Análisis de una serie de casos de hemorragia digestiva grave

Análisis de una serie de casos de hemorragia
digestiva grave ingresadas en una UTI
polivalente
Dra Diana Latasa, Dr. Javier Montero, Dr. Carlos Lovesio - Sanatorio Parque Rosario, Argentina.
Resumen
Abstract
Palabras claves: hemorragia digestiva alta, hemorragia digestiva baja, hemorragia digestiva oscura,
mortalidad.
Keywords: cupper gastrointestinal bleeding, lower
gastrointestinal bleeding, obscure gastrointestinal
bleeding, mortality.
La hemorragia digestiva (HD) es la pérdida de
sangre originada en cualquier segmento del tubo
digestivo. Su relevancia radica en su frecuencia y
estrecha relación con la morbimortalidad de los
pacientes que la padecen.
El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar los aspectos epidemiológicos, clínicos y evolutivos (mortalidad) de una serie de pacientes con diagnóstico
de HD.
Se diseñó un estudio retrospectivo analizando
las historias clínicas de los pacientes ingresados
por HD alta (HDA) y baja (HDB) a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Sanatorio Parque entre
enero de 2007 a octubre de 2012. Se incluyeron
123 pacientes, 94 (76,4%) hombres y 29 (23,6%)
mujeres; edad promedio 63,25+16,2 años. Los
antecedentes más importantes fueron HD previa
(32,5%), ingesta AINEs (26%), cirrosis (22%), anticoagulación terapéutica (18,7%). Los síntomas
y signos de presentación fueron melena (77,2%),
anemia aguda (74%), hematemesis (54,4%), hematoquezia (43%) y shock hemorrágico (35,8%). El
88,6% presentó HDA (n=109), 9,75% HDB (n=12)
y 1,63% HD oscura (n=2). De los casos de HDA, el
70,7% fue HDA no variceal, y 29,3% HDA variceal.
Las causas de HD fueron úlcera duodenal (26%),
úlcera gástrica (21,1%), várices esofágicas (26%),
Gastrointestinal bleeding (GIB) refers to any bleeding that starts in the gastrointestinal tract. The importance relies on its incidence and close relationship with morbidity and overall mortality.
The aim of this study was to determine the characteristics of a population, symptoms and signs
at presentation, causes, and mortality of patients
with GIB.
We conducted a retrospective study assessing
medical history of patients hospitalized in critical
care unit in Sanatorio Parque with upper (UGIB)
and lower GIB (LGIB). The study group composed
of 123 patients, 94 (76,4%) males and 29 (23,6%)
females. The mean age was 63.25+16.2 years.
Previous GIB (32.5%), NSAIDs intake (26%), cirrhosis (22%), anticoagulation (18.7%) were among the
more common past medical history. The presenting
symptoms and signs were melena (77.2%), acute
anemia (74%), hematemesis (54.4%), hematochezia (43%) y hemorrhagic shock (35.8%). Upper GIB
were responsible of 88.6% of all bleeding episodes
(n=109), lower GIB in 9.75% (n=12), and obscure
GIB in 1.63% (n=2). Of all UGIB, 70.7% cases had
non variceal causes GIB and 29.3% had variceal
UGIB. The commonest causes of GIB were duodenal ulcer (26%), gastric ulcer (21.1%), esophageal
varices (26%), gastric erosions (10.6%), Mallory-
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gastritis erosiva (10,6%), Síndrome Mallory-Weiss
(2,4%), duodenitis (1,6%), pólipo gástrico (0,8%),
hemorragia diverticular (4,9%), angiodisplasia colónica (3,3%), cáncer de colon (0,8%), sin causa
detectable (1,63%). La mortalidad global por HD
fue 10,6%. Todas las muertes ocurrieron en pacientes con HDA. Al analizar por grupos, la mortalidad por HDA no variceal fue 10,4% (8/77 casos),
mientras que en HDA variceal fue del 15,6% (5/32
casos). Todos los pacientes que murieron presentaron shock hemorrágico al ingreso, mientras que
entre los pacientes que sobrevivieron, solo el 23%
presentó este hallazgo (p<0,0001). Esto resalta
la importancia de este signo clínico para detectar
pacientes con mayor riesgo de presentar un desenlace fatal.
Weiss Syndrome (2.4%), duodenitis (1.6%), gastric
polyps (0.8%) diverticula (4.9%), colonic angiodysplasia (3.3%) colonic neoplasia (0.8%), unknown
origin (1,63%). The overall mortality from GIB was
10.6%; all deaths occurred in patients with UGIB.
The mortality related to non variceal UGIB was
10.4% (8 deaths in 77 cases), and mortality related with variceal UGIB was 15.6% (5 deaths in
32 cases). All patients who died showed hemorrhagic shock as a presenting symptom, and in patients who survived this symptom occurred in 23%
(p<0,0001). This highlights the importance of this
clinical sign to detect patients with increased risk
of fatal outcome.
Introducción
esofágicas.8 A diferencia de esta, la mortalidad de la
HDB aguda es menos dramática alcanzando el 2,5%,
si bien dicha tasa se incrementa drásticamente hasta
el 23% cuando esta se desarrolla durante la hospitalización.4,7
Si bien la anemia aguda representa el hallazgo común
en la HD tanto alta como baja, la presentación clínica
típicamente varía según el sitio de la lesión sangrante.4,7 La hematemesis y melena son características de
la HDA mientras que la hematoquezia es el hallazgo
semiológico más común de la HDB.5,6 Debemos remarcar que la hematoquezia puede ser expresión de la
HDA cuando la peristalsis intestinal está aumentada
por la brusca irrupción de la sangre en el intestino delgado, como así también la melena puede ser expresión de un sangrado por debajo del ángulo de Treitz
cuando el peristaltismo está reducido.6,7 La inestabilidad hemodinámica es más común en la HDA que en la
baja (30% frente a 10%, respectivamente).4
La hemorragia digestiva (HD) es la pérdida de sangre
que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o
baja según se produzca por encima o por debajo del
ángulo de Treitz.1-5 La relevancia de esta entidad radica en su frecuencia y estrecha relación con la morbimortalidad de los pacientes que la padecen.5,6
Aunque la incidencia real global de las hemorragias
digestivas no es fácil de determinar a pesar de la gran
cantidad de reportes que se encuentran en la literatura médica, diversos estudios poblacionales estiman
tasas anuales de HD alta (HDA) de 100 y 160 episodios
por 100.000 habitantes al año, siendo más frecuente
en la población masculina y añosa (la prevalencia aumenta con la edad).3-7 La tasa anual de hospitalización
por HD alta en los Estados Unidos se estima en 165
admisiones por cada 100.000 habitantes, lo que se
traduciría en más de 400.000 casos por año.5,8 Por su
parte, en la HD baja (HDB) se estima una tasa anual
de 20 hospitalizaciones por 100.000 habitantes, aunque su incidencia real no se conoce.7
Teniendo en cuenta la etiología y el manejo (aproximación diagnóstica y tratamiento) de los sangrados
digestivos altos, las HDA se dividen en “HDA no variceales” (80 a 90%) y “HDA variceales” (10-20%)3. Los
representantes más importantes del primer grupo son
la enfermedad ulcerosa péptica (60%)2,3, la gastroduodenitis erosiva (12%) y el Síndrome de Mallory-Weiss
(4-6%), mientras que en el segundo grupo el único representante es el sangrado por varices esofágicas.2,7,8
La mortalidad de la HD depende de la causa e intensidad del sangrado, de las comorbilidades coexistentes
del paciente y de la rapidez del abordaje diagnóstico
y terapéutico.7 En términos generales, la mortalidad
asociada a la HDA es del 5% a 10%,2-5,7 si bien puede alcanzar el 30% cuando es secundario a varices
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agudo previo, angina de pecho estable, cirugía de
revascularización miocárdica), insuficiencia cardíaca
(fracción de eyección < 55%), insuficiencia renal crónica, ingesta de antiinflamatorios no esteroide (AINE)
en los últimos 3 meses, alcoholismo (consumo de alcohol superior a 60 g/día), cirrosis (diagnóstico previo
o realizado durante la internación), hemorragia digestiva previa; forma de presentación clínica (hematemesis, melena, hematoquezia, anemia aguda, shock
hipovolémico hemorrágico, requerimiento de transfusión de hemoderivados); localización de la hemorragia digestiva (alta o baja); etiología de la hemorragia
digestiva (ulcera gástrica, úlcera duodenal, gastritis
erosiva, duodenitis, pólipo gástrico, cáncer gástrico,
laceración de la mucosa esofagogástrica –síndrome
de Mallory-Weiss–, várices esofágicas, angiodisplasia
colónica, hemorragia diverticular, cáncer de colon, pólipo colónico, micelánea, hemorragia digestiva oculta,
hemorragia digestiva oscura); estudio endoscópico
realizado, tratamiento quirúrgico, utilización de sonda
balón Sengstaken Blakemore; tratamiento médico; y,
mortalidad.
Por su parte, las causas de HDB varia según los reportes.4,9 Las dos causas más frecuentes de hemorragia
digesiva baja son la hemorragia diverticular (15-40%)
y las malformaciones vasculares o angiodisplasia (230%), seguido de la colitis de diversas causas (1020%), tumores colónicos (10-15%) y menos frecuentemente, el sangrado de intestino delgado (2-9%).9
A pesar de los adelantos en las técnicas diagnósticas
hasta un 8 a 12% de los casos de HD no se identifica
el origen del sangrado.10 Esto ha llevado recientemente a introducir, a la ya clásica clasificación de HDA y
HDB teniendo como punto de división el ángulo de
Treitz, los términos HD oscura y oculta. 1,5,10,11 La primera hace referencia a aquella hemorragia gastrointestinal clínicamente evidente, persistente y recurrente, sin origen identificado por medio de la evaluación
endoscópica alta y baja10,12 en cambio, la HD oculta es
aquella situación clínica expresada por anemia ferropénica y/o sangre oculta en materia fecal sin evidencia macroscópica de sangrado en heces.11
En nuestro país existen pocos estudios volcados a la
literatura que valoren los distintos aspectos de la hemorragia digestiva.13-15
Para la descripción de las variables continuas se utilizaron la media y desviación estándar cuando la distribución era normal, y la mediana y el rango de percentiles en caso contrario (la normalidad de una variable se
comprobó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov).
Las variables categóricas se describieron mediante porcentajes. La comparación bivariada de grupos
se realizó con los contrastes de t- Student (variables
continuas normales), U-Mann-Whitney (variables continuas no normales) y χ2 (variables categóricas). Una p
<0,05 fue considerada como estadísticamente significativa en todos los test. Para el análisis de datos utilizamos el programa estadístico SPSS 20.0 para Mac.
Objetivos
Evaluar retrospectivamente los aspectos epidemiológicos, clínicos y evolutivos de una serie de pacientes
con diagnóstico de HD ingresados a la Unidad de Terapia Intensiva de Sanatorio Parque de Rosario.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el
cual se analizaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de hemorragia digestiva alta y
baja ingresados a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI)
del Sanatorio Parque entre el 1º de enero de 2007 al
30 de octubre de 2012. Las variables clínicas se recogieron en una base de datos diseñada exclusivamente
para el estudio. Se excluyeron aquellos pacientes en
los que no se pudo recabar los datos clínicos preestablecidos (demográficos, clínicos, ausencia de estudios
endoscópicos).
Los datos obtenidos de las historia clínica fueron:
edad; sexo; días de ingreso en UTI; antecedentes personales de hipertensión arterial (diagnóstico médico
previo o uso de tratamiento antihipertensivo), diabetes mellitus (diagnóstico médico previo, al menos
dos mediciones de glucemia basal superiores a 126
mg/dl, uso de medicación antidiabética), fibrilación
auricular (previa o detectada durante el ingreso), enfermedad coronaria establecida (síndrome coronario
Resultados
Se evaluaron inicialmente 170 historias clínicas de casos que ingresaron con diagnóstico de hemorragia digestiva, de las cuales se apartaron 47 casos en base a
los criterios de exclusión preestablecidos: en 41 casos
no se realizó estudio endoscópico (23 no recibieron
estudios endoscópicos por no considerarse necesario
realizarlo de urgencia o tenían diagnóstico previo de
patología sangrante, 11 presentaron signos clínicos
aislados de hemorragia digestiva en el contexto de
otro cuadro clínico, 6 pacientes se negaron a su realización, 1 por muerte en las primeras dos horas de
admisión a UTI); en 6 casos solo se realizó endoscopia
digestiva alta sin hallazgos patológicos interpretándo-
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se como hemorragia digestiva baja y difiriéndose el estudio diagnóstico. De forma definitiva, la muestra final
quedó constituida por 123 episodios de hemorragia
digestiva.
De los 123 casos, 94 (76,4%) fueron hombres y 29
(23,6%) mujeres. La edad promedio fue de 63,25
años con una desviación estándar de 16,19. Al realizar el análisis descriptivo de las características basales, hallamos que el 32,5% presentó el antecedente
de HD previa, 26% había manifestado ingerir AINEs, el
22% presentó enfermedad hepática terminal (cirrosis)
y un 18,7% recibía anticoagulación terapéutica con
acenocumarol (el 96% por fibrilación auricular). Otros
antecedentes fueron diabetes mellitus tipo 2 (21,1%),
insuficiencia cardíaca (12,2%), insuficiencia renal crónica (4,9%) y EPOC (0,8%). En la Tabla 1 se muestran
las características basales de los pacientes.
Figura 1. Formas de presentación clínica
En cuanto a la localización del sangrado digestivo,
88,62% fueron HDA (n=109), 9,75% fueron HDB
(n=12) y 1,63% presentó HD oscura (n=2). De todos
los casos de HDA, 77 episodios fueron “HDA no variceal” (70,7%) y 32 “HDA de origen variceal” (29,3%).
El total de causas de HD fueron: úlcera duodenal
(26%), úlcera gástrica (21,1%), várices esofágicas
(26%), gastritis erosiva (10,6%), laceración de la mucosa esofagogástrica (2,4%), duodenitis (1,6%), y pólipo gástrico (0,8%). Entre las etiologías de HD baja
encontramos la hemorragia diverticular (4,9), angiodisplasia colónica (3,3%), y cáncer de colon (0,8%). En
la tabla 2 se muestran las causas de HD determinadas en nuestro estudio.
Tabla 1. Características demográficas y antecedentes
personales de los pacientes con hemorragia digestiva.
Datos demográficos
Sexo masculino (%)
Edad (de)
49 (48%)
76,5 (+11,7)
Antecedentes personales
Diabetes Mellitus
Insuficiencia Cardíaca
Insuficiencia Renal
21%
12,20%
4,88%
Cirrosis
21,90%
Fibrilacion Auricular
17,80%
Anticoagulacion Terapéutica
18,70%
Ingesta De Aines
Hemorragia Digestiva Previa
Epoc
Tabla 2. Causas de Hemorragia Digestiva
HD Alta (88,62%): Causas
Enfermedad Ulcerosa Péptica
Úlcera Duodenal
26%
26%
47,10%
32,50%
Úlcera Gástrica
0,80%
Varices Esofágicas
26,00%
Gastroduodenitis Erosiva
Gastritis Erosiva
12,20%
AINEs: antinflamatorios no esteroideos; EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Duodenitis
En relación a la forma de presentación clínica de la HD
(ver figura 1), la melena, anemia aguda y hematemesis fueron las manifestaciones más comunes (77,2%,
74% y 54,4%, respectivamente), seguida de la hematoquezia (43%). El 35,8% se presentó con inestabilidad
hemodinámica (shock hipovolémico/hemorrágico).
21,1%
10,6%
1,6%
Síndrome de Mallory-Weiss
2,40%
Pólipo Gástrico
0,80%
HD Baja (9,75%): Causas
Hemorragia Diverticular
4,90%
Angiodisplasia del Colon
3,30%
Cáncer de Colon
0,80%
Pólipo Colónico
0,80%
HD Oscura (1,63%)
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El 46,7% recibió tratamiento endoscópico con adrenalina, polidocanol o bandas elásticas (según la causa),
mientras que el 37,8% solo requirió tratamiento médico de soporte (hidratación, transfusiones de hemoderivados, supresión ácida intensa, etc.). El 9,8% requirió resolución quirúrgica del sangrado y en el 5,7% de
los casos fue necesaria la colocación de una sonda
balón Sengstaken Blakemore.
por último, el porcentaje de tratamiento endoscópico
(61,5% frente a 45%). No hubo diferencias en relación
a la edad (en términos cuantitativos), sexo, otros antecedentes, causas de sangrado y tratamientos realizados (ver tabla 4).
Discusión
En nuestra serie de pacientes internados por hemorragia digestiva en Unidad de Terapia Intensiva del
Sanatorio Parque observamos que la mayoría de los
episodios fueron sangrados digestivos por encima del
ángulo de Treitz; las causas más frecuentes fueron la
enfermedad ulcerosa péptica gastroduodenal, seguida
de la hemorragia variceal y gastroduodenitis erosiva, y
por último, en el grupo de pacientes que fallecieron,
la presentación clínica en forma de shock hemorrágico y la necesidad de utilización de la sonda balón de
Sengstaken Blakemore fueron más comunes.
La mortalidad global por hemorragia digestiva en
nuestro estudio fue del 10,6% (13 pacientes). Todas
las muertes ocurrieron en el grupo de pacientes HDA,
por lo que la mortalidad en esta población (n=109),
fue del 11,9%. Las dos causas más frecuentes de
muerte fueron la hemorragia variceal (5 pacientes) y
la úlcera duodenal (5 pacientes) (ver Tabla 3).
Tabla 3. Causas de Muerte por Hemorragia Digestiva
Causas de Muerte
Várices Esofágica (n=5)
38,46%
Úlcera Duodenal (n=5)
38,46%
Úlcera Gástrica (n=1)
7,69%
Gastritis Erosiva (n=1)
7,69%
Causa no aclarada* (n=1)
7,69%
Los reportes disponibles sobre la frecuencia del origen
del sangrado (alto o bajo) y las causas de la misma
aportan información variable, lo que probablemente
refleje las tendencias en el tiempo de las distintas causas de HD, las diferencias en el diseño de los estudios,
las poblaciones estudiadas (adultos o ancianos, pacientes ingresados en servicios quirúrgicos o cuidados
críticos, etc.), y tipo de procedimientos diagnósticos
realizados.13-15 En nuestra serie de pacientes ingresados por hemorragia digestiva, el 88,6% de los pacientes presentaron un sangrado alto, siendo la HDB
responsable sólo del 9,8%. Esto contrasta con otras
serie de nuestro país donde la frecuencia de sangrado
alto y bajo fueron similares; por ejemplo, en el trabajo
de Di Pietro et al.15 el 55% de los casos presentó una
HDA y el resto (45%) sangrado bajo. Estas diferencias
pueden justificarse principalmente por el tipo de población estudiada; en nuestro trabajo evaluamos pacientes ingresados a terapia intensiva probablemente
más graves (incluso el 13% presentó shock hemorrágico como forma de presentación), que en otras series
donde se tuvieron en cuenta pacientes ingresados en
sala general15 o solo el hallazgo endoscópico sin especificar lugar de internación.17
* Hematemesis masiva
Al analizar solo los grupos de HDA, la mortalidad por
“HDA no variceal” la mortalidad fue del 10,38% (8
muertes de 77 pacientes), mientras que en el grupo
de “HDA variceal” fue 15,6% (5 muertes en 32 ingresos por esta causa).
Al realizar el análisis univariado, encontramos que en
el grupo de pacientes que fallecieron se detectó más
frecuentemente el shock hemorrágico al momento del
ingreso (100% de los pacientes que fallecieron frente
al 28,2% de los que no presentaron dicho desenlace;
p<0,0001), a la vez que recibieron más comúnmente
tratamiento con la sonda balón por hemorragia incoercible (23,1 frente a 3,6% de pacientes que sobrevivieron; p<0,0001). Aunque las diferencias no alcanzaron
la significancia estadística en el resto de variables
analizadas, en el grupo de pacientes que murieron fue
más común el antecedente de cirrosis (38,5% frente a
28% entre los que no murieron), la causa de sangrado
variceal (38,5% frente a 24,5%) y enfermedad ulcerosa duodenal (38,5% frente a 24,5%), la expresión
en forma de hematemesis (76,8% frente a 51,8%),
la edad mayor de 65 años (61,5% frente a 47,3%), y
Las tres causas más frecuentes de HDA en nuestra
serie fueron la enfermedad ulcerosa péptica (47,1%;
úlcera duodenal 26% y úlcera gástrica 21,1%), la hemorragia variceal (26%) y la gastroduodenitis erosiva
(12,2%). Otras causas fueron laceración de la mucosa
esofagogástrica (2,4%) y un sangrado de pólipo gástrico (0,8%). En la mayoría de las publicaciones, el 80%
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Tabla 4. Estudio univariado. Variable dependiente: Mortalidad
Característica
Mortalidad
No
89,4% (n=110)
p
Sí
10,6% (n=13)
0,964
Sexo
Hombre
76,4%
76,9%
Mujer
23,6%
23,1%
Edad (DE)
63+16
66+18
0,367
47,3%
61,5%
0,330
Diabetes Mellitus tipo 2
29,1%
38,5%
0,106
Insuficiencia Cardíaca
12,7%
7,7%
0,600
Insuficiencia Renal Crónica
5,5%
0,0%
0,388
Antecedentes Personales
Edad > 65 años
EPOC
0,9%
0,0%
0,730
Cirrosis
20,0%
38,5%
0,128
Fibrilación auricular
19,1%
7,7%
0,311
Anticoagulación terapéutica
20,0%
7,7%
0,282
Ingesta de AINEs
27,3%
15,4%
0,356
Hemorragia digestiva previa
33,6%
23,1%
0,442
Presentación clínica
Hematemesis
51,8%
76,9%
0,086
Melena
79,1%
61,5%
0,153
Hematoquecia
42,7%
46,2%
0,813
Anemia Aguda
74,5%
69,2%
0,680
Shock hemorrágico
28,2%
100,0%
< 0,0001
Etiología del sangrado
Úlcera gástrica
22,7%
7,7%
0,209
Úlcera duodenal
24,5%
38,5%
0,279
Gastritis erosiva
10,9%
7,7%
0,721
Duodenitis
1,8%
0,0%
0,624
Várices Esofágicas
24,5%
38,5%
0,279
Mallory-Weiss
2,7%
0,0%
0,547
Pólipo gástrico
0,9%
0,0%
0,730
Hemorragia Diverticular
5,5%
0,0%
0,388
Angiodisplasia de Colon
3,6%
0,0%
0,485
0,730
Cáncer de Colon
0,9%
0,0%
Hemorragia del Intestino Delgado
5,5%
0,0%
0,749
HD Oscura
0,9%
0,0%
0,729
HD Oculta
4,5%
0,0%
0,433
Tratamiento realizado
Tratamiento endoscópico
45,0%
61,5%
0,257
Tratamiento médico
46,4%
23,1%
0,110
Tratamiento quirúrgico
10,1%
7,7%
0,784
Sonda balón
3,6%
23,1%
0,004
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a 90% de sangrados digestivos altos de origen no variceal,5,9,18 lo que difiere con nuestros hallazgos donde
el porcentaje de sangrado alto no variceal alcanzó el
70%, solo si contamos las HD altas. Estas diferencias
podrían justificarse porque en nuestra institución se
asisten un número importante de pacientes con patología hepática en fase terminal y porque estos pacientes suelen tener mayor repercusión hemodinámica lo
que requiere su asistencia en cuidados intensivos.
A diferencia de los sangrados altos, la mortalidad por
HD baja en la literatura es del 2,4%.10 En nuestro trabajo, no hubo muertes por HD baja atribuido quizás
a que el número de pacientes fue escaso, la mayoría presentó un sangrado autolimitado y a que ningún
caso de HDB ingresó con descompensación hemodinámica.
Cabe remarcar que este trabajo tiene algunas limitaciones, siendo la principal su carácter retrospectivo. Al
no disponer en todas las historias de algunos datos,
como escores de gravedad al momento del ingreso,
respuesta inicial a la reanimación hemodinámica en
pacientes inestables, aspectos relacionados con la limitación del esfuerzo terapéutico, número y tipo de
transfusiones realizadas, etc. no pudimos identificar
otros factores que pudieron haber influido en el desenlace final (mortalidad).
En concordancia con la mayoría de los trabajos que
hacen referencia a las HD bajas aguda11,19, en nuestro
estudio las causas más frecuentes fueron la hemorragia diverticular y la angiodisplasia colónica. Si bien el
número de pacientes con esta patologías fue escaso,
por tratarse de una cohorte de pacientes ingresados
en UTI y estas, la mayoría de las veces son autolimitadas y no suelen ser graves, al considerar solo las HD
bajas observamos que el 50% fueron de origen diverticular colónico y el 33% por angiodisplasia colónica.
Estos hallazgos son concordantes con los de Zuckerman et al9 y Barnett & Messman.4
Conclusión
La intención de nuestro estudio fue mostrar las características demográficas, antecedentes personales
de jerarquía, forma de presentación, causas y mortalidad en una serie de casos de hemorragia digestiva
ingresados en una Unidad de Terapia Intensiva. A pesar de las limitaciones del estudio ya mencionadas,
podemos decir que la mayoría de los episodios fueron
sangrados digestivos por encima del ángulo de Treitz,
que las causas más frecuentes de HD fueron la enfermedad ulcerosa péptica gastroduodenal, seguida de
la hemorragia variceal y la gastroduodenitis erosiva, y
por último, que en el grupo de pacientes que fallecieron (10,6%), todos presentaron shock hemorrágico al
momento del ingreso, lo que resalta la importancia de
este signo clínico para detectar pacientes con mayor
mortalidad.
En nuestro estudio, la mortalidad global por HD fue
del 10,6%, ocurriendo todos los casos en el grupo de
pacientes con HD alta (11,9% si tenemos en cuenta
solo este grupo). La mortalidad de la HD ha ido progresivamente disminuyendo en las últimas dos décadas
debido al mejor abordaje diagnóstico y terapéutico
de la enfermedad. En un estudio comparativo de dos
cohortes históricas de pacientes con HDA (período
1983-1985 y 2002-2004), Loperfido et al.17 demostraron que la mortalidad por esta entidad descendió de
17,1% a 8,2%, respectivamente. Actualmente la mortalidad por HDA se estima entre un 7 y 12%, pudiendo alcanzar el 30% o más en el caso de hemorragia
por várices esofágicas (dependiendo de la intensidad
del sangrado y/o severidad de la enfermedad hepática de base estimada por el escore de Child-Pugh).9,20
En nuestro estudio, la mortalidad por “HD alta no variceal” fue del 10,38%, similar a la publicada en la literatura, mientras que la tasa de muerte por “HD alta
variceal” fue menor a ésta (15,6%), quizás debido a la
rápida disponibilidad de tratamiento endoscópico de
urgencia que existe en nuestra institución, fundamental para la resolución del cuadro. Debemos destacar
que en el grupo de pacientes que falleció, todos presentaron shock hemorrágico al momento del ingreso,
hecho que ocurrió solo en el 23% de los casos que
sobrevivieron. Esto pone de relevancia el valor de este
signo clínico y la importancia de una reanimación precoz adecuada en el manejo de estos enfermos.
Dra. Diana Latasa:
[email protected]
www.intramed.net
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