FICHA DE ANTECEDENTES ...
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FICHA DE ANTECEDENTES Grupo IV y V SCUOLA NIDO Contestado por: _________________________________ Fecha: _________________________________ Fecha de Ingreso: _________________________________ I.- IDENTIFICACIÓN: Nombre del Niño-Niña: ______________________________________________________________ Rut: __________________________ Fecha de Nacimiento: _______/___________/____________ Jornada: ________________ Previsión de Salud: ________________________________________ Domicilio:__________________________________________________________________________ Comuna: ________________________________ Teléfono de casa:__________________________ DATOS MADRE: Madre:________________________________________________Rut:_________________________ Fecha de Nacimiento: ________ /________ /__________ Celular:___________________________ Profesión: ___________________________________ Lugar de trabajo: _______________________ Horario: ________________________________ Teléfono:___________________________________ Dirección:__________________________________________________________________________ Mail:______________________________________________________________________________ DATOS PADRE: Padre:________________________________________________Rut:_________________________ Fecha de Nacimiento: ________ /________ /__________ Celular:___________________________ Profesión: __________________________________ Lugar de trabajo: _______________________ Horario: ________________________________ Teléfono:___________________________________ Dirección:__________________________________________________________________________ Mail:______________________________________________________________________________ En caso de emergencia recurrir a: (Otras personas a parte de los padres) Nombre Relación con el Niño-Niña Teléfono Celular II.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO: Número de orden de embarazo: ______________________________________________________________ Enfermedades durante el embarazo: ___________________________________________________________ Traumatismos durante el embarazo:____________________________________________________________ Tipo de parto: (Datos en su carnet de nacimiento) Vaginal_______ Forceps ________ Cesárea programada __________ Cesárea de urgencia ____________ Edad gestacional al nacer: _____ semanas _______AEG (Adecuado para edad gestacional) _______PEG (Pequeño edad gestacional) _______GEG (Grande edad gestacional) Asfixia al nacer: Si _______ No ______ Apgar:_____ - _____ Hospitalización al nacer _________causa:________________________________________________________ Duración de la hospitalización: _________________________________________________________________ Patologías perinatales: infección, hipoglicemia, convulsiones, ictericia, malformaciones congénitas, distress respiratorio, etc. (Especificar)__________________________________________________________________ Peso de nacimiento: ________ Talla de nacimiento: ________ Peso actual: ________ Talla actual:__________ Alimentación: Lactancia materna exclusiva: Sí __________ No __________ Lactancia artificial (fórmulas lácteas) Sí ___________ No __________ Desde ________________edad Nombre leche: ____________________________cuántos _______ml. cada ________ hrs. Lactancia mixta: Sí ____ No____ Desde __________edad - Nombre leche: ____________________________ Cuántos __________ ml., cada ____________ hrs. - Desde ____________edad Primeros dientes: ______________________________ Primeros pasos: ______________________________ Observaciones: ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Desarrollo del Lenguaje: Se expresa mediante: Gestos: _________________________ Palabras: ___________________ Frases: _____________________ Su pronunciación es: Clara: ___________________ Dificultosa: ___________________ ¿Por qué? _________________________ _______________________________________________________________________________________ Narra sus experiencias: Siempre:_____________ Frecuentemente:_____________ Rara vez: ___________ Nunca:_____________ Presenta Tartamudez: Siempre:_____________ Frecuentemente:_____________ Rara vez: ___________ Nunca:_____________ ¿En qué situaciones? ______________________________________________________________________ Observaciones:___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ III.- HÁBITOS: a) SUEÑO: Horarios de sueño: Habitualmente se acuesta a las: __________ hrs., se duerme a las _________ hrs., y se despierta en la mañana a las _________ hrs. En la mañana duerme de ______ a ______ hrs. Después de almuerzo duerme de ______ a ______ hrs. Postura que adopta al dormir: ___________________________________________________________________ ¿Cómo es su sueño? ____________________________________________________________________________ ¿Necesita motivación especial u objetos para dormir? ________________________________________________ ¿Tiene pieza solo (a)? ___________________ ¿Con quién? ___________________________________________ ¿Tiene cama individual? ________ ¿Duerme sólo(a) en su cama? _____________________________________ b) ALIMENTACIÓN: Acepta con agrado la comida: Siempre:_____________ Frecuentemente:___________ Rara vez: ___________ Nunca:______________ Come solo: Siempre:_____________ Frecuentemente:___________ Rara vez: ___________ Nunca:______________ Postura al comer: ________________________________________________________________________ ¿Qué motivación necesita para comer? _______________________________________________________ ¿Vomita durante el período de comida? ______________________________________________________ ¿En qué ocasiones? _______________________________________________________________________ Indicaciones médicas en este aspecto: ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ¿Se atora cuando se alimenta? SI ________ NO ________ Si la respuesta es positiva detallar si es a líquidos o a sólidos _____________________________________________ ¿Qué indicaciones ha recibido cuando esto ocurre?_____________________________________________________ ¿Toma su mamadera solo(a): Siempre:_____________ Frecuentemente:___________ Rara vez: ___________ Nunca:______________ ¿En qué posición? ________________________________________________________________________ Observaciones: __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ c) CONTROL DE ESFÍNTER: Control de esfínter anal diurno: Si: _________ No: _________ Edad: ______________________________ Control de esfínter anal nocturno: Si: _________ No: _________ Edad: ____________________________ Control de esfínter vesical diurno: Si: _________ No: _________ Edad: ____________________________ Control de esfínter vesical nocturno: Si: _________ No: _________ Edad: __________________________ Usa pañales en la siesta: Si: __________ No: __________ Avisa cuando quiere ir al baño: Siempre:___________ Frecuentemente:___________ Rara vez: ___________ Nunca:_________________ ¿Cómo avisa cuando quiere ir al baño? _______________________________________________________ ¿Qué ayuda necesita en el baño? _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Observaciones: __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ IV.- GRUPO FAMILIAR: ¿Quiénes viven con el niño(a)?: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Lugar que el niño(a) ocupa entre sus hermanos: ________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con sus hermanos?:_______________________________________________________ ¿Qué actividades comparte con ellos?_________________________________________________________ ¿Qué actividades realiza solo con los padres?___________________________________________________ ¿Manifiesta celos hacia alguno de sus hermanos? ______ ¿Cuál? ___________________________________ ¿A qué se podría deber? ___________________________________________________________________ Situación conyugal de los Padres: Casados ____ Separados ____ ¿Cuánto tiempo que están separados? ______________________________ ¿Con qué frecuencia ve al otro progenitor? _____________________________________________________ Viudo(a) _________ Soltero(a) __________ Otra situación ______________________________________ Observaciones ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ¿Cómo es su relación con el niño(a)? (Aprensiva, sobreprotectora, indiferente, ansiosa, etc.) _____________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ¿Ha estado el niño separado de alguno de sus padres por períodos prolongados? Si_________ No_________ ¿Por qué motivo?_________________________________________________________________________ V.- ASPECTO EMOCIONAL SOCIAL: ¿Tiene oportunidad de estar en contacto con otros niños(as)?: Siempre:___________ Frecuentemente:___________ Rara vez: ___________ Nunca:_________________ De su edad? _________________ Mayores? ___________________ Menores? ______________________ ¿Cómo reacciona ante ellos?¿ se relaciona?____________________________________________________ ¿Cómo reacciona ante adultos desconocidos? ___________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ¿Presenta rabietas? Si _____ No_____, a qué las atribuye? ________________________________________ ¿Cómo se manifiestan? ____________________________________________________________________ ¿Manifiesta algún temor? ________, a qué? ____________________________________________________ ¿Cómo lo demuestra? _____________________________________________________________________ ¿Existe algún problema en el niño(a), que cause preocupación a los padres? (Falta de apetito, inquietud extrema, temores, otros…) _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ¿Presenta algún tipo de agresividad? __________________________________________________________ ¿Cuál es el motivo aparente? _______________________________________________________________ ¿Presenta onicofagia? _____________________________________________________________________ ¿Succiona chupete?: Si: _______ No: ________ Hasta que edad: ___________________________________ ¿Succiona su pulgar?: Si: _______ No: ________ Hasta que edad: __________________________________ Observaciones: __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ VI.- MORBILIDAD: Antecedentes de Hospitalización: Sí _____ No _____ Causa: __________________________________ _______________________________________ A qué edad? _________________________________ ¿Por cuánto tiempo? ____________________________________________________________________ Cirugías: Cuál? ______________________________________________________ edad_____________ Traumatismos: TEC: ________ Edad __________Complicaciones____________________________________________ Fracturas: _______ Edad _________ Lugar afectado_________________________________________ Otros, especificar: _____________________________________________________________________ Quemaduras:_________________________________________________________________________ Enfermedades frecuentes: nombre ____________________________Con tratamiento actual_________ Cuál? ______________________________________________________________________________ Convulsión febril: ____________________________________________________________________ Controles médicos que no sea control sano (especificar diagnóstico): Alergias alimentarias: _________________________________________________________________ Alergias medicamentos: _______________________________________________________________ Alergias respiratorias: _________________________________________________________________ Alergias cutáneas:_____________________________________________________________________ Si ha presentado reacción alérgica grave tiene alguna indicación médica o porta medicamentos? ___________________________________________________________________________________ ¿Sufre de estitiquez? Sí _____ No _____ Tratamiento: ______________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Indique medicamentos prohibidos por prescripción médica: ___________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ En caso de fiebre: temperatura: Axilar Sobre ______°C ¿Qué antipirético acostumbra darle? _______________________________________________________ ¿Qué dosis?(en milígramos) _____________________________________________________________ ¿Existe alguna enfermedad de importancia en la familia (cardiacos, renales, asma, alergias, cáncer, epilepsia , síndrome muerte súbita, etc.)? : ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ¿Presenta el niño(a) alguna dificultad específica (Lenguaje, desarrollo psicomotor, etc.)? ______________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ¿Ha acudido alguna vez a algún tipo de especialista? (fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional, neurólogo etc.)___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ VII.- CUADRO DE INMUNIZACIÓN: Adjunta fotocopia del Carné de Vacunas: Si ____________________ No ______________________ VIII.- ALIMENTACIÓN: Cantidad: Vol. de agua _________ ml.- Leche _____________ medidas_______ - Azúcar _____ cucharaditas Alimento/ cereal ___________________________________________ ____________ medidas Tolerancia: Jugos cítricos: Si ______ No ______ Puro ________ Diluido _______ Azúcar: Si ______ No _______ Toma otros: ___________________________________________________________________________ Almuerzo: Si Ensalada No Observaciones: Cocidas : Crudas: Guisos Postres de leche Pan Pescado Leguminosas Verduras Huevo Posta Pollo Pavo Cerdo Carne de soya Cocidas: Crudas: Otros: Consistencia Entera: Si: __________ No: __________ Sal: Si: __________ No: _______________ Come ensaladas: Sí __________ No ___________ ¿Cuáles? ___________________________________ _________________________________ Alguna está Prohibida? _______________________________ ¿Come frutas? Cocidas_____________________ Crudas ______________________________________ Con Azúcar__________ Sin azúcar ___________ Con miel ____________ Sin miel _____________ Alguna fruta está prohibida _____ ¿cuál y por qué?____________________________________________ Horario de Colación: _____________________ Horario de Almuerzo: ___________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ALIMENTOS PROHIBIDOS (Por prescripción médica) _________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Motivos: ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ OBSERVACIONES: Coloque aquí toda la información referente a precauciones y cuidados específicos que deben tomarse con el niño(a), en cualquier rubro (sueño, alimentación, control de esfínter, actividades, etc.) __________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Hora de llegada ____________________________ Hora de retiro _________________________________ ¿Quién retira al niño(a)? ___________________________________________________________________ ----------------------------------------------------Firma del Apoderado
