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Atención urgente
Intoxicación por inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina
G. Burillo Putze y E. Alonso Lasheras
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de Canarias. Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. España.
más consumido, con 3,7 millones de envases vendidos. A pesar de estos datos, y aunque están presentes en un 6,7% de
las intoxicaciones medicamentosas agudas, el número de intoxicaciones por ISRS que precisan observación o ingreso es extremadamente bajo.
En el tratamiento de la depresión, su uso ha ido aumentando y progresivamente han sustituido a los ADT. Actualmente
son el tratamiento de primera línea en trastornos depresivos,
aunque también se utilizan en trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos de pánico, alcoholismo, obesidad, fibromialgia,
etc. Su perfil de seguridad es muy alto, tanto en cuanto a efectos secundarios como en caso de intoxicación.
Actuación inmediata
Aunque de menor peligrosidad que los
antidepresivos clásicos, los inhibidores
selectivos de la recaptaciòn de serotonina
(ISRS) pueden producir efectos graves en
caso de intoxicación, sobre todo cuando se
asocian con otros fármacos, que inicialmente
pueden pasar desapercibidos. Los ISRS
carecen de antídoto específico y su
tratamiento se basa en medidas de soporte
Efectos secundarios de los ISRS
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) son el grupo de fármacos de más uso en el tratamiento
de la depresión, con un perfil de seguridad amplio. Frente a
los antidepresivos tricíclicos (ADT), su potencial tóxico es
muy bajo.
En el año 2004 fueron el tercer grupo terapéutico de mayor
consumo en el Sistema Nacional de Salud (4,37%), por detrás
de las estatinas y los inhibidores de la bomba de protones. Por
principios activos, la fluoxetina es el quinto principio activo
Tabla I.
A dosis terapéuticas, los efectos secundarios más frecuentes
son los gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos y diarreas), disfunción sexual, efectos neurológicos leves (cefalea,
insomnio, astenia, mareos, sedación –especialmente con citalopram y paroxetina– y ansiedad –fluoxetina–).
También pueden aparecer trastornos motores (acatisia, distonías), sobre todo con el uso concomitante de antagonistas
de la dopamina, y síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, especialmente en mujeres mayores de
70 años con ingesta concomitante de diuréticos.
La mayoría de estos efectos desaparecen tras una o 2 semanas de tratamiento.
Frecuencia de efectos tóxicos en caso de intoxicación por ISRS
Efectos tóxicos
Síntomas neurológicos
Total (%)
Sertralina (%)
Paroxetina (%)
Fluvoxamina (%)
Fluoxetina (%)
Citalopram (%)
Convulsiones
1,9
2
2
4
1
2
Coma
2,34
3
2
0
1
4
14,28
20
22
17
1
9
12
Síndrome serotonínico
Síntomas cardiovasculares Bradicardias
8,14
8
8
6
7
Taquicardias
14,65
19
10
0
17
18
0,65
0
0
0
2,4
1,8
3,5
Otras arritmias o bloqueos
Hipotensión
0,65
0
0
0
0
QTc > 440 ms
39,08
40
40
24
36
68
QTc > 500 ms
6,18
6
1
6
10
12
Muestra de 600 pacientes, 307 con síntomas (porcentajes de la tabla referido a este subgrupo).
Modificada de Isbister et al.
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
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Tabla II.
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Diagnóstico diferencial entre síndrome serotonínico y el síndrome neuroléptico maligno
Síndrome serotonínico
Síndrome neuroléptico maligno
Sobreestimulación aguda receptores de serotonina 5HT1A
Bloqueo rápido receptores dopaminérgicos en el sistema
nervioso central
Inicio
Minutos a horas tras exposición
Tras días de exposición
Alteración del estado mental
+
+
Inestabilidad autonómica
+
+
Aumento del tono muscular
+
+
Afectación muscular predominante
Hiperreflexia
Rigidez muscular aguda
Causa
Mioclonías
Hipertermia
+
+
Resolución tras cese agente causal
Habitualmente en 24 h
Hasta una semana
Con todo, el efecto secundario más temido es el síndrome
serotoninérgico, que inicialmente puede pasar desapercibido
debido a lo impreciso de sus síntomas, por lo que para su diagnóstico es necesario un alto grado de sospecha clínica.
Intoxicación por ISRS
En caso de intoxicación, los síntomas que podrían aparecer
son de tipo digestivo, neurológico y cardiológico (tabla I), además del síndrome serotoninérgico, al que nos referiremos de
forma diferenciada.
Inicialmente podemos observar náuseas y vómitos. Pueden
aparecer mareos, midriasis, visión borrosa, somnolencia y, en
algunos casos, disminución del nivel de conciencia (que puede
llegar al coma) y convulsiones (en algunos casos tardías). Con
relativa frecuencia puede observarse taquicardia sinusal y aumento del segmento QT. Otro efecto descrito es la hiponatremia.
El ISRS más preocupante en caso de intoxicación es el citalopram, que incrementa el riesgo de convulsiones y de ensanchamiento del segmento QT de forma proporcional a la dosis
ingerida. En principio, hay seguridad con dosis inferiores a
200 mg, y se considera dosis tóxica la superior a 600 mg. En
este caso, se han observado convulsiones tempranas, mientras
que las alteraciones electrocardiográficas se han manifestado
de forma tardía en las siguientes 24 h.
dina o dextrometorfán) o que incrementan su liberación
(metilendioximetanfetamina o éxtasis). Puede aparecer inmediatamente después de la ingesta concomitante de estos
productos u horas después de ésta. Además se han descrito
casos de aparición tardía, días después de dejar de ingerir
el fármaco concomitante, debido a sus elevadas vidas medias.
Diagnóstico de la intoxicación por ISRS
Debemos realizar una anamnesis toxicológica, en la que además de los aspectos generales (antecedentes personales, alergias, etc.), debemos interrogar sobre: cantidad ingerida, intervalo asistencial (tiempo entre ingesta y asistencia), si ha tenido vómitos con posterioridad a la ingestión, etc.
Averiguar además si ha habido coingesta de otros medicamentos, bien del paciente o de su entorno familiar, pues en las
tentativas autolíticas suele darse la mezcla de fármacos. Específicamente se debe indagar sobre la ingesta concomitante de
ADT.
Realizar a todo paciente un electrocardiograma inicial, especialmente si ha ingerido citalopram.
En clínica habitualmente no se determinan los valores de
ISRS, pero en caso de coingesta o sospecha, solicitar valores
plasmáticos de ADT.
Síndrome serotoninérgico
Tratamiento
Se caracteriza por cambios en el estado mental (inicialmente sutiles), temblor, agitación, hiperreflexia, mioclonías, hipertermia y convulsiones, y puede provocar la muerte del
paciente. En la tabla II se presentan las características diferenciales entre este síndrome y el síndrome neuroléptico
maligno.
Se postula que se debe a una estimulación excesiva del
receptor serotonínico 5HT1A, la cual se produce fundamentalmente por la toma concomitante de inhibidores de la monoamimooxidasa, de otros fármacos precursores o agonistas de la serotonina (selegilina, tramadol, triptanes, litio o
triptófano), de remedios herbales que contengan hierba de
San Juan –Hypericum perforatum– y de sustancias que
bloquean la recaptación de la serotonina (cocaína, meperi-
La mayoría de las intoxicaciones por ISRS son leves, tanto
por el propio producto como por la cantidad ingerida, siendo el tratamiento básicamente de soporte. Debe siempre tenerse en cuenta la valoración inicial según la regla ABCD:
control de la preservación de la vía aérea, una correcta ventilación, una circulación adecuada –pulsos/presión arterial–
y la vigilancia del grado de conciencia. Todo intoxicado con
disminución del grado de conciencia o riesgo de vómito, debe colocarse en posición lateral de seguridad, salvo contraindicación.
En caso de coma, pueden usarse los antídotos “despertadores” habituales, aunque está contraindicado el uso de flumacenilo si se sospecha (o se ignora) la presencia de ADT, por el
riesgo de convulsiones.
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A tener en cuenta
Manejo toxicológico
Los ISRS carecen de antídoto específico, y las medidas para
aumentar su eliminación, tales como la diuresis forzada o la
depuración extrarrenal, no están indicadas.
El jarabe de ipecacauana debe evitarse por el posible riesgo
de convulsiones.
Si nos encontramos dentro del intervalo terapéutico corregido (2 h postingesta), se administrará carbón activado a dosis única, seguido de un catártico, al poder rescatar algo de
producto por el enlentecimiento del vaciamiento gástrico.
Todo paciente con dosis supraterapéuticas (> 10 mg/kg)
debería controlarse electrocardiográficamente durante 6 h.
En el caso de QTc aumentado (> 500 ms), convulsiones, arritmias o ingesta de citalopram a dosis potencialmente tóxicas,
la monitorización debe mantenerse durante 24 h, por el riesgo
de toxicidad tardía.
En principio, no suele ser necesario el uso de bicarbonato
sódico, salvo en el caso de arritmias con presencia de ADT.
Para la agitación y/o hipertermia, utilizaremos diacepam.
Las intoxicaciones pediátricas suelen ser de poca entidad
toxicológica, por lo que se postula su tratamiento domiciliario.
En el caso de síndrome serotonínico, el tratamiento se basa
en disminuir la rigidez muscular y la hipertermia. Para ello,
debemos realizar un rápido enfriamiento externo, usar benzodiacepinas y, en casos graves, utilizar relajantes musculares
(con medidas de soporte respiratorio y monitorización). Se
puede utilizar ciproheptadina, por su capacidad de actuar como antagonista no específico de receptores 5NT1A y 5HT2, a
dosis de 4-8 mg.
• Los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina son bastante seguros en caso
de intoxicación, excepto cuando se asocian con otros
grupos de antidepresivos.
• Su principal complicación es el síndrome
serotonínico, que por sus manifestaciones difusas
puede pasar inicialmente desapercibido, por lo que
para su diagnóstico se necesita un alto nivel
de sospecha clínica.
• El citalopram es el fármaco más tóxico en caso
de intoxicación, con efectos convulsionantes
y arritmogénicos.
Errores habituales
• Empleo rutinario de las medidas
de descontaminación digestiva, sin valorar la dosis
tóxica ingerida ni el intervalo asistencial.
• Tiempo de seguimiento electrocardiográfico
inadecuado, tanto por defecto como por exceso.
• No pensar en la posibilidad de coingesta
de antidepresivos tricíclicos junto con los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina.
Criterios de derivación
Serán susceptibles de derivación a un centro hospitalario los
pacientes que:
– Precisen seguimiento superior a 6 h.
– Presenten clínica neurológica o cardiológica graves.
– Tengan sospecha de un síndrome serotonínico.
– En estos casos, deberían ser trasladados de modo que se
garantice la detección y el tratamiento de arritmias y convulsiones.
– Otro motivo de traslado serían los intentos de autólisis,
siempre que no haya en el centro de salud un psiquiatra
que pueda valorar la tentativa. En los casos de tentativas
de mujeres en edad fértil, realizar un test de embarazo. J
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Bibliografía recomendada
Dueñas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y
cuidados críticos. Barcelona: Masson SA; 1999.
Isbister GK, Bowe SJ, Dawson A, Whyte IM. Relative toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose. J Toxicol
Clin Toxicol. 2004;42:277-85.
Personne M, Sjoberg G, Persson H. Citalopram overdose. Review of
cases treated in Swedish hospitals. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;
35:237-40.
Stork CM. Serotonin reuptake inhibitors and atypical antidepressants. En: Goldfrank L, Hoffman RS, Nelson L, Howland MA, editors.
Clinical Toxicology. New York: 2004. p. 865-74.