GUÍA DE BOLSILLO PARA EL MANEJO DEL VIRUS DEL ÉBOLA
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Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ GUÍA DE BOLSILLO PARA EL MANEJO DEL VIRUS DEL ÉBOLA (Micrografía Electrónica del Virus del Ébola) Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Subgerencia de Prestaciones en Salud Departamento de Medicina Preventiva Sección de Epidemiología Primera Edición Agosto 2,014 José F. Ortiz A., Dr. Msc. Epidemiólogo Dr. Roger Gil Infectólogo Dr. Rudy López Infectólogo ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 1 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Índice Introducción Antecedentes Epidemiología y Vigilancia Respuesta del sector de la Salud Actualización Epidemiológica de la Enfermedad Agente Etiológico Etiopatogenia Estimulación de la Vía del Interferon Conexión del mecanismo celular de la Fiebre Hemorrágica Transcripción del Filovirus Huésped natural del virus del Ébola El virus del Ébola en animales Historia de Exposición Transmisión Periodo de Incubación Signos y síntomas Cuadro Clínico Complicaciones Definición de Caso Sospechoso Caso Confirmado Diagnóstico Estudios De Laboratorio Análisis De Sangre Básicos Los Hallazgos Histopatológicos Choque en pacientes FH Manejo Del Shock Séptico En Adolescentes y Adultos Manejo de Líquidos Rápidamente Uso de Antimicrobianos empíricos dentro de la primera hora Manejo del Shock Séptico en Adultos y Adolescentes Shock Séptico En Niños Principios Generales De La Atención De Los Niños Con Shock Séptico Egreso de Pacientes El Tratamiento De Apoyo Para Todos Los Pacientes Dados De Alta Recomendaciones Para La Atención De Pacientes Con Sospecha O Confirmados Con Filovirus (Ébola, Marburg) Fiebre Hemorrágica Página 04 05 05 05 06 09 12 14 17 19 20 20 20 20 21 21 23 24 24 25 25 26 26 26 27 27 28 28 29 30 32 33 34 35 ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 2 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Índice Atención directa al paciente (Casos Confirmados y Sospechosos de Fiebre Hemorrágica – FHTriaje Actividades De Laboratorio De Diagnóstico Exámenes Post-Mortem Movimiento Y Entierro De Restos Humanos Gestión De Residuos Durante Brotes o Epidemias de FH Gestión De La Exposición A La Infección Diagrama de Flujo de Pacientes y Trabajadores de Salud en Aislamientos Por Fiebre Hemorrágica Manejo de Muestras Manipulación De La Muestra Pruebas de Rutina de laboratorio (no para el Ébola Diagnóstico) Cuando se deben recoger muestras para la prueba del Ébola Conservación de muestras clínicas para el Ébola Pruebas de diagnóstico de Ébola realiza en CDC El transporte de muestras dentro del Hospital Embalaje y envío clínicos muestras a los CDC Anexos Página 35 36 37 37 38 38 39 41 42 42 42 42 42 42 42 43 44 ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 3 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Introducción La presente guía de bolsillo es la primera edición que el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social lanza en esta oportunidad como respuesta a la Alerta Internacional sobre el Virus de la Enfermedad del Ébola –EVE-, que lanzara en su oportunidad la Organización Mundial de la Salud –OMSel día 8 de agosto del presente año, como consecuencia de los brotes que se han generalizado a cuatro países del África del Oeste, tales como Guinea, Liberia, Sierra Leona y Nigeria. Después de debatir y deliberar sobre la información aportada, el Comité de la OMS consideró en relación al brote lo siguiente: Que el brote de EVE en África Occidental constituye un ‘evento extraordinario’ y supone un riesgo de salud pública para otros estados. Que las posibles consecuencias de una mayor propagación internacional son particularmente graves dada la virulencia del virus, su intensa transmisión tanto en la comunidad como en los centros sanitarios, y la debilidad de los sistemas de salud en los países afectados y en los que corren mayor riesgo de verse perjudicados. Que es esencial una respuesta internacional coordinada para detener y revertir la propagación internacional del virus. Por unanimidad, el Comité consideró que se han cumplido las condiciones para declarar una emergencia de salud pública de importancia internacional. Así mismo, también se indicó que para todos los estados deberán de adoptarse las siguientes directrices: No deben prohibirse de forma generalizada el comercio ni los viajes internacionales, aunque deberían aplicarse las restricciones definidas en estas recomendaciones con respecto a los viajes de los casos de EVE y sus contactos Los estados deberían proporcionar a los viajeros a zonas afectadas o de alto riesgo la información pertinente sobre los riesgos, las medidas para minimizarlos y consejos sobre cómo actuar en caso de posible exposición. Los estados deberían estar preparados para detectar, investigar y atender casos de EVE, y ello debería incluir el acceso garantizado a laboratorios calificados para el diagnóstico de la EVE y, cuando proceda, la capacidad para gestionar los viajeros procedentes de zonas infectadas que lleguen a los aeropuertos internacionales o a los principales pasos fronterizos terrestres con enfermedades febriles de origen desconocido. La población general debería disponer de información exacta y pertinente sobre el brote de EVE y las medidas para reducir el riesgo de exposición. Los estados deberían estar preparados para facilitar la evacuación y repatriación de sus ciudadanos (por ejemplo, profesionales sanitarios) que hayan estado expuestos al virus del Ébola. Finalmente se indica que la presente guía está sujeta a cambios en el concepto y manejo de la enfermedad dependiendo de la evolución de la amenaza sanitaria que prevalece a nivel mundial, realizando las actualizaciones del caso. José F. Ortiz A., Dr. Msc. Epidemiólogo ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 4 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Antecedentes Al principio de la epidemia en Guinea y Liberia, este evento fue calificado como de nivel 2 basado en el Marco de Respuesta a Emergencias (MRE). El 24 de julio de 2014, la Directora General de la Organización Mundial de la Salud –OMS- tomó la decisión, en base a la severidad del brote en curso y un informe de un caso viajando desde Liberia a Nigeria, para volver a calificar el evento como un Nivel 3 En el MRE, el Nivel 2 significa que la OMS ofrece apoyo moderado a los países afectados. Con la reclasificación en el Nivel 3, la respuesta de la OMS está ahora considerar sustancial y recursos adicionales deben ser movilizados. El financiamiento solicitado en esta propuesta permitirá a la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Gobiernos de Guinea, Liberia y Sierra Leona poner en práctica sus respectivos planes operacionales en respuesta a las necesidades urgentes e inmediatas de África Occidental países afectados por la enfermedad del virus del Ébola (EVE). Esto ayudará a asegurar que las actividades críticas de importancia se llevan a cabo tan pronto como sea posible en los tres países afectados. Epidemiología y Vigilancia Entre el 12 y 13 de agosto de 2014, un total de 152 nuevos casos de la enfermedad del virus del Ébola (confirmados por laboratorio, probables y casos sospechosos), así como 76 muertes se registraron en Guinea, Liberia, Nigeria y Sierra Leona. Respuesta del sector de la Salud El tratamiento reciente de dos trabajadores de la salud, que se infectaron con el EVE, con un medicamento experimental ha suscitado numerosas dudas acerca de si los medicamentos o tratamientos que nunca se han probado o demostrado ser seguros en los seres humanos se deben utilizar en este brote. Actualmente, las cantidades de la medicina son limitadas, lo que también plantea preguntas sobre quién debe recibir el tratamiento. El 11 de agosto, la OMS convocó a un panel de especialistas en ética médica, expertos científicos de los países afectados para evaluar el papel de las terapias experimentales en la respuesta al brote de Ébola. Se consideraron las siguientes interrogantes. 1. ¿Es ético usar intervenciones no registradas con efectos adversos desconocidos para el posible tratamiento o la profilaxis? 2. Si es así, ¿Cuáles son los criterios y las condiciones tienen que ser satisfechas antes de que puedan ser utilizados? 3. Cuando es ético utilizar estas intervenciones no registradas en las actuales circunstancias, entonces, ¿Qué criterios deben guiar la elección de una intervención y quienes deben recibir prioridad para el tratamiento o prevención? ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 5 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Actualización Epidemiológica de la Enfermedad En la Tabla No. 1 se presentan las estadísticas al 12 de agosto del 2014 en relación a los casos de la Enfermedad del Virus del Ébola, así como el mapa epidemiológico al 7 de agosto de ese mismo año, ver Mapa No. 1. Tabla No. 1 Casos confirmados, probable y sospechosos y defunciones por la Enfermedad del Virus del Ébola en Guinea, Liberia, Nigeria, and Sierra Leone, hasta el 9 de agosto del 2014. Nuevos(1) Confirmados Probables Guinea Casos 9 376 133 Muertes 3 245 133 Liberia Casos 116 190 423 Muertes 58 154 190 Nigeria Casos 0 11 0 Muertos 1 4 0 Sierra Leone Casos 27 733 38 Muertos 14 309 34 Totales Casos 152 1310 594 Muertos 76 712 357 1. Nuevos casos reportados entre 12 y 13 de Agosto 2014 Sospechosos Totales 10 2 519 380 173 69 786 413 1 0 12 4 39 5 810 348 223 76 2127 1145 Fuente: http://www.who.int/csr/don/2014_08_11_ebola/en/ Así mismo se indica en el Mapa No. 2 los laboratorios que realizan la prueba confirmatoria y tipificación de virus a nivel mundial siendo un total de 9 laboratorios, correspondiendo a Senegal, SudÁfrica, Uganda, Kenya, Alemania, Francia, Estados Unidos de América y Canadá. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 6 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Mapa No. 1 Fuente: http://www.who.int/csr/disease/ebola/evd-outbreak.jpg Mapa No. 2 Fuente: http://www.who.int/csr/disease/ebola/EDPLN-labs.jpg ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 7 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Tabla No. 2 Cronología de los principales brotes de la enfermedad por el virus del Ébola Año País Especie del virus 2012 2012 2012 2011 2008 2007 2007 2005 2004 2003 (Nov-Dic) 2003 (Ene-Abr) 2001-2002 2001-2002 2000 1996 1996 (Jul-Dic) 1996 (Ene-Abr) 1995 1994 República Democrática del Congo Uganda Uganda Uganda República Democrática del Congo Uganda República Democrática del Congo Congo Sudan Congo Ébola Bundibugyo Ébola del Sudán Ébola del Sudán Ébola del Sudán Ébola de Zaire Ébola Bundibugyo Ébola de Zaire Ébola de Zaire Ébola del Sudán Ébola de Zaire Casos Defunciones Tasa de Letalidad 57 29 51% 7 4 57% 24 17 71% 1 1 100% 32 14 44% 149 37 25% 264 187 71% 12 10 83% 17 7 41% 35 29 83% Congo Ébola de Zaire 143 128 90% Congo Gabon Uganda Sudáfrica (ex-Gabón) Gabón Ébola de Zaire Ébola de Zaire Ébola del Sudán Ébola de Zaire Ébola de Zaire 59 65 425 1 60 44 53 224 1 45 75% 82% 53% 100% 75% Gabón Ébola de Zaire 31 21 68% República Democrática del Congo Côte d'Ivoire 315 1 254 0 81% 0% 1994 1979 1977 1976 Gabón Sudán República Democrática del Congo Sudán Ébola de Zaire Ébola de Côte d'Ivoire Ébola de Zaire Ébola del Sudán Ébola de Zaire Ébola del Sudán 52 34 1 284 31 22 1 151 60% 65% 100% 53% Fuente: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/es/ ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 8 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Agente Etiológico La familia de virus filoviridae, de los cuales el virus de Ebola es un miembro, es una familia de virus que contienen una estructura única y lineal, del sentido negativo de los genomas ARNmc. El nombre de la familia se deriva de la palabra latina filum, que alude a la apariencia de hilo de los viriones cuando se observa bajo un microscopio electrónico, este se divide en dos grupos Virus del Ébola y de Marburgo, ver Figura 2. Filovirus se han dividido en dos géneros: virus Ebola-como con especies Zaire, Sudán, Reston, Costa de Marfil y Bundibugyo; y los virus de Marburg-como con la sola especie Marburg, ver Figura No. 3. Todos estos son responsables de las Fiebres Hemorrágicas –FH- en los primates que se caracterizan por sangrado y anomalías en la coagulación a menudo mortales. Figura 2. Familia de Filovirus que se dividen en dos generos, Virus del Ébola y Marburg. El virus se detectó por vez primera en 1976 en dos brotes simultáneos ocurridos en Nzara (Sudán) y Yambuku (República Democrática del Congo). La aldea en que se produjo el segundo de ellos está situada cerca del río Ebola, que da nombre al virus. El género Ebolavirus comprende cinco especies distintas ver Figura No. 2 que contiene el árbol filogenético: Ébola virus Bundibugyo (BDBV); Ébola virus Zaire (EBOV); Ébola virus Reston (RESTV); Ébola virus Sudan (SUDV), y Ébola virus Taï Forest (TAFV). El virus del Ébola causa en el ser humano la EVE, cuya tasa de letalidad puede llegar al 90%. Las especies BDBV, EBOV y SUDV se han asociado a grandes brotes de EVE en África, al contrario de las especies RESTV y TAFV. La especie RESTV, encontrada en Filipinas y China, puede infectar al ser humano, pero hasta ahora no se han comunicado casos de enfermedad humana ni de muerte debidos a ella. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 9 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Figura 3. Análisis filogenético del virus del género Ébola, Incluyendo el EBOV cepas de Guinea. El árbol filogenético fue inferida con el uso del método de Modelo de Cadenas de Bayesiano Monte Carlo Markov Bayesiano. El número de acceso de GenBank, designación de la cepa, país de origen, y el año de aislamiento se indican en las ramas EBOV. La cepa EBOV Guinea está disponible en el Archivo de Virus Europeo (www.european-virus-archive.com/). ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 10 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ El genoma de cada virión es de alrededor de 19kb de longitud, y codifica siete estructuras y una proteína no estructural. El orden de los genes es la siguiente: 3 '- líder - NP - VP35 - VP40 - GP / SGP VP30 - VP24 - L - remolque - 5', ver Figura 4 y 5. La región líder y remolque no se transcriben, pero llevan señales importantes que controlan la transcripción, replicación y empaquetamiento del genoma en nuevos viriones. Los siete genes consisten cada uno de sus respectivos marcos de lectura abiertos, así como secuencias no traducidas largas de propósito desconocido que flanquean las regiones codificantes Figura 4. Estructura del Virus Ébola. Los viriones de Ébola son generalmente tubulares de 80 nm de diámetro y 800 nm de largo. En el centro de la partícula es la nucleocápside viral que consiste en el genoma de ARN de cadena simple helicoidal envuelto sobre el NP, VP35, VP30 y las proteínas L. Esta estructura a continuación, está rodeada por una envoltura viral externa derivada de la membrana de la célula huésped que está tapizada con 10 nm de largo glicoproteína viral (GP) espigas. Entre la cápside y la envolvente son proteínas virales VP40 y VP24. El Virus del Ébola en realidad codifica dos formas de su gen de la glicoproteína. La forma pequeña, no estructural, dimérica soluble (PEC) se transcribe directamente del ARNm viral y su función sigue siendo mayormente desconocida. Esta proteína no se encuentra en partículas de virus, sino que se secreta a partir de células infectadas en la sangre. Un segundo resultado de glicoproteína (GP) de la edición de la transcripción de glicoproteína es de la replicación y codificación en una forma trimérica, unida a la membrana. Esta envolvente de GP se expresa en la superficie celular, y se incorpora en el virión para conducir la unión viral y fusión de membranas. También se ha demostrado que el factor crucial para la patogenicidad del virus Ébola. GP es en realidad después de la traducción escindida por la furina convertasa para producir GP1 y GP2 subunidades disulfuros. GP1 permite una unión a las células huésped, mientras GP2 media la fusión de las membranas virales y de acogida. Esta proteína se ensambla como heterodímeros en la envoltura viral, y en última instancia sufre un cambio conformacional irreversible para fusionar las dos membranas. Figura 5. Virus Ébola y conformación del genoma. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 11 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ El producto VP40, se encuentra debajo de la envoltura viral donde ayuda a mantener la integridad estructural. También se ha asociado con endosomas tardíos y probablemente media debido a su capacidad para inducir su propia liberación de las células en ausencia de todas las otras proteínas virales. La segunda proteína de la matriz, VP24, se ha demostrado que suprimir la producción de interferón. Sin embargo, la interferencia de interferón puede no ser su única función. Otros experimentos han demostrado que esta proteína, junto con VP35 y NP son suficientes para formar estructuras de nucleocápside. Por último, VP24 es necesario para el correcto montaje de una nucleocápside funcional, como una falta de VP24 conduce a la transcripción reducida de VP30. Las proteínas estructurales restantes forman la nucleocápside, y están por lo tanto íntimamente asociados con el genoma viral. Estos son la nucleoproteína NP, la VP35 cofactor de la polimerasa, el activador de la transcripción VP30-viral específico y la ARN polimerasa viral L. Estas proteínas de la nucleocápside tienen una doble función en el ciclo de replicación viral: están involucrados como componentes estructurales, pero también catalizan la replicación y la transcripción del genoma. Mientras NP, VP35 y L son suficientes para la replicación, la transcripción de iniciación no procederá sin VP30. Etiopatogenia A pesar de su aislamiento, hace tres décadas, el virus del Ébola sigue causando brotes periódicos de severa fiebre hemorrágica en seres humanos, y el estrechamente relacionado Virus de Marburgo. Incrustado en la envoltura lipídica derivada del huésped el virus del Ébola se posee picos de glicoproteína que al unirse a las células y media la fusión entre el virus sobre y la membrana de la célula huésped, lo que permite la virus liberar su contenido en el citoplasma de la célula. Así mismo el Virus Ébola arriba en el endosoma, donde están expuestos a un ambiente de bajo pH y cruzan el endosoma para alcanzar el citoplasma. Cambios conformacionales deben tener lugar en el picos glicoproteína viral para permitir su exposición del dominio hidrofóbico de fusión que se inserte en la membrana de la célula huésped. Estos cambios conformacionales sirven como interruptor que inicia la fusión del virus a la célula huésped. Antes de Chandran et al. se publicaron hallazgos indicando que sólo dos mecanismos eran conocidos para desencadenar conformacional cambios en las proteínas de fusión viral, siendo los siguientes: Inducción de cambios por medio de un pH bajo para los virus del Ébola y de la influenza. Un mecanismo diferente mediado por la glicoproteína de la envoltura 160 (GP160) del VIH, que consiste en dos dominios: un dominio que se une al receptor gp120 y una fusión GP41 hacer dominio. Después de gpP120 se une a su molécula receptora CD4, que se une a correceptores de quimioquinas tales como el CCR5, provocando un cambio conformacional en la toda la proteína GP41 y permite iniciar la fusión entre la envoltura viral y la membrana celular. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 12 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Chandran et al. propone una tercera activación o mecanismo ver Figura No. 6. Descubrieron que la proteólisis por dos proteasas de cisteína endosomal, catepsina B y catepsina L (que son activos en un bajo pH rango), hace que un cambio conformacional en la superficie glicoproteína del virus de Ébola. Ellos mostraron que glicoproteína mediada por la infección se reduce sustancialmente en células que carecen de estas proteasas; que la catepsina B y catepsina L puede escindir de forma individual Ebola GP1 para producir un virus de aproximadamente 18 kD N-terminal fragmento, que se digiere adicionalmente por la catepsina B; que el grado de infectividad viral mediada por glicoproteína está correlacionada con la eficiencia de la producción del fragmento de 18 kD; y que inhibidores selectivos de catepsina B y catepsina tanto B y catepsina L bloque de la infección viral en células cultivadas. Por tanto, su modelo predice que después de la internalización de los virus Ébola en los endosomas de las células, el extremo C terminal de la GP1 viral se elimina por la catepsina B, catepsina L, o ambos en el endosoma, dejando el 18-kD N-terminal fragmento. La digestión subsiguiente de este fragmento por la catepsina B inicia la fusión de membranas por GP2, el dominio de fusión aún intacta de la glicoproteína molécular. Figura No. 6: En la unión a receptores de la superficie celular, el virus de Ébola se internaliza y secuestrado dentro de un endosoma. Un estudio reciente por Chandran y colegas muestra que dos proteasas endosomales, catepsina B y catepsina L, entonces escinden la glicoproteína 1 viral (GP1) para producir un corto fragmento N-terminal, que se digiere adicionalmente por la catepsina B, dejando sólo GP2. Presumiblemente, GP2 inicia la fusión entre la envoltura vírica y la membrana endosomal, dando lugar a la liberación del genoma viral en el citoplasma. Un inhibidor selectivo de la catepsina B, CA074, inhibe la proteólisis de GP1, evitando así de fusión y por lo tanto la infección. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 13 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Entre las cinco cepas del virus de Ébola, la cepa Zaire parece ser el más virulento, con una tasa de mortalidad de hasta el 90%. A pesar de una extensa investigación, la base molecular para esta virulencia no se ha determinado. Estimulación de la Vía del Interferon En circunstancias normales, se produce propagación de la señal a través de la mitocondria asociada adaptador promotor IFN-β 1 estimulador (IPS-1) que activa posteriormente al inhibidor de la kappa B quinasa epsilon (IKKε) y vinculante TANK-quinasa (TBK-1). Estos a su vez fosforilan los factores reguladores de interferón contrario inactivo 3 (IRF-3) para promover IFN-α / β secreción. IRF-3 es un factor de transcripción expresado constitutivamente que es predominantemente citoplasmática cuando está en su forma inactiva. Después de su activación por fosforilación de serina / treonina cerca de su extremo carboxilo terminal, las proteínas se dimeriza y se mueve en el núcleo de unirse al ADN e interactúan con histonas de acetiltransferasas. Este factor contribuye a la activación inmediata de la expresión génica de IFN-β y de seleccionar los genes de IFN-α, así como varios otros genes con potencial actividad antiviral, ver Figura No. 7. Figura No. 7 Propuesta de la via de estimulación del Inferferon. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 14 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Sin embargo, VP35 inhibe la activación de IRF-3 principalmente mediante la inhibición de su fosforilación. Los resultados indican que, en ausencia de esta actividad antagonista, grandes cantidades de IFN-α / β serían producidos que pudiera impedir la propagación viral. Además, estos interferones influyen en la producción de otras citoquinas inmunorreguladoras. Por tanto, este mecanismo proporciona una posible explicación para el bloqueo de la maduración de células dendríticas visualizado durante la infección del Ébola que afecta la activación de células T y la proliferación. Otro mecanismo de la inhibición implica una interacción física entre VP35 y las quinasas celulares y IKKε TBK-1. Datos inmunoprecipitación sugiere que VP35 puede tener éxito en la orientación de estas proteínas mediante la interacción con sus dominios quinasa relativamente similares. Además, la proteína viral puede interrumpir IKKε y IPS-1 interacciones, impidiendo parcialmente la activación de estas quinasas en concentraciones altas de viriones. Una vez unido a sus receptores, los interferones activan el transductor Janus tirosina quinasa / señal y activador (JAK / STAT) vía de señalización que estimula la transcripción de genes que codifican proteínas antivirales tales como la proteína quinasa R (PKR). Tras la unión a dsRNA, PKR se activa y fosforila el factor de iniciación de la traducción eIF-2, que luego se detiene la síntesis de proteínas e inhibe la replicación viral, ver Figura 8. Figura No. 8 Inhibición de la vía STAT1 del huésped por el virus. VP35 también es capaz de contrarrestar la acción antiviral del interferón en las células infectadas por la supresión de la vía regulada por dependiente de ARN de doble cadena de la proteína quinasa PKR. Se logra este objetivo mediante la inhibición de la fosforilación de PKR y eIF-2α. Esta capacidad parece independiente a la actividad de unión al ARN de doble cadena de la proteína, y puede implicar la inhibición de la actividad de PACT, una proteína celular que activa PKR bajo condiciones de estrés. Recientemente, el dominio inhibidor C-terminal IRF ha demostrado ser crucial en el bloqueo de la activación de PKR, así como para revertir la fosforilación de la proteína de acogida. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 15 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Como se ha mencionado anteriormente, la segunda proteína de la matriz, VP24, suprime la producción de interferón también. La unión de IFN-α / β e IFN-γ a sus respectivos receptores activa complejos STAT, una familia de factores de transcripción que regulan la expresión génica inmune sistema. Normalmente, STAT1: STAT2 heterodímeros y homodímeros STAT1 son transportados al núcleo por karyopherin α1 y activar numerosos genes implicados en las actividades antivirales, ver Figura 8. Sin embargo, VP24 compite con STAT1 para unirse karyopherin α1, el bloqueo de la acumulación nuclear y que conduce a la inhibición de la señalización de IFN. Durante la infección, los monocitos / macrófagos en los tejidos linfoides son los objetivos de este virus mortal. Puesto que estas células normalmente provocan la cascada de la respuesta aguda de la inflamación en el fago, la infección temprana ayuda al Virus del Ébola evadir el sistema inmune, mientras que se propague posteriormente a lo largo del huesped. Además, la liberación de macrófagos infectados aumentó cantidades de óxido nítrico (NO), una hormona gaseosa que normalmente funciona en la comunicación celular. Sin embargo, en altas concentraciones, la depresión del potencial de membrana mitocondrial, causan la apoptosis en las células asesinas naturales cercanas, ver Figura No. 9. Hasta ahora, la mayoría de los procesos por los cuales se escapa el Ébola o dificulte respuesta inmune implican proteínas estructurales virales. Sin embargo, otros estudios han implicado un papel de sGP en la evasión del sistema inmune. Durante la infección viral, grandes cantidades de citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) son secretadas por los macrófagos infectados y causan la interrupción de la barrera endotelial. Sorprendentemente, cuando se administró sGP simultáneamente con TNF-α, causó una recuperación de la función de la barrera. Esto sugiere un papel antiinflamatorio de sGP que ayuda a explicar las observaciones tanto un tanto misteriosas durante la infección. Cuando un paciente está sufriendo del Virus del Ébola, la destrucción del tejido se puede ver en múltiples órganos. Sin embargo, estas áreas no están infiltradas por leucocitos, que en su lugar aparecen a congregarse dentro del sistema vascular adyacente. Parece que se ha producido el reclutamiento de neutrófilos a través de un endotelio activado, pero el proceso de la transmigración se bloquea por el efecto antiinflamatorio de sGP. Además, las acciones del PPD muchos epítopos neutralizantes con GP, lo que sugiere que esta proteína secretada puede servir como un señuelo que absorbe anticuerpos, ver Figura No. 9. Los investigadores identificaron la proteína como VP24 y señalaron que opera impidiendo que la transcripción del factor STAT1, el portador del mensaje antiviral del interferón, ingrese al núcleo de la célula y ponga en marcha la respuesta de inmunidad. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 16 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Figura No. 9. Generalizado la inhibición de la respuesta inmune. Infecciones fatales del virus del Ébola están marcados por la replicación viral sin control combinada con una respuesta antiviral inadecuada. Para que esto ocurra, la pronta respuesta inmune innata antiviral debe ser retrasada o inhibida. Como se desprende de todos estos mecanismos propuestos, VP35 desempeña claramente un papel crítico en la patogénesis de este virus extremadamente mortal. Conexión del mecanismo celular de la Fiebre Hemorrágica El virus del Ébola se transmite normalmente por contacto directo con fluidos corporales infectados o piel / mucosa contacto con la membrana. Una vez dentro del cuerpo, el virus ataca los macrófagos y monocitos, que confían en anticuerpos de acogida y complementar el componente 1 para la infección eficiente. Las células blancas de la sangre responden liberando grandes cantidades de citoquinas proinflamatorias que aumentan la permeabilidad del endotelio vascular, que facilita la entrada más fácil en los objetivos secundarios del virus, las células endoteliales. Estas citoquinas también reclutan más macrófagos a la zona, maximizando el número de células que el virus del Ébola puede utilizar para extenderse por todo el cuerpo. Mientras tanto, los hepatocitos están siendo destruidos por el virus, lo que garantiza que estas señales celulares no se pueden borrar de la sangre, ver Figura No.10. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 17 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Figura No. 10 Virus Ébola provoca la desestabilización del endotelio vascular que conduce a la hemorragia. Después de receptor de GP-mediada por la unión, los viriones de Ébola se toman en las células endoteliales a través de macropinocitosis. Después de su formación, macropinosomas se mueven más en el citoplasma de adquirir nuevos marcadores o fusionarse con otras vesículas de la vía endolisosomales estándar. Esto finalmente mueve los viriones de Ébola a los compartimentos más ácidos, tales como los endosomas tempranos y tardíos que ayudan en la fusión dependiente del pH de las membranas virales y celulares. Durante este proceso, la célula se separa de sus vecinos y pierde el contacto con la membrana basal gracias a un mecanismo de glicano mediada por GP de oclusión estérica. Las partículas de nueva creación después se van a través de las balsas lipídicas, dejando un sistema vascular desestabilizado responsable de la característica masiva pérdida de sangre de los pacientes de Ébola. Mientras tanto, el sistema inmune se va sin control. Los interferones no se están haciendo porque VP35 interfiere con casi todos los pasos en el proceso. Los glóbulos blancos se encuentran atrapados en el interior del sistema circulatorio porque sGP limita su movimiento. Los macrófagos y monocitos liberan un cóctel de citoquinas proinflamatorias que destruyen el endotelio vascular, además de que también activan la cascada de coagulación. Esto pone su cuerpo en un estado paradójico en el que se puede morir de un shock hipovolémico por hemorragia masiva, o por trombosis catastrófica, la formación de coágulos de sangre en todo el cuerpo, ver Figura No. 11. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 18 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Figura No. 11 Paradigma de los principales acontecimientos en la patogénesis virus Ébola en primates Transcripción del Filovirus Durante la transcripción, el genoma de ARN se transcribe en siete ARNm monocistrónicos cuya longitud está determinada desde el inicio. Estas señales de inicio se prevén para formar estructuras de tallo-bucle estables. Al igual que en otros virus de ARN de sentido negativo, el proceso de transcripción se inicia con la unión del complejo de la polimerasa a un único sitio de unión situado dentro de la región líder del genoma. El complejo se desliza a lo largo de la plantilla de ARN y secuencialmente transcribe los genes individuales en su orden 3 'a 5'. Sin embargo, la polimerasa se libera de la plantilla después de la formación de ARNm. Por lo tanto, el primer gen, NP, se transcribe en los más altos niveles, mientras que el último gen, L, se transcribe en el más bajo. VP30 se supone que es un factor de activación de la transcripción que es esencial para el ciclo de vida viral. Aunque el mecanismo no se comprende completamente, se sugiere que esta proteína está implicada en la iniciación de la transcripción VP30 porque es dependiente de está regulada por la ARN de la primera señal de inicio de la transcripción. Los primeros 23 nucleótidos de este ARNm NP están involucrados en la formación de tallo-bucle de la estructura que pueda interferir con la progresión de la transcripción por el movimiento de la polimerasa. Sin embargo, el N-terminal de VP30 contiene un Zn + 2 unión Cys-His que es rico en aminoácidos básicos, lo que le permite interactuar directamente con RNA. Por lo tanto, la proteína podría resolver o bien cubrir esta estructura secundaria y permitir la transcripción. La investigación adicional ha demostrado también que VP30 es importante en el reinicio de la transcripción, y puede unirse tallo de bucles formados por el promotor de cada gen del virus del Ébola. Curiosamente, VP24 también se ha demostrado que pueda inhibir la transcripción y replicación del genoma del virus del Ébola. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 19 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Huésped natural del virus del Ébola Se considera que los murciélagos frugívoros, en particular Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti y Myonycteris torquata, son posiblemente los huéspedes naturales del virus del Ébola en África. Por ello, la distribución geográfica de los Ebolavirus puede coincidir con la de dichos murciélagos. El virus del Ébola en animales Aunque los primates no humanos han sido una fuente de infección para las personas, se cree que no son el reservorio del virus, sino huéspedes accidentales, como los seres humanos. Desde 1994 se han registrado brotes de EVE causada por las especies EBOV y TAFV en chimpancés y gorilas. El virus RESTV ha causado brotes de EVE grave en macacos cangrejeros (Macaca fascicularis) criados en Filipinas, y también se ha detectado en monos importados de Filipinas a los Estados Unidos en 1989, 1990 y 1996, y a Italia en 1992. Desde 2008, el virus RESTV se ha detectado en varios brotes epidémicos de una enfermedad mortal en cerdos en Filipinas y China. También se han notificado casos de infección asintomática en cerdos, pero las inoculaciones experimentales han revelado que este virus no causa enfermedad en el cerdo. Historia de Exposición Se reconocen los siguientes 2 tipos de la historia de la exposición: La exposición primaria - Normalmente, esto implica viajar o trabajar en un área endémica de Ébola. La exposición secundaria - Esto se refiere a se refiere a de humano a humano de la exposición (por ejemplo, los cuidadores médicos, cuidadores familiares, o personas que prepararon los pacientes fallecidos para su entierro), (por ejemplo, trabajadores de cuidado de animales primates a humanos la exposición que brindan cuidado a primates), o las personas que recogen o preparan carne de animales silvestres para el consumo humano Los hallazgos físicos dependen de la etapa de la enfermedad en el momento de la presentación. Con la infección por virus Ébola origen africano, hay un período de incubación (generalmente 3-8 días en los casos primarios y ligeramente más largo en los casos secundarios. Transmisión El virus del Ébola se introduce en la población humana por contacto estrecho con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de animales infectados. En África se han documentado casos de infección asociados a la manipulación de chimpancés, gorilas, murciélagos frugívoros, monos, antílopes y puercoespines infectados que se habían encontrado muertos o enfermos en la selva. Posteriormente, el virus se propaga en la comunidad mediante la transmisión de persona a persona, por contacto directo (a través de las membranas mucosas o de soluciones de continuidad de la piel) con órganos, sangre, secreciones, u otros líquidos corporales de personas infectadas, o por contacto indirecto con materiales contaminados por dichos líquidos. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 20 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Las ceremonias de inhumación en las cuales los integrantes del cortejo fúnebre tienen contacto directo con el cadáver también pueden ser causa de transmisión. Los hombres pueden seguir transmitiendo el virus por el semen hasta siete semanas después de la recuperación clínica, ver Figura 12. La infección del personal sanitario al tratar a pacientes con EVE ha sido frecuente cuando ha habido contacto estrecho y no se han observado estrictamente las precauciones para el control de la infección. Entre los trabajadores que han tenido contacto con monos o cerdos infectados por el RESTV se han registrado varios casos de infección asintomática. Por tanto, parece que esta especie tiene menor capacidad que otras de provocar enfermedad en el ser humano. Sin embargo, los datos recopilados al respecto solo se refieren a varones adultos sanos, y sería prematuro extrapolarlos a todos los grupos de población, como los pacientes inmunodeprimidos o con trastornos médicos subyacentes, las embarazadas o los niños. Son necesarios más estudios sobre el RESTV antes de que se puedan sacar conclusiones definitivas sobre su patogenicidad y virulencia en el ser humano. Figura No. 12 (a) el virus de Ébola (amarillo) infecta a los sujetos a través del contacto con fluidos corporales o secreciones de un paciente infectado y se distribuye a través de la circulación. La entrada puede ocurrir a través de abrasiones en la piel durante la atención al paciente, los rituales funerarios y, posiblemente, en contacto con la carne de animales silvestres infectados, o a través de superficies mucosas. Pinchazo accidental es la principal vía de exposición ocupacional. (b) Los primeros objetivos de replicación son células reticuloendoteliales, con alta replicación en varios tipos de células dentro de los pulmones, el hígado y el bazo. (c) las células dendríticas, macrófagos y endotelio parecen ser susceptibles a los efectos citopáticos del virus de Ébola productos génicos in vitro y posiblemente in vivo a través de la interrupción de las vías de señalización celulares afectadas por el virus de la unión, la absorción fagocítica o ambos. Los daños indirectos también pueden ser infligidos por factores circulantes tales como el factor de necrosis tumoral y el óxido nítrico. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 21 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Periodo de Incubación El período de incubación de estos virus (es decir, el período en que el paciente permanece asintomática después de la exposición a un contacto) puede variar de 2 a 21 días. Para el virus de Marburg es típicamente 5-9 días y para el virus del Ébola 3-12 días. Signos y síntomas La EVE es una enfermedad vírica aguda grave que se suele caracterizar por la aparición súbita de fiebre, debilidad intensa y dolores musculares, de cabeza y de garganta, lo cual va seguido de vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, disfunción renal y hepática y, en algunos casos, hemorragias internas y externas. Los resultados de laboratorio muestran disminución del número de leucocitos y plaquetas, así como elevación de las enzimas hepáticas. Los pacientes son contagiosos mientras el virus esté presente en la sangre y las secreciones. El virus del Ébola se ha aislado en el semen hasta 61 días después de la aparición de la enfermedad en un caso de infección contraída en el laboratorio. Enfermedades por virus Ébola y Marburg generalmente comienzan con un síndrome similar a la gripe con fiebre y debilidad profunda, a menudo acompañada de artralgia, mialgia, dolor de cabeza, anorexia y el hipo. Estos suelen ser seguidos por síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos y diarrea. Los pacientes también pueden quejarse de la disfagia. A pesar de la creencia común de que la hemorragia es una característica definitoria de la enfermedad por filovirus, el sangrado visible no es universal. Cuando está presente, el sangrado no es una característica de presentación temprana, pero a menudo sólo aparece en las últimas etapas de la enfermedad. Puede manifestarse como sangrado manifiesto o una combinación de signos de hemorragia mayor y menor, pero con frecuencia es sólo un mínimo ya veces exclusivamente interno, ver Tabla No. 3 y Figura No. 13. Tabla No. 3 Sintomatología de la Fiebre del Virus del Ébola. Síntomas Típicos Otros Síntomas 1. Fiebre 1. Erupción cutanea 2. Dolor de cabeza 2. Conjuntivitis 3. Dolor muscular y de articulaciones 3. Hipo 4. Debilidad 4. Tos 5. Diarrea 5. Dolor de garganta 6- Vómitos 6. Dolor toráxico 7. Dolor Adominal 7. Dificultad para respirar 8. Pérdida del apetito 8. Dificultad para tragar 9. Sangrados internos y externos ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 22 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Figura No. 13 Historia natural de la Enfermedad por el Virus del Ébola –EVE- Cuadro Clínico La aparición de los síntomas clínicos es repentino. Dolor de cabeza grave (50% -74%), artralgias o mialgias (50% -79%), fiebre con o sin escalofríos (95%), anorexia (45%), y astenia (85% -95%) ocurren temprano en la enfermedad. Los síntomas gastrointestinales, incluido el dolor abdominal (65%), náuseas y vómitos (68% -73%) y diarrea (85%). La evidencia de la implicación de la membrana mucosa incluye conjuntivitis (45%), odinofagia o disfagia (57%), y sangrado de múltiples sitios en el tracto gastrointestinal. Sangrado de las membranas mucosas y los sitios de punción se reporta en el 40% -50% de los pacientes. Una erupción, que en los supervivientes descama durante la convalecencia, se observa en aproximadamente el 15% de los pacientes. Pacientes enfermos terminales presentan a menudo obnubilación, anuria, taquipnea, normotermia, y en estado de shock. Aunque el mecanismo no está claro, se observaron características peculiares en los casos mortales de la enfermedad del virus del Ébola en tanto las y los brotes de 1976 1995 en la República Democrática del Congo. En el 1995 brote del virus Ebola en Kikwit, República Democrática del Congo, la taquipnea fue el signo más exigente único que separaba a los sobrevivientes (ninguno de los cuales tenía taquipnea) de los pacientes que fallecieron (37% tenían taquipnea). ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 23 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Complicaciones Las complicaciones oculares fueron reportados en 3 (15%) de los 20 supervivientes del Ébola brote en la República Democrática del Congo de 1995. Los pacientes reportaron dolor ocular, fotofobia, lagrimeo y disminución de la agudeza visual. Todos habían documentado uveítis, y todo mejoró con la aplicación tópica de atropina al 1% y los esteroides. Los sobrevivientes de la enfermedad del virus del Ébola han desarrollado las siguientes manifestaciones tardías: Las mialgias asimétrica y artralgias migratorias Dolor de cabeza Fatiga Bulimia Amenorrea Pérdida de la audición Tinnitus Orquitis unilateral Parotiditis supurativa Consideraciones Diagnósticas La fiebre hemorrágica del Ébola se debe considerar en los pacientes que han viajado recientemente a zonas donde se ha reportado el Ébola o en pacientes que han estado expuestos a los casos conocidos y que presentan signos y síntomas compatibles con infección por el virus del Ébola. Una preocupación principal en el tratamiento de las infecciones por virus del Ebola es el potencial de propagación de humano a humano del virus antes de hacer el diagnóstico correcto. Este riesgo incluye todo el personal médico en contacto directo con el paciente, la sangre del paciente, u otros fluidos o tejidos corporales. Los familiares que cuidan a los pacientes o que están involucrados en las ceremonias de entierro y entran en contacto con el cuerpo, la sangre u otros fluidos corporales también están en alto riesgo de infección por el virus del Ébola. Además de las condiciones enumeradas en el diagnóstico diferencial, otros problemas que deben ser considerados son los siguientes: abdomen agudo quirúrgico (a diferencia de los signos abdominales de fiebre hemorrágica del Ébola) fiebre hemorrágica de Crimea-Congo La fiebre hemorrágica de Marburgo Otras fiebres hemorrágicas Los diagnósticos diferenciales o Malaria o Fiebre Tifoidea ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 24 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Definición de Caso Sospecho: Un caso sospechoso es cualquier persona: Después de haber tenido contacto con una persona confirmada La presentación con fiebre aguda (> 38 ° C) Después de haber tenido contacto con un caso clínico (sospechoso, probable o confirmado) Presentar con 3 o más de los siguientes síntomas: o La presentación con fiebre aguda y presentar con 3 o más de los siguientes síntomas relativos a: Dolor de cabeza Dolor abdominal Malestar generalizado Dolor articular Dificultad para tragar Fatiga intensa Dificultad para respirar Náuseas o vómitos Hipo Pérdida de apetito Aborto Involuntario La diarrea Cualquier persona con sangrado inexplicable o aborto involuntario Cualquier muerte inexplicable. Caso Confirmado: Todo aquel caso sospechoso en el cual se confirme la enfermedad por medio de ELISA, detección de antígenos, seroneutralizaicón, RT-PCR, aislamiento del virus mediante cultivo celular. Diagnóstico Antes de establecer un diagnóstico de EVE hay que descartar el paludismo, la fiebre tifoidea, la shigelosis, el cólera, la leptospirosis, la peste, las rickettsiosis, la fiebre recurrente, la meningitis, la hepatitis y otras fiebres hemorrágicas víricas. Las infecciones por el virus del Ébola solo pueden diagnosticarse definitivamente mediante distintas pruebas de laboratorio, a saber: prueba de inmunoadsorción enzimática (ELISA); pruebas de detección de antígenos; prueba de seroneutralización; reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR); aislamiento del virus mediante cultivo celular. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 25 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Las muestras de los pacientes suponen un enorme peligro biológico, y las pruebas tienen que realizarse en condiciones de máxima contención biológica. Estudios De Laboratorio Análisis De Sangre Básicos La fase temprana de la infección se caracteriza por trombocitopenia, leucopenia, linfopenia y una pronunciada. La neutrofilia se desarrolla después de varios días, al igual que las elevaciones en la aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa. La bilirrubina puede ser normal o ligeramente elevada. Con el inicio de anuria, hay retención de nitrógeno de urea en sangre y aumento de la creatinina sérica. Pacientes de enfermedad terminal pueden desarrollar una acidosis metabólica que puede contribuir a la observación de que estos pacientes a menudo tienen taquipnea, que puede ser un intento de hiperventilación compensatoria. Table 3. Correlación de diferencias en pacientes que sobrevivieron y que murieron por infección del Virus del Ébola. Infección No Letal Infección Letal + Prominente Activación de célucas CD8 T Número alto-normal de células T 7 10 copias de genoma viral/ml suero Anticuerpos detectables en sangre al inicio de la enfermedad y síntomas Bajo Óxido Nítrico + No activación de células CD8 T Número bajo-normal de células T 10 10 copias de genoma viral/ml suero No ha presencia de anticuerpos al inicio de la enfermedad y síntomas Alto Óxido Nítrico Fuente: Immunopathology of highly virulent pathogens: insights from Ebola virus Carisa A Zampieri, Nancy J Sullivan & Gary J Nabel Nature Immunology 8, 1159 - 1164 (2007) Published online: 19 October 2007 doi:10.1038/ni1519 Los Hallazgos Histopatológicos Aunque es capaz de involucrar a muchos tejidos, el virus de Ebola tiene predilección por las células endoteliales, hepatocitos y los fagocitos mononucleares. La replicación viral se asocia con extensa necrosis focal y es más severa en el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, los riñones, los pulmones y las gónadas. En el hígado, glóbulos eosinófilos derivados de necrosis focal de las células, similares a los observados en la fiebre amarilla, son frecuentes. Sin embargo, la necrosis focal asociada con los resultados de replicación de virus de Ébola en una respuesta inflamatoria mínima eficaz. A finales de la enfermedad, la mucosa intestinal puede separarse de la lámina propia y se desprenden. Tratamiento No hay vacuna contra la EVE. Se están probando varias, pero ninguna está aún disponible para uso clínico. Los casos graves requieren cuidados intensivos. Los enfermos suelen estar deshidratados y necesitar rehidratación por vía intravenosa u oral con soluciones que contengan electrólitos. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 26 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Tampoco hay ningún tratamiento específico, aunque se están evaluando nuevos tratamientos farmacológicos. Choque en pacientes FH Signos generales de choque (mala perfusión): Baja BP (PAS <90) Pulso débil y rápido Palidez o fríos extremos Disminución del relleno capilar Mareos o incapacidad para pararse Disminución de la diuresis (<30 ml / hora) Dificultad para respirar Alteración de conciencia, letargo, agitación, confusión. Nota: La evaluación de pulso y BP se debe tomar en el contexto del estado del paciente pre-mórbida, embarazo, edad, y la medicación. Algunas mujeres embarazadas, pacientes con enfermedades crónicas, y otros pueden tener normalmente una PAS <90 mmHg y tienen estado mental normal, llenado capilar, y la producción de orina; no tienen shock. FH pacientes pueden estar en shock por hemorragia o shock séptico. La fisiopatología y el cuidado de apoyo intensivo para FH son las mismas para el shock séptico debido a una infección bacteriana, la malaria y otras causas de shock séptico, cuidado de apoyo intensivo es el único tratamiento clínico que se puede proporcionar a estos pacientes y pueden tener una impacto positivo en el resultado de la enfermedad. Pacientes FH también pueden tener co-infección con bacterias que pueden contribuir a un shock séptico. También se debe reconocer que los pacientes también pueden desarrollar FH shock hipovolémico como resultado de la hemorragia. El choque en un paciente FH puede ser una imagen combinada de la hemorragia, coagulación intravascular diseminada (CID) y de sepsis. Manejo Del Shock Séptico En Adolescentes y Adultos El diagnóstico clínico de sepsis grave o shock séptico: Sospecha de infección más (presión arterial sistólica <90 mmHg) Hipotensión más uno o más de los siguientes: Pulso> 100 por minuto Frecuencia respiratoria> 24 respiraciones por minuto Temperatura anormal (<36 C ° o> 38 C °). ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 27 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Manejo de Líquidos Rápidamente: En primer lugar dar un Lactato de Ringer iniciar 1,000 ml o Solución Salina Normal, continuar lactato de Ringer (LR) o solución salina normal (NS) a 20 ml / kg / hora, que no exceda de un máximo de 60 ml / kg en las primeras 2 horas (incluyendo el bolo inicial). Monitorear la presión arterial sistólica (PAS) y los signos clínicos de la perfusión (producción de orina, de estado mental). Si permanece SBP <90 y signos de mala perfusión continúa después de la reanimación con líquidos durante las primeras 2 horas, Considere vasopresores (dopamina o la adición de epinefrina) utilizando las instrucciones del Para evitar la sobrecarga de líquidos, disminuir la velocidad de los fluidos a 5-10 ml / kg / hora. En 2-6 horas, si SBP eleva por encima de 90, continúe fluidos a 2 ml / kg / hora. Sin embargo, si el pulso sigue siendo alta y hay otros signos de mala perfusión, el paciente puede seguir siendo depleción de volumen y necesita más líquidos. Observe cuidadosamente en busca de signos de sobrecarga de líquidos (aumento de la presión venosa yugular, aumentando crepitaciones en la auscultación). Si está presente, disminuir la velocidad de administración de fluido. Llame para ayuda de médico de mayor rango a más evaluar la sobrecarga y decidir fluidos. Uso de Antimicrobianos empíricos dentro de la primera hora Administrar urgentemente amplio espectro antibióticos por vía intravenosa. Tome hemocultivos antes de los antibióticos, pero no retrase el tratamiento para obtener cultivos de sangre. La elección de los antibióticos depende de la presencia de signos de infección local, los patrones de enfermedades locales, y la disponibilidad de los antibióticos. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 28 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Respuesta Monitoreo y Evolución Tratar la Infección Reparar la fisiología y estabilizar el paciente Reconocimiento Manejo del Shock Séptico en Adultos y Adolescentes Manejo del Shock Séptico: Primeras 2 horas 2 – 6 horas Diagnóstico clínico de sepsis severa o Shock Séptico: Sospecha de infección Hipotensión (presión sistólica < 90 mmHg) y uno ó más de los siguientes síntomas: o Pulso > 100 pulsaciones por minuto o Frecuencia respiratoria > 24 por minuto o Temperatura anormal (< 36 C° ó 38 C°) Oxígeno: Mantener oximetría en 90 SpO2 Fluidos: Después de iniciar bolus de 1,000 ml, continuar con Lactato de Ringer o Solución Salina Normal a 20 ml/kg/hora, hasta 60 ml/kg en las primeras 2 horas. Reconsiderar otras causas de shock si no hay cambios en la presión sistólica, después de haber brindado bolus de fluidos. Considerar hemorragia interna. Establecer cualquier fuente de infección adicional. Uso Empírico de Antimicrobianos de Urgencia: Utilizar antimicrobianos dependiendo el caso. Identificar fuentes adicionales de infección: Buscar signos y síntomas dependiendo el órgano afectado. Placa de Rayos X de Tórax Si existe tos realizar gram de esputo y otras coloraciones en caso sea necesario. Monitoreo de signos vitales cada 30 minutos y si está estable monitorear cada hora. Presión arterial Frecuencia Respiratoria SpO2 Estado de conciencia y mental Auscultar crepitaciones pulmonares Evaluar laboratorios Si hemoglobina < 7 grms./dl (Hct < 20), considerar transfusión de células empacadas o sangre completa dependiendo el caso. Si glucosa menor de < 3 mmol/l (54 mg/dl) brindar dextrosa al 50% 25 a 50 ml. Si la función respiratoria declina y disminuye la SpO2: Evaluar oxígeno al 100% según dosis respuesta. En caso de broncoespasmo evaluar el uso de salbutamol o bien otro broncodilatador. Signos de sobre hidratación con derrame pleural. En caso de sobrecarga de líquidos, restringir hidratación y evaluar el uso de aminas vasopresoras. Si existen secreciones visibles y utilizar aspiradores que generen aerosoles, utilizar una máscara adicional N95 o su equivalente. Oxigeno: Mantener oximetría en 90 SpO2 Fluidos: Si presión Sistólica > 90, continuar fluidos a 2ml/kg/hora. Si presión Sistólica <90 a las dos horas después, iniciar vasopresores y continuar fluidos a 5-10ml/kg/hora. Tratar fuentes de infección adicional Revisión de resultados de laboratorio Monitoreo de signos vitales cada 30 minutos y si está estable monitorear cada hora. Presión arterial Frecuencia Respiratoria SpO2 Estado de conciencia y mental Auscultar crepitaciones pulmonares Excreción urinaria Si la función respiratoria declina y disminuye la SpO2: Evaluar oxígeno al 100% según dosis respuesta. En caso de broncoespasmo evaluar el uso de salbutamol o bien otro broncodilatador. Evaluar si los antimicrobianos se están brindando. Tratar otras fuentes de infección. Si existen signos de sobre hidratación, presión arterial sistólica > 100 mmHg y si el shock está resuelto, detener la hidratación endovenosa y brindar 20 mgrs. de furosemida intravenoso y elevar la cabecera de la cama a 45°. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 29 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Trata r la Infec ción Reparar la fisiología y estabilizar el paciente Reconocimiento ________________________________________________________________________________________________________________________________ Manejo del Shock Séptico: 6-24 horas Post-Resucitación Si no hay cambios en la presión arterial después de bolus de fluidos: Reconsiderar otros posibles diagnósticos Establecer otras fuentes de infección. Establecer la existencia de urgencias quirúrgicas que pueden beneficiar al paciente. Buscar una segunda opinión Oxígeno: Mantener oximetría en 90 SpO2 Fluidos: Cuando la presión arterial sistólica sea > 90 mmHg, continuar con líquidos intravenosos a 2 ml/kg/hora. Reducir si usa vasopresores dependiendo el caso. Cuando la presión arterial sistólica sea < 90 mmHg, continuar con incremento de vasopresores y brindar líquidos intravenosos a 2ml/kg/hora. Continuar con el uso Empírico de Antimicrobianos: Continuar con antibióticos y asegurar las próximas dosis. Adicionar dextrosa al 50% 25 a 50 ml cada 6 horas. Realizar una evaluación completa el paciente. Revisar datos adicionales que ayuden a identificar otros diagnósticos no evidenciados al ingreso. Evidenciar un proceso cardiaco primario o pulmonar, adicionando tratamiento específico. Oxígeno: Mantener oximetría en 90 SpO2 y retirar oxígeno si se mantiene con el oxígeno del ambiente. Fluidos: Reducir y mantener al mínimo 2ml/kg/hora, cambiar a terapia de hidratación oral si el paciente es capaz de tolerar. Continuar con el uso Empírico de Antimicrobianos: Cambiar a dosis oral. Evaluar el uso de antibióticos Procedimientos a seguir cuando el paciente está estabilizado o bien después de 1 a 2 días: Nutrición Respuesta Monitoreo y Evolución Monitorear casda hora si presión sistólica < 90 mmHg o vasopresores cada 2 horas. Presión Arterial Pulso SpO2 Estado Mental Auscultación Pulmonar Cada 6 horas: Excreción urinaria Cada 12 horas: Repetir glucosa y Hemoglobina si los resultados iniciales son anormales. Evaluar la respuesta a los cambios según se indicó previamente en las 2 a 6 horas Evaluar el riesgo de aspiración en caso se inicie alimentación por via oral, si existe el riesgo por dificultad al deglutir, cambios de conciencia, dificultad para respirar o enfermedad severa con vómitos, no deberá de iniciar ninguna alimentación por vía oral. Considerar el uso de sonda nasogástrica en caso sea necesario alimentación por esa vía, en caso no pueda deglutir y no este severamente enfermo. Brinde pequeñas cantidades por la sonda nasogástrica de 20 a 40 ml/hora y evaluar la absorción y monitorear la sonsa nasogástrica y la absorción del suplemento nutricional. Iniciar alimentación por vía oral con líquidos y dieta blanda, porciones pequeñas y espaciadas en varios tiempos de comida son mejores. Incremente la frecuencia de alimentación si es tolerada. Cada 8 horas (evaluar presión arterial cada hora si se suspenden las aminas vasopresoras), luego diariamente. Presión Arterial Frecuencia respiratoria SpO2 Estado mental Responder dependiendo de los cambios como se mencionó anteriormente. Responder a los hallazgos según los cambios detectados al inicio. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 30 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Shock Séptico En Niños Los niños también pueden ser infecciosas. Utilice las precauciones estándad. Signos de shock en los niños: Manos frías, más pulso débil o ausente y, o bien Tiempo de llenado capilar> 3 segundos o Menos de Alerta Los niños en estado de shock que requieren reanimación con líquidos en bolus, son letárgicos y tener la piel fría, llenado capilar prolongado, pulso rápido y débil e hipotensión. 1. Compruebe si la mano del niño está fría. Si es así, determinar si el niño está en estado de shock. 2. Compruebe si el tiempo de llenado capilar es más de 3 segundos. Aplique presión para blanquear la uña del pulgar o el dedo gordo del pie durante 5 segundos. Determinar el tiempo desde el momento de la liberación hasta que la recuperación total del color rosado. 3. Si el llenado capilar es más de 3 segundos, comprobar el pulso. Si el pulso radial es fuerte y, obviamente, no rápido, el niño no está en estado de shock. Si usted no puede sentir el pulso radial de un infante (<1 año de edad), sentir el pulso braquial o, si el bebé está acostado, el pulso femoral. Si usted no puede sentir el pulso radial de un niño, sentir la carótida. Pulso normal en niños y presión arterial Edad en años 0-1 1-3 3-6 Frecuencia del Pulso 100-160 90-150 80-140 Presión Sistólica >60 >70 >75 Nota: La frecuencia del pulso normal es 10% más lento en los niños que duermen. En los lactantes y niños, la presencia o ausencia de pulso central fuerte es a menudo una guía más útil a la presencia o ausencia de shock que una lectura de la presión arterial. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 31 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Principios Generales De La Atención De Los Niños Con Shock Séptico Evaluar las vías respiratorias. Dar oxígeno a través de cánulas nasales o Catéter comenzar en 1-2 litros / min a aspirar a la saturación de oxígeno ≥90%. Dar soluciones IV - inicial Lactato de Ringer 20 ml / kg o Solución Salina Normal. Tratar la causa de infecciones subyacentes: o Administrar empíricos antibióticos de amplio Compruebe que el niño no se ve gravemente desnutridos, como el volumen de fluido y la velocidad son diferentes. Inserte una línea IV (y extraer sangre para análisis de laboratorio de emergencia). Conecte el Lactato de Ringer o Solución Salina Normal; asegurarse de que la infusión está funcionando bien. Infundir 20 ml / kg durante 1 hora. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 32 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Egreso de Pacientes: 1. Los pacientes han sido revisados por el equipo de gestión clínica FH y se encontró que no cumplen con la definición de caso de un caso sospechoso, sin relación epidemiológica con cualquier caso sospechoso o confirmado. 2. Tener un diagnóstico concluyente de que no es FH, reconociendo que las co-infecciones ocurren. 3. Ha respondido a un tratamiento específico Estar en buen estado de salud y poder volver a casa 4. El egreso de un caso FH confirmado o sospecha de casos se basa en la presentación clínica y la correcta interpretación de los resultados de laboratorio. Considere la posibilidad de descarga cuando se cumplan los siguientes criterios: a. Tres o más días sin fiebre o cualquier síntoma significativo b. Los síntomas que sugieren derramamiento continuo de virus (por ejemplo, diarrea, tos, sangrado) debería haber desaparecido por completo. c. El vertimiento viral conocido que se produzca en el semen de los pacientes varones, y probablemente en la leche materna de las mujeres en periodo de lactancia, no tiene por qué impedir la descarga, pero se debe tener en cuenta al proporcionar instrucciones para el paciente (ver más abajo) 5. Mejora significativa en la condición clínica 6. En un relativamente buen estado general: alimentan de forma independiente y llevar a cabo otras actividades de la vida diaria, como lavarse o caminar sin ayuda, teniendo en cuenta las discapacidades anteriores. 7. Si las pruebas de laboratorio se encuentra disponible, un PCR en sangre negativo para FH (con independencia de otras pruebas serológicas) el día 3 o posterior después de la aparición de los síntomas. 8. Para los pacientes con pruebas de PCR en sangre positivos anteriores, esto significa una prueba negativa posterior de 48 horas desde la prueba inicial (independientemente de la serología). 9. Para los pacientes previamente con PCR en sangre de madres positivas, que dan la lactancia materna, puede ser más seguro para retrasar el alta hasta que la PCR en la leche materna se vuelva negativa, así que se discutirá con los clínicos y de los datos laboratorio con el personal clínico). 10. Si un paciente continúa sufriendo los síntomas y / o su condición no está mejorando, pero esto no se piensa que es debido a la enfermedad aguda por filovirus, dos muestras de sangre negativas con prueba PCR con 48 horas de diferencia, con al menos una prueba que se realizada el día 3 o más después de la aparición de los síntomas, se necesitan antes del alta referencia a una sala normal para recibir cuidado adicional y resolver cuadro clínico de base. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 33 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ El Tratamiento De Apoyo Para Todos Los Pacientes Dados De Alta Proporcionar suministro de un mes de los suplementos vitamínicos. Asesoramiento nutricional. Identificar los alimentos de alta energía disponibles a nivel local que son fáciles de digerir, rico en hidratos de carbono complejos y equilibrada en grasas, proteínas y fibra. Proporcionar preservativos. También, dar instrucciones sobre el uso de los preservativos, y la longitud mínima de tiempo que se debe utilizar (3 meses). Las mujeres lactantes deben dejar de amamantar hasta que las pruebas de PCR de la leche materna es negativo. Consejería sobre la alimentación infantil y apoyo deben ser provistos de acuerdo a la edad del niño. Anticipar que el rechazo de los pacientes dados de alta por sus comunidades puedan ocurrir. Por lo tanto, el paciente, su familia y parientes, y el personal de atención de salud (si el paciente es transferido) deben ser aconsejados para asegurarse de que entienden que el paciente no constituye ningún peligro. El apoyo psicológico y seguimiento deben ser considerados, incluyendo la abogacía en nombre de los pacientes y que intercede con líderes de la comunidad cuando sea necesario. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 34 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Recomendaciones Para La Atención De Pacientes Con Sospecha O Confirmados Con Filovirus (Ébola, Marburg) Fiebre Hemorrágica Atención directa al paciente (Casos Confirmados y Sospechosos de Fiebre Hemorragica – FH-) • Restringir todo el personal no esencial de las áreas de atención de pacientes con FH. • Mantener un registro de las personas que entran la habitación del paciente. • Limite el número de visitantes permitido el acceso al paciente para incluir sólo las que sean necesarias para el bienestar y el cuidado del paciente, tales como el padre de un niño. • Asegúrese de que todos los usuarios utilizan el equipo de protección personal (EPP) de acuerdo con el centro de atención y sea proporcionado las instrucciones en su uso y en las prácticas de higiene de las manos antes de la entrada en la sala de aislamiento. • No permita que otros visitantes entren en el área de cuidado y asegurarse de que todos los visitantes que deseen observar al paciente lo hacen desde una adecuada distancia del área de atención (aproximadamente 15 metros). Aplicar las precauciones de control de infecciones para evitar cualquier posible contacto directo sin protección con sangre y fluidos corporales cuando se brinde atención a cualquier paciente con FH, incluyendo casos sospechosos: Lávese las manos antes y después de la atención directa al paciente, después de cualquier contacto con superficies potencialmente contaminadas, y después de la eliminación de EPP. El no realizar la higiene de manos después de quitarse el EPP reduce o anula los beneficios de la equipo de protección. Utilizar guantes (guantes de examen no estéril o quirúrgica guantes) cuando entran en el área de atención al paciente. Use una bata desechable, impermeable para cubrir la ropa y la piel expuesta. Use un delantal impermeable sobre cualquier superficie del cuerpo no impermeable del vestido o la hora de emprender cualquier actividad vigorosa (por ejemplo, movilizar a un paciente). Utilice protección facial para evitar las salpicaduras a la nariz, la boca y los ojos. Protección facial se puede lograr por medio de mascarilla médica y protección ocular (visor ocular o gafas), o con una pantalla facial. Antes de salir del área de aislamiento de un paciente con sospecha de FH, retire con cuidado el equipo de protección. Al retirar los equipos de protección, tenga cuidado para evitar cualquier contacto entre los artículos sucios (por ejemplo, guantes, batas) y cualquier área de la cara (es decir, los ojos, la nariz o la boca). Asegúrese de que se asignan al personal clínico y no clínicos exclusivamente a FH áreas de atención al paciente y que los miembros del personal hacen ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 35 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ No se mueva libremente entre las áreas de aislamiento HF y otra clínica áreas durante el brote. Limite el uso de agujas y otros objetos punzantes tanto como posible. Limite el uso de pruebas de la flebotomía y de laboratorio al mínimo necesaria para la evaluación diagnóstica esencial y la atención al paciente. Si el uso de objetos afilados no se puede evitar, asegúrese de lo siguiente se observan las precauciones: o Nunca coloque la tapa de una aguja usada. o Nunca dirigir la punta de una aguja usada hacia cualquier parte del cuerpo. o No retire las agujas usadas de las jeringas desechables por aparte, y no lo doble, rompa o manipule de otra forma utilizando agujas con la mano. o Nunca reutilizar o agujas o jeringas. o Deseche las jeringas, agujas, hojas de bisturí y otros objetos agudos en los contenedores adecuados, resistentes a los pinchazos. o Asegúrese de que los contenedores para objetos punzocortantes se colocan lo más cerca posible de la zona inmediata donde se están utilizando objetos punzo cortantes ("punto de uso") para limitar el distancia entre el uso y la eliminación, y asegurar los contenedores permanecen en posición vertical en todo momento. o Asegúrese de que los recipientes están sellados de forma segura con un tapa y reemplazado cuando ¾ de su capacidad. o Asegúrese de que los contenedores se colocan en un área que no es fácilmente accesible por los visitantes, especialmente los niños (por ejemplo, los envases no deben ser colocados en los pisos, o en los estantes inferiores de carros de curaciones, ya que son zonas donde los niños pueden obtener acceso). o Cerrado, zapatos resistentes (por ejemplo, botas) deben ser utilizados por todos los individuos en el área de atención al paciente para evitar accidentes de contaminación fuera de lugar, así como objetos punzantes contaminados. Triaje Contactar con el rastreo y entrevistas de los casos probables o sospechosos, la entrevista debe ser al aire libre siempre que sea posible y una distancia de más de un metro debe mantenerse entre el entrevistador y el entrevistado. Equipo especial de protección no es necesaria si esta distancia está asegurada. El equipo de protección no es necesaria cuando se entrevista individuos asintomáticos. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 36 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Actividades De Laboratorio De Diagnóstico Actividades tales como micro-pipeta y centrifugación puede mecánicamente, evitar generar aerosoles finos que pudieran representar un riesgo de transmisión de la infección a través de la inhalación. El personal de laboratorio que manipula potencialmente las muestras clínicas con FH deben usar bata, guantes, respiradores de partículas (por ejemplo, EU FFP2, US NIOSH certificado N951) y protección para los ojos, escudos para la cara, o los respiradores purificadores de aire (PAPR). Para manipular las alícuotas, se debe evitar realizar el centrifugado y la realización de cualquier otro procedimiento que puede generar aerosoles. Al retirar los equipos de protección, evitar cualquier contacto entre los artículos sucios (por ejemplo, guantes, batas) y cualquier área de la cara (es decir, ojos, nariz o boca). Lávese las manos inmediatamente después de la retirada del equipo de protección utilizado durante manipulación de las muestras y después de cualquier contacto con superficies potencialmente contaminadas. Coloque las muestras en claramente marcadas, no utilice utensilios de vidrio y entregar directamente las muestras designadas al área de manejo. Desinfectar todas las superficies externas de los recipientes de muestras a fondo (usando un desinfectante efectivo) antes del transporte. Ejemplo de desinfectante eficaz: hipoclorito de sodio al 0,05%, 500 ppm de cloro disponible (es decir, 1: 100 dilución de lejía de uso doméstico al inicial concentración de 5%). Exámenes Post-Mortem El examen post-mortem de los restos de pacientes con FH debe limitarse a las evaluaciones esenciales solamente y deben realizarse por personal capacitado personal. Los restos que se examinaran el personal debe usar protección para los ojos, máscara, guantes y batas como recomendados para el cuidado del paciente. Además, el personal que realiza las autopsias de casos sospechosos o confirmados de pacientes con FH deben usar un respirador contra partículas y protección para los ojos o protector facial o un respirador purificador de aire forzado (PAPR). Al retirar los equipos de protección, evitar cualquier contacto entre guantes sucios o equipos y la cara (es decir, los ojos, nariz o boca). La higiene de manos debe realizarse inmediatamente después de la eliminación del equipo de protección utilizado durante el examen post-mortem y que pueden haber entrado en contacto con superficies potencialmente contaminadas. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 37 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Coloque las muestras claramente marcadas, no usar envases de vidrio, entregar directamente a muestras a las áreas designadas de manejo. Todas las superficies externas de los recipientes de muestras deben estar completamente desinfectada (usando un desinfectante efectivo) antes del transporte. Tejido o fluidos corporales de eliminación deben ser colocados cuidadosamente y claramente marcados, sellando los contenedores para su incineración. Movimiento Y Entierro De Restos Humanos El manejo de restos humanos debe mantenerse al mínimo. Las siguientes recomendaciones deben ser atendidas, en principio, pero pueden necesitar alguna adaptación para tener en cuenta de la diversidad cultural y religiosa, tomando las siguientes preocupaciones: o Los restos no deben ser rociados, lavados o embalsamados. o Sólo personal cualificado debe manejar restos durante el brote o epidemia. o El personal deben usar equipo de protección personal (guantes, batas, delantales, máscaras quirúrgicas y protección en los ojos) y zapatos cerrados impermeables, de preferencia botas. o El equipo de protección no es necesaria para las personas de conducir o montar un vehículo para recoger los restos humanos. o El equipo de protección debe ser puesto en el sitio de colección de restos humanos y gastado durante el proceso de recogida y colocación en una bolsa para cadáveres. o El equipo de protección debe ser removido inmediatamente después de restos han sido colocados en una bolsa de plástico y luego colocarla dentro de un ataúd. o Los restos deben envolverse en sellado con materiales a prueba de fugas y debe ser enterrado con prontitud. Limpieza Las superficies u objetos contaminados con sangre y otros fluidos corporales, secreciones o excreciones deben limpiarse y desinfectarse usando detergentes / desinfectantes hospitalarios estándar. La aplicación de desinfectante debe ir precedida de la limpieza. No rocíe (es decir, no forme aerosoloes) en áreas clínicas ocupadas o desocupadas con desinfectante. Esta es una práctica potencialmente peligrosa que no tiene beneficio control de la enfermedad comprobada. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 38 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Zapatos Guantes Ropa, vestido y cerrado (por ejemplo botas) para limpiar el medio ambiente y el manejo de residuos infecciosos. Limpieza muy sucia superficies (por ejemplo, manchada de vómito o sangre) aumenta el riesgo de salpicaduras. En estas ocasiones, la protección facial debe ser usada, además de guantes, bata y zapatos cerrados, resistentes. Ropa sucia debe ser colocada en claramente marcada en bolsas a prueba de fugas o cubos en el lugar de uso y las superficies de los contenedores deben estar desinfectada (usando un desinfectante efectivo) antes de la retirada de la sitio. Deberá transportarse directamente a la zona de lavado y lavarse inmediatamente con agua y detergente. Para baja temperatura lavado, lavar la ropa con agua y detergente, enjuague y luego remojo en 0,05% de cloro durante aproximadamente 30 minutos. Luego secar según las normas y procedimientos de rutina. Ropa de cama que ha sido usado por los pacientes con FH puede estar en gran medida contaminados con fluidos corporales (por ejemplo, sangre, vómito) y las salpicaduras pueden resultar durante la manipulación. Al manipular la ropa sucia de los pacientes con FH, deberá de usar de guantes, bata, zapatos cerrados y protección facial. Si la limpieza segura y desinfección de la ropa muy sucia no es posible o fiable, puede ser prudente para quemar la ropa para evitar riesgos innecesarios a las personas manejan estos artículos. Manejo De Residuos Durante Brotes o Epidemias de FH Los residuos deben clasificarse para permitir el manejo apropiado y seguro. Los objetos afilados (por ejemplo, agujas, jeringas, artículos de vidrio) y tubos que ha estado en contacto con el torrente sanguíneo debe ser colocado contenedores resistentes a perforaciones en el interior. Estos deben estar ubicados como más cerca posible de la zona en que se utilizan los artículos. Reunir todos los residuos sólidos médicos, utilizando los contenedores a prueba de fugas así como bolsas y contenedores cubiertos. Placenta y muestras anatómicas deben ser enterrados incinerados. El área designada para el tratamiento y eliminación de residuos finales deben tener acceso controlado para evitar la entrada de animales, el personal no entrenado o los niños. Use guantes, bata y zapatos cerrados (por ejemplo, botas) cuando maneje residuos infecciosos sólidos. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 39 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Residuos, tales como heces, orina y vómito, y los desechos líquidos de lavado, se puede eliminar de la red de alcantarillado o fosa sanitaria letrina. No es necesario un tratamiento adicional. Use guantes, bata, zapatos cerrados y protección facial, cuando requiera manejo de residuos infecciosos líquidos (por ejemplo, cualquier secreción o excreción con sangre visible incluso si procediese de un cuerpo normalmente estéril la cavidad). Evite salpicar cuando se deshaga de líquidos infecciosos. Las gafas proporcionan una mayor protección que las vísceras de las salpicaduras que puede venir desde abajo al verter desechos líquidos de un cubo. Gestión De La Exposición A La Infección Las personas incluyendo trabajadores de la salud (personal sanitario) exposición percutánea o exposición mucocutánea a sangre, fluidos corporales, secreciones, o excreciones de un paciente con sospecha de FH debe inmediatamente lavar las superficies afectadas de la piel con agua y jabón. Las mucosas membranas (por ejemplo, conjuntiva) deben ser lavadas con abundante cantidades de agua o soluciones lava ojos. Las personas expuestas deben ser evaluadas médicamente y recibir seguimiento cuidado, incluyendo el monitoreo fiebre, dos veces al día durante 21 días después de exposición. Así como consulta inmediata con un experto en infecciones se recomienda para cualquier persona expuesta que desarrolla fiebre dentro de los 21 días después de la exposición. Los trabajadores sanitarios sospechosos de estar infectados deben ser aislados, y la misma recomendaciones expuestas en esta guía se deben aplicar hasta que se confirme el diagnóstico negativo. Deberá realizarse el rastreo de contactos y seguimiento de familiares, amigos, compañeros de trabajo y otros pacientes, que pueden haber estado expuestos a un virus de FH mediante un estrecho contacto con el trabajador sanitario infectado es esencial. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 40 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Diagrama de Flujo de Pacientes y Trabajadores de Salud en Aislamientos Por Fiebre Hemorrágica Casos Sospechoso s Casos Confirmados Cuarto de Desinfección Cuarto de Discusión Cuarto de Vestidores Cuarto de Abastecimientos Cuarto de Cambio de Uniformes Oficinas Administrativas Clínica de Triaje Paciente Trabajador de Salud Fuente: http://www.unicef.org/cbsc/files/VHF_pocket_book_Guinea-2014.pdf ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 41 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Manejo de Muestras Manipulación De La Muestra Pruebas de Rutina de laboratorio (no para el Ébola Diagnóstico) Las pruebas de laboratorio de rutina incluyen la química tradicional, hematología, y otras pruebas de laboratorio utilizado para apoyar y tratar a los pacientes. Precauciones como se ha descrito anteriormente ofrecen una protección adecuada al personal de salud que realizan pruebas de laboratorio sobre muestras de pacientes con sospecha de infección por el virus del Ébola. Estas precauciones incluyen ambas características fabricante instalada de seguridad para los instrumentos y el medio ambiente, así como Equipo de Protección Personal –EPP-. Cuando se utiliza de acuerdo con las instrucciones del fabricante, Agencia de Protección Ambiental (EPA) – se utilizan desinfectantes utilizados habitualmente para descontaminar el ambiente de laboratorio (encimeras y superficies) y la instrumentación de laboratorio son suficientes para inactivar los virus con envoltura, como la gripe, la hepatitis C y virus de Ébola. Cuando se deben recoger muestras para la prueba del Ébola Se detecta el virus de Ébola en la sangre sólo después de la aparición de los síntomas, especialmente fiebre. Puede tomar hasta 3 días después de la aparición de los síntomas del virus para llegar a niveles detectables. Virus es generalmente detectable por tiempo real RT-PCR a partir de 3-10 días después de la aparición de los síntomas, pero se ha detectado durante varios meses en ciertas secreciones. Las muestras que idealmente debe ser tomada cuando un paciente esta sintomático y se sospecha que tiene una exposición EVD; Sin embargo, si el inicio de los síntomas es <3 días, se requerirá un espécimen posteriores para descartar por completo-EVD. Para Pruebas Ébola Un volumen mínimo de 4 ml de sangre entera conservada con EDTA, activador de coagulación, sulfonato de sodio polyanethol (SPS), o citrato en tubos de recogida de plástico puede ser sometido a las pruebas de EVE. No envíe las muestras a los CDC en recipientes de vidrio. No envíe muestras conservadas en tubos de heparina. Las muestras deben ser almacenadas a 4 C° o congelado. Conservación de muestras clínicas para el Ébola Las muestras deben ser almacenadas a 4 ° C o congelado. Pruebas de diagnóstico de Ébola realiza en CDC Varias pruebas de diagnóstico están disponibles para la detección de EVE. Las infecciones agudas se confirmarán mediante un ensayo en tiempo real RT-PCR. El aislamiento del virus también se puede intentar. Las pruebas serológicas para anticuerpos IgM e IgG se completará para ciertos especímenes y para monitorear la respuesta inmune en los pacientes confirmados. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 42 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ El transporte de muestras dentro del Hospital En cumplimiento con el 29 CFR 1910.1030, las muestras deben ser colocadas en un recipiente secundario durable, a prueba de fugas para el transporte dentro de una instalación. Para reducir el riesgo de rotura o fugas, no use ningún sistema de tubo neumático para el transporte de muestras sospechosas de EVE. Embalaje y envío clínicos muestras a los CDC Las muestras recogidas para pruebas EVD deben ser empaquetados y enviados sin intentar abrir tubos de recogida de muestras o alícuotas. Las muestras para el envío deben ser envasados siguiendo el sistema básico de triple embalaje que consiste en un recipiente primario (una bolsa sellada) envuelto con material absorbente, recipiente secundario (, hermético a prueba de fugas), y un embalaje de expedición. Vea el Diagrama No. 1. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 43 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ ANESOS Diagrama No. 1 ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 44 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 45 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 46 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 47 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 48 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 49 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Recomendaciones de la OMS para formulaciones de Lavado de Manos Método de Preparación de 10 litros Formula 1 Etanol 96%: 8,333 ml. Peróxido de hidrogeno al 3%: 417 ml. Glicerol98%: 145 ml. Producto Final Formula 1 Etanol 80% (v/v) Glicerol 1.45% (v/v) Peróxido de hidrogeno 0.125% (v/v) Formula 2 Alcohol isopropílico 99.8%: 7,515 ml. Peróxido de hidrogeno 3%: 417 ml. Glicerol 98%: 145 ml Producto Final Formula 2 Alcohol isopropílico 75% (v/v) Glicerol 1.45% (v/v) Peróxido de hidrogeno 0.125% (v/v) Soluciones De Cloro Para Desinfección Ambiental Ejemplo I - Uso cloro líquido El cloro en el blanqueador líquido viene en diferentes concentraciones. Cualquier concentración puede ser utilizada para hacer una solución diluida de cloro mediante la aplicación de la siguiente fórmula: = partes totales de agua por cada parte de cloro† Ejemplo: Para preparar una solución de cloro al 0,5% desde el 3,5% de cloro††. = 6 partes de agua por cada parte de cloro. Por lo tanto, debe agregar 1 parte de 3,5% de cloro por 6 partes de agua para hacer una solución de cloro al 0,5%. † "Partes" se pueden usar para cualquier unidad de medida (por ejemplo, la onza, litro o galón) o cualquier recipiente utilizado para medir. †† En los países donde los productos franceses están disponibles, la cantidad de cloro activo es generalmente expresada en grados de cloro. Un grado de cloro es equivalente a 0,3% de cloro activo. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 50 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ Ejemplo II - El uso de cloro en polvo Si se usa lejía en polvo, † calcular la cantidad de cloro que se mezcla con cada litro de agua mediante el uso de la siguiente fórmula: = 1 000 gramos de polvo de lejía por cada litro de agua Ejemplo: Para preparar una solución de cloro al 0,5% de hipoclorito de calcio (cloro) conteniendo 35% de cloro activo: Por lo tanto, debe disolver 14,3 gramos de hipoclorito de calcio (cloro) en polvo en cada litro de agua utilizada para hacer una solución de cloro al 0,5%. † Cuando se utiliza cloro en polvo; la solución de cloro resultante es probable que sea turbia (lechosa). Ejemplo III - Fórmula para la Realización de una solución diluida de una solución concentrada Ejemplo: para hacer una solución diluida (0,1%) de solución concentrada al 5%. Tomar 1 parte concentrado y añadir a 49 partes hervidas (filtrar si es necesario) de agua. Fuente: AVSC International (1999). Prevención de infecciones Curriculum. Manual del Profesor. Nueva York, p.267. ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 51 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ________________________________________________________________________________________________________________________________ BIBLIOGRAFÍA 1. Interim Infection Control Recommendations for Care of Patients with Suspected or Confirmed Filovirus (Ebola, Marburg) Hemorrhagic Fever. 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Más de uno habrá visto seguramente una máscara blanca, con una nariz prominente en forma de pico, con rasgos sombríos y un aspecto inquietante. La realidad es que hay muy poca información a cerca del origen de dicha máscara, pero todo apunta a que estas eran llevadas por los apotecarios en el S. XV con el fin de evitar el contagio a través del aire de diversas enfermedades. Se empleó como una máscara de gas, la cual realmente no sirvió para guardar las distancias con los pacientes enfermos, como piensan algunos. Dentro de las máscaras, se colocaban hierbas aromáticas (para evitar el olor de los cuerpos en descomposición) y productos químicos, con el fin de prevenir el contagio de los males transmitidos a través del aire (miasma), entre ellos de la peste. Y es que la creencia popular, en aquellos tiempos, transformó a la enfermedad de la peste en un “aire maligno”, un aire infecto, que discurría a través de las calles e iba contagiando a todo aquel que iba desprotegido ante este mal. Además estas adoptaron una forma que nos recuerda a la de las aves, y es que en aquella época, se pensó además que la enfermedad era transmitida por dichos animales; aparte de la rata negra la cual contraía la enfermedad a través de las picaduras de las pulgas. Los orificios oculares de la máscara se recubrieron con unas gafas de cristal rojo, el cual se pensaba que era impenetrable para el mal, y todo ello se acompañaba de una vara de madera, con la cual se pretendía mover los cuerpos y adivinar, con ella, si estos poseían o no vida; de esta forma, evitaban el contacto directo con los cadáveres contaminados. Los grandes abrigos eran de una tela gruesa y negra, la cual garantizaba que las pulgas no penetraran al interior de los ropajes, resguardándose de esta forma del contagio de la peste por la picadura de estos pequeños parásitos. La vestimenta, además tenía un segundo uso: el de advertir, disuadir a los curiosos, y llevar el mensaje de que algo muy peligroso estaba cerca. La gran realidad es que no se conoce a ciencia cierta si su uso fue totalmente efectivo contra el contagio de la peste, pero seguramente dicha indumentaria lograra incluso transmitir aún más la enfermedad, ya que esta misma servía como un medio de transporte para la misma; facilitando así que las pulgas pasaran con mayor facilidad de un huésped a otro. La ilustración más antigua por ahora conocida en la cual se reflejan las vestimentas empleadas por los doctores de la época es la del Doctor Schnabel Von Rom (Roma) ilustración que es muy popular actualmente y que representa de manera fiel a los doctores que trataban la peste. Esta imagen pertenece a un manuscrito italiano, el cual recoge la figura de Schnabel Von Rom ataviado con la indumentaria propia de los doctores de la plaga: guantes, botas, sombrero, máscara, los anteojos y la vara con una pequeña insignia alada. En el fondo de la ilustración podemos observar como los niños o quizás personas (el doctor se representa en un tamaño mayor como figura imperante) que emprenden la huida, temerosos, espantados, como si se hubiesen encontrado con la propia muerte. Actualmente considero que esto nos hace reflexionar ya que se emprenden grandes campañas para evitar epidemias y pandemias, realizando algunas veces acciones que no se fundamentan en evidencia suficiente y elocuente para la contención sanitaria que evite o mitigue los daños a la salud en un mundo globalizado, repercutiendo económicamente en los sistemas de salud y la economía en escala mundial. José F. Ortíz Dr. Msc. Epidemiólogo ______________________________________________________________________________________________ Sección de Epidemiologia 57
