FICHA DE ANTECEDENTES ...

FICHA DE ANTECEDENTES
Grupo I –II - III
SCUOLA NIDO
Contestado por: __________________________________
Fecha: _________________________________
Fecha de Ingreso: _________________________________
I.- IDENTIFICACIÓN:
Nombre del Niño-Niña: ______________________________________________________________
Rut: __________________________ Fecha de Nacimiento:
Jornada: ________________ Previsión de Salud:
_______/___________/____________
________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________________
Comuna: ________________________________
Teléfono de casa: __________________________
DATOS MADRE:
Nombre: ______________________________________________Rut:_________________________
Fecha de Nacimiento: ________ /________ /__________ Celular: __________________________
Profesión: ___________________________________ Lugar de trabajo: _______________________
Horario: ________________________________ Teléfono: ___________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________
Mail: ______________________________________________________________________________
DATOS PADRE:
Nombre: _______________________________________________Rut:________________________
Fecha de Nacimiento: ________ /________ /__________ Celular: ___________________________
Profesión: __________________________________ Lugar de trabajo: _________________________
Horario: ________________________________ Teléfono: ___________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________
Mail: ______________________________________________________________________________
En caso de emergencia recurrir a:
(Otras personas a parte de los padres)
Nombre
Relación con el
Niño-Niña
Teléfono
Celular
II.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:
Número de orden de embarazo: _____________________________________________________________
Enfermedades durante el embarazo: ___________________________________________________________
Traumatismos durante el embarazo:____________________________________________________________
Tipo de parto: (Datos en su carnet de nacimiento)
Vaginal_______ Fórceps ________ Cesárea programada __________ Cesárea de urgencia ____________
Edad gestacional al nacer: _____ semanas
_______AEG (Adecuado para edad gestacional)
_______PEG (Pequeño edad gestacional)
_______GEG (Grande edad gestacional)
Asfixia al nacer: Si _______ No ______
Apgar:_____ - _____
Hospitalización al nacer _________causa:_____________________________________________________
Tiempo durante el cual estuvo hospitalizado:___________________________________________________
Patologías perinatales: infección, hipoglicemia, convulsiones, ictericia, malformaciones congénitas, distress
respiratorio, etc. (Especificar)_________________________________________________________________
Peso de nacimiento: ________ Talla de nacimiento: ________ Peso actual: ________ Talla actual:__________
Alimentación:
Lactancia materna exclusiva:
Sí __________
No __________
Lactancia artificial (fórmulas lácteas)
Sí ___________ No __________ Desde ________________edad
Nombre leche: ____________________________cuántos _______ml. cada ________ hrs.
Lactancia mixta: Sí ____ No____ Desde __________edad - Nombre leche: ____________________________
Cuántos __________ ml., cada ____________ hrs. - Desde ____________edad
Primeros dientes: ______________________________ Primeros pasos: ______________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
III.- HÁBITOS:
a) SUEÑO:
Horarios de sueño:
Habitualmente se acuesta a las: __________ hrs., se duerme a las _________ hrs., y se despierta en la
mañana a las _________ hrs.
En la mañana duerme de ______ a ______ hrs. Después de almuerzo duerme de ______ a ______ hrs.
Postura que adopta al dormir: _____________________________________________________________
¿Cómo es su sueño? ______________________________________________________________________
¿Necesita motivación especial u objetos para dormir? __________________________________________
¿Tiene pieza solo(a)? ___________________ ¿Con quién? _____________________________________
¿Tiene cama individual? ________ ¿Duerme sólo(a) en su cama? _______________________________
b) ALIMENTACIÓN:
Acepta con agrado la comida:
Siempre: ___________ Frecuentemente: ___________ Rara vez: ____________ Nunca: ______________
¿Qué motivación necesita para comer? _______________________________________________________
¿Vomita durante el período de comida? _______________________________________________________
¿En qué ocasiones? _______________________________________________________________________
Indicaciones médicas en este aspecto: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Se atora cuando se alimenta? SI ________ NO ________
Si la respuesta es positiva detallar si es a líquidos o a sólidos ______________________________________
¿Qué indicaciones ha recibido cuando esto ocurre?_______________________________________________
¿Toma su mamadera solo (a): _________ en qué posición? ______________________________________
¿Come solo (a)? __________________________________________________________________________
Postura al comer: _________________________________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________________
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IV.- GRUPO FAMILIAR:
¿Quiénes viven con el niño(a)?: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Lugar que el niño(a) ocupa entre sus hermanos: __________________________________________
¿Manifiesta celos hacia alguno de sus hermanos? ______ ¿Cuál? ____________________________
¿A qué se podría deber? ____________________________________________________________
Cómo se relaciona con sus hermanos:___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Qué actividades comparte con ellos?___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Qué actividades realiza solo con los padres?_____________________________________________
_________________________________________________________________________________
Situación conyugal de los Padres:
Casados ____ Separados ____ ¿Cuánto tiempo que están separados? ________________________
con qué frecuencia ve al otro progenitor? ________________________________________________
Viudo(a) _________ Soltero(a) __________ Otra situación ________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Cómo es su relación con el niño(a)? (Aprensiva, sobreprotectora, indiferente, ansiosa, etc.) _______
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
V.- ASPECTO EMOCIONAL SOCIAL:
¿Tiene oportunidad de estar en contacto con otros niños(as):
Siempre: ___________ Frecuentemente: ___________ Rara vez: __________ Nunca: __________
De su edad? _________________ Mayores? _________________ Menores? __________________
¿Cómo reacciona ante ellos? ¿se relaciona?_______________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Cómo reacciona ante adultos desconocidos? _____________________________________________
__________________________________________________________________________________
Presenta rabietas? Si _______ No_______, a qué las atribuye? _______________________________
¿Cómo se manifiestan? _______________________________________________________________
Manifiesta algún temor? ________, a qué? _______________________________________________
¿Cómo lo demuestra? ________________________________________________________________
¿Existe algún problema en el niño(a), que cause preocupación a los padres? (Falta de apetito, inquietud
extrema, temores, otros…) ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
VI.- MORBILIDAD:
Antecedentes de Hospitalización: SI _____ NO _____ Causa: ______________________________
_______________________________________ A qué edad? _____________________________
Por cuanto tiempo? ________________________________________________________________
Cirugías: Cuál? ____________________________________________________ edad___________
Traumatismos:
TEC: _____ Edad __________Complicaciones___________________________________________
Fracturas: _____ Edad _________ Lugar afectado_______________________________________
Otros, especificar: __________________________________________________________________
Quemaduras:_______________________________________________________________________
Enfermedades frecuentes: nombre ___________________________Con tratamiento actual_________
Cuál? _____________________________________________________________________________
Convulsión febril: ___________________________________________________________________
Controles médicos que no sea control sano (especificar diagnóstico):
Alergias alimentarias: ________________________________________________________________
Alergias medicamentos: ______________________________________________________________
Alergias respiratorias: ________________________________________________________________
Alergias cutáneas:___________________________________________________________________
Si ha presentado reacción alérgica grave tiene alguna indicación médica o porta medicamentos?
__________________________________________________________________________________
¿Sufre de estitiquez? Sí _____ No _____ Tratamiento: ____________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Indique medicamentos prohibidos por prescripción médica: _________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
En caso de fiebre: temperatura: Axilar Sobre ______°C
¿Qué antipirético acostumbra darle? _____________________________________________________
¿Qué dosis? (en milígramos) ___________________________________________________________
¿Existe alguna enfermedad de importancia en la familia (cardiacos, renales, asma, alergias, cáncer,
epilepsia , síndrome muerte súbita, etc.): _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Presenta el niño(a) alguna dificultad específica? (Lenguaje, desarrollo psicomotor, etc.) ___________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Ha acudido alguna vez a algún tipo de especialista? (fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional,
neurólogo etc.) ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
VII.- CUADRO DE INMUNIZACIÓN:
Adjunta fotocopia del Carné de Vacunas:
Si ____________________
No ___________________
VIII.- ALIMENTACIÓN:
¿Cuántas mamaderas recibe al día? _________ Horarios _____________________________________
Cantidad:
Vol. de agua _________ ml.- Leche _____________ medidas_______ - Azúcar _____ cucharaditas
Alimento/ cereal
___________________________________________
____________ medidas
Tolerancia:
Jugos cítricos: Si ______ No ______ Puro ______ Diluido ______ - Azúcar: Si ______ No ______
¿Toma otro tipo de Jugo? Sí ____No ____ ¿Cuál?__________________________________________
Sopa Mixta:
Consistencia: Licuada _____ Semi-entero o Molido_____ Entero _____ Con Sal ____ Sin Sal ______
La sopa mixta incluye:
Si
Huevo entero
Clara
Yema
Posta
Pollo
Pavo
Cerdo
Cochayuyo
Leguminosas
Pescado
No
Observaciones:
Carne de soya
Verduras:
Cocidas
¿Cuáles?
Crudas
¿Cuáles?
Arroz
Fideos
Aceite vegetal
¿Cuál?
Come ensaladas: Sí __________ No ___________ ¿Cuáles? _________________________________
_________________________________ Alguna está Prohibida? _____________________________
¿Come frutas? Cocidas_____________________ Crudas ___________________________________
Con Azúcar _________ Sin azúcar _________ Con miel ____________
Sin miel ____________
Alguna fruta está prohibida _____ ¿cuál y por qué?_________________________________________
Horario de Colación _____________________ Horario de Almuerzo __________________________
Observaciones:______________________________________________________________________
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ALIMENTOS PROHIBIDOS (Por prescripción médica): ____________________________________
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Motivos: ___________________________________________________________________________
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OBSERVACIONES:
Coloque aquí toda la información referente a precauciones y cuidados específicos que deben tomarse
con el niño(a), en cualquier rubro (sueño, alimentación, mudas, actividades, etc.) _________________
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Hora de llegada: ___________________________ Hora de retiro: _____________________________
¿Quién retira al niño(a)? _______________________________________________________________
----------------------------------------------------Firma del Apoderado