para acceder - Asociación Mexicana de Medicina Transfusional AC

GCIAMT
Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional
Comité de Educación Continua
Coordinador Dr. Armando Cortes
Programa ¿Cómo lo hacen en..?
Evaluación inmunohematológica
durante la gestación y terapia en
el periodo prenatal
Coordinadores:
Dra. Graciela León de González
Dr. Armando cortés
Dr. César Cerdas-Quesada
óscar Walter Torres - Argentina
Nelly Vásquez Martínez - Venezuela
Héctore baptista González - Mexico
Mayo, 2014
GCIAMT
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Editorial
Evaluación inmunohematolológica durante la gestación y terapia transfusional
en el período perinatal
T
odas las mujeres gestantes deben ser evaluadas
mensual, hasta que hayan transcurridos tres meses
desde el punto de vista inmunohematológico
de la última transfusión.
según las regulaciones que se establezcan en
Aunque el anti-D es la causa más común de
cada país o en cada centro y que implican de
EHFRN, más de 50 aloanticuerpos se han implicado
dos a tres escrutinios de anticuerpos irregulares
como causa de esta entidad. La importancia y la
programados a los largo de la gestación ya que la
proporción de anticuerpos no-D ha aumentado
enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido
después de la introducción de la profilaxis postnatal
(EHFRN) sigue siendo un grave problema, a pesar
Rh y, en algunos países, la profilaxis prenatal
de la introducción de la profilaxis Rh en 1968 en
en la semana 28 de embarazo. La evaluación
casi todos los países del mundo, a estas gestantes
inmunohematológica prenatal para la presencia
debe seguirsele un protocolo específico.
de aloanticuerpos durante la gestación es una
El desarrollo de aloanticuerpos de glóbulos rojos
condición previa para definir el riesgo en desarrollar
es provocada por transfusiones de sangre o
la EHFRN. Se debe realizar en el primer trimestre,
componentes, por transplante de órganos o tejidos
tanto en mujeres D+ como D-. Considerando que
y hemorragia feto-materna durante el embarazo.
un resultado negativo se puede volver positivo
La mujer que recibe una transfusión durante
debido a una hemorragia feto materna, se realiza
el embarazo deberá ser sometida a controles
otro análisis en el tercer trimestre si es necesario
más frecuentes, para detectar precozmente el
detectar la posibilidad de desarrollo de anticuerpos
desarrollo de aloanticuerpos. No se ha establecido
que causen EHFRN o en casos de transfusiones de
la frecuencia óptima de estos controles pero parece
emergencia, maniobras obstetricas o traumatismo
prudente realizarlos al menos con periodicidad
abdominal que predispongan a una hemorragia
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Referencias:
materno-fetal. La incidencia del reporte numero
de transfusiones durante el embarazo parece
1. Rock G, Berger R, Filion D, Touche D, Neurath D, Wells
muy variable dependiendo del país y el nivel de
G, ElSaadany S, Afzal M. Documenting a transfusion: how
well is it done? Transfusion 2007;47:568-72.
especialización del centro donde puede variar
la notificación de transfusiones en el periparto
2. Killion DF, Schiff PD, Shoos K. Informed consent: working
desde 0,67 hasta 3,8%. Las causas de hemorragia
toward a meaningful dialogue. Transfusion 2007;47:557-8.
clínicamente significativa varían según el período
3. Saxena S, Ramer L, Shulman IA. A comprehensive as-
de embarazo.
sessment program to improve blood-administering
practices using the FOCUS-PDCA model. Transfusion
Por lo anterior y considerando que los protocolos
2004;44:1350-6.
para la detección de estos anticuerpos varían
4. Robinson G, Merav A. Informed consent: recall by patients
entre los países, les hacemos en esta entrega
tested postoperatively. Ann Thorac Surg 1976;22;209-12.
sobre la evaluación inmunohematológica durante
la gestación en tres centros de tres países de la
5. Cassileth BR, Zupkis RV, Sutton-Smith K, March V. In-
Región.
formed consent-why are its goalsimperfectly realized? N
Engl J Med 1980;302:896-900.
6. Widmann FK. Informed consent for blood transfusion:
brief historical survey and summary of a conference. Transfusion 1990;30:460-70.
Dr. César Cerdas-Quesada
Especialista en Inmunohematología
y Banco de Sangre.
Hospital La Católica, San José, Costa Rica.
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Índice
Introducción ........................................................................................................................ 1
Resumen del programa ............................................ ............................................................4
Hospital Materno Infantil Ramón Sardá ...............................................................................5
Breve descripción del centro ................................................................................................6
Respuestas al tema de evaluación inmunohematológica ...................................................... 6
Maternidad Concepción Palacios .........................................................................................15
Breve descripción del Centro .............................................................................................. 16
Respuestas al tema de evaluación inmunohematológica ......................................................16
Instituto Nacional de Perinatología ..................................................................................... 25
Breve descripción del centro ................................................................................................ 26
Respuestas al tema de evaluación inmunohematológica ......................................................26
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TEMA
PREGUNTAS
INSTITUCIONES
INVITADAS
Evaluación
inmunohematolológica
durante la gestación y
terapia transfusional en el
período perinatal.
1.- ¿Qué tipo de protocolo utiliza
su institución para la evaluación
inmunohematológica en la gestante?
¿Es un protocolo estandarizado
nacional o institucional?
Dra Nelly Vásquez
Maternidad
Concepción Palacios Banco Municipal de
Sangre del D C-Caracas
2.- ¿Se lleva una consulta para
gestantes Rh negativo?
¿Tienen protocolo de prevención de la
aloinmunización?. Por favor descríbalo
Dr Oscar Torres
Hospital MaternoInfantil “Ramón Sardá”
Buenos Aires
3.- En caso de gestante sensibilizada:
¿Como está conformado el equipo
médico que lleva el seguimiento y
control durante el periodo gestacional?
¿Qué tipo de evaluaciones y abordajes
terapéuticos realiza cada miembro
del equipo y en qué momento de la
gestación?
Dr Héctor Baptista
Instituto Nacional
de Perinatología
dependiente de la
Secretaría de Salud
México DF
4.- Criterios para indicación de
transfusión intrauterina,
exanguinotransfusión o transfusión
en el neonato afectado. Selección del
o de los componentes y forma de
preparación de la transfusión en cada
caso.
¿Tiene experiencia con el uso de
inmunoglobulina IV en neonatos con
alo inmunización Rh?
5.- ¿Lleva su institución registro
de los casos de RN afectados por
incompatibilidad materna?
¿Los diferencia según tipo (anti-D,
anti- ABO, otros anticuerpos? Si tiene
disponibilidad de los datos nacionales,
por favor señálelos
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Hospital Materno-Infantil Ramón SardáCiudad de Buenos Aires, Argentina
Dr. Oscar Walter Torres
Jefe de la Unidad de Hemoterapia
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Se imparten conocimientos para los cursos de
postgrado de Obstetricia y Ginecología. Es lugar
1. BREVE DESCRIPCIÓN DEL CENTRO
de rotación de los postgrados para Médicos y
E
Bioquímicos
l Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá,
es
la
única
institución
en
Hemoterapia
e
Inmunohematología de la Asociación Argentina
creado hace 80 años en la Ciudad de Buenos
Aires,
Especialistas
de Hemoterapia e Inmunohematología. Es la
especializada
única institución nacional con una Unidad de
específicamente en la atención materno-neonatal.
Inmunohematología
Existen en esta Ciudad otras maternidades, pero
Obstétrica
para
control
y seguimiento de gestantes sensibilizadas por
como un servicio más dentro de un hospital general.
anticuerpos anti-eritrocitarios.
Ha sido declarado Hospital Amigo de la Madre
El número promedio de nacidos vivos anuales es de
y el Niño por UNICEF y está considerada como
7500-8000 y asiste a pacientes de la provincia de
Maternidad Centrada en la Familia por el Ministerio
Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires y un número
de Salud de la Nación.
significativo de gestantes provenientes de Bolivia,
Tiene una disponibilidad de 200 camas de
Paraguay y Perú.
internación para pacientes obstétricas, entre ellas
En los últimos 5 años, nuestro servicio recibió un
6 de terapia intensiva y 30 neonatales, de las cuales
promedio de 9500 consultas anuales de primera
15 son para cuidados intensivos.
vez, se realizaron 1,3 trasfusiones intraútero
Por ser Hospital Asociado a la Facultad de Medicina
mensuales y sólo 8 exanguinotransfusiones por
de la Universidad de Buenos Aires, es sede de
incompatibilidad Rh, dado que todo neonato
la Cátedra de Obstetricia y de rotaciones prácticas
cuya madre haya tenido antecedentes de fetos o
de la Cátedra de Pediatría para el pregrado de
neonatos severamente afectados por Enfermedad
Medicina, de la Licenciatura en Obstetricia y de la
Hemolítica Perinatal (EHP), ingresa al tratamiento
Carrera de Técnico Universitario en Hemoterapia.
con gammaglobulina endovenosa. Según nuestro
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protocolo, recibe 400 mg/kg dentro de las 2
medir el pico de velocidad sistólica de la arteria
hs de nacido, y 2 dosis similares a las 24 y 48 hs
cerebral media.
respectivamente.
Según estas Normas, si el hospital asiste partos, el
2. RESPUESTAS A TEMA DE EVALUACION
Servicio de Hemoterapia está obligado a realizar los
INMUNOHEMATOLOGICA DURANTE LA GESTACION:
estudios inmunohematológicos en forma universal
1.- ¿Qué tipo de protocolo utiliza su institución
a toda la población de embarazadas
para la evaluación inmunohematológica en
la gestante?
Objetivos:
¿Es un protocolo estandarizado
§Identificar
nacional o institucional?
embarazadas
con
riesgo
de
desarrollar EHP.
En
la
República
Argentina,
el
§Identificar mujeres D-Negativo que necesiten
control
inmunoprofilaxis anti-D.
inmunohematológico materno-neonatal se rige
por lo establecido en la Normas Técnicas de la Ley
§Disponer rápidamente de sangre compatible
Nacional de Sangre. Estas Normas son actualizadas
para emergencias obstétricas y neonatales.
periódicamente por una Comisión ad hoc del
§Realizar el seguimiento serológico ante la
Plan Nacional de Sangre. La última actualización
presencia de Acs anti-eritrocitarios durante el
fue publicada en el Boletín Oficial del Ministerio
embarazo con el objeto de:
o Identificar el feto que pueda necesitar
de Salud de la Nación en julio de 2013 (Decreto
tratamiento antenatal.
797/13).
o Identificar la aparición de anticuerpos
Sobre la base de este protocolo, nuestro Servicio
agrega uno institucional en el que se incluyen, los
adicionales
controles ecográficos, la espectofotometría de
gestación y/o inducidos por transfusiones
líquido amniótico y la ultrasonografía Doppler para
intrauterinas.
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durante
el
curso
de
la
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o Predecir si un recién nacido requerirá
dispusiera de este reactivo y la intensidad de la
tratamiento por EHP.
reacción es menor a 2+, es preferible considerar
Por lo tanto, en todas las pacientes se deberán
el resultado como Rh (D) negativo, hasta tanto se
efectuar:
efectúen los estudios que puedan definir entre un
ANAMNESIS
D débil o un D parcial.
SI LA INVESTIGACIÓN DE
ØAntecedentes transfusionales.
ØEmbarazos,
abortos,
nseminación
ANTICUERPOS ES POSITIVA
artificial,
ØIdentificación del anticuerpo
inmunoprofilaxis.
ØTitulación y Score del anticuerpo
ØAntecedentes de fetos o neonatos afectados por
EHP
Titulación de Anticuerpos: se investiga el “título
crítico”, valor a partir del cual están indicadas
CONTROLES INMUNOHEMATOLOGICOS
otras
ØGestante: ABO, D (suero anti-D monoclonal
de
o
exploraciones
(cruentas)
para valorar el grado de afectación fetal más
objetivamente.
IgM), fenotipo Rh
ØInvestigación
pruebas
anticuerpos
Hemos estandarizado el valor de 1/128 como
irregulares
valor umbral (Técnica de aglutinación en
(Prueba de Coombs Indirecta)
columnas de gel).
ØPareja: ABO, D, cigocidad del fenotipo Rh
La 1ª determinación sirve de referencia para las
siguientes.
Nota:
para
la
tipificación
D
materno,
es
Se debe valorar la tendencia en el título: un
recomendable usar un reactivo Anti-D monoclonal
aumento en dos o más diluciones se considera
IgM que no detecte las variantes DVI. Si no se
significativo.
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Es necesario lograr la máxima estandarización de la
2.- ¿Se lleva una consulta para gestantes Rh
técnica, para ello recomendamos:
negativo?
Emplear siempre el mismo tipo de técnica: tarjeta,
¿Tienen
tubo, microplaca.
aloinmunización?
protocolo
de
prevención
de
la
Utilizar hematíes del mismo fenotipo. Para titular
El control inmunohematológico de las gestantes D
anti-D, óptimamente los de fenotipo R2 R2.
negativo está considerado dentro del protocolo de
Respetar y mantener la misma relación de volumen
estudio de rutina para todas las gestantes, con la
suero/hematíes.
única diferencia que la IAI se efectúa mensualmente.
De ser posible realizada por la misma persona, y en
También la prevención específica de la EHP por
paralelo con la muestra anterior.
anti-D se efectúa de acuerdo con lo estipulado en
Durante la identificación de anticuerpos es
las Normas Técnicas y por las “Recomendaciones
importante diferenciar entre anti-D+C y anti-G,
para el Equipo Perinatal de la Dirección de
dado que las gestantes con Anti-G, son candidatas
Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la
a la inmunoprofilaxis con gammaglobulina anti-
Nación (Agosto 2010):
Rh(D)
CONTROL INMUNOHEMATOLOGICO A TODA GESTANTE
SEMANA
10-16
ØToda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D
ABO- D - IAI
AI
ALGORITMO
DE ESTUDIO
Rh negativo
POSITIVA
deberá recibir gammaglobulina hiperinmune
NEGATIVA
INMUNOHEMATOLOGICO A
I dentificación, T ítulo y Score del Ac
Seguimiento E quipo I H Perinatal
Anti-D, por lo tanto recomendamos hacerlo en
GESTANTES
CONTROL MENSUAL
REPETIR IAI
SEMANA
28-32 IDENTIFICACION Ac + TITULO
CONTROL QUINCENAL
- Puerperio dentro de las 72 horas (parto
NEGATIVA
(INMUNOPROFILAXIS)
INMUNOPROFILAXIS)
En todos los neonatos
PARTO
cualquiera de las siguientes circunstancias:
ABO-D y PAD en GR cordón
espontáneo ó quirúrgico)
RN D+ PAD -/ Madre D Detección HFM
- Hemorragias del embarazo
I NMU NO PR O FI L AX I S
- Amenaza de Aborto
VIAI: investigación de Anticuerpos Irregulares
PAD: Prueba Antiglobulínica Directa
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- Manipulaciones durante intentos de versión
3º Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos
externa
por vía IM o IV
- Trauma abdominal
o Profilaxis
- Procedimientos invasivos: punción de
en
todas
las
gestantes
Rh
negativas no sensibilizadas (Semana 28-32
vellosidades coriales, amniocentesis
de gestación):
- A las 72 hs de haber transfundido un
1 dosis no menor a 250
hemocomponente Rh positivo
microgramos por vía IM o IV
- Postaborto completo o incompleto seguido
o no de evacuación uterina
Postparto: dentro de las 72 hs.
- Embarazo ectópico
o Sin cuantificación de la hemorragia feto-
- Enfermedad trofoblástica gestacional
materna
- Placenta previa sangrante
1 dosis no menor a 300 μg por vía IV o IM
- Mortinato
o Con cuantificación de la hemorragia feto-
Esquema de Administración / Dosis:
materna, la dosis se calculará de acuerdo a
Preparto:
la magnitud del sangrado.
o Cualquier episodio sospechoso de un
1 dosis no menor a 250μg por vía IV o IM
evento sensibilizante (incluido el post
En nuestra Institución, además, una vez efectuada la
aborto) teniendo en cuenta el tiempo de la
inmunoprofilaxis, se cita a la paciente para efectuar
gestación se utilizarán las siguientes dosis:
una IAI. Si el resultado es negativo, se le indica una
1º Trimestre: 1 dosis no menor a 100 microgramos
segunda dosis. Según nuestras estadísticas, en
por vía IM o IV
un 7,22% de los casos fue necesario efectuar una
2º Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos
por vía IM o IV
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segunda dosis.
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Para la administración de gammaglobulina anti-
permitiendo así un ahorro de este hemoderivado
Rh(D), efectuamos de rutina la cuantificación de
escaso y costoso
la hemorragia feto-materna (también estipulado
3.- En caso de gestante sensibilizada:
por las Normas Técnicas), empleando la Técnica de
¿Como está conformado el equipo médico que
Kleihauer-Betke. Para ello, se toma una muestra de
lleva el seguimiento y control durante el periodo
sangre materna inmediatamente después del parto
gestacional?
y se efectúa el frotis y la fijación dentro de las 2
horas postparto, para evitar que los anticuerpos
maternos destruyan a los eritrocitos fetales dentro
del tubo que contiene la muestra, alterando así el
resultado final del estudio. Hemos comprobado
que los extendidos efectuados después de las 6-8
hs postparto tienen un menor número de hematíes
fetales. De este modo se algunas puérperas podrían
recibir una dosis inadecuada de gammaglobulina
¿Qué
tipo
de
evaluaciones
y
abordajes
terapéuticos realiza cada miembro del equipo y
en qué momento de la gestación?
Como se mencionó anteriormente, las pacientes
inmunizadas son controladas en la Unidad de
Inmunohematología Obstétrica conformado por un
obstetra, un
ecografista y el médico hemoterapeuta.
EHP: seguimiento obstétrico según Grado de Afección
Grado I
Grado I I
Se utiliza el siguiente protocolo
anti-Rh(D). (Maestri M, Endara A,Torres OW.
Títulos bajos
∆ 450 bajo o en ↓
Ecografía normal
Títulos altos o en ↑
∆ 450 alto o en ↑
Alterac.ecogr. o PS-ACM
Importance of sampling time for the KleihauerAmniocentesis cada 5 sem.
Betke Method. Vox Sanguinis (2012).Suppl. 1.231)
Parto a término
La mayor parte de la gammaglobulina anti-Rh(D)
Títulos altos
∆ 450 en zona 3
Alterac.ecogr. ó
PS-ACM
Amniocentesis a los 7 días
Gamma endovenosa o
Transfusión intraútero
Inducción de la
maduración pulmonar
fetal
Inducción de la
maduración pulmonar
fetal
Parto con madurez
pulmonar fetal
fue provista por el Laboratorio de Hemoderivados
Grado I I I
Parto a las 33
o más sem.
de la Universidad Nacional de Córdoba, a través
del programa de intercambio por el envío del
excedente de plasma, incluso las de 100ug,
PS-ACM: Pico Sistólico Máximo de la Arteria
Cerebral Media
dado que el Laboratorio dispone de estos viales,
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A continuación se detalla la experiencia en el
disminuyendo así los riegos fetales por el
tratamiento prenatal de fetos afectados por
procedimiento, más frecuentes en menores
EHP entre enero 2006-diciembre 2010 (Torres
períodos.
OW, Endara A, Rey P. Antenatal use of high-dose
intravenous gammaglobulin for the treatment of
severe HDN- Vox Sanguinis (2011) 176
Toda la gammaglobulina endovenosa utilizada para
estos tratamientos fue provista por el Laboratorio
de Hemoderivados de la Universidad Nacional de
ØN= 94 pacientes con EHP grave, (2 de ellas
con embarazos dobles)
Córdoba, a través del programa de intercambio por
el envío de plasma excedente.
l74 sólo TIU
La administración de gammaglobulina se realiza
l12 sólo GIV (400 mg/kg peso) a partir
de la semana 14 de gestación
durante 5 horas, y la dosis total se distribuye en
5 días. Ninguna de las pacientes presentó efectos
l8 TIU + GIV.
secundarios a este tratamiento.
ØSe efectuaron en total 184 TIU, todas sin
complicaciones y 84 series de GIV.
4.- Criterios para indicación de
ØDatos perinatales: Edad Gestacional: 34±
1.6 semanas. Muertes: 8 (8,33%), hidrops
fetalis:
intrauterina, exanguinotransfusión o transfusión
en el neonato afectado. Selección del o de los
componentes
Ø 34 (35,41%), nacidos vivos: 88 (91,66%)
transfusión
y
forma de preparación de la
transfusión en cada caso.
con peso de 2205 ± 323 gs.
ØEn 70 (74,46%) neonatos el desarrollo
evolutivo al año de vida fue normal.
La indicación de TIU parte de los resultados de
los estudios complementarios que demuestran
ØEn los fetos cuyas madres recibieron GIV y
que necesitaron TIU, el procedimiento se
realizó en edad gestacional >26 semanas,
una severa afección fetal y la imposibilidad de
interrumpir el embarazo por la inmadurez del
mismo.
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¿Tiene experiencia con el uso de inmunoglobulina
ØTipo de hemocomponente: GRD grupo 0,
antígeno negativo para el cual la madre está
IV en neonatos con alo inmunización Rh?
Tratamiento del neonato afectado por EHP
sensibilizada.
ØGR dentro de las 48 horas de extraídos hasta
un máximo de 7 días. Hto: 80%
-Fototerapia
-Gammaglobulina endovenosa: 500 mg /Kg/ dosis
ØIrradiado
en tres dosis (Spinelli S, Otheguy L. J.Perinatal Med.
ØLeucodepletado por filtración
2001;Suppl 1:683):
ØVolumen a infundir: (Edad gestacional – 20)
x 10 ml
ØLa 1° lo más rápido posible luego del
ØObjetivo: mantener valores de Hb >10 g/dl.
Luego de cada TIU se realiza un control y seguimiento
de su eficacia a través de la determinación del PSMACM.
nacimiento (en lo posible antes de las 2 hs)
ØLas otras 2 dosis separadas por intervalos
de 24 hs.
ØAdministrada a un ritmo de infusión no
mayor de 5 ml/Kg/ hora.
PSM Arteria Cerebral Media
Pre y post TIU
Este esquema terapéutico nos ha llevado a
disminuir el número de exanguinotransfusiones a
sólo 8 en los últimos 5 años. Todas ellas han sido
para tratar RN afectados por anti-D.
-Exanguinotransfusión
ØVolumen: debe ser igual al doble de la
volemia del RN.
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cuestión/PFC isogrupo con el neonato.
ØCálculo: 85-100 ml/kg peso
Ø1 volumen remueve entre 60-65% de los GR
ØGRD dentro de las 48 horas de extraídos y
hasta el día 7 de la flebotomía.
sensibilizados y 2 volúmenes el 80-85%.
ØLeucodepletada por filtración
ØTemperatura: por lo menos a Tº ambiente
ØIrradiados
Indicaciones
1. Anemia severa (Hb < 10 g/dL) + alguna de las 2
siguientes condiciones
5.- ¿Lleva su institución registro de los casos de RN
2. Bilirrubina indirecta > 20 mg/dl
afectados por incompatibilidad materna?
3.Ritmo de ascenso de la bilirrubina >0.5mg/dL/
¿Los diferencia según tipo (anti-D, anti- ABO,
hora, en pacientes bajo luminoterapia.
otros anticuerpos? Si tiene disponibilidad de los
Objetivos
datos nacionales, por favor señálelos
ØDisminución de la Bi
Datos Institucionales solamente (Torres y col. Vox
ØRemover la bilirrubina indirecta del espacio
Sanguinis. Vol 93. p 195. 2007). Aunque son datos
extravascular
del año 2007, la tendencia se mantiene. Carecemos
ØDisminuir el Ac circulante
de datos a nivel nacional
ØReemplazar los GR (con HbF) afectados por
GR sanos (con HbA)
ØInhibir la eritropoyesis
ØAportar capacidad de transporte de Bi
(albúmina del plasma fresco)
Tipo de hemocomponente a utilizar
ØSangre total reconstituida (GRD + PFC)
ØGRD antígeno negativo para el Ac en
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Maternidad Concepción Palacios,
Caracas, Venezuela
Dra. Nelly Vásquez Martínez
Docente del Postgrado de Obstetricia y Ginecología de la
Universidad Central de Venezuela, sede Maternidad Concepción
Palacios
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Intensiva de Adultos, Unidad de Terapia Intensiva
1. BREVE DESCRIPCIÓN DEL CENTRO
La Maternidad Concepción Palacios con 75 años
de fundada es el hospital de maternidad más
grande y completo de Venezuela y la primera
de América Latina. Es un centro especializado de
asistencia, docencia e investigación en Ginecologia
y Obstetricia y es centro de referencia nacional
de embarazos de ARO. Cuenta con 610 camas
operativas, de la cuales el 25% son neonatales. Es
sede de la Cátedra de Clínica Obstetrica de Pregrado
de la Facultad de Medicina de la Universidad
Central de Venezuela y sede de los postgrados de
Ginecologia y Obstetricia y de Materno Fetal, de
la Universidad Central de Venezuela, Cuenta con
Neonatal,
Neonatología,
Otros
Servicios
No
obstétricos: Psiquiatría, Hematología y Banco de
, Anatomía Patológica, Radiología, Endocrinología
de la Reproducción. Cuenta con una amplia
Biblioteca especializada. Hace unos 15 años este centro recibía unos 36.000
ingresos
anuales
y atendía un
promedio
de 80 recién Nacidos Vivos diariamente,
En el año 2013 se atendieron 90.000 consultas, 800
nacimientos y 9.500 ingresos por mes. Trabajé durante 28 años en esta Institución como
Médico Hematólogo, Jefe del Banco de Sangre y
durante 6 años consecutivos como Jefe del
Departamento de Medicina. También como docente
Servicios Obstétricos:
Control Prenatal de Alto Riesgo Obstétrico,
Planificación Familiar, Unidad de Fertilidad y
en los postgrado de Obstetricia, Neonatología y
Medicina Interna.
Asesoría Genética, Ginecología, Consulta de
Mama,
Uroginecología,
Cirugía
Ginecológica,
2. RESPUESTAS A TEMA DE EVALUACION
INMUNOHEMATOLOGICA DURANTE LA GESTACION:
Histeroscopia, Ultrasonido y Doppler, Unidad
Materno Fetal, Servicio de Enfermedad Trofoblástica
1. ¿Qué tipo de protocolo utiliza su institución
Gestacional, Servicio de Trastornos Hipertensivos
para la evaluación inmunohematológica en
del Embarazo, Medicina Interna, Unidad de Terapia
la gestante?
¿Es un protocolo estandarizado
nacional o institucional?
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E
n
n Venezuela no existen datos uniformes sobre
antígenos eritrocitarios.
la prevalencia de la EHRN). En la Maternidad
vColaborar con el diagnóstico y manejo de la
Concepción Palacios(MCP), centro de referencia
enfermedad hemolítica del feto y del recién
nacional, se ha estimado que existe un 12% de
nacido (EHFRN) durante el embarazo y
embarazos incompatibles RhD y de estos 1 de cada
después del parto.
15 está asociado con Aloinmunización.
La consulta de ARO recibe un promedio de 25 casos
por año con Aloinmunización anti-D (Estadísticas
del Hospital). El 88.9 % de los anticuerpos asociados
El control inmunohematológico prenatal debe
iniciarse
lo más pronto posible, en el primer
trimestre y en todas las gestantes.
con EHRN tienen especificidad anti-D, 10% anti-D+C
Se recomienda que los estudios deben ser
y el restante son debidos a anti-c, anti-E, anti-K y
practicados en el Banco de Sangre.
otros
Las muestras de las gestantes deben estar
El presente protocolo fue elaborado por un
correctamente
identificadas,
incluyendo
los
grupo de expertos Hematólogos y Técnicos en
siguientes datos: apellidos y nombres, fecha de
Hemoterapia con experiencia en el área, con la
nacimiento y cédula de identidad o número de
idea que se instituyera como Protocolo Nacional.
historia clínica.
Es el protocolo que se sigue actualmente en la
Institución Maternidad Concepción Palacios. No se
ha instituido como protocolo nacional.
transfusionales y obstétricos de la gestante.
1- Investigar incompatibilidad sanguínea entre los
Objetivos:
padres:
vIdentificar a las gestantes Rh (D) negativo
vIdentificar
Se debe conocer los antecedentes clínicos,
gestantes
con
a) Tipificación ABO y Rh (D) de la madre.
anticuerpos
clínicamente significativos dirigidos contra
- 18 -
b) Tipificación ABO y Rh (D) del padre.
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Tipificación Rh (D)
para el escrutinio e investigación de anticuerpos
Se recomienda usar un reactivo Anti-D monoclonal
IgM que no detecte las variantes D VI.
irregulares antieritrocitarios.
En los hematíes empleados para el escrutinio de
Si la aglutinación observada no se corresponde con
la que habitualmente presentan las muestras Rh (D)
positivo, se recomienda clasificar provisionalmente
Acs
deben estar representados los siguientes
antígenos: C, c, D, E, e, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, N,
Lea.
la muestra como Rh (D) negativo, hasta que se
Es recomendable que una célula de escrutinio sea
determine definitivamente su carácter positivo o
R1R1 y otra R2 R2 y que los antígenos Fya Jka, Jkb,
negativo.
S y s estén presentes en forma homocigota en una
Se le informara a la gestante que es Rh (D)
de las células.
negativo y como tal, candidata a la profilaxis con
No deben efectuarse mezclas de diferentes
inmunoglobulina anti-Rh(D).
hematíes para realizar el escrutinio de anticuerpos
(AGHI).
1- Investigar Aloinmunización materna
Cuando se detectan anticuerpos inmunes en una
a)
Investigación
de
anticuerpos
irregulares séricos (AGHI).
gestante se debe determinar su especificidad,
concentración, título y la probabilidad de originar
EHFRN.
b) Identificación de anticuerpo (s).
Anti-D, anti-c y anti-K son los anticuerpos más
c) Titulación de anticuerpo (s).
frecuentemente
hemolítica
La técnica de la antiglobulina humana indirecta
(AGHI) con incubación a 37°C es la de elección
- 19 -
antenatal.
implicados
severa
y
en
enfermedad
ameritan
intervención
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La titulación de los anticuerpos de especificidad
sus hijos serán RhD positivo y tendrán riesgo de
anti-Rh (D) se debe realizar preferentemente con
presentar EHRN. Si el padre es heterocigoto (Dd),
células R2 R2 y montarse en duplicado utilizando
habrá un 50% de posibilidad de que cada hijo
muestra anterior. Por el contrario, las restantes
sea Rh positivo o negativo. La cigosidad paterna
especificidades deben titularse con hematíes
se determina en nuestra Institución mediante el
heterocigotos.
genotipo más probable (g.m.p.). Este método esta
La titulación de los anticuerpos anti-A y/o anti-B no
sujeto a errores, especialmente cuando se estudian
padres con antecedentes de hijos con EHRN severa,
es necesaria ya que no permite predecir la EHRN.
y se ha observado un 16% de discrepancia.
En presencia de una aparente especificidad anti
D+C, en las que el título de anti-C es claramente
superior al de anti-D, hay que discriminar la
Control de gestantes no sensibilizada
verdadera especificidad presente en la gestante, ya
a) Gestantes Rh (D) positivo: Realizar un nuevo
que si se trata de un anti-G sin anti-D debe recibir
control en la semana 28 para confirmar tipeaje
profilaxis antenatal con IgG Anti-D. Si es necesario
e investigación de anticuerpos irregulares (AGHI).
debe remitirse a un laboratorio de referencia.
b)
Cuando una paciente tiene una titulación de anti-D
Gestantes Rh (D) negativo:
control inmunohematológico en la semana
muy elevada o antecedentes de enfermedad
si el resultado sigue siendo
hemolítica severa, la determinación del fenotipo/
la inmunoprofilaxis
genotipo paterno es de gran importancia, para
profilaxis:
determinar la probabilidad de que el feto sea
- 20 -
y
el
28;
negativo indicar
efectuar
control
post-
1) Realizar detección de Acs irregulares séricos
portador del antígeno D y este en riesgo de
afectación. Si el padre es homocigoto (DD), todos
Repetir
(AGHI) en la semana 34.
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2) Si el resultado es negativo, no se requieren
2.- Control Post-Parto
estudios posteriores.
En pacientes no sensibilizadas:
3) Si el resultado es positivo deberá repetirse
a) Realizar
en la semana 36, para diferenciar anticuerpo
anticuerpos
horas.
b) Realizar tipificación ABO, Rh (D) y AGHD
del neonato.
u otro anticuerpo clínicamente significativo
1. La titulación del anti-D o de otro (s)
c) Dependiendo de
c, E, e, K. Fya, Fyb, Jka, Jkb, Di, S, s etc,
hasta la
resultados
tomar
decisión de
anticuerpo (s) inmune (s): anti-C
debe hacerse mensualmente
de
irregulares (AGHI) en las primeras 72
pasivo o inmune. Control de gestantes sensibilizadas con Anti-D
detección
inmunoprofilaxis anti-Rh (D).
2. ¿Se lleva una consulta para gestantes Rh
semana 28 de gestación.
Después de las 28 semanas o si se eleva
en más de 2 diluciones, repetir cada 2
semanas.
negativo? ¿Tienen protocolo de prevención de la
Aloinmunización? Por favor descríbalo
En el año 1970 se inicio el Programa de Profilaxis
Cada laboratorio debe establecer su
titulo crítico, por debajo del cual no
se registra afectación fetal. En nuestra
institución Títulos superiores a 1:64 se
anti-D en la Maternidad Concepción Palacios. En el
Servicio de Hematología y Banco de Sangre de la
Institución se lleva desde ese momento la consulta
de Prevención Rh, en la cual se realiza el control de
gestantes Rh negativo y se coordina la indicación
consideran clínicamente significativos.
de la IgG anti-D. También se realiza el control y
seguimiento de las gestantes con anticuerpos
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conjuntamente con la consulta de ARO.
7) Después de transfusión de hemoderivados
Si existe un protocolo de Profilaxis el cual se sigue
a nivel nacional.
provenientes de donantes Rh (D) positivo.
La dosis será de 300 mg, dentro de las 72 horas
después del evento sensibilizante. Idealmente
Protocolo de Inmunoprofilaxis
se recomienda realizar un test de KleihauerEsta indicada la administración de IgG anti-D en
gestantes Rh (D) negativo no sensibilizadas en las
siguientes situaciones:
Betke cuando exista sospecha de una hemorragia
transplacentaria durante la gestación o el puerperio
(placenta previa o abruptio placentario) para ajustar
1) Después de todo parto si el recién nacido es Rh
la dosis de IgG Anti- D, que deberá aumentarse si se
(D) positivo.
detectara mas de 30 ml de sangre fetal. En nuestro
país no se realiza esta determinación.
2) A las 28 semanas de gestación.
3) Post aborto o hemorragia vaginal de probable
origen uterino, después de las 4 semanas de
gestación.
Cuando la gestante ha recibido IgG anti-D, el
anti-D pasivo puede ser detectado en la prueba de
Antiglobulina Humana Indirecta hasta 8 semanas
después de la administración y dependiendo de la
4) Después de exploraciones que conlleven riesgo
sensibilidad de la técnica hasta 3 meses después. En
de hemorragia transplacentaria (HTP): biopsias de
este caso en vista de que no es posible diferenciar el
corion, amniocentesis, versión cefálica externa,
anti-D pasivo de un anti-D inmune, se recomienda
etc.
administrar la Inmunoglobulina anti D
5. Después de traumatismo abdominal.
Si no hay evidencia de administración de IgG anti-D
6) Posterior a embarazo ectópico, óbito, feto
en las semanas previas, se aconseja monitorear el
anticuerpo cada 4 semanas hasta la semana 28, y
muerto o huevo muerto retenido.
cada 15 días después de la semana 28:
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* Si el anticuerpo se va debilitando progresivamente
gestacional?
e incluso desaparece, cabe pensar que se trata de
abordajes terapéuticos realiza cada miembro del
un anticuerpo pasivo.
equipo y en qué momento de la gestación?
* Si el título se mantiene o incrementa hay que
Toda gestante a quien se le detectan anticuerpos
pensar en un anticuerpo de origen inmune.
séricos clínicamente significativos y con riesgo de
*
producir EHRN es referida a la consulta de ARO.
Si
existen dudas sobre la naturaleza del
¿Qué tipo de evaluaciones y
anticuerpo se recomienda mantener el programa
El equipo de manejo clínico esta integrado por
de profilaxis antenatal.
el Hematólogo, el Obstetra Perinatólogo y el
Desde el año 2000 gracias a la Planta Procesadora
Neonatólogo.
Venezolana de Derivados Sanguíneos, Quimbiotec,
El Perinatólogo realiza Historia clínica obstétrica,
contamos en el país con la inmunoglobulina anti-
pruebas de valoración fetal: Ecosonograma, Eco
Rh Quimbiotec, en viales de 300 mg lo que ha
Doppler, Monitoreo fetal y Transfusión Intrauterina.
permitido realizar una
prevención oportuna y
segura de forma totalmente gratuita. A pesar de
esto existen fallas de la prevención, en la mayoría
de los casos debidas a una falta de información
y educación en el personal de salud, falta de un
protocolo nacional o falta de acceso a la consulta
prenatal.
El
Hematólogo:
Historia,
antecedentes
transfusionales, antecedentes de profilaxis antiD,
antecedentes obstétricos, etc.
hematológico:
Especificidad
Estudio inmuno
del
anticuerpo,
Titilación del anticuerpo, control de la titulación
del anticuerpo. Coordina la selección y preparación
de los GR en caso de transfusión Intrauterina.
3. En caso de gestante sensibilizada:
¿Como está conformado el equipo médico que
lleva el seguimiento y control durante el periodo
El Neonatólogo interviene en caso de transfusión
Intrauterina o en la decisión del momento de la
interrupción de la gestación.
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El ultrasonido juega un rol importante en el
sistólica de la arteria cerebral media (PVS- ACM) es
manejo de la Rh negativo sensibilizada. Casos
el que ha demostrado mejor nivel predictivo con
severos deben evaluarse a partir de la semana
una sensibilidad de 100 % en anemia moderada a
16-18 bisemanalmente. Se han utilizado una
severa y 83% en anemia leve y es capaz de reducir
gran variedad de parámetros ultrasonográficos
los procedimientos invasivos en el 72 % de los
para detectar el feto en riesgo de anemia fetal,
casos. Todos los estudios concluyen que PVS-ACM
entre ellos están el diámetro de la vena umbilical,
es el mejor test no invasivo para diagnostico de
perímetro esplénico, longitud hepática, grosor
anemia fetal y se recomienda para el manejo de
de la placenta, etc., pero ninguno ha demostrado
los embarazos complicados con Aloinmunización.
ser de utilidad clínica para predecir el grado de
Debe iniciarse entre las 16 a 18 sem y repetirse
anemia y cuando observamos estas alteraciones
cada 2 a 3 semanas de acuerdo al caso. Valores
generalmente existe cierto grado hidrops, lo que
del PVS-ACM superiores a 1,50 veces los múltiplos
se asocia con un alto riesgo de morbimortalidad.
de la mediana (MoM) indica que hay que hacer
En nuestra experiencia la presencia de estas
cordocentesis
alteraciones coinciden con hemoglobinas iguales o
intravascular (TIV). La TIV reduce o normaliza el
menores a 5 g/dL por debajo de las 28 sem.
PVS-ACM y ayuda a determinar el momento de la
Mediante la Ultrasonografía Doppler se puede
y
probablemente
Transfusión
segunda transfusión.
medir el pico de velocidad sistólica de la arteria
En nuestro hospital hemos observado una buena
cerebral media. Basándose en el principio de que
correlación entre PVSACM y los valores de
la anemia disminuye la viscosidad sanguínea y
hemoglobina obtenidos por cordocentesis o al
secundariamente aumenta el flujo sanguíneo, se
nacimiento. Se han reducido los procedimientos
estima la concentración de hemoglobina y se hace
invasivos y una mejor evolución de los casos.
diagnóstico de anemia fetal. El pico de velocidad
- 24 -
Cuando la Aloinmunización Rh es severa los fetos
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pueden presentar anemia grave antes de las 18-
disminuyendo los riesgos de prematuridad. Además
20 semanas. Las medidas terapéuticas posibles en
reduce los requerimientos de exanguinotransfusión
esa edad gestacional son el recambio plasmático
y el tiempo en la unidad de cuidados intensivo
y/o el tratamiento con altas dosis de IgG IV. Estas
neonatal. En la Maternidad Concepción Palacios
medidas logran posponer hasta la semana 19-20
se inicio la TIV en 1995 con una sobrevida en fetos
el momento de la TIV. Particularmente he utilizado
este tratamiento en dos casos con antecedentes de
Hidrops precoz, pero sin buenos resultados, quizás
intervinieron otros factores.
4.- Criterios para indicación de
hidrópicos de 68.9% y en no hidrópicos de 84.5%.
Su indicación se fundamenta en el diagnostico de
anemia fetal mediante la ultrasonografía Doppler
en embarazos menores de 30 semanas. Puede
transfusión
iniciarse desde las 20 semanas. El volumen a
transfundir se calcula mediante la siguiente formula
intrauterina,
exanguinotransfusión o transfusión en el neonato
Volumen
afectado. Selección del o de los componentes y
=
Hb des -Hb fetal x 100 x peso
Hb donante- Hb deseada
forma de preparación de la transfusión en cada
Se utilizan GR Rh negativo menor de 3 días,
caso.
¿Tiene experiencia con el uso de inmunoglobulina
leucodepletado, irradiado y drepanocitos negativo.
IV en neonatos con alo inmunización Rh?
compatibilizados con el suero materno.
Los neonatos que han recibido TIV son manejados
El abordaje de la circulación fetal representa uno
de los avances más importantes en el manejo de
los embarazos con Aloinmunización severa. La
TIV corrige la anemia en forma rápida, revierte
en la unidad de cuidados intensivos y luego del alta
se controlan por la consulta externa de hematología
y neurología pediátrica. El desarrollo tanto
pondoestatural como psicomotor es excelente.
el hidrops, mejora la sobrevida. El parto puede
realizarse a una edad gestacional mas avanzada
Indicaciones de la exanguinotransfusión
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1. Considerar un procedimiento dentro de las
primeras 9 a12 horas de vida (EXT temprana) si el
paciente presenta: anemia severa (Hb < 10 g/dL) y
para el anticuerpo.
Tengo poca experiencia con el uso de IgG Ev en
neonatos con Aloinmunización Rh.
la tasa de aumento de la bilirrubina es >0.5mg/dL/
5.- ¿Lleva su institución registro de los casos de RN
hora, en pacientes bajo fototerapia.
2. Considerar un procedimiento luego de las
primeras 9 a12 horas de vida (EXT tardía) en
pacientes estables, recién nacidos a termino con
afectados por incompatibilidad materna?
¿Los diferencia según tipo (anti-D, anti- ABO,
otros anticuerpos? Si tiene disponibilidad de los
datos nacionales, por favor señálelos
EHRN y un nivel de bilirrubina >20mg/dL.
La irradiación del componente es un requisito
La Maternidad Concepción Palacios lleva el
ineludible en pacientes que hayan recibido
registro de casos de EHRN discriminando el tipo de
transfusiones intrauterinas.
incompatibilidad o de Anticuerpo. No disponemos
de estadísticas nacionales
Selección del componente
1. GR < de 7 días, compatibles con el suero materno,
drepanocitos negativos.
2. En ausencia materna GR compatibles con suero
o eluato del RN.
3. En EHRN por RHD: GR tipo O RhD neg, Plasma =
RN.
4. En EHRN por ABO: GR tipo O, plasma AB, Rh=RN.
5. Otros Ac: GR O o isogrupo, antígeno negativo
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n
§
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Instituto Nacional de Perinatología- Ciudad de México D.F,
México.
Dr. Héctor A. Baptista González
Dra. Fany Rosenfeld Mann
Dra. Rocío Trueba Gómez
Hematología-Perinatal
Instituto Nacional de Perinatología
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organizaciones de profesionistas han establecido
1. BREVE DESCRIPCIÓN DEL CENTRO
El Instituto Nacional de Perinatología (http://www.
inper.edu.mx/), localizado en la Ciudad de México
D.F., es una Institución pública y está incluido
como la mejor práctica recomendada y finalmente
lo contenido en los manuales de atención a nivel
hospitalario.
dentro los Institutos Nacionales de Salud bajo la
administración del Gobierno Federal representado
1.
¿Qué tipo de protocolo utiliza su institución
por la Secretaría de Salud. Su misión es coadyuvar
para la evaluación inmunohematológica en la
en la mejora de la calidad de vida y salud de la
gestante?
población, mediante el desarrollo de líneas de
¿Es un protocolo estandarizado nacional o
investigación y la formación de recursos humanos
institucional?
en el ámbito de la salud reproductiva y perinatal,
apoyados en el otorgamiento de una atención
La normatividad sanitaria en México establece que
integral, oportuna, eficaz y de calidad, dentro del
en la atención de la mujer durante el embarazo,
marco de las políticas nacionales de salud.
como parte de la evaluación prenatal se realizará
2. RESPUESTAS A TEMA DE EVALUACION
la identificación de grupo ABO/RhD en todas
INMUNOHEMATOLOGICA DURANTE LA GESTACION:
las gestantes [1-2]. En el mismo sentido, las
La presentación de las respuestas del cuestionario,
se organizó sobre la base de la estructura de los
tres niveles de acción que regulan la actividad
asistencial en México, a saber: Lo que la autoridad
sanitaria señala en Reglamentos o normas,
lo cual es de práctica obligatoria en todos los
establecimientos del sector salud. Las guías
de práctica clínica que la autoridad sanitaria u
disposiciones sanitarias que regulan la actividad
relacionada a la transfusión [3], establecen que
la determinación del grupo sanguíneo AB0 y RhD
deberá efectuarse a toda mujer gestante, de
ser posible antes de la décimo segunda semana
de gestación o bien, en oportunidades como el
periodo inmediato al parto, cesárea, aborto o
cualquier procedimiento obstétrico, así como en
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el recién nacido. En este último, la determinación
podrá realizarse empleando la sangre placentaria.
Se recomienda investigar rutinariamente en
Adicionalmente, como una estrategia para la
el recién nacido de madre Rh negativo que se
atención del control prenatal con enfoque de
sospeche riesgo de isoinmunización, el grupo ABO/
riesgo, se establece como práctica con evidencia
RhD, las variantes de RhD (antes Du) y la prueba de
favorable el Identificar el grupo ABO y la condición
antiglobulina directa o prueba de Coombs [7].
de RhD negativo en la gestante para prevenir o
identificar el riesgo de la enfermedad hemolítica
Se recomienda que los hospitales que se dediquen
del recién nacido [4].
a la atención de embarazadas, deberán conocer
A nivel institucional se tiene establecido que a toda
la prevalencia de la condición RhD negativo en
mujer embarazada que acude a la consulta externa
su población blanco [2] De la misma manera, se
por primera vez, se debe realizar la determinación
recomienda difundir entre todo el personal de
del grupo sanguíneo ABO/Rh; si la gestante es RhD
salud, la importancia de la identificación del grupo
negativo o tiene antecedentes transfusionales, se
ABO/RhD en la mujer embarazada y en su pareja
deberá realizar la determinación del rastreo de
desde la primera consulta prenatal, incluyendo el
anticuerpos antieritrocitarios inmunes [5].
primer nivel de atención [2].
En toda embrazada con amenaza de aborto o
2. ¿Se lleva una consulta para gestantes Rh
aborto, o pérdida gestacional, se recomienda
negativo?
conocer el grupo sanguíneo ABO/RHD para ofrecer
¿Tienen protocolo de prevención de la
adecuada profilaxis a las mujeres RhD negativo[6].
aloinmunización? Por favor, descríbalo.
En el caso de las mujeres RhD negativo, se deberá
La experiencia de nuestro grupo en la prevención de
realizar el rastreo de anticuerpos irregulares[1-2].
la isoinmunización con la gamma-globulina anti-D,
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n
ha demostrado la eficacia de esta intervención [8].
corresponde al recién nacido, dejando sin pinzar su
Las medidas preventivas más efectivas para
extremo placentario y se evitará, en lo posible, la
reducir incidencia de la isoinmunización en la
revisión de la cavidad uterina [1].
mujer RhD negativo, junto con la disminución en
el número de embarazos, es mediante la detección
En el control prenatal con enfoque de riesgo, se
de la condición RhD negativo en la futura madre
establece como práctica con evidencia favorable
o durante el primer trimestre de la gestación;
[4] el identificar el grupo ABO y la condición RhD
realizar el rastreo de anticuerpos antieritrocitarios
negativo en la gestante para prevenir la enfermedad
irregulares y la aplicación de la gamma-globulina
hemolítica del recién nacido.
anti-D en aquellos casos donde se documente que
En términos de organización institucional, la
el feto o neonato es RhD positivo, que sea negativo
autoridad sanitaria establece que para prevención
el resultado de la prueba directa de la antiglobulina
de la inmunización al antígeno RhD, los bancos
(Coombs directo), pero si fuera positivo que sea
de sangre y los servicios de transfusión deberán
por anti-D [9]. Así como las maniobras apropiadas
disponer de guías o instructivos para el uso
para reducir el riesgo de hemorragia feo-materna
de gamma-globulina inmune anti- D, donde
(pinzado de cordón umbilical, revisión manual
se establezcan sus indicaciones, dosis y las
de la cavidad uterina, contaminación del campo
vías de administración con el fin de evitar la
quirúrgico durante la operación cesárea, entre
aloinmunización contra el antígeno D del Rh [3].
otros). Para reducir el riesgo de sensibilización
materna, mediante el mecanismo de hemorragia
Las guías o instructivos referidas en el apartado
feto-materna, se tiene establecido que en la
anterior, deberán incluir procedimientos escritos
atención del parto se recomienda que en todas
para la prevención de la aloinmunización en las
las puérperas RhD negativo se deberá pinzar el
gestantes, así como la profilaxis en los casos en que
cordón umbilical únicamente en el extremo que
interese evitar la aloinmunización de los mujeres
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RhD negativo que hubieran recibido componentes
b) Preferentemente antes de transcurridas 72 horas
sanguíneos con eritrocitos RhD positivo, incluyendo
ante cualquier causa de riesgo de hemorragia feto-
transfusiones de concentrados de plaquetas o
materna, tales como: después del parto, cesárea,
de granulocitos. La gamma-globulina inmune
amniocentesis, exploraciones obstétricas invasivas,
anti-RhD, deberá administrarse preferentemente
aborto, embarazo ectópico, trauma abdominal o
dentro de las 72 horas que siguen a la transfusión
cualquier evento obstétrico capaz de ocasionar
[3], dosificada de acuerdo al volumen estimado de
hemorragia feto-materna que pueda condicionar
aloinmunización al antígeno D presente en los
eritrocitos RhD positivo transfundidos.
eritrocitos del producto de la gestación [2-4];
Como buena práctica, se recomienda que toda
c) Ante la sospecha de hemorragia feto-materna
mujer RhD negativo, con pareja sexual RhD positivo,
cuantiosa (volumen superior a 30 mL) durante la
deberá ser referida para su atención gineco-
gestación o en el posparto, deberá valorarse la
obstétrica antes de la semana 28 de gestación [4].
aplicación de más de una dosis de globulina inmune
anti-RhD [2-3],
Respecto a las prácticas de prevención de la
d) Las mujeres que hubieran recibido gamma-
isoinmunización en las gestantes de grupo RhD
globulina inmune anti-RhD anteparto, deberán
negativo, sin aloinmunización al antígeno RhD,
recibir una dosis adicional seguida del nacimiento
deberán recibir gamma-globulina anti-D profiláctica
postparto o cesárea [3], siempre y cuando el recién
[4], a menos que se demuestre inequívocamente
nacido sea RhD positivo.
que el producto de la gestación es también RhD
e) En mujeres RhD negativo no sensibilizadas, se
negativo [3-4], en las siguientes situaciones:
deberá administrar gamma-globulina anti-D, en las
a) En la etapa prenatal a las 28-32 semanas de
siguientes situaciones: embarazo ectópico, aborto
gestación cuando exista la posibilidad de que
en el primer trimestre del embarazo y en la amenaza
producto de la gestación sea RhD positivo [2-4];
de aborto y embarazo molar [6]. La dosis que se
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indica es de 50 ug de gamma-globulina anti-D, en
caso, los establecimientos de salud que apliquen
las primeras 72 horas del puerperio postaborto
transfusiones, así como, aquellos de atención
[10].
gineco-obstétrica deberán contar con la gamma-
f) En la puérpera sometida a métodos definitivos
globulina inmune anti-RhD[3].
para control de la fertilidad, deberá recibir la
profilaxia mediante gamma-globulina anti-D, de
acuerdo a los criterios ya señalados [2].
Condiciones de no indicación de la gammaglobulina anti-D.
g) Si por circunstancias no previstas, la puérpera no
recibió la profilaxia con la gamma-globulina anti-D,
ésta deberá ser administrada aún dentro de los
10-15 días siguientes a la terminación del evento
obstétrico [2].
Las mujeres RhD negativo ya sensibilizadas al RhD,
no se benefician de la aplicación de la gammaglobulina anti-D, así como tampoco aquellas
mujeres con la mayoría de las variantes del RhD [2].
La gestante RhD negativo con pareja sexual RhD
Si bien la experiencia en el manejo posnatal de
negativo, no requiere profilaxia con gamma-
la gamma-globulina anti-D es a partir de la dosis
globulina anti-D. Si hay duda razonable sobre la
tradicional de 300 ug, nuestro grupo ha demostrado
paternidad o la identidad del RhD, procede la
la utilidad en el empleo de 150 ug con resultados
aplicación prenatal del biológico [2].
equiparables [8].
La repetición de la dosis de la gamma-globulina
anti-D a la semana 34-40 no ha demostrado un
Finalmente, el médico tratante será responsable
impacto significativo en la reducción de riesgo de
de obtener el consentimiento bajo información
aloinmunización [2].
[2], así como de la indicación y la dosificación
de la gamma-globulina inmune anti- D a fin de
A pesar de que las guías clínicas recomiendan la
prevenir la aloinmunización al antígeno RhD. En su
cuantificación de la hemorragia feto-materna
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[2], no se deben utilizar estas pruebas en el
[16], esta cifra es menor a la reportada en Europa,
primer trimestre del embarazo, las metodologías
donde llega a identificarse en cerca del 100 % de la
analíticas disponibles son cualitativas y su utilidad
población caucásica.
diagnóstica no está demostrada; además de que
no existe experiencia institucional ni personal en el
empleo de estas pruebas, por lo que no es posible
emitir una recomendación fundamentada.
La estrategia para la genotipificación RHD fetal
en mujeres RhD negativo en población latina con
amplia variabilidad en los mecanismos moleculares
presentes en la población RhD negativo, está
aún en proceso de validación; por lo tanto no es
En algunos países [11-13], es una práctica nacional
la identificación molecular del gen RHD fetal, como
criterio para la prevención prenatal con la gammaglobulina anti-D, independiente de la condición de
RhD paterno.
posible emitir recomendación alguna respecto a la
aplicabilidad de la genotipificación del RHD fetal
en muestra materna, como parte de la evaluación
para la profilaxia prenatal con anti-D en mujeres
latinas [17].
Nuestro grupo de trabajo, tiene experiencia
en el estudio e identificación de DNA fetal a
partir de muestras sanguíneas maternas, bien
3. En caso de gestante sensibilizada: ¿cómo
está conformado el equipo médico que lleva
sea proveniente de células fetales o DNA libre
el seguimiento y control durante el periodo
en plasma [14-15], los resultados no han sido
gestacional? Que tipo de evaluaciones y
favorables debido a la heterogeneidad en los
abordajes terapéuticos realiza cada miembro
mecanismos moleculares para generar la condición
del equipo y en qué momento de la gestación?
de RhD negativo.
En la población metizo-mexicana la prevalencia del
mecanismo de deleción del gen RHD es del 80-85 %
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Las Clínicas de atención a la gestante con
isoinmunización han desaparecido en México, toda
vez que la ocurrencia de este tipo de eventos ha
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en líquido amniótico, traspalados a los gráficos
disminuido significativamente.
Sin embargo, los servicios de medicina fetal,
obstetricia, neonatología, hematología y medicina
transfusional, participan de manera conjunta en
de Liley modificados por Sentíes. Sin embargo,
la práctica se ha centrado en las mediciones de
la velocidad sistólica máxima (VSM) de la arteria
los casos clínicos de binomio materno-fetal con
cerebral media (ACM), es superior a al Gráfico de
enfermedad hemolítica [2].
Liley para detectar anemia fetal. Un valor de 1.5
Las gestantes con aloanticuerpos antieritrocitarios,
independientemente del título o concentración de
anticuerpos, o bien con datos ultrasonográficos de
anemia fetal, hijos previos posiblemente afectados
por isoinmunización (óbito, muerte neonatal,
ictericia neonatal con tratamiento, transfusión
intrauterina previa), deberán ser atendidas en un
múltiplos de la media de la ACM muestra sensibilidad
del 88-100 % para detectar los casos de anemia
fetal, procediendo a la realización de cordocentesis
para la cuantificación de la concentración de
hemoglobina y aplicar la transfusión intrauterina
intravascular [2].
El estudio de ultrasonido fetal, permite efectuar el
seguimiento de los casos de enfermedad hemolítica,
Centro especializado de Obstetricia [2, 4].
detectar el desarrollo de hidropesía fetal.
La embarazada RhD negativo, deberá ser referido
a un segundo nivel de atención o atención
hospitalaria,
para
su
adecuado
seguimiento
prenatal y evaluación inmunohematológica [2].
Esta situación puede ser aplicable para el caso de
mujeres con múltiples transfusiones, independiente
Cuando los resultados en la medición de la VSM
de la ACM, generan valores > 1.5 MoM y la edad
gestacional es menor a 35 semanas, se realiza
la cordocentesis para estimar la hemoglobina
para valorar anemia fetal y decidir la transfusión
intrauterina. Cuando la edad gestacional es mayor a
de su condición de RhD.
35 semanas y > 1.5 MoM de la VSM, se determinará
Algunos centros especializados aún emplean la
cuantificación de las concentraciones de bilirrubina
la madurez pulmonar o bien la terminación del
embarazo [2]; si el valor < 1.5 MoM, se podrá
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ABO/Rh y Coombs directo [7]. Esto incluye a las
continuar con el embarazo hasta su terminación.
situaciones donde a la madre no se le efectuó
previamente la identificación del grupo ABO/Rh o
4. Criterios para indicación de transfusión
intrauterina, exsanguinotransfusión o transfusión
en el neonato afectado.
bien si la madre es del grupo sanguíneo O (con la
intención de identificar la incompatibilidad ABO),
así como en los casos de ictericia neonatal que se
Selección del o de los componentes y forma de
presenta en las primeras 24 horas de vida [7].
preparación de la transfusión en cada caso?
Se debe recolectar la información sobre los
Tiene experiencia con el uso de la inmunoglobulina
antecedentes
étnicos
(asiáticos,
africanos,
mediaterráneos); en los casos con historia
IV en neonato con aloinmunización Rh?
familiar de la deficiencia de glucosa 6 fosfato
A nivel institucional [18], en la historia clínica del
deshidrogenasa,
se
recomienda
la
prueba
recién nacido se registra la información relativa al
cualitativa para la determinación de la G6PD [7].
grupo ABO/RhD materno y en su caso a la condición
de isoinmunización y el título de anticuerpos
Adicionalmente los neonatos con enfermedad
inmunes, así como la información relativa al
hemolítica neonatal (EHRN) o para la realización
procedimiento de amniocentesis; la medición de
de procedimientos especiales como es el caso de
flujos sanguíneos fetales y cordocentesis [2] o en su
la exsanguinotransfusión, se deberá realizar en la
caso los gráficos de Liley modificados por Sentíes.
Unidad de Cuidados intensivos neonatales [18].
Este último solo ha sido validado para el caso de
El
aloinmunización por RhD.
deberá realizarse preferentemente en la unidad
de
procedimiento
cuidados
de
intensivos
exsanguinotransfusión
neonatales
por
un
En caso de recién nacidos con ictericia se sugiere
profesionista médico altamente capacitado [9]; Los
el estudio de bilirrubina sérica, grupo sanguíneo
factores que se deben considerar para decidir si
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se realiza o no la exsanguinotransfusión incluyen
valores de bilirrubina sérica total ≥ 22 mg/dL o bien
la edad gestacional, edad de vida posnatal en
cuando el incremento horario de bilirrubina es >
horas, concentración de bilirrubinas séricas, valor
0.20 mg/dL/hora.
de hemoglobina o hematocrito y la presencia de
Se recomienda la cuantificación de las bilirrubinas
encefalopatía aguda [9].
séricas totales previo al recambio sanguíneo,
En el recién nacido en quién se sospeche la
especialmente si se ha realizado otras estrategias
presencia de EHRN por isoinmunización a RhD
terapéuticas como el empleo de fototerapia o
se deberá investigar en la madre RhD negativo
gamma-globulina polivalente endovenosa [7].
[9] los antecedentes de embarazo ectópico,
placenta previa, desprendimiento de placenta,
Manejo transfusional
trauma abdominal o pélvico, muerte intrauterina,
procedimientos obstétricos que impliquen el riesgo
Cuando la EHRN es por incompatibilidad ABO,
de hemorragia feto-materna, aborto espontáneo
para la realización de exsanguinotransfusión se
o la falta de atención prenatal, documentando si
deberán utilizar eritrocitos del grupo sanguíneo
recibió la gamma-globulina anti-D [9].
materno, con plasma del grupo sanguíneo neonatal
o bien del grupo AB. Si la incompatibilidad es por
Indicaciones para la exsanguinotransfusión por
anti-D materno, se deberán utilizar eritrocitos RhD
hiperbilirrubinemia neonatal.
negativo, respetando los requisitos del grupo ABO
Los criterios que indican la exsaguinotransfusión
neonatal se encuentran diferenciados de acuerdo
a sus factores de riesgo [7]. En neonatos con
hiperbilirrubinemia significativa, pero sin factores
de riesgo y con mala respuesta a la fototerapia,
la exsanguinotransfusión deberá realizarse con
antes mencionad [3].
En presencia de anticuerpos antieritrocitarios
irregulares de importancia clínica y de origen
materno, el neonato se deberá transfundir con
unidades de eritrocitos carentes del antígeno
correspondiente o ser compatibles en la fase de
Coombs [3].
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La unidad de sangre reconstituida que se empleará
En los casos de transfusión intrauterina, los
para exsanguinotransfusión, deberá tener un
concentrados eritrocitarios no deberán tener
hematocrito final entre 50-60 %, los eritrocitos
más de cinco días de haber sido extraídos; el
deberán tener menos de cinco días de haberse
hematocrito estará entre 70-75 %, en su caso los
extraído y preferentemente se habrán irradiado
eritrocitos deberán ser del grupo sanguíneo O
[3].
RhD negativo o carecer del antígeno eritrocitario
Si se trata de prematuros o neonatos con peso al
nacer £ 1200g, los eritrocitos habrán sido irradiado,
con dosis mayor a 2500, pero menor a 5000 cGy;
habiéndose transfundidos antes de las 48 horas
luego de haberse sometido a irradiación [3].
Es importante considerar que si el donante es
consanguíneo en primer grado, se utilizarán
componentes
celulares
leucodepletados
e
irradiados [3].
involucrado. El componente deberá ser negativo
para serología de citomegalovirus o haber sido
sometido a leucodepleción por filtración; además
de estar irradiado y ser transfundido dentro de las
24 horas luego de la irradiación [3].
El recambio sanguíneo se calcula al doble del
volumen circulante por peso del recién nacido, 170
mL/kg en neonatos de término y de 190 mL/kg en
neonatos de pretérmino [7, 9]. No es una práctica
Se procurará evitar la exposición alogénica a
recomendable, por la ausencia de evidencia a favor
múltiples donantes, para ello es recomendable
de su beneficio, del empleo rutinario de albúmina
dividir el componente sanguíneo en volúmenes
o calcio durante la exsanguinotransfusión [7].
menores empleando bolsas satélites y métodos que
mantengan el sistema cerrado, pero si el sistema se
No se tiene experiencia en México con el empleo
abre perdiendo la garantía de esterilidad, deberá
de la gamma globulina anti-D por vía endovenosa,
utilizarse dentro de las primeras seis horas si la
debido a que tal presentación farmacológica no esta
unidad se conserva a temperatura ambiente y
disponible ni ha sido autorizada por la regulación
hasta 24 horas si estuvo en refrigeración [3]
sanitaria en nuestro país.
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Respecto a la gamma globulina polivalente para su
prevalente, seguido de anti-E y compartiendo
administración intravenosa, la dosis recomendada
frecuencia similar el anti-c, anti-Kell, anti-Dia y
es de 0.5 a 1.0 g/kg, en administración lenta,
anti-Fya.
pudiéndose repetir una segunda dosis [7].
En pacientes no obstétricas, la complicación de
resultados señala que el anticuerpo más prevalente
es el anti-E, seguido del anti-Kell y en tercer lugar
4. ¿Lleva en su institución registro de los casos de
RN afectados por incompatibilidad materna?
el anti-D. Finalmente en donadores de sangre, el
anticuerpo más prevalente es el anti-D, seguido del
¿Los diferencia según tipo (anti-D, anti-ABO, otros
anti-E y en tercer lugar el anti-Kell, anti-Dia, anti-
anticuerpos)?
Fya y anti-C.
Si tiene disponibilidad de los datos nacionales,
Los anticuerpos anti-D siguen siendo altamente
por favor señálelos.
En el Instituto Nacional de Perinatología, se lleva a
cabo el seguimiento en la consulta externa de todos
los egresados con el diagnóstico de enfermedad
hemolítica del recién nacido.
prevalentes
en
todas
las
poblaciones
de
pacientes y de donadores en México. Esto puede
relacionarse, entre otras causas, a fallas en el
programa de prevención durante el embarazo, así
como a las errores, sistemáticos o aleatorios, en la
No existe un registro formal de la prevalencia
identificación del RhD.
de anticuerpos en gestantes o mujeres en edad
Sin embargo, el espectro de la prevalencia del tipo
reproductiva. Más bien cada institución reporta las
de anticuerpos se está modificando; es evidente
prevalencias o incidencias en su población blanco.
el cambio en el orden de la prevalencia de otros
Sin embargo, en la compilación de los reportes sobre
aloanticuerpos con significancia clínica, que deben
la distribución de anticuerpos antieritrocitarios
ser considerados como causantes de enfermedad
inmunes en obstetricia el anti-D es el más
hemolítica del feto y recién nacido.
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