualquiera de las
siguientes acciones:
• Llamar al número de la línea directa de
Cumplimiento del proveedor de Asistencia
Médica: 1-866-DHS-TIPS (1-866-347-8477).
El Departamento de Servicios Humanos (DHS)
tiene un programa de Restricción de beneficiario
que investiga el uso y abuso de medicamentos
y servicios médicos. Como parte del programa,
Keystone First supervisa los medicamentos que todos
los miembros toman y los servicios que todos los
miembros utilizan. Los comparamos con las pautas
aprobadas por el DHS para administrar mejor su
atención médica.
Ocasionalmente descubrimos un uso excesivo de
medicamentos o servicios médicos. En estos casos,
Keystone First, con la aprobación del DHS, puede
limitar al miembro a usar un sólo PCP, farmacia
u hospital determinado. Usted puede elegir al
proveedor, o se elegirá uno en su nombre. Si prefiere
quedar limitado a un proveedor diferente al que se
eligió para usted, llame a Servicios al Miembro. La
restricción durará 5 años. Usted recibirá una carta
de Keystone First con los detalles de la restricción.
También tiene el derecho a apelar. Esta restricción
permanecerá en vigencia incluso si abandona
Keystone First.
Si no está de acuerdo con la restricción, usted puede
presentar una audiencia justa ante el DHS. Vea la
página 58 para obtener más información sobre cómo
presentar una audiencia justa.
Un miembro también puede optar a ser limitado a un
PCP u hospital. Llame a Servicios al Miembro para
obtener más información.
Si queda limitado a un sólo proveedor, de todos
modos debe usar su tarjeta de identificación de
Keystone First para obtener servicios.
• Visitar el sitio de Internet:
www.dhs.state.pa.us/omap.
• O enviar un correo electrónico a
[email protected].
No es necesario dar su nombre y si lo hace, el
proveedor o miembro no sabrán que usted llamó.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 61
Situaciones especiales
Atención continuada
Los miembros pueden continuar un tratamiento en curso con un proveedor médico que no pertenece a la red
de Keystone First. Esto puede hacerse cuando ocurra cualquiera de las siguientes situaciones:
• Usted es un nuevo miembro de Keystone First y recibe un tratamiento en curso de un proveedor de
atención médica que no pertenece a la red de Keystone First.
• Usted es un miembro actual de Keystone First y recibe un tratamiento en curso de un proveedor de
atención médica cuyo contrato con Keystone First ha finalizado “sin causa específica”.
“Sin causa específica” significa que el contrato del proveedor no terminó debido a la calidad de atención
del proveedor o porque el proveedor no cumplió con otros requisitos contractuales o reglamentarios.
Cuando esto ocurre:
Keystone First permitirá:
Usted es un nuevo miembro de Keystone First.
Usted recibe un tratamiento en curso de un
proveedor de atención médica que no pertenece
a la red de Keystone First. Usted puede continuar
el tratamiento por hasta 60 días desde la fecha
que usted fue inscrito en Keystone First.
Usted es un nuevo miembro de Keystone First
y está embarazada en la fecha de vigencia de su
inscripción en Keystone First.
Usted recibe un tratamiento en curso de un
obstetra (OB) o enfermera partera que no está en
la red de Keystone First. Usted puede continuar
con este OB o partera hasta el final de su atención
posparto relacionado con su parto.
Usted es un miembro actual de Keystone First.
Usted está recibiendo tratamiento en curso
de un proveedor de atención médica (médico,
partera o CRNP) cuyo contrato ha finalizado con
Keystone First.
Usted puede continuar tratamiento por hasta
90 días desde la fecha en que fue notificado por
Keystone First que el proveedor de atención
médica no estará en la red de Keystone First, o
por hasta 60 días desde la fecha cuyo contrato del
proveedor ha finalizado con Keystone First; el más
largo de los dos.
Usted es un miembro actual de Keystone First.
Usted está recibiendo tratamiento en curso de
un proveedor de atención médica que no es el
médico o partera o CRNP, tales como un centro
de atención médica o agencia de atención médica
cuyo contrato ha finalizado con Keystone First.
Usted puede continuar tratamiento por hasta
60 días desde la fecha en que fue notificado por
Keystone First que el proveedor de atención
médica no estará en la red de Keystone First, o
por hasta 60 días desde la fecha cuyo contrato del
proveedor ha finalizado con Keystone First; el más
largo de los dos.
Usted es un miembro actual de Keystone First.
Usted está recibiendo tratamiento en curso de
un OB o partera cuyo contrato ha finalizado
con Keystone First durante su segundo o tercer
trimestre de embarazo.
Usted puede continuar tratamiento con dicha OB
o partera hasta el final de su atención posparto
relacionado con el parto.
62 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Situaciones especiales
Las solicitudes de tratamiento o servicios en curso se
revisan caso por caso. Tratamiento o servicios están
“en curso” si usted fue tratado durante los últimos 12
meses para una condición en la que usted necesita
obtener la atención de seguimiento o tratamiento
adicional. Los servicios también se consideran
“en curso” si han sido autorizados previamente. El
tratamiento y los servicios incluyen, entre otros:
• Servicios que recibe antes del procedimiento
o servicios relacionados con el
procedimiento o servicio.
• Servicios que recibe después del procedimiento
o servicios relacionados con el procedimiento o
servicio y que forman parte de un curso actual
de tratamiento.
Si desea continuar recibiendo tratamiento o servicios
con un proveedor de atención médica que no está en
la red de Keystone First, usted debe:
• Llamar a Servicios al Miembro para obtener
ayuda con la atención continuada; o
Cómo cambiar su proveedor de atención
primaria (PCP)
Si usted se muda o desea cambiar su PCP por
cualquier motivo, le ayudaremos a elegir a otro
PCP en su área.
Cómo cambiar a su PCP
Si usted tiene acceso a Internet:
• Vaya a www.keystonefirstpa.com y haga
clic en “Find a Provider” para elegir un
proveedor en su área.
• Llame a Servicios al Miembro al
1-800-521-6860 para hacer el cambio.
Si no tiene acceso a Internet:
• Llame a Servicios al Miembro al
1-800-521-6860. Le ayudaremos a encontrar un
PCP en su área.
• También podemos enviarle un Directorio
de proveedores.
• Solicitar a su proveedor de atención médica que
llame al departamento de Administración de la
utilización de Keystone First al 1-800-521-6622.
Una vez que obtengamos la solicitud para la atención
continuada, revisaremos su caso. Le notificaremos
a usted y a su proveedor de atención médica por
teléfono si la continuidad de los servicios ha sido
autorizada. Si por alguna razón no aprobamos
la atención continuada, usted y su proveedor de
atención médica recibirán una llamada telefónica y
una carta que incluirá nuestra decisión e información
sobre su derecho a apelar la decisión.
Usted debe obtener la aprobación de Keystone First
para recibir atención continuada.
Keystone First no cubrirá la atención
continuada cuando:
• El contrato del proveedor ha finalizado debido a
problemas de la calidad de atención; o
• El proveedor no es un proveedor de
Asistencia Médica; o
• El proveedor no cumplió con los reglamentos u
otros requisitos del contrato.
Una vez que haya cambiado su PCP:
• Le preguntaremos por qué desea cambiar su
PCP. Esto nos ayudará saber sobre todo posible
problema con los servicios proporcionados por
los PCP en nuestra red.
• Su elección de PCP será efectiva de
inmediato. Usted recibirá una nueva tarjeta de
identificación de Keystone First dentro de 2
semanas. Destruya su tarjeta de identificación
anterior apenas recibe la nueva tarjeta.
Nota: Su nuevo PCP necesitará sus expedientes
médicos de su PCP anterior. Si solicita sus
expedientes médicos después de cambiar de PCP,
su PCP anterior puede cobrarle por copiar sus
expedientes. Trate de obtener una copia de sus
expedientes médicos antes de cambiar de PCP.
lame a su PCP anterior y pídale que envíe
L
sus expedientes médicos a su nuevo PCP. Es
importante que su nuevo PCP conozca su
historial médico.
Llame a su nuevo PCP para hacer una cita.
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 63
Situaciones especiales
Si su PCP deja la red de Keystone First
Hay momentos cuando los PCP dejan la red de
Keystone First. También hay ocasiones en que
un PCP no puede ser más un PCP. Cuando nos
encontramos con esto, nosotros se lo haremos saber
para que pueda elegir un nuevo PCP. Usted tendrá al
menos 10 días para elegir un nuevo PCP de Keystone
First. Siga los pasos anteriores para cambiar de PCP.
Si usted no elige un nuevo PCP en la fecha en
que le dijimos, elegiremos un PCP para usted.
Le enviaremos una carta con el nombre de su
nuevo PCP. También recibirá una nueva tarjeta
de identificación en un correo por separado. Si no
desea el PCP que hemos elegido para usted, puede
cambiar su PCP en cualquier momento llamando a
Servicios al Miembro.
Si usted también tiene la cobertura de Medicare,
tiene el derecho de buscar los servicios cubiertos por
Medicare del proveedor de Medicare de su elección.
64 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Mi diario médico personal
Citas médicas
La cita es con
Fecha y hora de la cita
Preguntas para
mi cita
Copagos pagados
Medicamentos
Nombre del
medicamento
Fecha en que fue
surtido
Fecha para obtener la
recarga
Copagos pagados
Información disponible las 24/7 en www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 65
Lista de números útiles
Mi número de identificación de Keystone First (introduzca su número):
Números de identificación de Keystone First de otros miembros de la familia:
Mi proveedor de atención primaria (PCP) u hogar médico:
El PCP u hogar médico de mi hijo:
Mi dentista:
El dentista de mi hijo:
Programa de Transporte de Asistencia Médica (MATP)
(introduzca su número de condado de la lista provista en su kit de bienvenida para nuevos miembros):
Agencia de la Salud mental/Drogas y Alcohol
(introduzca su número de condado de la lista provista en su kit de bienvenida para nuevos miembros):
Mi administrador de cuidados de Keystone First:
Centro de Cambio en Philadelphia................................................................... 1-215-560-7226
Línea directa de Clinical Sentinel (vea la página 48)..................................... 1-800-426-2090
Centro de Servicio al Cliente, Departamento de Servicios
Humanos (DHS).................................................................................................. 1-877-395-8930
DHS CONNECT (Programa de Intervención temprana, vea la
1-800-692-7288
página 39).............................................................................................................
Servicios al Miembro de Keystone First........................................................... 1-800-521-6860
TTY: 1-800-684-5505
Puede escribir a Servicios al Miembro al......................................................... Keystone First
200 Stevens Drive
Philadelphia, PA 19113-1570
Línea de enfermeros de Keystone First............................................................ 1-866-431-1514
Servicios de inscripción de PA........................................................................... 1-800-440-3989
TTY: 1-800-618-4225
Programa para Dejar el tabaco de Pennsylvania (vea la página 29)............ 1-800-QUIT-NOW
Obtenga información en Internet: Keystone First también se comunica con sus miembros a través del sitio
de Internet, www.keystonefirstpa.com. El Centro de miembros en nuestro sitio de Internet está disponible en
español. Usted también encontrará este manual en nuestro sitio de Internet en inglés, español, ruso, chino,
camboyano, vietnamita y en letra grande.
66 | Manual del Miembro: Para Servicios al Miembro, llamar 1-800-521-6860 o TTY 1-800-684-5505.
Nuestra Misión
Ayudamos a las personas obtener atención, mantenerse bien y desarrollar comunidades saludables.
Nos preocupamos especialmente por aquellos que son pobres.
Nuestros valores
• Defensoría.
• Cuidado de los pobres.
• Compasión.
• Competencia.
• Dignidad.
• Diversidad.
• Hospitalidad.
• Administración.
Llamar Servicios al Miembro al 1-800-521-6860.
www.keystonefirstpa.com
Fecha de modificaciones: Octubre 2015
© 2015 Keystone First
Todas las imágenes son utilizadas bajo licencia únicamente con
fines ilustrativos. Cualquier persona representada es un modelo.
100KF-1522-123