Vacuna frente a la Varicela VACUNA DE LA VARICELA

Vacuna frente a la Varicela
VACUNA DE LA VARICELA-ZOSTER
Introducción. La enfermedad
La varicela es una enfermedad altamente transmisible causada por el virus
varicela-zoster (VVZ). Entre los niños la varicela es, generalmente, una
enfermedad de curación espontánea, de 4 ó 5 días de evolución, caracterizada por
fiebre, malestar y un exantema vesicular generalizado de 250-500 lesiones. La
gravedad de la enfermedad y de sus complicaciones, es progresivamente mayor
en adolescentes, adultos y personas inmunodeprimidas.
Tras la primoinfección, el VVZ permanece en estado latente en los ganglios
dorsales o craneales de los nervios sensoriales. El herpes zoster es consecuencia
de la reactivación de esta infección latente. Se manifiesta como una erupción
vesicular dolorosa en el dermatoma inervado por una o dos raíces sensitivas. El
herpes zoster afecta generalmente a personas de mediana o avanzada edad, así
como a aquellas con deficiencias en la inmunidad celular.
Manifestaciones clínicas
Generalmente la infección primaria por VVZ da lugar a varicela, caracterizada
clínicamente por un exantema vesicular, fiebre moderada, malestar y prurito. La
gravedad de la enfermedad y de sus complicaciones, aumenta con la edad y el
grado de deficiencia inmunitaria. Entre la complicaciones de mayor relieve cabe
destacar: infecciones bacterianas de piel y tejidos blandos, trombocitopenia,
artritis, hepatitis, encefalitis, meningitis, glomerulonefritis, neumonía por el propio
virus y síndrome de Reye (salicilatos).
La infección intrauterina durante la primera mitad de la gestación, puede ser causa
de varicela congénita, con grave afectación neurológica, ocular, de extremidades y
otras anomalías. La aparición de varicela materna durante los 5 días anteriores o
los 2 días posteriores al parto da lugar a varicela neonatal, con infección sistémica
generalizada y alta letalidad.
Las formas clínicas de zoster tienen habitualmente buen pronóstico, aunque las
lesiones vesiculares de los dermatoma sensoriales afectados son muy dolorosas.
En los pacientes más gravemente inmunodeprimidos, la recurrencia de la infección
puede tener graves consecuencias, generalizándose a otros dermatomas con
complicaciones oculares, pulmonares, y de otros órganos.
Diagnóstico serológico
Las principales pruebas diagnosticas empleadas actualmente son:
enzimoinmunoanálisis (ELISA), aglutinación por látex (LA), inmunofuorescencia
indirecta (IFA), y anticuerpos fluorescentes frente al antígeno de membrana
(FAMA). La sensibilidad de las pruebas ELISA comercialmente disponibles, para
detectar anticuerpos inducidos por exposición al virus salvaje es de 86%-97%, con
una especificidad de 82%-99%. La detección de anticuerpos vacunales, requiere
pruebas más sensibles como la gpELISA, que emplea glicoproteinas virales como
antígeno.
La vacuna de la varicela-zoster
Aunque la disponibilidad de vacunas frente al VVZ en nuestro país es todavía muy
limitada, en algunos países, como Japón y Corea del Sur se viene utilizando
desde hace años. La primera vacuna fue desarrollada por Takahashi en 1974 a
partir de una cepa atenuada (cepa OKA), derivada de una cepa salvaje mediante
sucesivos pases en cultivos de diferentes tipos de células humanas y de cobaya.
En 1984 fue registrada en varios países europeos para su uso en pacientes
inmnunodeprimidos en riesgo. Aunque la vacuna demostró ser segura y eficaz, su
extraordinaria termolabilidad (debía ser conservada a -20ºC) dificultaba su uso
generalizado, iniciado en 1989 en Japón y Corea. En 1995, se consiguió
desarrollar (SmithKline Beecham) una vacuna cuyas exigencias de conservación
son las habituales (entre +2ºC y +8ºC) de otras vacunas. Esta vacuna ha sido
registrada en varios países, entre ellos el nuestro.
Inmunogenicidad
La inmunogenicidad de las distintas variantes de la cepa OKA (SK-Bio, Merck,
Biken) ha sido evaluada en diferentes estudios. La mejor respuesta se da entre
niños sanos. Los adolescentes, los adultos y las personas inmunodeprimidas,
responden progresivamente peor.
La excelente respuesta de los niños pequeños no parece ser interferida por la
eventual persistencia de anticuerpos maternos. El 97% de los niños sanos (1-12
años de edad) seroconvierten (gpELISA > 0,3 U) después de una dosis de
vacuna, alcanzando el 76% de ellos títulos ³ 5 U. Estudios realizados en Japón,
demostraron que a los 7-10 años de la vacunación, el 97% de los niños vacunados
mostraba anticuerpos con títulos similares a los observados al cabo del mismo
periodo de tiempo, en niños que habían padecido la infección por virus salvaje.
Veinte años después de la vacunación, los títulos de los vacunados habían
aumentado, hecho presumiblemente relacionado con exposiciones ulteriores a
virus salvajes.
Por encima de los 13 años de edad, la tasa de seroconversión después de una
dosis de vacuna es de 78%-82%, llegando al 99% cuando se administran dos
dosis separadas por un intervalo de 4-8 semanas.
La inmunogenicidad de la vacuna en niños inmunodeprimidos en USA y Canadá,
ha demostrado ser buena en el 95% de los casos, después de dos dosis de
vacuna.
Eficacia protectora
Aunque la eficacia protectora de la vacuna es hasta cierto punto dosisdependiente, varios ensayos clínicos han demostrado su capacidad para prevenir
la varicela durante periodos superiores a los 10 años. Se acepta que la vacuna
previene el 70%-90% de las infecciones por VVZ, y hasta el 95% de las
infecciones graves, durante los 7-10 años siguientes a la vacunación. La
atenuación de las manifestaciones clínicas: menor número de lesiones (15-32, de
media), menor intensidad y duración de la fiebre y rápida recuperación; permite
suponer una consecuente disminución en la gravedad de las complicaciones (pe.
infecciones bacterianas de la piel, neumonía y encefalitis) tanto en niños como en
adultos.
En los adultos la eficacia de la vacunación parece ser menor que en los niños, lo
cual podría estar relacionado con el peor comportamiento de la inmunidad celular.
Existe cierta controversia sobre la eficacia de la vacuna en niños
inmunodeprimidos (leucémicos), desde resultados similares a los obtenidos en
niños sanos en estudios en Japón, hasta los ligeramente peores hallados en USA
y Canadá.
Eficiencia
Los estudios de eficiencia incluyen los aspectos económicos de la enfermedad
(costes directos y costes indirectos) y los comparan con los costes de la
vacunación. Varios estudios han demostrado que los beneficios económicos de la
vacunación sistemática de la población infantil (a los 15 meses de edad) superan a
los costes de la enfermedad, sólo cuando se incluyen los costes indirectos de la
misma. La razón beneficio /coste de la vacunación oscila aproximadamente entre
2 y 7.
No se ha evaluado la repercusión a medio y largo plazo de la vacunación
sistemática sobre la incidencia de zoster, ni sobre la previsible reducción en la
circulación de virus salvajes.
Seguridad
La vacuna de la varicela-zoster es bien tolerada por niños y por adultos, tanto
sanos como inmunodeprimidos. Los efectos secundarios son poco frecuentes, y
se resuelven espontáneamente en pocos días. Consisten en fiebre leve o
moderada, leve exantema (5 lesiones) y síntomas locales en el punto de
inoculación; manifestaciones todas ellas ligeramente más frecuentes en
adolescente y adultos que en niños.
En pacientes inmunodeprimidos el exantema vacunal puede ser más intenso y
evolucionar en más tiempo (1 mes), con un mayor riesgo potencial de transmisión
del virus vacunal a los contactos susceptibles. Este riesgo, es mínimo cuando se
vacuna a sujetos sanos.
La incidencia de zoster en niños, a consecuencia de la vacunación se ha estimado
en 18 casos por cada 100.000 personas-año frente a 77 casos por cada 100.000
personas-año en niños que sufrieron la infección natural.
Indicaciones de la vacunación anti varicela-zoster
Recomendaciones de los Centers for Disease Control
La vacunación anti varicela-zoster ha sido recomendada en las siguientes
situaciones:
a) Personas menores de 13 años de edad
Los menores de 13 años de edad (y mayores de 1 año) sin antecedentes de
padecimiento de la enfermedad deben ser considerados susceptibles y recibir una
dosis de vacuna de 0,5 mL, vía subcutánea.
La vacunación se realizará de modo sistemático a la edad de 12-18 meses. Puede
administrarse simultáneamente a DTP, DTPa, polio o Hib. Puede administrarse
simultáneamente, o con 30 ó más días de separación de SRP (triple vírica).
b) Personas de 13 ó más años de edad
Las personas de 13 ó más años de edad sin antecedentes de padecimiento de la
enfermedad deben ser considerados susceptibles y recibir dos dosis de vacuna de
0,5 mL, vía subcutánea, con un intervalo de 4-8 semanas. Dado que el 71%-93%
de los adultos sin antecedentes conocidos de varicela están ya inmunizados, se
recomienda el cribado previo de anticuerpos antes de iniciar la vacunación de
adolescentes y adultos.
Es prioritaria la vacunación de los siguientes grupos:
Personas en contacto con personas de alto riesgo de complicaciones, como:
personal sanitario y contactos familiares de pacientes inmunodeprimidos.
Personas con alto riesgo de exposición al VVZ, como: personas en contacto con
niños pequeños (guarderías).
Mujeres en edad fértil no embarazadas. El embarazo debe ser evitado en el mes
siguiente a cada dosis de vacuna.
Viajeros internacionales sin evidencia de inmunidad al VVZ, especialmente cuando
se prevea estrecho contacto con la población local.
Indicaciones de la vacuna registrada en España
En España, únicamente está registrada la vacuna de SmithKline Beecham
(VarilrixÒ ). Esta vacuna está autorizada desde 1998 con unas condiciones que
limitan considerablemente su uso (especialidad farmacéutica de uso hospitalario) .
En nuestro país la vacunación anti varicela-zoster está indicada para la prevención
de la varicela en personas susceptibles (cribado serológico previo), en situaciones
de alto riesgo. Son las siguientes:
1. Pacientes con leucemia linfoblástica aguda en remisión hematológica
de ³ 12 meses, con > 1.200 linfocitos/ mm3 en sangre periférica en
las 24 horas previas a la vacunación, y sin tratamiento
quimioterápico una semana antes y una semana después de la fecha
de vacunación.
2. Pacientes con tumores sólidos en las mismas circunstancias del
punto anterior.
3. Pacientes con enfermedades crónicas (metabólicas, pulmonares, etc)
sin afectación inmunitaria por la enfermedad o el tratamiento (ver
dosis de corticoides en contraindicaciones).
4. Pacientes en los que se prevea una futura situación de
inmunocompromiso (pe. trasplante de órgano).
5. Personas susceptibles en contacto con personas de alto riesgo de
complicaciones (personal sanitario y contactos familiares de
inmunodeprimidos).
Hasta que la vacunación frente a la varicela-zoster tenga un carácter generalizado
como ya ha sido recomendado en algunos países, es preciso desarrollar
estrategias encaminadas a fomentar el empleo de la vacuna en las situaciones
antes expuestas. Entre ellas, el control de la varicela nosocomial debe incluir la
identificación del personal sanitario susceptible y la inmunización, especialmente
de aquellos que trabajen en áreas de asistencia a pacientes con alto riesgo de
complicaciones por esta infección.
Por otro lado la futura combinación con otros antígenos vacunales, singularmente
con los del sarampión, rubéola y parotiditis en forma de vacuna cuádruple vírica
(SRPV) favorecerá en el futuro el uso universal de esta vacuna.
Contraindicaciones y precauciones
Además de las contraindicaciones generales de todas las vacunas, la vacuna de la
varicela está contraindicada en las siguientes situaciones:
•
Inmunodeficiencia celular congénita o adquirida (excepto las
señaladas en indicaciones).
•
Tratamiento prolongados con altas dosis de corticoides sistémicos ( ³
2 mg/Kg/día de prednisona en niños, o 20 mg/día cuando se superen
los 10 Kg de peso). Cuando se han administrado durante > 2
semanas, la vacunación ha de diferirse al menos 1 mes, y la
corticoterapia no debe reanudarse hasta al menos 2 semanas
después.
•
Linfopenia inferior a 1.200 linfocitos/ mm3.
•
Embarazo y durante los tres meses anteriores.
•
Administración de inmunoglobulinas o productos que las contengan
durante los 5 meses anteriores a la vacunación.
Pautas y vías de administración. Conservación.
La vacuna se administra por vía subcutánea inmediatamente después de su
reconstitución (se presenta en forma liofilizada).
Cada dosis de 0,5 mL de la vacuna registrada en España (VarilrixÒ ). contiene al
menos 1.350 UFP del VVZ, cepa Oka propagada en células diploides humanas, y
un máximo de 25 m g de neomicina.
Las condiciones de conservación de ésta vacuna son las habituales, entre +2ºC y
+8ºC. El disolvente no precisa refrigeración. La congelación no afecta a la
estabilidad de la vacuna liofilizada.